Tc 1tareaaaa Verrr Angio

5/10/2018 Tc 1tareaaaa Verrr Angio - slidepdf.com

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Universidad Nacional General San Martín

Tecnicatura universitaria en Diagnostico por imágenes.

Proyecto : Aplicaciones y beneficios de la TAC helicoidal y

la reconstrucción 3D

Angerami Carlos Martín



TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA.

FUNDAMENTOS: - Utiliza Rayos X, radiaciones ionizantes.- Sustituye la placa de Radiografía por detectores electrónicos que convierten los

rayos X recibidos en una señal eléctrica que tras conversión analógica-digital pasan aser valores numéricos-digitales.- Permite distinguir mínimas diferencias de absorción, que se expresan en:

Unidades Hounsfield , que van desde –1.000 a +1.0000. UH

- Realiza cortes de un grosor determinado (slice width), 1 a 20 mm en direcciónperpendicular a la posición del paciente. (Axial, Coronal.)- El tubo de Rayos X y los detectores realizan un giro alrededor del paciente (losúltimos TC tienen una corona completa de detectores, que así no tienen que girar, lohace sólo el tubo con lo que se gana rapidez en la adquisición de la imagen).Se logra que los detectores reciban gran número de valores de absorción de rayos Xen cada punto de medición del plano estudiado.

La memoria del ordenador realiza una reconstrucción de los datos recibidos y mediantefórmulas matemáticas (transformada de Fourrier); asignando un valor de absorción acada volumen estudiado (Voxel.) Que posteriormente se representa en un sólo plano (Pixel.)



- El tamaño del Voxel-Pixel depende del diámetro del haz de Rayos X y del número dedetectores.- A mayor número de Pixel en la imagen mejor resolución tendremos, ya que cuantomenor sea el Voxel, más nos acercamos al valor real de absorción en ese punto.

- Escala de absorción o de unidades Hounsfield. Es la asignación numérica que se realiza a los datos de absorción de los rayos X quese realizan con el TC; van desde -1000 para el aire hasta +1.000 para la densidadmetálica, pasando por el valor 0 que corresponde al agua.Este valor numérico se le asigna una escala de grises en la imagen.



cada aparato tiene su calibración para ofrecer siempre los mismos valores paraestructuras iguales.- Volumen Parcial: cuando en un mismo voxel coinciden 2 estructuras de distinta

absorción de Rayos X, el ordenador realiza una media de los valores de ambos en elvoxel, y el pixel representa esa media.

- La información que guarda el ordenador de las absorciones en cada corte, nospermite posteriormente realizar Reconstrucciones multiplanares de la región estudiada.

- Contrastes en el TC. Se suelen utilizar para contrastar el intestino, vía oral o rectal, ypor vía intravenosa para realzar las zonas más vascularizadas.

- Como el monitor y el ojo humano no son capaces de representar-distinguir más alláde 12-16 grises distintos, y el ordenador tiene información de entre -1000 y +1000,podremos representar la imagen con un valor central y una anchura de ventana deescala de grises que deseemos.

El centro de ventana: C se situa en el valor medio de UH de la estructura a estudiar:(ejemplo: en el cerebro centro de ventana en 35, ya que la sustancia blanca y grismiden valores cercanos a 30-40 UH. Pero si queremos estudiar el hueso de la calotadebemos colocar el centro de ventana en valores de densidad osea, aprox 200 UH.)

La anchura de ventana. W nos aporta la discriminación entre estructuras, ventanaestrechas permiten mejor discriminación entre estructuras de valores de UH cercanos.Se asigna la escala de grises sólo a las UH que estan en esa ventana. (ventanasestrechas se utilizan en estudios de cerebro y más amplias en estudios de abdomen otórax.)Si coloco el C en 35, con una W de 120, toda la escala de grises estará entre -25 UH y +95 UH, (60 por encima y por debajo del valor central), por lo tanto todas lasdensidades por debajo de -25 UH apareceran negras y todas las que esten por encima de +95 UH.



TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA HELICOIDAL

Introducción El primer tomógrafo computado fue presentado por Godfrey Newbold Hounsfield en1972. Este desarrollo tecnológico fue considerado tan importante que le permitióobtener el Premio Nobel de Medicina en 1979.La Tomografía Axial Computada (TAC) consta de tubo de RX que emite radiaciónmientras gira alrededor del paciente, en el lado opuesto hay una fila de cristales que

detectan la radiación remanente después de haber sido absorbida por los diferentestejidos. El tubo y los detectores giran conjuntamente alrededor del paciente hasta lograr una vuelta completa de modo que los detectores reciben constantemente la informacióndurante este proceso, los datos son trasladados a la computadora generando unaimagen por sumatoria de puntos en 2 planos del espacio. La luminosidad de cada puntoestá dada por un valor numérico, la Unidad Housfield (HU), que dependen de laabsorción de los RX por cada tejido. Los valores superiores los poseen los tejidos,como el óseo, que tiene alto contenido cálcico y alcanza las 1000 HU, el aire tiene elvalor mínimo –1000 HU, el agua tiene entre 0 HU y 10 HU (dependiendo de lasimpurezas) y están los tejidos con valores intermedios, hígado entre 60 y 80 HU, riñónen las 30 a 35 HU. La grasa posee valores negativos dado por el contenido lipídico y

varía entre -40 HU a -200 HU etc.Los primeros tomógrafos requerían no solo de varios minutos para realizar laadquisición de los datos primarios sino además de varios minutos para reconstruir cadaimagen. Desde entonces ha habido una gran demanda en el campo médico para contar con tomógrafos más rápidos y de mayor capacidad para poder recorrer grandes zonascorporales. El desafío estaba entonces en reducir el tiempo de corte y la reconstrucciónmás rápida de cada imagen. El primer gran desarrollo fue la creación del sistema deslip ring (Ver Figura 1) el cual consiste en un rotor que gira continuamente en unamisma dirección, que moviliza al tubo y los detectores, esto se realiza gracias a unsistema que transmite la corriente denominado escobillas. Este sistema no sólo permitela llegada de corriente al tubo para generar los rayos sino que además se utiliza para

traer la información desde los detectores a la computadora para producir las imágenes.Gracias a estos avances en la actualidad existen a la comercialización tomógrafos querealizan giros completos en 0,5 seg.. El mejoramiento del software para la generaciónde imágenes hace que el tiempo de reconstrucción se haga en menos de 5 seg. einclusive lograr imágenes en tiempo real (dinámico), esto último utilizadofundamentalmente para intervencionismo radiológico.El otro desafío, cual es el de recorrer grandes superficies corporales, se logró gracias aldesarrollo de tubos con mayor capacidad y de mayor disipación calórica que permite



trabajar con tiempos de corte prolongados y sin esperas entre secuencias helicoidales.

Figura 1

Principios de la TAC helicoidal

En la tomografía convencional la obtención de las imágenes se hace corte a corte y lasimágenes se procesan con los datos de cada giro de tubo, por lo que una vez finalizadoel disparo la camilla debe moverse hasta el próximo corte donde se realiza la nuevaadquisición, se obtienen así en forma contigua (Ver Figura. 2).

La TAC helicoidal es posible gracias a un combinado de emisión de radiación X enforma constante sumado a un movimiento continuo y uniforme de la camilla. En la figura 3 se ilustra este proceso. Los Rayos X son generados sin interrupción mientrasel tubo gira constantemente por la región problema representado una suerte de hélice,como su nombre lo indica. La aplicación clínica de esta metodología empezó en 1989.(1-3)Al factor de desplazamiento se le denomina pitchpitch = Movimiento de la mesa en mm x giro (segundo) / Grosor de corte



El pitch determina la separación de las espirales, de tal manera que a 10mm dedesplazamiento de la mesa por segundo, si cada giro dura un segundo, y el grosor decorte fuese de 10mm correspondería un pitch 1 ; o dicho de otro modo, el índice de

pitch sería 1:1Si, por ejemplo el grosor de corte fuese de 5mm y se mantuviese la misma velocidadde desplazamiento tendríamospitch = (10mm x 1s)/5 mm = 2 ;es decir el índice de pitch sería de 2:1Cuanto mayor es el valor del pitch, más estiradas estarían las espirales, mayor sería sucobertura, menor la radiación del paciente, pero menor sería la calidad de las imágenesobtenidas.

Aprovechamiento clínico del Scan helicoidal

3.1. Ventajas del scan helicoidal

La TAC helicoidal tiene 2 ventajas principales:- Lo primero, es la eliminación del tiempo de espera entre corte y corte, esto últimopropio de la TAC convencional.- La segunda ventaja es la capacidad de adquirir un volumen.

3.2. Ventajas resultantes de la eliminación del tiempo interscan

De lo anteriormente expuesto en la TAC convencional existen tiempos muertos que seproducen por el traslado de la camilla entre dos cortes sucesivos, sumando a segundosadicionales cada vez que el paciente debe soltar el aire e inspirar nuevamente, éstoobviamente no es problemático si las región que se desea explorar no sufre variacióndada por movimientos, sobre todo respiratorios, por ejemplo encéfalo, extremidades,



pelvis, etc. Con los movimientos respiratorios pueden existir cambios en la posición deun mismo órgano si el paciente ingresa diferente cantidad de aire cada vez que se lepide una nueva apnea, dado esta variación pueden existir áreas que se pierdan de ser visualizadas (Ver Figura. 4). Con la TAC helicoidal la totalidad de los órganos puedenser estudiados con una apnea prolongada, (20 a 30 seg.), de esta forma minimizar el

riesgo de dejar zonas inexploradas.La reducción en el tiempo de barrido conlleva a otras ventajas en situaciones críticaspor ejemplo traumatismo severo o en grupo de pacientes especiales como ancianos o

niños, habitualmente poco colaboradores, al disminuir el tiempo de estudio hace másfácil llevar a cabo un buen examen, reduciendo además la necesidad de sedación oanestesia en un buen número de casos.Otra ventaja significativa dado por la mayor velocidad es el mejor aprovechamiento delos bolos de contraste, inclusive la posibilidad de reducir el volumen de los mismos conrespecto a los estudios convencionales.

3.3. Ventajas por el uso de los datos de volumen Una de las características más importantes es la posibilidad que ofrece esta técnica deadquirir un volumen generado por los datos de cada secuencia helicoidal. Esto seguarda como datos crudos (raw data) esto permitiendo reprocesar a posteriori si fuesenecesario.De esta forma se consigue una excelente continuidad de imágenes en el plano axial yla posibilidad de generar innumerables cantidad de imágenes en planos intermedios alos originales, esto facilita, al existir mayor cantidad de datos, realizar la reconstrucciónmultiplanar (MPR) y tridimensional (3D).Por otro lado se puede reconstruir una imagen en una posición deseada, a diferencia

de la TAC convencional donde el lugar de reconstrucción es siempre el mismo, de estaforma pequeñas lesiones pueden ser perdidas si se encuentran muy próximas almargen de un corte o pueden ser pasadas por alto debido al fenómeno de volumenparcial. Esto permite mejorar la detección de las imágenes, aún de aquellas máspequeñas que el espesor del corte.



ESTUDIOS POR TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL

• Pacientes críticos procesados con mayor velocidad. • Pacientes pediátricos procesados con mayor velocidad. • Pacientes de más de 120 kg. • Mayor definición de imágenes, monitor de última generación. • Tiempos de exploración rápidos.

• Software de última generación con reconstrucciones multiplanaresen tiempo real.

• Filtros de imágenes para la exquisita valoración del parénquimapulmonar.

• Filtros especiales para la valoración de la arquitecturatrabecularósea.

• Cortes de 1 mm - 3 mm - 5 mm - 10 mm de alta resolución. • De gran utilidad en el estudio angiodinámico de lesiones focales

hepáticas y pancreáticas, como así también de otros órganos(riñon).

• Prácticas intervencionistas bajo tomografía computada helicoidal. • Punciones Biopsias de órganos o tejidos. • Drenajes abscesos o colecciones.

RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL DE IMAGENES MEDICAS

El estudio de la representación tridimensional (3D) en medicina se ha expandidoconsiderablemente en los últimos años. En el campo de la clínica la visualización en 3Dpuede ser de mucha utilidad en planeaciones de cirugía, ortopedia, traumas músculo-esqueléticos, estudios en hígado, análisis de tejidos reconstrucción de vasossanguíneos, trombosis venosa, isquemias y visualización neuronal entre otros,partiendo de estudios de imagenología tales como ultrasonido, tomografía axialcomputarizada, resonancia magnética nuclear, medicina nuclear, de los cuales seextrae información anatómica o funcional del órgano en estudio. Las posibilidades dedespliegue que presentan actualmente la mayoría de las estaciones de trabajo han



permitido obtener resultados espectaculares en el dominio de la representación 3D. Sinembargo, en la mayoría de los sistemas existentes actualmente, se ha dado énfasis ala etapa de despliegue, en detrimento de la calidad de la representación; esta situaciónse agrava considerando el caso específico de la aplicación a las imágenes médicas,puesto que el médico se basa en el resultado en 3D para emitir un diagnóstico. Se

pueden definir las diversas etapas que intervienen en la reconstrucción tridimensionalde un corte tomográfico, desde su obtención en el equipo correspondiente hasta sudespliegue en una computadora.

1. ADQUISICION. Normalmente, se obtiene la imagen en dos dimensionesdirectamente del equipo cuya modalidad nos interesa utilizar (TAC, RMN, US, SPECT,etc).

2. REGISTRO (Image Registration). Esta etapa consiste en ubicar en un mismo planode referencia una serie de imágenes que contienen al órgano de interés. Al considerar imágenes multimodales, el problema radica en que cada una de éstas tiene un plano

de referencia propio, por lo que es indispensable en estos casos, la alineación de lasimágenes.

3. SEGMENTACION. La segmentación consiste en extraer objetos de interés a partir de las imágenes en tonos de gris. La segmentación proporciona información superficialal generar una imagen binaria de la estructura de interés o proporciona una imagen coninformación hacia adentro del volumen. Este tema ha sido ampliamente investigado,pero no se ha llegado a obtener un método universal que clasifique automáticamente(aproximadamente) cualquier estructura anatómica de interés, a partir de cualquier modalidad de imagen, de ahí que se continúe esta investigación según la aplicación.

4. INTERPOLACION. Los contornos obtenidos en la etapa precedente deben ser alineados en pila y en caso de que la resolución sea insuficiente, se requiere aplicar unalgoritmo de interpolación entre datos para todos las dimensiones deseadas. Dentro delos métodos de interpolación existen aquellos que resaltan características de calidad ode tiempo de ejecución. Es necesario realizar un estudio para determinar el mejor método de interpolación que se adapte a la aplicación que en particular se deseedesarrollar. En nuestra área de investigación, se tiene experiencia en la evaluación dediversos métodos de interpolación aplicados en diferentes áreas, tales comoelectroencefalografía, radioterapia, modelos de curvas y superficies, etc.

5. PRESENTACION DE RESULTADOS EN 3D. La etapa final de la reconstrucción es

quizás la más espectacular. Consiste en desplegar el volumen del órgano en estudio ode una de sus estructuras en la pantalla de la computadora.Los dos grandes campos en la representación tridimensional de imágenes médicas sonla representación en superficie (surface rendering) y la representación en volumen(volume rendering). En representación en superficie, la visualización y manejo dedatos multidimensionales se basa únicamente en los límites del objeto y el desplieguede la superficie del objeto de interés está aislado del resto del volumen. Enrepresentación en volumen, se persigue la representación de múltiples estructuras con



diferentes tipos de tejido. A cada voxel se le asocia un nivel de opacidad y se asumeque el valor de cada uno está correlacionado con el tipo de material que lo integra.Para cada versión de despliegue se examina cada voxel, lo que hace a estarepresentación muy costosa computacionalmente. El tema de las ventajas ydesventajas de uno u otro tipo de representación se ha convertido en controversia, pero

se puede hacer una diferencia drástica entre los dos: la representación en volumen esmuy útil cuando las estructuras en la escena son difusas, como puede ser un cáncer dentro de un tejido; por otro lado la representación en superficie pierde la informacióndel material del objeto que lo limita para fines de comparación con otros tejidos. La granventaja de tener únicamente información sobre los límites del objeto es que permiteuna más rápida interacción y manipulación de los datos, además de obtener unaaproximación mejor al detalle y textura de la superficie del objeto.Para realizar la representación en 3D, se efectúan las transformaciones de movimientorequeridas, la eliminación de áreas ocultas, la asignación de sombreado otransparencia y la proyección desde el ángulo deseado. Actualmente existen paquetescomerciales para cualquier estación de trabajo que realizan funciones de despliegue de

estructuras en 3D de una manera automática, principalmente para aplicaciones deimágenes sintéticas. Sin embargo, no cualquier método de sombreado entrega unresultado acorde con lo que se vería en la realidad. Nuevamente, es necesaria unaevaluación de los métodos empleados en esta etapa, de acuerdo a criterios cualitativosy cuantitativos del especialista.

6. FUSION DE DATOS. El resultado de una reconstrucción tridimensional debeademás ser integrado en el conjunto de imágenes necesario para el diagnóstico; unaetapa adicional en el proceso de análisis es la posibilidad de fusionar informacióncomplementaria extraída de diversas fuentes, sin pérdida de las características útilesde cada modalidad. Para realizar el proceso de fusión más adecuado a cada

aplicación, se han propuesto diversos métodos, de los cuales el de más impacto hasido la transformación por "wavelets", aunque no se ha llegado a la etapa de validaciónclínica.

♦ Tomografía computarizada Helicoidal(TAC)

Casos en los cuales se aprovecha

El TAC helicoidal ha revolucionado la tecnología de tomografía computarizada. Esta seaplica en el tórax para el estudio de nódulos pulmonares, para la detección y estadiajedel carcinoma bronquial, para la evaluación de arterias y venas, (sobre todo en elmediastino) y también para estudios fisiológicos. Es un método muy preciso parediagnosticar el enfisema pulmonar, la fibrosis pulmonar, los infiltrados incipientes delpulmón y para diagnosticar las bronquiectasias. En el vientre se utiliza para procesoshepatobiliares, el páncreas, el bazo, la cavidad abdominal en general y el



retroperitoneo. En cuanto al aparato urinario, las masas renales, el riñón no funcionantey cuando se sospecha litiasis uretral, el TAC ha reemplazado la ultrasonografía. Enprocesos ginecológicos, la sonografía sigue siendo la primera modalidad deexploración, complementándose con el TAC y la resonancia magnética.En las urgencias, la tomografía computarizada se utiliza para detectar condiciones que

requieren tratamiento inmediato, y sobre todo es de gran utilidad cuando múltiplesórganos están comprometidos. El TAC helicoidal facilita una adquisición más rápida delas imágenes, menos artefactos de registro, mejor utilización del material de contraste yla posibilidad de reconstruir electrónicamente las imágenes en diversos planos. En elpaciente traumatizado se requiere una exploración de corta duración. Las imágenespueden ser obtenidas retrospectivamente de los datos obtenidos en la adquisicióninicial. Como se utilice menos sustancia de contraste, el paciente traumatizado nonecesita ser expuesto a las complicaciones posibles de una concentración o volúmenalto del medio de contraste.

♦ Aplicaciones:

En el vientre, para determinar la presencia de integridad parenquimatosa y sobre tododeterminar la presencia de arterias o venas sangrantes y el sitio del sangrado. Laslesiones traumáticas del páncreas, bazo, hígado e intestinos se detectan con granprecisión. En el tórax, sobre todo cuando hay ensanchamiento mediastínico paredetectar la ruptura de la aorta. En lesiones del cuello, se utiliza para evaluar la columnacervical y descartar lesiones óseas o vasculares en traumas penetrantes del cuello.Enel aparato urinario, se puede practicar la cistotomografía.Se pueden hacer reconstrucciones multidimensionales para cirugía reconstructiva post-traumática, maxilofacial y ortopédica.

Angiografía por Tomografía Computada (Helicoidal)



La angiografía por Tomografía Computada (ATC) se basa en la capacidad deobtener imágenes tomográficas rápidas después de administrar un bolo dematerial de contraste endovenoso. Esto se realiza mediante un tomógrafo contécnica espiral o helicoidal con adquisición de cortes de 1 mm cada segundo (2mm para la bifurcación carotidea). Dichos cortes son analizados individualmente

y puede ser editados, particularmente con lesiones calcificadas, para luegoreconstruir las imágenes en 3 dimensiones. Para estenosis del 70 al 99% susensibilidad es 82 a 100% y su especificidad 94 a 100%. En cuanto a detecciónde oclusión carotídea, series pequeñas han demostrado una sensibilidad del 98al 100%. Esta información es útil en la decisión de utilizar o no trombolíticos ypuede ser adquirida en solo instantes más de lo que lleva una Tomografíacerebral convencional. Debe recordarse que los vasos de pequeño y medianocalibre están por debajo del los límites de resolución de la técnica y no sonvisualizados. Como desventajas de la ATC deben mencionarse la administraciónde material de contraste y sus complicaciones renales y alérgicas; la inhabilidadde estudiar segmentos arteriales largos con un solo bolo (para estudiar la

circulación extra e intracranial es necesario administrar una segunda dosis dematerial de contraste); y la dependencia de una fracción de eyección cardíacaadecuada para lograr concentraciones óptimas de contraste intravascular.

Reconstrucciones 3D



(orbitas y maziso craneo facial)

Una vez adquiridas las imágenes axiales, se pueden reconstruir tridimensionalmente.La 3d une todos los cortes adquiridos formando una imagen volumétrica del tejido

seleccionado (en este caso hueso). Vea la dicontinuidad de la pared anterior del senomaxilar izquierdo.

La siguiente imagen corresponde a la reconstrucción de la piel del caso anterior .

También podemos superponer ambos tejidos como muestra la siguiente imagen.



Enfermedad cerebro vascular aguda

Síndrome de robo de subclavia y monitorización de los pacientes con patología carotídea, en

especial durante la cirugía. La TC permite, en primer lugar, asegurar que el proceso es realmente una enfermedad

vascular cerebral aguda (EVCA) al establecer el diagnóstico diferencial con otraslesiones intracraneales, como abscesos, tumores, etc. Además, dentro de las EVCA,identifica su carácter isquémico o hemorrágico(39). Las lesiones isquémicas se traducen como imágenes de hipodensidad focal única omúltiple. No obstante, pueden no aparecer hasta el tercer día. En estos casos deberárepetirse la exploración pasado este tiempo. En las primeras 24 horas pueden aparecer signos precoces de infarto, tales como efecto de masa o borramiento de estructuras: noobstante la TC puede ser normal. La hemorragia intracraneal produce una imagen hiperdensa desde el inicio del proceso.Dicha hemorragia puede aparecer en el espacio subaracnoideo, intraparenquimatoso ointraventricular (39).

La introducción de la TC helicoidal (40) permite realizar estudios con contraste de laregión carotídea en un plazo razonablemente corto de tiempo. La aplicación detécnicas informáticas ha posibilitado la obtención de imágenes de la bifurcacióncarotídea. Son pocos los estudios de correlación de estos hallazgos con la angiografía.Marks (41) obtuvo en un grupo de 28 pacientes una sensibilidad global del 89% en laslesiones de la carótida interna; no obstante, registró fallos al tratar de identificar correctamente los distintos grados de estenosis. La TC con contraste identificócorrectamente la totalidad de las oclusiones de carótida interna.



Los inconvenientes de esta técnica son varios: el utilizar radiaciones ionizantes, elnecesitar dosis relativamente altas de contraste, las pequeñas dimensiones del campoa estudiar (unos 6 cm.) y los artefactos introducidos por las calcificaciones arteriales, enparticular cuando son circunferenciales. Entre las ventajas sobre la Angioresonancia(ARM) destacamos que sus imágenes sufren una menor alteración por efecto de las

turbulencias de flujo, así como también una mejor resolución espacial, permitiendoidentificar mejor los detalles de superficie de la placa. En conclusión, la TC permite realizar un estudio del parénquima cerebral al objeto dedeterminar zonas de infarto secundarias a la isquemia. Presenta dos inconvenientes:por una parte no define la extensión del infarto hasta pasados varios días y lasestructuras de la fosa posterior se visualizan con dificultad, imposibilitando lalocalización de zonas de isquemia, en particular del tronco cerebral. A pesar de ello laTC define con precisión e inmediatez la presencia de hemorragia (zonas hiperdensas)o de infarto hemorrágico. Puede asimismo, identificar tumores, anormalidadesarteriales y trombosis de senos sagitales.



Angioma de orbita



Broncoscopia

La Broncoscopia Virtual (BV) es actualmente una realidad gracias a la disponibilidad deavanzados programas computacionales que permiten la creación de un modelotridimensional automático del árbol traqueobronquial. En efecto, la información obtenidaen un examen de Tomografía Computada Helicoidal de Tórax se procesa de tal formaque faculta la navegación endoscópica virtual, simulando la visión obtenida por unafibrobroncoscopia real.Con el uso de la BV es posible efectuar una adecuada evaluación de lesionesestenosantes fijas de la vía aérea. Permite además una evaluación de la vía aérea

distal a la estenosis, objetivo que no siempre se logra con la fibrobroncoscopia real.Las imágenes de BV se obtienen usando reconstrucciones 3D de superficie ovolumétricas. Ambas entregan imágenes en dos dimensiones que reflejan relacionestridimensionales por superficie, sombreo, perspectiva o movimiento alrededor de un ejede rotación presentado como una secuencia de cine con múltiples imágenes,simulando una endoscopial (1).

En las reconstrucciones 3D de superficie, el proceso de identificación por elcomputador de regiones anatómicas específicas dentro de un volumen de data(segmentación de imagen) se obtiene usando algoritmos de crecimiento regional,seleccionando un voxel dentro del lumen de la vía aérea. Se examina

subsecuentemente cada voxel vecino para ver si satisface un criterio definido por unrango de unidades Hounsfield (2-4). El método volumétrico expone en cambio todos losvoxels, asignando un color y opacidad a cada uno; esto permite destacar determinadasestructuras anatómicas y dejar transparentes otras (5,6).

Las reconstrucciones 3D de superficie presentan algunas ventajas sobre lasreconstrucciones 3D volumétricas. Estas incluyen mayor velocidad y la posibilidad degenerar imágenes utilizando las unidades de trabajo actualmente disponibles. Esta



técnica está limitada no obstante por su mayor susceptibilidad al ruido y volumenparcial, produciéndose artefactos al tratar de visualizar vías aéreas distales (1,4).

La reconstrucción volumétrica, además de la visión endobronquial, tiene la ventaja devisualizar tejidos peribronquiales a lo largo o a través de las paredes bronquiales.

Actualmente se dispone de elementos de navegación para BV que permiten: exhibiciónsimultánea de imágenes axiales, coronales y sagitales orientadas de acuerdo al planoidentificado desde la imagen endoluminal; ejes ortogonales que indican orientaciónanterior, posterior o superior; imágenes reversas apuntando en forma retrógrada desdecualquier punto de la vía aérea. También es posible el uso de marcadores de ruta quemiden la distancia entre dos puntos dentro del árbol traqueobronquial (4,7) (Figura 1 ).

Figura 1

Indicaciones Clínicas

La BV ofrece, en algunos casos, ventajas de consideración en la evaluación noinvasiva de pacientes. No obstante, algunas limitaciones importantes afectanactualmente las aplicaciones prácticas de la broncoscopia virtual. Aún hayantecedentes clínicos insuficientes para juzgar la utilidad de este método. Vining y cols(3) realizó un estudio preliminar usando reconstrucción volumétrica para generar imágenes virtuales y las comparó con hallazgos de broncoscopia real en 20 pacientes.



Aunque la broncoscopia virtual identificó tumores endobronquiales con obstrucción en 5pacientes, ectasia de la vía área en 4 y un bronquio accesorio en otro caso, huboevaluación subóptima en 50% de los casos (Figuras 2 y 3).

Figura 2Broncoscopia Virtual de un paciente con un granuloma en pared de latráquea secundario a intubación prolongada. A: Desde el punto de entradade la cánula de traqueostomía se observa una formación polipoidea,polilobulada en la región central de la pared anterior de la tráquea quecorresponde al granuloma. B: Imagen al mismo nivel mostrando los cortesde referencia en los planos axial, coronal y sagital.

Figura 3Imágenes de BV de un paciente de 73 años con Traqueobroncopatíaosteocondrodisplásica. A: En el tercio distal de la tráquea se identifica unaformación polipoidea sésil dependiente de la pared antero-lateral derecha,distal a ella se identifica la carina. B: Imagen a nivel del bronquio fuenteizquierdo observándose la importante lobulación de la pared anterior connumerosas formaciones pseudopolipoideas y disminución de calibre. Summers y cols (5) utilizando un método especial de segmentación para aumentar lavisualización de las paredes bronquiales, evaluó 14 pacientes con diferentes anomalíasde la vía aérea mediante broncoscopia virtual. Encontró que la BV demostraba hastabronquios de tercer orden en el 90% de los casos. Sin embargo, fue posible identificar sólo el 82% de las vías aéreas lobares y el 76% de las segmentarias; como es



esperable los bronquios del lóbulo medio y de la língula fueron los más difíciles derepresentar. Imágenes axiales y virtuales fueron de igual exactitud para estimar eldiámetro luminal máximo y el área de las vías aéreas centrales.Hallazgos semejantes han sido reportados por Ferreti y cols (9). En su estudio evaluó a29 pacientes con estenosis de la vía aérea central con BV usando reconstrucciones de

superficie. Notaron que mientras la BV identificó estenosis en 39 de 41 casos, conimágenes de buena calidad en 27 de 29, en ninguno de estos casos la BV agregóinformación no disponible por imágenes axiales (Figura 4).

Figura 4Paciente de 79 años con dolor de hemotórax derecho y fiebre. A: Imagenaxial que muestra un nódulo parcialmente calcificado en el lumen delbronquio lobar inferior derecho determinando atelectasia distal. B: Imagende BV del nódulo alojado sobre la carina del bronquio al LID confirmando sunaturaleza endobronquial. La biopsia reveló un encondroma endobronquial. Se especula sobre posibles aplicaciones clínicas en el uso del broncoscopio virtual

como modalidad para screening potencial o como guía para broncoscopia real. El usode esta técnica como posible método de screening está actualmente limitado por ellargo tiempo necesario para generar las imágenes y realizar la navegación. Además,aunque la sensibilidad de esta técnica no ha sido establecida, es poco probable quesea suficiente para reemplazar a la broncoscopia real. El algoritmo de reconstrucciónstandard, básico para minimizar el ruido, corre el riesgo de no detectar lesionespequeñas por el excesivo "alisamiento" de las imágenes. Aún se necesita másinformación sobre el rendimiento diagnóstico de este método (valores predictivospositivos y negativos) antes de recomendar su aplicación clínica de rutina. Sinembargo, se pueden prever utilidades diagnósticas y educacionales para la BV comométodo de ayuda en la planificación de un procedimiento endobronquial (10), selección

de pacientes, entrenamiento en broncoscopia real e investigación en patologíapulmonar (8). En estudios sobre estenosis de la vía aérea superior se ha observadoque la BV no fue tan sensible como la broncoscopia real en la detección deobstrucciones dinámicas de la vía aérea, sin embargo, fue excelente en la medición ydefinición de las lesiones fijas (Figuras 5 y 6)



Figura 5 BV paciente con trasplante pulmonar izquierdo y estenosis a nivel de laanastomosis bronquial reparada con prótesis endoluminal. A: Imagen a nivelde la corina donde se visualiza el extremo proximal de la prótesis en elbronquio principal izquierdo. B: Desde el extremo distal de la prótesis, la BVpermite constatar que ésta se encuentra permeable y que el lumen bronquialdistal a ella es normal.

Figura 6Imágenes de BV de un paciente con cáncer de esófago que comprime lapared posterior de la tráquea. Desde el tercio proximal de la tráquea seobserva como el tumor esofágico oprime y deforma la pared posterior. Lainserción corresponde a la imagen en plano coronal. A diferencia de la broncoscopia real, la BV puede revelar la extensión de una lesiónendobronquial, el calibre de la vía aérea distal a la estenosis y la relación anatómica

entre la lesión de vía aérea y otras estructuras mediastínicas .Técnicas computacionales más avanzadas pueden extender la utilización de la BV. Entodo caso, si ellas añaden información relevante desde el punto de vista clínico en elmanejo de los pacientes, es algo que debe ser demostrado con estudios prospectivos.Estructuras mediastínicas extrabronquiales como adenopatías y vasos podránevidenciarse con la BV al permitir dejar semitransparentes las paredes de la vía aérea,facilitando la realización de biopsias transbronquiales. Imágenes derivadas de BV handemostrado ser útiles para dirigir punciones aspirativas transbronquiales.



Resultados preliminares sugieren que la B V puede tener también un rolcomplementario en el estudio del árbol traqueobronquial en niños, ya que no requiereexposición adicional a la radiación ni anestesia general . El desarrollo de técnicas de terapia con láser, braquiterapia e instalación de prótesisendobronquiales ha confirmado la necesidad de evaluación preoperatoria exacta de las

alteraciones de la vía aérea y de un control post-quirúrgico del resultado de dichasterapias. La BV añade una nueva dimensión al estudio de la vía aérea en estascondiciones .

Figura 8 A: Imagen a nivel de la corina donde se visualiza el extremoproximal de la prótesis en el bronquio principal izquierdo. B: Desde elextremo distal de la prótesis, la BV permite constatar que ésta se encuentrapermeable y que el lumen bronquial distal a ella es normal. TC HELICOIDAL PARA DIAGNOSTICO DE TROMBOEMBOLISMO

Utilidad del CT helicoidal de alta resolución en el diagnóstico del tromboembolismopulmonar

Resumen: Este es un estudio observacional prospectivo para determinar el valor predictivo negativo de CT helicoidal (CT) en pacientes con sospecha clínica alta deembolismo realizado en único centro. Se incluyeron 1.255 pacientes consecutivos consospecha clínica alta de TEP (determinada por el médico responsable) y con unagammagrafía de ventilación-perfusion de probabilidad intermedia y/o no diagnóstica

(criterios PIOPED modificados), discordante con la sospecha clínica. La angiografíacon CT helicoidal se realizo con cortes de 3 mm y reconstrucción de 1 mm. El estudiose consideró positivo para TEP si existían alteraciones de llenado de las arteriaspulmonares, evaluados por dos radiólogos avezados, y los resultados se registraroncomo positivos, negativos o indeterminados. En los casos con resultado negativo oindeterminado se recomendó realizar una angiografía convencional. Los objetivosfueron demostrar TEP por angiografía convencional en el momento de realizar el CT ola evidencia de TEP recurrente en los siguientes meses. Los criterios empleados



fueron: a) Un CT negativo con angiografía positiva: falso negativo. Los pacientes fueronanticoagulados. b) Un CT negativo con angiografía negativa o no realizada: negativoverdadero. Los pacientes no fueron anticoagulados. c) Un CT indeterminado: laangiografía y la anticoagulación se dejaron al mejor criterio del médico responsable.Los CT de los pacientes que presentaron TEP recurrente, independientemente de la

angiografía, se consideraron como falsos negativos. d) Un CT positivo fue consideradodiagnóstico de TEP y fue tratado como tal. De los 1.255 pacientes reclutados, 103reunían los criterios clínicos de TEP con gammagrafía pulmonar no diagnóstica y se lesrealizó el CT. 22/103 pacientes tenían un CT positivo, en 10/103 el CT fueindeterminado y en 71/103 fue negativo. Se practicaron 35 angiografías convencionales(7 en el grupo indeterminado y 28 en el grupo de CT negativo). Todos los pacientesfueron seguidos hasta su fallecimiento o hasta los 6 mese posteriores al estudio.

CT helicoidal TEP No TEP Ratio IC 95% VPN

Comparado con angiografíaPositivo* 22 0 -Indeterminado 1 6 0,2 0,03-1,9Negativo 2 26 0,08 0,02-0,31 93% (77-

98)TOTAL 25 32

Comparado con clínica (6meses)Positivo 22 0 -Indeterminado 2 8 0,7 0,2-3,1

Negativo 3 68 0,12 0,04-0,35 96% (88-99)

TOTAL 27 76* A los pacientes con CT positivo no se les realizó angiografía.

Comentario: Este estudio confirma hallazgos previos sobre la fiabilidad del CThelicoidal para descartar la existencia de TEP en pacientes con gammagrafía nodiagnóstica y sospecha clínica elevada, evitando la realización de angiografías cuandoesta exploración es negativa. La sospecha clínica alta (probabilidad pre-test) hace queesta prueba tenga un valor predicitivo negativo tan elevado, aunque 10 enfermos (10%)tenga un resultado indeterminado comparado con la clínica. Además, el CT no

sustituye a la angiografía como prueba de referencia (gold standard) hasta que notengamos estudios dirigidos a este fin.

TC HELICOIDAL EN EL TRATAMIENTO ENDOLUMINAL DE LOS ANEURISMAS DEAORTA ABDOMINAL.

PAPEL DEL RADIÓLOGO GENERAL.



Los Aneurismas de Aorta Abdominal (AAA) constituyen una patología frecuente que sintratamiento tiene a menudo consecuencias fatales. Actualmente se recomienda sutratamiento cuando excede los 5 centímetros de diámetro, mostrando la cirugía, cuando

realizado de forma programada, se ha demostrado útil, mostrando a la vez una bajamorbi-mortalidad. Sin embargo, dadas las condiciones de salud que a menudopresentan los pacientes aquejados por esta patología, y la agresividad de laintervención quirúrgica, ha llevado a investigar alternativas menos invasivas. Alcomienzo de la década de los 90 a nivel experimental animal, y actualmente ya unarealidad introducida en la práctica clínica, los sistemas de tratamiento mediante prótesisendoluminales requieren tanto para su implantación como en su seguimiento deestudios de tomografía computarizada (TC) helicoidal. El radiólogo general debefamiliarizarse con las peculiaridades de esta técnica terapeútica para saber cómooptimizar la técnica de estudio de modo que sea útil para aportar la informaciónrelevante.

Objetivos1. Describir los parámetros claves de la TC helicoidal para optimizar el protocolo deestudio de la aorta abdominal (Colimación, Factor de Paso, Índice de reconstrucción,Protocolo de administración de contraste; Hélice simple o doble)2. Describir someramente los sistemas de endoprótesis de aorta y los criteriosactualmente aceptados para su uso.3. Detallar la información necesaria obtenida a partir de los estudios pre-implantaciónde una endoprótesis en la aorta abdominal.4. Describir someramente los criterios de éxito y fracaso en el tratamiento endoluminalde los aneurismas de aorta abdominal.

5. Detallar la información relevante obtenida en los estudios post-implantación de unaendoprótesis en la aorta abdominal.6. Ilustrar con ejemplos gráficos los hallazgos más comunes.

Material y métodos

El material lo componen más de 70 casos evaluados por el grupo de trabajo conjuntocreado entre el Servicio de Angiología y la Sección de Radiología Vascular de nuestroServicio a lo largo de los dos últimos años, teniendo como resultado la implantación de

8 endoprótesis de aorta abdominal. Todos los pacientes han sido estudiados con unprotocolo de TC helicoidal similar (Colimación 5 mm; Índice de reconstrucción 4 mm;Factor de paso 1,5-2) en un equipo Picker PQ2000S (Highland Heights; Ohio; EUA),tras la administración de 150 mililitros de contraste no iónico por vía intravenosa a 4ml/s. El tiempo de retraso en la adquisición se calculó según el método del bolo deprueba.Los resultados fueron comparados con los hallazgos de la angiografía convencionalrealizada con catéter centimetrado. Al igual que en otros tipos de estudios de



angiografía con TC, la información obtenida depende de la utilización e integración detodas las capacidades de la técnica (revisión en modo cine, reconstruccionesmultiplanares, proyecciones de intensidad máxima, reconstrucciones de superficie orepresentaciones volumétricas).Existen tres tipos fundamentales de sistemas para el tratamiento endoluminal de los

AAA. El primero consiste en la implantación de una endoprótesis recta en aquelloscasos en que exista cuello proximal y distal al AAA. En los casos en que no existacuello distal, existen dos opciones: a) Colocar una prótesis uniilíaca y realizar un by-pass femoro-femoral quirúrgico o b) Colocar una prótesis bifurcada. En la figura 1puede apreciarse un esquema de la técnica utilizada en nuestros casos para tratar losaneurismas mediante la implantación de una prótesis endoluminal Vanguard® (BostonScientific, Oakland, NJ, EUA) bifurcada.

A.- Optimización del estudio de TCPreparación del paciente

Dada su interferencia con las técnicas de representación volumétrica, no serecomienda la administración de manera sistemática de contraste por vía oral. Encualquier caso, en aquellos casos en que de una forma inadvertida éste se habíaadministrado, las asas intestinales contrastadas pueden eliminarse durante el procesode segmentación previo a las representaciones volumétricas.

Factor de Paso

Para una resolución máxima en el eje z debería utilizarse un factor de paso de 1(Heiken). Sin embargo, y como describíamos anteriormente la optimización del estudioexige elegir entre resolución y cobertura. Para una completa evaluación del sector

aortoilíaco es preciso extender la cobertura de al menos unos 25 centímetros. En estadisquisición es opinión mayoritaria que el mayor grado de resolución se obtieneutilizando una combinación de colimación reducida y factor de paso amplio.Colimación

La resolución espacial es una limitación severa en los estudios de angiografía por TC.Así, aunque la resolución en el plano axial de la TC es alta, su resolución está lejos deser isotrópica cuando se trata de cubrir amplios segmentos vasculares, lo que provocaque estenosis cortas en vasos que discurran a lo largo del eje Z sufran de artefactos devolumen parcial. Con una colimación de 4 mm y factor de paso de 2, el grosor efectivode corte representado por la anchura plena a mitad del máximo es de 5.44mm por lo

que una estenosis de 4 mm aparecerá borrosa aunque será todavía visible, a diferenciade una de 2 mm o menos que con probabilidad será pasada por alto. Por esto, lacolimación es un factor limitante debiendo utilizarse siempre un grosor inferior al delvaso que va a ser objeto del estudio, siendo preferible como mencionábamos aumentar el factor de paso en caso de que sea necesario ampliar la cobertura.Índice de reconstrucciónSe recomienda la reconstrucción de imágenes a lo largo del eje z a un incremento de1/3 o mitad de la colimación utilizada (50-60% superposición), ya que aumenta la



resolución espacial del estudio y minimiza el artefacto de escalera en lasreconstrucciones multiplanares y volumétricas.Contraste de la imagenEn aquellos casos en que se van a realizar largas adquisiciones puede ser necesariodisminuir la intensidad de la corriente del tubo para evitar el excesivo calentamiento del

mismo. Esta reducción de corriente lleva aparejada un aumento del ruido de la imagen.En la patología vascular, ésta reducción tiene menos importancia merced al grancontraste logrado entre los espacios intra y extravasculares, que permiten mantener una buena proporción de señal - ruido.

Filtros de reconstrucción.

La aplicación de filtros transforma un determinado aspecto de la totalidad o parte delestudio. La finalidad es destacar una parte del estudio (objeto) y suprimir otra (ruido,fondo, etc.). Así, se diferencian entre filtros supresores y realzadores. Los filtrossupresores más usados tienen por fin suavizar el aspecto de las imágenes mediante la

supresión de ruido en las mismas. En la representación tridimensional estos filtros (pe.En nuestro equipo Smooth o 3D) disminuyen el artefacto de escalera y mejoran elaspecto de las imágenes angiográficas generadas, aunque para su utilización esnecesario en ocasiones limitar el valor máximo de paso del estudio.Optimización del contraste intravascular.Los nuevos equipos de TC que permiten obtener imágenes con alta resolución durantela distribución intravascular del contraste. El modo de lograrlo de una manera óptima esprobablemente uno de los aspectos técnicos que han sido objeto de mayor dedicacióny discrepancia entre los diversos autores.Para determinar el retraso en la adquisición de un estudio de angiografía por TC debetenerse en cuenta varios aspectos fundamentales entre los que se encuentran la

capacidad de apnea del sujeto, el rendimiento del tubo de rayos X a una intensidaddeterminada, y el volumen, velocidad de inyección y retraso en la adquisición tras laadministración del medio de contraste.Idealmente un paciente debe ser capaz de mantener una apnea inspiratoria durante almenos 30 segundos, ya que la mayoría de los estudios no requieren de un mayor tiempo de adquisición. Los artefactos inducidos por la respiración son siempre másacusados en la porción superior del abdomen, al comienzo de la adquisición cuandoresulta más crucial la existencia de una pausa respiratoria. La mayor parte de lospacientes sí pueden realizar al menos una pequeña pausa de apnea, no llegando aproducirse efectos perniciosos sobre las imágenes, si tras ella continúan realizandorespiraciones superficiales.

El realce arterial de un estudio puede modularse bien en función de la cantidad decontraste inyectado, la tasa de su administración (volumen de agente decontraste/unidad de tiempo) y el retraso. En un individuo determinado, sin embargo, larespuesta de atenuación obtenida con una cantidad de contraste está en gran manerainfluida por las características fisiológicas del paciente lo que supone una granincertidumbre en términos de magnitud, retraso y uniformidad del realce logrado.La mayoría de los autores utilizan medios de contraste yodados de alta concentración(300-350 mg/ml) administrados a alta velocidad (3-5 ml/s) para mantener un bolo



homogéneo con volúmenes variando desde a 100 - 270 ml. Se recomienda el uso decontrastes no iónicos ya que con éstos volúmenes y velocidades de inyección producenmenos molestias en el punto de inyección e inducen la presencia de nauseas y vómitosen menor grado que los iónicos, lo que facilita la tolerancia de la técnica.La duración de la administración viene determinada por el volumen y la velocidad de

inyección y constituye un factor fundamental del estudio ya que incide sobre lacobertura máxima que se puede lograr.Brink ha propuesto que la duración de la administración sea similar a la duración de laadquisición de los datos. Implícito en éste precepto esta la capacidad de poder predecir el tiempo que tarda en alcanzar el bolo de contraste la zona diana del estudio. Así, paracalcular el tiempo de tránsito del contraste desde una vena periférica hasta el vasodiana se han aplicado varios métodos:· Empírico En general, se asume que en pacientes con un estado cardiovascular normal podemosutilizar un retraso fijo calculado a partir de los tiempos medios de tránsito desde unavena periférica hasta el vaso objeto de estudio, que en el caso de la aorta abdominal

suele ser de 20 segundos (rango 15-25 s.).· Método del bolo de prueba. Es el método más fiable para determinar el tiempo de circulación del contraste desde elpunto de inyección hasta la zona de estudio. Para su realización se adquieren múltiplescortes consecutivos de baja radiación (pe. 60 - 100 mA) en la zona dónde se pretendeoptimizar el grado de contraste, tras la administración de un pequeño bolo (10-20 ml)del mismo medio de contraste e inyectado a la misma velocidad que el que se utilizaráa continuación en la adquisición definitiva. A partir de las imágenes adquiridas, ycalculando la densidad sobre un área de interés se dibuja una curva de densidad -tiempo (ver figura) de la cual se extrae el tiempo de circulación (Tº pico).No existe unanimidad tampoco a la hora de calcular el retraso aplicable con esta

técnica, aunque de acuerdo a nuestra experiencia los mejores resultados se obtienenañadiendo una demora adicional (5-10 segundos) al tiempo pico.· Métodos de disparo automático.

Diversos fabricantes (pe. SmartPrep; General Electric, Wisconsin, EUA) handesarrollado sistemas para determinar la adecuación del grado de contraste durante laadquisición de los estudios. Con este sistema, en el cual también se realizan sucesivoscortes de baja radiación sobre el área de interés, la adquisición se dispara, bien deforma manual o automática, una vez se ha alcanzado un determinado grado de realce.Cadencia de estudios/ hélice simple o doble.La mayor parte de autores recomiendan la realización de estudios de control en el

periodo inmediato al tratamiento (<1semana), al mes y a los seis meses, así comosiempre que exista la sospecha clínica de una disfunción de la endoprótesis. Golzariany colaboradores, estudiando a un grupo de pacientes con AAA tratados por víaendoluminal, han demostrado la utilidad de realizar una segunda hélice tardía paradetectar rellenos del saco aneurismático por flujos de bajo débito.

B.- Valoración pretratamiento de los AAA.



Además de presentar un diámetro transversal que indique su tratamiento quirúrgico,para ser subsidiarios de un tratamiento por vía endoluminal, los AAA deben presentar:- Cuello proximal de una longitud mayor de 15 mm. y un diámetro interior inferior a los30 mm.- Cuello distal de una longitud mayor de 10 mm. en el caso de que se quiera colocar

una endoprótesis recta.El radiólogo debe prestar atención a la presencia de los siguientes hallazgos, ya quepueden ser causa de contraindicación o fracaso terapeútico con este tipo detratamiento:- Trombo mural o calcificaciones groseras en la zona de inserción.- Angulación excesiva de los cuellos o tortuosidad de las arterias ilíacas.- Variantes anatómicas de las arterias renales (arterias polares) emergiendo del cuelloo directamente del saco aneurismático.- Patología vascular en la arteria mesentérica superior, que pueda complicarse comoconsecuencia de la oclusión de la AMI.- Extensión de la enfermedad aneurismático u otro tipo de patología afectando al sector

ilíaco y especialmente a ambas arterias hipogástricas.- Permeabilidad de la arteria mesentérica inferior o presencia de arterias lumbares degran calibre.- Arterias femorales comunes de un diámetro superior a los 7 milímetros.Cualesquiera que sea el tratamiento finalmente aplicado, endoluminal o quirúrgico, laTC aportará información adicional de interés (Vena renal izquierda retroaórtica, etc...).Además de toda esta información cualitativa, los estudios de angio TC son de granutilidad para la valoración cuantitativa de los diámetros clave, ya que permitendeterminar los mismos en planos estrictamente perpendiculares a la luz vascular.

C.- Valoración post-implantación de endoprótesis.

Se considera un éxito de la implantación protésica su anclaje estable por debajo de lasarterias renales, la ausencia de relleno del saco aneurismático y la estabilización oreducción del diámetro del AAA a largo plazo. Se han descrito aumentos transitorios deldiámetro a corto y medio plazo relacionado con la trombosis del saco.Se denomina endofuga a la persistencia de relleno de contraste del sacoaneurismático. Las causas pueden estar relacionadas o no con la prótesis. Entre las

primeras se encuentran la falta de acople con las paredes de la aorta o entre loscomponentes de una prótesis bifurcada entre sí, así como a defectos en el diseño deésta o inducidos en ella por el desgaste. Además, el relleno del saco aneurismáticopuede aparecer por la presencia de flujo retrógrado hacia el saco aneurismático através de circulación colateral dependiente de arterias lumbares o de la arteriamesentérica inferior. (Ver figura)Además los estudios de control post-tratamiento permiten comprobar la perfusiónarterial de las vísceras sólidas.



Conclusiones

El tratamiento endoluminal de los aneurismas de aorta es una técnica emergente. La

TC helicoidal es una herramienta muy útil tanto en la evaluación preoperatoria, comoespecialmente tras la implantación de una endoprótesis, dónde además no puede ser substituido por técnicas alternativas como la resonancia magnética.El radiólogo general debe familiarizarse con estas técnicas y conocer la informaciónrelevante que proporcionan estos estudios.

Vista 3D aneurisma aortico

Columna cervical

En la imagen se ve el resultado de una luxación de las vértebras cervicales, algo quecon frecuencia desemboca en una tetraplejia. Es una lesión frecuente en los accidentesde tráfico, aunque desde que se ha generalizado el uso de los reposacabezas, hadisminuido espectacularmente. También es una típica lesión de verano, pues sueleproducirse entre aquellos que se tiran de cabeza a la piscina y se dan contra el fondo.El impacto provoca la rotura de la base del cráneo.



3D

El escáner helicoidal ha supuesto una revolución en la diagnosis de los males de lacolumna. Mediante un sofisticado programa informático, la información recogida por

este aparato se transforma en una reconstrucción virtual de toda la columna vertebraldel paciente. En ella, el médico pueden girar las vértebras, verlas desde cualquier perspectiva, separarlas, partirlas o segmentarlas. Accediendo a su interior, se puedecomprobar con exactitud cuál es el alcance de las lesiones y determinar el tratamientomás adecuado.

VERTEBROPLASTIA

Novedoso método para atajar el aplastamiento de vértebras. A la izquierda, se inyecta -

con un trocar (aguja gruesa)- en el centro del cuerpo vertebral un cemento acrílicocompuesto por polimetilmetacrilatos, que no produce alergias y que requiere unaoperación ambulatoria con anestesia local. A la derecha, la imagen lateral de lacolumna, con los cuerpos vertebrales L2 y L3 ligeramente aplastados. En su interior, seve el cemento aplicado (mancha de color más claro).

Columna vertebral dorsolumbar

Casos de Raquis

Paciente de 14 años que acude por su pie a Urgencias del Hospital tras caída deciclomotor aquejando dolor en el raquis, especialmente en el tránsito dorsolumbar.

No existe déficit neurológico , la movilidad está restringida por el dolor y la percusióndel raquis es especialmente dolorosa en el tránsito dorsolumbar.Las radiografías muestran la situación a su ingreso



Las imágenes siguientes constituyen imágenes ampliadas de las anteriores focalizadasen los puntos que consideramos de interés

Las radiografías muestran una deformidad en el cuerpo vertebral de L-1,irregularidades de los platillos de varias vértebras, especialmente L-4, en unadolescente no completamente maduro.Aunque el diagnóstico de acuñamiento vertebral postraumático de la L-1 viene apoyadopor la existencia del traumatismo previo dicha lesión es muy poco frecuente (aunque noimposible) en los adolescentes y adultos jóvenes. Hay que considerar también laposibilidad de que se trate de una secuela de enfermedad de Sheuermann , que cursa

con alteraciones de la morfología vertebral , fundamentalmente acuñamientosvertebrales de 5º en tres vértebras vecinas o 10º en una vértebra aislada,irregularidades de los platillos y hernias de Schmorl , y que el traumatismo sea tan solouna contusión añadida.Para precisar el diagnóstico se solicitó un estudio de TAC que se muestra acontinuación junto con el scout-view del estudio que visualiza mejor las imágenes de laradiografía convencional.



El estudio de TAC muestra irregularidades el los platillos vertebrales y una rebaba anivel de la L-1 sugestiva de fractura pero no francamente determinante.El paciente fue sometido a un estudio con TAC helicoidal que mostró las siguientesimágenes:

Se aprecia con claridad la fractura del cuerpo de L-1 que provoca el acuñamientoLa reconstrucción tridimensional muestra mejor la fractura.



Se trata pues de una fractura-acuñamiento vertebral de la vertebra lumbar L-1 en unpaciente adolescente con lesiones en otras vértebras sugestivas de Enfermedad deSheuermann. Dado el tipo de fractura y la clínica que presentaba el enfermo fue tratadomediante una ortesis tipo Marco de Jewett que se aplicó durante dos meses y medio ,efectuándose también un programa de ejercicios de rehabilitación de abdominales yerectores de raquis.

Ventajas de la TAC helicoidal en la patología renal, renovascular y renoureteral

Existen múltiples ventajas de la TAC helicoidal sobre la convencional. Una de ellastiene que ver con la gran movilidad de los riñones y su vasculatura con las fasesrespiratorias. En la TAC convencional en cada corte, aún siendo contiguos, puedehaber diferencias sustanciales según la profundidad de cada movimiento respiratorio.En la TAC helicoidal el tamaño de los riñones permite realizar un estudio completo delos mismos con una sola apnea. Por otra parte, la rápida adquisición permite un controlmás fino sobre las fases intra vasculares del medio de contraste, obteniendo imágenesen tiempo arterial, cortical, de equilibrio, venosa y de eliminación según lo deseado y lapatología en cuestión.En este punto es útil explicar que un estudio convencional de abdomen se realiza con

cortes de 7 ó 10 mm. de espesor. La fase contrastada habitualmente se realiza entre60 y 80 seg. después del comienzo de la inyección de contraste en bolo. En estemomento existe una fase vascular arterio venosa de equilibrio en los órganos sólidoscomo el hígado y el bazo. Con este protocolo encontraremos al riñón en una fasepredominantemente córtico medular durante la cual ciertas lesiones pueden pasar desapercibidas, como se desarrollará en el punto referido a masas renales. De allí laimportancia para el radiólogo de saber previamente en que patología es sospecha el



médico de cabecera ya que ello permite guiar el estudio hacia patología renal y de estamanera adaptar el protocolo.

Estudio abdominal en general y trauma abdominal

Si el estado del paciente lo permite se debe realizar un barrido rápido sin contraste si elpaciente es colaborador y se dispone de tiempo, es útil tener una serie sin yodo la cualpermite detectar áreas de alta densidad intra parenquimatosas que puedancorresponder a hematomas o zonas de laceración.En estos pacientes la fase arterial y de impregnación de los tejidos sirve para visualizar áreas no irrigadas (isquémicas) además de valorar la ruptura de los vasos en los casosde daño del pedículo. Es de destacar que estos pacientes pueden estar hemodinamicamente inestables y una TAC helicoidal permite un barrido rápido ycompleto del abdomen, entre 50 seg. a 2 min. según los equipos, pudiéndose realizar este estudio además en aquellos pacientes poco colaboradores o excitados.

Una consideración importante, si no se realiza previamente serie sin contraste, esbarrer al parénquima en una fase de equilibrio, sin contraste en la vía excretora, parano perder de visualizar un cálculo, sin embargo las fases tardías para valorar laexcreción pueden ser útiles para localizar el sitio de ruptura de la vía urinaria en casode urinoma o diferenciar entre pelvis extrarrenales de quistes parapiélicos.

Protocolo para imágenes renales

Cuando hay sospecha de patología renal el estudio debe ser focalizado y los cortes nodeben superar los 5 mm de espesor, dependiendo de la lesión a ser estudiada. Loscortes pueden ser aún menores (2 ó 3 mm.) aunque debe tenerse en cuenta que aldisminuir el espesor la relación señal ruido disminuye, produciendo imágenes menosnítidas, lo cual puede ser compensado con el aumento de radiación.Un estudio dedicado a los riñones puede incluir 3 ó 4 fases (4; 5). Una serie sincontraste es importante para diagnosticar calcificaciones vasculares, intrarrenales o enla vía excretora y sobretodo obtener valores densitométricos de base, (por ejemplo deuna masa), que sirvan de parámetro de comparación con la fase contrastada.Al menos se deben administrar 100 ml de contraste en una vena perisférica. Un estudiorutinario de abdomen comienza entre los 60 y 80 segundos después del inicio de la

inyección donde nos encontramos una fase de córtico medular. Ésta es muy útil paradetectar las anormalidades corticales como por ejemplo algunas malformaciones arteriovenosas, detectar la presencia de aneurismas de la arteria renales, y es donde mejor se visualiza la vena renal. La fase inicial de impregnación cortical es particularmente útilpara detectar asimetría de la perfusión. El estudio debe ser seguido con fase deequilibrio córtico medular (nefrográfica), la cual se realiza entre 90 y 120 seg. según losautores (4; 5). La fase de excreción se realiza a los 180 seg. después de laadministración de contraste, es necesaria realizar un barrido de toda la longitud del



sistema en forma completa si lo que se desea evaluar es el sistema excretor. Para elestudio de las arterias renales se deben realizar cortes finos, entre 1 y 3 mm deespesor y la inyección de medio de contraste debe estar estrictamente regladaadministrando entre 100 y 150 ml de contraste según el peso del paciente, con bombade inyección, a un ritmo de infusión de 3 ml por seg.. Se comienza la secuencia

helicoidal entre los 20 a 30 seg. del inicio de la inyección de yodo según el estadohemodinámico del paciente.

Enfermedad renal inflamatoria

La habilidad de conseguir imágenes durante la fase cortical y luego en la fase deequilibrio hace a la TAC helicoidal más efectiva para detectar inflamación local demasas. En la TAC convencional un área de pielonefritis, sobretodo si es pequeña,dentro de un parénquima pobremente contrastado puede ser difícil de distinguir de untumor. El la TAC contrastada los hallazgos varían significativamente dependiendo elgrado de afección (6). El riñón puede ser normal pero habitualmente se ve alguna

anormalidad. Lo más común de encontrar es una o más imágenes en "cuña" de bajaatenuación de especto radiado desde la papila a la cápsula, otras veces puede tener efecto de masa con deformación del contorno renal. La áreas de baja atenuaciónpueden ser explicadas por isquemia, túbulos obstruidos o la inflamación intersticial.Una inflamación severa puede confluir formando microabscesos pudiendo progresar amacroabscesos. Acompañando a los hallazgos renales la inflamación puedemanifestarse por engrosamiento de las fascias perirrenales y aumento de espesor delos septos en la grasa perirrenal (7). Abscesos perirrenales pueden desarrollarse comocomplicación de una infección renal severa existiendo o no abscesointraparénquimatoso (8).

Lesiones Focales Renales y de la Vía Urinaria

Las lesiones benignas o malignas del riñón pueden tener similares apariencias en TAC.Afortunadamente las más frecuentes son las benignas correspondiendo al quistesimple el mayor porcentaje. Se estima que 25 a 30 % de las personas mayores a 50años tienen al menos un quiste simple demostrable por TAC (9; 10).La TAC puede demostrar algunas características que indiquen el diagnóstico correcto,ellas incluyen la presencia de líquido, grasa dentro de la lesión, el grado de realce, losmárgenes, el comportamiento con el parénquima renal circundante y el espacio

perirrenal, la presencia y tipo de calcificaciones y la presencia y tipo septaciones enquistes. La presencia de lesión con un contenido menor a -10 Unidades Housfield (HU)es indicativo de la existencia de tejido graso en su interior y considerar alangiomiolipoma como primer y más probable diagnóstico. La detección de realce concontraste es indicativo de presencia de irrigación y por lo tanto se comporta comolesión sólida.Las lesiones quísticas aunque generalmente benignas pueden ser malignas. Lascaracterísticas tomográficas de las mismas fueron clasificadas por Bosniak (11; 12) en



cuatro categorías. Su categorización se basa en la presencia de tabiques,calcificaciones y espesor la pared del quiste, y su contenido. Las pequeñas variacionesdetectadas permiten mejorar el diagnóstico, (Tabla 1).Las lesiones renales sólidas son en un alto porcentaje malignas. El estudio de lasmismas debe hacerse sin y con contraste endovenoso en forma estándar para

caracterizar mejor las lesiones (13). Este tema ha sido abordado por numerososautores (4; 5; 14; 15), particularmente interesados en las lesiones menores a 30 mm.Existen coincidencia en que las masas renales deben estudiarse en tres fases:- sin contraste,- córtico medular (FCM) y- nefrográfica (FN).La FCM se realiza entre 60 y 80 seg. después de la administración de yodo en bolomientras que la FN se adquiere entre 90 y 120 seg. (4; 5; 14; 15). En la FCM hay unamuy buena visualización de las arterias y las venas renales. La corteza estáfrancamente impregnada de yodo y aumenta su densidad entre 100 y 200 HU, mientrasla médula no ha cambiado su densidad en absoluto ya que el contraste no ha

alcanzado los túbulos. Las lesiones localizadas en el cortex van a verse con claridadpero se corre le riesgo de no visualizar las que se encuentran en las pirámides, estoocurre fundamentalmente con los quistes principalmente de pequeño tamaño (4; 5; 14;15). Kopka y col. (15) encontraron 2 pequeños cánceres no detectados en la FCM.En fase nefrográfica el parénquima se homogeiniza resaltando mejor las lesiones condiferentes densidades, esto puede corregir los errores de interpretación como en elcaso de los tumores muy vascularizados que tienen un comportamiento de rápidatinción con yodo similar a la corteza. Como los mismos suelen presentar fístulas AV depequeño tamaño que llevan a un rápido lavado se tornan hipodensos en la FN y lasmasas localizadas en las pirámides van a visualizarse con más claridad ante lahiperdensidad del resto del parénquima.

Aunque la TAC convencional es una herramienta poderosa para detectar y categorizar masas sólidas tiene como limitantes la variación respiratoria y el fenómeno de volumenparcial lo cual puede hacer incurrir en errores en la medición de la atenuación. La TAChelicoidal elimina los errores de registro por la respiración y permite identificar pequeñas áreas de realce. Además la obtención de un volumen antes y después delcontraste permite la comparación de imágenes en los mismos niveles y se asegura quela lesión va a ser barrida en su totalidad ya que la detección de pequeñas zonascaptantes de yodo en un quiste puede ser indicativo de neoplasia maligna. En tercer lugar, el fenómeno de volumen parcial puede ser minimizado ya que el pasaje de uncorte por el centro de la lesión está asegurado cuando se realizan reconstruccionesmúltiples, y sus mayores ventajas va a estar en las lesiones pequeñas (menores a 15

mm) siendo estas las mas sensible a un registro erróneo por efecto de volumen parcialcomo puede ocurrir en la TAC convencional.Una ventaja adicional está dada por la capacidad de valorar mejor la extensión de unaneoplasia a la vena renal y cava aprovechando adecuadamente las diferentes fasesvasculares. Aunque hay que tener cuidado con los errores de interpretación por losdefectos endoluminales por el flujo laminar. La estadificación tumoral es más confiablecuando se realizan las tres fases (5), este último trabajo concluye además que de nopoder realizar las tres fases se prefiere la FN a la FCM.



La utilización de imágenes en 3D es útil para el cirujano dado que brinda una idea de lalocalización del tumor y del riñón con respecto a la parrilla costal y crestas iliacas. Esteprotocolo de estudio ha sido usado ampliamente por Coll y col. (16) quienes evaluarona los pacientes en los cuales se proyectaba resección del tumor con conservación delresto del parénquima perteneciendo a este grupo aquellos que tenían riñón único, riñón

contralateral con trastornos funcionales, tumores bilaterales o tumores menores a 4cm.. Los resultados fueron muy satisfactorios no sólo para demostrar la irrigación,variantes anatómicas arteriales y venosas, sino también darle una idea al cirujano paraplanificar la vía de abordaje previo al acto quirúrgico.La fase excretoria se realiza rutinariamente cuando la sospecha es de tumor de la víaexcretora y se debe realizar en todo paciente con hematuria con un barrido negativo anivel renal o vesical. Al igual que en riñón los cortes se realizan de 5mm. de espesor,debiendo reconstruir retrospectivamente al menos cada 2.5 mm el estudio debe ser encarado preferentemente en forma dinámica, es decir realizado personalmente por elradiólogo en la pantalla, mejor aún si se cuenta con cine loop, (movimiento dinámico delas imágenes), en su computadora y además se deben variar sistemáticamente las

ventanas de visualización a fin de perder pequeñas lesiones que pueden quedar ocultas por la alta densidad del yodo en la vía colectora.

TAC helicoidal en el estudio de la patalogía Litiásica

En los últimos años ha existido un gran auge en el uso de la TAC helicoidal para elestudio de la patología litiásica predominantemente pielo ureteral (17-20). Lasensibilidad de la TAC para evidenciar litiasis es muy alta ya que pequeñas cantidad decalcio puede ser detectadas y prácticamente la totalidad de lo cálculos pueden ser visualizados aún aquellos que son radiolúcidos en el urograma de excreción, (cistina,ácido úrico, etc.), sin embargo en la actualidad se han reportado cálculos radiolúcidosen TAC dado por depósitos de cristales de indinavir en pacientes con SIDA tratadoscon esta droga.La TAC helicoidal sin contraste es un estudio del aparato urinario realizado con cortesde 5 mm de espesor comenzando por encima de los riñones terminando por debajo dela sínfisis pubiana, no se administra contraste iodado endovenoso ni oral,

preferentemente se lo realiza con vejiga llena por lo que se le pide al paciente ingestade agua previa y retención de orina, a este procedimiento denominamos Pielo TAC(21). La adquisición volumétrica se obtiene habitualmente una o dos apneas por lo quetécnicamente el procedimiento demora menos de 5 min. Una vez finalizadoretrospectivamente se reconstruyen imágenes cada 2.5 mm para luego ser evaluadasen su totalidad en la computadora o estación de trabajo además de las imágenesimpresas.El diagnóstico de litiasis se realiza objetivando al cálculo (signo primario) y como se



mencionó anteriormente la TAC es superior en sensibilidad que el urograma (17; 16;22) y que la ecografía (18) para la detección de los mismos. Además se cuenta consignos secundarios que ayudan a hacer el diagnóstico. La dilatación se manifiesta por aumento en el calibre del uréter y aumento en los diámetros de la pelvis renal yeventualmente de los cálices. El incrementos de la presión endoluminal de la vía

urinaria genera cambios en los riñones manifestado por edema intersticial que desdeun punto de vista tomográfico se ve como aumento del tamaño del riñón (nefromegalia)y trasudación de líquido al espacio perirrenal manifestado tomográficamente como unaumento en la densidad radiológica de la grasa adyacente observándose a este nivelmúltiples trazos lineales, a este signo se denomina stranding perinéfrico (19). Esteespacio también puede estar comprometido con la presencia de orina por ruptura delsistema (urinoma).El cálculo puede generar una inflamación local en el uréter y se manifiesta como el"signo del anillo" y consiste en un halo con densidad de partes blandas que rodea alcálculo (23), si la obstrucción es crónica o el cálculo es de tamaño considerable.Tampoco se lo observa si la litiasis se localiza en el extremo distal del uréter en cuyo

caso en ocasiones se evidencia edema en el meato. La trasudación local del líquido enla grasa adyacente al cálculo o en la longitud del uréter, puesto en evidencia por trazoslineales se denomina "stranding peri ureteral" (22; 24).Los diagnósticos diferenciales deben hacerse con otras calcificaciones, ya seanvasculares, apendicolito, y el desafío más importante son los flebolitos, los cuales ennuestra experiencia fueron los más dificultosos en distinguirlos de los cálculos (21). Hayque apoyarse para lograr el diagnóstico correcto en individualizar el trayecto del uréter,esto es más fácil cuanto mayor cantidad de grasa tenga el paciente otra ayuda esencontrar el "signo de la cola" que se manifiesta como un trazo lineal que alcanza a lacalcificación y que corresponde a la vena que lo contiene (25; 26).En nuestra experiencia hemos aplicado el uso de la MPR para desplegar el riñón y el

árbol urinario (21), sólo Sommers et al mencionan haber usado este tipo dereconstrucción (18). Este procedimiento requiere un mayor tiempo médico paraprocesar las imágenes de forma más comprensibles para los médicos más habituadosa la imagen proporcionada por el urograma de excreción.Una de las ventajas del Urograma de excreción sobre la PieloTAC fue que se podríadefinir la función renal lo cual sugiere limitación en el tratamiento del paciente delpaciente estudiado con TAC. Boulay et al trató este problema y encontró que sólo eltamaño del cálculo se correlacionó con la terapéutica del paciente mientras que lalocalización del cálculo y la presencia y gravedad de los signos secundarios no afectanel tratamiento (27). En esta serie los pacientes con cálculos que medían 4 mm. setrataron de manera conservadora mientras que los pacientes cuyos cálculos eran de 8

mm. o más se sometieron a procedimiento urológico.Con respecto al urograma de excreción la pielo TAC, aparte de detectar un mayor número de cálculos, tiene otras ventajas, en primer lugar no usa yodo, es muy rápido,no requiere preparación por lo que puede realizarse en agudo.La TAC helicoidal tiene alta sensibilidad y especificidad superando a la ecografía comoprimer método de screening para el cólico renal. Otra ventaja significativa es que larealizar un barrido de prácticamente todo el abdomen puede encontrar hallazgosadicionales o incluso la causa del dolor otra a un cólico renal.



Angiotomografía de los vasos renales

La Angiotomografía (o angio TAC) es una alternativa diagnóstica mínimamente invasiva

para el estudio de los vasos renales y es posible realizarla gracias a una rápidaadquisición volumétrica es muy importante obtenerla inyectando el contraste a travésde una buena vía periférica y con una aguja de calibre 19 ó 18 G., en conjunción conun bolo adecuado de contraste (usando generalmente bomba inyectora) comenzandoel disparo a los 20 a 30 seg. después de iniciada la inyección o valor pico deconcentración de yodo utilizando un sistema con que cuentan algunos equipos el cualdespués de la administración de contraste el aparato censa cada 3 o 4 seg. a nivel dela aorta hasta que ésta alcanza un nivel de opacificación aceptable y comienza con lasecuencia helicoidal. Se inyecta entre 100 o 150 ml. de contraste a un ritmo de 3 a 4ml. por segundo. Los cortes de los vasos renales se realizan con espesores de corte nomayores a 3mm. con reconstrucción posterior cada 1 a 2mm.. La aplicación de la angio

TAC incluye el diagnóstico de estenosis renal (28-30), el estudio para potencialesdonantes vivos (31-33) y para el estudio preoperatorio en los pacientes con carcinomarenal a quien se piensa realizar tumerectomía (16).La evaluación de los vasos se hace con cortes axiales y adicionalmente con la MPR,maximun intensity projection (MIP) e imágenes tridimensionales (3D).La sensibilidad en el diagnóstico de la estenosis de arterias renales utilizando MIP oimágenes en 3D varía de 59 a 92% para estenosis del 70% o más con especificidad del82 a 83% según Golanski y col. (28) y Rubin y col (29). En el trabajo de Beregi y col.(30) comparando este estudio con la angiografía se encontró sensibilidad del 88% yespecificidad del 98% evaluando estenosis luminar del 50% o mayores, siendo del100% y 98% respectivamente si el estudio se limitaba a las arterias principales.

El hallazgo de las variantes anatómicas (28; 29) enfocó la investigación de la aplicaciónde la TAC helicoidal en el screening de evaluación de la vasculatura en los donantesvivos de riñón, (31-33). Se estudiaron los pacientes con cortes axiales, uso de MIP eimágenes en 3D obteniéndose muy alta sensibilidad para la detección de arteriasaccesorias. Otra ventaja adicional es el estudio de las variantes anatómicas de la venarenal izquierda además de buscar anomalías del sistema excretor con cortes realizadosen fase de excreción. Halpren et al (33) compararon el uso de la angio MRI y AngioTAC en posibles donantes vivos de riñón encontrando importante acuerdo entre loshallazgos de estas dos modalidades diagnósticas en la demostración de vasosaccesorios mayores a 2mm.



Imagen en 3d que demuestra malrotación anterior de ambos riñones, se

reconoce además arterias polares inferiores bilaterales, llaman la atenciónque la del lado derecho se origina en la arteria ilíaca homónima. La aortapresenta un aneurisma sacular localizado por debajo del nacimiento de laarteria mesentérica inferiro pero por enciam del origen de las arteriaspolares.

La misma imagen que la anteriro pero con técnica MIP (proyección deintensidad máxima), que simula estudio arteriográfico.

Beneficios de la TAC helicoidal en la estenosis de la arteria renal

La estenosis de la arteria renal (EAR), presente en el 0,5-5% de los pacienteshipertensos, es la causa más frecuente de hipertensión secundaria. Debido a la altaincidencia de afectación bilateral (30-40%) y su tendencia a progresar, es responsable



del 10-15% de casos de insuficiencia renal del adulto. La angioplastia o la cirugíavascular pueden corregir la estenosis y evitar o posponer la evolución a insuficienciarenal terminal. Por todo ello, el diagnóstico de esta entidad es de enorme importancia ypara ello se utilizan diversos procedimientos diagnósticos con una variable sensibilidady especificidad diagnóstica. El procedimiento diagnóstico más utilizado ha sido la

arteriografía, aunque esta prueba es invasiva, potencialmente peligrosa y provocamalestar al paciente. Además, estudios necrópsicos han demostrado que la fiabilidadde la arteriografía para el diagnóstico de la EAR no es del 100%, ya que hasta un 10%de los pacientes presentan en estudios postmorten una estenosis moderada-severa delostium de la AR que no había sido detectada en la arteriografía practicadapreviamente.El TAC (tomografía axial computarizada) helicoidal es una técnica descritarecientemente, con un potencial diagnóstico igual o incluso superior al de laarteriografía, mínimamente invasivo, y sin los riesgos que aquella conlleva. Estudiosrecientes comparativos entre estos dos procedimientos demuestran que el TAChelicoidal posee una sensibilidad y especificidad diagnóstica del 98% y 94%

respectivamente para EAR superiores al 50%

El objetivo de este estudio ha sido evaluar la utilidad del TAC helicoidal en eldiagnóstico de la hipertensión vásculo-renal.Material y métodos:

Se han estudiado 116 pacientes: 52 mujeres y 64 hombres, con una edad media de 56años (rango: 19-78 a.), con historia de hipertensión arterial, TAS 173 mmHg y TAD 99mmHg, y sospecha clínica de estenosis de la arteria renal. En un paciente el TAChelicoidal se hizo como estudio vascular pretrasplante renal.

Efectuamos TAC helicoidal ante la sospecha de EAR que venía dada por: la existenciade afectación vascular severa en otros territorios, presencia de hipertensión maligna,existencia de un riñón pequeño unilateral, empeoramiento inexplicable de la funciónrenal o coincidiendo con la administración de inhibidores del enzima de conversión dela angiotensina, o la existencia de una hipertensión severa refractaria al tratamiento contriple terapia.

Método del TAC helicoidal:

Este estudio ha sido realizado con un TAC helicoidal ELSCINT HELICAT II Turbo Plusy consola auxiliar de trabajo OMNIPRO.Se realizan previamente cortes axiales simples de referencia para delimitación de lazona renal, realizándose posteriormente un test de máxima contrastación aórticamediante una adquisición de 20 segundos a la altura de la salida de las arteriasrenales, inyectando una pequeña cantidad de contraste (15 c/c) con las mismascaracterísticas de velocidad de inyección que luego tendrá la inyección principal. De



este modo y midiendo la densidad de la aorta a ese nivel determinamos el tiempobrazo-arteria renal que nos permitirá luego un buen estudio renal en fase arterial.Posteriormente por vía intravenosa, vena cubital, y con un abbocath 20 G,administramos, mediante bomba inyectora (Multi-level CT injector, Medrad), 2 c/c/kg depeso de contraste yodado de baja osmolaritad (ULTRAVIST 300, Schering), a una

velocidad de 4 ml por segundo. Tras la pausa indicada por el test de contrastación y enapnea inspiratoria, realizamos una hélice de 7-8 cm que cubre el trayecto renal desdela salida de la arteria mesentérica superior hasta el polo inferior de los riñones,utilizando un pitch de 1 (relación entre grosor de corte y velocidad de avance de lamesa), grosor de corte 3,2 mm, e incremento de reconstrucción de 1,5 mm, en unos 30segundos aproximadamente. Estos parámetros pueden ser variados según lascaracterísticas morfológicas y de colaboración del paciente. El tiempo de esta primeraparte de la exploración es de unos 20 minutos aproximadamente y a partir de aquí yano se precisa la presencia del paciente.La segunda parte de la exploración se realiza por un radiólogo en una Worksstation(estación informática auxiliar de trabajo), en un tiempo variable según la complejidad

diagnóstica, que oscila entre 10 y 30 minutos, estudiándose las arterias renales segúncuatro modos de representación:Estudio axial: Visualización convencional de las imágenes axiales obtenidasdirectamente, secuencialmente o en modo cine.Estudio MPR: Reconstrucción de cortes en cualquier plano del espacio (reconstrucciónmultiplanar) o siguiendo una orientación irregular (reconstrucción curva) .Estudio MIP (Máxima intensidad de proyección): Imágenes obtenidas por representación de los pixeles de densidad más elevada sobre un sólo plano,obteniéndose múltiples visiones variando el ángulo de proyección. Este método permiteun buen estudio de los ateromas calcificados y simula una arteriografía que puede ser vista en cualquier orientación espacial que se desee, siendo posible también su

segmentación, evitando cualquier tipo de superposición.Estudio 3D: Este estudio muestra la superficie de las estructuras observadas creandouna impresión tridimensional mediante un sistema de sombreado. Aquí también larepresentación es móvil en cualquier orientación espacial que se desee. Aunque es elmás llamativo, su sensibilidad y especificidad es inferior a los anteriores.De todo ello obtenemos: proyecciones axiales, corónales y oblicuas de las mismas conun mínimo de 12 orientaciones posibles. Asimismo mediante la técnica «master cut»podemos observar la arteria renal en corte perpendicular a la misma, permitiéndonosmedir cualquier diámetro y el perímetro de la misma, en las zonas normales yestenóticas.

El grado de estenosis se definió como: Grado 0, no estenosis; grado I, estenosisinferior al 50%; grado II, estenosis entre 50-75%; grado III, estenosis entre el 75-99%; ygrado IV, oclusión completa.



TAC HELICOIDAL EN PATOLOGIAS DE LA VÍA EXCRETORA

INTRODUCCIÓN:

La valoración de la vía excretora se había limitado a la Urografía Intravenosa ( UIV ) , la

Pielografía ascendente ( PA) y los Ultrasonidos. Desde hace pocos años con lageneralización de la TC Helicoidal, en pacientes con clínica de cólico renoureteral, sedemuestra la gran sensibilidad y especificidad de esta método en el diagnóstico de lalitiasis expulsiva. Además esta técnica se ha hecho básica en el estudio de la etiologíade la hematuria y en casos del síndrome de unión pieloureteral donde la valoración dela vascularización influye en la indicación del tipo de cirugía a realizar.

OBJETIVOS:

Valorar la repercusión en el diagnóstico de patología pielocalicial y ureteral enpacientes con datos de crisis renoureteral y/o hematuria.

PACIENTES:

Desde Diciembre de 1997 a marzo de 2000 se seleccionaron 66 pacientes ( 35 varonesy 31 mujeres con edades comprendidas entre los 7 años y los 75 años , edad media57) sometidos a UIV previa, 36 con datos de crisis renoureteral reciente (menos de unasemana) y 30 con hematuria indolora ( > 15 hem/campo) que mostraban defectos derepleción o con diagnóstico no concluyente.

MÉTODOS:

Se realizaron 70 TC en un Tomoscan AV (Philips), con cortes en decúbito supino desdeT12 hasta sínfisis pubiana con adquisición única en inspiración suspendida ( colimación5 mm, intervalo 5 mm, velocidad de la mesa 5-7.5 cm/seg ). En determinados casos serecurrió a la reconstrución en cortes más finos a fin de identificar mejor zonas dudosas.Primero se realizaba una adquisición sin contraste oral ni iv. Y si se identificaba litiasis,se concluía la exploración. En tres casos fue necesario realizar cortes, en decúbitoprono, en vejiga, a fin de identificar cálculo en la unión uréterovesical o dentro de la luzde la vejiga. Si no se visualizaba cálculo o existían dudas en cuanto al diagnósticodiferencial con flebolitos ( 5 pacientes) se inyectaban 120 cc de contraste no iónico por vía intravenosa con inyector automático a un flujo de 2.5 cc/seg haciéndose las mismasadquisiciones a los 60 seg y a los 4 min. Si no había dilatación del sistema excretor y

esperando 30 min si existía dilatación. Se excluyeron tres exploraciones coninsuficiente calidad diagnóstica fundamentalmente por la presencia de artefactos por movimiento.Los estudios fueron valorados independientemente por tres radiólogos de la Sección deAbdomen ( N.A., B.C., MJ. J.) llegándose al diagnóstico radiológico, por consenso, encasos dudosos.DISCUSIÓN:



Desde que en 1995 (1) se publicó la primera serie de estudio con TC Helicoidal enpacientes con cólico nefrítico, se ha puesto en evidencia que la UIV es una técnica quese sigue utilizando, al margen de otras posibilididades técnicas más resolutivas, porquelos técnicos y los radiólogos no la han reconocido como técnica básica en el estudio deltracto urinario (2).

Se están empezando a delimitar las indicaciones que, en este momento, son el cólicorenoureteral y la hematuria (2). La Rx simple de Abdomen y la UIV son de valor limitadoen el diagnóstico de litiasis ureterales. Los pacientes con clínica compatible con cólicorenoureteral y radiología simple negativa deberían realizarse TC sin contraste iv. Quetiene gran sensibilidad ( > 90% ) y especificidad (>90% ) en el diagnóstico de litiasis (3)(4) (5) (6) Los costos son similares a la UIV siendo el único incoveniente la radiación ala que se somete al paciente que es tres veces superior al urograma (7). La TC ademáspermite diagnosticar hallazgos asociados como hidronefrosis, hidroureter, cambios dela grasa perirrenal y aumento de la densidad de la grasa periureteral (8), indicativos

junto al tamaño del cálculo de las posibilidadses de expulsión.Los datos de la litiasis indicados por la TC: tamaño, localización y composición, son

fundamentales para el tratamiento. Si es <5mm yel dolor sestá controlado hay un 80%de posibilidades de expulsión y si es >= 6 mm con dolor controlado puede plantearseextracción endoscópica o litotricia (9).En lo que se refiere a la hematuria que, en función de su cantidad o continuidad ,puede ser un signo poco específico a revelar la presencia de patología litíasica,inflamatoria o neoplásica, la TC Helicoidal trifásica es el método de elección tras larealización de UIV poco diagnóstica o donde se visualice defecto de repleción deetiología no litiásica sobretodo en el diagnóstico diferencial con los uroteliomas de lavía excretora.Aún no hay estudios con suficiente volumen de pacientes que indiquen la incidencia delas distintas patologías. En nuestra serie el hallazgo más frecuente es la presencia de

cruce vascular, como variante dentro de la normalidad, ya que la técnica permitedelimitar estructuras vasculares del trayecto pieloureteral independientemente de lacoexistencia con dilatación (10).En la literatura urológica se viene mencionando su utilidad como sustituto de laangiografía en el caso de planteamiento quirúrgico cuando el cruce se asocia alSíndrome de unión pieloureteral (11) (12) (13) (14)La UIV suele demostrar los tumores de vía cuando afectan a la pelvis, pero confrecuencia solo revelan obstrucción en los primarios ureterales. La PA siendoindependiente de la función renal permita valorar la localización del urotelioma pero laTC Helicoidal con contraste iv. Tiene una mayor sensibilidad y permite la visualizaciónde la extensión a tejidos blandos o grasa peripélvica y de la presencia de adenopatías

(15) (16) (17). Además excepto en un bajo porcentaje que muestra calcificación, la TACpermite diferenciarlo de la litiasis por las cifras menores de atenuación que tienen lostumores de vía (18).La gran prevalencia de la multicentricidad del carcinoma de células transicionales lahacen imprescindible en el seguimiento, junto a la citología sobretodo en los añossiguientes a la cirugía (19)

CONCLUSIONES:



1.- La TC Helicoidal sin contraste iv. Se perfila como alternativa diagnóstica a laradiología convencional en el diagnóstico, seguimiento y planteamiento del tratamientoen la litiasis de vía excretora.2.- La TC trifásica permite establecer el diagnóstico diferencial en defectos de repleciónde sistemas pielocaliciales y ureter en pacientes con clínica de litiasis y/o hematuria

3..- Posibilita el diagnóstico y extensión de los tumores de vía excretora, siendo mássensible y específica que la Pielografía Ascendente.

RECONSTRUCCION 3D DE CADERA (PELVIS)

Tc 1tareaaaa Verrr Angio

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