TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN VISUAL EN RETINOSIS …

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Máster en Rehabilitación Visual Universidad de Valladolid - IOBA

TÉCNICASDEREHABILITACIÓNVISUALENRETINOSISPIGMENTARIA

Autor:

Dña.CarmenBilbaoPorta

Tutor:

D.MarioCrespoMoral

Técnicas de rehabilitación visual en retinosis pigmentaria

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3

Universidad de Valladolid '""""'º""'""º""'"" Oft<1lmoblologlallpHc.ida

AUTORIZACIÓN DEL TUTOR PARA LA EXPOSICIÓN PÚBLICA DEL TRABAJO DE FIN DE MÁSTER

(Art. 6.2 del Reglamento del la UVA sobre la Elaboración y Evaluación del Trabajo Fin de Máster)

D. Mario Crespo Moral

en calidad de Tutor de la alumna

Dña. Carmen Bilbao Porta

del Máster en: Rehabilitación Visual

Curso académico: 2016/2017

CERTIFICA haber leído la memoria del Trabajo de Fin de Máster titulado "TÉCNICAS DE

REHABILITACIÓN VISUAL EN RETINOSIS PIGMENTARIA" y estar de acuerdo con su

exposición pública en la convocatoria de julio

Fdo.: Mario Crespo Moral

El Tutor

En Valladolid, a 8 de junio de 2017


4

ÍNDICE

1. RESUMEN 5

2. INTRODUCCIÓN 6a. ¿QUÉESLARETINOSISPIGMENTARIA? 7b. CLASIFICACIÓNDELARP 8c. PREVALENCIA 10d. SÍNTOMASYSIGNOS 11

3. OBJETIVOS 12

4. MATERIALYMETODOS 12

5. REHABILITACIÓNVISUALENRP 13

a. TÉCNICAS 14i. PRÓTESISRETINIANAS 15ii. TERAPIACONCÉLULASMADRE 17 iii. VITAMITASAYE 19

b. FASES 19i. ANAMNESIS/HISTORIA 19ii. EVALUACIÓNOPTOMÉTRICA 20iii. SESIONESDEAPRENDIZAJE 21

c. AYUDASÓPTICAS 24i. LUPAS 26ii. FILTROSTERAPÉUTICOS 27iii. TELESCOPIOS 31iv. MICROSCOPIOMONTADOENGAFA 32

d. AYUDASADAPTATIVAS 33i. BASTÓNBLANCO 33ii. ILUMINACIÓN 36

e. AYUDASELECTRÓNICAS 36

6. CONCLUSIONES 39

7. BIBLIOGRAFÍA 40


5

1. RESUMEN

Las necesidades reclamadas por una gran cantidad de personas con baja visión han

hecho que se investigue para mejorar y hayan evolucionado tanto las ayudas

adaptativascomolasópticas.Laretinosispigmentaria(RP),queeslapatologíagenética

ocularquemásafectaalapoblaciónadulta,hahechoquenumerososestudioshayan

salidoalaluzparacubrirlademandadeayudasqueéstosrequieren,además,esunade

lasmásprevalentesenloscasosdebajavisión.

Enestetrabajo,sevanaabordarlastécnicasactualmenteutilizadasenrehabilitación

visual.TambiénsedaráunesbozodecuálesdeellashansidoestudiadasenRP,para

poderresumirlasmáscomunesyútilesparalaspersonasconestapatología

Eltrabajosehaestructuradoendospartes,enlaprimeraseintroduciráelconceptode

RP,yposteriormenteseharáunarevisiónsobrelasdiferentestécnicasderehabilitación,

entreellas,lasópticasyadaptativas,lascualesayudanamejorarlacalidaddevidadela

personacondiscapacidadvisual.

Elpropósitodeestetrabajoespoderresumir,yayudarainformaralaspersonascon

discapacidadvisualdelasdiferentestécnicas.

PALABRASCLAVE:retinosispigmentaria,bajavisión,rehabilitaciónvisual,ayudas

ópticas


6

2. INTRODUCCIÓN

Labajavisióntienemuchasdefiniciones,encontramosalolargodelahistoriademuchas

institucionesdiferentesconceptos,deloscualesningunodefineacadaindividuoensu

totalidadnilacomplejidadquellevacadacaso.

Habitualmente,nosomosconscientesdetodoloqueimplicalavisiónhastaquenose

produceunaanomalíaenesteproceso.Cuandoencontramosdolor,unaalteracióndel

aspectodelosojosotrastornosvisuales,enseguidanospreocupamosyacudimosaun

profesional especializado. Sin embargo, a veces se pueden dar procesos de enorme

importancia, como la desaparición de porciones enteras del campo visual, sin que

apenasnosdemoscuenta.(1)

EnEspaña,unmillóndepersonassufreBajaVisión,esdecir,tienenunaagudezavisual

inferiora0.30omenosde20ºdecampodevisiónmedidodesdeelpuntocentraldel

ejevisual.Esdecir,visióntotalqueleslimitaarealizaractividadesdelavidacotidianay

tienendificultadesparasertotalmenteindependientes.

SegúnlaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS):

• Enelmundohayaproximadamente285millonesdepersonascondiscapacidad

visual,delascuales39millonessonciegasy246millonespresentanbajavisión.

• Aproximadamente un 90% de la carga mundial de discapacidad visual se

concentraenlospaísesdeingresosbajos.

• El82%delaspersonasquepadecencegueratienen50añosomás.

• Entérminosmundiales, loserroresderefracciónnocorregidosconstituyen la

causamás importante de discapacidad visual, pero en los países de ingresos

mediosybajoslascataratassiguensiendolaprincipalcausadeceguera.

• Elnúmerodepersonascondiscapacidadesvisualesatribuiblesaenfermedades

infecciosashadisminuidoconsiderablementeenlosúltimos20años.

• El80%deltotalmundialdecasosdediscapacidadvisualsepuedenevitarocurar.

(2)


7

Seentiendeporcegueralegalcuandolavisiónesmenorde20/200o0.1enelmejorojo

y con lamejor corrección, oque tengaun campode visiónmenor a 10º. Cuando la

ceguera es legal y tiene nacionalidad española, los afectados pueden afiliarse a la

OrganizaciónNacionaldeCiegosEspañoles(ONCE).

LaRPesunade lasprincipales causasdebajavisióny cegueraenelmundo.Esuna

enfermedadheredodegenerativadelaretina,decaráctercrónico,progresiva,bilateral

y simétrica, que concomita en múltiples ocasiones con la consanguinidad. Esta

enfermedad puede aparecer como una entidad aislada o formando parte de un

síndrome,porloquealavezquesehagaeldiagnósticoesnecesariodefinirsiesunaRP

asociadaono.(3)

La rehabilitaciónesunatareamultidisciplinar,queenelcasodel rehabilitadorvisual

consisteenmúltiplestareas:

• Enseñarautilizarayudasópticasnoconvencionales:telescopios,microscopiosylupas.

• Enseñarautilizarfiltrosselectivosyunailuminaciónadecuada

• Enseñar a utilizar ayudas adaptativas: el bastón blanco, perros guía, dispositivos

electrónicos,técnicasdeacompañamiento,recursos,etc.

a. ¿QUÉESLARETINOSISPIGMENTARIA?

La RP es la degeneración hereditaria más frecuente de la retina, y aunque fue

diagnosticadaporprimeravezafinalesdelsigloXIX,siguesiendounagrandesconocida

dentro de la medicina. Se caracteriza por una progresiva alteración de los

fotorreceptores(conosybastones)conatrofiadelepiteliopigmentario,afectandode

forma global al fondo de ojo. La prevalencia de RP es de entre 1/3000 a 1/5000

aproximadamente y la etapa de aparición es, frecuentemente, la adolescencia. La

afectación depende del estadio de la enfermedad, alteran el desarrollo de las

actividadesdiarias,llegandoinclusoalaincapacidad.(4-5)

Representalacausahereditariamáscomúndecegueraenpersonasde20a60añosde

edad.(6)


8

Enelmundo,seestimaquehay2millonesdepersonasconRPyenEspaña,puedehaber

500.000personasportadorasdelgendefectuosoyporlotantoserportadorasdedicha

enfermedad.(1)

Estadiscapacidadvisualcreaunaafectaciónseveraenlasrelacionesdelindividuocon

elmedio,enlofísico,psíquicoysocial.Constituyeparaelpacienteysusfamiliaresun

eventoinesperadoquelolimitaensusactividadesdiarias.

Sueleaparecerenlaadolescenciayelprimersíntomaqueexperimentanlospacientes

eslacegueranocturna.Lavisióncentralsueleestarpreservadahastaetapasavanzadas

delaenfermedad.Elgradodeprogresiónylaherenciavaríandeunasformasaotras.

Aunqueexistengrandesavancesenelestudioyconocimientodeestaenfermedad,no

sehadescubiertoningúntratamientoefectivopararestablecerlavisiónointerrumpir

elcursonaturaldesuevolución.(4)

b. CLASIFICACIÓNDELARP

Laclasificaciónesentendidacomounprocedimientoparaagruparyubicardemanera

eficienteyprácticadeterminadosgruposdepoblaciónoenfermedadesendiferentes

nivelesdeescalasdevalores,quepodríansercuantitativosocualitativos.

ExistennumerosasclasificacionesparalaRP,lascuales,sehanrealizadoalolargodela

historia teniendo en cuenta varios factores, en cambio, los últimos estudios, han

realizadolaclasificaciónconlassiguientesconsideracionesevaluandoalpacientesegún

elestadiodelaenfermedad,eltipodeherenciaocaracterísticasclínicas.(8)(9)(10)

Segúnlascaracterísticasclínicas:

1. Típica.Sinpatologíasistémicaasociada

2. Asociada. Aparte de los síntomas y signos típicos, la RP forma parte de un

síndrome.

3. Atípica.Ensector,unilateral,sinpigmentos,inversaoparavenosa.Seconsideran

asícuadrosclínicosdelaRPnotípicos,perodefinidos.

4. Segúnlaedaddelcomienzo:

1. Comienzoprecoz:antesdelos10años

2. Comienzojuvenil:entre10y20años

3. Comienzotardío:despuésdelos21años.


9

Segúneltipodeherencia:(8)

1. Autosómicarecesiva.

a. Uno o más hermanos afectados de cualquier sexo con padres sanos

consanguíneos.

b. Dosomáshermanosenfermosdelsexofemeninoodesexodiferente

con padres sanos, sin consanguinidad ni historia familiar de la

enfermedad.

c. Hermanosvaronesafectadossinsignosdeportadoresenlosfamiliares

deprimergradodelsexofemenino.

2. Autosómicadominante:

a. Transmisióndel carácter pordosomás generaciones, sin importar el

sexodelosindividuosafectadosynoexplicadaporconsanguinidad.

b. Salto generacional del carácter a través de un varón no afectado en

ausenciadeconsanguinidad.

c. Padresanoconhijosafectadosenmatrimoniosdiferentes,cuyasparejas

fueronsanasysinhistoriafamiliardelaenfermedad.

3. RecesivaligadaalcromosomaX

a. Noexistetransmisióndelcarácterdepadreahijosvarones.

b. Losvaronessanosnotransmitenelcarácterasudependencia

c. Signosdeportadoradelaenfermedad,enfamiliaresdeprimergradodel

sexofemeninodevaronesenfermos.

d. Dosgeneracionessucesivasdevaronesenfermos,dondeexistaalmenos

unhijoenfermodeunamadresana

e. Hijosvaronesafectadosdeunamadresanaenmatrimoniosdiferentes

sinhistoriafamiliardelaenfermedadenloscónuges.

4. Herencianodefinida

a. Simplex.Casosaislados

b. Multiplex. Dos o más individuos afectados, que no coinciden con las

clasificacionesanteriores.

c. Desconocidos:Casoafectadoquenoconoceningúntipodeantecedente

(8)


10

Segúnelestadiodelaenfermedad:(8)(3)

1. EstadioI:AVmayorde0.6yCampoVisualde15Gradosenelojomejor.

2. EstadioII:AVmayorde0.3yCampoVisualentre11y15gradosenelojomejor.

3. EstadioIII:AVsuperiora0.05yCampoVisualentre10y5gradosenelojomejor.

4. EstadioIV:AVde0.05yCampoVisualmenorde5gradosenelojomejor.

LaRPpuedeaparecerdemaneraaisladaoformandopartedeunsíndrome,también

pueden estar en diferentes etapas o estadios, tener diferentes síntomas o formas

clínicas,diferentesformasdeapariciónytenerdiferenteherenciacromosómica.

c. PREVALENCIALaRPrepresentalacausahereditariamáscomúndecegueraenpersonasde20a60

añosdeedad.LaprevalenciadelaRPesde1casoporcada3000-5000personasanivel

mundial(6).

EnEspaña, laprevalenciadediscapacidadvisualesde0,18paramujeresy0,16para

hombres,tambiénseobservarondesigualdadesregionalesconungradientenorte-sur

creciente que no se explica por la edad o el nivel educativo individual, sino que se

correlacionaconelniveldedesarrolloeconómico,elambienterural,lacalidaddelos

serviciosdecuidadodelosojos,ladiabetesolaexposiciónalaluzultravioleta(11)

Lafrecuenciadeltipoautosómicorecesivoeslamásaltaennuestropaís,mientrasque

eltipodeherencialigadaalcromosomaXesmuyrara.Eltipoautosómicodominante

representaaproximadamenteun15%deloscasosdeRP,mientrasquelaherenciano

definidasimplexconstituyelamitad.(12)

SegúnlaONCE,lasafiliacionesporpatologíasintratamientooftalmológico,comopuede

serlaRP,sevenincrementadas.Mientrasquelasafiliacionesdepersonasconpatologías

contratamiento,comopuedeserel tracoma, lacualestabaenplenaactividadentre

1938y1947,hanidodisminuyendo.


11

Encambio,haydosenfermedadesqueestánexperimentandounimportanteaumento,

comopuedenserlasafectacionesdelavíaópticaretroquiasmáticaylasdegeneraciones

macularesseniles,lascualesconstituyenunreflejodelaumentodelaesperanzadevida.

(13)

d. SÍNTOMASYSIGNOS

Lavisióndetúnelseproducepocoapocoporeltiempoenlamayoríadepacientescon

RP.Cuandoloscamposvisualescaenpordebajode15a20grados,elpacientetiene

dificultadenlamovilidadsegura.Estospacientesinformandechoquescontraobjetos,

loscualeslesquedanpordebajodesuejevisualynologranverlos.

LacegueranocturnaesbastanteacusadaenpacientesconRP,debidoaqueeldeterioro

comienzaporlosbastones.Unpacientequesalealacalleconpocaluz,puedeparecerle

queestácompletamenteoscuro.(14)

Otro síntoma es el deslumbramiento o glare, por ello se recomiendan filtros

terapéuticosdecorteselectivo,quenosproporcionaránuncontrasteyunaprotección

quelebeneficiealpacientedemaneraefectivafrenteacambiosdeluzocuandoseestá

expuestoalaluzsolar.


12

3. OBJETIVOS

Elobjetivoprincipaldeestetrabajoderevisiónbibliográficaeslainvestigacióndelos

diferentes planes de rehabilitación que se aplican a pacientes con RP y valorar los

resultadosqueseobtienendecadaunodeellos.

PoderdarconsejossobrequécaminoseguiralospacientesconRPdándolespautasde

actuaciónsobrecómoenfrentarsealosconflictosdelavidacotidiana

4. MATERIALYMÉTODOSLainformaciónobtenidaparaestetrabajodefindemásterhasidorecopiladaatravés

dediferentesfuentes,entreellasseencuentran“googleacadémico”,“pubmed”,ellibro

de“RetinosisPigmentariaPreguntasyRespuestas”delaONCE,ellibro“ManualdeBaja

Visión y Rehabilitación Visual, diversas búsquedas en páginas webs, y también en

manualesdeBajaVisión.

Sehaintentadoquelosartículosfuesenlomásactualesposibles,y lostérminosmás

utilizados han sido: Low vision retinitis pigmentosa con 239 resultados, visual

rehabilitation retinitis pigmentosa con 188 resultados, en el caso de la terapia con

célulasmadre,heobtenido4125resultadosconlaspalabras“retinitispigmentosacell

therapy”porloqueseevidenciaelinterésdeltema,enelcasode“retinitispigmetosa

prosthesis”sehanobtenido454resultadosporloquesepodríadecirquehaymenos

investigación,peropodríaserporqueesmásreciente.

Enelcasodelasayudasvisuales,haymuypocaevidenciaenloscasosdeRPestudiados,

yaque lostratandemaneraglobalcomopersonasconbajavisión.Haymuchosmás

resultadosdirigidosalaDMAEquealaRPporloqueseríauncampoatratar.


13

5.REHABILITACIÓNVISUALENRP

LarehabilitaciónvisualenlaRPeslafaseenlacuallaenfermedadhasidopreviamente

diagnosticadaypasamosalamejoradecalidaddevidadelpacientemediantediferentes

técnicas,recursos,ayudasadaptativasyópticas.

Esesencialproporcionarunarehabilitaciónmedianteuntratamientomultidisciplinaren

elquevariosprofesionalesespecializadosensucampo,puedenayudaralaspersonas

afectadasporRPsiendoelpapeldecadaunodeellos,esencialparalospacientes.

LapérdidadevisiónenRPsueleserenpersonasjóvenesloquehacemáscomplicadola

adaptaciónalmedio,porloqueesmásfrecuentelatasaaltadeestrésydepresión,así

pues,deberángestionarbien lasestrategiasdeafrontamientode laRP,conunbuen

programa de rehabilitación visual, el cual les ayudará bastante en el proceso de

adaptación.(7)

Entre los diferentes profesionales, nos podemos encontrar con oftalmólogos,

genetistas,audiólogos,otrosprofesionalesdelasaludespecializadoscomonefrólogos,

dermatólogos, neurólogos, optometristas terapeutas, terapeutas ocupacionales y

psicólogos.(6)

Dentrodeestecuadrodeprofesionales,existenpocoscentrosenloscualespodríamos

englobaratodosporloquemuchasveceslaspersonasquepadecenRPseencuentran

desubicados.

ElmanejoclínicodelaspersonasafectadasconRPdeberíallevarseacabomedianteun

grupomultidisciplinariodeprofesionalesespecializadosenelsectorquepuedapermitir

alpacientelaoptimizacióndelasnecesidadesdeatención,quenuncasonlasmismas

encadapaciente,yaquehabráquetenerencuentaloscondicionantesyfactoresalos

queestéexpuesto.

EnlagestiónclínicadelospacientesconRP,seríaprimordialpodercontarconuncentro

en el que englobáramos a todos estos profesionales. Todavía no existe un método


14

protocolizadodeactuacióndetratamientoyaquenoexiste,perosípodríamosestudiar

lasdiferentestécnicasderehabilitaciónvisualparaellos.

La demanda de la rehabilitación visual en países desarrollados esmayor que en los

subdesarrollados por varias razones: la esperanza de vida es mayor por lo que

encontraremosmáspersonasquepuedantenerbajavisión,laalfabetizaciónenpaíses

subdesarrollados es más baja y tienen menos interés por la lectura por lo que no

demandaránestetipodeayudas.(15)

a. TÉCNICAS

Haymuchastécnicasderehabilitaciónenlascualesseintentafrenarelprogresodela

enfermedad.Hayvariosestudios,sin fundamentoteórico,yquetampocoexplicanel

mecanismo de actuación, a los cuales se les da importancia por ser unas revisiones

sistemáticasdeensayosclínicos,encambio,losresultadossospechanquesondebidos

alefectoplaceboalqueestánsometidoscadaunadelospacientes.(16)

Existenotrastécnicasderehabilitación,comolaterapiavisualenbajavisión,enlacual

serealizanvariassesionesdeentrenamientodelocalizacióndeunpunto,paramejorar

lahabilidaddelocalizacióndelospacientes,debidoaqueseencuentralimitadaporel

estrechamientodelcampovisual.Sedemostróque,enestosmovimientos,unsistema

de retroalimentación auditiva puede ayudar a corregir las falsas orientaciones para

alcanzarmovimientosmásefectivosenpacientesconbajavisión.(17)

El entrenamiento visual también se ha realizado recientemente en estudios para

mejorar la sensibilidad al contraste, ya que este parámetro influye demaneramuy

significativaenelrendimientodelasactividadesdiariasyseveafectadoduranteesta

enfermedad.Enesteestudio,sepresentaron26voluntariosconRPyselesevaluóel

estadoemocionalrelacionadoconlavisión.Elpropósitoeramejorarelfuncionamiento

visual en personas con restricción en la sensibilidad al contraste por medio de un

programadeentrenamientovisual.Losresultados,mostraronunavancesignificativo

en todas lasvariablesyestosefectossemantuvierondespuésde tresmeses, loque

sugierequeelprogramapodríaserunaadiciónútilparalarehabilitacióndelaRP.


15

Estos entrenamientos utilizan un programa informático para estimular, a través de

puntosluminosos,elbordedelaregiónsituadoenunazonavisualmenteintactay la

zonadañada,resultandoenunaumentosignificativodelafunciónvisual.(18)

Enotroestudioindependiente,sedetectóunaumentodelcampovisual,quepasóde

4,9ºa5,8ºdeánguloyunamejoradelaAVenpacientes.Losquerecibieronunefecto

placebonomostraronmejorascomparables.(19)

Enotrasocasiones seha investigado sobreel usodeprismaspara la ampliacióndel

campovisualenRPenpacientesconundefectodecampomenora10º.Enunestudio

realizadocon16pacientes,seobservóqueel73,4%deellosmostrabanunamejoría

significativa después de utilizar estos prismas durante un mes. Esto puede ser una

herramientamáspara aumentar el campode visiónpara la RP enpacientes conun

defectomenora10ºdecampodevisión.(20)

i. PRÓTESISRETINIANAS

En la actualidad, no existe una cura para la RP. Se ha demostradoquehay diversos

tratamientos que ralentizan la velocidad de degeneración de la retina como es la

vitaminaAoeltratamientoconácidodocosahexaenoicoy/oantioxidantes,aunqueno

hay evidencia de que se detiene la degeneración de los fotorreceptores. Hay otras

modalidades terapéuticasendesarrolloque incluyen la terapiagénica, trasplantede

células madre y opciones farmacológicas para preservar los fotorreceptores

restantes. Losdispostivosprotésicosdelaretinasonlaúnicaterapiaquehalogradola

aprobaciónparasucomercializaciónenlosEEUUyEuropaparatratarapacientescon

RPavanzada.

HoyendíahaynumerosastécnicasderehabilitaciónvisualenRP.Entreellasdestacan

estosestudiosenlosquepretendencolocarprótesisepirretinianascomoporejemplo

ladeArgusII.Estemesdemarzohasidopublicadounestudioenelquesedemuestra

lamejoradelacalidaddevidadespuésdeltratamientoconelArgusIIenpacientescon

RPenunestadioterminaldelaenfermedad.


16

El sistema de prótesis retiniana Argus II, fue aprobado por la Administración de

AlimentosyMedicamentos(FDA)en2013paraeltratamientodelafasetardíadelaRP.

Eldispositivoincluyeunapequeñacámaradevídeoqueseconstruyeenunpardelentes

especiales.Lacámaraestáconectadaaunaunidaddeprocesamientodevídeousado

por el paciente, que convierte la entrada de vídeo a señales electrónicas que se

transmitendeformainalámbricaaunaseriedeelectrodos(60electrodosdispuestosen

una cuadrícula de seis por diez) implantado en la superficie de la retina. La matriz

estimulalacapaganglionarrestantey/olascélulasbipolaresdelaretina,haciendoque

estepatróndeactivaciónsetransmitaentoncesporelnervioópticohasta lacorteza

visual del cerebro, donde es percibido comopatrones de luz. El paciente aprende a

interpretar estos patrones para que él o ella pueda distinguir el movimiento y los

contornosdelosobjetos.

Enesteestudio,seobservóunamejorasignificativayduraderadespuésdelimplantede

ArgusIIentresdelasseisvariablesevaluadas(lesiones,vidayroles).Endosdelastres

variablesrestantes(asistenciayactividad),losdatosparecenmostrarunamejora,pero

noestanofueestadísticamentesignificativa.Enlavariabledeamistadningunodelos

pacientesreportóundéficitsignificativo.Laestabilidaddelasmejorasdelacalidadde

vidadentrodedominiosespecíficosenpacientesArgusIIesclínicamenterelevante.(20)

Enotroestudio,publicadoenagostode2015,sepresentan losresultadosobtenidos

tras tres años de seguimiento del ensayo clínico en curso que utiliza el sistema de

prótesisderetinaArgusII.Elpropósitodelestudiofueevaluarlaseguridadyelbeneficio

delsistemaArgusIIenlaprestacióndelavisiónfuncionalalaspersonasciegasporRP.

El estudio de la calidad de vida se realizó con el mismométodo que en el estudio

anteriormente citado, en él se incluyeron tareas como la orientación y lamovilidad,

actividades de la vida cotidiana, y las interacciones sociales. Fueron evaluados 30

pacientes tras 3 meses, 6 meses, un año y a los tres años de la implantación del

dispositivo.

Apesardeque30sujetossonpocospararealizarestadísticas,elestudiocontemplaque

es una terapia beneficiosa para los pacientes profundamente ciegos que sufren RP,

aunqueladuraciónmediadelimplanteseade7,2añosyquecuenteconunperfilriesgo


17

aceptable,enlaFDA,19expertosvotaronporunanimidadquelosbeneficiossuperan

losriesgosdelsistemaArgusII.(21)

Numerosos informes han asegurado que las personas implantadas con estos

dispositivosrequierenunlargoprocesodeajusteycapacitación.Fittingserefiereala

configuración del post-operatorio inicial de los parámetros del dispositivo. Para la

mayoríadelosimplantes(nosóloelArgusII)implicaladeterminacióndelosnivelesde

estimulaciónumbralatodosloselectrodosindividuales;laobtencióndelainformación

sobreunbrillopercibido tieneuna funciónde la fuerzadel estímuloporencimadel

umbralporloquehayqueelegirelmomentoóptimodeestímuloenformadeonda.

Hay que ajustar la configuración a través de electrodos para igualar los niveles de

estimulaciónpercibidos.Todoestoserealizaantesdecualquierentradadeimagenpara

evitarnivelesdeestimulaciónincómodasyparamaximizar laposibilidaddequeesta

informaciónseacomprensible.

El pacientedebe realizaruna formaciónpara controlar yutilizar la configuracióndel

implante,asícomoadaptarsealasdiferentescondicionesdeiluminación,filtrosparala

deteccióndebordesyuninterruptordepolaridadinversaparavermejor losobjetos

oscurossobreun fondoclaro.Elportadordel implantetienequeaprendercuándoy

cómorealizarestosajustes,perolomásimportante,eselentrenamientoquedeberá

serproporcionadoporunprofesionalenrehabilitaciónvisualybajavisión.(22)

Como los primeros implantes de retina están empezando a entrar en la aplicación

clínica, la colaboración entre investigadores, médicos clínicos y especialistas en

rehabilitación visual es cada vez más importante. En conjunto, estos grupos están

desarrollando loscomponentesdeunfuturoplandeestudiosderehabilitaciónde la

visiónmedianteprótesisquejugaráunpapelvitaleneldesarrollodelasfuturasprótesis

deretina.(23)

ii. TERAPIACONCÉLULASMADRE

Lasterapiasdereemplazocelularproporcionanunavíapararestaurarlafunciónvisual

enenfermedadescomolaDMAE,laRP,elStargardtylasneuropatíasópticasenlasque

seincluyenelglaucomaylaneuropatíaisquémica,lascualessonlasprincipalescausas


18

de pérdida de visión y ceguera a nivelmundial. El daño a las células epiteliales del

epitelio pigmentario de la retina, a los fotorreceptores, a los axones de las células

ganglionaresyasuscuerposcelularesconducealaeventualmuertedeestascélulasya

lapérdidade la funciónvisualyaqueen los sereshumanosnoexisteunsistemade

reemplazooreparacióndeestascélulas.(24)

Detodaslascélulasdelaretina,sehaproducidoelmayorprogresoenlageneraciónde

célulasfuncionalesdelepiteliopigmentariodelaretinaapartirdecélulaspluripotentes.

Se pueden generar células del epitelio pigmentario, derivado de iPSC (célulamadre

pluripotentes inducidas, las cuales son un tipo de células madre con características

pluripotenciales que son capaces de generar la mayoría de los tejidos, derivadas

artificialmentedeunacélulaqueinicialmentenoerapluripotencial),dedosmaneras:

• Formaciónde cuerposembrioidesounamonocapaalpermitirque lashiPSC

(célulasmadrepluripotentesinducidashumanas)crezcancomomúltiplescapas.

Lascélulasdejandediferenciarseespontáneamentemediantelaeliminacióndel

factordecrecimientodefibroblastosmitógenodesumediodemantenimiento.

• Completandoconciertosfactoresdelaretinaqueinducenladiferenciacióny

lasproteínastalescomoWnt,laproteínanodalymorfogénicaquesonlastres

másutilizadascomúnmente.

Además, el factor de crecimiento tipo insulina 1 (IGF-1), el ácido retinoico (RA), la

activina, el factor de crecimiento fibroblástico (FGF), la nicotinamida, un inhibidor

potenteyepecíficodetransformacióndetipofactordecrecimientobetasuperfamilia

(SB431542),elsuplementoB27yelsuplementoN2sehandemostradoeficacespara

ayudarainducircélulasdelepiteliopigmentariodelaretina(EPR).(25)

Desdeeldescubrimientodelascélulasmadrepluripotentesinducidasporelhombreen

1998,elojohasidounórganoatractivoparaestudiarlaseguridadyeficaciaalargoplazo

delostrasplantedecélulas.GeneralmenteseutilizanlashiPSCsparagenerarterapias

dereemplazodecélulasdelaretinaespecíficasdelpaciente,peroaúnquedauncamino

largoymuchascosasquemejorar.


19

Laprevalenciadeenfermedadesdelaretina,lacualesmuysignificativaanivelmundial,

motivaapromover las terapiasconcélulas retinianasderivadasdecélulasmadreen

ensayosconsereshumanostanrápidocomoseaposible.

iii. VITAMINA A Y VITAMINA E EN RETINOSIS

PIGMENTARIA

En variasocasiones sehaestudiado laprobabilidadde ralentizar la enfermedad con

vitaminas,enestecaso,lasvitaminasAyE.Unestudioaleatorizadocon601pacientes,

se concluyó que los pacientes tenían un 32%menos de probabilidad de tener una

disminuciónde laAVparaaquellos a losque se les suministró vitaminaA yun42%

menosdeprobabilidaddetenerunadisminucióndelamitaddelaAV,y,aunquenofue

estadísticamentesignificativo,tambiénseencontróunatendenciaqueindicabamenor

disminucióndelcampovisualenlospacientesquehabíantomadolavitaminaA.(26)

b. FASES

i. ANAMNESIS/HISTORIALaanamnesisesunadelasfasesmásimportantesalahoradeentrevistaraunpaciente,

yaquenosvaadarlaideadequéobjetivostiene,cuáleselmotivodelaconsulta,sies

conscientedesuslimitaciones,sitienealgúngradodedepresión,sitieneapoyofamiliar,

etc.

Lahistoriadebe ser completayexhaustiva, sedebe teneren cuentahastaelúltimo

detalle,desdeelmomentoenelqueelpacienteentraen laconsulta,observando la

deambulación,elaspectopersonalycómosedesenvuelve.Esimportanteescucharsus

respuestas, valorar su capacidad intelectual y cualquier detalle que nos pueda dar

algunainformación.

Esmuyfrecuentequeelpacientetengaunaideaequivocadadeloqueeslabajavisión

oquesusexpectativasseanmásaltasquelasnuestras,porellodebemosdejarleclaro

quenosotrosnosomosrehabilitadoresquevamosa“curarle”sinoquevamosabuscar


20

ayudasvisualesyadaptativas,lascualesconunentrenamientocontroladoycompleto,

levanapermitirsermásautosuficienteytenermenosdependenciadelosseresquele

rodean.

Debemosexplicaralpacientecuálessonnuestrosobjetivoscomoprofesionales,yaque

en algunas ocasiones, ni con la mejor ayuda podemos superar las expectativas del

paciente,onoseadapta,onoaprendeautilizarlas.Porello,lastresfasessonesenciales:

• Actitudyexpectativasdelpaciente

• Seleccióndeayudasópticasyadaptativas

• Aprendizajeyadaptación(27)

ii. EVALUACIÓNOPTOMÉTRICA

Como hemos comentado en varias ocasiones, el trabajo multidisciplinar en una

enfermedadcomolaRPescrucialparapoderprocederconseguridadycontrol.Además,

eltratoentrelosprofesionalesyelconocimientodelpacienteentreellosfacilitaráel

trabajoyaqueesfácilmentederivablecuandoseaportaalgúnhallazgonuevo.

La evaluación del óptico optometrista debe ser completa empezando por la historia

clínicayvisual,enlaquesevaarecogerenunaentrevistaconelpacienteylosfamiliares

todoslosdatosposibles,incluyendoyanotandotambiénelcomportamientodeéstey

susacompañantes.

Posteriormenteserealizaráunexamenderefracción,incluyendolaAVsincorrección,

consucorrecciónyconlanuevarefracciónrealizadaenelmomento.Sepuederealizar

condiferentesoptotipos,entreloscualesseencuentraelproyectorconvencionaloel

ETDRSespecializadoyestandarizadoparabajavisión,enelcualtenemosvariasescalas

demedida de la AV, y además se puedemedir en diferentes condiciones como a 2

metrosdelongitud,locualnosfacilitarálaacción.

Agudeza visual. La AV se debe medir de lejos y de cerca. En el caso de cerca, es

recomendable tambiénutilizarunoptotipodeM, así pues, vamosapoderhacerun

cálculodeaumentosconmayorfacilidadyobtendremoslasdioptríasnecesariaspara


21

prescribirelmicroscopioolasdioptríasdelasgafasprismadasyconelloladistanciade

lecturaparaeltamañodeletraqueelsujetodeseeleer.

Perimetría.Elexamendelcampovisualmonocularesnecesario,nosoloparaobservar

laspérdidasdevisióndelcampoeneltiemposinoparaserconscientesdequéresto

visualpartimosypoderprescribir lamejorayudaposibleparaelpaciente sinque le

interfieraensuvisión.

Electrorretinograma (ERG). La electrorretinografía se realiza con la pupila dilatada y

despuésdeunperíodode30minutosdeadaptaciónalaoscuridaddeacuerdoconel

protocolo estándar recomendado por la International Society for Clinical

EletrophysiologyofVision(ISCEV).

Prueba de sensibilidad al contraste. Nos dará un valor cualitativo del estado de su

sistemavisual.DebidoaqueeltestdeSnellenoelETDRSsólomidenlaAVconletrasde

contrastemáximo,sehacenecesarioelusodeuntestquepuedamediroevaluar la

funciónvisualparadiferentestamañosdeestímulosydecontrastes.

Laspruebasdebaja visión. La elecciónde la ayuda se lleva a cabo con la ayudadel

pacienteyatendiendosusnecesidades.Cadaayuda,debeprobarseydebeprescribirse

enfuncióndelaAVquesedeseaalcanzarydelaquepartimos,asípues,endospersonas

con elmismodefecto en campo y enAV no tienen por qué prescribirse lasmismas

ayudasvisuales.(28)

iii. SESIONESDEAPRENDIZAJE

Lavisiónfuncionalpuedesermejoradaconelentrenamiento.Muchaspersonaspueden

aprenderahacerunmejorusodesurestovisualypuedenfuncionardemaneraeficiente

con sólo pequeñas cantidades de información visual.Objetos y palabras pueden ser

reconocidoscuandosevenborrosasocuandosólopartesdeellaspuedenservistas.

El funcionamiento visual juega un papel importante en la promoción de la vida

independiente de las personas con baja visión. Independientemente de si la


22

discapacidadesleve,moderada,severaoprofunda,sialaspersonasconbajavisiónse

les da una formación adecuada en las habilidades visuales, mostrarán un mayor

desempeñoensusactividadesdeldíaadíaysemoveránmásparallevarunavidamás

independiente.(29)

Hayvariasproyeccionessobrelassesionesdeaprendizaje.Variosprofesionalesoptan

por el desplazamiento del técnico de rehabilitación al domicilio de la persona con

discapacidadvisual,yenotrasocasioneseslapersonaconbajavisiónlaquerealizalas

consultasenlaclínicaoestablecimiento.

En otras circunstancias, también se ha estudiado la posibilidad de utilizar la tele-

rehabilitación para personas con baja visión. La tele-rehabilitación se refiere a la

prestacióndeserviciosderehabilitaciónatravésdetecnologíasdelainformaciónyla

comunicación. Con ésta técnica se ofrece la ventaja de superar las dificultades de

transporte. Además, la atención personalizada se puede proporcionar porque los

pacientespuedenserevaluadosensuentornofamiliarenlugardeenelámbitoclínico.

Yaexistenestudiosdeestetipo,comoenunestudiorevisadoenlaliteraturasobrela

eficaciadelatele-rehabilitación,enelqueseevaluaronlastasasdeabandonodelas

ayudasópticasylosíndicesdesatisfaccióndelospacientes.

Elmétodo de comunicación fue a través de Internet, donde se realizaron visitas de

seguimientoprogramadasdentrodeuntiempodeterminado.Estarevisiónsistemática

demostró la viabilidad del uso de tele-rehabilitación como una plataforma para la

prestacióndeserviciosderehabilitacióndebajavisión.(30)

La tele-oftalmología se ha empleado principalmente para los pacientes en las zonas

rurales menos atendidas que necesitan atención especializada. La dificultad de

desplazamiento por la dependencia a otra persona para esto y los costes que esto

conlleva, han hecho que la tele-medicina o tele-oftalmología en este caso sea una

alternativaviablequeserealizaentiemporeal.(31)

Enelcasodelalectura,larehabilitaciónesunaintervencióncompleja,yotrosfactores

ademásde lavelocidadde lecturasonvaloradospor losusuarios.Algunasencuestas


23

realizadasponenderelieveunaseriedecuestionesquesondeinterésparalosusuarios

deayudasdelectura:

• Informaralaspersonasconbajavisiónacercadelaportabilidad,facilidaddeuso

y el coste de las ayudas, en particular los dispositivos electrónicos, que

evolucionanmuyrápidamenteytienenunavidaútiltancortacomodosaños.

Este tipo de información debe ajustarse de acuerdo con el uso previsto, por

ejemplo,“verlatelevisión,irdecompras,controldehorarios,lalecturadelos

nombresdecallesynúmerosdeautobús,ylalecturadeavisoscolocadosenlas

clínicasyenotroslugares”.

• Informarsobreelefectoquepuedantenerlosdiferentesfactoresqueinfluyen

enelusodelosdispositivosdelectura,talescomolaformación,labatería,las

condicionesambientalesydeiluminación.

Enotroartículo,unoptometristallamadoVingFaiChan,elcualtrabajaparaelCentro

Internacional para la educación del cuidado de los ojos (ICEE), y es profesor de la

FacultaddeCienciasdelasaludenAsmara(Eritrea),realizabaunasrecomendaciones

básicas sobre el comportamiento hacia de los pacientes de baja visión según su

experiencia:

1. Siempreexplicaralospacientesqueestábiensinosoncapacesderealizarla

tareaporprimeravez.Hagahincapiéenqueestoesnormal.

2. Tratedeexplicarquehaycosasquepuedenynopuedenhacercomoresultado

desudisminucióndelavisión,inclusoconlaayudadelosdispositivosdebaja

visión.Siesonosehacedeformaclara,lospacientestienenexpectativaspoco

realistasyserándecepcionadosconlosresultados-loquesignificaquepueden

dejardeaprendercómoutilizareldispositivo.

3. Darinstruccionesclarasypasoapaso.Laspersonasconbajavisiónporlogeneral

responden bien a las instrucciones verbales. También puede impartir

instruccionesporescritosi lapersonaounmiembrode la familiasabe leery

escribir.Utiliceunbuencontrasteyletrasmásgrandesqueseaposible.


24

4. Dar formación de forma periódica, rutinaria. Enseñar a sus pacientes nuevas

habilidadessólodespuésdequehayandominadolasanteriores.Dardemasiada

informaciónalavezharáquesuspacientessesientanestresados.

5. Elseguimientodesuspacientes.Atodosnosgustaseratendidos.Animarlesy

elogiarloscuandolohanhechobien.Tratedeconstruirsuconfianzayescuchar

susretos.Avecesesmejorescucharquehablar.

6. Ayudanaresolversusdesafíos.Aveces,lavisitadeotrapersonaconbajavisión

puedemostrarpacientesqueesposiblesuperarsusproblemas.(32)

Otroartículoencontradomuestralaimportanciaderealizartambiénlarehabilitación

visualenellugardetrabajo.Estaformaciónimplicalaadaptaciónalusodedispositivos

de ayuda para personas con baja visión en su puesto y para realizar sus tareas

específicas.(33)

c. AYUDASÓPTICAS

Dentrodelasayudasparabajavisión,haydostipos,lasayudasópticasylasadaptativas.

Las primeras se basan en la magnificación o minimización de la imagen mediante

sistemasdelentesylassegundasfavorecenlautilizacióndelrestovisualsinnecesidad

desistemasópticos,ayudandoalapersonaconbajavisiónadesenvolverseeneldíaa

díaconmáseficiencia.

Enelcasodelasayudasópticas,sehademostradounatasadeéxitodeun95%entre

lospacientesaloscualessehaadaptadounaayudavisual.(34)

Hay numerosas ayudas ópticas para baja visión en la actualidad, adaptadas a cada

enfermedadycadaniveldeafectación,porloqueescomplicadoclasificaréstasycada

unadeellas.Nombrarélasmáscomunes.

Los dispositivos de rehabilitación son útiles para la adaptación almedio y para una

mejoradelaautonomíafuncionaldelaspersonascondiscapacidadvisual.Unestudio

realizado enAnkara (Turquía)muestra la siguiente tabla en la que se refleja que se

realizórehabilitaciónvisuala150niñosconbajavisióndeentre6y18añosconuna

mediadeedadde10,3años.


25

Lasayudasmásempleadasfueronlas lentestelescópicas(91,3%)paravisión lejanay

lupas(38,7%)paralavisióncercana.Elsegundométododerehabilitaciónvisualencerca

más común fueron los telemicroscopios, con una tasa del 26% (39 sujetos). Los

dispositivoselectro-ópticosfueronutilizadospor5niñospara lavisión lejanaypor6

paralavisióncercana.Losfiltrosfueronutilizadosenel14%delosniños,el66,7%de

loscualesestabasiendoseguidoconundiagnósticodealbinismo.(35)

Tabla1.Distribucióndeniñosconbajavisiónincluidosenelestudioporelusodedispositivosdebajavisión.Turkishjournalofophthalmology.

Enunestudiocon30pacientesrealizadoenSaoPaulo,sedeterminaronquéayudasde

baja visión pueden ser útiles en la rehabilitación visual de pacientes con RP. En él

concluyenquelamayoríadelospacientesdemandalamejoradelaAVcercanayquela

calidaddevidadeéstos se veaumentada tras laprescripcióny adaptacióndeestas

ayudas.

Algunos de estos pacientes, fueron derivados a un programa especializado de

orientaciónymovilidad,ylasayudasópticasqueseprescribieronfueron:

o Telescopiosmonoculares, los cualespermitieron la lecturade lapizarraen la

escuela y la lectura a distancia, como las señales de tráfico y la ruta de los

autobuses.

o Seprescribieronlupasdemanoparamejorarlalectura

o Lentesesferoprismáticas


26

o FiltrosterapéuticosSOLAámbar3paralospacientesconfotofobiasevera.

o Ayudaelectrónica(CCTV,circuitocerradodetelevisión)

Horowitz et al., muestran que las ayudas ópticas reducen considerablemente la

depresiónenlospacientesconbajavisión,muchomásquelasayudasadaptativas.Pero

entodocaso,sonmásvulnerablesaescogerayudasadaptativascomoprimeraopción,

yaqueelaprendizajeesmássencillo.

Las ayudasadaptativas seasocian con ladiscapacidadvisual, aunque loquemás les

puedeayudarsonlasayudasópticascomountelescopio,unalupa,etc.

Estosedebeaque lospacientesconbajavisiónsiguen lacontinuidadde lasayudas

adaptativas,perovaloranmáslavisiónrestante,yaqueesloqueestánperdiendo,por

loquelasayudasópticaslasvenconmásfuncionalidad.(36)

i. LUPAS

Lastareasenvisiónpróximasonlasmásdemandadasenpersonasconbajavisiónpor

loqueesunadelasactividadesquepuedenaumentarmáslacalidaddevidadeestas

personas.Laslupassonlasprotagonistasylasmásconocidashastaelmomento,porlo

quemuchaspersonasoptanporcomprarlaspensandoqueeslaúnicaopción.

Las ayudas para la lectura, maximizan la capacidad visual ampliando la imagen y

aumentandoelcontrastedelostextos.(37)

ExistenmuchostiposdelupasyvariascasascomercialesquelasdistribuyenenEspaña.

Acontinuación,seenumeranalgunasdeellas:

• Lupas de lectura. Pueden ser utilizadas como lupas de mano, o como de soporte

mediante un asa plegable, sin necesidad de utilizar las manos. Estas lupas (con

iluminación) se pusieron a prueba, en un estudio realizado por Spitzvberg et al., y

Goodrichetal.,en39sujetosdurantecincodíasysecompararonconunalupadepie

convencional, en el estudio se determinó la velocidad y la preferencia subjetiva. La

velocidadde lectura aumentó conel tiempo ynohubo cambios significativos en las

preferencias. Estas lupas fueron preferidas por los pacientes de baja visión en

comparaciónconlaslupasconvencionales.(38)


27

• Lupasdebolsillo.Sonfácilmentetransportablesyproporcionaunaimagenbrillantey

magnificada.

• Lupadebolsilloconiluminación.Paraaumentarelcontraste,puedeutilizarseconluz.

• Lupas biconvexas. Suelen ser las más económicas y se adecúan paran tareas que

requierenunbajoniveldeampliación,paratareasquenollevanmuchotiempo,opara

fijarseenalgúndetallepuntual.

• Lupadevídeomontadaenlacabeza.Setratadeunsistemaquesecolocaenlacabeza

condoslupasmagnificadoras,lascualespermitentenerlasmanoslibres.Enestecaso,

hayunestudio,porOrtizetal.,Enelcualsecomparólaeficaciadelavelocidadlectira

deunalupavídeomontadaenlacabezayunsistemadecircuitocerradodetelevisión.

Enestecaso,laslupas-vídeomontadasenlacabezasedemostróquepuedenaportar

mejoras en la visión como la velocidad de lectura, pero el rango restringido de

ampliacióndecampopuedelimitarlautilidaddeldispositivo.(39)

• Lupasdecuello.Son lupasquevanatadasconuncordónparacolgarlasenelcuello,

suelensergrandesysirvenpararealizartareasmanuales,comocoser,sinnecesidadde

utilizarlasmanos,vansujetasaunsoportequeapoyasobreelestómago.

Paraleerdemaneraeficienteconunasimplemanooconunalupadepie,laspersonas

condiscapacidadvisualtienenquemoverse(desplazarse)coneldispositivoalolargode

cadalínea(avancedefase)ydenuevoalaposicióncorrectaeneliniciodelasiguiente

línea (fasede retroceso). Lasdificultadesdel rastreodepáginashan sido implicadas

comofactoreslimitantescuandoseleeconlamano.(40)

ii. FILTROSTERAPÉUTICOS

Hansidodemostradoquelosfiltrosterapéuticosmejoranbastantelavisiónenpersonas

conbajavisión.Setratadeunosfiltrosdecorteselectivoenlosque,aunadeterminada

longitud de onda, se ha observado que estas personas reciben una determinada

informacióny contrasteque les ayudanen su vidadiaria, coneldeslumbramientoy

ademáslesprotegendelaluzsolar, lacualestáimplicadaenlaevolucióndealgunas

distrofiasretinianas.(41)


28

Laslongitudesdeondacorta,causanincomodidadvisual,bajocontrasteytiemposde

adaptaciónprolongados,encambiolosdelongituddeondamáslarga,puedenaliviar

algunasdeestosefectosdistribuyendolaluzenlaporciónvisibleelespectro.

LosfiltrosmásestudiadosdentrodelaspersonasconbajavisiónsonlosfiltrosCorning,

loscualesaseguranquereducenladispersiónenelmedioocular,peroencasoscomo

laRPolaretinopatíadiabética,raravezsehanencontradobeneficios.Laspersonascon

RP como sabemos, tienen un glare o deslumbramiento importante lo cual nos hace

suponerquelosfiltrosCPF527o550lespuedenserdeayudasegúnlasiguientetabla

detransmitancia.

Tabla2.FiltrosdecorteselectivoCorning,Absorciónytransmitancia.Spectral filters in low-vision correction. OphtalmicPhysiol.

SegúnZeiss,elcorteselectivoparapersonasconRPestáen600nm.ypuedeversea

continuaciónlatabladetransmitancia,quepuedefabricarseconun60%,80%y90%de

absorción.

Figura1.TabladetransmitanciaparalentesZeissdebajavisiónenretinosispigmentaria.www.zeiss.es


29

La empresa Corning Glass desarrolló la gama que es considerada por algunos

profesionales como el estándar de oro para su uso en la rehabilitación visual en

pacientesdebajavisión, las lentes fotocromáticas.Estos tinteshansidodiseñadosy

comercializadosespecíficamenteparamejorarelconfortyelrendimientovisualdelas

personas con discapacidad visual que sufren trastornos oculares. Los tintes

evolucionaronapartir de investigaciones realizadas a finesde los años setentapara

investigarlosposiblesefectosperjudicialesdelaluzvisibleenelsistemaocular.

Enestoscristalesseproduceunareacciónquímicaenlapartesuperficial,quehaceque

eltintadoseauniforme.Estareaccióncambialaestructuraquímicadeloscristalesque

estáncompuestosporhalogenurodeplata.(42)

LosfiltrosmásutilizadosporlospacientesdeRPsonaquellosqueabsorbenlongitudes

deondapordebajode550nm.Estaslentestienenunatonalidadnaranjaque,apesar

delanegativainicialdelospacientesenocasiones,sondegranayudaparaellosyaque

reducen lasdificultadesque lescausan lacegueranocturna,eldeslumbramientoy la

sensibilidadalcontrasteenloscambiosdeluz-oscuridad.(43)

Además,lospacientesquehanusadoestefiltrohanmanifestadounamejoríageneraly

unamayorcomodidadsubjetiva,locualdisminuyeparcialmenteelestrésvisual.(44)

SegúnAdrianetal.yNoelletal.,laspersonasconRP,debenevistarexponersedeforma

prolongadaalongitudesdeondaentornoaunos400nm,esdecir,luzazul,paraevitar

unposibledeteriororetiniano,estonosllevaapensarqueelfiltroidealdeberíaestar

entre un colormarrón o rojizo y además debe adaptarse rápidamente a diferentes

nivelesdeiluminancia.

Las lentes fotocromáticas de este color, muestran una clara mejoría del

deslumbramiento en personas con RP, pero esta lente tiene un hándicap que es el

tiempoquetranscurrehastaquetardaenoscurecerse.(45)

Otro tipode filtros terapéuticospuedenser las lentesdecontacto.Enunestudio se

evaluó si existe un beneficio como ayuda efectiva contra el deslumbramiento y la

fotofobiaenpacientesconRP.LaempresaBausch&LombyNikecomercializaron la


30

lentedecontactoMaxsight,queesunalentedecontactodecolorambarino,quetiene

una curva de absorción comparable a un filtro CPF527 que aumenta el contraste y

protegedelosrayosultravioletaAyB.

Figura2.CurvasdetransmitanciadelfiltroCorningCPF527ylalentedecontactoMaxsight.JournalofoptometrySemidiótambiénen16pacienteslasensibilidadalcontrasteyresultóestadísticamentesignificativa lamejoraconel filtrode la lentedecontactopara todas las frecuencias(p<0,05)

Figura3.Comparacióndelasensibilidadalcontrastedelaslentesdecontacto,elfiltro527yelgrupocontrol.JournalofoptometryElinconvenienteparaestaslentesdecontactoeraquealserdecolorambarinoyllegar

hasta la esclera eran bastante antiestéticas, por lo que están estudiando tintar

únicamentelapartecentraldeestalentilla.(46)


31

iii. TELESCOPIOS

Paralaspersonasconbajavisión,seprescribentelescopiosconpoderesdeaumentode

2xa10x.Estosseprescribenparatareasadistanciaslejanas,intermediasycortas.

Los diferentes tipos de telescopios incluyen diseños biópticos-demano, con clip, de

espéculomontado.Tradicionalmente,lapotenciaoaumentodelosdispositivosdebaja

visión se denota como x, lo que significa el incremento relativo en el tamaño de la

imagenaltamañodelobjeto.Porejemplo,un2xsignificaríaunaumentoeneltamaño

delaimagenpordosveces.Comolosdiferentesfabricantesutilizandiferentesmétodos

paracalcularesto,hayunacrecientetendenciaaalejarsedeesteetiquetadoydenotan

laspotenciasdelentesdeaumentoendioptríasocomodistanciasdevisiónequivalente

(EVD).

LostelescopiospuedenserdeGalileooKepler,losprimerosdeellossuelentenermenos

aumentos,soncompactosycortosydanunaimagenderecha.LosKeplersuelendaruna

imagen invertida por lo que necesitarán un mecanismo como prismas o una lente

inversoraparacolocarlaimagenderecha,perosuelendarmayoresaumentos,aunque

sonmáspesados.

Los telescopios Galileo, son muy beneficiosos para personas con RP, aunque se ha

estudiadoqueelaumento idealesdeentre2,2xy2,5xpararestosvisualesde5ºde

campovisualmínimo.

Sonmuyútilessobretodoenniñosyaquefacilitanlacopiadelapizarra,ovisualizar

cartelespuntuales,nosonmuyaparatososporloquefacilitansuportabilidadyhacen

queseanbastantefácilesdellevarenunbolsillodelachaquetaomochilaencasodelos

niños lo cual les da más autonomía y menos dependencia de los compañeros y

profesoresdeclase.(47)

Otroaparatoqueseestimabaqueibaaserútildebidoasumagnificacióndelcampo

visual,eraeltelescopioinvertido,oexpansoresdecamposloscualeshansidoprobados

enalgunasocasionesenpersonasconpérdidasdecampovisualcomoenelcasodela

RP.Diezpacientesfueronprobadosconexpansoresprobados,yseisdeellosnotaron


32

una subjetiva mejoría. (48) Aunque éste debe ser un artículo aislado ya que, en la

mayoríade lasocasiones,muestranel rechazoparcial subjetivode lospacientescon

bajavisiónhacialossistemasdeminimizacióndelaimagen,además,elfracasodeestos

dispositivoshasidoreportadoenvariasocasiones.(49)

LoweyDrasdoencontraronqueuntelescopioinvertidoconminimización3Xnoayudó

alossujetosconpérdidadecampovisualperiféricopararealizarunasimpletareade

búsquedavisual.(50)

Estas ayudas ópticas son rechazadas debido a varios factores como la pérdida de

resolución visual y la reducción de campo percibido. También se encontraron

dificultades en el cálculo de distancias, carencias que deterioran las habilidades del

paciente.

Paraproporcionarunaexpansióndecamposinperderresoluciónenelcampocentral,

Pelietal.,proponenunsistemadecascoderealidadvirtualaumentadaenbaseaun

principiodemultiplexadodevisiónespacial.(51)

iv. MICROSCOPIOMONTADOENGAFA

Losmicroscopiosmontadosengafason fijos, suelenserdedos tipos,unosbifocales

prismados con base nasal para equilibrar la convergencia debido a la alta demanda

acomodativaquepresentanlaslentesconvergentesyotrosmonoculares,compuestos

pordobletes,loscualesestánformadosporlentesasféricasqueproporcionanunagran

calidaddeimagen.Ambasayudassonbuenasparamantenerlasmanoslibres,peroal

tenergrandesaumentos,elcampodevisióndisminuyeporloquelavelocidaddelectura

disminuirárespectoaunapersonaconmejorvisión.

Sabemos que para 62,5%de los pacientes que se presentan para una rehabilitación

visualenelsiguienteestudiosuprincipalprioridadeslalectura,comohecomentado

anteriormente,mientrasqueel37,5%tienenmásdificultadpara lavisión lejana.Así


33

pues,ladistribucióndelasayudasdebajavisiónelegidasparalavisióncercanasonlas

siguientes:

Tabla3.Ayudasparavisiónlejana.TurkishJournalofOphthalmology

Tabla4.Ayudasparavisióncercana.TurkishJournalofOphthalmology

Laslenteshiperoculares,esdecir,lentesdemagnificación,sonlasmásempleadaspara

visióncercanaysonelegidasporun64%delospacientes.

Trasunañodelautilizacióndeestasayudas,lospacientesinformarondequetodavía

lasusaban.Fueronpocoslosquenocontinuaronconlasayudasópticas,ysedeterminó

quefueporundecliveenelniveldelavisióndebidoalaprogresióndelapatologíaque

sufrían.(52)

d. AYUDASADAPTATIVAS

Lasayudasadaptativassonsistemasnoópticos,diseñadosparapromoverunaumento

de la calidaddevidade lapersona conbaja visiónypor lo tanto,que tengamenos


34

dependencias.Alteran lapercepcióndelmedioambientea travésde lamejorade la

iluminación, el contraste y las relaciones espaciales. Los dispositivos pueden incluir

dispositivosdeiluminacióncomolámparasysoportesdelectura,registrosdecheques,

guíasdeescritura, libroshablados,etc.Enestetrabajosevanatratarúnicamenteel

bastónblancoylailuminación,yaquesonlasmásútilesparalospacientesdeRP.

i. BASTÓNBLANCO

CuandohablamosdeldesplazamientoenpacientesconRP,nosreferimosaunesfuerzo

que deben realizar, si no existiesen este tipo de ayudas sería muy complicado y

probablementelatasadedepresiónseríamayor.(53)

Elbastónblancoesunpalolargoquefuncionacomounaherramientadecontacto.Es

útil paradetectarobstáculos, escaleras ybordillosenel caminoapie. Esunode los

recursos adaptativos para las personas de baja visiónmás utilizado. Ya desde 1963,

Hoover, comenzó a documentar dicha ayuda como una de las mejores para la

orientaciónymovilidadenpersonascondiscapacidadvisual.(54)

Elbastónesunmaterialmuyútilyfácildeaprender.Puedeserplegable,porloquese

puedetransportarynoesmuypesado.(55)

Elbastónblancohaidoevolucionandoysehaninventadonumerosasaplicacionespara

lamejoríadelmismoyladetecciónprecozdeobstáculosconmayorfacilidadquelos

bastonesconvencionales,como,porejemplo,unbastónblancoelectrónicoinspiradoen

elefectodelosbigotesdelacaradeunanimal,loscualessonreemplazadosporunos

rayosláserquetransmitenimpulsosaunacorreaatadaalacinturadelapersonacon

discapacidad, que recibe dichos impulsos táctiles y le ayudan a procesar mejor la

informacióndel exterior. También se ha evitado el usodel sonidopara aumentar el

gradodeindependenciadelindividuo.(56)

Noobstante,unadelasestadísticasmásllamativasdeéstatécnicaderehabilitación,es

laaltatasadelesionesenlaszonassuperioresdelcuerpo.Porello,esteaño2017seha

publicadounestudioenelquedesarrollanundispositivocapazdepercibirobstáculos

enlocalizacionessuperioresalacintura,sunombreesEyeCane.


35

Figura4.Esquemadeldetector.RestorativeNeurologyandNeuroscience

Losparticipantesdelestudiofueronentrenadosdurante5minutosúnicamenteytuvo

muchoéxitoparaladeteccióndeobstáculos.

Estedispositivotransformalainformacióndeladistanciaensonidoyvibracióndetal

maneraquecuantomáscercaestáelobstáculomásfuerteeslavibraciónyelsonido.

(57)(58)

Las técnicas más empleadas para el bastón blanco serían la de sondeo, hoover,

deslizamiento,técnicadetoque,etc.

Existen varios bastones que utilizan las personas de baja visión, el bastón largo que

puedeserrígidooplegable(elmásutilizadoparalocalizarobstáculos,yevitartropiezos,

el bastón de apoyo (el más común en personas mayores y probablemente el más

conocido)yelbastónsímbolo,quesuprincipalfuncionalidadesserreconocidosporser

discapacitadosvisualesopersonasconbajavisión.

El agarre del bastón blanco puede ser de varias formas, la primera que se debería

aprendereslacilíndricayconelbastóneldiagonal,yaqueeslamássencillaydamás


36

sensación de agarre, el bastón es una prolongación del dedo pulgar y se encuentra

situadoendiagonala lolargodelasuperficiedelcuerpo,demaneraquelapuntase

encuentraadelantadaenrelaciónalpiecontrariodelamanodesujeción.Enestecaso

el bastón protege de los obstáculos que se encuentran en el camino del sujeto, se

detectarácambiosdenivel.

Lasotrasdosposiciones,seríanelstandard,obásicaenlaqueeldedoíndiceapoyado,

seencuentraseñalandoalapuntadelbastónyporúltimolapinzaolápiz,queeslamás

efectivaperolamáscomplicadadeaprender.

La técnica diagonal es la más sencilla y nos va a permitir deslizarnos por entornos

familiares o conocidos, se suele utilizar para aprender elmantenimiento de la línea

recta,lalocalizacióndeobstáculosylocalizacióndesonidos.Tambiénsirveparahacer

seguimientosdesuperficie,esdecir,sicolocamoslapuntadelbastónenunaesquina,

podemos seguirla deslizando el bastón por ella hasta llegar a una puerta o a algún

obstáculo.

Latécnicadecontactoconstanteesotratécnicabásicatieneunagranventajayquenos

dainformacióndemaneraconstantedeescaleras,cambiosdeniveletc.Yaqueestamos

apoyandolapuntadelbastóncontinuamentesobrelasendadedesplazamiento,desde

elhombrohasta lapuntadelbastóndebenformaruna línearectasalvoelcodoque

debeestardobladounos10º. Se creaunarcoequidistantehaciael lado izquierdoy

derecho,sobresaliendodeunos10cmdelhombroizquierdoydelderecho.Laposición

delbastónsealternarespectoalpieadelantado.

Latécnicadedospuntosseutilizasobretodocuandolasuperficieesmuyrugosa.La

sujecióneslabásicaysetratadetocarelsueloendospuntossituadosaunpasoymedio

delcuerpoydistanciadosentresíunos10cmmáshaciaafueradeloshombros,siendo

ladistanciaequidistante,conlapuntadelbastónmoviendolamuñecaúnicamentesin

queelbrazosemueva.Elbastónnodebedeslizarsesinoquesolamentesetocaestos

puntosporloquehayqueelevarbastón.

Laseguridadquenosaportaesquesinosencontramosconunobstáculopodemosdar

unpasoymediohastallegaraél.


37

ii. ILUMINACIÓN

LailuminacióninfluyemuchoenlacomodidaddelpacienteconRP,laadaptacióndeluz

aoscuridadydeoscuridadaluzsonlentasyproduceundeslumbramientoounaceguera

enelcasodelasombra.

La inadaptaciónde la luz se produceporque los conosdel pacientedeRP absorben

menos luz que los conos de una retina sana. Este hecho puede ser comprobado

mediantelacomparacióndelaondabenunelectrorretinograma.(59)(60)

Existendispositivosreguladoresquesirvenparacolocarlosenlosinterruptoresdelaluz,

parapoderadaptarlaluzypoderayudaralpacienteanorecibirundeslumbramiento

queleproduzcaunacegueramomentánea.

e. AYUDASELECTRÓNICAS

Elordenadorsehaconvertidoenunelementoimprescindibleennumerosostrabajosy

hogares.Porloqueparaunaintegracióntotaldelaspersonascondiscapacidadvisual

en el mercado laboral y para poder acceder a todos los servicios que ofrece, el

rehabilitadordeberáofreceraplicacionesparaayudaramagnificarlapantallaytratar

desolucionardichasdificultades.

Hayvariasayudaselectrónicasquenospuedenserútilesparamejorarlacalidaddevida

denuestrospacientesconbajavisión,enestecaso,conRP.Siendoqueestosaparatos

cadadíaavanzanaunavelocidadincontrolable,nosveremosobligadosairinformando

prácticamentecadaañodelasnuevastendenciasytecnologíasquenospuedenaportar

unmayorbeneficioenlastareasdelecturaymagnificacióndelaimagen.

Uno de ellos, ha evolucionadomuy favorablemente dentro de este ámbito, y es la

Tablet,asícomotodaslasaplicacionesquevansaliendoparadescargarse,einformarse,

evaluarse,opoderusarlasparaalgúnbeneficio.Enestecaso,voyacomentarunestudio

enelque6pacientestuvieronunaopiniónbastantefavorablerespectoalautilización

del iPad 4 comomedio demagnificación de lectura, y condujo a su vez un elevado

sentidodelaindependenciaylamejoradelaconectividadsocial.Conelentrenamiento

adecuado,eliPadtieneelpotencialdeunaherramientavaliosaparalabajavisión.Sus


38

características ayudan a los pacientes a lograr la independencia y permanecer

conectadosdentrodesuscírculossociales.(61)(62)

TeniendoencuentaquelaspersonasquepadecenRPnoestándentrodelamediadela

terceraedad,nospodemosverbeneficiadosenlasrecomendacionesdeésteaparato

cuandosetratadepersonasconbajavisiónsobretodoentareascercanas.

Noobstante,nosepuedenobviarlasayudaselectrónicasconvencionales,yaqueéstas

puedensermuyútilesalahoradetransportaryrealizarlarehabilitaciónvisual.

Hayvariosestudiosque registranque la velocidad lectora conayudaselectrónicaes

mayorqueconcualquierotraayudaóptica,siendoéstalapreferidaporlospacientesde

bajavisión.(63)

Las gafas de realidad virtual, parece que tienen pocos años, pero en 1999, Robert

Harper,LouiseCulhamyChristineDickinsonyaidearonunprototipodemagnificador

adaptadoalacabezaqueproyectabalaimagenenunaminipantallaporloquefueun

momento inspiratorio para los cascos de realidad virtual, tan modernizados en la

actualidad.(64)

Los circuitos cerrados de televisión son posiblemente los más conocidos hasta el

momento, y fuerondesarrolladosen losaños setenta.Apesarde las ventajas,de la

mejoradeimagenydeunaampliaciónsignificativamentemayor,elaltocosteylafalta

deportabilidadhalimitadosuempleo.Parautilizarlossecolocaunavideocámaracon

sistemasdezoomintegradossobreunamesamóvil.Lacámaracapturaunaimagendel

objetosituadoenlamesaquesemuestra“endirecto”enelmonitorsituadofrenteal

paciente, normalmente a la altura de los ojos. Entre sus ventajas están el amplio

intervalodeampliación,sucapacidaddecambiosrápidosdeampliaciónsinperderel

enfoqueylareduccióndelafatiga,yaquemantienelavisiónbinocularsielpacientela

tieneyevitamalasposturas.Algomuysimilarsonloslectoresdetelevisión,queusanla

propia televisión del paciente como pantalla, basta con conectar el televisor a una

cámara montada en un ratón que el paciente mueve sobre el texto o el objeto,

apareciendoenlapantalladeltelevisorlaimagen.Lagranventajaessubajoprecio(65)


39

6.CONCLUSIONES Dentrodeestetrabajo,hepodidoobservarqueexisteungraninterésenconseguirque

lospacientesdeRPalcancenunmayorcampovisualefectivoyunamayorAV,locualse

estáabordandodediferentesmanerascomopuedeseratravésdelascélulasmadre,

prótesis retinianas, vitaminas, etc. Existen bastantes artículos ciencíficos que lo

corroboranylatendenciaesiraumentandoelnivelylasofisticacióndeéstasayudas

paraqueseanlomáseficacesposiblesysepuedancomercializarconfluidez.

Lasayudasadaptativassonigualdeeficacesquelasayudasvisuales,perotienenmenos

aceptación por parte de los discapacitados visuales debido a la transformación de

hábitosycambiosfísicosensuentorno.

Elpapelmás importantequepuedeadquirirelrehabilitadoreseldebuscar lamejor

ayuda,ynosóloteniendoencuentalaquemásAVocampovisualselepuedamejorar

sinolaquemáslemotive,ytenerencuentalaquemenoscambiosfísicoslehaga,es

decir,tenerencuentaalpaciente,queexpliquesusmotivaciones,observaraquégrado

de depresión nos enfrentamos o nos podemos enfrentar, y qué ayudas pueden

aumentarsuautoestima.


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