DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE

REV NEUROL 2008; 46 (Supl 1): S51-S54 S51

INTRODUCCIÓN

Tras más de cien años desde la primera descripción del síndro-me hipercinético por parte de Sir George Still, nos encontra-mos con infinidad de trabajos sobre el tema, desde todas lasópticas posibles, sin embargo todavía persisten dificultades, la-gunas y polémicas. Hay múltiples definiciones del trastorno,pero quizá en la propuesta de Barkley [1] se intuye la discre-pancia entre el fenómeno y su comprensión: ‘El TDAH es untrastorno del desarrollo caracterizado por unos niveles evoluti-vamente inapropiados de problemas atencionales, sobreactivi-dad e impulsividad. Normalmente surgen ya en la primera in-fancia, son de naturaleza relativamente crónica y no pueden ex-plicarse por ningún déficit neurológico importante ni por otrosde tipo sensorial, motor o del habla, sin que tampoco se detec-te retraso mental o trastornos emocionales graves. Estas difi-cultades guardan una gran relación con una dificultad para se-guir las «conductas gobernadas por reglas» y con problemaspara mantener una forma de trabajo consistente a lo largo deperíodos de tiempo más o menos largos’. En ninguna de las de-finiciones del trastorno ni en los propios criterios diagnósticosde la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales (DSM-IV) [2] se mencionan las dificulta-des motoras. La definición del DSM-IV no aporta ningún datosobre la evidencia de muchos trabajos europeos en los que sedemuestra una mayor frecuencia de trastornos motores o alte-

raciones en el desarrollo de la coordinación en niños con tras-tornos hipercinéticos. Sólo en el apartado de diagnóstico dife-rencial, el DSM-IV refiere que la presencia de las dificultadesen la realización de movimientos hábiles en los niños con tras-torno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se atribu-ye a los síntomas de inatención e impulsividad más que a unaalteración motora, y permite la realización de ambos diagnósti-cos. Sin embargo, los datos más recientes demuestran que alte-raciones en los movimientos hábiles o motrices finos detecta-dos en niños con TDAH se asocian a un déficit motor específi-co y no se pueden atribuir de forma exclusiva a los síntomas deinatención o hiperactividad [3].

En la actualidad, muchos neuropediatras y pediatras del de-sarrollo continúan considerando que estos déficit, junto con lainatención y la hiperactividad, forman parte de un mismo tras-torno. En este artículo se intenta realizar una revisión neurobio-lógica del movimiento, de la posible relación entre las alteracio-nes motoras y los procesos cognitivos desde diferentes perspec-tivas: neuroanatómica, hallazgo en los modelos clínicos y en losmodelos experimentales neuropsicológicos.

BASES NEUROBIOLÓGICAS DEL MOVIMIENTO

Para poder entender de forma adecuada el papel de los trastor-nos motores en el espectro de manifestaciones del TDAH, espreciso realizar una evaluación de la anatomía cerebral y de lasáreas específicas del sistema nervioso que se ven involucradasen la producción del movimiento.

El lóbulo frontal representa una tercera parte de la cortezacerebral humana. Es la estructura cerebral que más se ha desa-rrollado filogenéticamente con respecto al resto de los mamífe-ros. Podríamos resumir de una forma simplista las funcionesfundamentales del lóbulo frontal en tres grandes bloques: fun-ción ejecutiva superior, regulación emocional y control del mo-

SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS: ¿TIENEN ALGUNA UTILIDAD EN LA EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD?

Resumen. Introducción. La asociación entre dificultades en las habilidades motoras, la coordinación visuomanual y el com-portamiento sobreactivo fue descrita mucho antes de que se estableciera como categoría diagnóstica el trastorno por déficitde atención/hiperactividad (TDAH). Estas alteraciones se han intentado agrupar bajo diferentes terminologías, siendo una deellas los signos neurológicos blandos (SNB). Tradicionalmente se ha prestado más atención a los llamados SNB entre la co-munidad científica europea que en la americana. En la actualidad, muchos neuropediatras y pediatras del desarrollo continúanconsiderando que estos déficit, junto con la inatención y la hiperactividad, forman parte de un mismo trastorno. Desarrollo.En este artículo se intenta realizar una revisión neurobiológica del movimiento, de la posible relación entre las alteracionesmotoras y los procesos cognitivos desde diferentes perspectivas: neuroanatómica, hallazgos en diferentes test de exploraciónclínica y modelos experimentales neuropsicológicos. Conclusión. La mayoría de los artículos revisados concluyen que la pre-valencia de los SNB es muy superior en los niños con TDAH respecto a los controles, por lo que se recomienda su inclusiónen los protocolos de evaluación y diagnóstico de estos trastornos, no sólo para mejorar la sensibilidad y especificidad en eldiagnóstico, sino también para poder evaluar cuáles son las necesidades reales de los pacientes con TDAH. [REV NEUROL2008; 46 (Supl 1): S51-4]Palabras clave. Déficit de atención. Hiperactividad. Motricidad. Percepción. Signos neurológicos blandos.

Aceptado: 16.01.08.a Laboratorio de Neurociencias IUNICS. Hospital Son Llàtzer. b Departa-mento de Psicología. Facultad de Psicología. Universitat de les Illes Balears.Palma de Mallorca, Baleares, España.

Correspondencia: Dra. Esther Cardo. Laboratorio de Neurociencias IUNICS.Hospital Son Llàtzer. Ctra. Manacor, km 4. E-07171 Palma de Mallorca.Fax: +34 871 202 290. E-mail: ecardojalon@gmail.com

© 2008, REVISTA DE NEUROLOGÍA

Signos neurológicos blandos:¿tienen alguna utilidad en la evaluación y diagnóstico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad?

E. Cardo a, S. Casanovas a, G. de la Banda b, M. Servera b

E. CARDO, ET AL

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vimiento. Las funciones ejecutivas se pueden definir como lashabilidades necesarias para realizar una actividad propositiva,dirigida a una meta. Son los procesos cognitivos involucradosen la planificación, en el mantenimiento de una meta determina-da, en el control de los impulsos, en la memoria de trabajo y enel control de la atención [1]. La regulación emocional se puededefinir como la capacidad de un sujeto de manifestar emocionesen un contexto e intensidad adecuados para responder a señalessociales de forma competente [4]. El control del movimiento esel proceso encargado de la secuenciación y planificación moto-ra, integrando la información del lóbulo frontal, parietal, tempo-ral, ganglios de la base y cerebelo para realizar movimientosprecisos, eficaces y efectivos.

El movimiento tiene un control jerárquico que fue descritopor primera vez por John Hughlings-Jackson [5]. La conductade coger una taza implica que el sistema visual inspecciona quéparte debe agarrar. La información pasa de la corteza visual alas zonas motoras corticales, que planifican e inician el movi-miento enviando instrucciones a la médula espinal, que contro-la los músculos del brazo y de la mano. Cuando agarramos la ta-za, la información de los receptores sensoriales viaja hasta lamédula espinal y a las regiones sensoriales corticales que con-trolan el tacto. La corteza sensorial informa a la corteza motoraque sostiene la taza. En el control de este movimiento intervie-nen los ganglios de la base, que regulan la cantidad de fuerza re-querida para cada movimiento particular, y el cerebelo, que co-labora regulando la secuencia temporal (sincronización) y corri-ge errores de movimiento (precisión). Estos niveles actúan co-mo un todo en el control del movimiento.

El lóbulo frontal es responsable de planificar e iniciar se-cuencias de conductas para la ejecución del movimiento. Se di-vide en tres áreas: corteza prefrontal (CPF), corteza premotora(CPM) y corteza motora primaria (CMP). La CPF planificaconductas complejas, especifica el objetivo hacia el que debendirigirse los movimientos. No especifica los movimientos preci-sos que deben realizarse. La CPM produce las secuencias com-plejas de movimiento apropiadas para la tarea, y la CMP espe-cifica los detalles de cómo debe realizarse el movimiento. Es laresponsable de ejecutar los movimientos hábiles.

A su vez, la CPF se divide en diversas regiones: dorsolateral,orbitofrontal y medial o cíngulo anterior. Estas regiones estánconectadas con diversas estructuras subcorticales –núcleo es-triado (caudado y putamen, pálido y tálamo), formando circui-tos subcorticales. Hay cinco circuitos subcorticales reconocidos:uno motor, que se origina en el área suplementaria motora; uncircuito oculomotor, que parte del área 8, y tres más que partende las distintas regiones de la CPF (dorsolateral, orbitofrontal ymedial o cíngulo anterior). Distintos perfiles cognitivos, con-ductuales y emocionales están asociados a estos circuitos.

Por ejemplo, una lesión unilateral de la CPM deteriora laejecución de una tarea que requiere ambas manos. En la lesiónde la CMP, los pacientes tienen dificultades para dar a sus dedosla forma adecuada para ejecutar la pinza y, por lo tanto, empleanen su lugar la presión de potencia [6].

La función del lóbulo frontal implica, por consiguiente, laejecución de movimientos precisos, la planificación de los mo-vimientos y la coordinación de diferentes partes del cuerpo parallevarlos a cabo. Estas regiones del lóbulo frontal están relacio-nadas jerárquicamente. La CPF formula un plan de acción e ins-truye a la corteza motora para que organice la secuencia apro-piada de la conducta. Parte de esta evidencia se deriva de los

trabajos realizados sobre la distribución del flujo sanguíneo ce-rebral durante la realización de tareas motoras [6]. Dicho es-tudio demostró que el aumento del flujo sanguíneo en la cortezacerebral depende de la complejidad de la tarea motora. Losmovimientos sencillos (golpear con un dedo) sólo activabanla CMP; la secuencia de movimientos (alternancia digital), laCMP y la CPM, y los movimientos que requieren planificación(trazar con el dedo un trayecto en un laberinto) requieren la co-ordinación de movimientos en relación con un objetivo y acti-van la CMP, la CPM y la CPF, y también se activaban áreas dela corteza parietal y temporal.

ALTERACIONES NEUROANATÓMICAS EN PACIENTES CON TDAH

Estudios estructurales de resonancia magnética craneal en pa-cientes con TDAH muestran una disminución global del volu-men cerebral, que parece ser un déficit no progresivo, presumi-blemente originado en factores genéticos tempranos en el desa-rrollo y factores ambientales [7]. También presentan –al menosen un porcentaje significativo de casos– una disminución delvolumen estructural de la CPF derecha, el núcleo estriado, espe-cialmente el núcleo caudado [7], y en las mismas zonas, concierta asiduidad, se ha detectado una menor actividad eléctrica,un menor flujo sanguíneo y una alteración en la disponibilidadde dopamina y noradrenalina. No obstante, en bastantes casos,las técnicas de exploración a través de la neuroimagen no detec-tan ningún tipo de problema relevante en niños con TDAH, yque gran parte de las evidencias de disfunción bioquímica sedeben a datos indirectos (buena respuesta a psicofármacos) [8].Una de las regiones más prometedoras e inesperadas en el TDAHtiene relación con el cerebelo y sus conexiones con los circuitoscorticoestriado y talamocortical, que elige, inicia y desarrollacomplejas respuestas motoras y cognitivas. En este sentido, sehan observado alteraciones estructurales en lóbulos VIII-X delcerebelo en niños con TDAH [9].

Por otra parte, los estudios neurofisiológicos han aportadoresultados de gran interés, aunque tampoco definitivos, en losque implican una participación en los circuitos afectados enTDAH que incluye, además de la CPF, los ganglios basales y elcerebelo [10].

Muchos autores coinciden en destacar que los problemas enla ejecución motora, el TDAH y otros trastornos del aprendizajecompartirían una misma base genética [11]. En un estudio paraintentar dilucidar el posible origen genético de estos problemas,se valoró la fluidez y adaptabilidad motora tanto en niños conTDAH como en familiares de primer grado sin diagnósticode TDAH mediante dos tareas de control motor con ‘la tareaneuropsicológica de Ámsterdam’ [12]. La tarea de fluidez moto-ra consistía en completar un recorrido (trayecto) automatizadofamiliar para el sujeto, mientras que en la tarea de adaptabilidadmotora, el sujeto debía realizar adaptaciones y ajustes del movi-miento de forma continua para completar una trayectoria impre-decible y aleatoria. En los resultados se observó que tanto los ni-ños con TDAH como sus hermanos obtenían peores resultadosen las tareas no automatizadas (adaptabilidad motora) con res-pecto a los controles. Sólo los niños con TDAH realizaron signi-ficativamente peor la tarea de movimiento automatizada, mos-trando una menor fluidez motora. Estos resultados sugieren quelos déficit motores controlados por la CPF estarían asociadoscon una susceptibilidad genética para presentar TDAH.

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Esta hipótesis también se apoya en los estudios de comorbi-lidad; así, la mayoría de los autores encuentran que cerca del50% de los niños con TDAH experimenta problemas motores[3,10,13].

Estudios de medidas clínicas de disfunción motora

Aunque la conexión entre los TDAH y los trastornos de la coor-dinación motora han sido reconocidos y comunicados durantemás de 100 años, existen muy pocos estudios de investigaciónserios que evalúen de forma objetiva la relación de estos dosprocesos. Dichas alteraciones se han intentado agrupar bajo di-ferentes terminologías, una de las cuales es la de signos neuro-lógicos blandos (SNB). Los signos neurológicos blandos se de-finen como anormalidades en la exploración neurológica en au-sencia de otras características de trastornos neurológicos. Estánasociados con el comportamiento, la coordinación, la velocidadmotora y movimientos anormales o asociados [14]. Los SNBmedidos con más frecuencia son la esterognosia, la grafestesia,la disdiadococinesia, los movimientos en espejo, la velocidadmotora y los movimientos involuntarios.

Tradicionalmente se ha prestado más atención a los llama-dos SNB entre la comunidad científica europea que en la ameri-cana. El grupo suizo liderado por Gilberg ha ido demostrandoen múltiples trabajos la validez predictiva de la evaluación mo-tora en niños con dificultades de atención, control motor y per-cepción, acuñando el término ‘DAMP’ [3]. Una gran variedadde test neurológicos han demostrado que los niños con TDAHse diferencian de los grupos control. Entre ellos se pueden in-cluir secuenciación y repetición de movimientos [15], alteracio-nes en la motricidad fina, que se asocia especialmente con elsubtipo inatento [3], alteración en la coordinación [16], controldel movimiento –especialmente sin guía visual– [17], balanceopobre [18], ritmo y control de fuerza deficientes en tarea de gol-peteo secuencial [19], movimientos excesivos [20], adquisiciónde habilidades motoras [21] y enlentecimiento central en eltiempo de conducción motora [22]. Los autores demuestranque, aumentando el intervalo entre el inicio de la fuerza y el pi-co, aumentaban los errores y la variabilidad en el movimientoen niños con TDAH [22]. Analizando de forma específica lossubtipos, se observó que los niños con TDAH combinado pre-sentan dificultades en habilidades motoras gruesas, mientrasque el subtipo inatento mostraba mayores dificultades en motri-cidad fina en los test de destreza manual [23]. Sin embargo,Leung [24] no encontró diferencias en una muestra de niñoschinos de Hong Kong. La mayoría de los estudios clínicos su-

gieren que existe una disfunción motora asociada en los pacien-tes con TDAH, pero no especifica si esa dificultad se debe a unproblema en la planificación motora, en la preparación motora oen el ajuste motor.

Estudios experimentales en disfunción motora

En otro estudio, utilizando un equipo que registraba el trazadodel movimiento [25], los autores demostraron que los niños conTDAH mostraban una mayor variabilidad en la velocidad delmovimiento. Observaron, además, que los niños con TDAH, encomparación con los controles, presentaban un mayor númerode sacudidas en estos movimientos y requerían un tiempo ma-yor cuando tenían que cambiar la dirección del movimiento. Es-tos resultados son consistentes con una posible disfunción ce-rebelosa en TDAH. No obstante, otros autores muestran unaadaptación motora normal, tras el uso de prismas en niños conTDAH, hecho que sugiere la existencia de una afectación en elmecanismo inhibitorio del caudado [26].

En otro estudio, en el que se utilizaba una tarea de golpeteosecuencial, se comparaban un grupo de TDAH, TDAH y tras-tornos del desarrollo de la coordinación (TDC) con controles[19], y encontraron que ambos grupos realizaban la tarea signi-ficativamente más lenta que los controles. Sin embargo, el gru-po que se asociaba a TDC tenía peores resultados en el tiempode reacción inicial y ejercitaba un mayor pico en la fuerza delgolpeteo con respecto a controles y pacientes con TDAH. Lasalteraciones en los picos de fuerza en las acciones motoras ya sehabían descrito en los niños con TDC, y fue explicada por undéficit en el output de la ejecución motora [23,27].

CONCLUSIÓN

La mayoría de los estudios revisados demuestran una afectaciónmotora en un gran porcentaje de niños con TDAH respecto a loscontroles, por lo que se recomienda su inclusión en los protoco-los de evaluación y diagnóstico de estos trastornos, no sólo paramejorar la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico, sinotambién para poder evaluar cuáles son las necesidades reales delos pacientes con TDAH. Los neuropediatras y pediatras debenreconocer y evaluar las dificultades motoras y de coordinaciónde estos pacientes y realizar recomendaciones apropiadas.

Sin embargo, no todos los niños con TDAH presentan alte-ración en estos procesos. En este sentido, futuras investigacio-nes que utilicen técnicas más avanzadas de análisis podrán ayu-dar a diferenciar los procesos motores de forma más específica.

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SOFT NEUROLOGICAL SIGNS: ARE THEY OF ANY VALUE IN THE ASSESSMENT AND DIAGNOSIS OF ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER?

Summary. Introduction. The association between difficulties on motor skills, visual-hand coordination and excess motoractivity was described previously of being established the attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) as a diagnosticcategory. These disorders have been grouped under different terminologies, being one of them the soft neurological signs(SNS). Traditionally, the European scientific community has put more attention on the SNS than the American one. However,nowadays there are a lot of neuropediatrician and community pediatrician that continue to think that those deficits, togetherwith inattention and hyperactivity, form part of the same disorder. Development. In this article we have tried to do a neuro-biological revision of the movement and the possible relationship between motor problems and cognitive processes fromdifferent points of view: neuroanatomical, findings on different clinical examination tests and neuropsychological experimentalmodels. Conclusion. Most of the revised articles conclude that the SNS prevalence is greater in ADHD children compared withcontrol. Therefore we recommend to include the SNS in the evaluation and diagnosis protocols of these disorders in order toimprove the sensitivity and specificity of the diagnosis and to be able to evaluate the real needs of the ADHD patients. [REVNEUROL 2008; 46 (Supl 1): S51-4]Key words. Attention deficit. Hyperactivity. Motricity. Perception. Soft neurological signs.