TDAH (1)
-
Upload
smontillagil -
Category
Documents
-
view
35 -
download
2
Transcript of TDAH (1)
Trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat
INTERVENCIÓ CONDUCTUAL
PROGRAMA
1a part:
◦ 1. Introducció
• Característiques del TDAH• Tractament multimodal
◦ 2. Proposta de protocol de detecció
2a part:
◦ 3. Tractament psicològic i pedagògic
◦ 4. Tractament educatiu
• Adaptacions escolars
• Presentació del programa: “L'Educador Itinerant”
1a Part: Introducció
Característiques del TDAH:
1. Evolució de la simptomatologia nuclear
2. Factors associats segons el subtipus
3. Manifestacions en les diferents etapes:
◦ Preescolars
◦ Primària
◦ Adolescència
4. Funcionament cognitiu
5. Funcions executives
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
1. Evolució de la Simptomatologia
Nuclear:
Al llarg de la vida
Dèficit d’Atenció
Hiperactivitat
Impulsivitat
1. Evolució de la Simptomatologia Nuclear:
INNATENCIÓ:
En el nen:
Distracció fàcil, manca de concentració, poc compliment d’ordres o
instruccions, “semblen no escoltar”...
En el jove:
Desorganitzats o descuidats en les tasques diàries, oblidadissos, poc
constants davant les tasques acadèmiques, poca autonomia de treball,
semblen irresponsables davant les demandes (hàbits de casa i escola)
En l’adult:
Pobre planificació i organització, dificultats per finalitzar tasques diàries
(laborals, personals), errors de memòria...
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
1. Evolució de la Simptomatologia Nuclear:
HIPERACTIVITAT:
En el nen:
Moviment excessiu i inapropiat, curiositat constant, conductes de risc
(“trepadors”), parla abundant, sorollets, canvis constants d’activitat...
En el jove:
Conducta hiperactiva menys aparent, sentiments interns d’inquietud
motora, conductes de risc (esports, consum de tòxics...)
En l’adult:
Continua la sensació d’inquietud interna, busquen activitats no
sedentàries, “noves sensacions”, amb major freqüència canvis de feina,
parella, amics...
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
1. Evolució de la Simptomatologia Nuclear:
IMPULSIVITAT:
En el nen:
“Sense pors”, joc a vegades destructiu o agressiu, interromp, sol·licita
atenció constant, no sap esperar, precipitació en respondre...
En el jove:
Conductes de risc (activitat sexual, consum de substàncies, conducció
temerària...), dificultats en les relacions socials (amb els companys, amics,
familiars, autoritat...)
En l’adult:
Dificultats en les interrelacions, pobre control de les emocions, canvis
laborals, de parella...
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
1. Evolució de la Simptomatologia Nuclear:
◦ Variarà en l'expressió del trastorn en funció
de:
El subtipus de TDAH
Els problemes associats
Les comorbilitats:
Segons els subtipus de TDAH
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
Capdevila-Brophy y cols., (2006), REV NEUROL; 42 (2): S127-S134
2. Factors associats segons el subtipus
1a Part: Introducció / Característiques del TDAH
TIPUS INATENT TIPUS COMBINAT
Presenten els símptomes d’inatenció més tard en el
desenvolupament
Presenten els símptomes d’inatenció i
hiperactivitat/impulsivitat a una edat més primerenca
Presenten un estil atencional anomenat “tempo
cognitivo lento”
Presenten un patró de desinhibició conductual i
pobra autoregulació
Són “menys llançats” o donats a l’acció i més
autocontrolats en les interaccions socials.
Mostren major grau d’iniciativa social però un
menor grau d’autocontrol en les interaccions socials.
Més propensos a patir trastorns d’aprenentatge.
Menys propensos a presentar trastorns pertorbadors i
problemes de conducta.
Més propensos a presentar trastorns pertorbadors
comorbes i problemes de conducta.
Mares amb menor grau d’estrès familiar associat al
comportament del nen
Mares amb major grau d’estrès familiar associat al
comportament del nen
Presenten menor grau d’impediment en el seu
funcionament adaptatiu global
Presenten major grau d’impediment en el seu
funcionament adaptatiu global
Estudi comparatiu entre els tipus combinat i inatent de TDAH segons DSM-IV. Journal of Child Psychology and Psychiatry, Bauermeister i col. 2005
No van aparèixer diferències en rendiment acadèmic
(baix) ni en característiques neuropsicològiques Barkley et al. 1990
1a Part: Introducció / Característiques del TDAH
2. Factors associats segons el subtipus
3. Manifestació en les diferents etapes
◦ QÜESTIONAMENT DELS ACTUALS CRITERIS DSM-IV
Adequació dels símptomes a l'edat:
3-5 anys: caldrien 10 a 14 ítems.
6-11 anys: caldrien de 8 a 14 ítems.
Adolescents: caldrien de 6 a 14 ítems.
No hi ha ítems que s’adaptin a majors de 18 anys
Caldria revisar també la duració dels símptomes: 12 mesos.
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
3. Manifestació en les diferents etapes
◦ El TDAH en preescolars:
Problemes d'interacció social amb companys.
Excessiu nivell d'activitat.
Manca d'atenció.
Dificultats emocionals: agressivitat, timidesa, introversió social
Altres aspectes a considerar:
Irritabilitat
Rebequeries freqüents
Poca tolerància a la frustració
Retard en control d'esfínters
Retard en adquisició llenguatge
Una significativa H i manca d‘A als 3-
4 anys no és indicativa d'un patró
persistent al llarg del
desenvolupament
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
3. Manifestació en les diferents etapes
◦ El TDAH en preescolars:
Els nens amb patró durador són descrits com:
• Inquiets, es belluguen constantment, moguts per un motor.
• S'enfilen per tot arreu, susceptibles a patir petits accidents.
• Intrèpids, insaciables en la curiositat de l'entorn.
• Persistents en les seves demandes.
• Canvien les habilitats educatives dels pares, requereixen de molta monitorització i
temps.
• Compleixen les característiques de temperament difícil (patró alimentació, son,
intranquil·litat...)
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
3. Manifestació en les diferents etapes
◦ El TDAH a la Primària:
Dificultats per estar asseguts, inhibir conductes impulsives,
manca d'atenció i dificultats per seguir instruccions
Rendiment variable, QI pot compensar al inici de l'etapa
Dificultats en hàbits d'estudi: gestió del temps, manca d'esforç i
d'estratègies
Competència social: augment de problemes socials (compartir,
cooperar i interacció amb els companys)
Rebuig social + fracàs escolar = autoconcepte negatiu + problemes
d'autoestima
40-60% Trastorn Negativista Desafiant
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
3. Manifestació en les diferents etapes
◦ El TDAH a l’Adolescència:
Rendiment escolar baix, problemes aprenentatge
Fracàs escolar (suspensos, repeticions freqüents, abandonament)
Dificultats hàbits d'estudi: desorganitzats, descuidats en les tasques
diàries, oblidadís, poc constant, poca autonomia, irresponsabilitat (casa,
escola)
Impulsivitat: conductes de risc, consum tòxics, addiccions no tòxiques,
promiscuïtat...
Experiències repetides de fracàs: provoquen baixa autoestima,
indefensió, símptomes depressius (passivitat/irritabilitat)
Trastorn Disocial
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
4. Funcionament Cognitiu
• Dificultats en les habilitats cognitives de:
Coordinació motora (motricitat)
Memòria de treball
Recordar històries
Anticipació i planificació
Fluïdesa verbal
Persistir en l’esforç
Estratègies d’organització (desenvolupar i aplicar)
Llenguatge intern
Seguiment d’instruccions
Autoregulació de les emocions
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
FUNCIONS DEL LÒBUL PREFRONTAL
4. Funcionament Cognitiu
• Definició de TDAH:
El dèficit fonamental és un deteriorament en la capacitat
d'autogovernar-se i una dificultat excessiva (en
relació a l'edat del nen/a) en inhibir la resposta impulsiva
davant: les necessitats o desigs interns i davant
estímuls externs.
BARKLEY, 1998.
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
Causat per un dèficit al Control INHIBITORI
Inhibir la satisfacció de necessitats inmediates (no
fer allò que vols en un moment concret, no
respondre)
Inhibir respostes automàtiques (frenar una
conducta un cop iniciada)
Protegir el pensament de la distracció (control de
la interferència)
Model explicatiu del TDAH
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
4. Funcionament Cognitiu
• Les Funcions Executives
• Les persones amb alteracions a les FE presenten:
• Capacitat deficitària d’autocontrol, autodirecció
• Labilitat emocional, tendència a la irritabilitat i
excitabilitat
• Impulsivitat, indiferència, rigidesa i dificultat en canviar
l’atenció així com canviar la conducta per a una fita.
Apareixen alterades en la majoria de trastorns del Sistema Nerviós Central
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
4. Funcionament Cognitiu
• Funcions Executives:
• Organització
• Iniciativa
• Planificació
• Inhibició
• Memoria de Treball
• Flexibilitat
• Autoregulació
• Control de la Conducta
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
J. Artigas- Pallarés. Rev Neurol, 2003
MADURACIÓ DEL SISTEMA EXECUTIU
CONTROL ALTRES UN MATEIX
ARA MATEIX FUTUR
IMMEDIAT DEMORA GRATIFICACIÓ
CONTROL EXTERN CONTROL INTERN
En el TDAH es dóna un retard en aquests 4 moments del
desenvolupament executiu
(30% de retard en comparació grups-control)
4. Funcionament Cognitiu
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
L’espai que es produeix en el moment en que som capaços d’inhibir una
conducta (autocontrol) permet que puguin entrar en joc les següents:
Funcions Executives
Memòria de Treball
Llenguatge intern
Autoregulació emocions Reconstrucció
“l’ull de la ment” “la veu de la ment” “el cor de la ment” “el terreny de joc de la ment”
4. Funcionament Cognitiu
1a Part: Introducció / Característiques del
TDAH
4. Funcionament Cognitiu
• Memòria de Treball: visualitzar el meu passat per decidir sobre el meu futur.
• Nen TDAH: actua sense pensar en el passat
• Internalització del llenguatge: Parlar-se a un mateix per guiar la conducta i
interioritzar normes.
• Nen TDAH: oblida coses quotidianes, canvia sovint d’activitat (oblida què
estava fent)...
• Autoregulació de les emocions: Permet fer internes (privades) les nostres
emocions i poder-les regular.
• Nen TDAH: molt emotius, alt nivell d'excitació, poc motivats i persistents (com
que no puc autoregular la motivació sóc poc persistent i em distrec sovint)
• Reconstrucció: reconstruir nous comportaments a partir de la informació del
passat.
• Nen TDAH: no s’atura a analitzar el passat, pensar les diferents opcions que
tenim en el present i triar la més adequada.
1a Part: Introducció / Característiques del TDAH
Problema de Ejecución
2
1
4. Funcionament Cognitiu
• Conclusions que extraiem de la Teoria de les Funcions
Executives:
• El TDAH no interfereix en el coneixement, és un problema d’execució
• No és un dèficit en algunes habilitats
• No és un Trastorn de l’Aprenentatge, sí del rendiment
• No és un problema de memòria, sí de memòria de treball
• No obliden el coneixement, obliden fer
• L’atenció serà sostinguda mentre l’ambient sigui reforçador
• Cal ensenyar a treballar amb el que ja saben
• Utilitzar la modificació de conducta: reforç positiu
• Elevar la motivació en el punt d’execució
• Fragmentar el futur en petites parts de futur
• No podem exigir el mateix que a un altre nen sense TDAH
1a Part: Introducció / Característiques del TDAH
1. Introducció
• Funcionament cognitiu
• Tractament multimodal
2. Proposta de protocol de detecció
3. Tractament psicològic i pedagògic
4. Tractament educatiu
• Adaptacions escolars
• Presentació del programa:
“L'Educador itinerant”
68%
56%
34%
25%
0%
25%
50%
75%
100%
MPH tid † +
Terapia conductual
MPH tid † Terapia Conductual MPH bid †
n = 579
Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179
n.s.
*
* Significación estadística
Tto.
Combinado Farm.
Controlado
ConductualHabitual
Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD
n.s.
1a Part: Introducció / Tractament Multimodal
FITES I OBJECTIUS DEL TRATAMENT
Reduir els símptomes del TDAH
Reduir els símptomes comorbes
Reduir el risc de complicacions
Educar al pacient i al seu entorn sobre el trastorn
Adaptar l’entorn a les necessitats del pacient
Millorar les habilitats d’abordatge dels pacients, pares i educadors
Canviar les percepcions desaptatives
EINAQ (European Interdisciplinary Network for ADHD Quality Assurance 2004)
1a Part: Introducció / Tractament Multimodal
EDUCATIUPSICOLÒGICMÈDIC PEDAGÒGIC
Fàrmac
- Psicoeducació
- Entrenament PARES
- Intervenció nen
- Reeducació individual
sobre els problemes
d'aprenentatge
- Psicoeducació
- Entrenament mestres
- Adaptacions
INTERVENCIÓ CONDUCTUAL
1 2 3
1a Part: Introducció / Tractament Multimodal
1. PSICOLÒGIC
Psicòleg Clínic
1. Pares
Maneig conducta
Informació TDAH
2. Nen/adolescent
Problemes
específics
3. Pautes específiques
Pedagògic
Educatiu
1a Part: Introducció / Tractament Multimodal
2. PEDAGÒGIC
Psicòlegs, Psicopedagogs o
Mestres Especialitzats
en TDAH + problemes
aprenentatge
1. Reeducació
psicopedagògica:
Dirigida a la millora
dels aprenentatges i a
la conducta
relacionada amb
l’aprenentatge escolar
1a Part: Introducció / Tractament Multimodal
3. EDUCATIU
Psicòlegs, Psipedagogs
o Mestres
Especialitzats en
TDAH + problemes
aprenentatge
1. Formació a mestres
- Informació TDAH
- Maneig de conducta
2. Adaptacions escolars
1a Part: Introducció / Tractament Multimodal
1. Introducció
• Funcionament cognitiu
• Tractament multimodal
2. Proposta de protocol de detecció
3. Tractament psicològic i pedagògic
4. Tractament educatiu
• Adaptacions escolars
• Presentació del programa:
“L'Educador itinerant”
Senyals d’alerta
◦ Problemes de conducta:
Hiperactivitat, impuslivitat, pobre seguiment d'instruccions i
problemes d'autocontrol
◦ Rendiment acadèmic baix:
Rendiment per sota l'esperat, distracció, manca d'esforç,
dificultats en adquisició hàbits d'estudi
◦ Criteris Diagnòstics
Inatenció, HIperactivitat, Impulsivitat
◦ Tenir en compte criteris evolutius
◦ Considerar comorbilitat freqüent segons l'edat:
TND, TC, T.Aprenentatge i C.Tòxics
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
AVALUACIÓ:
1. Obtenir informació diferents fonts
- Pares
- Mestres
2. Avaluació/observació
- Nen/adolescent
SÍMPTOMES
+
PROBLEMES
ASSOCIATS
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
Avaluació:
1. Obtenir informació de diverses fonts:
- Mestres:
- Actualitat
- Informes anys anteriors
- Pares
SCREENING DE SÍMPTOMES
ESSENCIALS
+
PROBLEMES ASSOCIATS
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
• INSTRUMENTS BÀSICS D’AVALUACIÓ
• PARES:
– Child Behavior Checklist (CBC; Achenbach & Edelbrock, 1983)
– SDQ, Robert Goodman, 2005
– Conners Pares abreujat. CPRS-48 (Farré, 1993). 3-17 anys.
– Escala de Valoració per a Pares SNAP-IV (Swanson, Nolan & Pelham, 1983)
– ADHD Rating Scale IV: Home version (DuPaul et al., 1998)
• ESCOLA:
– CBC escolar (Achenbach & Edelbrock, 1986)
– SDQ, Robert Goodman, 2005
– Conners Escolar Abreujat. CTRS-28 (A. Farré, 1993). 3-17 anys.
– Escala d’avaluació del rendiment acadèmic (DuPaul et al., 1990)
www.addwarehouse.com www.sdqinfo.com
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
CBC (Child Behavior Checklist
EDAH (Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad)
◦ Mètode Estructurat d’Observació pel professorat
◦ De 6-12 anys (1er a 6è de primària)
◦ Per professors
◦ 30 ítems
◦ 5 escales:
Hiperactivitat
DèfIicit Atencional
Hiper.- DA
Tr. Conducta
Escala Global
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
Qüestionari Reunió Coordinació Escola-
ADANA
◦ Valoració de:
Conducta
Hàbits de Treball
Hàbits d’Estudi i/o Organització
Aprenentatges
Actitud/Motivació i Autoconcepte
Hàbits de Relació amb Companys i Adults
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
AVALUACIÓ
2. Nen o adolescent:
- Observació directa a l’Escola (pre-escolar,
primària)
- Entrevista nen/adolescent (screening símptomes)
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
Avaluació
◦ Observació Directa a l’Aula:
Definir el temps d'observació
Definir les categories a observar
Definir la metodologia d'observació
Definir el mètode de registre
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
Observació Directa a l’Aula:◦ Definir les categories a observar
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
Observació Directa a l’Aula:◦ Definir les categories a observar
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
Observació Directa a l’Aula:◦ Definir les categories a observar
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
Observació Directa a l’Aula:◦ Definir les categories a observar
A. Registre a l’aula (a partir dels 15’ després d’haver entrat a l’aula, tant al matí, com després de pati, com a la tarda...)
1. 9:15-9:30 - Intervals de 15 min. 2. 9:30-9:45 3. ...
Data:................................................. Nom del nen:..................................... Nom de l’observador:........................ Categoria/Interval 9:15-9:16 30-31 45-46 00-01 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 T
Juga amb objectes /20
Perd el contacte visual
/20
No atén a la tasca /20
Vocalitza irrellevant /20
Respon precipitadament
/20
No respecta el torn de paraula
/20
Inquietud motora /20
Abandona del seient
/20
Deambula /20
Total /180
Activitats que es realitzen en cada interval: 1 2 3 4 5
6 7 8 8 9 11
12 13 14 15 16 17
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
Observació Directa a l’Aula:◦ Definir les categories a observar
B. Registre a l’aula (a partir dels 15’ després d’haver entrat a l’aula, tant al matí, com després de pati, com a la tarda...)
1. 9:15-9:30 - Intervals de 15 min. 2. 9:30-9:45 3. ...
Data:................................................. Nom del nen:..................................... Nom de l’observador:........................ Categoria/Interval 9:29-9:30 44-45 59-00 14-15 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 T
Juga amb objectes /20
Perd el contacte visual
/20
No atén a la tasca /20
Vocalitza irrellevant /20
Respon precipitadament
/20
No respecta el torn de paraula
/20
Inquietud motora /20
Abandona del seient
/20
Deambula /20
Total /180
Activitats que es realitzen en cada interval: 1 2 3 4 5
6 7 8 8 9 11
12 13 14 15 16 17
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
Observació Directa a l’Aula:◦ Definir les categories a observar
C. Registre a l’aula (a partir dels 15’ després d’haver entrat a l’aula, tant al matí, com després de pati, com a la tarda...)
1. 9:15-9:30 - Intervals de 15 min. 2. 9:30-9:45 3. ...
Data:................................................. Nom del nen:..................................... Nom de l’observador:........................ Categoria/Interval 9:22-9:23 37-38 52-53 07-08 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 T
Juga amb objectes /20
Perd el contacte visual
/20
No atén a la tasca /20
Vocalitza irrellevant /20
Respon precipitadament
/20
No respecta el torn de paraula
/20
Inquietud motora /20
Abandona del seient
/20
Deambula /20
Total /180
Activitats que es realitzen en cada interval: 1 2 3 4 5
6 7 8 8 9 11
12 13 14 15 16 17
Avaluació
◦ Entrevista Nen/Adolescent:
A partir dels 8 anys
Avaluació dels símptomes
Adaptar preguntes a l'edat del nen
Adolescents: preguntar retrospectivament
Utilitzar qüestionaris auto-administrats
Avaluar problemes associats:
Baixa autoestima
Relacions socials
Consum tòxics
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
Avaluació
◦ Entrevista Nen/Adolescent:
Possibles Preguntes:
Innatenció:
Et diu el professor que “estàs a la lluna”?
Et diu sovint el professor que fas els treballs sense parar atenció?
En comparació amb els companys de classe estàs més o menys atent al
que explica el mestre?
Et criden l'atenció sovint per no fer els deures?
T’apuntes tots els deures a l’agenda?
Quan et poses a treballar, et costa començar perquè no saps per on
començar?
Perds sovint les coses?
Se t’obliden les coses sovint?
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
Avaluació
◦ Entrevista Nen/Adolescent:
Possibles Preguntes:
Hiperactivitat:
T’agraden més els jocs de pensar o els de moviment?
Et costa estar assegut molta estona?
Et diu el professor/ els pares, que tornis al teu lloc?
Et criden sovint l’atenció per estar xerrant a la classe o fent
soroll?
Et costa esperar-te a la fila?
Es queixen els altres de que et fiques en les seves coses o els
molestes?
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
Avaluació
◦ Entrevista Nen/Adolescent:
Qüestionaris:
Child Behavior Checklist (CBC; Achenbach & Edelbrock, 1983)
SDQ, Robert Goodman, 2005
Conners CPRS-48 (Farré, 1993). 3-17 anys.
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
Conclusions (haurem de tenir en compte):
◦ Les dificultats descrites:
s’han de donar en més d’un ambient
s’han de relacionar amb el curs i l'edat
◦ El grau de deteriorament associat (escolar, familiar)
◦ Els Problemes Associats:
Comorbilitat (problemes conducta)
Problemes aprenentatges
Consum de tòxics, fracàs escolar, repeticions freqüents (adolescents)
1a Part: Proposta de Protocol de Detecció
1. Introducció
• Funcionament cognitiu
• Tractament multimodal
2. Proposta de protocol de detecció
3. Tractament psicològic i pedagògic
4. Tractament educatiu
• Adaptacions escolars
• Presentació del programa:
“L'Educador itinerant”
Àrees afectades
2a Part: Tractament Psicològic i
Psicopedagògic
Fites i Objetius del Tractament:
◦ La Teràpia Cognitiu - Conductual serà el tractament
d'elecció davant:
Diagnòstic poc segur: subclínics...
TDAH lleus
TDAH amb poca interferència/ impacte
Notable discrepància sobre freqüència/ intensitat informants
Nens menors de 5 anys
Pares que rebutgen el tractament farmacològic
2a Part: Tractament Psicològic i
Psicopedagògic
Fites i Objectius del Tractament:
◦ Família:
Psicoeducació del trastorn
Entrenament en pautes educatives (coherència)
Identificar problemes principals
Tècniques de modificació de conducta
Estratègies d’interacció – comunicació:
Comunicació assertiva
Ordres i límits
2a Part: Tractament Psicològic i
Psicopedagògic
Fites i Objectius del Tractament:
◦ Pacient: Nen/Adolescent
Psicoeducació del trastorn (adolescents)
Intervenció sobre les comorbilitats (ansietat, estat d'ànim...)
Estratègies davant problemes concrets:
Hàbits d'autonomia
Autocontrol
Habilitats socials
Autoestima
Dificultats aprenentatges:
Reeducació psicopedagògica
2a Part: Tractament Psicològic i
Psicopedagògic
EDUCATIU
TRACTAMENT MULTIDISCILPLINAR
PSICOLÒGICMÈDIC PEDAGÒGIC
Fàrmac
• Psicoeducació
• Entrenament PARES
• Intervenció nen
• Reeducació
individual sobre els
problemes
d'aprenentatge
• Psicoeducació
• Entrenament
MESTRES
• Adaptacions
INTERVENCIÓ COGNITIU
CONDUCTUAL
2a Part: Tractament Psicològic i Psicopedagògic
Tractament Pedagògic:
◦ Els nens/ adolescents amb TDAH precisen d’un programa
d’intervenció individualitzat a l’escola que inclogui
aspectes acadèmics, socials i culturals
◦ Reeducació Psicopedagògica:
Si hi ha una greu repercussió en el rendiment acadèmic es recomana el
tractament individualitzat i específic d’ensenyament en habilitats i
competències acadèmiques.
Recomanacions de la Guia de Pràctica Clínica, 2010
2a Part: Tractament Psicològic i
Psicopedagògic
Tractament Pedagògic:
◦ Reeducació Psicopedagògica:
Objectiu:
Intervenció individual dirigida a millorar:
• El rendiment acadèmic general (aprenentatges)
• L’actitud i la conducta davant de les tasques escolars
• La gestió i la motivació vers les tasques escolars
• L’adaptació escolar
• Metodologia:
• Utilització de tècniques i estratègies en funció de les dificultats
cognitives que presenta l’alumne
2a Part: Tractament Psicològic i
Psicopedagògic
CONDUCTA APRENENTATGES
2a Part: Tractament Psicològic i
Psicopedagògic
Tractament Pedagògic:
◦ Reeducació Psicopedagògica:
Els objectius específics varien en funció de:
L’edat que té el nen/noi (preescolar, infant o jove)
El grau d'endarreriment del nen comparat amb el seu grup d’edat
El grau de motivació davant la feina escolar
Els problemes de conducta que puguin acompanyar les dificultats
acadèmiques
2a Part: Tractament Psicològic i
Psicopedagògic
Tractament Pedagògic:
◦ Reeducació Psicopedagògica:
Pre-escolar:
Objectius Generals:
Adquisició d’hàbits conductuals necessaris per
l’aprenentatge
Adquisició de les habilitats necessàries per l’aprenentatge de la lecto
- escriptura
Tècniques conductuals aplicades a la millora dels hàbits vers
les tasques escolars (autoestima, hàbits...)
1.- Dificultat en iniciar una activitat
2.- Dificultats en el desenvolupament d’activitats
• Rutines d’inici
• Seure bé
• Mantenir-se a l’espera
• Mantenir-se assegut
• Escoltar atentament
• Concentrar-se
• Realitzar la tasca correctament
• Esperar quan vol parlar amb el mestre
• Actitud positiva davant una tasca difícil
• No molestar als altres
• Agafar el material necessari
2a Part: Tractament Psicològic i Psicopedagògic
Tractament Pedagògic:
◦ Reeducació Psicopedagògica / Pre-escolar
Hàbits de Treball
3.- Dificultats en acabar
les activitats
4.- Dificultats en el
treball en grup/equip
• Acabar les activitats iniciades
• Autonomia en el treball
• Després de treballar, jugar...recollir
• Complir amb les rutines de
final de classe
• Esperar el Torn de Paraula
• Participar de forma activa
• Respectar el torn de paraula
• Compartir el material disponible
• Respectar el seu torn en activitats grupals
• Respectar als companys
2a Part: Tractament Psicològic i Psicopedagògic
Tractament Pedagògic:
◦ Reeducació Psicopedagògica / Pre-escolar
Hàbits de Treball
5.- Dificultats en les transicions/canvis
d’activitats
6.- Dificultats en l’adquisició
d’hàbits personals
• Recordar què està fent o ha de fer i no perdre el temps en altres
coses
• Sortir de classe de forma adequada
• Respectar la filera en entrar i sortir de l’aula
• Responsabilitzar-se de les seves coses
• Rentar-se les mans
• Menjar sol
2a Part: Tractament Psicològic i Psicopedagògic
Tractament Pedagògic:
◦ Reeducació Psicopedagògica / Pre-escolar
Hàbits de Treball
2a Part: Tractament Psicològic i Psicopedagògic
Tractament Pedagògic:
◦ Reeducació Psicopedagògica / Pre-escolar
Hàbilitats Pre-Letores
Dificultats en Grafomotricitat
Dificultats grafomotrius (dibuixar, el traç, pintar..)
Poca destressa amb el llapis
Dificultats en la motricitat fina adaptativa (modelar, abotonar, cordar...)
Dificultats en el desenvolupament gràfic i comprensió de la figura humana en el
dibuix
Altres dificultats en els aprenentatges bàsics
Identificació nombres i lletres
La majoria de nens ambTDAH,
passen a l’ensenyament primari
amb pitjor predisposició cap a la lectura,
fet que interfereix en les seves habilitats
lectores
2a Part: Tractament Psicològic i
Psicopedagògic
Tractament Pedagògic:
◦ Reeducació Psicopedagògica:
Educació Primària:
Objectius Generals:
Dificultats específiques en aprenentatges instrumentals
Hàbits i tècniques d’estudi
Tècniques conductuals aplicades a la millora dels hàbits vers
les tasques escolars, l’estudi i l’autoestima acadèmica.
2a Part: Tractament Psicològic i
Psicopedagògic Tractament Pedagògic:
◦ Reeducació Psicopedagògica / Educació Primària:
Objectius Específics:
Recuperació aprenentatges instrumentals
Lecto-escriptura càlcul i matemàtiques
Organització:
Ordre materials, carpeta...
Planificació:
Ús de l'agenda, horaris d'estudi i seguiment
Tècniques d'estudi
Preparació exàmens
Actitud i conducta davant tasques escolars
Motivació i autoestima acadèmica
Hàbits
Entrenament en autoinstruccions
2a Part: Tractament Psicològic i
Psicopedagògic
Tractament Pedagògic:
◦ Reeducació Psicopedagògica:
Educació Secundaria:
Objectius Generals:
Endarreriment escolar
Tècniques d’estudi i preparació d’exàmens
Planificació i organització tasques escolars
Tècniques conductuals aplicades a la millora dels hàbits vers les
tasques escolars, l’estudi i l’autoestima acadèmica
2a Part: Tractament Psicològic i Psicopedagògic
Tractament Pedagògic:
◦ Reeducació Psicopedagògica / Educació Secundaria:
Objectius Específics:
Hàbits d'estudi
Condicions bàsiques, horaris (registres de cumpliment)
Organització:
Ordre materials, carpeta...
Planificació:
Llistes de tasques, planificar tasques, seguiment
Tècniques d'estudi
Anàlisi i síntesi del contingut
Apunts de classe
Preparació d'exàmens
Actitud i conducta davant tasques escolars
Motivació i autoestima acadèmica
Orientació acadèmica
2a Part: Tractament Psicològic i
Psicopedagògic
Tractament Pedagògic:
◦ Reeducació Psicopedagògica
Eficacia Observada de les Intervencions:
Millora en el rendiment general
Millora en els hàbits escolars
Millora de l'autonomia en el treball escolar
Descàrrega de la família del suport a les tasques escolars
Millora de l'autoconcepte acadèmic, la motivació i l'autoestima
1. Introducció
• Funcionament cognitiu
• Tractament multimodal
2. Proposta de protocol de detecció
3. Tractament psicològic i pedagògic
4. Tractament Educatiu
• Adaptacions Escolars
• Presentació del Projecte:
“L'Educador Itinerant”
EDUCATIU
TRACTAMENT MULTIDISCILPLINAR
PSICOLÒGICMÈDIC PEDAGÒGIC
Fàrmac
- Psicoeducació
- Entrenament PARES
- Intervenció nen
- Reeducació individual
sobre els problemes
d'aprenentatge
- Psicoeducació
- Entrenament mestres
- Adaptacions
INTERVENCIÓ CONDUCTUAL
2a Part: Tractament Psicològic i Psicopedagògic
Tractament Educatiu:
◦ Els nens i adolescents amb TDAH precisen d’un programa
d’intervenció individualitzat a l’escola que inclogui aspectes
acadèmics, socials i culturals.
◦ S’hauria d’implicar a la major part del quadre docent per a
facilitar l’eficàcia.
◦ Si l’alumne amb TDAH presenta impacte significatiu en la competència
acadèmica, les escoles haurien de portar a terme adaptacions per
ajudar-los a l’aula.
Recomanacions de la Guia de Pràctica Clínica, 2010
2a Part: Tractament Psicològic i
Psicopedagògic
Tractament Educatiu:
◦ Els docents haurien de rebre formació per:
La detecció de senyals d’alerta del TDAH
Pel maneig del TDAH a l’escola
Comunicació Assertiva
Aplicació de normes i límits
◦ Els programes a les escoles pel TDAH poden incloure:
Entrenament per a docents en tècniques de modificació de conducta i altres
estratègies de maneig del TDAH a l’aula:
Reforç Positiu
Extinció
Temps - Fora
Conseqüències Lògiques (reparar el dany i sobrecorrecció)
Adaptacions a l’aula
Presentació de les tasques
Sistemes d’avaluació de l’alumne amb TDAH
Recomanacions de la Guia de Pràctica Clínica, 2010
2a Part: Tractament Psicològic i Psicopedagògic
Tractament Educatiu:
◦ En general...
Pel maneig del TDAH a l’escola
Comunicació Assertiva:
Diferenciar-la de la Comunicació Agressiva i Passiva
Llenguatge Positiu
Ordres Assertives
Establiment de Normes
Com posem els Límits?
Tècniques de Modificació de Conducta
Per ajudar a incrementar la Conducta Desitjada:
Reforç Positiu
Per ajudar a disminuir la Conducta No Desitjada:
Extinció
Temps – Fora
Conseqüències Lògiques
S’hauria d’intentar:
Anticipar les Situacions Problemàtiques
Dedicar-li un temps individual
Supervisar-lo Sovint
2a Part: Tractament Psicològic i Psicopedagògic
Instruccions
Explicació de continguts
Entorn de treball
• Contacte ocular, proximitat física
• Ordres: d'una en una, concretes, curtes i en positiu
Explicacions motivadores
Participació freqüent de
l'alumne
Estructurades i organitzades
Reduir estímuls distractors
Prop del mestre (contacte ocular i la
supervisió)
Lluny de finestres, portes, murals...
2a Part: Tractament Psicològic i Psicopedagògic
Tractament Educatiu:
◦ Adaptacions Metodològiques a l’Aula per la millora dels Aprenentatges
Format senzill i clar
Fragmentar activitats
Supervisió i reforç constant
Permetre l'ús d'autoinstruccions
Registres o contractes
Ajudar en l'ordre i l'organització de l'espai de
treball
Fomentar l'ordre de carpetes,llibretes, apunts
Agenda:
Facilitar el seu ús
Reforçar positivament
2a Part: Tractament Psicològic i Psicopedagògic
Tractament Educatiu:
◦ Adaptacions Metodològiques a l’Aula per la millora dels Aprenentatges
Tasques i deures
Ordre
Organització
Guia d’ADANA
http://www.fundacionadana.org/sites/default/files/LIBRO_ALUM
NO_TDAH_(11)_indd_1.pdf
L'Educador Itinerant
Suport i orientació al mestre d’educació infantil i
primària pel maneig del nen/a amb TDAH amb
comportament difícil a l’escola
ÍNDEX
1
2
3
PRESENTACIÓ DEL
PROJECTE
JUSTIFICACIÓ
OBJECTIUS
DESCRIPCIÓ
TEMPORALITZACIÓ
RESULTATS I VALORACIÓ
4
5
6
7
PRESENTACIÓ
Aquest projecte, destinat a nens i nenes d’educació infantil i
primària pretén oferir un suport directe al nen amb TDAH o
amb problemes de comportament dins de l’aula ordinària, i un
ajut indirecte a la resta de companys.
Mestres i professors manifesten la dificultat que tenen per
ajudar al nen amb TDAH a millorar la seva conducta i
atendre, alhora, a la resta del grup classe.
No tots els educadors tenen la possibilitat de rebre la
informació necessària per aconseguir aquest canvi conductual
davant d’aquells nens amb greus problemes de
comportament.
JUSTIFICACIÓ I
Fundació Adana té com a principal objectiu la millora de la qualitat devida dels nens i les nenes amb TDAH.
Aquesta qualitat de vida està directament relacionada amb una bonaintegració a l’escola.
Els problemes de conducta produeixen alt desgast entre els educadors
Una mala adaptació escolar propicia l’aparició de situacionsd’exclusió social i afecta en el curs i pronòstic del seu trastorn.
Els mestres que es troben davant d’importants dificultats de maneig d’uno més nens amb TDAH necessiten, a més de formació específica, unajut directe a l’aula per tal d’atendre tant a aquest nen, com a laresta del grup.
94
JUSTIFICACIÓ II
Identificació primerenca de símptomes de TDAH
Intervenció primerenca des de l’escola:
• Intervenció grupal (de l’entorn)
•Intervenció conductual individualitzada
•Intervenció acadèmica individualitzada
Es vol aconseguir:
• Pal·liar els símptomes negatius del TDAH
• Disminuir els símptomes de Negativisme Desafiant
(TND) o de Trastorn de conducta (TC)
• Adquirir estratègies acadèmiques
• Reduir el número de conductes de risc i d’accidents
JUSTIFICACIÓ III:
Intervenció primerenca per la prevenció de
problemes acadèmics i conductuals
29%
15%
46%
11%10%
1%0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Repeticions Suspensos Expulsions
TDAH
Controls
Un bon rendiment escolar i el tractament dels problemes de conducta a l'escola
preveuen l'aparició posterior de fracàs escolar i conductes antisocials
Barkley i col. 1998
Dades importants que justifiquen el
projecte
A més de les importants repercussions acadèmiques del TDAH, aquest trastorn afecta greument en altres vessants de la persona.
Fins al 48% de joves amb TDAH fumen vs. el 26% de la població general
El 40% consumeix alcohol vs. el 21% de la població general
El 17% consumeix marihuana vs. el 5% de la població general
Fins al 43% presenten conductes delictives (robatoris, assalts, vandalisme...)
La majoria presenten una vida sexual d’alt risc:• Inici primerenc de les relacions sexuals
• Major número de parelles (19 vs. 7)
• Majors embarassos a l’adolescència (38% vs. 4%)
• Menor ús de mètodes anticonceptius
• Més probabilitats de contraure malalties de transmissió sexual (MTS) (17% vs.4%)
• Major freqüència d’anàlisi per el VIH (54% vs.21%)
OBJECTIUS INICIALS
L’OBJECTIU GENERAL:
• Oferir un servei d’assessorament i suport a les escoles ordinàries
• Millorar el seu rendiment acadèmic i la seva adaptació dins del marc
escolar
Els objectius específics són:
Millorar de la conducta del nen amb TDAH dins de l’aula.
Oferir un suport pel tutor del nen i la resta d’educadors del centre.
Millorar el rendiment acadèmic tant del nen amb TDAH com de la resta del grup.
Potenciar el grau de socialització, evitant les situacions d’exclusió social.
Afavorir la comunicació i coordinació dels diferents professionals que treballen a l’aula.
DESCRIPCIÓ
Problemas relacionados
• El programa consisteix en la formació d’estudiants d'últim curs de psicologia per tal que
ajudin al mestre:
•En el control diari del comportament del nen amb TDAH
•Aplicar estratègies útils de maneig de conducta.
Parteix de l’experiència als EEUU del programa “The Irvine Paraprofessional Program” dins de
l’estudi MTA
S’inicià com a experiència-pilot amb convenis de col·laboració amb la Universitat de Barcelona,
Universitat Autònoma de Barcelona i el Departament d’Educació.
Ha estat coordinat i supervisat per l’equip de professionals i membres del Comitè Assessor de
Fundació Adana.
El curs 2010/2011 3 psicòlogues entrenades van coordinat un total de 9 educadores itinerants
(estudiants en pràctiques d'últim curs de psicologia tant de la Universitat de Barcelona com de la
Universitat Autònoma).
Aquestes últimes han rebut una formació intensiva i específica sobre TDAH i sobre estratègies
de maneig conductual a l’escola.
Tots els nens que han rebut l’ajut de l’educador itinerant han estat becats, i per tant la seva
participació no ha suposat cap cost ni per les escoles ni per les famílies.
DESCRIPCIÓ específica
La primera part de la intervenció:
•Objectiu d’explicitar les normes de funcionament de la classe per tal de consensuar-les, recordar-les i fer-les presents tant pels alumnes com pels mestres participants
Segona part: Treballar els objectius següents en el nen amb dificultats:
Adquirir els hàbits propis de l’edat (posar-se la bata i penjar la cartera, treure l’agenda...).
Respondre adequadament a les instruccions del mestre/a (estar assegut, romandre atent durant la instrucció, complir-la sense entretenir-se...).
Disminuir el número d’interrupcions verbals durant les explicacions del mestre/a (comentaris irrellevants, parlar amb el company...).
Començar, realitzar i finalitzar les activitats proposades.
Mantenir una bona posició de treball durant les classes.
Estar atent durant les explicacions (mirant cap al mestre/a, participant quan se li demana...).
Planificar i organitzar la feina i el material (ajudar-lo en l’ús de l’agenda, ordre de la carpeta, pulcritud de les feines...)
DESCRIPCIÓ específica
L’observació dels comportaments objectiu es realitza a través d’un protocol sistemàtic d’observació per:
•Concertar els comportaments a millorar
•Valorar, al final de curs, les millores aconseguides
L’observació es realitza durant els mesos de desembre i gener del curs escolar i al final del procés (maig-juny)
Les categories observades, totes elles exhaustivament definides i referents a la simptomatologia pròpia del TDAH són: Inatenció, hiperactivitat i impulsivitat
Exemple de normes a l'aula
Una escola de Barcelona
DESCRIPCIÓ específica
La intervenció inclou el marc escolar més general portant a terme diferents accions:
Assessorar als diferents educadors que interactuen al llarg del dia amb el nen sobre les dificultats que presenta i com treballar-les.
Ajudar a modificar comportaments disruptius fora les aules (conflictes amb els companys durant els moments de transició, patis, canvis d’aula...).
Col·laborar en l’elaboració i execució d’adaptacions concretes (en quant a aprenentatges i conducta).
Participar en reunions o entrevistes amb pares o altres docents (sempre sota previ acord amb el responsable psicopedagògic del centre).
PROCEDIMENT
1. Reunió informativa amb l’equip directiu de l’escola per tal de concretar, organitzar, i estructurar el projecte
On es concreta:
- L’organització general del projecte
- Els compromisos i requisits de totes les parts
- Els nens beneficiaris
- La temporalització
2. Procés de formació (novembre - desembre)
• A les educadores participants
• Als mestres de l'escola (projecte i tècniques de
modificació de conducta)
PROCEDIMENT
3. Inici del projecte dins les aules:
Gener: Les educadores itinerants inicien la intervenció a
l’escola amb els següents objectius:
Conèixer l’escola i el seu funcionament
Fer observacions dels nens participants en el programa
en diferents situacions (a l’aula, als patis...)
Reunir-se amb els responsables psicopedagògics i tutors
dels nens per concretar actuacions, horaris, resoldre
dubtes...
4. Inici de la intervenció a les aules:
– Durant els mesos de gener a maig
– 12 hores setmanals
PROCEDIMENT
1. Avaluació del programa:
• Durant el mes de juny es realitzen les diferents reunions
d’avaluació del projecte
• Participen els mestres i tutors, les educadores itinerants, les
psicòlogues coordinadores d’Adana, els responsables dels
serveis d’orientació i l’equip directiu del centre
• L’avaluació es realitza a través de:
• Entrevistes amb els participants
• Revisió dels protocols d’observació
• Qüestionari de satisfacció general
Beneficiaris del projecte durant el curs
2010-2011
Beneficiaris directes:
• 42 nens amb comportament difícil (18 d’ells
amb diagnòstic de TDAH)
Beneficiaris indirectes:
• 11 aules d’Educació Primària
• 11 mestres-tutors de primària
• 50 mestres especialistes d’altres assignatures
• 90 mestres dels diferents centres que van
rebre la formació
• 300 companys de classe
Entre 80 i 120 familiars Total Beneficiaris: Més de 600 beneficiaris
108
Total de beneficiaris: 600
Beneficiaris del projecte durant el curs
2010-2011
Avaluació del projecte
Exemple de graella de resultats, abans i després de la intervenció
Subjecte 1 Curs: 2n P
Categories 17/12/2010 11/01/2011 18/01/2011 17/05/2011 24/05/2011 31/05/2011Juga amb objectes 5 4 4 3 1 2Perd el contacte visual 6 4 2 2 1 1No atén a la tasca 5 3 2 2 0 1
Vocalitza irrellevant 3 3 3 1 0 1Respon precipitadament 3 3 1 1 1 0No respecta el torn de paraula 2 3 3 0 1 2Inquietud motora 0 1 2 1 2 0
Abandona el seient 2 1 1 1 1 1Deambula 1 2 2 1 0 0Total 27 24 20 12 7 8
Subjecte 4 Curs: 6èP
Categories 17/12/2010 11/01/2011 18/01/2011 17/05/2011 24/05/2011 31/05/2011
Juga amb objectes 4 4 3 2 1 1Perd el contacte visual 4 2 3 4 2 2
No atén a la tasca 3 2 4 2 1 1Vocalitza irrellevant 0 2 2 1 2 1
Respon precipitadament 4 3 2 2 2 1
No respecta el torn de paraula 2 2 2 1 0 1Inquietud motora 5 3 2 2 1 1Abandona el seient 1 1 1 0 1 0Deambula 1 1 0 0 0 1
Total 25 20 19 14 10 9
Valoració dels mestres
Buidat gràfic extret dels qüestionaris de satisfacció:
Valoració dels mestres
Buidat gràfic extret dels qüestionaris de satisfacció:
Conclusions extretes dels qüestionaris
de satisfacció
El 100% dels mestres valoren que el projecte ha
contribuït a que els nens millorin la seva conducta
El 100% dels mestres consideren que els objectius
plantejats s’han adequat molt bé o excel·lentment a les
necessitats dels mestres
El 100% dels mestres consideren haver après moltes
estratègies i es veuen capaços d’aplicar-les en un futur
El 100% dels mestres estan satisfets amb
l’experiència.
Conclusions I
La homogeneïtzació de les normes i criteris d’actuació entre els diferents tutors
i mestres amb els nens/es amb comportament difícil, ha estat un aspecte clau per a
la millora de comportament.
Les reunions amb els mestres ha contribuït a reduir les distàncies i diferències
entre els professionals, millorant així el clima general.
El procés ha estat dinàmic; s’han anat modificant les diferents propostes amb
l’objectiu d’aconseguir el màxim nivell d’adaptació en funció de les característiques
de cada cas.
El grau de satisfacció tant dels tutors com dels mestres especialistes amb l’actuació
de les educadores itinerants ha estat elevat. Sovint comentaven que “aconseguien
oblidar-se de la seva presència”.
Les observacions sistemàtiques mostren reducció de les conductes problema
Conclusions II
Quan s’ha implicat tota la classe, els diferents alumnes del grup han millorat en
relació als comportaments objectiu. En general, “tots desitgen fer les coses bé”
Amb la retirada de l’educador itinerant a finals del mes de maig, els comportaments
treballats han persistit adequats
La totalitat dels tutors i mestres especialistes que han participat del projecte valoren
l’experiència positivament. De fet, en el 100% dels casos demanen repetir-la pel
proper curs. Els mestres especialistes demanen que se’ls impliqui més, per exemple
assistint a les reunions de coordinació i seguiment
Els nens del grup classe es sensibilitzen i al cap de poc temps es reforcen i
reconeixen les millores mútuament.
Les famílies dels nens i nenes amb comportament difícil detecten una millora
significativa en relació a la conducta i als hàbits treballats i demanen la possibilitat
de realitzar entrevistes individualitzades amb la mestra, l’educadora i la
coordinadora.114