Tecnica broncoscopica
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TECNICA BRONCOSCOPICA
TECNICA BRONCOSCOPICA
La elección del tipo de broncoscopio a utilizar depende de:
Las condiciones del paciente Los propósitos del procedimiento La capacidad técnica para operar ambos instrumentos
PREPARACION DEL PACIENTE
Entrevista con el paciente Relación de confianza entre el paciente y el broncoscopista Que permita al paciente expresar dudas y temores ante el
estudio. Permite al broncoscopista evaluar el aspecto de su paciente y
las características anatómicas de este.
PREPARACION DEL PACIENTE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
La información sustancia del conocimiento debe ser brindada al paciente o a sus familiares directos utilizando términos simples y comprensibles, adaptados a la condición cultural y anímica de cada caso.
Numerosas publicaciones demuestran que el paciente que conoce la verdad respecto de su enfermedad, y acepta su situación suele lograr mejores resultados con la misma terapéutica
PREPARACION DEL PACIENTE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Acto de decisión voluntaria realizado por una persona competente, por el cual acepta o rechaza las acciones diagnosticas y terapéuticas sugeridas por su medico, fundado en la comprensión de la información revelada respecto de los riesgos y beneficios que puede esperar del procedimiento.
El consentimiento informado cuenta con aval ético moral que se sustenta en la obligatoriedad del medico de informar con veracidad la condición de la enfermedad asi como el curso diagnostico y terapéutico que cree mas adecuado según su saber técnico científico.
ESTUDIOS PREBRONCOSCOPICOS
Radiografías de tórax y Tomografías de tórax actualizadas Evaluación cardiovascular Pruebas de coagulación Pruebas de función pulmonar, especialmente en pacientes EPOC Suspender aspirina 4 días antes del procedimiento Se requiere plaquetas mayor de 50,000, si no transfundir 10 u de
plaquetas previo procedimiento.
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
PACIENTES DE ALTO RIESGO
Portadores de prótesis valvulares cardiacas Antecedentes de endocarditis bacteriana Enfermedad cardiaca congénita cianótica
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
PACIENTES DE MEDIANO RIESGO
Disfunción valvular reumática Prolapso de válvula mitral Miocardiopatía dilatada
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
Pacientes de alto riesgo deben recibir profilaxis antibiótica antes de la broncoscopia rígida y es recomendable también antes de la fibrobroncoscopia
Los pacientes de mediano riesgo deben recibir profilaxis antes de la broncoscopia rígida y no así antes de la fibrobroncoscopia
Recomendado: amoxicilina 2 gr vo, o clindamicina 600 mg ev o vo, 1 hora antes de la FBB
PREMEDICACION
El uso rutinario de premedicación sedativa y antisialagogos, especialmente la atropina, esta ampliamente difundido sin embargo no hay estudios diseñados para evaluar sus efectos que muestren un beneficio cierto.
Pacientes con hiperreactividad bronquial deben recibir medicación broncodilatadora 15 minutos antes del examen.
AYUNO
Independientemente de la anestesia a emplear el paciente deberá tener un ayuno para solidos y líquidos de no menos de seis horas.
Retirar prótesis dentarias antes de la anestesia
ANESTESIA
Las técnicas anestésicas son esenciales para una buena broncoscopia y deben adecuarse al paciente, sus condiciones de riesgo y sus preferencias, al instrumental a usar, al tipo y duración del procedimiento planeado y ámbito donde este se realizará.
Puede ser: tópica o local con el paciente despierto, con algún grado de sedación o general.
ANESTESIA TOPICA
Tópica. Se usa la lidocaína al 2%; se procura no sobrepasar los 20 ml (400mg).
Debe tenerse en cuenta que el enfermo, al toser y escupir, expulsa gran parte, y que, al aspirar con el fibroscopio, se recupera también otra parte de la anestesia instilada.
Otros anestésicos locales como tetracaína, cetacaína, diclonina, etc.; no ofrecen ventajas y parecen ir acompañadas de mayor peligro de toxicidad.
Seguidamente, se introduce el fibroscopio hasta la laringe y, a través de aquél, con unos 2 ml se
completa la anestesia bajo control visual.
Con la misma jeringa, introduciéndola más, se instilan 4-5 ml, de ml en ml, aprovechando la
inspiración para que caigan sobre la laringe y las cuerdas vocales, lo que se conoce por la tos que se
provoca.
Con el enfermo sentado mediante una jeringa endolaríngea, se instilan 1-2 ml de lidocaína en cada
fosa nasal.
ANESTESIA TOPICA
En caso que con la jeringa endolaríngea se encuentren dificultades en dirigir el anestésico hasta las cuerdas vocales, se introduce antes el fibroscopio y se hace toda la anestesia tópica de la laringe bajo control visual.
Los restantes 10-15 ml se reservan para la tráquea y los bronquios, según la tos que presente el enfermo durante la exploración.
ANESTESIA GENERAL
Mayor grado de confort para el paciente y mejores condiciones de trabajo para el broncoscopista.
La necesidad de administrar fármacos depresores del S.N.C. puso de manifiesto el potencial riesgo de depresión respiratoria en un paciente cuya vía aérea está fuera de control del anestesiólogo.
La hipoxemia y la hipoventilación alveolar resultantes de una ventilación inapropiada se transformaron en un grave escollo para el desarrollo de la anestesia general en el ámbito de la endoscopia respiratoria ambulatoria.
CONTROLES DURANTE EL PROCEDIMIENTO
Control de PA Retirar prótesis dentales Colocar oxímetro de pulso Colocar electrodos para monitoreo cardiaco Gabachón al paciente ambulatorio
CONTROLES DURANTE EL PROCEDIMIENTO
RECOMENDACIONES PARA EL POS ESTUDIO INMEDIATO: No manejar vehículos por 12 horas No ingerir alimentos por 1 hora Vigilar molestias vinculadas con el procedimiento como disnea y
dolor torácico Advertir al paciente que se ha tomado biopsias que la hemoptisis
leve durante las primeras 12 horas es normal.
BRONCOSCOPIA FLEXIBLEVENTAJAS DEL ABORDAJE
TRANSNASAL: Permite evaluar las fosas nasales y la nasofaringe Ofrece mejor visualización de la hipofaringe Le da mayor estabilidad al extremo distal del endoscopio para evaluar
dinámicamente la laringe . Mayor estabilidad para maniobras que requieren precisión. Minimiza los reflejos nauseosos durante el procedimiento. Evita los riesgos de mordedura del equipo. Se necesita esta vía para catéteres de braquiterapia
BRONCOSCOPIA FLEXIBLE
DESVENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSNASAL
Dolor durante la maniobra Sangrado por traumatismo de la mucosa Características anatómicas, traumatismos y cirugías previas pueden
impedir el paso de un fibrobroncoscopio de un calibre normal.
BRONCOSCOPIA FLEXIBLE
VENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSORAL La maniobra de introducción es mas sencilla No suelen producirse traumatismos de la mucosa No produce dolor Las características anatómicas no impiden la progresión del instrumento Mas fácil para extraer y reinsertar el instrumento Facilidad para extraer cuerpos extraño de gran calibre.
BRONCOSCOPIA FLEXIBLE
DESVENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSORAL Genera importantes reflejos nauseosos Puede estimular la producción de saliva, dificulta maniobras
deglutorias Riesgo de daño del aparato por mordeduras
BRONCOSCOPIA FLEXIBLE
Laringe:
Aspectos dinámicos (nervio laríngeo recurrente)
Traquea:
Descripcion de las características de la mucosa
Hallazgo de lesiones
Desplazamientos
Movilidad
Elasticidad de sus paredes.
BRONCOSCOPIA FLEXIBLECarina:
Fina y Móvil
Debe acompañar los latidos cardiacos y movimientos respiratorios.
Árbol bronquial
Comenzar por el lado sano
Revisión de ambos hemiarboles bronquiales con todas sus ramas visibles
Bronquios lobares y segmentarios son visibles en condiciones normales, con broncoscopio adulto estándar hasta la V o VI orden de división
CLASIFICACION ESTANDAR DE HALLAZGOS ENDOSCOPICOS DE LA SOCIEDAD JAPONESA DE CANCER DE PULMON (1970)ALTERACIONES ORGANICAS ANORMALES DE LA PARED BRONQUIAL
a. Enrojecimientob. Tumefacción c. Ingurgitación y tortuosidad de los vasos
de la mucosad. Irregularidades de la mucosa bronquiale. Borrosidad de los cartílago bronquialesf. Protrusión de los cartílagos bronquialesg. Ulceración
h. Agrandamiento de los orificios glandulares de la mucosai. Nódulos linfáticos submucososj. Atrofia de la pared bronquialk. Hipertrofial. Tumorm. Necrosisn. Pliegues longitudinales
CLASIFICACION ESTANDAR DE HALLAZGOS ENDOSCOPICOS DE LA SOCIEDAD JAPONESA DE CANCER DE PULMON (1970)
ANOMALIAS ENDOBRONQUIALES
a. Estrechamientob. Estenosisc. Ectasiad. Compresióne. Bifurcación anormal por divertículosf. Ramificación bronquial anómala
CLASIFICACION ESTANDAR DE HALLAZGOS ENDOSCOPICOS DE LA SOCIEDAD JAPONESA DE CANCER DE PULMON (1970)
SUSTANCIAS ANOMALAS EN LA LUZ BRONQUIAL
a. Secreción
b. Sangre
c. Cálculos
d. Cuerpos extraños
CLASIFICACION ESTANDAR DE HALLAZGOS ENDOSCOPICOS DE LA SOCIEDAD JAPONESA DE CANCER DE PULMON (1970)
TRASTORNOS DINAMICOS
a. Durante la respiración
b. Durante la tos
ANORMALIDADES DE LA MUCOSA
En cardiopatías izquierda (estenosis mitral) es frecuente ver hipervascularización intensa en la mucosa de bronquios principales, intermediario y lobares, siendo la trama vascular más densa y marcada, dando un fondo rojo surcado por una tupida red de líneas rojizas, si está localizado en una zona limitada en un enfermo sin cardiopatía, se debe pensar en infiltración neoplásica.
ANORMALIDADES DE LA MUCOSA
Es sugerente de sarcoidosis bronquial la existencia de vasos aumentados que cruzan transversalmente los espolones de división bronquial.
La coloración puede ser anormalmente pálido en diversas circunstancias: anemia uniformemente pálida, sin ir acompañada de un engrosamiento de la pared.
En el asma, la mucosa es pálida pero su grosor está aumentado.
ANORMALIDADES DE LA MUCOSA
La broncopatía tuberculosa puede curar dejando lesiones cicatrízales en la mucosa en forma de zonas color blanco nacarado, afectando extensiones muy irregulares.
Antracosis bronquial se manifiesta como manchas negruzcas en la mucosa.
ANTRACOSIS
GROSOR DE LA PARED
En los espolones de división, la coloración blanquecina de la cresta desaparece al aumentar el espesor de la pared, y los espolones se hacen más redondeados y anchos.
El relieve de los anillos cartilaginosos desaparece cuando la mucosa está engrosada y se hace muy manifiesta en caso contrario.
El calibre de los orificios bronquiales disminuye proporcionalmente al aumento del grosor de la pared.
GROSOR DE LA PARED
Hay 3 grados de engrosamiento:
1er. (discreto) Borramiento incompleto del relieve de los arcos cartilaginosos. 2do. (moderado) se borra completamente el relieve cartilaginoso y hay ligera
disminución de calibre. 3ro. (importante) con reducción franca de la luz bronquial y dificultad
imposibilidad de visualizar los bronquios segmentarios
SECRECION
La secreción mucopurulenta es mas fluida su coloración es variable. Olor fétido o inodoro Secreción purulenta es típica de bronquiectasias El hallazgo de caseum es poco frecuente y de gran valor diagnostico
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
LAVADO BRONQUIAL Resulta de instilar solución fisiológica a través del canal de trabajo,
que luego se aspira y se recolecta en un frasco trampa.
Es útil para el diagnostico de: cáncer de pulmón Las enfermedades infecciosas causadas por gérmenes
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
LAVADO BRONCOALVEOLAR Consiste en el lavado de un fragmento de pulmón con solución
fisiológica con el propósito de obtener elementos celulares y no celulares del tracto respiratorio con fines diagnósticos.
En la actualidad es la técnica mas valiosa para el estudio de la neumonía asociada al ventilador y la tuberculosis.
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
CEPILLADO CITOLOGICO Destinado a la obtención por raspado y acumulación entre las células de
lesiones visibles y no visibles broncoscopicamente. Su principal indicación es el estudio del cáncer de pulmón. Su rendimiento diagnostico se ve influido por la localización y el tamaño
tumoral Se hace diagnostico entre 62% y 78% de los casos
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
CEPILLO PROTEGIDO BACTERIOLOGICO Su finalidad es recoger muestras incontaminadas del tracto
respiratorio inferior.
Consiste en un sistema telescópico, de un catéter de polietileno dentro del otro,m dentro de los cuales se aloja un cepillo de cerdas. El sistema es cerrado finalmente con un tapon de polietilenglicol.
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
BIOSIA BRONQUIAL Procedimiento destinado a recoger muestras endobronquiales o que afectan la
submucosa y su red linfovascular. Rendimiento elevado. Para cáncer de pulmón la positividad 73% y 96% Tuberculosis activa: rendimiento 90%, tejido de granulación blanquecino,
gelatinoso a veces ulcerado que asemeja el cáncer de pulmón. Las complicaciones tienen baja incidencia: menos del 3%
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
BIOPSIA PULMONAR BRONCOSCOPICA (BIOPSIA TRANSBRONQUIAL)
Ampliamente utilizada para enfermedades del pulmón difusas o localizadas que requieren confirmación anatomopatológicas o infectológica para instituir el tratamiento.
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
PUNCION ASPIRACION TRANSBRONQUIAL Biopsia de lesiones mediante la punción con aguja pasada a través
del broncoscopio rígido. Excelentes resultado para el diagnostico de ganglios metástasicos
hiliares y mediastinales así como para afecciones no neoplásicas. Tiene importante margen de seguridad para el paciente pero sin
embargo solo es utilizada por el 12% de broncoscopistas
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
ULTRASONIDO Y AUTOFLOURESCENCIA
Útiles para el diagnostico de lesiones preinvasivas y microinvasivas
La autofluorescencia permite visualizar y biopsiar lesiones sospechosas de carcinoma in situ o displasias de alto grado para confirmación histológica.
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Cuando los bronquios son iluminados con una luz monocromática de determinada longitud de onda (luz azul 400-450 nm), los fotocromoforos de la pared son excitados. Cuando estos regresan a su estado basal, generan una fluorescencia color verde intenso que puede ser detectada.
La mayor parte de la fluorescencia tisular se genera en las capas submucosas, y menos del 5% corresponden a la mucosa.
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
ULTRASONIDO ENDOBRONQUIAL (EBUS)
Establece con alta sensibilidad la profundidad de la invasión de la pared bronquial por una lesión neoplásica.
Se desarrolla con transductores miniaturizados que se introducen a través del canal de trabajo. Las ondas de sonido son transmitidas a los tejidos y se reflejan de acuerdo con la impedancia de cada estructura que compone los tejidos subyacentes.
EBUS