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Concepto y diagnstico delpaciente con dependenciade alcohol

La dependencia de alcohol es una enfer-

medad altamente prevalente, de etiologa

multifactorial, caracterizada por el inten-

so deseo de consumir alcohol, la prdida

de control sobre dicho consumo y el aban-

dono de otras motivaciones distintas a las

relacionadas con el consumo, lo que re-

percute negativamente a distintos niveles:

problemas mdicos, laborales, familiares,

psicopatolgicos y sociales. Habitualmen-

te es un cuadro infradetectado e infratra-

tado en los distintos niveles asistenciales.

En un alto porcentaje de estos pacientes,que acude a su mdico de Atencin Pri-

maria o a otros especialistas por proble-

mas mdicos diversos, asociados o no al

consumo de alcohol, pasa desapercibido

el consumo problemtico de esta sustan-

cia y, en otras ocasiones, aunque se de-

tecta, no se le orienta adecuadamente en

la forma de manejar el problema.

Por lo tanto, en primer lugar, hay que es-

tablecer preguntas de forma sistemtica

en la anamnesis de cualquier paciente so-

bre sus hbitos de consumo de alcohol.Estas preguntas sistemticas son ineludi-

bles en Atencin Primaria y en especiali-

dades como Medicina Interna o Gastroen-

terologa. Ante la sospecha de que existan

problemas con el consumo, hay que rea-

lizar una valoracin cuantitativa del mis-

mo, determinar la existencia o no de un

sndrome de dependencia de alcohol y

evaluar la problemtica asociada.

En Atencin Primaria de Salud es habitual

la presencia de pacientes con un consu-

mo de alcohol de riesgo, es decir, aquel

consumo que mantenido puede dar pro-

blemas con el tiempo, o presentar lo que

se denomina un consumo perjudicial se-

gn la CIE-10 o un abuso de alcohol enterminologa del DSM-IV, es decir, no te-

ner criterios de dependencia de alcohol

pero s problemas asociados al consumo.

Estos pacientes deben ser manejados por

su mdico de Atencin Primaria, siendo

efectivas las denominadas intervenciones

breves, consideradas como una de las me-

didas teraputicas ms coste-beneficiosas,

medidas que todo mdico de Atencin Pri-

maria debe conocer, existiendo recomen-

daciones de la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS) para su implantacin gene-ralizada en este mbito.

Desintoxicacin del alcoholTras el diagnstico de la dependencia, hay

que proceder con la desintoxicacin del

alcohol, es decir, aliviar o evitar la apari-

cin del sndrome de abstinencia alcoh-

lica. Esta desintoxicacin suele ser ambu-

latoria, tanto en Atencin Primaria como

Especializada aunque, en ciertas circuns-

tancias, se puede recomendar el ingreso(valorar gravedad de la abstinencia y ries-

go de complicaciones, apoyo sociofami-

liar, comorbilidad, intentos previos am-

bulatorios fallidos) (tabla 1).

Tratamiento farmacolgico

El tratamiento farmacolgico se estable-

cer segn la gravedad del sndrome de

abstinencia, si ste es leve puede no re-

querir tratamiento, si es moderado reque-

rir un tratamiento farmacolgico en me-dio ambulatorio generalmente y, si es gra-

ve, puede ser necesario el ingreso. Suelen

usarse tres tipos de frmacos para la de-

sintoxicacin: clometiazol, benzodiacepi-

nas o tiapride. La presencia de patologa

mdica asociada puede determinar la elec-

cin del frmaco para la abstinencia: conepilepsia se usarn benzodiacepinas, con

insuficiencia cardiorrespiratoria grave, tia-

pride; con insuficiencia heptica modera-

da-grave: loracepam. A todos los pacien-

tes se les debe administrar inicialmente

tiamina, habitualmente por va oral es su-

ficiente (300 mg/8 h, durante una se-

mana) en caso de manifestaciones de abs-

tinencia graves o encefalopata de Wer-

nicke se administrar por va intramuscu-

lar (100 mg/d, durante una semana),

teniendo en cuenta que por esta va exis-te el riesgo de reacciones anafilcticas y

dolor local. El uso de otras vitaminas del

grupo B no est claramente justificado.

Cuando se diagnostica al paciente de de-

pendencia de alcohol hay que determinar

la intensidad de sta, el soporte sociofa-

miliar, la comorbilidad mdica y psiqui-

trica, la motivacin y disposicin al cam-

bio de conducta del paciente y sus

expectativas sobre el tratamiento, dado

que estas caractersticas van a influir en

su orientacin teraputica1.

Medicine 2003; 8(102):5513-5517

PROTOCOLO TERAPUTICODEL PACIENTE

CON ALCOHOLISMO

F. Arias HorcajadasUnidad de Psiquiatra. rea de Medicina. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid.

TABLA 1

Criterios de ingreso para la desintoxicacindel alcohol

Ausencia de personas responsables acompaantesdurante la desintoxicacin o escaso soportesociofamiliar

Problemtica sociofamiliar grave que dificultela desintoxicacin ambulatoria

Comorbilidad mdica o psiquitrica grave

Riesgo de sndrome de abstinencia complicado(antecedentes de delirium tremens o crisisconvulsivas o dependencia grave del alcohol)o consumo concomitante de otras drogas

Fallos reiterados en la desintoxicacin ambulatoria

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Tratamientode deshabituacin

En el tratamiento de deshabituacin de-

ben usarse conjuntamente medidas far-

macolgicas y psicoteraputicas. Cual-

quiera de ellas de forma aislada puede ser

insuficiente. Los ensayos clnicos con fr-macos suelen realizarse conjuntamente

con alguna estrategia psicoteraputica,

existiendo escasos datos sobre el uso de

frmacos aisladamente. Hay que destacar

respecto al tratamiento de deshabituacin

los siguientes puntos:

1. No estn establecidos los factores pre-

dictores de respuesta a cada modalidad te-

raputica, por lo que a la hora de selec-

cionar una u otra hay que guiarse por las

preferencias del paciente y la experiencia

del profesional en cada una de las moda-

lidades.

2. Los predictores de respuesta son gene-

rales ms que especficos, as est esta-

blecida la mayor gravedad psicopatolgi-

ca o la escasa implicacin familiar como

factores de mala respuesta para la mayo-

ra de los tratamientos.

3. Apenas existen ensayos clnicos que

comparen las distintas modalidades tera-

puticas, por lo que se disponen de esca-

sos datos que apoyen la superioridad de

una modalidad sobre otra.

La dependencia leve puede manejarse enAtencin Primaria, la de intensidad mo-

derada-grave debe manejarse en unidades

especializadas (unidades de alcoholismo o

programas de alcoholismo de equipos de

salud mental o de hospitales generales)

aunque, en estas ltimas circunstancias,

Atencin Primaria debe implicarse en el

seguimiento del paciente.

Objetivos del tratamiento

Como objetivos del tratamiento deben

plantearse: a) abstinencia del consumo; b)

mejora en la calidad de vida; c) disminu-

cin de los problemas asociados al con-

sumo, y d) mejora de la comorbilidad m-

dica y psiquitrica. Es decir, no debe

plantearse la abstinencia como nico fin

ya que, aunque sta suele conllevar la me-

jora de muchos aspectos, deben intentar

mejorarse otras reas que pueden no ha-

cerlo con la abstinencia. La abstinencia en

el consumo debe plantearse como objeti-vo del tratamiento, no como requisito pre-

vio necesario para iniciar el tratamiento,

y puede que en muchos pacientes ste no

sea el principal objetivo. En ciertos casos

puede plantearse la disminucin del con-

sumo, como en dependientes leves que

desean intentar un programa de bebida

controlada o en dependientes graves con

mltiples intentos fallidos de abstinencia

total, donde puede plantearse una estra-tegia de disminucin de daos.

Eficacia de las medidasteraputicas

Respecto a la eficacia de las medidas te-

raputicas hay que destacar que:

1. Hay ms evidencia emprica para las te-

rapias cognitivo-conductuales (TCC) que

para otro tipo de terapias como las de apo-

yo o consejo inespecfico o terapias de

orientacin dinmica. Existen mltiples es-

trategias dentro del grupo de TCC, sin exis-

tir diferencias en la eficacia entre las dis-

tintas modalidades de esta orientacin.

2. El principal ensayo clnico que compa-

ra tres tipos de psicoterapia: entrevista

motivacional, tcnicas de prevencin de

recadas y programa de 12 pasos, no en-

contr diferencias entre ellas respecto a

la eficacia2.

3. Existe cierta evidencia de eficacia para

las estrategias motivacionales, tcnicas de

prevencin de recadas, terapia familiar ytcnicas de habilidades sociales. Las tc-

nicas de prevencin de recadas, altamente

estructuradas, son especialmente tiles

para prevenir una recada tras un consu-

mo aislado. Las estrategias motivaciona-

les estn especialmente indicadas cuando

existe escasa motivacin por el trata-

miento. La terapia familiar debe incorpo-

rarse si existen problemas familiares aso-

ciados que influyen en el mantenimiento

de la dependencia. Las tcnicas de habili-

dades sociales se usarn si existen dfi-cits en las habilidades sociales que son re-

levantes en el mantenimiento de la

adiccin. Estas estrategias teraputicas se

pueden utilizar de forma individual o en

grupo. En la prctica clnica, con frecuen-

cia, se utilizan estrategias que combinan

elementos de distintas tcnicas (tablas 2,

3 y 4).

Grupos de autoayuda

Los grupos de autoayuda, tipo AlcohlicosAnnimos o Alcohlicos Rehabilitados, son

efectivos para un cierto nmero de pa-

cientes, por lo que deben recomendarse a

los mismos, pero no presionarles para que

asistan si no estn interesados en ello, he-

cho que no indica falta de motivacin o

rechazo a todas las modalidades de trata-

miento.

Tratamiento farmacolgico

Respecto al tratamiento farmacolgico,

existe evidencia de una eficacia leve o mo-

derada para el uso de naltrexona y acam-

prosato. En ciertos pacientes considerados

individualmente los resultados son noto-

rios. Existe menos evidencia cientfica para

la eficacia de otros tratamientos farmaco-

lgicos3.

Naltrexona. La naltrexona es un antago-nista competitivo de los receptores opioi-

des. La dosis de 50 mg/da es eficaz para

disminuir el consumo de alcohol y el de-

seo de consumir. En los ensayos clnicos

destaca su capacidad para bloquear una

recada tras un consumo aislado, es lo que

se considera como efecto anti-priming . El

priming hace referencia al aumento del de-

seo incontrolable por beber tras tomar una

dosis inicial de alcohol. La naltrexona tie-

ne escasas interacciones farmacocinticas,

los efectos secundarios ms relevantes son

molestias digestivas y est contraindicado

su uso en caso de hepatopata grave. Siem-pre debe asociarse a otras medidas psi-

coteraputicas4.

Acamprosato. El acamprosato parece queinhibe el exceso de actividad glutama-

trgica y el descenso de actividad gabar-

gica que se producen en la abstinencia

alcohlica. Existen mltiples ensayos cl-

nicos que sealan un efecto moderado res-

pecto al placebo en su mayor capacidad

de conseguir la abstinencia de alcohol. Su

dosis generalmente es de 1.998 mg/d

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (XII)

TABLA 2

Principios de la entrevista motivacional

Expresar empata: aceptacin y comprensinsin prejuicios del paciente

Evitar argumentaciones y discusiones que aumentanla resistencia al cambio

Detectar resistencias del paciente, desarrollandoalternativas de cambio

Hacer ver las discrepancias del paciente, entreobjetivos y su conducta actual

Aliviar disconfort sobre su conducta

Destacar la responsabilidad del individuo en la tomade decisiones

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(6 comprimidos diarios), aunque en per-

sonas con un peso inferior a 60 kg son su-

ficientes 1.332 mg/d. No tiene interaccio-

nes medicamentosas relevantes. No est

contraindicado en caso de hepatopata gra-

ve, por lo que sera de eleccin en pre-

sencia de sta, aunque s lo est en caso

de insuficiencia renal, dado que se elimi-

na principalmente por va renal. Su efec-

to secundario ms frecuente es la diarrea5.

Aversivos. Respecto al uso de aversivos(disulfiram y cianamida clcica), existe es-

casa evidencia de su eficacia en ensayos

clnicos, pero su efecto psicolgico di-

suasorio los hace efectivos en un cierto

nmero de pacientes, por lo que es una

alternativa teraputica a considerar, siem-

pre con el consentimiento del paciente.Estos frmacos inhiben la acetaldehdo

deshidrogenasa heptica provocando la

acumulacin de acetaldehdo tras la in-

gesta de alcohol, lo que ocasiona la de-

nominada reaccin tipo antabs. La cia-

namida clcica produce una inhibicin

reversible de dicha enzima, su efecto es

ms rpido pero desaparece antes que el

del disulfiram, siendo el aversivo de elec-

cin en caso de optar por su uso para mo-

mentos puntuales. La dosis de cianamida

es de 50 mg dos veces al da. El disulfi-ram inhibe esta enzima de forma irre-

versible, por lo que su efecto se mantie-

ne durante varios das. La dosis habitual

es de 250 mg/d en una sola toma diaria.

Adems el disulfiram inhibe otras enzi-

mas como la dopamina beta-hidroxilasa

y presenta ms interacciones farmacoci-

nticas que la cianamida. Los pacientes

deben estar informados de los riesgos de

la toma de estas sustancias. La ingesta de

alcohol en pequeas cantidades puede dis-

minuir la eficacia de estas sustancias porla liberacin de acetaldehdo que despla-

za a los aversivos, por lo que podra plan-

tearse la supresin del frmaco. Estos fr-

macos slo se usarn si el programa de

tratamiento se orienta a la abstinencia ab-

soluta de alcohol.

Son recomendables medidas para mejorar

el cumplimiento del tratamiento farmaco-

lgico, como la supervisin de la toma del

tratamiento por parte del personal sani-

tario o la familia.

Antidepresivos. El uso de antidepresivosest indicado si existe sintomatologa de-

presiva o ansiosa acompaante, por s so-

los posiblemente son poco eficaces para dis-

minuir el consumo en pacientes alcohlicos

sin psicopatologa acompaante. Hay estu-

dios que demuestran cierta eficacia de los

antidepresivos tricclicos, aunque son reco-

mendables los antidepresivos inhibidoresselectivos de la recaptacin de serotonina

(ISRS) por su mejor tolerancia y mayor n-

mero de ensayos clnicos en el alcoholismo

que apoyan su eficacia en mejorar la psi-

copatologa asociada y, posiblemente, un

efecto en disminuir el consumo, pero limi-

tado a las primeras semanas.

Tiapride. El tiapride, un antipsictico usa-do habitualmente en la desintoxicacin,

puede ser eficaz en la deshabituacin para

algunos pacientes. Ha resultado ms efi-caz que el placebo para conseguir la abs-

tinencia en algunos ensayos clnicos. Es

una alternativa a considerar en caso de

hepatopata.

Litio. El litio resulta ineficaz. Respecto alos nuevos anticomiciales y antipsicticos

atpicos existen algunos datos de una po-

sible eficacia en la deshabituacin, pero

con escasa evidencia en la actualidad.

Terapia combinada. Respecto a la com-binacin de frmacos, existe escasa evi-

dencia de eficacia basada en ensayos cl-

nicos, pero encontramos datos promete-

dores a partir de experimentacin animal

y series de casos. Puede considerarse

como estrategia en pacientes con mala res-

puesta a un frmaco solo. Son estrategias

de posible inters el uso combinado de

naltrexona ms ISRS, naltrexona ms on-

dasetrn y naltrexona o acamprosato ms

aversivos.

Siempre deben utilizarse los frmacos

combinados con medidas psicoteraputi-

cas, adems de considerar que es funda-

mental una buena relacin emptica, ofre-

cer una continuidad en el tratamientodado que son frecuentes las recadas y los

consumos aislados, favorecer la actitud de

apoyo y comprensin y no recriminar por

consumos aislados sino valorar las cir-

cunstancias asociadas a dicho consumo

para prevenir que vuelva a ocurrir. Hay

que informar a la familia de la evolucin

habitual del alcoholismo y de la posibili-

dad de dichos consumos aislados, que no

deben considerarse como fracasos tera-

puticos.

Estrategias teraputicas

Hay que sealar distintas estrategias te-

raputicas de inters en la dependencia

de alcohol:

Programas de bebida controlada

El objetivo no es la abstinencia absoluta,

sino la disminucin en el consumo. Exis-

te escaso apoyo emprico sobre su efica-cia, aunque el existente hace que sea una

estrategia a considerar en pacientes muy

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PROTOCOLO TERAPUTICO DEL PACIENTE CON ALCOHOLISMO

TABLA 3

Pasos y estrategias en las tcnicas de prevencin de recadas

PasosIdentificacin de situaciones de riesgoEvaluar autoeficaciaAlternativas para situaciones: evitacin (no siempre posible) o afrontamiento

EstrategiasEntrenamiento en habilidades de afrontamiento, consisten en estrategias conductuales y cognitivas para

afrontar situaciones de alto riesgo, incluye tcnicas de asertividad, manejo de estrs, relajacin,

habilidades sociales y habilidades de resolucin de problemasReestructuracin cognitiva: desarrollo de cogniciones alternativas relacionadas con el proceso de cambio

de la conducta adictivaReequilibrio del estilo de vida: con la finalidad de fortalecer la capacidad global de afrontamiento, se trata

de mejorar el estilo de vida global, mejorar el afrontamiento de factores de estrs generalizado (no slolos especficos de la recada) y potenciar actividades alternativas gratificantes

TABLA 4

Fases en el tratamiento cognitivo-conductual

Propsito: se deciden los cambios necesarios,es decir, decidir cortar el consumo. Se utilizala intervencin motivacional

Compromiso: cmo llevar a cabo la resolucintomada. Se establecen objetivos a corto plazo,se fomenta el sentido de autoeficacia y se usanestrategias de afrontamiento

Actuacin: comprende el rechazo de situacionesde peligro, tcnicas de resolucin de problemas,habilidades sociales, relajacin y manejode estrs

Mantenimiento: los factores sociales como soportefamiliar o empleo son vitales en el mantenimientodel consumo, en la ltima fase se interviene enstos con cambios en estilo de vida e intervencinsociolaboral

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seleccionados y motivados. Tiene unos cri-

terios de inclusin y exclusin estrictos que

se deben respetar. Estn indicados en pa-cientes con dependencia leve, sin proble-

mas mdicos o psiquitricos relevantes.

Programas de disminucin de daos

Tienen como objetivo disminuir los daosasociados al consumo, con pautas de re-

duccin gradual del consumo pero con

bastante nfasis en mejorar otras reas de

funcionamiento del individuo, siguiendo

el modelo surgido a raz de la expansinde la infeccin por el virus de la inmuno-

deficiencia humana (VIH) en pacientes he-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (XII)

Fig. 1. Algoritmo teraputico del alcoholismo crnico. APS: Atencin Primaria de Salud; AE: Atencin Especializada; PBC: programas de bebida controlada; PDD: programas de disminucin de da-os; BDZ: benzodiacepinas; TCC: terapia cognitivo-conductual; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.Evolucin desfavorable: si recadas reiteradas o consumo persistente.

Consumo de alcohol (valorar cantidad,sndrome de dependencia, problemas asociados)

Consumo

de riesgo

Consumo perjudicial

Dependencia leve

Dependencia

moderada-grave

Dependencia grave

con mala evolucin PDD

APSIntervencin breve

AEPBC Desintoxicacin

Criteriosingreso?

Vitaminas; BDZo clometiazol

o tiapride

AEPsicoterapiay frmacos

No disminuyeconsumo Frmacos

siempre asociadosa psicoterapia

Medidas de supervisindel cumplimiento

PsicoterapiaPreferibles TCC

Valorar:Preferencias de pacienteMotivacinDisposicin al cambioGravedadComorbilidad mdica y psiquitricaPreparacin profesional en tcnicasNo existen predictores claros para una modalidad

Intervencinms estructurada

Disminuye deseo de consumoEfecto anti-priming

Dosis segn peso

Disminuye deseo de consumoDe eleccin con hepatopata grave

Efecto disuasorioCon preferencia del pacienteCon deseo intenso en ciertas situacionesInformar al paciente

Con presenciade ansiedado depresin

Cambio de frmacoo combinacin

Naltrexona50 mg/d

Acamprosato2 g/d

Aversivos(disulfiram

o cianamida

ISRS

Evolucindesfavorable

Motivacinescasa

Motivacinadecuada

Problemasfamiliares

Escasashabilidades

sociales

Evolucindesfavorable

Estrategiasmotivacionales

Tcnicas prevencinde recadas

Intervencinfamiliar

Habilidadessociales

Intensificar y combinarmedidas

psicoteraputicas

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roinmanos. Estn indicados en depen-

dientes graves, con frecuentes fallos en la

consecucin de la abstinencia absoluta.

Programas orientados a la abstinencia

Frente a stos se consideran los progra-

mas orientados a la abstinencia, en los que

se incluyen la mayora de los pacientes.

Programas de tratamiento integrado

Hacen referencia a programas realizados

por el mismo equipo profesional multi-

disciplinar para el manejo de pacientes

con dependencia de alcohol y comorbili-

dad psiquitrica asociada. Dicho equipo

tratar de forma simultnea y conjunta

ambos problemas, utilizando las tcnicas

teraputicas sealadas anteriormente para

la dependencia de alcohol y las tcnicas

adecuadas para la patologa psiquitricaconcomitante.

En la figura 1 se resume en forma de al-

goritmo la actitud teraputica en el pa-

ciente con dependencia de alcohol.

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PROTOCOLO TERAPUTICO DEL PACIENTE CON ALCOHOLISMO