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TEMA1 : CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA EN MODIFICACIN

DE CONDUCTA 1. RECONOCIENDO UN PANORAMA HETEROGNEO

En Modificacin de Conducta (MC) se reconoce un panorama heterogneo. Esta heterogeneidad tiene 2

aspectos: la variedad lgica conceptual y la variedad en la logstica de su aplicacin.

La variedad lgica incluye una pluralidad de concepciones que conforman la MC. Dentro de esta

variedad se sitan dos tendencias, un enfoque cognitivo y un enfoque contextual.

El enfoque cognitivo incluye una pluralidad de modelos que tienen en comn un cierto gnero

representacional (esquemas mentales, creencias, estructuras cognitivas, procesamiento de la

informacin). Se trata de algn tipo de representacin mental de la realidad o del mundo de la que

dependera la conducta y los problemas psicolgicos. El cambio psicolgico se orienta al cambio del

sistema representacional. Dentro del enfoque cognitivo hay dos tendencias: la cognitivo-conductual y la

constructivista. La cognitivo-conductual es el enfoque cognitivo de referencia con sus 3 modalidades: la

reestructuracin cognitiva, el afrontamiento de situaciones y la solucin de problemas.

El enfoque contextual constituye la tradicin ms propia de la MC con su anlisis de las condiciones

ambientales como determinantes de la conducta y de los problemas psicolgicos. El cambio psicolgico se

cifra como modificacin de la conducta resultante de algn cambio del contexto, incluyendo que tal cambio

venga promovido por la propia conducta del sujeto. Se distinguen formas de intervencin con base en la

exposicin, con base en el manejo directo de contingencias y con base en el control verbal o manejo

indirecto de contingencias.

La variedad logstica alude a las distintas maneras que adopta el clnico en la aplicacin de la terapia

segn su experiencia, su estilo, las caractersticas del paciente y dems circunstancias.

La intervencin clnica consiste en la evaluacin y el tratamiento. Aunque en principio la evaluacin

precede al tratamiento, no deja de ser una forma de intervencin. As pues, la evaluacin y el tratamiento

estn en la prctica clnica fundidos.

2. INTRODUCCIN DEL ESQUEMA A-B-C

El esquema ABC es utilizado tanto por el enfoque cognitivo como por el enfoque contextual, aun cuando

se tiene una concepcin distinta de las siglas y un uso diferente de las mismas en uno u otro enfoque.

2.1. ABC del enfoque cognitivo de la terapia de conducta.

A son los acontecimientos de la vida relacionados con determinadas consecuencias emocionales y

conductuales que definen un problema o trastorno psicolgico (C). La relacin entre A y C est mediada

por B, que son las creencias, las imgenes y los pensamientos que se tienen sobre A.

Si estas mediaciones cognitivas (B) tienen un signo negativo (irracional catastrfico), traen

consecuencias problemticas (ansiedad, pnico, depresin).

Este enfoque fue propuesto por Ellis en 1960 como modelo de la terapia racional-emotiva, actualmente

redenominada terapia racional emotivo-conductual. Asimismo, es adoptado como modelo por la terapia

cognitiva de Beck en su extensin a trastornos psicticos.

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A B C

Acontecimiento Beliefs Consecuencias

Situacin Ideas Emocionales y

Circunstancia Pensamientos conductuales

Evento activador Interpretaciones

Evaluaciones

Imgenes

La mayor dificultad est en identificar las creencias y pensamientos derivados de estos posibles

antecedentes y resultantes en las consecuencias problemticas. Para ello, adems de la entrevista, el

clnico puede disponer de cuestionarios, escalas o auto-registros. De todas formas, el contenido de la

mediacin cognitiva depende de la modalidad cognitivo-conductual en uso. As, en la terapia racional

emotivo-conductual de Ellis se intentan descubrir creencias irracionales, en la terapia cognitiva de Beck,

esquemas cognitivos y distorsiones en el PI, en el entrenamiento auto-instruccional de Meichembaum, lo

que uno se dice a s mismo y en la terapia cognitivo-conductual del pnico de Clark, las interpretaciones

de sensaciones corporales.

El proceder de acuerdo con este esquema supone una relacin colaboradora entre el terapeuta y el cliente

con cierto aspecto educativo: el terapeuta propone al cliente una nueva concepcin de su problema (la

determinacin de C por B, que no siempre es fcil de asumir) y le compromete a ponerla en prctica. En

este punto hay que asumir dos puntos importantes, primero que el psiclogo tendr que realizar una

exposicin terica y convencer al cliente de este mecanismo, y segundo que el cliente tendr que estar

dispuesto a experimentar la vida desde un nuevo cristal cognitivo. El Esquema A-B-C empleado por la

terapia racional emotivo-conductual incluye otros 2 momentos inscritos en el esquema. Por una parte, la D

(discusin), que es el aspecto cognitivo (debate de esas creencias irracionales, tcnicas de imaginacin,

reconceptualizacin del lenguaje interno del sujeto..). Por otra, la E (experimentacin), que es el aspecto

conductual (ensayos de conducta, exposicin in vivo, tareas para casa, entrenamiento en habilidades.

2.2. ABC del enfoque contextual de la terapia de conducta

En este enfoque se presenta otra lgica y otro proceder. B es la conducta (behavior), C son las

consecuencias producidas por la conducta en calidad de reforzadores de la misma, y A son los

antecedentes en cuyas condiciones ocurre la conducta. La conducta puede tener ms de una

consecuencia, es decir, puede tener varios reforzadores que la mantienen. Se hablara de programas de

reforzamiento concurrentes.

A B C

Estmulo condicionado Conducta verbal Reforzador1

Estmulo discriminativo y no verbal Reforzador2

(discriminativo condi- Reforzadorn

cional; control contextual) Extincin

Operaciones de establecimiento

Control verbal

Hay 4 condiciones antecedentes principales:

1. EC: situaciones definidas por su aspecto evocador de respuestas emocionales (se conceptualizara

desde el punto de vista de la conducta operante).

2. Estmulo discriminativo (Ed): situaciones definidas por el control de estmulo. El Ed puede

depender de otro estmulo de segundo orden (discriminacin condicional), y ste a su vez puede depender

de otro (control contextual).

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3. Operaciones de establecimiento: situaciones definidas por su papel en alterar las funciones

reforzantes y discriminativas de los estmulos presentes.

4. Control verbal: situaciones definidas por el control del lenguaje sobre la conducta. La conducta en

cuestin podra ser tanto la conducta motora como la conducta verbal, de manera que en este caso se

tratara de control verbal sobre la propia conducta verbal. Este control verbal se identifica en trminos de

conducta gobernada por reglas, distincin pareja de la conducta moldeada por contingencias.

Su forma esquemtica mnima sera Ed: CR, es decir, en presencia de cierto estmulo discriminativo (Ed),

determinada conducta (C), probablemente venga seguida de tal reforzador (R). Estos 3 trminos

constituyen una unidad funcional, de manera que tanto las condiciones antecedentes como las

consecuentes forman parte de la estructura de la conducta. Esta unidad se denomina contingencia de

tres trminos.

El anlisis funcional describe los problemas psicolgicos en trminos conductuales y especifica sus

condiciones. As, los problemas tienen que ver con uno de estos dos grandes aspectos de la funcin

operatoria de la conducta: o los problemas consisten en las clases de conducta disponibles o en su

regulacin inapropiada.

Respecto a los primeros, pueden tratarse de repertorios conductuales inadecuados para uno mismo por

deficientes o excesivos o que sean perturbadores para otros. Y en cuanto a los segundos, puede tratarse

de un control dbil, demasiado fuerte o inadecuado por parte de las condiciones discriminativas, de las

consecuencias o de las reglas.

La evaluacin conductual es propiamente el anlisis funcional de la conducta. Se lleva a cabo mediante

la entrevista clnica, dirigida a especificar relaciones funcionales, la observacin directa, auto-registros, la

exposicin, escalas, cuestionarios y diarios. Hay que aadir la evaluacin conductual del lenguaje dado en

la relacin teraputica, donde el clnico es un observador-participante.

El cambio queda planteado como intervencin en las condiciones (A y C) de las que depende la

conducta (B). Este cambio puede venir practicado por terceros o por el propio cliente que autocontrola las

condiciones de su propia conducta. Existen tambin situaciones intermedias en las que el cambio est

negociado por los participantes de una relacin (clnica o extraclnica).

Se diferencian 3 formas de intervencin. Una se refiere a las intervenciones con base en la

exposicin, que consisten en la exposicin del sujeto ante ciertas situaciones evitadas o en la

presentacin de determinados estmulos, cuyas tcnicas clsicas son la exposicin prolongada y la DS. Lo

que se pondera es la relacin A-B, definida como control excesivo de los estmulos condicionados

antecedentes. Se seala la importancia del lenguaje (explicaciones, reglas) y del reforzamiento

contingente. La segunda se refiere a las intervenciones con base en el manejo directo de contingencias,

que consisten en la disposicin de alguna condicin discriminativa o reforzante. Las tcnicas son control

del estmulo, moldeamiento, o sistemas de organizacin de contingencias. El lenguaje y cierta forma de

"exposicin", siguen funcionando al igual.

Por ltimo, las intervenciones con base en el control verbal consisten en el uso del lenguaje como

principal instrumento teraputico. Se pondera el "manejo indirecto" implicado, sobre todo cuando se trata

de reglas que definen contingencias y/o instruyen acerca de cmo comportarse. Pero el lenguaje puede

constituir l mismo un contexto en el que se da la conducta problema, de manera que el propio lenguaje

como instrumento modificara el lenguaje dado como contexto social verbal. Cuando el clnico convierte la

relacin teraputica en un contexto natural en el que se presente el problema (y no meramente se hable

de l), la conducta verbal establece equivalencias funcionales con las situaciones extra-clnicas. En este

caso, como hace la psicoterapia analtica funcional, la conducta verbal supone tanto un "manejo indirecto"

de contingencias (relativas a la vida cotidiana), como est sometida al "manejo directo" de las

contingencias que funcionan en la sesin de terapia.

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Esta modalidad ha estado tradicionalmente mal entendida por parte de la MC, a pesar de tratarse de la

conducta ms frecuente en terapia.

3. OPERACIONES TERAPUTICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIN CLNICA DE LA MC

Las operaciones se refieren a las prcticas efectivas que realiza el terapeuta y a una categorizacin lgica

del proceder tcnico. Hay 6 tipos de operaciones teraputicas.

La primera es la observacin de la conducta. Forma parte de la evaluacin por lo que es una

tarea inicial, sobre todo si se trata de establecer una lnea base. Pero tambin es una tarea continuada a lo

largo de la terapia (observacin-participante). El mayor inters es el establecimiento de relaciones

funcionales y no meramente el registro de tasas de conducta. La observacin puede influir en la conducta

observada, suponiendo en ese caso una forma de intervencin.

La segunda operacin es la presentacin de estmulos. Se trata de una tarea de evaluacin, que

alude a la exposicin de algn reactivo (tems de un test, confrontaciones con asuntos o situaciones

sociales) para determinar la respuesta. Puede suponer tambin una clase de intervencin con incidencia

teraputica.

La tercera es la disposicin de condiciones antecedentes. Se incluyen operaciones que

intervienen en alguna circunstancia en cuya presencia se da la conducta (A). Tiene varias formas segn la

funcin modificada. La forma de referencia es la disposicin de alguna funcin discriminativa denominada

control del estmulo. Puede consistir en un control verbal, con lo que se remitira a la disposicin de

funciones verbales. Otra tiene que ver con el EC. Concierne a las formas de intervencin con base en la

exposicin (en vivo o en imagen). Estas formas de intervencin tienen sus efectos consecuentes debido a

reforzadores dispensados por el terapeuta o al propio efecto reforzante intrnseco a la realizacin

conductual.

La cuarta es la disposicin de condiciones consecuentes. Se refieren a las operaciones que

suponen un arreglo de las consecuencias de la conducta (incluye el control antecedente). La disposicin

de condiciones consecuentes tiene sus peculiaridades segn los contextos de aplicacin. Se distinguen 3

contextos: el de la sesin clnica, el de un mbito institucional y el de la vida cotidiana. El contexto de la

sesin clnica viene dado por la propia relacin teraputica. Las contingencias las maneja el terapeuta.

Pueden ser artificiales (sistema de puntos), o naturales (relacin interpersonal). Adems, la sesin clnica

puede contener ensayos de conducta y otros ejercicios prcticos. La relacin teraputica puede

convertirse en un contexto natural, representativo de la vida "real", en la que se presenten los problemas y

se d el proceso teraputico. Ej: proceso interpersonal en la terapia cognitiva, psicoterapia analtica

funcional y terapia de conducta dialctica (Linehan y Schmitd).

El contexto institucional se refiere a los mbitos educativos y psiquitricos. Se incluyen las

comunidades teraputicas. Se trata de un contexto diseado conforme a un sistema de contingencias. El

contexto cotidiano se refiere a las circunstancias diarias del cliente. La disposicin de los cambios en

este contexto puede estar mediada por el propio cliente (autocontrol) o por otras personas que participen

en la terapia (algn familiar).

La quinta operacin se refiere a la disposicin de funciones motivacionales. Se refiere a las

operaciones de establecimiento, que son operaciones que alteran el poder de los reforzadores y de los

ED: saciedad, privacin, variaciones de los programas de reforzamiento en curso, otras de carcter verbal.

Tambin se consideran operaciones de establecimiento ciertos acontecimientos de la vida (xito, fracaso,

prdida) y todas aquellas circunstancias que alteran la relacin habitual de las cosas (cabra la depresin).

La sexta operacin se refiere a la disposicin de funciones verbales. El lenguaje en la terapia no

es slo un instrumento sino tambin un objetivo de la terapia. Hay 4 tipos de operaciones verbales.

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El primer tipo se refiere a las operaciones verbales consistentes en reglas que gobiernan la conducta

no verbal. Se trata de las funciones verbales por las que se especifican las contingencias y/o las

conductas. Lo caracterstico de la especificacin de contingencias es la descripcin de las circunstancias

de una manera que facilita el contacto con la realidad. Se aclaran las situaciones y se define el

funcionamiento de las cosas, de modo que uno sabe mejor a qu atenerse. Lo caracterstico de la

especificacin de la conducta es la prescripcin de la conducta requerida o conveniente para una

situacin: "cmo hacer". Ej: anlisis funcional de la conducta, contratos conductuales, instrucciones de una

tcnica, entrenamiento autoinstruccional, el consejo, la informacin y dems contactos indirectos con las

contingencias. El segundo tipo seran las operaciones verbales que establecen funciones

motivacionales. Son una versin verbal de las operaciones de establecimiento.

Mediante el lenguaje se puede alterar la funcin motivante tanto del reforzador como del discriminativo.

Las reglas motivacionales vienen a ser una variante de las reglas descriptivas y prescriptivas que

gobiernan la conducta no verbal. Ej: la advertencia, la promesa, en la medida en que aumentan la fuerza

del reforzador y del discriminativo de contingencias vigentes.

El tercer tipo son las operaciones verbales que reparan en la propia conducta verbal. En

terapia no se trata slo de aclarar lo que se quiere decir, sino tambin de especificar las implicaciones de

lo que se dice y, en su caso, de modificar o ajustar el significado. Por ello, prcticamente todas las

psicoterapias tienen sus "operaciones lingsticas". Las operaciones verbales se pueden identificar como

reglas autoclticas: conducta verbal que repara en otra clase de conducta verbal del propio hablante. Ej:

revisin de los "tendra que" o "debera de" (terapia racional emotivo-conductual), la exploracin de

significados idiosincrsicos como qu quiere decir "no tengo salida" (terapia cognitiva de Beck).

El cuarto tipo son las operaciones verbales consistentes en la alteracin de reglas. Son reglas

que alteran el funcionamiento de reglas establecidas. Son una variante de las reglas autoclticas, pero

estas "reglas establecidas" constituyen el sentido comn. El lenguaje no es meramente algo que se usa,

sino que nos habita y conforma, es decir, que nos habita y da la forma a las creencias en las que

estamos.

Cuando se requiere remover creencias en las que se arraigan ciertos problemas, existe la dificultad de

percibir esa estructura (pre)lingstica por ser el contexto en el que se da el problema proveniente de una

prctica social culturalmente establecida. Hay que destacar ciertas intervenciones. Una es el dilogo

socrtico, aunque cada terapeuta lo llevara a su manera. El punto sera una discusin que va

"moldeando" una nueva concepcin de las cosas, valindose de los materiales generados por el propio

interlocutor y/o pro-puestos por el terapeuta. Puede ser visto en este contexto como una forma de

moldeamiento. Se reconoce desde el psicoanlisis hasta la terapia constructivista, pasando por la

cognitiva; pero quiz sea la modificacin de la conducta, la psicologa que ms se aviene con el dilogo

socrtico.

Otro proceder se encontrara en la paradoja, que descoloca y reestructura el sentido comn o

contexto en el que se inscribe un problema. Tiene un amplio uso en terapia de conducta, la terapia

contextual (Hayes) y la intencin paradjica de la logoterapia. Otra intervencin vendra por la metfora,

que hace ver una cosa que pudiera ser difcil de captar a travs de su semejanza con otra que se ofrece

con toda su nitidez en el aspecto relevante y que funciona como vehculo que permite establecer una

similitud. Una metfora tanto puede clarificar una situacin como recontextualizarla. Su uso en MC est

especialmente reconocido en la terapia de conducta dialctica y en la terapia contextual.

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4. CARACTERIZACIN DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA EN RELACIN CON OTRAS

TERAPIAS

La MC se caracteriza como una terapia breve, directiva y activa, centrada en el problema, orientada en el

presente, que supone una relacin colaboradora, y en la que el cliente puede ser un individuo, una pareja,

una familia, un grupo o una comunidad. Pero estas caractersticas son dimensionales de modo que su

posicin en ellas es gradual y relativa respecto a las otras terapias.

Una primera dimensin es breve-larga. Se consideran terapias breves las que llevan menos de

30 sesiones, siendo en torno a 15 el punto de referencia. Son terapias breves, adems de la MC, la terapia

estratgica (terapia familiar sistmica y comunicacional con su versin de "terapia breve"), la terapia

existencial (logoterapia, psicoterapia existencial de Yalom y el anlisis transaccional), y la terapia

experiencial (siguiendo la tradicin de la terapia centrada en la persona). Las terapias de larga duracin

remiten a ms de 100 sesiones. Esta terapia de larga duracin viene nada por la terapia psicoanaltica de

corte clsico.

Hay ciertas terapias dentro de la MC que pueden resultar de larga duracin, como la terapia cognitiva de

los trastornos de personalidad, la psicoterapia analtica funcional y la terapia de conducta dialctica.

Igualmente, el psicoanlisis ha desarrollado psicoterapias que pueden ser breves: versin "breve" de la

psicoterapia (psicoanaltica).

La sesin suele durar entre 1-2 horas. Las primeras son ms largas para estabilizarse en torno a 1 hora.

Aun as las sesiones pueden ser ms largas o ms cortas. La frecuencia suele ser de 1 vez por semana,

aunque al comienzo puede ser 2 por semana y posteriormente hacerse ms espaciadas. Dentro de cada

sesin, el terapeuta puede seguir una agenda o proceder segn un orden abierto. Sin embargo, hay

programas teraputicos que tienen estandarizada la aplicacin en cuanto a nmero, frecuencia y duracin

de las sesiones (terapia sexual o terapia cognitiva de la depresin). En todo caso, conviene que el

terapeuta y el paciente establezcan los objetivos de la terapia por anticipado.

La segunda dimensin es la directiva-permisiva. Son terapias directivas aquellas en las que el

terapeuta adopta un papel activo en la direccin de la terapia. En la terapia permisiva tendra una actitud

no directiva (terapia no-directiva de Rogers). El papel directivo del terapeuta toma diversas formas.

Un papel directivo toma la forma de la interpretacin del material presentado por el cliente (el

psicoanlisis se vale tambin de la aclaracin y de la confrontacin). Otra pauta directiva se identifica en

un cierto papel educativo consistente en dotar al paciente con una nueva explicacin y terminologa de

manera explcita (anlisis transaccional) o implcita. Otro papel directivo tiene la forma de una intervencin

prctica de varias maneras, como observador participante", como "director teatral" y como "entrenador" en

el aprendizaje de repertorios conductuales ms adecuados.

La tercera dimensin es la activa-pasiva. Una terapia directiva supone una implicacin activa del

cliente, mientras que una permisiva sugiere ms bien un sujeto pasivo. Sin embargo, hay terapias en las

que el terapeuta puede ser activo (en la interpretacin psicoanaltica) y el cliente pasivo, al fiar la curacin

al insight (reencuadre de la informacin, de la manera de ver las cosas).

De todos modos, cierta actividad es ineludible aun en el supuesto del proceso teraputico pasivo; la

cuestin es diferenciar terapias activas en el sentido de que implican al cliente en hacer algo respecto a

aquellas que suponen que algo ocurre en ellos.

La cuarta dimensin es la orientada al problema-orientada a la personalidad. Las terapias

orientadas al problema toman como objetivo resolver el problema presentado, sin suponer necesarios

otros cambios "estructurales". La MC y buena parte de la terapia estratgica, aunque ms orientados al

problema, seran ejemplos mixtos (la estratgica tiene tambin su orientacin al cambio estructural).

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Las terapias orientadas a la personalidad no consideran resuelto el problema si no se dan otros cambios

ms bsicos como el autoconocimiento psicoanaltico, el crecimiento personal, la toma de responsabilidad

o la reestructuracin cognitiva. Orientacin a problemas generalizados ms que circunscritos se dan en la

terapia de reestructuracin cognitiva, terapia contextual y en la terapia de conducta dialctica. Enfoques

dinmicos (psicoanalticos, experienciales y existenciales), tambin pretenden un cambio estructural

general.

La quinta dimensin es la de presente-pasado. De orientacin al presente son la terapia

gestltica, terapias experienciales y terapia estratgica. La MC est tambin orientada al presente, pero su

lgica con base en el aprendizaje supone ms un cambio diacrnico paso a paso (cara al futuro), que

sincrnico y espontneo (gestltico, experiencial o comunicacional). La terapia psicoanaltica sigue el hilo

de los sntomas presentados aqu y ahora, hasta dar con el ovillo situado en el all-entonces, con lo que se

centra en una orientacin al pasado.

La sexta dimensin sera la relacin colaboradora-relacin autoritaria. Se entiende por

relacin colaboradora la participacin activa del cliente en una labor teraputica dirigida por el clnico. El

prototipo de relacin colaboradora est en la terapia cognitiva de Beck. Adems la MC. Un ej de relacin

colaboradora diluida en un encuentro personal (ni autoritario ni colaborador) sera la relacin al modo de

Rogers. La terapia estratgica familiar, en su matrimonio con el constructivismo, ofrece el mayor ejemplo

de relacin de igualdad (el terapeuta se hace el ignorante y se declara al cliente como experto). La relacin

autoritaria se da en la terapia psicoanaltica de Freud. La terapia estratgica tambin tiene formas

autoritarias: prescripciones, "engaos benevolentes", paradojas y "trucos" para impresionar al cliente.

Y la ltima dimensin es todas las unidades problemticas-no todas. El cliente de una terapia

psicolgica puede ser un individuo, una pareja, una familia. Un grupo o toda una comunidad, denominados

aqu unidades problemticas. En general, todas las terapias se muestran aptas para entender y atender

cualquier unidad problemtica. Sin embargo muchas son aptas ms bien para una unidad problemtica.

As, las psicoterapias de la tradicin psicoanaltica son individuales y lo son tambin las terapias

experienciales y las cognitivas, aunque trabajen con varias personas a la vez.

En cambio, la terapia estratgica o terapia familiar sistmica toma como unidad la familia. Tiene

tambin una afinidad contextual por la que transita del individuo a la comunidad. La terapia existencia de

Yalom sera uno de los ej ms coherentes de terapia individual y de grupo. La MC puede proponerse como

una terapia coherente con las diversas unidades sealadas.