TEMA 3. TÉCNICAS DE ENTREVISTA · Con relación a las estrategias globales de abordar la...

TEMA 3. TÉCNICAS DE ENTREVISTA

CIENCIAS PSICOSOCIALES EN LA SALUD Y EN LA

ENFERMEDAD

PROF. SERGIO OCIO

ÁREA DE PSIQUIATRÍA – UNIVERSIDAD DE OVIEDO

AGC de Salud Mental - MIERES – Área VII - HVAB

CONCEPTO

Concepto

“Es la obtención de información mediante una conversación de naturaleza profesional”

Concepto

Se recogen los siguientes aspectos:

– conversación y/o relación interpersonal,

– con unos objetivos determinados,

– en la que alguien solicita ayuda y otro la ofrece,

– lo que configura una diferencia explícita de roles que

marcan una relación asimétrica y

– se realiza en un contexto adecuado.

Concepto

•Es una técnica previa e imprescindible, a cualquier de intervención, en el proceso de evaluación.

•Se desarrolla a través de una conversación con una finalidad, se centra en la demanda.

•La información que aporta el sujeto es la elaboración personal de los acontecimientos por los que consulta.

Concepto

• Recoger abiertamente la petición de ayuda(primera entrevista)

• En la entrevista, no se buscan sólo datos precisos y contrastados de los problemas, sino información acerca de cómo percibe el propio sujeto el malestar por el que consulta.

Concepto

Las entrevistas clínicas siguen reglas muy distintas de las de otros tipos de interacciones:

1. La reciprocidad social habitual se suspende. Relación asimétrica

2. Se permite a los clínicos realizar preguntas intrusivas y actos inusuales ya que la relación está orientada principalmente hacia las necesidades de los pacientes, físicas o emocionales.

Distintos tipos de entrevista

• La entrevista tiene distintos ámbitos de aplicación y por eso existen distintos tipos de entrevista según para que se utilice: entrevista de trabajo, entrevista periodística, entrevista clínica, entrevista cognitiva, etc.

• Por otro lado, son variadas las clasificaciones que se usan: según el contenido, los participantes, el procedimiento…


1. Según el número de participantes

1.1. Entrevista individual

La entrevista individual es la más utilizada y también recibe el nombre de entrevista personal.

1.2. Entrevista en grupo

La entrevista en grupo: permite observar la interacción.

En clínica, recibe el nombre de entrevista familiar.


2. Según el procedimiento

2.1. Entrevista estructurada

Sigue una serie de preguntas fijas que han sido preparadas con anterioridad.

2.2. Entrevista no estructurada

Se trabaja con preguntas abiertas, sin un orden preestablecido, adquiriendo las características de conversación y permitiendo la espontaneidad.

2.3. Entrevista mixta o semiestructurada

Alterna preguntas estructuradas y preguntas espontáneas.


3. Según el modo (o el canal)

3.1. Entrevista cara a cara

3.2. Entrevista telefónica

3.3. Entrevista online

3.4. Por correo electrónico


4. Otros tipos de entrevista

4.1. Entrevista por competencias

entrevista de incidentes críticos

4.2. Entrevista de provocación de tensión

4.3. Entrevista motivacional: es un estilo de asistencia directa centrada en el paciente, para provocar un cambio en el comportamiento ayudándolo a explorar y resolver ambivalencias.

Principios de la comunicación

1. Es imposible no comunicarse pero si el que escucha no recibe el mensaje, la comunicación no cumple su objetivo.

2. Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional. Comunicación verbal y no verbal.

3. Múltiples factores personales y ambientales afectan la relación y la comunicación.

4. Todos los intercambios comunicativos son simétricos o complementarios

RELACIÓN MEDICO-PACIENTE

MODELOS CONCEPTUALES

BIOPSICOSOCIALBIOMÉDICO

•Centrado u orientado hacia la enfermedad.

•Concentra su mirada y su actividad curativa paliativa

en el cuerpo/máquina.

•Se mantiene ajeno a la naturaleza del sufrimiento

del paciente como experiencia personal del mismo.

•Se apoya en el avance tecnológico.

Modelo biomédico

•Centrado en el paciente.

•Centrado en el padecimiento y el sufrimiento de la

persona.

•Su personalidad, su carácter, su pasado, sus

experiencias con enfermedades, lazos familiares,

roles sociales, relaciones interpersonales, su

percepción de futuro y su cuerpo.

Modelo biopsicosocial

Modelo biomédico?

❖Preponderancia excesiva a la enfermedad como

entidad

Modelo biopsicosocial?

❖Preponderancia al sufrimiento o padecimiento

del paciente

Deben integrarse ambos en forma equilibrada

Que modelo debemos

adoptar?

Conocimiento biomédico + medicina

basada en evidencias + tecnología

Desarrollo de habilidades para el diálogo

y comunicación interpersonal con el

paciente que sufre y vive en un medio

cultural y social concreto

Empatía: habilidad de combinar el razonamiento con el sentimiento y que

exige penetrar en el mundo de la otra persona y en el propio

Integrar

Historia que cuenta el paciente: narra

como percibe su padecimiento

Historia que resulta de la interpretación

que hace el médico de lo que relata el

paciente

De la empatía surge la

ESTRUCTURA NARRATIVA

DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

Historia Clínica

Historia clínica

Historia clínica

• Conjunto de datos clínicos recogidos por el médico,

utilizados para la formulación del diagnóstico y la

toma de decisiones clínicas.

• Se trata de un proceso interpretativo, en el que está

esencialmente implicada la persona que interpreta.

Conceptos

• LA SEMIOLOGÍA: Es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades.

• SINTOMAS: Se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo).

• SIGNOS: Se entienden las manifestaciones

objetivas o físicas de la enfermedad. (Ej: Fiebre)

• ANAMNESIS: la información proporcionada por el propio paciente durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica.

Elementos de la Hª clínica

Signos y síntomas

• Signos: lo objetivo datos y hechos, que se puede percibir a través de algún sentido. Lo FIABLE– Inspección: vista

– Palpación: tacto

– Percusión: tacto y oído

– Auscultación: oído

• Síntomas: lo subjetivo la psicopatología. Poco FIABLE

Elementos de la Hª clínica

• Valoración– Diagnóstico provisional

– Diagnóstico diferencial

• Plan terapéutico– Investigaciones o pruebas complementarias a realizar

– Tratamiento

FORMULARIO HISTORIA CLINICA GENERAL

1. Motivo de consulta

2. Antecedentes familiares

3. Antecedentes personales

4. Medicación previa

5. Historia actual

6. Exploración física

7. Situación basal

8. Pruebas complementarias

9. Diagnóstico principal

10. Tratamiento (recomendaciones y fármacos)

11. Problemas psicosociales

FORMULARIO (Salud Mental)

1. MOTIVO DE ASISTENCIA• Motivo de Asistencia

• Descripción Motivo Consulta

• Iniciación sintomatología

• Historia Episodio Actual

2. ANTECEDENTES PERSONALES• Antc. de trastornos mentales y del comportamiento

• Antc. de patología somática

• Antecedentes Asistenciales

3. Medicación previa


4. Hábitos tóxicos• Alcohol

• Tabaco

• Otras sustancias

• Observaciones Háb.Tóxicos

5. OTROS ANTECEDENTES1. Historia evolutiva y acontecimientos vitales

2. Historia y contexto social

3. Historia y contexto laboral


6. ANTECEDENTES FAMILIARES• Historia Clínica Familiar

• Antecedentes familiares

7. Examen del Estado Mental• Descripción general

• Emociones, estado de ánimo

• Alteraciones perceptivas

• Pensamiento (curso y contenido)

• Funcionamiento cognitivo (orientación, memoria, cálculo, pensamiento abstracto...)

• Funcionamiento intelectual (inteligencia)

• Funcionamiento fisiológico y factores somáticos (alimentación, sueño, sexualidad, síntomas somáticos)

• Personalidad

• Otros aspectos no recogidos

• Observaciones


8. VALORACIÓN• Valoración Funcional

• Impresión diagnóstica

9. Plan terapéutico


DATOS RELEVANTES

¿Información reservada por decisión del paciente?

Incapacitación judicial

¿A quién se debe informar?

Personas AUTORIZADAS

Atención en el proceso final de la vida

¿Existe Documento de Instrucciones previas?

¿Es una situación o enfermedad terminal?

¿Es donante de órganos?

¿Está incluido en protocolo de investigación clínica?

PUNTOS FUNDAMENTALES DE

LA ENTREVISTA CLÍNICA

1. MOTIVO DE CONSULTA

2. ANTECEDENTES• Alergias

• Antecedentes familiares

• Antecedentes personales

• HÁBITOS TÓXICOS:• Alcohol: No consume

• Tabaco: Esporádico perjudicial

• Otras sustancias:

• Medicación previa

3. HISTORIA ACTUAL

4. EXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Examen del estado mental

PUNTOS FUNDAMENTALES DE

LA ENTREVISTA CLÍNICA

5. RESUMEN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

6. EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

7. DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

8. OTROS DIAGNÓSTICOS

9. TRATAMIENTO

10. OTRAS RECOMENDACIONES

Características

Características

Agendas

– Las agendas de los clínicos y de los pacientes incluyen una serie de puntos explícitos e implícitos.

– Si el paciente abandona la consulta sin haber abordado los puntos que son importantes para él se sentirá insatisfecho.

– El clínico es quién tienen la responsabilidad de controlar la entrevista, por ello su agenda es la dominante.

– Sin embargo, ambas agendas crean demandas legítimas durante la entrevista.

Características

Agenda del clínico

– Realizar una historia clínica completa, preferentemente

en la 1ª entrevista.

– Hacerlo en un tiempo concreto, para lo cual debe

controlar la entrevista.

– Provocar una buena imagen en el paciente y que éste se

vaya con la sensación de haber sido ayudado.

– ……………………………

Características

Agenda del paciente

– ……………………………

Modelos de orientación de la entrevista

Modelos de orientación de la entrevista

Con relación a las estrategias globales de abordar

la entrevista existen dos modelos fundamentales

de acuerdo al sujeto sobre el que se orienta:

a) la orientada al paciente (se asume que el

conocimiento y la experiencia del paciente son la

base para activar sus recursos)

b) la orientada al clínico (es el conocimiento y

experiencia del clínico el que activa los recursos

propios del paciente)

El modelo orientado hacia el clínico

Está basado en la postura que consideraba al

buen profesional de salud como al paternalista y

autoritario que obraba según el principio de

beneficencia (dando lo mejor para el paciente pero

sin contar con él)

La entrevista centrada en el paciente

• La entrevista centrada en el paciente tiene en

cuenta, junto a los problemas del usuario, sus

ideas, expectativas y sentimientos.

• Se considera a las emociones como integrantes y

responsables de problemas de salud.

• Se pretende que el paciente sea capaz de

autorresponsabilizarse de su propia salud.


• No se excluyen posiciones más paternalistas si

son requeridas por el usuario, un papel más

pasivo.

• Esta flexibilidad no anula la búsqueda de

alternativas para lograr su implicación.

• Las personas con menor tendencia participativa

son ancianos, pacientes con procesos de cierta

gravedad, menor nivel cultural, etc.


• Actualmente se está pasando de la orientación

paternalista a la consideración de la libertad como

elemento central, estableciéndose la toma

decisiones conjunta o compartida como ideal a

conseguir.

• Es en este marco donde la entrevista orientada al

paciente adquiere su mayor relevancia.

Fases y tareas de una entrevista

Fases y tareas de una entrevista

• La entrevista clínica puede abordarse desde un

punto de vista estructural o desde una perspectiva

funcional.

• A nivel estructural observamos dos estadios

fundamentales: fase exploratoria y fase resolutiva

• Desde un punto de vista funcional podemos

distinguir una serie de tareas que están

interconectadas y son difíciles de separar.

A nivel estructural

1.Fase exploratoria (tratamos de comprender cuál es el

problema del paciente y se utilizan técnicas que permiten

el vaciado de información):

–Establecimiento de una relación en un clima de confianza

–Profundización en el motivo de consulta, diagnóstico:

(Anamnesis, exploración)

2.Fase resolutiva (se intenta llegar a un acuerdo para la

solución del problema):

– Información

–Negociación

–Resumen y comprobación

A nivel funcional

1. Contexto. Se tendrá en cuenta la imagen del profesional,

la proxémica, el lenguaje del cuerpo y los componentes

paralingüísticos.

2. Escucha. El fin es el de favorecer la narración del

paciente.

3. Comprensión. Captar y reconocer lo que el paciente

siente y manifiesta.

4. Estrategia. Elaborar un plan de acción conjuntamente con

el paciente.

5. Resumen general. Se hace un breve esquema de lo visto

y lo que se va a realizar en un futuro.

1. Contexto

Presentación

– A menudo olvidada por los clínicos

– Aproximación directa, buscando al paciente en la sala de

espera

– Presentarse por el nombre

– Si surge la oportunidad estrechar las manos

• No distancia de clase

• Se toma a la otra persona en serio

• Existe un momento crítico para ello, tras el cual es ineficaz

1. Contexto

El espacio físico de la consulta

– Sillas de la misma altura

– Interrupciones de la entrevista

2. Escucha

• En primer lugar se debe establecer la duración de

la entrevista con el fin de favorecer que el paciente

no empiece a hablar de asuntos importantes

cuando ha finalizado el tiempo de que disponemos

para él.

• Se evita de esta forma que el terapeuta se ponga

nervioso por tener otras cosas que hacer y que el

paciente piense que no existe interés por sus

problemas o que no merecen la pena.

2. Escucha

• Saber escuchar no es sólo oír un listado de

cosas, se trata de adoptar una posición abierta y

activa y permitir que el paciente pueda exponer el

problema sin interrumpirle precozmente, ni realizar

conclusiones prematuras, es ser empáticos y

facilitarle que exprese cuáles son sus

sentimientos, sus expectativas, sus esperanzas y

cómo afecta la enfermedad a su vida.

Escucha (Algunas de las técnicas)

Formular preguntas abiertas

– Por ejemplo: «¿Me podría decir cómo es el dolor que

siente?».

– Si no funciona, se debe intentar con un menú de

sugerencias que incluya al menos dos opciones («¿es un

dolor continuo o es más repentino y punzante?»)

– y como último recurso se pueden usar las preguntas

cerradas («¿le duele de forma persistente, continuada?»),

aunque estas últimas pueden ser de primera elección en

caso de buscar información muy concreta.


Formular preguntas abiertas

– Cuanto menos esfuerzo requiere el paciente para

responder a una pregunta tanto menos fiable resulta la

respuesta.

– Al paciente le interesa más quedar bien que proporcionar

información sobre su problema de salud.

– Además las preguntas cerradas no permiten expresar

matices y favorecen el interrogatorio inducido, el paciente

está fuertemente influenciado por el tipo de preguntas

que le hacen y cómo se las hacen.


Facilitar

– Conducta verbal y no verbal que ayuda a iniciar o

proseguir el relato sin sugerir contenidos.

– Silencio: Ausencia de comunicación verbal. Proporcionar

un tiempo de meditación, ayudar a su concentración o

actuar como catalizador de determinadas reacciones

emocionales.

– Se debe dejar un cierto tiempo de latencia entre la

finalización de la frase del paciente y la intervención que

permita adaptarse a la situación o modificar la orientación

inicial.


Facilitar

– Frases y gestos sencillos: uhm, mmm, cuéntame más...

– Repetición de palabras clave: repetición de una palabra

o frase que orienta la atención del paciente hacia un

determinado contenido. Por ejemplo: el paciente dice «el

dolor me llegaba hasta la punta de los dedos»;

podríamos decir: «¿la punta de los dedos?» Deben

formularse en una tonalidad adecuada (por ejemplo, no

con incredulidad), con empatía y respeto. No abusar de

ellas porque pueden provocar el cansancio o irritación del

entrevistado.


Clarificar

– Aclarar y explicitar lo dicho por el paciente.

– Conducta verbal: ¿qué quiere decir con...?,

– o conducta no verbal (expresión de extrañeza) que

obliga a explicar el sentido de un término o idea.

– Igualmente emplear en el tono adecuado y no abusar de

ellas como si se tratase de un interrogatorio policíaco.


Señalamientos

– Poner de manifiesto o mostrar al paciente emociones o

conductas, profundizando en las motivaciones del

paciente y evidenciando conflictos o áreas de estrés

psicosocial.

– Ayuda al paciente a clarificar emociones/ideas.

– Por ejemplo sería decir: «parece como si se sintiera...»

(observación del estado de ánimo), o «desde hace una

semana observo que...» (relativo a conductas).

3. Comprensión

• Captar y reconocer lo que el paciente siente y manifiesta.

• La respuesta empática consta de tres pasos: identificar

la emoción, identificar la causa y transmitir su

comprensión.

• Si no sabemos qué siente el paciente hay que realizar

preguntas abiertas hasta identificar el sentimiento.

• Con la respuesta empática se puede:

– Explorar la emoción del paciente

– Validar o legitimar sus sentimientos. «normalizar», aún sin estar

de acuerdo con el punto de vista del paciente

4. Estrategia

• Elaborar un plan de acción con el paciente.

• Tener en cuenta: Plan ideal - Expectativas del paciente

• Intentar averiguar creencias, conocimientos y expectativas

que pudiera tener sobre el régimen preventivo o

terapéutico.

• Utilizar en la medida de lo posible, vocabulario neutro (de

bajo contenido emocional como, por ejemplo, decir

persistente en vez de crónico).

• Además evitar términos excesivamente cultos o científicos,

siempre adaptados al paciente.

Estrategia (Algunas de las técnicas)

Enunciación

– Anunciar los contenidos que se explicarán. Prepara al

paciente para recibir los contenidos que le van a ser transmitidos.

Ejemplo: en primer lugar le informaré sobre las características de su

enfermedad y a continuación del tratamiento.

– Ejemplificación. Explicar un concepto mediante un ejemplo de

fácil comprensión. Aproxima al paciente a los mecanismos por los

que actúa la enfermedad o el tratamiento.

– Debe ser clara, breve, concisa y de escasa complejidad.


Racionalidad

– Explicar el fundamento de la conducta terapéutica o

diagnóstica propuesta

– Detallar las instrucciones y cambios conductuales

propuestos, si hace falta por escrito

– Comprobar asimilación

– Cerciorarse de la exacta comprensión de los mensajes.

Ejemplo: ¿lo ha entendido todo? ¿puede repetirme...?.


Propuesta de acuerdo

– Si la persona se siente partícipe de las medidas

terapéuticas y/o preventivas será más probable que las

lleve a cabo. Por ello es importante como intervención

mínima asegurarse que está de acuerdo con las

medidas propuestas.

– El desacuerdo se puede percibir por microexpresiones

de desagrado o evitación o con frases del tipo «no sé, no

sé».


Propuesta de acuerdo

– la primera respuesta será evaluativa (indagar sobre su

opinión) y no justificativa, utilizando un señalamiento

(«no parece muy convencido») o explorando creencias

(«¿cuál es su opinión al respecto?») y reconversión de

ideas (aclarando conceptos, etiologías de los diversos

procesos que afectan la salud, etc.).

– Se debe tener en cuenta a la familia y/o soporte social

del paciente, así como los recursos con los que cuenta

con el fin de llegar a una solución realista y lo más activa

posible del problema.


Otras técnicas que involucran al paciente:

– La cesión (intencional «le agradezco su franqueza y lo

tendré en cuenta para otras veces» o real «en efecto,

podemos considerarlo»).

– Doble pacto «yo tendré en cuenta esa posibilidad, pero

le propongo que entretanto realice estos ejercicios».


Otras técnicas que involucran al paciente:

• También se puede realizar un paréntesis «vamos a

dejarlo por el momento», cuando el profesional considere

importante no abordar la posibilidad sugerida al menos

inicialmente.

• Las instrucciones por escrito son recomendables,

sobre todo en casos en que el consultante pueda tener

problemas para recordar lo pactado.

5. Resumen general

• Se hace un breve esquema de lo visto y lo que se

va a realizar en un futuro.

• Ayuda a disminuir los malos entendidos y a

clarificar conceptos.

Conclusiones

Conclusiones

• Las habilidades comunicacionales

imprescindibles en el aspecto relacional son

numerosas y aunque algunas puedan parecer

obvias o sencillas su complicación no reside tanto

en su ejecución simple como en su integración en

la rutina diaria y en el cambio del rol del clínico y

del paciente que implican.

Conclusiones

• Dichos aspectos facilitan la obtención e

intercambio de información, además de mejorar la

interacción con el paciente, dotando al clínico de

flexibilidad y capacidad de adaptación a las

circunstancias específicas del paciente, del

contexto y de su propia persona.

Conclusiones

• El conocimiento de las habilidades

comunicacionales no garantiza su utilización,

pero constituye un primer paso para su aplicación

tanto a nivel terapéutico como preventivo.

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