TEMA 8. INFECCIONES URINARIAS. José Molina Gil...

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Curso práctico para mejorar el uso de los antimicrobianos en los principales síndromes de las infecciones graves TEMA 8: INFECCIONES URINARIAS

TEMA 8. INFECCIONES URINARIAS. José Molina Gil Bermejo y Carmen Hidalgo Tenorio

Caso 1. Pielonefritis Comunitaria Mujer de 35 años sin antecedentes personales de interés, no alergias medicamentosas, no intervenciones quirúrgicas, ni hábitos tóxicos, no tiene hijos; acude a urgencias por fiebre de hasta 38,5ºC, con tiritona de 12 horas de evolución junto a quebrantamiento del estado general, nauseas sin vómitos y dolor fijo en fosa renal derecha que se irradia hacia vejiga. Pregunta 1 ¿Desde el punto de vista de la anamnesis qué añadirías?

a) ¿Tiene síndrome miccional: polaquiuria, disuria, tenesmo vesical? b) ¿Ha tomado algún antibiótico antes de llegar a urgencias? c) ¿Tiene infecciones urinarias con frecuencia? d) ¿Tiene algún problema para que pueda hacer el tratamiento antibiótico oral? e) a, b, c, d.

Respuesta a) Incorrecta. La correcta es la “e” que integra a todas las respuestas. Respuesta b) Incorrecta. La correcta es la “e” que integra a todas las respuestas. Respuesta c) Incorrecta. La correcta es la “e” que integra a todas las respuestas Respuesta d) Incorrecta. La correcta es la “e” que integra a todas las respuestas. Respuesta e) Correcta. Se incluyen el conjunto de las respuestas como correctas por los siguientes motivos que a continuación se describen: La pielonefritis aguda (PNFA) suele cursar con síndrome miccional, y su presencia orienta siempre a este diagnóstico. Sin embargo, recuerda que también hay pacientes donde pueden no existir síntomas referidos al tracto urinario (especialmente ancianos o pacientes con cateterización de la vía urinaria), por lo que la ausencia de estos síntomas no excluye el diagnóstico. Es importante saber si la paciente tiene episodios recurrentes de infecciones urinarias, que pueden predisponerla a una mayor exposición a antibióticos y por tanto a la participación de microorganismos resistentes. Igualmente, es necesario conocer si ha tomado algún tipo de antimicrobiano que pude dar lugar a falsos negativos en los cultivos, y en tal caso, no descartar infección ante una alta sospecha aunque no consigamos aislamiento microbiológico.

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Si la paciente tiene intolerancia a la vía oral, por ejemplo con motivo de un síndrome emético o una diarrea importante, precisaría de ingreso hospitalario para garantizar un tratamiento correcto. Pregunta 2 ¿Qué datos de la exploración física es preciso registrar en este síndrome febril?

a) Frecuencia respiratoria (esta paciente tiene: Fr 19 rpm) b) Frecuencia cardiaca (esta paciente tiene Fc: 85 lpm) c) Tensión arterial (esta paciente tiene TA: 120/60 mmHg) d) Nivel de conciencia e) a, b, c, d.

Respuesta a) Incorrecta. La correcta es la “e” que integra a todas las respuestas. Respuesta b) Incorrecta. La correcta es la “e” que integra a todas las respuestas. Respuesta c) Incorrecta. La correcta es la “e” que integra a todas las respuestas Respuesta d) Incorrecta. La correcta es la “e” que integra a todas las respuestas Respuesta e) Correcta. Los criterios internacionales de sepsis han sido recientemente revisados y simplificados, y actualmente se orientan a detectar precozmente los signos de hipoperfusión y disfunción orgánica que caracterizan a la sepsis grave. En los pacientes en los que se sospecha una infección, el índice ‘quick-SOFA’ permite detectar de manera rápida y a pie de cama a aquellos pacientes con mayor riesgo de muerte. El índice se compone de tres criterios: presión arterial sistólica menor o igual a 100 mmHg, frecuencia respiratoria igual o mayor de 22 rpm, o alteración del nivel de conciencia (Glasgow < 15). La presencia de dos o más de estos criterios identifica a los pacientes con sepsis grave (5). Recuerda que muchos pacientes con sepsis grave pueden no tener fiebre, y esto es especialmente frecuente cuando atendemos a pacientes ancianos. La presencia de un cuadro de hipotensión o deterioro del sensorio que no podemos explicar por otro motivo, siempre debe hacernos pensar en la posibilidad de una sepsis grave, incluso en pacientes que no tienen fiebre.

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Pregunta 3 ¿Cuáles de las siguientes medidas deben realizarse en caso de que nuestra paciente tuviese una sepsis grave o shock séptico durante las primeras 6 horas de asistencia, según las recomendaciones internacionales vigentes?

a) Resucitación con cristaloides en los primeros 30 minutos, pero sólo si el paciente está hipotenso.

b) Emplear vasopresores si tras la administración de hasta 30 ml/kg de cristaloides no se consigue respuesta, e intentar mantener una presión arterial media > 40mmhg.

c) Administrar antibióticos de amplio espectro en las seis primeras horas tras la llegada al Servicio de urgencias o en las tres primeras horas cuando llega de otro hospital.

d) Extracción de 2 tandas de hemocultivos antes de la administración de antibióticos, y determinación de ácido láctico para monitorizar la resucitación.

e) Medir y conseguir una saturación venosa central de oxígenos>50%. Respuesta a) No es correcta. Se recomienda resucitación con cristaloides en 30 minutos tanto en hipotensión como de valores de ácido láctico >4mmol/L. Respuesta b) No es correcta. Se recomienda emplear vasopresores si tras la administración de hasta 30 ml/kg de suero no se consigue respuesta, e intentar mantener una presión arterial media > 65mmhg. Respuesta c) No es correcta. La administrar antibióticos en estos pacientes debe realizarse en las 3 primeras horas tras la llegada al Servicio de urgencias, o en la primera hora cuando llega de otro hospital. Respuesta d) Es correcta. En pacientes con sepsis grave o shock séptico se recomienda la toma de 2 tandas de hemocultivos y la determinación del acido láctico dentro de las dos primeras medidas de asistencia. Respuesta e) No es correcta. Se recomienda medir y conseguir una saturación venosa central de oxígenos>70%. Pregunta 4 ¿Qué síndrome tiene esta paciente, con los datos de la historia recogidos, las constantes vitales (Fc 85lpm, Fr 19 rpm, Ta 100/60mmHg, tª 38,5ºC, nivel de conciencia normal) y los datos analíticos disponibles (leucocitos 11.000 (90%PMN), diuresis 120ml/hora, ph 7,35, láctico 0.9, PCR 50mg/dL, PCT 1; fibrinógeno 700, INR 1, creatinina 0.9ml/min)?

a) Síndrome febril con foco urinario del tracto superior sin datos exploratorios de gravedad, ni criterios de ingreso.

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b) Sepsis grave de focalidad urinaria. c) Pielonefritis aguda con datos de gravedad d) Infección del tracto urinario superior con criterios de ingreso. e) Ninguna de las anteriores.

Respuesta a) Es correcta. La paciente padece un síndrome febril de foco urinario, y no cumple criterios de gravedad. Respuesta b) No es correcta. La paciente no cumple ningún dato de sepsis grave (presión arterial sistólica igual o inferior a 100 mmHg, frecuencia respiratoria igual o mayor a 22 rpm, deterioro del nivel de conciencia). Respuesta c) No es correcta. La paciente La paciente no cumple ningún dato de sepsis grave (presión arterial sistólica igual o inferior a 100 mmHg, frecuencia respiratoria igual o mayor a 22 rpm, deterioro del nivel de conciencia), ni presenta disfunción de órgano. Respuesta d) No es correcta. La paciente padece una pielonefritis no complicada, sin criterios de ingreso, pues no existe contraindicación para la continuación del tratamiento antibiótico oral en su domicilio, ni duda sobre del diagnóstico. Respuesta e) No es correcta. La respuesta ”a” a es la correcta. Pregunta 5 ¿Qué prueba cree que no sería imprescindible realizar en Urgencias para esta paciente?

a) Sedimento urinario. b) Ecografía abdominal/renal-vías urinarias-vejiga. c) Urocultivo. d) Hemocultivos. e) Ninguna de las anteriores, todas deben de llevarse a cabo durante la estancia

en urgencias. Respuesta a) El sedimento urinario es de utilidad en los pacientes con fiebre en los que se sospecha un foco urinario, especialmente si los síntomas no son totalmente concluyentes. Aunque la especificidad de la leucocituria es muy baja, con un bajo valor predictivo positivo (35%), su valor predictivo negativo es muy elevado. Por lo tanto, la presencia de leucocituria no necesariamente traduce una infección urinaria, pero su ausencia permite excluir este foco de infección (6). Respuesta b) Es correcta. La ecografía urgente no está indicada en la pielonefritis aguda no complicada. Sí está indicada solicitarla de manera urgente en pacientes con sepsis grave, alteración de la función renal, antecedentes o datos clínicos que sugieran obstrucción ureteral, y en aquellos pacientes que a pesar de 48 a 72 horas tratamiento antibiótico correcto persisten con fiebre.

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Respuesta c) No es correcta. El cultivo de orina en un paciente con síndrome febril y clínica de pielonefritis aguda está indicado en la evaluación inicial del paciente, por su alta sensibilidad y especificidad; el microorganismo causal se aísla en más del 80% de los casos cuando el recuento es ≥105 UFC/mL Su resultado nos ayudará a la adecuación del tratamiento antibiótico en función del antibiograma. Respuesta d) No es correcta. Ante un paciente que acude a urgencias con síndrome febril en el contexto de una ITU superior es recomendable la extracción de hemocultivos. Alrededor de un 20% de los pacientes con PNFA sufren bacteriemia, que suele ser sobre todo en ancianos, diabéticos, con obstrucción del flujo urinario y con infecciones por Klebsiella spp. o Serratia spp, pero a pesar de esto siempre que sea posible es recomendable su realización. Respuesta e) No es la correcta. La b es la correcta. Pregunta 6 ¿Cuál será el microorganismo más frecuentemente aislado en nuestra paciente?

a) Enterococcus faecalis b) Proteus mirabilis c) Streptococcus agalactiae. d) Escherichia coli e) Staphylococcus saprophyticus.

Respuesta a) No es correcta. E. faecalis es más frecuente en personas ancianas, y pacientes portadores de una sonda vesical permanente o que han recibido tratamiento o profilaxis con cefalosporinas o aztreonam. Respuesta b) No es correcta. Se observa en pacientes que tienen sondaje urinario permanente o litiasis coraliformes. Respuesta c) No es correcta. S. agalactiae suele asilarse en mujeres gestantes, recién nacido, y paciente anciano y/o diabético. Respuesta d) Es correcta. E. coli es el microorganismo más frecuentemente implicado en la infección urinaria en todas las edades y géneros. Respuesta e) S. saprophyticus, se presenta en mujeres jóvenes entre 15-25 años especialmente durante el verano, se encuentra habitualmente en recuentos bajos en la orina, y es resistente a la novobicina lo que le diferencia del resto de estafilococos coagulasa-negativa.

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Pregunta 7 Señale la respuesta correcta:

a) El tratamiento antibiótico empírico de una pielonefritis aguda es el mismo para cualquier tipo de paciente.

b) El tratamiento antibiótico empírico de una pielonefritis aguda comunitaria puede diferir si el paciente ha recibido o no previamente antibioterapia.

c) El tratamiento antibiótico empírico de una pielonefritis comunitaria sin criterios de gravedad debe tener actividad frente a enterobacterias productoras de de BLEE.

d) El tratamiento antibiótico empírico de una pielonefritis adquirida en la comunidad sin criterios de gravedad debe administrarse en la primera hora a su llegada a urgencias.

e) Para el tratamiento antibiótico empírico de una infección urinaria no es necesario conocer el mapa microbiológico del hospital, debe de utilizarse los manuales de microbiología.

Respuesta a) No es correcta. El espectro microbiológico de una pielonefritis se modifica sensiblemente en función de los factores predisponentes del paciente. Por ejemplo, la etiología no será igual en pacientes sanos que en pacientes con infecciones urinarias de repetición o uso frecuente de antibióticos, en pacientes con patología urológica (litiasis, catéteres urinarios), en inmunodeprimidos, etc. Respuesta b) Es correcta. El uso previo de antibióticos es un factor determinante en la microbiología de una pielonefritis aguda y por ende, en el tratamiento antibiótico empírico. Así, el uso previo de quinolonas o cefalosporinas es un factor de riesgo conocido para las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE. Las cefalosporinas también se relacionan con una mayor frecuencia de infecciones por Enterococcus spp. La presión antibiótica también puede propiciar las infecciones por Pseudomonas aeruginosa. Respuesta c) No es correcta. La tasa de E. coli productora de BLEE en una pielonefritis adquirida en la comunidad se encuentra por debajo del 10% en nuestro medio, por tanto en una paciente sin criterios de gravedad ni de factores de riesgo para dichos microorganismos, no serían necesarios antibióticos con actividad frente a estos microorganismos. Respuesta d) No es correcta. El tiempo de administración del tratamiento antibiótico en pacientes en shock séptico es determinante, lo que se demostró en el trabajo de Kumar et al. donde la administración de antibióticos en la primera hora del inicio del shock conseguía una supervivencia del 76.6%, y con cada hora que transcurría se reducía en 7.6%. Esto no se ha demostrado en otros modelos de infecciones como el caso de una PNFA sin criterios de gravedad. Respuesta e) No es correcta. Es recomendable conocer la epidemiología de los microorganismos más frecuentes, para mejorar el tratamiento antibiótico empírico de los principales síndromes asociados a dichos microorganismos.

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Pregunta 8 ¿En qué caso de los siguientes podría valorarse tratamiento oral ambulatorio de una pielonefritis aguda adquirida en la comunidad?

a) Mujer joven, no embarazada, sin enfermedad de base y sin alteración del estado general.

b) Mujer joven, no embarazada, sin enfermedad de base y sin alteración del estado general, con deterioro de la función renal.

c) Mujer joven, no embarazada, sin enfermedad de base y sin alteración del estado general, en que no podamos asegurar el cumplimento del tratamiento ambulatorio.

d) Mujer joven no embarazada, con ingreso reciente (menos de 3 meses) en traumatología por fractura traumática de pelvis, que recibió antibioterapia y sondaje urinario.

e) Mujer joven, no embarazada, trasplante alogénico de médula ósea en profilaxis con cotrimoxazol, posaconzaol y aciclovir.

Respuesta a) Es correcta. En este caso es de elección el tratamiento oral, y no existe indicación de ingreso hospitalario. Respuesta b) No es correcta. Cuando una infección cursa con un fracaso renal agudo, igual que la disfunción de otros órganos, constituye siempre un criterio de ingreso hospitalario. Respuesta c) No es correcta. La pielonefritis aguda es una infección potencialmente grave si no se trata de manera correcta, requiriendo de al menos 7 días de tratamiento antibiótico. Si no podemos asegurar que este se haga de forma adecuada vía oral, es motivo de hospitalización. Respuesta d) No es correcta. La mujer de este supuesto tiene riesgo de infección por microorganismos multirresistentes, por lo que sería recomendable mantenerla de 24 a 48 horas hospitalizada para confirmar la adecuada respuesta al tratamiento empírico, e idealmente disponer de la confirmación de la etiología con en el urocultivo y/o hemocultivos. Respuesta e) No es correcta. La mujer de este supuesto tiene riesgo de infección por microorganismos multirresistentes, y de una evolución más desfavorable con motivo de su inmunosupresión. Por ello, sería recomendable mantenerla de 24 a 48 horas hospitalizada para confirmar la adecuada respuesta al tratamiento empírico, e idealmente disponer de la confirmación de la etiología con en el urocultivo y/o hemocultivos.

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Pregunta 9 ¿Cuál sería el tratamiento antibiótico que recomendaría en la paciente del enunciado?

a) Ertapenem b) Cefixima. c) Ciprofloxacino. d) Trimetropim-sulfametoxazol e) Fosfomicina oral.

Respuesta a) No es correcta. Esta paciente tiene una PNFA sin criterios de ingreso, sin criterios de infección por BGN productor de BLEE, por lo que el ertapenem no sería de elección. Respuesta b) Es correcta. Las cefalosporinas de 3ª generación son activas frente a más del 90% de las enterobacterias implicadas en las pielonefritis comunitarias en nuestro medio, por lo que constituyen una buena alternativa de tratamiento empírico. Es una buena práctica administrar una primera dosis por vía parenteral de 1 g de ceftriaxona cuando se atiende al paciente en Urgencias, para continuar en los siguientes días con la pauta de tratamiento oral de manera ambulatoria. Respuesta c) No es correcto. Ciprofloxacino sería un tratamiento empírico apropiado si la tasa de resistencias en la comunidad de E. coli estuviera por debajo de 10% (AI). En España dicha tasa se encuentra en torno al 30%, por lo que ciprofloxacino no es un tratamiento de primera opción en las pielonefritis, y debe reservarse a casos seleccionados de pacientes sin datos de gravedad ni exposición previa a antimicrobianos. Respuesta d) No es correcto. Trimetropim-sulfametoxazol sería un tratamiento empírico apropiado si la tasa de resistencias en la comunidad de E. coli estuviera por debajo de 10% (AI). En España dicha tasa se encuentra en torno al 30%, por lo que cotrimoxazol no es un tratamiento de primera opción en las pielonefritis. Respuesta e) No es correcta. La alta concentración que alcanza en orina hace a fosfomicina un fármaco idóneo y de primera elección para el tratamiento de las cistitis. No obstante, su biodisponibilidad oral es muy baja (30%), y su experiencia de uso en infecciones sistémicas muy limitada, por lo que nunca debe utilizarse para el tratamiento de infecciones como la pielonefritis.

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Pregunta 10 ¿Qué tratamiento antibiótico consideraría que es más apropiado en una pielonefritis de una mujer sana sin criterios de gravedad, en cuyo urocultivo se aislase E. coli resistente ciprofloxacino y cotrimoxazol, y sensible a ampicilina, amoxicilina-clavulánico, cefotaxima, fosfomicina, gentamicina y ertapenem?

a) Amoxicilina/clavulánico 875mg/vo/8h b) Amoxicilina 1g/8h vo cada 24h c) Fosfomcina 1g/vo cada 6 horas. d) Gentamcina 5 mg/kg/ intramuscular cada 24h. e) Ceftriaxona 1g intramuscular cada 24h

Respuesta a) No es correcta. La cepa de E. coli que se aísla es sensible a ampicilina, y por lo tanto, no produce betalactamasas. La asociación de un inhibidor de betalactamasas no aportará por tanto más eficacia en este caso, pero sí mayor toxicidad. Además, el uso de anaerobicidas para tratar las infecciones urinarias se ha relacionado con una mayor tasa de recidivas, debido a su impacto sobre la flora perineal. Dado que los anaerobios no participan en las infecciones del tracto urinario, es bueno evitar los anaerobicidas (amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, carbapenemas) siempre que existan otras alternativas de tratamiento. Respuesta b) Es correcta. La cepa es sensible a ampicilina, por lo tanto el tratamiento antibiótico activo con mejor actividad y me0nor espectro en el foco de infección serían las aminopenicilinas. La aminopenicilina de elección para tratamiento oral es siempre la amoxicilina, cuya biodisponibilidad (80%) es superior a la de la presentación oral de otras penicilinas como ampicilina (40%). Respuesta c) No es correcta. La alta concentración que alcanza en orina hace a fosfomicina un fármaco idóneo y de primera elección para el tratamiento de las cistitis. No obstante, su biodisponibilidad oral es muy baja (30%), y su experiencia de uso en infecciones sistémicas muy limitada, por lo que nunca debe utilizarse para le tratamiento de infecciones como la pielonefritis. Respuesta d) No es correcta. Aunque el uso de aminoglucósidos en monoterapia es válido para tratas las pielonefritis, su perfil de seguridad es significativamente peor (nefrotoxicidad) que el de otras opciones disponibles en el antibiograma, como los betalactámicos. Asimismo, la vía de administración del tratamiento para esta paciente sin criterios de gravedad es la vía oral, por lo que no está justificado el uso de antibióticos parenterales. Respuesta e) No es correcta. Existen alternativas de menor espectro e igual de eficaces para tratar esta infección, en este caso amoxicilina. Asimismo, la vía de administración para el tratamiento de esta paciente sin criterios de gravedad es la vía oral, por lo que no está justificado el uso de antibióticos parenterales.

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Pregunta 11 Señale la respuesta correcta:

a) La duración del tratamiento antibiótico de la pielonefritis aguda (PNFA) es de 10-14 días.

b) En los pacientes que inician tratamiento antibiótico intravenoso, puede hacerse paso a vía oral a las 24-48h de la defervescencia.

c) Para una pielonefritis producida por E. coli BLEE sensible a carbapenemas, amoxicilina/clavulánico y ciprofloxacino, el tratamiento más eficaz es ertapenem.

d) Al tratarse de una infección potencialmente grave, todas las pielonefritis deben vigilarse en régimen de ingreso hospitalario durante al menos 48 horas hasta comprobar la defervescencia.

e) Todas son correctas. Respuesta a) No es correcta. En los últimos años se han publicado múltiples ensayos clínicos y metaanálisis, que han demostrado que no existe beneficio en prolongar el tratamiento de las pielonefritis durante más de 7 días (7). Respuesta b) Correcta. Los pacientes graves que ingresan para tratamiento intravenoso, deben mantener antibioterapia por vía parenteral, que asegura la máxima biodisponibilidad, hasta la defervescencia. Tras 24-48h de apirexia, está indicado hacer el paso a vía oral, ya que prolongar el tratamiento intravenoso no aportará ya beneficios. Respuesta c) No es correcta. Existen muchas alternativas diferentes a los carbapenemas para tratar las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE. Si la cepa en cuestión es sensible, son opciones igualmente válidas amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, quinolonas, cotrimoxazol, etc. Por lo que deberemos elegir la alternativa con menor espectro entre las opciones disponibles en el antibiograma. Por tanto, el tratamiento de elección en las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE no siempre son los carbapenemas. Son muchos los estudios comparativos que no han encontrado beneficio en utilizar carbapenemas frente a otros agentes (8,9), por lo que debemos reservar estos antibióticos de último escalón para los pacientes graves o para aquellos en que no existan otras alternativas. Respuesta d) No es correcta. Los pacientes con pielonefritis sin criterios de gravedad y en los que no existen factores de riesgo de microorganismos multirresistentes que puedan condicionar una evolución desfavorable, pueden ser manejados de manera ambulatoria, siempre que se garantice el cumplimiento de un tratamiento empírico apropiado según la epidemiología local, seguimiento médico y facilidad de acceso para su asistencia sanitaria en caso de evolución desfavorable. Respuesta e) No es correcta: las afirmaciones descritas en las opciones a, c y d son incorrectas.

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Caso 2: Pielonefritis en pacientes con patología urológica. Pregunta 1 Valoras en Urgencias a un paciente varón de 42 años con un cólico renoureteral complicado que requiere finalmente la implantación de una nefrostomía percutánea. El paciente no ha tenido fiebre ni signos sistémicos de infección. Después de insertarse el catéter de nefrostomía, ¿cuánto tiempo debe mantenerse la profilaxis antibiótica?

a) Los antibióticos no previenen la pielonefritis, No está indicada la profilaxis. b) 24 horas. c) 7 días. d) El catéter está abocado a la pelvis renal. Debe mantenerse la profilaxis hasta

retirar la nefrostomía. e) Ninguna de las anteriores.

Respuestas a-e) Los catéteres urinarios de larga duración son colonizados por bacterias en la totalidad de los pacientes a lo largo de las primeras semanas. Esta colonización es inevitable, incluso aunque utilicemos antibióticos. Efectivamente, la profilaxis antibiótica sistemática tras la inserción de los catéteres de nefrostomía ha demostrado no evitar la colonización, pero en cambio sí modifica el tipo de bacterias que coloniza el catéter, seleccionando bacterias más resistentes. De este modo, el uso de profilaxis antibiótica expone a los pacientes a tener infecciones por bacterias multirresistentes. En cambio, el recambio de un catéter de nefrostomía (habitualmente están ya colonizados) sí puede entrañar un riesgo de bacteriemia, especialmente cuando concurre una obstrucción del catéter o litiasis de origen infeccioso, por lo que en este casos, en nuestra opinión, puede considerarse administrar una dosis única de antibióticos antes del procedimiento, idealmente dirigida con un urocultivo previo. Pregunta 2 Dos semanas más tarde, tu paciente acude a Urgencias por la salida accidental del catéter de nefrostomía hace 48h, y por haber comenzado hoy con fiebre elevada. En relación a la valoración clínica inicial que haría de este paciente, señale qué afirmación considera FALSA:

a) Este paciente precisa siempre de una valoración clínica urgente en un hospital. b) Los datos clínicos más prioritarios son las constantes vitales (tensión arterial,

frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, nivel de conciencia…). c) Entre los antecedentes personales, el consumo previo de antibióticos y el tipo de

antimicrobiano que recibió, son relevantes para el manejo del cuadro clínico actual.

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d) En el interrogatorio sobre la enfermedad actual, la ausencia de síntomas relacionados con la vía urinaria (disuria, tenesmo, hematuria, dolor lumbar, etc.) harían poco probable el diagnóstico de infección urinaria en este paciente.

e) En la exploración física, no debe obviarse la puñopercusión renal bilateral, y en cambio no sería imprescindible realizar una exploración neurológica completa.

Respuesta a) Esta afirmación es VERDADERA. La principal sospecha diagnóstica debe ser una pielonefritis obstructiva. Requiere por tanto a confirmación ecográfica de la obstrucción, valoración por un equipo de Urología para derivación urgente de la vía urinaria, y vigilancia de la evolución favorable del proceso infeccioso al menos en las primeras horas de tratamiento. Respuesta b) Esta afirmación es VERDADERA. La pielonefritis obstructiva puede evolucionar rápidamente a una sepsis grave. Las constantes vitales permiten detectar fácilmente a los pacientes con sepsis grave (hipotensión, taquipnea y/o confusión), que requerirán un manejo intensivo de manera inmediata (resucitación con fluidos, antibioterapia apropiada, control precoz del foco). Respuesta c) Esta afirmación es VERDADERA. Los microorganismos recuperados previamente en orina, o la presión antibiótica a la que ha sido sometido recientemente el paciente serán útiles para predecir la etiología del cuadro actual de pielonefritis, como veremos en las siguientes preguntas. Respuesta d) Esta afirmación es FALSA. En los pacientes con cateterización de la vía urinaria (tanto sondaje vesical como nefrostomía) que tienen una pielonefritis, son poco frecuentes los síntomas urinarios, y menos del 10% tienen una presentación clínica típica. Es necesario por tanto mantener un elevado índice de sospecha en estos pacientes especialmente expuestos. Respuesta e) Esta afirmación es verdadera. La puñopercusión puede ser positiva en pacientes que no refieren dolor espontáneo en la fosa renal, y apoya el diagnóstico de pielonefritis. Pregunta 3 El paciente no cuenta síntomas que permitan focalizar la fiebre, y a la exploración no existen signos patológicos. ¿Cuál sería su juicio clínico inicial?

a) Síndrome febril comunitario de corta duración. b) Fiebre de origen desconocido. c) Infección del tracto urinario. d) Fiebre tumoral. e) Cualquiera de las anteriores.

Respuesta a) INCORRECTO. No es correcto asimilar el manejo de este cuadro clínico al de un paciente sano de la comunidad con fiebre aguda. El paciente tiene un antecedente muy importante que permite focalizar el origen de la fiebre: su obstrucción ureteral y la pérdida

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reciente del catéter de nefrostomía que resolvía dicha obstrucción. La sospecha de pielonefritis obstructiva es muy alta. Recuerda que en los pacientes con cateterización de la vía urinaria (tanto mediante sondaje vesical como con nefrostomías) que tienen una pielonefritis, son poco frecuentes los síntomas urinarios, y menos del 10% tienen una presentación clínica típica. Mantén alto el índice de sospecha clínica. Respuesta b) INCORRECTO. La fiebre de origen desconocido se define como fiebre persistente de al menos 3 semanas de duración para la que no se alcanza un diagnóstico después de 3 días de estudio hospitalario o 3 visitas médicas extrahospitalarias. Esta definición no se corresponde con el caso que se describe. El juicio clínico más correcto es una infección del tracto urinario. La presentación aguda de la fiebre coincidiendo con la pérdida del catéter de derivación ureteral hace muy probable que el diagnóstico sea una pielonefritis obstructiva. Recuerda que en los pacientes con cateterización de la vía urinaria (tanto mediante sondaje vesical como con nefrostomías) que tienen una pielonefritis, son poco frecuentes los síntomas urinarios, y menos del 10% tienen una presentación clínica típica. Mantén alto el índice de sospecha clínica. Respuesta c) CORRECTO. La principal sospecha diagnóstica en este paciente debe ser una pielonefritis obstructiva. Recuerda que en los pacientes con cateterización de la vía urinaria (tanto mediante sondaje vesical como con nefrostomías) que tienen una pielonefritis, son poco frecuentes los síntomas urinarios, y menos del 10% tienen una presentación clínica típica. Mantén alto el índice de sospecha clínica. Respuesta d) INCORRECTO. La fiebre tumoral es siempre un diagnóstico de exclusión. La presentación aguda de la fiebre coincidiendo con la pérdida del catéter de derivación ureteral hace muy probable que el diagnóstico sea una pielonefritis obstructiva. Respuesta e) INCORRECTO. El juicio clínico más correcto es una infección del tracto urinario. La presentación aguda de la fiebre coincidiendo con la pérdida del catéter de derivación ureteral hace muy probable que el diagnóstico sea una pielonefritis obstructiva. Recuerda que en los pacientes con cateterización de la vía urinaria (tanto mediante sondaje vesical como con nefrostomías) que tienen una pielonefritis, son poco frecuentes los síntomas urinarios, y menos del 10% tienen una presentación clínica típica. Mantén alto el índice de sospecha clínica. Pregunta 4 Para determinar si este paciente puede tener una sepsis grave, ¿cuál de las siguientes constantes vitales consideras menos relevante?:

a) Tensión arterial. b) Temperatura corporal. c) Frecuencia respiratoria. d) Nivel de conciencia. e) Todas son imprescindibles para establecer un diagnóstico de sepsis grave.

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Respuestas a-e) Los criterios internacionales de sepsis han sido recientemente revisados y simplificados, y actualmente se orientan a detectar precozmente los signos de hipoperfusión y disfunción orgánica que caracterizan a la sepsis grave. En los pacientes en los que se sospecha una infección, el índice ‘quick-SOFA’ permite detectar de manera rápida y a pie de cama a aquellos pacientes con mayor riesgo de muerte. El índice se compone de tres criterios: presión arterial sistólica menor o igual a 100 mmHg, frecuencia respiratoria igual o mayor de 22 rpm, o alteración del nivel de conciencia (Glasgow < 15). La presencia de dos o más de estos criterios identifica a los pacientes con sepsis grave. Como ves, la temperatura corporal no se encuentra entre estos criterios. Recuerda que muchos pacientes con sepsis grave pueden no tener fiebre, y esto es especialmente frecuente cuando atendemos a pacientes ancianos. La presencia de un cuadro de hipotensión o deterioro del sensorio que no podemos explicar por otro motivo, siempre debe hacernos pensar en la posibilidad de una sepsis grave, incluso en pacientes que no tienen fiebre.

Pregunta 5 El paciente no presenta signos de sepsis grave cuando lo atiendes. En ese caso, no sería necesario realizar de manera urgente una de las siguientes pruebas.

a) Bioquímica sanguínea. b) Hemocultivos. c) Urocultivo. d) Ecografía abdominal. e) Es imprescindible realizar todas estas pruebas en las primeras horas de estancia en

Urgencias. Respuesta a) INCORRECTO. La evaluación de la función renal y el balance hidroelectrolítico debe hacerse de manera urgente en este paciente como parte de la evaluación de la repercusión sistémica del cuadro Respuesta b) INCORRECTO. Los hemocultivos deben extraerse en Urgencias antes de iniciar tratamiento antimicrobiano, ya que su sensibilidad disminuye notoriamente tras iniciarse el mismo. La etiología es más difícil de predecir en este paciente que ya ha tenido contacto con el medio sanitario, por lo que será imprescindible disponer de muestras microbiológicas de calidad que permitan establecer un diagnóstico etiológico. Este diagnóstico será imprescindible para poder simplificar el tratamiento y diseñar precozmente una pauta de tratamiento de continuación oral que permita un alta hospitalaria temprana. Respuesta c) INCORRECTO. El urocultivo debe extraerse en Urgencias antes de iniciar tratamiento antimicrobiano (¡muchas veces se nos olvidan y son muy útiles!), ya que su sensibilidad disminuye notoriamente tras iniciarse el mismo. La etiología es más difícil de predecir en este paciente que ya ha tenido contacto con el medio sanitario, por lo que será imprescindible disponer de muestras microbiológicas de calidad que permitan establecer un

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diagnóstico etiológico. Este diagnóstico será imprescindible para poder simplificar el tratamiento y diseñar precozmente una pauta de tratamiento de continuación oral que permita un alta hospitalaria temprana. Respuesta d) INCORRECTO. La pielonefritis no complicada no es habitualmente una indicación de ecografía abdominal urgente. Las únicas situaciones en las que es imprescindible realizar una ecografía urgente son aquellas en las que se sospecha una obstrucción ureteral o una complicación supurativa que puedan precisar algún tipo de intervención urgente. Así, los pacientes con historia previa de patología urinaria obstructiva (tumores, litiasis) o clínica de crisis renoureteral, los pacientes que persisten con fiebre a pesar de 48-72h de tratamiento antibiótico correcto, o los pacientes con sepsis grave o shock séptico requieren siempre de la realización de una ecografía urgente. En nuestro caso, la sospecha de pielonefritis obstructiva es muy elevada, por lo que es perentorio confirmar dicha obstrucción con una ecografía, y resolverla sin demora para evitar el deterioro clínico del paciente. Respuesta e) CORRECTO. Todas las anteriores pruebas deben hacerse de manera urgente, incluyendo la ecografía abdominal. La pielonefritis no complicada no es habitualmente una indicación de ecografía abdominal urgente. Las únicas situaciones en las que es imprescindible realizar una ecografía urgente son aquellas en las que se sospecha una obstrucción ureteral o una complicación supurativa que puedan precisar algún tipo de intervención urgente. Así, los pacientes con historia previa de patología urinaria obstructiva (tumores, litiasis) o clínica de crisis renoureteral, los pacientes que persisten con fiebre a pesar de 48-72h de tratamiento antibiótico correcto, o los pacientes con sepsis grave o shock séptico requieren siempre de la realización de una ecografía urgente. En nuestro caso, la sospecha de pielonefritis obstructiva es muy elevada, por lo que es perentorio confirmar dicha obstrucción con una ecografía, y resolverla sin demora para evitar el deterioro clínico del paciente.

Pregunta 6 En este caso, ¿cuál de los siguientes microorganismos crees que es más probable que sea el responsable de la infección?

a) Enterobacterias. b) Enterobacterias productoras de BLEE. c) Pseudomonas aeruginosa. d) Enterococcus spp. e) Es difícil decir cuál de ellos es el más probable

Respuestas a-d) Sin duda, la presencia de un catéter de nefrostomía es un factor que por sí mismo es capaz de modificar la flora implicada en la infección de nuestro paciente. Sin embargo, los microorganismos más comunes en las series publicadas de pielonefritis obstructivas siguen siendo, con diferencia, las enterobacterias (aunque eso sí, ya no veremos tanto E. coli). Probablemente, más que la propia presencia del catéter en sí, será mucho más determinante sobre la etiología la presión antibiótica previa a la que haya sido expuesto el

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paciente. Un paciente que no ha recibido tratamiento antimicrobiano, es muy posible que esté colonizado por enterobacterias sensibles, aunque sea portador de una nefrostomía. Pregunta 7 Imagina que tras la primera visita a Urgencias del paciente, cuando se insertó el catéter de nefrostomía hace dos semanas, se le hubieran prescrito 7 días de profilaxis antibiótica con cefixima. En ese caso, ¿cuál de los siguientes microorganismos crees que sería más probable que fuera el responsable de la infección?

a) Enterobacterias. b) Enterobacterias productoras de BLEE. c) Pseudomonas aeruginosa. d) Enterococcus spp. e) Es difícil decir cuál de ellos es el más probable.

Respuestas a-d) En series publicadas en centros donde se realizaba de manera sistemática profilaxis antibiótica tras la colocación de nefrostomías, se observó que menos del 30% de los casos de pielonefritis eran producidos por enterobacterias, mientras que los microorganismos Gram-positivo (fundamentalmente Enterococcus spp.), los bacilos Gram-negativo no-fermentadores y las levaduras aumentaron significativamente su frecuencia. Efectivamente, la presión antibiótica previa dificulta mucho la elección de un tratamiento antimicrobiano empírico, por su capacidad para modificar diametralmente la flora colonizante. Así, el uso de quinolonas y cefalosporinas de 3ª generación es un factor de riesgo bien conocido para las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE; el uso de cefalosporinas y la presencia de un catéter urinario predisponen a las infecciones por enterococos; el uso previo de antibióticos y la inmunosupresión favorecen las infecciones por Pseudomonas spp.

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Pregunta 8 Suponiendo que el paciente recibió tratamiento profiláctico con cefixima durante la semana previa, y que no presenta datos de sepsis grave, ¿cuál de los siguientes tratamientos empíricos consideraría más apropiado?

a) Fosfomicina. b) Ceftriaxona. c) Ceftazidima. d) Piperacilina/tazobactam. e) Meropenem.

Respuesta a) INCORRECTA. Aunque la fosfomicina se concentra mucho en orina, su biodisponibilidad oral es mala, por lo que nunca debe utilizarse para tratar infecciones sistémicas como la pielonefritis. La experiencia clínica de uso en su presentación por vía intravenosa es aún limitada. Respuesta b y c) INCORRECTA. El antecedente muy reciente de presión antibiótica con una cefalosporina de 3ª generación hace poco recomendable repetir nuevamente esta familia de antimicrobianos para tratar un episodio de infección potencialmente grave. El riesgo de que el tratamiento previo haya seleccionado microorganismos resistentes a cefalosporinas de 3ª generación es elevado. Respuesta d) CORRECTA. Piperacilina/tazobactam ampliaría el espectro frente a muchos microorganismos resistentes a cefalosporinas, como Enterococcus faecalis, la mayoría de cepas de enterobacterias productoras de BLEE o ampC, y P. aeruginosa. En cambio, carece de actividad frente a Enterococcus faecium (que prácticamente siempre es resistente a betalactámicos) y frente a algunas cepas resistentes de enterobacterias productoras de BLEE o ampC. No obstante, estos últimos agentes etiológicos serían menos frecuentes, por lo que, en ausencia de datos de gravedad, este tratamiento debe considerarse apropiado. Respuesta e) INCORRECTA. En el escenario actual de amenaza a la Salud Pública mundial producida por el incremento exponencial de las resistencias bacterianas, los carbapenemas se han constituido en antibióticos estratégicos que deben ser reservados para pacientes muy graves (en situación de sepsis grave o shock séptico) o sin otras alternativas de tratamiento. Es incorrecto emplear carbapenemas en pacientes sin datos de gravedad.

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Pregunta 9 Finalmente, decides iniciar tratamiento con PIPERACILINA/TAZOBACTAM. La función renal del paciente es normal. ¿Qué dosis prescribirías?

a) 2/0,5 g cada 8 horas por vía intravenosa en infusión corta. b) 4/0,5 g cada 8 horas por vía intravenosa en infusión corta. c) 4/0,5 g cada 8 horas por vía intravenosa en infusión extendida de 4 horas. d) 4/0,5 g cada 6 horas por vía intravenosa en infusión corta. e) 4/0,5 g cada 6 horas por vía intravenosa en infusión extendida de 4 horas.

Respuesta a) INCORRECTO. La dosis de 2/0,5 g es insuficiente. La dosis habitual en pacientes con función renal normal es de al menos 4/0,5g cada 8 horas por vía iv. Respuesta b) INCORRECTO. El parámetro PK/PD que predice la eficacia clínica cuando utilizamos betalactámicos es el tiempo que la concentración plasmática del fármaco pasa por encima de la concentración mínima inhibitoria (t>CMI). Si conseguimos que la concentración plasmática supere la CMI durante un 40-50% del intervalo entre dosis, tenemos muchas posibilidades de tener éxito en nuestro tratamiento. La vida media de piperacilina/tazobactam es corta, por lo que es la infusión corta en intervalos de 8 horas puede ser insuficiente para alcanzar este objetivo PK/PD, especialmente si tratamos microorganismos con CMI más elevadas, como P. aeruginosa. Respuesta c) CORRECTO. El parámetro PK/PD que predice la eficacia clínica cuando utilizamos betalactámicos es el tiempo que la concentración plasmática del fármaco pasa por encima de la concentración mínima inhibitoria (t>CMI). Si conseguimos que la concentración plasmática supere la CMI durante un 40-50% del intervalo entre dosis, tenemos muchas posibilidades de tener éxito en nuestro tratamiento. La vida media de piperacilina/tazobactam es corta. Por ello ampliar el periodo de infusión es la mejor estrategia para garantizar la consecución del objetivo PK/PD, ya que permite ampliar el tiempo que la concentración plasmática pasa por encima de la CMI, sin aumentar la dosis total del fármaco. Efectivamente, son múltiples los estudios que han demostrado que la perfusión extendida de piperacilina/tazobactam mejora el pronóstico y la supervivencia de los pacientes con infecciones graves cuando se ha comparado con la infusión corta, incluso a dosis elevadas. Respuesta d) INCORRECTO. El parámetro PK/PD que predice la eficacia clínica cuando utilizamos betalactámicos es el tiempo que la concentración plasmática del fármaco pasa por encima de la concentración mínima inhibitoria (t>CMI). Si conseguimos que la concentración plasmática supere la CMI durante un 40-50% del intervalo entre dosis, tenemos muchas posibilidades de tener éxito en nuestro tratamiento. Aunque aumentar el número de dosis (4 al día) puede mejorar el tiempo que la concentración del fármaco pasa por encima de la CMI, la vida media de piperacilina/tazobactam es muy corta, por lo que esta estrategia puede ser subóptima y puede aumentar la toxicidad. En cambio, ampliar el periodo de infusión es la mejor estrategia para garantizar la consecución del objetivo PK/PD, ya que permite ampliar el tiempo que la concentración plasmática pasa por encima de la CMI, sin aumentar la dosis total del fármaco. Efectivamente, son múltiples los estudios que han demostrado que la perfusión

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extendida de piperacilina/tazobactam mejora el pronóstico y la supervivencia de los pacientes con infecciones graves cuando se ha comparado con la infusión corta, incluso a dosis elevadas. Respuesta e) INCORRECTO. La pauta estándar de dosificación de piperacilina/tazobactam debe ser de 4/0,5g cada 8 horas en perfusión extendida de 4 horas. Son muchos los estudios comparativos que han demostrado la superioridad de esta estrategia sobre otras pautas. Usar pautas de dosificación de 16 g diario en perfusión extendida no debe ser una estrategia habitual. Es cierto que algunos pacientes con volumen de distribución elevado (shock séptico, obesidad, etc.) o con infecciones por microorganismos con CMI elevada, sí pueden requerir dosis más altas con pautas optimizadas de PK/PD, si bien nuestro paciente se encuentra en ninguna de las anteriores situaciones. Pregunta 10 Si el paciente anterior reuniera criterios de shock séptico, ¿modificarías en base a ello el tratamiento empírico?

a) No, mantendría el mismo tratamiento empírico. b) Sí, cambiaría a CEFTAZIDIMA + AMIKACINA. c) Sí, cambiaría a ERTAPENEM. d) Sí, cambiaría a MEROPENEM. e) Sí, cambiaría a MEROPENEM + VANCOMICINA.

Respuesta a) INCORRECTA. El número de horas que retrasamos el inicio del tratamiento correcto en un paciente con una sepsis grave o un shock séptico es un factor determinante en sus posibilidades de supervivencia. Por este motivo, mientras que en un paciente estable basta con diseñar tratamientos empíricos que sean activos sólo frente a los microorganismos más frecuentes en un determinado síndrome, en los pacientes inestables con sepsis grave es necesario diseñar esquemas de tratamiento empírico activos frente a la mayor parte de microorganismos posibles en dicho síndrome. Por tanto, la gravedad obliga siempre a ampliar el espectro antimicrobiano. Respuesta b) INCORRECTA. Mientras que en un paciente estable basta con diseñar tratamientos empíricos que sean activos sólo frente a los microorganismos más frecuentes en un determinado síndrome, en los pacientes inestables con sepsis grave es necesario diseñar esquemas de tratamiento empírico activos frente a la mayor parte de microorganismos posibles en dicho síndrome. La combinación de CEFTAZIDIMA+AMIKACINA no es activa frente a enterocococos, ni frente a algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias productoras de BLEE o ampC. Respuesta c) INCORRECTA. Mientras que en un paciente estable basta con diseñar tratamientos empíricos que sean activos sólo frente a los microorganismos más frecuentes en un determinado síndrome, en los pacientes inestables con sepsis grave es necesario diseñar esquemas de tratamiento empírico activos frente a la mayor parte de microorganismos

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posibles en dicho síndrome. ERTAPENEM no es activo frente a enterocococos, ni frente a Pseudomonas aeruginosa. Respuesta d) INCORRECTA. Mientras que en un paciente estable basta con diseñar tratamientos empíricos que sean activos sólo frente a los microorganismos más frecuentes en un determinado síndrome, en los pacientes inestables con sepsis grave es necesario diseñar esquemas de tratamiento empírico activos frente a la mayor parte de microorganismos posibles en dicho síndrome. Aunque MEROPENEM es activo frente a la inmensa mayoría de microorganismos Gram-negativo (enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa), su actividad frente a Enterococcus faecalis es más limitada, y nula frente a Enterococcus faecium. Este aspecto es importante, ya que el antecedente de la presión con cefalosporinas es un factor de riesgo para desarrollar infecciones por enterococo. Respuesta e) CORRECTA. Mientras que en un paciente estable basta con diseñar tratamientos empíricos que sean activos sólo frente a los microorganismos más frecuentes en un determinado síndrome, en los pacientes inestables con sepsis grave es necesario diseñar esquemas de tratamiento empírico activos frente a la mayor parte de microorganismos posibles en dicho síndrome. MEROPENEM es activo frente a la inmensa mayoría de microorganismos Gram-negativo (enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa), su actividad frente a Enterococcus faecalis es más limitada, y nula frente a Enterococcus faecium. La asociación con VANCOMICINA permite salvar esta limitación de MEROPENEM, por su buena actividad frente microorganismos Gram-positivo. Este aspecto es importante, ya que el antecedente de la presión con cefalosporinas es un factor de riesgo para desarrollar infecciones por enterococo. Pregunta 11 Tu paciente está recibiendo tratamiento con piperacilina/tazobactam. A las 48h está mejor, persiste sólo febrícula. Te informan del aislamiento en sangre y en orina de una Klebsiella pneumoniae productora de BLEE resistente a ciprofloxacino, cefalosporinas y cotrimoxazol, sensible al resto de opciones terapéuticas (carbapenemas, piperacilina/tazobactam, amoxicilina/clavulánico, aminoglucósidos). ¿Qué tratamiento consideras que es el más apropiado?

a) Mantengo piperacilina/tazobactam. Se trata de una infección grave por un microorganismo multirresistente, y ya hemos confirmado que responde bien con este tratamiento: mejor no modificarlo hasta confirmar la resolución de los síntomas.

b) Es una enterobacteria productora de BLEE, por lo que el tratamiento de elección son los carbapenemas. Cambio a meropenem.

c) Es una enterobacteria productora de BLEE, por lo que el tratamiento de elección son los carbapenemas. Cambio a ertapenem.

d) Reduzco el espectro antimicrobiano y cambio a amoxicilina/clavulánico. e) Reduzco el espectro antimicrobiano y cambio a gentamcicina.

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Respuesta a) INCORRECTA. Las infecciones urinarias son en la práctica totalidad de los casos monomicrobianas. En este caso podemos hacer un diagnóstico etiológico de certeza, al disponer de muestras microbiológicas de buena calidad (hemocultivos y urocultivo). Por lo tanto, mantener un antibiótico de amplio espectro no está justificado, sólo necesitamos actividad frente a este microorganismo que se nos indica. Recuerda que los antibióticos de amplio espectro no son más potentes que los de espectro reducido, sólo tienen eso: mayor espectro. Respuesta b y c) INCORRECTA. Existen muchas alternativas diferentes a los carbapenemas para tratar las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE. Si la cepa en cuestión es sensible, son opciones igualmente válidas amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, quinolonas, cotrimoxazol, etc. Por lo que deberemos elegir la alternativa con menor espectro entre las opciones disponibles en el antibiograma. Por tanto, el tratamiento de elección en las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE no siempre son los carbapenemas. Son muchos los estudios comparativos que no han encontrado beneficio en utilizar carbapenemas frente a otros agentes, por lo que debemos reservar estos antibióticos de último escalón para los pacientes graves o para aquellos en que no existan otras alternativas. Respuesta d) CORRECTA. Entre las opciones de tratamiento disponibles, amoxicilina/clavulánico es la opción con menor espectro, y buena actividad frente al aislamiento responsable de la infección. Recuerda que el tratamiento de elección en las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE no siempre son los carbapenemas. Son muchos los estudios comparativos que no han encontrado beneficio en utilizar carbapenemas frente a otros agentes, por lo que debemos reservar estos antibióticos de último escalón para los pacientes graves o para aquellos en que no existan otras alternativas. Respuesta e) INCORRECTA. Aunque el uso de aminoglucósidos en monoterapia es una opción válida para tratar las infecciones del tracto urinario, su perfil de seguridad es peor que el de otras opciones de tratamiento. Como sabes, su uso se ha relacionado con nefrotoxicidad y ototoxicidad. Es incorrecto optar por los aminoglucósidos si existen otras opciones de tratamiento más seguras, como los betalactámicos. Pregunta 12 Si la evolución clínica es favorable, ¿cuántos días tratarías esta infección?

a) Al menos 7 días. b) Al menos 14 días. c) Al menos 21 días. d) Hasta la negativización de los cultivos de orina. e) Opciones 2 y 4.

Respuestas a, b y c) En los últimos años se han publicado múltiples ensayos clínicos y meta-análisis, que han demostrado que no existe beneficio en prolongar el tratamiento de las pielonefritis durante más de 7 días, independientemente de la familia antibiótica que

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utilicemos. Es cierto que el subgrupo de pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria tienen un mayor riesgo de tener infecciones complicadas que pueden requerir más días de tratamiento antibiótico si la evolución no es precozmente favorable. Por ello, será necesario vigilar la evolución clínica e individualizar la duración del tratamiento en base a la rapidez de la respuesta clínica, la precocidad con que se controla el foco, etc. En cualquier caso, disponemos ya de evidencia sólida (AI) para establecer que el tratamiento estándar de las pielonefritis debe ser de 7 días. Respuesta d) INCORRECTA. Recuerda que la bacteriuria es prácticamente universal en pacientes portadores de catéteres urinarios, por lo que no debemos utilizar la negatividad de los urocultivos como criterio de curación de la pielonefritis. Será frecuente la confirmación de bacteriurias asintomáticas, a menudo producidas por microorganismos resistentes al tratamiento antibiótico elegido, que no tienen valor clínico ni indicación de tratamiento. No está indicado, por tanto, pedir urocultivos de control. Respuesta e) INCORRECTA. Respecto a la duración, En los últimos años se han publicado múltiples ensayos clínicos y metaanálisis, que han demostrado que no existe beneficio en prolongar el tratamiento de las pielonefritis durante más de 7 días, independientemente de la familia antibiótica que utilicemos. Es cierto que el subgrupo de pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria tienen un mayor riesgo de tener infecciones complicadas que pueden requerir más días de tratamiento antibiótico si la evolución no es precozmente favorable. Por ello, será necesario vigilar la evolución clínica e individualizar la duración del tratamiento en base a la rapidez de la respuesta clínica, la precocidad con que se controla el foco, etc. En cualquier caso, disponemos ya de evidencia sólida (AI) para establecer que el tratamiento estándar de las pielonefritis debe ser de 7 días. Respecto al urocultivo de control, recuerda que la bacteriuria es prácticamente universal en pacientes portadores de catéteres urinarios, por lo que no debemos utilizar la negatividad de los urocultivos como criterio de curación de la pielonefritis. Será frecuente la confirmación de bacteriurias asintomáticas, a menudo producidas por microorganismos resistentes al tratamiento antibiótico elegido, que no tienen valor clínico ni indicación de tratamiento. No está indicado, por tanto, pedir urocultivos de control.

TEMA 8. INFECCIONES URINARIAS. José Molina Gil...

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