tema A

TEMA A. ANATOMIA MATERNA E INFANTIL: seno, pezón y cavidad oral.

Mama y estructura del pezón y desarrollo; vascularización, inervación, linfáticos, tejido mamario.

a. desarrollo generalb. cambios durante el embarazoc. variaciones en el tamaño del pechod. sistemas nervioso, vascular y linfático

Anatomía oral del lactante y reflejos; agarre; variaciones anatómicas.

a. generalidades, incluyendo embriología y anatomía fetalb. tracto gastrointestinalc. cabeza, cuello y anatomía oral

ANATOMIA DE LA MAMA HUMANAANATOMIA DE LA MAMA HUMANA

La glándula mamaria se desarrolla en 5 etapas: embriogénesis, desarrollo puberal, desarrollo en el embarazo, lactancia e involución.

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DESARROLLO EMBRIONARIOEn la 5ª semana aparecen los primeros esbozos: rebordes mamarios; un par de cordones epiteliales ectodérmicos que se extienden desde las zonas precursoras de las axilas hasta las

ingles (estría o banda láctea). Luego desaparecen todos los rebordes excepto los de la región pectoral (donde se constituye una cresta).Se desarrolla entre 15-20 cordones que invaden el mesodermo y se ramifican. Cada cordón ramificado es el esbozo de un conducto galactóforo y un lóbulo mamario (con sus conductos excretores y sus adenómeros; que se rodearán ambos de células mioepiteliales de origen mesodérmico). El mesodermo circundante se convierte en tejido conectivo y grasa de la glándula.El ectodermo de la zona desarrolla una fosita en la que desembocan los conductos galactóforos en formación. En la zona del nacimiento el mesodermo subyacente genera el pezón y la areola.Al nacer las mamas de niños y niñas pueden crecer y secretar “leche de brujas” por influencia de hormonas maternas (los estrógenos que han pasado por la placenta al final del embarazo). Las mamas de ambos sexos se diferenciarán en la pubertad.Durante el período prepuberal la glándula crece según lo hace el niño.



DESARROLLO PUBERALSe produce por las 2 hormonas ováricas, estrógenos (crecimiento de los conductos) y progesterona (desarrollo de los alvéolos).





GLÁNDULA MAMARIA DURANTE LA GESTACIÓN. DESARROLLO FUNCIONAL

Entre la sexta y séptima semana de gestación crecen los acinos, como respuesta a los niveles elevados de estrógeno y progesterona.

Se ramifican los conductos, aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigación.

Se pigmenta areola y pezón, se desarrolla una segunda areola rosada, el pezón se vuelve más eréctil.

Hipertrofia de las glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) que lubrifican los pezones.

Disminuye el tejido adiposo y aumenta la infiltración del tejido intersticial con células plasmáticas, linfocitos y eosinófilos.

Dilatación de vasos sanguíneos, congestión venosa (red azulada bajo la piel, más visible en primíparas)

3º trimestre: aumento tamaño mamas. Las hormonas placentarias y luteínicas favorecen la proliferación de los conductos galactóforos, el tejido de los lóbulos y alvéolos.

Hacia la mitad del embarazo el desarrollo funcional ha acabado, pero la lactancia está inhibida hasta que el nivel de estrógenos desciende (con la expulsión de la placenta).

Tras el parto la secreción láctea dilata los alvéolos (las células cilíndricas se aplanan)

GLÁNDULA MAMARIA DURANTE LA LACTANCIAPosee una formación elevada de alveolos, compuestos por células epiteliales, mioepiteliales y cuboideas.

GLÁNDULA MAMARIA DESPUÉS DE LA LACTANCIACuando finaliza la lactancia la mama comienza un período de involución que puede seguir un proceso rápido o algo más progresivo, para volver nuevamente a la situación anterior al embarazo. Se produce la apoptosis del epitelio mamario, la remodelación de la glándula y la vuelta a su estado natural anterior.

ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA

La mama está en la fascia superficial entre la 2ª y la 6ª costilla, superficial al pectoral mayor (y del oblicuo externo y serrato anterior en la parte inferior); y entre la línea paraesternal y la axilar media.

Aspecto externoEl tamaño y forma de la mama dependen del tejido graso y

conectivo; no hay relación entre el tamaño y la producción de leche. Mujeres obesas tienen riesgo de retraso en la lactogénesis II y que

algunas con poca grasa corporal harían leche con menos lípidos (que compensan con mayor volumen). Con frecuencia es mayor la mama izquierda que la dcha. Varía de peso en función de su estado: 200g no gestante; 400-600g al final de la gestación; 600-800g durante la lactancia.Su forma también varía: cónica en la adolescencia; hemisférica en la edad adulta; forma colgante en las mujeres que han tenido hijos.Presenta una porción de tejido que llega a la región axilar, proceso axilar o cola de Spence (se diferencia de la gl supranumeraria en que tiene conexión con el sistema ductal).

El pezón o papila mamaria.Formación cónica en el centro de la areola. Facilita el acoplamiento de la boca, hace de esfínter, es origen de estímulos sensoriales que activan secreciones hormonales.Formado por músculo liso, gran red arteriovenosa y muchas terminaciones nerviosas sensitivas y por corpúsculos de Meissner (localizados en las papilas dérmicas); tamibén tiene numerosas glándulas sebáceas y sudoríparas apocrinas (pero sin pelo). Atravesado por la porción distal de los conductos galactóforos (cada uno con un orificio propio). Piel gruesa y rugosa. Su estimulación causa contracción muscular y éstasis venoso; se vuelven más pequeños, firmes y prominentes.En la succión aproxima los conductos galactóforos entre sí acortando la distancia al seno galactóforo, facilitando su expresión lingual. Para ello consta de fibras musculares dispuestas en anillos y haces tangenciales (del pezón a la areola).Diferentes formas:

- el más frecuente: blando en reposo, 1cmx1cm aprox; sobresale fácil con estimulación.

- Plano: apenas sobresale con la estimulación; requiere más dedicación al inicio.

- Invertido: al estimular va hacia adentro. No insalvable.- Muy anchos o largos: difícil en bocas pequeñas.

Su sensibilidad depende del nivel de estrógenos. En el embarazo es poco sensible por los estrógenos. Tras el parto aumenta la sensibilidad (también si no amamantan) para activar el mecanismo de la OXT y PRL. También causa dolor la succión en vacío de los conductos, la congestión vascular y la compresión del pezón.

La areolaPiel pigmentada que rodea el pezón, con gran cantidad de células sudoríparas y sebáceas sin pelo. Las glándulas de Montgomery

contienen la desembocadura de glándulas sebáceas y galactóforas, y gl sudoríparas. Se hacen más prominentes durante el embarazo y la lactancia. Fabrican sustancia que lubrica y protege la piel; también secretan una pequeña cantidad de leche. Cuando finaliza la lactancia vuelven a su tamaño anterior.Su pigmentación oscura podría ser un estímulo visual para el recién nacido.La dermis no tiene tejido adiposo, pero sí músculo liso y colágeno, y fiblas elásticas en disposición radial y circular.Pezón y areola contiene numerosas terminaciones nerviosas libres. También poseen múltiples anastomosis arteriovenosas, responsables de la erección.

Interior de la mama Gran número de alvéolos donde se fabrica la leche, y sistema de conductos, que aumentan de diámetro según se unen (conductos subsegmentarios, segmentarios y colectores. En la areola están los conductos galactóforos (2-4 mm de diámetro), que se dilatan aún más (senos galactóforos) antes de atravesar el pezón.Lóbulo: los alvéolos y conductos que drenan a un mismo galactóforo. Cada mama tiene de 15-25 lóbulos, que confluyen en 8-12 conductos que se abren al exterior en el pezón.Puede haber ramificaciones de ángulos peculiares, que junto a reacciones inflamatorias y presión de alveolos adyacentes puedan favorecer mastitis de repetición.La función de los senos galactóforos es contener temporalmente la leche durante la toma, estos conductos poseen una gran elasticidad, lo que conlleva un importante aumento de diámetro durante la toma.Los tejidos mamarios están rodeados por la fascia pectoral superficial y se fijan a dicha fascia y a la piel mediante bandas fibrosas (ligamentos de Cooper).



ALTERACIONES CONGÉNITAS DE LA MAMAHipermastia: presencia de glándulas mamarias accesorias consecuencia de la no regresión de la banda láctea. Estos restos pueden formar pezones y tejido glandular, desde la axila hasta la región inguinal (aunque a veces pueden estar en zona urogenital, nalgas o espalda). Su frecuencia es 2-6%. Puede haber respuesta durante embarazo y lactancia.Sinmastia: membrana comunicante entre ambas mamas. En alguna variación también puede haber tejido glandular en la línea media.Amastia: ausencia congénita de mama (muy infrecuente). Una variante es la amazia, donde hay pezón sin glándula.Politelia o hipertelia: pezón supernumerario. Esta anomalía se ha asociado en algunos estudios con anomalía renal (agenesia renal, carcinoma renal, enfermedad obstructiva y riñones supernumerarios).Sd de Poland: ausencia de músculo pectoral, deformidad de la pared torácica y anomalías mamarias, simbraquidactilia (membranas intedigitales e hipoplasia de las falanges medias).Hipoplasia uni o bilateral o hiperplasia uni o bilateral.

Hiperadenia: tejido mamario sin pezón. Durante la lactancia puede mostrar tumefacción y dolor.

SISTEMA VASCULAR, NERVIOSO Y LINFÁTICO.La irrigación proviene de la arteria mamaria interna y de la arteria torácica inferior y, en menor medida de las arterias acromiotorácicas, así como de las axilar y subclavia.Las arterias que irrigan la glándula se acompañan de las venas a lo largo de los conductos principales, produciéndose redes capilares densas en las láminas basales de los alveolos; entre todas forman una red anastomótica arterial.La mama contiene un buen drenaje linfático que elimina los productos de desecho hacia los ganglios axilares, vía mamaria interna y vías accesorias linfáticas. Desde los vasos linfáticos subcutáneos, el flujo, profundo e intramamario, drena hacia la axila; otra ruta accesoria de drenaje linfático corresponde a la vía transpectoral y retropectoral. Los cuadrantes externos drenana hacia las vías axilares y los internos a las vías mamarias internas.



Los vasos linfáticos de la mama forman redes en forma de Y entre los lóbulos mamarios, denominadas red linfática intralobular y red linfática interlobular. Desde estas redes, fluye la linfa principalmente en 2 direcciones, hacia la zona axilar en el exterior de la caja torácica, y entre los espacios intercostales hacia el interior de la caja torácica; una pequeña parte lo hace también hacia el lado contralateral.El drenaje linfático se divide también en superficial o cutáneo (la zona de la areola) y glandular o profundo. El flujo linfático es centrífugo (el 97% hacia los ganglios axilares).Nódulos linfáticos:Son los siguientes:

1. nódulos linfáticos paramamarios (alrededor de la gláncula mamaria)

2. nódulos linfáticos paraesternales (dentro de la caja, laterales al esternón, a lo largo de la arteria y vena torácica interna)

3. nódulos linfáticos axilares: varios grupos, el más importante es el nódulo linfático interpectoral (entre pectoral mayor y menor) y el nódulo linfático axilar profundo (en el fondo de la axila)

4. nódulos linfáticos supraclaviculares (subgrupo de los ganglios laterocervicales profundos).





La inervación mamaria procede de ramas de los nervios intercostales 4º, 5º y 6º; son fibras sensitivas que llegan a los músculos lisos de pezón y vasos sanguíneos. La inervación de pezón-areola es abundante, por fibras vegetativas y sensitivas (sobre todo a cargo de ramas del 4º intercostal). La inervación del cuerpo mamario es mínima y de predominio vegetativo.La mama no tiene fibras colinérgicas ni ganglios simpáticos.No se ha encontrado inervación alguna de las células mioepiteliales de los acinos mamarios, con lo que se considera que su estimulación es hormonal.La estimulación de las fibras sensitivas mamarias produce la liberación de PRL por la adenohipófisis y de OXT por la neurohipófisis.



ANATOMÍA DE LA SUCCIÓN.ANATOMÍA DE LA SUCCIÓN.Una succión efectiva se produce si el acoplamiento mama-boca del niño es correcta.La “succión” consta de 3 mecanismos:

1. Expresión de los alveolos por fibras musculares lisas (OXT dependientes)

2. Ordeño: la lengua presiona la mama contra el paladar y hace una onda desde la punta, exprime los conductos y senos galactóforos.

3. Aspiración.Pezones muy grandes podrían sólo aprovechar la aspiración.

Es necesario comprender la anatomía estructural y funcional del lactante y el papel que juegan en la alimentación, y conocer las anomalías y las variantes de la normalidad, para resolver algunos problemas en la lactancia.

SISTEMA ESQUELÉTICO: CABEZA, CARA Y CUELLO.

Huesos1. occipital: zona posterio y base del cráneo; por su foramen

magnum pasa la médula espinal.2. Frontal: frente y techo fosas nasales y de las órbitas.3. Parietal4. Temporal: pared y base del cráneo; contiene oído medio e

interno.5. Etmoides: entre huesos nasales y esfenoides; parte anterior

de la base del cráneo, pared media de las órbitas y parte del tabique nasal.

6. Huesos nasales: puente nasal7. Vomer: septum nasal8. Lacrimal: pared medial de la órbita9. Arco cigomático: mejillas y pared inferior y lateral de la órbita10. Apófisis palatina11. Maxilar12. Mandíbula13. Hioides: forma de herradura; suspendido de la apófisis

estiloides del temporal.Pasos o estrechos:

1. coanas: LM amplía las coanas (Palmer, 1998)Suturas craneales:

1. coronal (fronto-parietal)2. sagital3. lamboidea

Fontanelas:1. anterior2. posterior3. esfenoidal4. mastoidea

INERVACIÓN DE LA BOCA Y MOVIMIENTOS DE AMAMANTAMIENTOPares craneales:

1. I u olfactorio2. II u óptico3. III, oculomotor: músculos extraoculares (xp externo)4. IV, troclear o patético: mirada arriba y abajo5. V, trigémino: 3 ramas, músculos de la masticación6. VI, abductor: MEE7. VII, facial: expresión8. VIII, vestibulococlear9. IX glosofaríngeo: gusto

10. X, vago: laringe y faringe11. XI, espinal accesorio: cuello y hombro12. XII, hipogloso: músculos lengua

Pares craneales relacionados con el amamantamiento: 26 músculos y 6 pares craneales deben coordinarse para la deglución.

ANATOMIA DE LA CABEZA, BOCA Y FARINGE DEL NEONATO QUE SE RELACIONA CON LA ALIMENTACIÓNCavidad oral (boca):

1. Límites: suelo, techo, labios y mejillas2. Techo: apofisis paladar duro, paladar blando (úvula)3. Suelo: mandíbula y músculos miogloso, geniogloso y

digástrico.4. Orbicular de los labios5. Mejillas: buccinador y maseteros: que contribuyen a la

succión, junto con el tejido graso que los une y los bordes laterales de la lengua.

6. Mandíbula: pequeña y retrognática7. Lengua: llena la cavidad oral y toca el techo y suelo, así como

los laterales de las encías y mejillas.8. Frenillo lingual9. Frenillo labial

Faringe (tubo muscular en la parte posterior de la garganta):1. orofaringe: área entre el paladar blando y la epíglotis2. nasofaringe: sección entre la coana y el elevador del paladar

blando. Las trompas de Eustaquio se originan aquí.3. Hipofaringe: desde la base de la epíglotis hasta el esfínter

cricofaríngeo.Laringe: puerta a la traquea, cartilagos suspendidos por músculos y ligamentos al hioides y vértebras cervicales.

1. epíglotis: tapa la vía aérea durante la deglución.2. Cuerdas vocales: cierran la vía aérea durante la deglución.

Tráquea: tubo semirrígido de se divide en los bronquios que van a los pulmones; cartílago semicircular abierto por detrás, donde hay una pared membranosa que contacta con el esófago.Esófago: delgado tubo muscular hasta el estómago, se distiende con la comida y desplaza el bolo con movimientos peristálticos.

PALADARFunción:

1. paladar duro: ayuda al posicionamiento y estabilidad del pezón en la boca.

2. Paladar blando: trabaja con la lengua para cerrar la cavidad posterior de la cavidad oral.

3. Paladar blando: se eleva durante la deglución, contactando con la pared faríngea y cerrando la fosa nasal, dirigiendo el bolo hacia la hipofaringe.

Referente al paladar:1. paladar duro: duele estar intacto y ligeramente redondeado.

a. In útero y tras el nacimiento, la forma del paladar duro es moldeada por la continua presión de la lengua contra él con la boca cerrada

2. las fisuras submucosas pueden no verse.a. Se ve zona de trasnslucencia en zona media de paladar

blandob. Úvula bífidac. Absencia de posterior nasal spined. Paranasal bulge (transverse bony ridge alongside the

nose).

Variaciones y anomalías del paladar. Recordar que los movimientos linguales lo modelan (Palmer, 1998).

1. paladar alto2. paladar ancho o plano3. paladar estrecho4. paladar corto o largo5. paladar acanalado6. paladar ojival7. prominencias óseas, raro. La más frecuente son las perlas de

Epstein o quiste de retención (acúmulo de células epiteliales), se localizan en la unión entre los 2 paladares.

8. Paladar caído (sloped).9. Paladar en burbuja: concavidad en el paladar duro.10. Fisura palatina: fallo de unión que se da entre las

semanas 7ª y 8ª.

MANDÍBULAHueso maxilar superior y mandíbula; las 2 encías se oponen directamente.Alteraciones:

1. retrognatia2. micrognatia: mandíbula demasiado pequeña y demasiado

posterior, con lo que la lengua también queda demasiado posterior.

LENGUA1. Mete el pezón en la boca, dándole forma y estabilidad durante

la succión.

2. Exprime la leche hacia el pezón. Cuando la mandíbula baja, la presión negativa hace que la leche fluya del pezón.

3. Forma la parte central del canal por el que circula la leche hacia la faringe.

4. Ayuda a la preparación del bolo para la deglución.5. Órgano blando con punta redondeada y discreto canal central,

que está en el suelo de la boca.Variaciones y anomalías.

1. lengua con punta elevada: la punta de la lengua se coloca en oposición al la encía superior o hacia el paladar.

2. Humped: en dirección anteroposterior3. Bunched: comprimida lateralmente4. Retracted: sujeta posteriormente en la boca, quedando por

detrás de la encía inferior.5. Lengua que protuye: la punta permanece fuera de la poca.6. Anquiloglosia: frenillo lingual corto.

REFLEJOS ORALESAdaptativos:

1. Reflejo de búsqueda: al tocar los labios o mejillas se gira hacia el estímulo

2. Reflejo de succión: al tocar labios o lengua, se desencadenan los movimientos de la succión.

3. Deglución: desencadenada por un bolo o fluído que actúan sobre receptores del paladar blando; en parte voluntaria y en parte acto reflejo triggered en la vallécula en neonatos.

4. Reflejo de protusión lingual: la lengua baja y sale anticipándose al pecho.

Reflejos de defensa:1. reflejo de extrusión: protege de la ingesta de alimentos

demasiado grandes para el esófago.2. Reflejo de tos: portege la vía aérea de la aspiración de

líquidos.

PROBLEMAS DE LA SUCCIÓN RELACIONADOS CON TRASTORNOS ANATÓMICOS Y NEUROLÓGICOS (R.Lawrence)Evaluación de la cavidad oral y las mejillas, para descartar posibles lesiones y sds asociados. Los prematuros tienen mayor incidencia de problemas de succión, por prematuridad y por ser sometidos a maniobras de succión, intubación y ventilación asistida. También pueden tener paladar ojival consecuencia de sondas endotraqueales.. Puede verse “paladar en burbuja”; en este caso se recomienda la postura

decúbito supino la madre y prono el niño, así la lengua avanza más por la gravedad; idem en paladar ojival alto.Macroglosia: mejor LM que LA; la dificultad radica en extraer bastante la lengua para evitar la náusea.Patrones motores orales anómalos: más frecuentes en prematuros y sufrimientos fetales.

1. empuje excesivo con la lengua: a veces por confusión con bb2. mordedura tónica3. empuje mandibular4. cierre fuerte de la mandíbula5. cierre fuerte de los labios

también se requiere un tono muscular corporal normal. Un lactante hipertónico puede presentar un cuello en flexión o hiperextensión, e hipertonía en la cavidad oral. En ese caso pueden resultar medidas de relajación (minimizar movimientos, caricias o golpeteo); si no resulta se puede colocar en un transportador de asiento pleglable. La posición en flexión conseguiria la relajación oral.Hipersensibilidad tactil oral: a menudo por uso de sondas de alimentación, el roce peribucal da lugar al rechazo de la toma. Suelen responder a un sostenimiento firme de su cuerpo en flexiónEl desarrollo de las habilidades motoras orales y de alimentación del lactante evolucionana en paralelo al desarrollo físico general, especialmente en lo que se refiere a las habilidades motoras gruesas y finas.Disfagia condicionada: trastorno aprendido que se adquiere y mantiene a través de un proceso de condicionamiento conductual secundario a la aparición de un estímulo nocivo cuando el lactante está aprendiendo la deglución (p.ej aspiraciones, sondas, intubaciones).Puede ser necesario el entrenamiento del lactante para que aprenda la succión. Evolucionan mejor si sólo realizan la succión del pecho materno. Mejor tazas que bbs.

EMBRIOLOGÍA DE LA SUCCIÓN.Gran parte del rostro y el cuello humano deriva del antiguo aparato branquial. Cada arco embrionario (faríngeo o branquial) está constituido por un núcleo mesodérmico revestido por fuera por ectodermo y por dentro por endodermo. Cada uno contiene un elemento esquelético cartilaginoso central, un esbozo de músculo estriado inervado por un par craneal específico de cada arco y una arteria de los arcos aórticos.Los cinco arcos faríngeos humanos se forman en progresión cefalocaudal. Las hendiduras faríngeas externas entre los arcos

permanecen siempre separadas de las bolsas faríngeas internas por finas membranas faríngeas. Estas membranas constan de 3 capas: ectodermo, mesodermo y endodermo.



En los mamíferos, el primer arco da lugar al yunque y al martillo del oído medio y a los huesos desmoides y encondrales del maxilar superior e inferior.El cartílago del segundo arco ha evolucionado hasta formar la mandíbula, la lengua y la laringe, y también es el origen del estribo.



El tercer arco faríngeo también contribuye a la formación del hioides.El cuarto y sexto arco contribuyen a la formación de la laringe.La primera hendidura faríngea se convierte en el conducto auditivo externo y las 3 hendiduras restantes desaparecen en condiciones normales. La primera hendidura faríngea y el seno cervical lateral pueden dar lugar a quistes o fístulas anómalos.

Bibliografia:Manual de lactancia materna de la AEPEmbriología. LagmanCore Curriculum for Lactation Consultant PracticeLactancia Materna. MªJosé Aguilar Cordero.Lactancia materna. Una guía para la profesión médica. R. Lawrence

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