Tema IV Presentación 3

Autor: Dr. Mario Estévez Báez Diseño: Lic. José Mario Estévez Carrera.

En la presentación anterior habíamos estudiado el proceso de evaluación de la RACv durante el estado funcional vigilia de reposo basal para un individuo dado. En esta presentación, vamos a mostrar otras posibilidades, que incrementan la utilidad de este proceso de evaluación. Cuando realizamos estudios comparativos entre grupos de sujetos, empleamos tradicionalmente la comparación de una variable dada con los valo-res para un grupo y para el otro, mediante diferentes criterios estadísticos, que pueden ser paramétricos o no paramétricos. En la parte superior de la lámina, se muestra un diagrama que representaría la tabla de análisis para almacenar los valores de un Grupo A y de otro B, con los valores de la media de los cardiointervalos R-R obtenidos para secuencias de la misma duración. A partir de estos valores, se pueden calcular diferentes descriptores. En este caso, mostramos la media y la DS de los “N” valores en cada Gru-po. En la parte inferior de la lámina mostramos otro diagrama, que en vez de mostrar los valores de la media de los R-Rs., lo que refleja son los valores de la media, pero expre-sados como puntuaciones Z estandarizadas. También para estos valores podemos calcu-lar múltiples descriptores estadísticos. En este caso, mostramos igualmente la media aritmétrica y la DS de estas puntuaciones Z. Aparentemente, no hemos hecho mucho más que transformar los valores originales, pero si recordamos bien las propiedades de estos valores o puntuaciones Z normalizadas, podemos advertir que estos valores nos dan una importantísima información adicional. Nos dicen la posición que ocupa cada valor en una distribución de individuos sanos. Si los casos del Grupo A y del B son en-fermos con diferentes trastornos, o si uno es una muestra de un grupo control sano y el otro, de pacientes, siempre esta información será superior para facilitar la interpretación de los casos individuales, y de los valores de los estadígrafos que calculemos con ellos. Si no comprendemos claramente lo que antes hemos señalado, recomendamos volver a la Bibliografía de la presentación anterior y estudiar con detenimiento la significación de un valor dado de una puntuación estandarizada Z, ya que en esta presentación será fundamental tener actualizados esos conceptos.

La utilización de indicadores combinados para evaluar una propiedad de la RACv, como puede ser el carácter de la regulación o el automatismo cardiaco, cuyas puntuaciones estandarizadas Z son la integración de los valores de distintos indicadores en dominio del tiempo de las secuencias de R-Rs, nos hacen posible comparar entre grupos tales indicadores normalizados. En el caso de la puntuación estandarizada Z del carácter de la RACv, el valor de Z es dependiente de condiciones que deben cumplir la media de los R.Rs, el índice tensional neurovegetativo (ya de por sí un indicador com-binado) y el coeficiente de variación (también combinado). En el caso del automatismo cardiaco, Z es función del recorrido (W), la desviación estándar, el coeficiente de varia-ción y la media de los R-Rs. Las comparaciones entre grupos de sujetos, pueden enton-ces realizarse por tests estadísticos de diferencia de medias, de análisis de varianza, usando pruebas no paramétricas o, mediante pruebas estadísticas que tomen en cuenta la distribución de los valores de Z, como es el caso del test de dos muestras de Kolmogo-rov-Smirnov. Vamos a mostrar en próximas láminas, resultados de estudos que hemos obtenido en diferentes grupos de pacientes e individuos controles sanos, utilizando el método antes señalado.

En la lámina se muestran los resultados de la comparación de un grupo de 298 pacientes diabéticos tipo 2 y de 198 pacientes de glaucoma, con un grupo control de sujetos sanos, con edades representativas de los grupos de pacientes. La aplicación del test de Kolmogorov-Smirnov, arrojó una siginficación estadística con p<0.01 entre to-dos los grupos, es decir, entre controles y los dos grupos de pacientes y entre ambos grupos de pacientes. A pesar de que las edades entre los tres grupos, eran comparables, se evidenció que la taquicardia era mucho más evidente en los grupos de pacientes, lle-gando a ser casi un 70% de pacientes diabéticos los que muestran tal respuesta, en tanto en los sujetos controles la presentación de taquicardia no rebasó el 27%. Tomemos nota de este hecho.

En esta lámina, mostramos el comportamiento de la variabilidad global del RC, que como hemos estudiado, se evalúa a partir de los valores originales de la DS. Los grupos de pacientes y controles son los mismos que anteriormente. Al igual que en aquel caso, se mostraron diferencias de significación estadística a un nivel de 1% entre todos los grupos. En ambos grupos de enfermos se observó una reducción de la variabi-lidad, que fue mayor para el grupo de pacientes diabéticos.

El carácter de la regulación del RC solo resultó significativamente diferente para la comparación entre el grupo control y los pacientes diabéticos. En esencia, lo que se pudo advertir, fue un incremento de la actividad simpática, que resultó llamativa en la comparación entre controles y pacientes de glaucoma, aunque sin alcanzar valores esta-dísticos signficativos. En el caso de los pacientes diabéticos, en el 46% de los casos alcanzó evaluación de “incremento simpático” con una diferencia altamente significati-va para p<0.001. Tomemos en cuenta, entonces, que de acuerdo con este indicador complejo o combinado, la interpretación de las las diferencias serían debidas a un iun-cremento del tono o la modulación del tono simpático.

Con color verde están los valores de Z entre 4.5 y 5.5 y un rápido vistazo no muestra grandes diferencias entre los cuatro grupos de pacientes representados. En este caso, se adicionó un grupo de 395 pacientes con disfunción sexual eréctil (DSE) de dis-tintas etiologías y edades comparables a las del grupo control. No se encontraron difern-cias significativas en la distribución de valores normalizados Z para la EABBF entre los pacientes de DSE y el grupo control. No obstante, sí se observaron diferencias entre los grupos de pacientes diabéticos respecto al control (p<0.05). Tanto en los pacientes de glaucoma, como en los de diabetes, se detectó una reducción de la energía absoluta en la banda de bajas frecuencias, que fue mas evidente en los pacientes diabéticos, donde las reducciones de moderado a severo llegaron casi al 38% y a un 24% en los pacientes de glaucoma. Antes de adelantar una interpretación, vamos a pasar a la próxima lámina.

En esta lámina los grupos de pacientes y controles son los mismos anteriores. En el análisis comparativo de la EABBF no hbíamos encontrado diferencias entre el grupo de pacientes don DSE y los controles. En este caso sí la hubo, entre todos los grupos de pacientes y los sujetos controles y lo encontrado consistió en una reducción de la EA-BAF en los pacientes..

En las dos últimas láminas habíamos encontrado reducciones tanto en las bandas BBF como BAF, en algunos o todos los grupos de pacientes. Aquí en esta lámina, po-demos ahora analizar si las variaciones observadas para la energía en ambas bahndas fue simétrica para los distintos grupos. Obviamente, no fue así. Para el grupo de pacien-tes diabéticos hubo un predominio en la banda BBF, lo que indica que la afectación predominante fue por reducción significativamente mayor para la banda de altas fre-cuencias, que representa la actividad parasimpática vagal. Ello es consistente con lo reportado acerca de la afectación nerviosa autonómica cardiovascular en estos pacien-tes, a predominio de las fibras vagales, que por su mayor longitud son las más proclives a afectarse. Para el caso de los pacientes de glaucoma o de DSE no hubo desequilibrio anormal comparado con los sujetos controles, por lo que las afectaciones que fueron encontradas para la BBF o la BAF no llegaron a mostrar un claro predominio en estos casos. Es decir, no crearon un desequilibrio, aunque sí una reducción global de la acti-vidad autonómica.

En esta lámina mostramos el empleo de un índice integral, que consiste en pro-mediar los indicadores de Z para la FC, la Variabilidad Global, la Variabilidad ítem a ítem y el carácter de la regulación del RC. De acuerdo al valor promedio obtenido, se calificaron los nueve intervalos de variaciones de la Z integral como se muestra en la leyenda. Naturalmente, la diferencia estadística significativa entre el grupo de pacientes diabéticos y los controles sanos, sigue existiendo, lo que en el dominio del tiempo po-demos considerar como un incremento simpático. Sabemos ya, pues así lo mostró el estudio en dominio de la frecuencia, que este incremento simpático es consecuencia de la reducción de la regulación simpática y parasimpática, pero como es más intensa en la parasimpática, el resultado neto es la observación de un aparente incremento del tono simpático en estos pacientes. Pero, presremos atención a lo que se muestra en las co-lumnas del gráfico. En la C mostramos los resultados de aquellos pacientes en que no se pudo demostrar una afectación ostensible de la integridad anátomo-funcional mediante las pruebas autonómicas, es decir, son pacientes en los que no se demostró una neuropa-tía autonómica cardiovascular, en tanto en el otro grupo, de la columna D aparecen los resultados en 49 casos con Neuropatía Autonómica Cardiovascular (NACv), según eva-luación de pruebas autonómicas. Podemos ver que solo son 136 casos de los 298 pa-cientes estudiados originalmente. Es así poque solo tuvimos posibilidad de efectuar las pruebas de evaluación de la RACv en ese contingente menor. Lo curioso resulta que mediante el procedimiento empleado hemos podido detectar diferencias significativas no solo entre el grupo de 136 pacientes y los controles sanos, sino que además fue posi-ble diferenciar con claridad los dos subgrupos de pacientes diabéticos, uno sin signos de NACv y el otro con signos definidos de NACv.

Más que hablar en esta lámina, es mejor que el alumno tome en cuenta las diver-sas facilidades que nos puede aportar la utilización de este método, para evaluar la RACv de vigilia de reposo basal y que expusimos en detalles en la anterior presenta-ción.

Si bien enunciamos las posibilidades que aporta el método, bueno es que tenga-mos en cuenta las limitaciones, que en parte podemos resolver tomando las medidas pertinentes.