Tema XIV.- DERRAME...

Tema XIV.- DERRAME PLEURAL

- Definition, aspectos patog6nicos y fisiopatologicos.

- Causas de derrame pleural.

- Paciente con sospecha de derrame pleural: Consideraciones basicas.

- Paciente con derrame pleural confirmado: Valoracion inicial.

- Paciente con derrame pleural de tip0 trasudado.

- Paciente con derrame pleural de tip0 exudado.

- Claves de aproximacion diagn6stica.

- Bibliografia.

DERRAME PLEURAL

DEFINICION, ASPECTOS PATOGENICOS Y FlSlOPATOLOGlCOS

El espacio existente entre las dos hojas pleurales es practicamente virtual, conte- niendo en personas sanas menos de 20 ml de liquido. El acumulo de mayor cantidad de liquido da lugar al sindrome de derrame pleural. El sindrome de DP es uno de 10s mas frecuentes en clinica y que puede ser manifestacion tanto de enfermedades siste- micas como intratoracicas.

El volumen y composicion del liquido pleural se mantienen constantes en condi- ciones fisiologicas, al existir un balance entre las presiones hidrostaticas y osmoticas de la sangre y del liquido pleural. En 10s capilares de la pleura parietal, donde la presi6n hi-

Los trasudados son ultrafiltrados del plasma que se forman por alteracion de las presiones capilares hidrostatica u osmotica y, en general se deben a enfermedades sis- temicas. A medida que se forman aumenta la presion hidrostatica pleural, por lo que su tendencia es hacia la desaparicion cuando remite la alteracion de las presiones.

Los exudados en carnbio se deben a enfermedades propiamente pleurales que permiten el acumulo de proteinas y, por tan- to, el aumento de la presion oncotica en el liquido pleural, induciendo por ello la acumu- lacion del mismo.

La clasificacion clinica en uno de estos dos grupos puede realizarse mediante 10s criterios propuestos por Light:

drost6ica es alta, puesto que dependen de 1 .- Cociente entre proteinas liquido la circulaci6n sistemica, el gradiente de pre- pleural proteinas sericas mayor de 0,5, siones permite la extravasacion del de liquido hacia el espacio pleural. En carnbio en la hoja visceral cuyos capilares dependen de la circulaci6n pulmonar, la presion hidrostatica es menor y el transporte de liquido hacia aquel espacio es por tanto minimo. Tambien la reabsorcion del liquido ocurre en la hoja parietal a traves de las uniones intercelulares y de 10s estomas u orificios de comunicacion entre la capa mesotelial y 10s vasos linfati- COS.

La situacion fisiologica descrita se alte- ra por:

Una variacion en el juego de presiones que aumente el gradiente y permita el acumulo de liquido.

Una perdida de la integridad capilar que aumente su permeabilidad.

Un bloqueo de 10s estomas o 10s lin- faticos parietales.

2.- LDH en liquido pleural mayor de dos tercios del limite superior de la normalidad para el plasma.

3.- Cociente entre LDH en liquido pleural y LDH serica mayor de 0,6.

Si se cumple al menos uno de estos criterios sera un exudado en 99% de 10s casos. Si el criterio de exudado es exclusivamente el aumento de LDH, el origen tumoral es mas probable que el benigno.

La posicion corporal (decubito, bipedes- tacion), puede modificar de forma significati- va la composici6n bioquimica y celular del liquido pleural. Esta posibilidad debe considerarse en casos con cifras limite de LDH ylo proteinas. Sentando al paciente durante 30 minutos antes de repetir la toracentesis pueden aclararse 10s resultados compatibles con exudado.

En las situaciones descritas se acumu- CAUSASDEDERRAMEPLEURAL

lara liquido en el espacio pleural y aparecera 1 ., Trasudados: derrame plural.

Dos tipos de procesos causan derrame Los derrames pueden clasificarse en pleural con estas caracteristicas:

dos tipos basicos atendiendo a su etiologia y patogenia, son 10s l'trasudados" y 10s "exuda- Enfermedades asociadas a hipoalbu- dos". minemia.

Enfermedades asociadas a presion venosa elevada. Las mas frecuentes las asociadas a insuficiencia cardiaca congestiva.

2.- Exudado:

Las causas mas frecuentes son:

lnflamacion de la pleura debido a infeccion, bien como derrame paraneumonico o como empiema.

Tumores.

Enfermedades autoinmunes.

TEP. En este caso, 10s derrames son de tip0 exudado en aproximadamente un 75% de las ocasiones y trasudado en 114.

Pancreatitis.

En la Tabla 1 se muestran las causas mas frecuentes de derrame pleural.

Tabla 1.- Causas de derrame pleural. Con * se se- fialan 10s derrames de tip0 trasudado. Los por- centajes indican la frecuencia de presentacidn de derrame en 10s mencionados procesos. Modi- ficado de Reed, JC; Light, RW; Barnhart, Sy y Nel- son, DP, y cols.

I.- lnsuficiencia cardiaca congestiva*.

11.- Enfermedad tromboembolica* (variable).

111.- Infecciones: - Bacterianas (Klebsiella pneumoniae,

Staphylococcus aureus -50Y0-, Strepto- coccus pyogenes, Nocardia asteroides, Streptococcus pneumoniae -1 1 %-, otras infecciones bacterianas necrotizantes).

- Tuberculosis. - Viricas (< 20%). - Micoplasma y virus (< 20%). - Hongos (raros). - Parasitos (Entamoeba histolytica, Echino-

coccus, Paragonimus). - Mononucleosis infecciosa.

1V.- Neoplasias: - Metastasis.

1. Broncogenas. 2. A distancia (mama, tracto gastrointesti-

nal, pacreaticas, etc.). - Mieloma rnliltiple. - Mesotelioma. - Pared toracica: primitiva 6sea (sarcoma de

Ewing, condrosarcoma, osteosarcoma, fi- brosarcoma).

- Linforna. - Macroglobulinemia de Waldestrorn.

V.- Vasculitis (autoinmunes): - Lupus eritematoso sistemico (entre 20- 70%).

- Artritis reumatoidea (5%). - Granulomatosis de Wegener. - Escleroderrnia.

V1.- Traumatismos: - Traumatismos de la pared toracica. - Rotura de es6fago. - Rotura del conduct0 torAcico. - Laceration de grandes rasos (aorta, vena

cava, venas pulmonares, etc.).

VII.- Afecciones abdominales: - Pancreatitis. - Neoplasias pancredticas. - Seudoquiste pancreatico. - Absceso pancreatico. - Absceso subfrenico. - Cirugia abdominal o retroperitoneal (por

ejemplo, cirugia renal, esplenectornia). - Tumores ovaricos (por ejemplo, sindrome

de Meigs)*. - Cirrosis hepatica*. - Dialisis peritoneal. - Afecciones renales.

1. lnsuficiencia renal*. 2. Glornerulonefritis aguda*. 3. Sindrorne nefrotico*.

- Enfermedad de Whipple.

VI1I.- Afecciones difusas pulmonares: - Linfangiomiomatosis. - Asbestosis (raro). - Neumonitis intersticial (raro). - Sarcoidosis (variable).

IX.- Reacciones a flrmacos: - Nitrofurantoina. - Metisergida. - Busulfdn. - Procainamida. - Hidralacina. - INH (isoniacida). Reacci6n lupus like - Hidantoina. - Propiltiouracilo. - Procarbacina.

I X.- Otros:

- Sindrorne postinfarto de miocardio (de Dressier) y sindrorne postpericardiotomia.

- Trastornos de la coagulacion. - Radioterapia. - Idiopatico. - Fistulas pleurales (bronquiales, gastricas,

esofagicas, subaracnoideas). - Empiema originado en abscesos retrofarin-

geos y ce~icales. - Pericarditis constrictiva cr6nica. - Urinotorax*. - Mixederna*. - Amiloidosis pleural. - Linfangiectasia. - Ex vacuo*.

PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL: CONSIDERACIONES BASICAS

El derrame pleural puede aparecer de forma fortuita como un hallazgo casual en un examen de salud (RxT, exploracion fisica), o en el curso de un proceso patologico de causa conocida o no. En cualquier caso, su presencia no es siempre evidente y ante la sospecha debe de confirmarse.

I.- Anamnesis:

Puede existir ausencia total de sintomas en presencia de pequeAos derrames.

El sintoma mas referido es la disnea.

Otros sintomas posibles son la tos, el dolor toracico de tip0 pleuritic0 y 10s deriva- dos de la enfermedad causal.

11.- Exploracion fisica:

Inspeccion: el hemitorax afecto presenta menor movilidad y la respiracion es su-

perficial y taquipneica cuando existe dolor asociado.

Palpation: se aprecia abolicion de las vibraciones vocales. Tambien permite la localizacion adecuada para realizar la toracentesis.

Percusion: el sonido es mate. Puede cambiar la matidez con la postura, cuando el derrame es libre.

Auscultacion: disminucion o ausencia del murmullo vesicular normal y una distor- sion en la voz hablada (pectoriloquia afona).

Ill.- Tecnicas de la imagen:

La radiologia de torax, la ecografia toracica y la TAC pulmonares nos permiten con- firmar la presencia de derrame.

RxT (anteroposterior y lateral): cuando el derrame es de menos de 200 cc, solo oblitera el sen0 costofrenico posterior, lo que es evidente en la RxT lateral. Derrames ma- yores, de aproximadamente 1000 cc, oblite-

Figure, 1.- Aproxlmacidn lnicial a1 paciente con sospecha de derrame pleural.

PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

Sintomatologia.

Exploraci6n fisica.

I RxT posterwnterior I Positivo

I Negativo o dudoso

y lateral

I 1 Positivo

, Confirmado

Negativo o dudoso

RxT decubito lateral

I Ecografia pleural I

, Confirmado

Positivo

I

1 Negativo

Descartado

o (menos iitil) TAC , Confirmado

ran tambien el sen0 costofrenico lateral y se manifiestan como una opacidad homogenea, de contorno superior concavo, mas alta en el plano lateral que en el medial, llamada me- nisco pleural.

Ecografia toracica: permite detectar derrames loculados o de muy escasa cuan- tia, incluso solo 10 ml, localizando el lugar mas adecuado para la toracentesis.

La TAC toracica: mas lltil para distin- guir entre lesiones parenquimatosas y pleurales.

En la Figura 1 se muestra 10s pasos ini- ciales en el estudio del paciente con sospecha de derrame pleural.

PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONFIRMADO: VALORACION INlClAL

Si la anamnesis, exploracion fisica y/o las tecnicas de la imagen confirman la presencia de un derrame se valoraran sucesiva- mente 5 aspectos (Figura 2).

I.- Anamnesis y exploraci6n fisica:

Una exhaustiva anamnesis puede ser de gran utilidad para orientar inicialmente un derrame secundario a farmacos, patologia previa o concomitante (cardiaca, renal, trau- matica, infecciosa, digestiva, colageno-vascular, tumoral, etc.). La exploracion fisica sis- tematizada puede poner de manifiesto semiologia asociada ascitis, signos de insuficiencia cardiaca, etc., que, inicialmente, orienten la causa del proceso.

I.- Alteraciones radiol6gicas asociadas:

En ocasiones son orientativas del proceso causal (Tabla 2).

Tabla 2.- Caracteristicas radiologicas orientado- ras que pueden asociarse a derrame pleural y su origen mds frecuente. Modificado de Reed JC y Light RW.

11.- Alteraciones radiologicas asociadas (Tabla 2).

Ill.- Toracentesis y evaluation del tip0 de derrame (exudado o trasudado) y aspecto.

IV.- Estudios complernentarios en el liquido del derrame pleural (bioquimicos, inmunol6gicos, citologicos, etc.):

En la Tabla 3 se muestran las diferentes pruebas y tecnicas aplicables para el estudio del liquido de derrame pleural.

V.- Otros procedimientos diagnbsticos:

Biopsia pleural. Broncoscopia, pleuroscopia.

-211 -

I.- LOCALIZACION: 1. Izquierda:

Con insuficiencia cardiaca y cardiomegalia (Infarto pulmonar). Con insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pericarditis). Sin insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pancreatitis).

2. Bilateral: Sin cardiomegalia (metastasis, polisero- sitis -lupus sistemico, artritis reumatoide, TBc, alteraciones hidroelectroliticas, rotura esoflgica). Con cardiomegalia (insuficiencia cardiaca congestiva).

11.- TAMAFIO: 1. Pequeiio:

Colagenosis. lnfecciones viricas y por germenes ati- picos. Postcirugia abdominal.

2. Grandes: Neoplasias.

111.- PRESENCIA 0 AUSENCIA DE ANOMALIAS ASOCIADAS; 1. Derrame pleural aislado sin otras anoma-

lias: TBc. Colagenosis. Procesos infradiafragmaticos (absceso subfr6nic0, hepdtico). Embolismo pulmonar sin infarto. Trasudados. Tumores (linfomas, carcinoma de mama, slndrome de Meigs). Pancreatitis, quiste pancrehtico. Pleuritis virica.

2. Derrame pleural asociado a otras anomalias radiol6gicas.

Cardiomegalia: - lnsuficiencia cardiaca congestiva en

resoluci6n. - Embolismo pulmonar con dilataci6n

de cavidades derechas. - Miocarditis o pericarditis con plauritis

(infeccion virica, tuberculosis, fiebre reumatica).

- Tumor (metbtasis, mesotelioma). - Afecciones colagenovasculares (lu-

pus eritematoso sistemico 4errame pleural y pericardico-, artritis reumatoidea).

Atelectasia subsegmentaria: - Postoperatorio (toracotomia, esple-

nectomia, cirugia renal). - TEP. - Masa abdominal. - Ascitis. - Fracturas costales. Aumento de densidad lobar y/o atelectasia lobar: - Derrame paraneum6nic0, empiema. - TEP. - Neoplasia (carcinoma broncogenico,

linfoma). - TBc. Aumento de tamat70 hiliar: - TEP. - Tumor (carcinoma broncogenico, lin-

foma, metastasis). - TBc. - lnfecciones por hongos (raro). - Sarcoidosis (muy raro). Enfermedad pulmonar intersticial: - Artritis reumatoide. - Lupus eritematoso sistemico. - Sarcoidosis (rara). Patron reticular fino: a) Agudo:

- lnsuficiencia cardiaca congestiva.

- Infeccion (neumonia virica o por mycoplasma).

b) Subagudo-cronico: - lnsuficiencia cardiaca conges-

tiva. - Enfermedad reaumatoidea. ,

- Linfangitis carcinomatosa. - Linfoma. - Linfangiectasia. - Linfangioleiomiomatosis.

Tabla 3.- Pruebas y tecnicas de estudio del Iiqui- do pleural.

- Color, olor, viscosidad, grado de turbidez. - Proteinas totales. - LDH. - Recuento y f6rmula leucocitario. Relaci6n linfoci-

tos/neutrofilos 2 0,75. - Recuento hematico y hematocrito. - Amilasa. - DH.

11.- Toracentesis y evaluacion del tip0 de derrame:

Siguiendo 10s criterios de Light. Si se confirma la presencia de un trasudado se valoraran las causas citadas en la Tabla 1. Si es dudoso o se trata de un exudado se realizaran inicialmente, estudios analiticos com- plementarios.

Algunos aspectos son de particular inte- r6s en la caracterizacion de 10s derrames:

- Aspecto. El color amarillo pajizo no es especifico. La presencia de turbidez sugiere un exudado con increment0 de leucocitos, proteinas o lipidos. La presencia de pus es obvia, y un desagradable olor sugerira un empiema por anaerobios.

- Presencia de sangre. Con frecuencia la presencia de sangre es dificil de interpre- tar. La presencia de pequeiia cantidad (hematocrito menor de 1%) sugiere contamina- ci6n por el propio traumatismo de la toracentesis. Si la presencia de sangre es importante se valoraran: TBc, neoplasia, traumatismo, TEP.

Ill.- Estudios complernentarios:

Leucocitos:

- Mas de 1.000 leucocitos/mm3 es sugestivo de exudado, y mas de 25.000, de empiema.

- Un predominio de polimorfonucleares sugiere inflamacion: empiema, derrame paraneumonico o TEF!

- La presencia de mononucleares es mas comlin en procesos inflamatorios croni- cos o en trasudados.

- La presencia de eosinofilos sugiere neumotbrax, hemotorax, asbestosis, reac- cibn a drogas, sarcoidosis, enfermedad pa- rasitaria, autoinmune o por hongos.

- G~ucosa - Tinciones (Gram, hongos, etc.). Estudios microbiol6gicos: debe reali- - Cultivos (aerobios, anaerobios, TBc). zarse siempre una tincion de Gram. Tambien - Citologias. cultivos para aerobios, anaerobios y myco- - Estudios inmunol6gicos (Anticuerpos antinuclea- bacterias si existe sospecha razonable.

res, inmunocomplejos, complemento, subpobla- ciones linfocitarias -1infomas-). Glucosa en liquid0 pleural. Su dismi-

- Lipidos. - Otros test diagnosticos: ADA, lisozima, fibronecti-

nucion por debajo de 60 mgldl se asocia a in-

na, Acido hialur6nic0, fosfatasas alcalinas, TNF feccion bacteriana o TBc (en ambos casos

alfa (tumor necrosis factor alfa). puede tratarse de un empiema), artritis reumatoide, ruptura esofagica o tumor.

Figura 2.- Aproximacidn a1 paciente con derrame pleural conocido.

PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONOCIDO

Anamnesis y exploracion

I Caracteristica 1

Antecedentes (profesion, patologias previas,

medicaciones, etc.).

Patologias toracicas y extratoracica asociada.

Exploracidn fisica toracica y fisica extratoracica.

Toracentesis ?7

I Anomalias radiologicas asociadas I

$- Ver Tabla 2.

- Aspecto. - Color.

- Presencia de sangre. - Olor.

Amilasa. Su aumento sugiere enfermedad pancreatica, ruptura esofagica o tumor.

I Criterios de Light

1. Prot. IiquidoIProt. sangre >0,5.

2. LDH IiquidoILDH suero >0,6.

3. LDH liquid0 > de 213 de limite superior de la

( normalidad. I

o mas criterios ning~jn criterio

Exudado

t Casos

Sentar al paciente 30 mi-

nutos y repetir toracen-

Citologia. Cuando un tumor afecta a pleura, el estudio citologico puede establecer

este origen en aproximadamente el 50% de 10s casos.

pH. Un pH inferior a 7,30 sugiere exudado, especialmente infeccioso (empiema) o por artritis reumatoide. Un pH inferior a 7,O

sugiere empiema y su presencia aislada o asociada a otros datos analiticos (presencia de pus, tincion de Gram positiva, glucosa c60 mgldl), es criterio para colocar tub0 de drenaje en torax.

Lipidos:

- Trigliceridos. Su aumento por encima de 11 5 mgldl, es compatible con la presencia de quilotorax.

- La tincion con sudan para lipidos, puede poner de manifiesto cuando se ha perforado el conduct0 tordcico.

Estudios inmunologicos:.

- Anticuerpos antinucleares. Aumentan en el lupus eritematoso sistemico y pueden

ral. La presencia de un trasudado o de un derrame secundario a neumonia TEP, enfermedad del colageno vascular o pancreatitis no es indicacion de biopsia pleural. En pleuritis TBc, la primera biopsia pleural evidencia 10s granulomas en un 50 a 80% de 10s pacientes y la segunda en un 10 a un 40%. La demostracion de granulomas es diagnostica; no obstante en caso de duda (procesos con granulomas, sarcoidosis, hongos, etc.), el cultivo de la pieza de biopsia tiene una rentabilidad alta. En sospechas de tumor, la rentabilidad de la biopsia con aguja varia entre un 36% y un 75%.

- Pleuroscopia o toracoscopia. Indica- da cuando no se ha obtenido un diagnostico de certeza con 10s medios descritos previamente.

hacerlo-en sindromes lupus like (ver Tabla - Broncoscopia. Especialmente indica- La presencia de celulas LE es, sin em- da en pacientes con derrame pleural asocia-

bargo, exclusiva del lupus. do a otras alteraciones radiologicas como in- - - Factor reumatoide. Su presencia en filtrados, atelectasias, masas.

titulo igual o mayor a 11320 e igual o mayor que 10s titulos sericos, son compatibles con la presencia de derrame pleural reumatoi- deo.

Otros test diagnosticos:.

- ADA. La determinacion del enzima adenosindeaminasa y la presencia de un aumento del mismo por encima de 50 UII es altamente sugestivo del origen tuberculoso del

En presencia de hemoptisis su rentabilidad es superior a1 80%.

- Biopsia pleural abierta. SU indicacion es la presencia de una enfermedad pleural progresiva y no diagnosticada.

PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 TRASUDADO

derrame (otros procesos con aumento de Su diagnostico etiologic0 no suele, en ADA en liquid' linfomas y

general, ofrecer dificultades, En el con te~o toide). Cuando la relacion linfocitos/neutrofi- 10s es igual o mayor a 0,75 aumenta la posi- de la patologia o circunstancias inductoras

bilidad del origen TBc. (Tabla I), las situaciones de insuficiencia cardiaca, cirrosis y sindrome nefrotico, no

- Acido hialuronico. Se ha descrito un aumento de la tasa plasmatica de a. hialuronico (superior a 1 mg/ml) en 113 de 10s pacientes con mesotelioma.

- Lisozima. Su aumento en el liquid0 de derrame pleural tambien se ha puesto en relacion con el origen tuberculoso del derrame. La presencia de un ADA superior a 33 UII asociado a una relacion Lisozima liquido/Lisozima plasma superior a 1,2, se ha mostrado altamente sensible y especifica de un origen tuberculoso.

V.- Otros procedimientos diagn6sticos:

- Biopsia pleural. Esta indicada cuando se sospecha un origen tuberculoso o tumo-

precisan habitualmente ninguna otra actitud, salvo el tratamiento del proceso original. Cuando 10s pacientes estan sintomaticos, puede ser beneficioso una toracentesis. No obstante se evitaran extracciones excesivas (superiores a 1 litro), dado que pueden provocar hipotension debido a la disminucion del volumen intravascular, y una disminucion brusca de la presion pleural durante la reex- pansion pulmonar, lo que puede precipitar un edema pulmonar unilateral.

- La insuficiencia cardiaca es la causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado. Con mayor frecuencia es bilateral y debido a insuficiencia cardiaca izquierda, no obstante cuando es unilateral es mas fre- cuentemente derecho.

La coexistencia de 10s signos de insuficiencia cardiaca y la mejoria de estos, paralela a la del derrame, son tambi6n confirma- torios del origen del derrame.

- El sindrome nefrotico y la cirrosis hepatica son dos situaciones comunes que pueden cursar con derrame pleural. El me- canismo patogenetico en ambos casos es la hipoproteinemia. En ambos casos el derrame suele ser unilateral y derecho.

- El sindrome de Meig es una causa menos frecuente de derrame pleural. Asocia la presencia de tumor benign0 de ovario (normalmente fibroma, aunque puede ser de otro tipo), asimismo es frecuente la presencia de ascitis. De predominio derecho su me- canismo parece ser el paso de liquido a traves del diafragma.

- La sarcoidosis puede presentar oca- sionalmente derrame pleural asociado de tip0 variable.

- La pericarditis constrictiva cronica se asocia en ocasiones a derrame pleural.

- Otras situaciones son menos comunes.

- En ocasiones se asocia derrame pleural de tip0 trasudado a tumoracion ma- ligna. Suele tratarse de afectacion linfatica tumoral que no permite un drenaje adecuado (linfoma, leucemia, etc.).

superior a 6 0 mg. Asimismo el pH es un parametro bastante fiable y con frecuencia de eficacia superponible a la glucemia.

Si la glucosa es inferior a 60 mg la pro- babilidad infecciosa, cuando aparece aumento de polinucleares o de linfocitos, es alta especialmente cuando existen datos de enfermedad pleural aguda (fiebre, dolor, tos). Infeccion de origen bacteriano en la primera situacion y TBc en la segunda.

En 10s casos de sospecha bacteriana, el Gram, cultivo bacteriano y/o pH (para cons- tatar criterios de empiema e indicar tub0 de torax), sera el proceso a seguir.

Cuando existe predominio linfocitario debe valorarse conjuntamente ADA, Lisozi- ma en liquido y en suero, tincion para TBc y cultivo del liquido para descartar TBc. Si es factible debe realizarse determinacion del factor de necrosis tumoral.

En 10s casos descritos y dada la sospecha infecciosa es util, cuando el paciente presenta tos productiva, practicar Gram y cultivo de esputo, y en caso de sospecha, tincion y cultivo de mycobacterias.

Cuando observemos un exudado con glucosa >60 y/o pH>7,30 no existe orienta- cion diagnostica definida, exceptuando que un pH>7,40 no debe corresponder a una TBc. En la Tabla 3, se seiiala en esta situacion la determinacion de citologias, no obstante esta debe ser paralela a la determinacion de otros parametros. En la practica la

PACIENTE CON DERRAME PLEURAL determinacion de la mayoria de parametros

DE TIP0 EXUDADO seiialados es simultanea.

En la Figura 3 se muestra un algoritmo El derrame pleural TBc es frecuente-

de estudio del paciente con derrame pleural mente unilateral y raramente masivo. Aun-

tip0 exudado. El aspect0 del liquid0 extraid0 que con frecuencia presents ~redominio lin-

puede ser orientativo Algunas de las caracte- focitar io, pueden predominar 10s

risticas generales de 10s derrames pleurales polimorfonucleares en fases tempranas. Ha- mas frecuentes, se muestran en la Tabla 4. bitualmente, es secundario a una infeccion

pulmonar activa por lo que el diagnostic0 En relacion a las determinaciones cia- puede Ilevarse a cab0 por medio del estudio

ves, dependen del cuadro clinic0 inicial. Po- del esPut0 (tincion Y cultivo para m~cobacte- demos considerar tres fases de aproxima- rias). El C U ~ ~ ~ V O del liquido eS P O S ~ ~ ~ V O en Un cion diagn6stica, de forma paralela se 25% de 10s casos. La rentabilidad de la biop- descri ben las caracteristicas diagnosticas de sia Se ha ~ ~ n ~ e n t a d o ~reviamente. En rela- 10s principales tipos de exudados: cion a otros parametros la cifra de ADA pleu-

ral en que la sospecha de derrame I.- Primera fase: tuberculoso sea consistente es variable de-

pendiendo de 10s autores. Nuestra experien- Un parametro que provoca pocos erro- cia (Damaso y cols.), asociando tres marca-

res es la determinacion de glucosa inferior o dores bioquimicos ADA pleural> de 29;

- 215 -

Figura 3.- Estudio del paciente con derrame pleural tipo exudado.

PACIENTE CON EXUDADO PLEURAL I

'Turbio? -----I Quilotorax Seudoquilotorax

sangr re? (Hcto >I%) Traumatismo

Empiema

glucosalpH

v Inferior a 60 mg/pH < 7,30

Signos de enfermedad aguda

v Superior a 60 mg/pH > 7,30

(no clara orientaci6n definida) I

Citologias I Negativas Positivas

(SO

Estudio bacterlologico

Predominio Predominio de polimorfonucleares linfocitos ,

t Gram. Cultivos. PH

ADA. Lisozima liqJ Lisozima plasma. Tincion Cultivos.

i (s i) ~Predominio linfocitos? -

~Predominio polimorfonucleares? ihematico?, fact ores de riesgo a TEP?

'I

Derrame paraneumbnico. Empiema (tubo de torax, drenaje) Tuberculosis

(Negativo) I

P ilnfiltrado parenquimatoso? o isospecha reacci6n a farrnacos?

(No) , (SO sos spec ha origen extrarrespiratorio?

-

Broncoscopia (aspirado/cepillado/ biopsia)

ANAlFactor I

Si) -iSemiologia articular? + (No) reumatoide/C3/C4.

Y Y 3. 'I

TACIECO abdomen. Biopsia adenopatias. Radiologia digestivo. (No) (No)

I (Negativo)

J.

(Negativa) + I t (Positiva)

Primera biopsia ciega

Segunda biopsia ciega) Anatomia patol6gica cultivo TBc

I

W Anatomia patologica cultivo TBc

(Negativa) 4 I * (Positiva)

I

I

pH < 7,30 ylo 4 I b pH > 7,30 ylo glucosa c 60 glucosa c 60

GAMMP i Positivo - Disminucidn pesolfiebre ylo - Derrame ocupa mAs de 112 hemitorax ylo - Aumento de la LDH pleural o linfocitos > 95%

PleuroscopialBiopsia Anatomia Patologica cultivo TBc (Negativa)

I Biopsia abierta Anatomla Patol6gica cultivo TBc

lisozima plasma/liplasma/lisozima liquido (> de I), y fibronectina >I35 mgldl, aporta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 77% en el diagnostic0 del derrame pleural TBc. En ocasiones el derrame aparece en pacientes que estan siguiendo tratamiento. La progresion a empiema de un derrame tuberculoso no es infrecuente si no se trata adecuadamente.

que metastatizan o invaden pleura con mayor frecuencia son: mama, linfoma y leucemia, carcinoma de ovario, sarcoma uterino y cer- vical, estomago, colon, pancreas y, en un pequeiio porcentaje son de origen desconocido. La rentabilidad de la biopsia pleural ya se ha referido previamente, y la busqueda de un tumor no pulmonar se comenta posteriormente.

11.- Segunda fase: Derrame paraneumonico. Las neumo-

nias presentan con frecuencia (30%), un de- Llegados a este punto y si 10s estudios rrame paraneumonico generalmente de pe- son negativos se valoraran causas menos queiia-moderada intensidad que se frecuentes. De forma sucesiva y en el orden reabsorbe al administrar el oportuno trata- dependiente de la sospecha existente. en miento al paciente. Un 10% de 10s derrames cada caso se realizaran pruebas dirigidas. paraneum6nicos evolucionan a empiema (ver criterios previos de empiema). Factores de riesgo o sospecha clinica

de TEP: GMMP. El derrame asociado a TEP Cuando la glucemia es superior a 60 es, en ocasiones, el Cnico signo radiologico

mg, o cuando siendo menor no existan datos acompafiante. El dolor aparece en todos 10s de enfermedad aguda seria precisa la valo- casos y la disnea es frecuente. El derrame racion de citologia de liquido en busca de ati- presenta sangre en menos del 50% de 10s pias celulares. casos. Cuando se acompaiia de insuficien-

cia cardiaca puede presentar caracteristicas Derrame pleural de origen tumoral: La de trasudado.

presencia de celulas neoplasicas ocurre entre un 33% y un 72% segun las series. Tras lnfiltrado parenquimatoso o sospecha el cancer de pulmon 10s procesos malignos de reaccion a farmacos: Broncoscopia y pro-

Tabla 4.- Caracteristicas clfnicas analiticas y radiologicas de algunos exudados pleurales. Modificado de Escribano Sevillano D, (s = suero).

Enfer- medad

Derrame Metaneu- monico

Derrame Metaneu- mbnico compli- cado

Tubercu. losis

Carcino- ma

Otros derrames mesote- liales

Embolis- mo pulo- mar

Pleuresia reumatoide

Comen- tarios

Resolucion adecuada con antibioticos

Requieretubo de drenaje toracico para resolucion

Cultivo de la biopsia 80% de Dx ADA c3OtLLPLS 1,2 (s=1,0 E=95%)

Pulmon y mamaprima- rios mas fren- cuentes, pH del liquid0 tiene implicacic- nes pronosti- caSY terap6uticas

Pronbtico re- lacionado con estadio de la enfermedad y tip0 histol6gico

A veces, ante- cedente de trombosis venosa perifhrica o intervencio- nes previas

Se resuelve en meses. Puede ser recurrente y producir atrapamiento pulmonar.

Clinica

Neumonia

Neumonia

Comienzo agudo * in- sidioso, t o ~ , fiebre

Disnea de esfueno, tos, peso, enfermo crbnico

Exposicion asbesto, dolor toracico, disnea de esfueno

Dolor pleu- ritico, tau- nipnea, fiebre

Varones aprox. 60 atios: artritis moderada, severa, n6dulos subcutane- os. A 10s 5 d o s del comienzo de la enfermedad, dc- lor tohcico o asintomi- tico

Otros test

Hemocul- tivo

Hemocul- tivo C.I.E.

ADA (30- 45) LLPLS cl-1,2

CT Scan, Broncos- copia, otras bio psias

Ac. hialuronico elevado en el IC quido pleural

Scan pulmonar. Angiogra- fia.

Comple- mento Inmuno- comple- jos en el liquid0 pleural

Diagnds- tic0

Sospecha clinica

PUStBac- teriologia pH glum y LDH

Bk ylo cultivo Bk L pleupral o tejido biopsia granulomas

Citologia y biopsia pleural

En el tejido obtenido por loracos- copia o llo- racotomia

Sospecha

Glucosa QO pH 7,00 LDH ~1.000 Factor reu- matoideo 1:320

Rx

Condensa- cion homo- lateral pe- quetia, mcderada,

Condensa- cion homo- lateral moderada, grande

Infiltraci6n pulmonar unilateral (30%)

Derrames moderados a grandes, a veces bi- laterales, sin otra evidencia de metastasis. A veces, le- si6n pulmonar

Derrames grandes. Unilatera- les. Nodu- 10s pleurales

Derrame pequeiio, moderado. lnfiltrados pulmonares. Atelec- tasias lami- nares

Derrame pequetio monolate- ral. Otras evidencias de enfermedad reumatoidea (30%)

Aspecfo Liquid0

Turbio

Turbio Purulento

Seroso

Seroso Obstrucci6n linfatica. Hemorragi- co. (Sin in- vasion pleural)

Seroso Hermorragi- co Viscoso

Hemorragi- co o Seroso

Turbio Amarillo verdoso

Celulas x m l

10.000 PMNS

>20.000 Q O O -

100,000 PMNS

8.000 Linfocitos

2.500- 4.000

Linfocitos Macrofa-

gos Mesote-

liales

8.000 (10-

20.000) Mononu- cleares

100- 50.000 PHNso linfocitos

c l OO- 15.000 Agudo: PFNs

Cr6nico: Linfocitos

Proteinas g d

1,4-6,l

4 5

c4,O

4,O (1,5-8,O)

3,5-5,5

Exudado (Trasuda-

dos) (20%)

Exudado 7,3

LDH PVI)

c700

>1.000

>700

300 exudados

x LDM d o

sugieren maligni-

dad

>600

Exudado

>I ,000

Glucosa (ms/dI)

4 0

(40

s <60

(20%)

=s <60

(30%)

4 0 (70%)

=3

c3O (67%) 6 0

(80%)

ph

>730

c7,10

c7,40 ~7,301 (20%)

>7,30 6,95-7,29

(30%)

c7,30 (70%)

>7,30

7,00 (80%)

cedimientos relacionados (biopsia, aspirado, cepillado; tinciones y cultivos).

Sindrome general y/o datos inespeci- ficos y/o semiologia extrarrespiratoria (digestiva, ginecologica, mama, etc.) y sin presencia de imagen pulmonar. Se valorara la realization de test o pruebas dirigidas: TAC abdomen, estudio radiologico de tracto gas- trointestinal superior, eco abdominal, enema opaco, mamografia, biopsia de adenopatias.

Semiologia articular: ANA, factor reumatoide, C3, C4,

Ill.- Tercera fase:

En esta se aplicaran las tecnicas mas agresivas para la obtencion de tejido pleural, estudio anatomopatol6gico del mismo y, al- ternativamente, cultivo de mycobacterias. Fi- gura 3.

Tras realizar las pruebas descritas en la primera y segunda fases, e incluso despues de realizar una primera biopsia pleural, aproximadamente un 20% de 10s derrames pleurales, estarian sin diagnosticar.

Razonablemente se realizaria en esta situacion una segunda biopsia pleural. Si esta tambien es negativa, podemos considerar dos grupos de pacientes, Tabla 3:

coscopia o biopsia abierta. Cuando no se cumple ninguna de estas caracteristicas, 10s derrames pleurales tienden a la desaparicion espontanea y existe la sospecha, que Sean debidos a infecciones viricas.

CLAVES DE APROXIMACION DlAGNOSTlCA

1 .- Tanto si es un hallazgo casual como si se sospecha por el cuadro clinic0 debe te- nerse en cuenta:

El sintoma mas frecuente es la disnea y 10s pequefios derrames pueden ser silentes.

Los pequefios derrames pueden ser dificiles de evidenciar en la exploracion fisica y en la radiografia.

2.- La existencia del derrame debe confirmarse bien radiologicamente o mediante ecografia (la ausencia de derrame en el de- cljbito lateral, no lo excluye ya que puede ser de pequeiio tamaiio y estar loculado).

3.- Realization de toracentesis. Ayuda al diagnostico en un 90% de 10s derrames pleurales. Parece razonable abstenerse de realizarla si el riesgo de provocar un neumo- torax supera 10s beneficios de un diagnostico especifico.

4.- Analisis del liquido pleural. Debe cla- 'Or una pacientes pH > de sificarse como trasudado o exudado determi-

7,30 Y/O glucosa < 60 mg/dl y habitualmente nand0 el contenid0 en proteinas y/o LDH 'On de LDH. En ellos se sugiere (criterios de Light). No obstante, en casos li- una tecnica agresiva~ dado que estos para- mites 0 dudosos, puede ser ljtil e, sentar a1 metros ponen de manifiesto una intensa infil- espacio de unos minutes ''a'''' pleural. '0' ''lo* tras descartar un Po- repetir la toracentesis, ello aclara la naturale- sible TEe tras corto periodo de observation za del derrame. Entre los dates a considerar decidiriamos entre toracoscopia o biopsia tras obtener el debemos considerar: abierta.

En otro grupo tendriamos a 10s pacientes con pH > de 7,30 ylo glucosa > de 60 mgldl, en estos parece mas aconsejable inclinarnos a la observation, revisando previamente causas infrecuentes de derrame pleural (por ej. enfermedades colageno-vas- culares). Se ha sugerido como indicacion de practicar tecnicas mas agresivas, la disminucion de peso y presencia de fiebre; aumento de tamaiio del derrame o persistencia por encima de la mitad de un hemitorax; aumen- to de la LDH pleural o persistencia de su ele- vacion, y contaje de linfocitos por encima del 95%. si uno o varios de estos parametros estan presentes, debemos valorar realizar tora-

La causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado es la insuficiencia cardiaca.

El aspect0 ylo la presencia de sangre puede ser orientativo, per0 no especifico.

Glucosa y pH, son parametros fiables y muy orientativos. Un pH inferior a 7,30 sugiere exudado e, inferior a 7,1 es orientativo de empiema e indicativo de drenaje toracico para resolucion.

La presencia de un ADA en liquido pleural > de 50 u/l es alta mente sugestivo de causa tuberculosa. Cuando se afiade la rela-

Tema XIV.- DERRAME...

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