TEMARIO 8 ASPECTOS MEDICO LEGALES EN URGENCIAS
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Mª Victoria Villalba Soria Derecho Médico 1
SUMARIO
I. INTRODUCCIÓN.
II. CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Requisitos del consentimiento informado.
Excepciones al derecho de prestar consentimiento.
Negativa del paciente a prestar consentimiento.
La negativa de los testigos de Jehová a recibir transfusiones
de sangre.
III. SECRETO MÉDICO.
Secreto médico absoluto y relativo.
Secreto médico y legislación.
El secreto médico en el Código Penal.
Límites del secreto médico.
IV. HISTORIA CLÍNICA.
Finalidad de la historia clínica.
Contenido de la historia clínica.
Acceso a la historia clínica.
Conservación y custodia de la historia clínica.
V. BIBLIOGRAFIA.
VI. ANEXO LEGISLATIVO.
VII. ANEXO JURISPRUDENCIAL
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DERECHO MEDICO
I. INTRODUCCION
El derecho a la protección de la salud viene recogido en el art ículo
43.1 de nuestra Constitución, dentro del capítulo dedicado a los
principios rectores de la política social y económica. Estos principios
han de ser desarrollados en leyes concretas.
La primera ley que desarrolló el derecho a la salud fue la Ley
14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad , que establece en su artículo
1 que “la presente ley tiene por objeto la regulación general de todas las
acciones que permitan hacer efectivo el derech o a la protección de la
salud reconocido en el art ículo 43 y concordantes de la Consti tución”. Se
trata de una norma básica y excesivamente genérica, lo que ocasionó que
las legislaciones de las diferentes Comunidades Autónomas, que se iban
promulgando a medida que éstas asumían competencias en materia de
sanidad, superaran pronto dicha ley.
Esto, así como la aparición de diversos documentos en la materia
(como el Convenio del Consejo de Europa para la protección de los
derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las
aplicaciones de la Biología y la Medicina, conocido como Convenio de
Oviedo, o la Carta 2000/CE 364/01, de los Derechos Fundamentales de la
Unión Europea), junto con aportaciones jurisprudenciales, convirtieron
en obsoletos determinados aspectos de la Ley General de Sanidad.
Por ello, y tomando como base la Ley Catalana 21/2000, de 29 de
diciembre, sobre los derechos de información concerniente a la salud y la
autonomía del paciente, y a la documentación clínica, se tramita en el
Parlamento la que se convertiría en Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica. Al
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igual que la Ley General de Sanidad, se trata de un a norma básica y
regula con mucha mayor amplitud aspectos contenidos en ésta, por lo que
parte de su contenido queda derogado. Hay que señalar que esta ley
recoge expresamente que debe aplicarse tanto en centros públicos como
privados, frente a la Ley General de Sanidad que sólo citaba
expresamente a los centros públicos.
La ley recoge siete principios básicos que pueden resumirse en el
respeto a la dignidad de la persona, a la autonomía del paciente para
poder decidir sobre su salud y en el respeto al de recho a la intimidad.
Todos los puntos que vamos a tratar en este tema de derecho
médico vienen recogidos, de forma más o menos extensa, en esta ley.
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II. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tradicionalmente, la relación médico -paciente se ha realizado
generalmente de forma individual, privada, sin que participaran otros
profesionales. Esto hacía que se estableciera una relación de confianza
entre ambos. Además, la medicina era una ciencia que el paciente
renunciaba a comprender, por lo que delegaba en su médico para que éste
tomara las medidas que estimara más convenientes, asumiendo que
siempre irían en beneficio del paciente. Se trataba, pues, de un modelo
paternalista de ejercer la medicina .
Con el tiempo este modelo paternalista ha desaparecido. El Estado
ha asumido la protección de la salud de los ciudadanos. La medicina ha
experimentado grandes avances y se ha tecnificado, lo que ha llevado a
una imprescindible especialización. Todo ello ha ocasionado que la
asistencia médica pase a realizarse en hospitales y centros sanitarios, por
un conjunto de profesionales, con lo que se ha perdido la individualidad
de la relación médico-paciente, y por ende se ha quebrado el clima d e
confianza entre ambos. Surge así el modelo actual, basado en la
autonomía del paciente: es éste quien ha de tomar las decisiones que
afecten a su salud.
Pero para poder decidir adecuadamente debe estar informado y,
tras recibir esta información, debe o torgar su consentimiento para
someterse a una determinada terapéutica.
La existencia del consentimiento tiene dos vertientes, una para el
paciente y otra para el médico. Para el paciente porque la decisión de
someterse a un tratamiento o a unas pruebas d iagnósticas no implica el
éxito de éste ni que sea necesariamente favorable para su salud, sino que
supone que asume los riesgos previsibles para su vida y su salud. Para el
médico porque éste no asume sólo los riesgos de la intervención, sino
que los comparte con el paciente, siendo la existencia del consentimiento
lo que legitima su actuación.
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El consentimiento implica, necesariamente, información. La
información al paciente es un elemento que ha cobrado fuerza en la
práctica sanitaria en los últimos años. Ello no quiere decir que antes no
se informara al paciente, simplemente no se sentía como una obligación
por parte del personal sanitario, y se realizaba de forma discrecional.
Aunque la información se considera casi exclusivamente como una
parte del consentimiento, en realidad, al menos desde un punto de vista
jurídico, pueden dist inguirse tres clases de información:
1. La información como objeto o finalidad del acto médico: en este
caso la información es el objetivo directo que busc a el paciente
(que no tiene que estar enfermo). La información es necesaria para
la persona que consulta para tomar decisiones privadas o legales
que no necesariamente tienen que ver con un tratamiento (aceptar
un puesto de trabajo, contratar un seguro, re alizar un viaje, etc).
En principio, el acto médico se agota con la transmisión de la
información que motiva la consulta.
2. La información como parte del tratamiento (la información
terapéutica o preventiva): es la información que el médico debe
proporcionar al paciente para que este conozca su situación y la
evolución de su enfermedad. Este tipo de información supone una
colaboración activa del paciente en relación con el proceso de su
enfermedad y su tratamiento, y debe ser continuada y
fundamentalmente verbal, y forma parte de la lex artis. Esta
información también puede tener una finalidad preventiva en el
sentido de que ayude a modificar estilos de vida acordes con el
diagnóstico o para establecer medidas profilácticas.
3. La información como requisito prev io del consentimiento: es la
información necesaria para que el paciente pueda prestar su
consentimiento a cualquier intervención o tratamiento. Sólo puede
existir un consentimiento válido jurídicamente si es emitido por el
sujeto de acuerdo con unos requis itos previos y está ausente de
vicios, y la existencia del consentimiento es lo que hace lícitas las
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intervenciones que, estando indicadas, pretenda realizar el médico.
Por lo tanto, la omisión de esta información o su transmisión
incorrecta (insuficiente, errónea) puede dar lugar a responsabilidad
profesional.
Requisitos del consentimiento informado
Como hemos dicho anteriormente, el consentimiento para ser
válido tiene que cumplir una serie de requisitos. Entre ellos hay que
destacar que sea libre y consciente, y que esté ausente de vicios en la
formación o en la manifestación de voluntad. Los requisitos pueden
agruparse en: anteriores a la manifestación del consentimiento (los que
afectan a la capacidad del paciente para consentir, información sobre l a
intervención), concomitantes a la manifestación de la voluntad y alcance
del consentimiento (objeto, forma y momento del mismo) y posteriores a
su manifestación pero anteriores a la realización completa del hecho
consentido (rectificación y revocación).
1. Sujeto que emite el consentimiento.
Como norma general el consentimiento debe emitirlo el paciente.
Sólo en los casos en que éste no se encuentre en situación de
hacerlo, terceras personas podrán otorgarlo en su lugar. Podemos
encontrarnos con diversas situaciones relacionadas con el paciente:
Paciente adulto capaz: en este caso es el paciente quien debe
emitir el consentimiento. Para que sea válido se requiere que
el paciente conozca y comprenda el alcance de su decisión y
esté en plena posesión de sus facultades psíquicas y
mentales. Esto no siempre es posible por diversas razones,
algunas relacionadas con la propia enfermedad (como una
situación de coma) y otras no. En estos casos, como veremos
más adelante, el consentimiento debe ser emitido por una
tercera persona.
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Paciente menor de edad: en principio, nadie discute que son
los padres, como ejercientes de la patria potestad, los que
tienen la obligación de hacer todo lo necesario para
salvaguardar la salud y la vida de sus hijos y, por tanto, son
los que deben otorgar el consentimiento. Si esta premisa no
plantea problemas cuando se trata de niños pequeños, a
medida que van creciendo y van madurando, los menores son
capaces de comprender la naturaleza y trascendencia, así
como las consecuencias más r elevantes, de actuaciones que
afecten a su salud. Se prevé que esta madurez se alcance
sobre los 15-16 años, aunque puede ocurrir antes y también
después.
Ya la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero de protección
jurídica del menor recoge estas consideracio nes y establece
el derecho de los menores a ser oídos “tanto en el ámbito
familiar como en cualquier procedimiento administrativo o
judicial en que esté directamente implicado y que conduzca a
una decisión que afecte a su esfera personal, familiar o
social”.
Siguiendo esta filosofía la Ley de Autonomía del Paciente
establece que si el menor tiene menos de 12 años serán los
padres quienes otorguen el consentimiento. Si tiene 12 años
cumplidos pero menos de 16 el consentimiento también lo
otorgan los padres pero después de haber escuchado la
opinión del menor. Si tiene 16 años cumpl idos o están
emancipados no cabe el consentimiento por representación,
es decir, es el menor el que debe otorgarlo. No obstante, la
propia ley establece que en casos de actuación de grave
riesgo los padres serán informados y su opinión tenida en
cuenta para la toma de la decisión, pero es el menor quien
sigue otorgando el consentimiento. Esta cuestión no queda
suficientemente clara en la ley, ya que no establece qué
cri terio debe prevalecer, si el del menor que otorga el
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consentimiento o el de los padres. Por ello, algunos autores
proponen dos opciones: si se trata de un caso urgente y
grave se acudirá al juez; si no da tiempo a efectuar esta
consulta el médico decidirá en el mejor interés del menor. Si
la situación no es urgente se expondrá la situación al
defensor del menor para que este ayude a resolver la
situación con el concurso de los padres.
Si el menor tiene más de 16 años pero a juicio del médico no
está capacitado para comprender el alcance y trascendencia
del consentimiento se actuará igual que en los incapaces de
hecho.
Finalmente decir que, aunque con carácter general se
establece la mayoría de edad sanitaria en 16 años, la Ley de
Autonomía del Paciente establecía tres supuestos en los que
seguía siendo necesario tener 18 años para poder presta r
consentimiento: la interrupción voluntaria del embarazo, la
práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de
reproducción humana asistida. Ahora estos supuestos han
quedado reducido a dos desde julio de 2010 en que entró en
vigor la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud
sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del
embarazo, que establece que en mayores de 16 años no podrá
otorgarse consentimiento por representación para realizar
una interrupción voluntaria del embarazo.
Paciente incapaz de prestar consentimiento: cuando nos
referimos a pacientes incapaces no hablamos sólo de
aquellos incapacitados judicialmente, sino que también nos
referimos a los casos en que el paciente presente alguna
alteración psíquica (como un retraso mental) o cualquier
otra perturbación con semejantes efectos (paciente que se
encuentra bajo los efectos del alcohol o las drogas, pérdida
de conciencia, etc). En estos casos el paciente no puede
prestar un consentimiento válido, pese a que esto no impide
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que en algunos casos se pueda tener en cuenta la opinión de
éste. El consentimiento deberán prestarlo los familiares,
allegados o personas vinculadas de hecho al paciente. En el
caso de los incapacitados judicialmente debe ser el
representante legal el que lo otorgue.
En algunos casos concretos ni siquiera bastará el
consentimiento de representantes legales, familiares o
allegados, sino que será precisa autorización judicial junto
con otras garantías oportunas. Esto ocurre en el caso de
internamiento de pac ientes psiquiátricos y con la
esterilización de deficientes mentales.
2. Requisitos de la información.
Como ya hemos dicho anteriormente, la información es un
requisito esencial para poder prestar un consentimiento válido.
Pero esta información, a su vez, d ebe cumplir una serie de
requisitos:
Titular de la información: los ti tulares del derecho a la
información son aquellas personas que han de prestar el
consentimiento, es decir, el paciente o las personas que
otorguen el consentimiento por representación en caso de
que aquel no pueda hacerlo. También puede informarse a los
familiares y allegados de los pacientes pero siempre en la
medida en que éste lo permita de forma expresa o tácita.
Esto supone un cambio con respecto a la Ley General de
Sanidad que establecía que había que informar al paciente y
a sus familiares o allegados; en la Ley de Autonomía del
Paciente, como vemos, prevalece el derecho a la intimidad
del paciente.
Quién debe informar: el deber de informar corresponde al
médico responsable del paciente, y también a todos los otros
facultativos que deban realizar una intervención o prueba
determinada.
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Contenido de la información: es uno de los aspectos más
difíciles de precisar, así como cuándo y cómo ha de
aportarse. La información transmitida ha de ser adecuada,
tanto en cantidad como en calidad. Esto significa que debe
aportarse únicamente la información que sea relevante para
prestar un consentimiento válido por parte del paciente:
característ icas y naturaleza de la intervención, fines que se
persiguen con ella, los efectos inmediatos de segura
aparición, efectos secundarios probables o posibles,
consecuencias que tendrá para la vida del paciente, riesgos
de la intervención, contraindi caciones, alternativas a la
misma.
La información puede ser inadecuada por defecto o por
exceso. En el primer caso el paciente no recibe toda la
información necesaria para un consentimiento válido; en el
segundo se le da una excesiva información al pacien te, lo
que puede ocasionar una afectación psicológica innecesaria
que, a la postre, le haga tomar una decisión contraria a sus
intereses y deseos. De cualquier modo, adecuada no significa
completa, como establece la jurisprudencia al afirmar que
“no es un curso acelerado de medicina para el paciente”.
La información, además, debe proporcionarse en términos
comprensibles, es decir, debemos adecuar nuestro lenguaje
al nivel del paciente y evitar en lo posible el empleo de
términos técnicos.
La información debe ser continuada: en ocasiones van a ser
necesarios actos médicos que en principio no estaban
previstos pero que van siendo necesarios a medida que
evoluciona el proceso. Cada uno de estos actos requiere un
ulterior consentimiento del paciente, lo que im plica que debe
haber una continuidad en la información. Ocurre lo mismo
en función de la evolución de la enfermedad: es necesario
informar al paciente de ésta para que el consentimiento
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inicial mantenga su validez si la evolución indica una
situación sustancialmente diferente de la inicial.
Podemos valorar la “cantidad” de información a aportar en
función de la gravedad y frecuencia de los riesgos de la
misma, la mayor o menor necesidad de la intervención y las
indicaciones y contraindicaciones que present e. Así, cuanto
mayor riesgo de complicaciones y menos seguro sea el
resultado que se espera obtener, más exhaustivo habrá que
ser a la hora de informar al paciente.
Limitación a la obligación de informar: con carácter general
no se suele reconocer limitación a la exigencia de la
información. No obstante, en algunos casos es aconsejable
para el paciente en que la información sea aplazada o, al
menos, se dé de forma gradual. Es lo que se denomina
privilegio terapéutico, que podría aplicarse a casos en que se
estime que la información podría provocar un cierto y grave
perjuicio para la evolución y pronóstico de la enfermedad o
el riesgo elevado de la aparición de otras también graves. El
uso del privilegio terapéutico no debe ser algo habitual, y en
caso de uti lizarlo debe quedar constancia razonada de la
decisión del médico en la historia clínica, debiendo además
comunicar su decisión a las personas vinculadas al paciente.
Excepciones de la obligación de informar: el paciente puede
manifestar su deseo de no que rer ser informado, lo cual es
jurídicamente admisible. No obstante, esta renuncia al
derecho a recibir información está limitado por el interés de
la salud del propio paciente, de terceros y de la colectividad,
y por las exigencias terapéuticas del caso. D ebe dejarse
constancia documental de la renuncia del paciente a recibir
información. Sin embargo, la negativa del paciente a recibir
información no exime de la obligación de obtener el
consentimiento para realizar una intervención.
En el caso de pacientes que no están capacitados para tomar
decisiones sea cual sea la razón que provoque esta
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incapacidad se ha de informar a los representantes legales,
familiares o allegados. Lo que existe en este caso no es una
desaparición de la obligación de informar sino un cambio en
el destinatario de la información.
3. Objeto del consentimiento.
Es fundamental delimitar sobre qué consiente realmente el
paciente, ya que esto delimita el campo de actuación del médico.
En principio, el consentimiento se extiende únicamente a lo
relatado en la información proporcionada por el médico. Es decir,
abarca el tratamiento o la intervención previstos, las medidas
complementarias vinculadas con el mismo, así como la ampliación
de la intervención inicialmente prevista en función de los
hallazgos siempre y cuando se haya previsto y se haya informado
sobre esta ampliación. En caso contrario el consentimiento no
afecta a esta ampliación de la intervención y el médico debe
abstenerse de realizarla.
El consentimiento otorgado por el paciente cubre al médico a
quien se otorga pero también a todos los profesionales (médicos o
no) que participen en el procedimiento.
Por último, decir que el consentimiento sólo puede extenderse al
tratamiento realizado conforme a la lex artis, y no sirve para
eximir de responsabilidad al médico que no actúe de acuerdo a
ella.
4. Forma del consentimiento.
Con esto nos referimos a cómo deben quedar registrados los
requisitos del consentimiento. No hay ningún motivo que obligue a
que el consentimiento sea siempre esc rito. Es más, en la mayoría
de las situaciones éste será verbal e incluso tácito; del mismo
modo, la mayor parte de la información debe prestarse de forma
verbal. La Ley de Autonomía del Paciente establece que el
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consentimiento se hará por escrito en caso de intervención
quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y
aplicación de procedimientos que suponen riesgos o
inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre
la salud del paciente.
El motivo de la exigencia escrit a es doble: en primer lugar, se
asegura que se han satisfecho todos los requisitos de aportar la
información adecuada y obtener el consentimiento; en segundo
lugar, el consentimiento escrito sirve como medio para probar que
se han cumplido y en qué medida las obligaciones legales en caso
de denuncia. No hay que olvidar que la jurisprudencia es unánime
en lo que a demostrar que ha existido consentimiento informado se
refiere: la carga de la prueba recae en el médico, es decir, es éste
quien ha de demostrar que ha existido el consentimiento. Todo ello
ha motivado que se elaboren modelos de protocolos de
consentimiento informado, que se han ido haciendo cada vez más
exhaustivos a medida que las diferentes sentencias han ido
recogiendo requisitos nuevos en la in formación que se presta .
Estos pueden servir como una base para el profesional pero no
eximen de su adaptación e individualización a cada paciente
concreto.
5. Momento del consentimiento.
Otro elemento a plantear es cuándo debe otorgarse el
consentimiento. Es obvio que debe ser anterior (para situaciones
concretas ya programadas) o coetáneo a la intervención, ya que el
consentimiento posterior no tiene efectos jurídicos.
6. Rectificación o revocación del consentimiento.
El consentimiento otorgado no vincula i ndefectiblemente al
paciente, sino que este puede modificar su decisión hasta el
momento mismo del inicio del tratamiento o intervención e incluso
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durante el mismo si ello es posible. Esto significa que puede
ampliar o restringir aquello para lo que consin tió, y que el médico
debe adaptarse a estas modificaciones. Es más, el paciente puede
revocar completamente su consentimiento. En estos casos todo lo
realizado antes de la revocación sigue siendo lícito. La revocación
del consentimiento puede producirse en cualquier momento, y es
aconsejable que quede constancia escrita de la misma,
especialmente en los casos en que el consentimiento se ha
otorgado por escrito.
Excepciones al derecho de prestar consentimiento
Como ya hemos visto, el consentimiento inform ado es una pieza
clave en la relación médico-paciente. Sin embargo, existen casos en que
aquel no tiene cabida en la relación, bien porque jurídicamente se
considere irrelevante por hallarse en juego intereses colectivos
superiores, o bien porque el pacien te no está en condiciones de prestarlo,
ni tampoco puede prestarse por representación, y de esperar a obtenerlo
el perjuicio podría ser mayor. En estos casos el médico está facultado
para actuar sin que exista consentimiento, aunque únicamente para
realizar las intervenciones que sean indispensables desde un punto de
vista clínico para la salud del paciente.
1. Riesgo para la salud pública.
Hay ocasiones en que los intereses colectivos priman sobre los
individuales, como ocurre en el caso de algunas enfermed ades
infecciosas. En estos casos, la necesidad de proteger la salud
pública puede llegar a imponer ciertas medidas restrictivas a los
sujetos potencialmente transmisores de la enfermedad, que pueden
llegar incluso al internamiento obligatorio del enfermo. En el caso
de que este se produzca debe comunicarse al Juzgado en el plazo
máximo de 24 horas.
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2. Urgencia vital .
Existen situaciones en que el paciente está en una situación de
riesgo grave e inmediato pero no está capacitado (de hecho o de
derecho) para prestar el consentimiento, ni puede acudirse en ese
momento a quien pueda prestar consentimiento por representación.
En estos casos, el médico está autorizado a realizar las
intervenciones indispensables a favor de la salud del paciente.
Distinto es que se trate de una situación que no sea grave ni
urgente. Aquí no puede alegarse una situación de necesidad y el
médico no está autorizado a intervenir, ni la ley lo autoriza.
Únicamente puede tomar las medidas imprescindibles de
reanimación o aquellas que sirvan para evitar que empeore el
estado del paciente.
3. Ampliación de una intervención en curso.
Puede ocurrir que, en el curso de una operación, en la que el
paciente está inconsciente, se plantee la posibil idad de ampliar o
rectificar los objetivos previstos inicialmente. Si esta posibilidad
se previó en el momento de otorgar el consentimiento y se informó
sobre ella al paciente, está comprendida dentro de los límites de
este. Distinto es si no se previó. En este caso puede ocurrir que la
necesidad de ampliación sea necesaria y urgente. En este caso nos
encontraríamos en un estado de necesidad igual al anterior y se
actuaría del mismo modo. Si la ampliación es necesaria pero no
urgente el médico debe abstenerse de realizarla.
Negativa del paciente a prestar consentimiento.
Cualquier paciente capacitado para prestar consentimiento también
lo está para negarse a cualquier acto médico, independientemente de las
repercusiones que tenga para su salud, y asumiendo las mismas.
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En estos casos la ley establece que el paciente está obligado a
firmar el alta voluntaria, con lo que finaliza su relación con el centro
sanitario. Sin embargo, si existe un tratamiento alternativo a aquel que
rechaza el paciente (aunque sea paliativo) , y éste está dispuesto a
recibirlo, no podrá emitirse el al ta.
Puede ocurrir que la negativa al tratamiento provenga de los
representantes legales del paciente, de sus familiares o allegados, o de
personas vinculadas de hecho a él . Es indudable que ellos también
pueden negarse a la intervención médica. Sin embargo, en estos casos
deben regirse por el beneficio del paciente, de modo que si el médico no
tiene claro que esto sea así y estima que la negativa al acto médico
supone un serio peligro para la vida o salud del paciente puede acudir al
Juez solicitando su actuación. Es más, si la intervención es urgente y no
puede esperarse a que el Juez resuelva, puede actuar amparado en un
estado de necesidad.
La negativa de los testigos de Jehová a recibir transfusiones de sangre
Dentro del capítulo de la negativa del paciente a dar su
consentimiento para recibir un tratamiento tenemos el caso particular de
los testigos de Jehová. Estos, por motivos religiosos, se niegan a recibir
transfusiones de sangre aunque su vida esté en peligro. El problema que
se presenta tiene repercusiones en el ámbito médico y en el judicial, ya
que el conflicto entre el derecho a la vida y la libertad religiosa debe ser
resuelto en última instancia en el Juzgado.
Desde el punto de vista del derecho penal, algunos autores
sostienen que, como el suicidio no es un delito, en modo alguno se puede
obligar a que una persona no pueda ejercer su derecho a disponer sobre
su propia vida. Así, estos autores entienden que la negativa a la
transfusión no debe entenderse como una cuest ión de consentimiento,
sino como una autolesión o autopuesta en peligro. Desde este
planteamiento, la responsabilidad de lo que ocurra depende
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exclusivamente de la víctima. Sin embargo, según este planteamiento el
testigo de Jehová tendría intención de sui cidarse, lo que no parece muy
probable, por su propia religión. Lo que en realidad quiere es que no se
atente contra su l ibertad religiosa. De ahí que el conflicto no sea entre el
derecho a morir y el derecho a la vida, sino entre éste último y el
derecho a la libertad religiosa.
Desde el punto de vista del médico éste, en virtud de su profesión,
está obligado a prestar los cuidados y tratamientos necesarios para
conseguir la curación del enfermo, por lo que puede sentirse obligado a
tratar de salvar la vida de su paciente incluso contra su voluntad. Aquí
también puede exist ir un error en la concepción del derecho a la vida,
pues el deber que impone el ejercicio profesional no puede exceder los
límites de la voluntad del sujeto, que puede rechazar un trata miento.
Planteado así el problema, la interpretación jurisprudencial que se
ha dado al mismo ha variado en el tiempo. Hasta la sentencia de 27 de
junio de 1997 del Tribunal Supremo (anulada posteriormente por el
Tribunal Constitucional) , la jurisprudencia estaba clara: el derecho a la
vida prevalecía sobre el derecho a la l ibertad religiosa, con lo que se
autorizaban las transfusiones de sangre.
El punto de inflexión en el cambio en la doctrina fue la sentencia
del Tribunal Constitucional referente a l a huelga de hambre de los presos
del GRAPO. En este caso el tema se abordó desde la óptica del derecho a
la integridad física y moral, recogido en el art. 15 de la Constitución, al
igual que el derecho a la vida. La sentencia decía que el derecho a la
integridad física y moral “resultará afectado cuando se imponga a una
persona asistencia médica en contra de su voluntad, que puede venir
determinada por los más variados móviles y no sólo por el de morir y,
por consiguiente, esa asistencia médica coactiva con sti tuirá limitación
vulneradora del derecho fundamental, a no ser que tenga justificación
constitucional”. Así pues, en esta sentencia se abandona la defensa del
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derecho a la vida como vía para solucionar el problema, como hasta
entonces había mantenido el Tribunal Supremo.
Aplicando la legislación y esta sentencia al caso concreto de los
testigos de Jehová, al no existir un derecho impuesto por nuestro
ordenamiento jurídico que obligue a sacrificar el derecho a la libertad
religiosa, no se puede obligar a estos pacientes a que se sometan a una
transfusión de sangre. Podemos distinguir tres supuestos:
1. Paciente mayor de edad: en estos casos la negativa a someterse a
la transfusión condiciona nuestra conducta, ya que no se puede
imponer la transfusión a la fuerza. El Juzgado de guardia, al que
se deberá plantear la cuestión, no puede autorizar la misma en base
a la antigua doct rina del Tribunal Supremo, sino que deberá
atenerse a la del Tribunal Constitucional, por lo que debería
denegar la autorización para la transfusión.
2. Paciente mayor de edad cuya familia se niega al tratamiento: nos
encontramos en el caso de que el paciente no ha manifestado de
forma clara y fehaciente la transfusión en ningún momento, y cuya
familia se niega a que se le administre. En este caso no hay que
atender al deseo de la familia, ya que esta no puede disponer de la
vida de otra persona, siendo delito el auxilio y la inducción al
suicidio así como la eutanasia.
3. Paciente menor de edad: el Código Civil impone a los padres la
obligación de velar por sus hijos, lo que impide que la religión de
éstos pueda poner en peligro la vida del menor, si bien quien d ebe
resolver esta situación es el Juez, ya que en últ ima instancia es el
encargado de tutelar los derechos del menor.
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III. SECRETO MEDICO
Podemos definir el secreto médico como la obligación que tiene el
médico de no revelar a terceros las confiden cias que recibe de sus
pacientes con motivo del ejercicio de su profesión. El secreto médico ha
estado ligado al ejercicio de la medicina desde la antigüedad; baste
recordar que el deber de secreto se recoge ya en el juramento
hipocrático. El cambio sufrido por la medicina y en la relación médico -
paciente ha influido también en el secreto médico, presentando
actualmente algunas particularidades:
Debido a la asistencia sanitaria en equipo que se presta
actualmente, el secreto médico ya no es algo que pueda quedar
sólo entre el médico y su paciente, sino que está al alcance de
cualquier persona con acceso a su historia clínica (otros médicos,
personal de enfermería y auxiliar, pero también al personal de
archivo o a quienes digitalizan la historia).
En ocasiones, aquellos datos que el médico obtiene del paciente
deben ser revelados, de ahí que sea importante conocer los límites
del secreto profesional.
Finalmente, existe una legislación específica que protege el
derecho a la intimidad de las personas y que afe cta, por tanto, al
secreto médico. Sin embargo, pese a la importancia que el secreto
tiene en el ejercicio de la medicina, no existe una regulación legal
específica del mismo, al contrario de lo que ocurre en otras
profesiones como los abogados o los sacerdotes.
El secreto médico surge de una promesa que se formula antes de
recibir la confidencia, de modo que ésta no se recibiría si no existiera
esa promesa. Es, pues, una forma de contrato que obliga al depositario.
No obstante, esta obligación no es absoluta y admite unos límites. El
secreto médico incluye dos elementos:
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La enfermedad misma, ya que estas pueden suponer una
desvalorización real del sujeto y su divulgación puede
producir un daño en su honor o sus intereses o los de sus
familiares.
Las circunstancias que concurren en la enfermedad.
Teniendo en cuenta el tipo de medicina que se ejerce actualmente
en relación al secreto médico han surgido dos nuevos términos:
Secreto compartido: debido a que la medicina actual no es
una relación entre un médico y un paciente, sino que
comprende a diferentes profesionales sanitarios (médicos o
no), y que tienen igualmente el deber de mantener secreto.
Secreto médico derivado: además del personal sanitario
existe otro personal que, a consecuencia de su traba jo,
conoce gran cantidad de datos del paciente (administrativos,
personal de archivo, personal que digitaliza las historias
clínicas, etc.), y que también tiene el deber de guardar
secreto.
Finalmente añadir que el secreto médico se fundamenta en dos
pilares:
Principios éticos: la relación médico -paciente se establece
sobre una mutua confianza, siendo la obligación del médico
de mantener el secreto un elemento de esta confianza.
Principios jurídicos: la relación médico -paciente es una
relación contractual y, por tanto, el médico tiene una serie
de obligaciones recogidas en una serie de normas jurídicas
que veremos más adelante.
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Secreto médico absoluto y relativo
Básicamente existen dos formas de salvaguardar el secreto médico,
lo que hace que se distinga entre secreto médico absoluto y secreto
médico relativo:
1. Secreto médico absoluto: esta tesis considera que el secreto
médico es una cuestión de orden público, que afecta a la buena
marcha de la sociedad. Parte de la idea del confidente necesario: el
médico es un confidente necesario de sus pacientes, al igual que
ocurre con el abogado o el sacerdote. El enfermo tiene
necesariamente que recurrir a un médico y confiarse a él. Llevada
al extremo, esta teoría implicaría el poder mantener el secreto en
cualquier situación, incluso frente a la justicia. Ahora bien, el
secreto médico absoluto es una utopía, ya que la vida en sociedad
impone una serie de obligaciones y consecuencias ineludibles con
las que colisionaría. Surge así la tesis del secreto médico re lativo.
2. Secreto médico relativo: como norma general existe la obligación
de guardar secreto, pero con unos límites genéricos al mismo, por
la posibilidad de que por mantenerlo se produzca un daño social,
en cuyo caso lo que prima es el interés público y s e debe revelar el
secreto. Esto plantea una serie de consecuencias:
El paciente puede relevar al médico de su obligación de
mantener el secreto, siempre que con ello no perjudique a
otro.
Puede revelarse el secreto cuando peligre la salud o la vida
de otra persona.
Se puede revelar cuando estén presentes otros intereses
relevantes para la colectividad.
La Ley de Autonomía del Paciente sigue esta última forma de
secreto médico relativo.
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Secreto médico y legislación
Como dijimos anteriormente, el secreto médico se fundamenta en
un pilar jurídico, constituido por una serie de normas. Las normas que
hacen referencia al mismo son las siguientes:
1. Constitución: establece entre los derechos fundamentales el
derecho a la intimidad (art. 18) y el derecho al secreto profesional
(art. 20). De acuerdo con la doctrina del Tribunal Constitucional,
el secreto profesional está estrechamente ligado con el derecho a
la intimidad. Por lo tanto, la información confidencial obtenida en
la relación médico-paciente, además de por las normas específicas,
se encuentra protegida por la propia Constitución.
2. Código de ética y deontología: el nuevo Código de deontología
médica (julio de 2011) recoge en su capítulo V, artículos 27 a 31,
lo relativo al secreto médico. Así, establece que el secreto médico
es uno de los pilares en los que asienta la relación médico -
paciente, y que obliga a todos los médicos. Establece, también,
que en la medicina en equipo cada médico es responsable de la
totalidad del secreto, y que tiene el deber d e exigir a sus
colaboradores que lo mantengan. También e numera los casos en
que el secreto puede revelarse:
En las enfermedades de declaración obligatoria.
En los certificados de nacimiento y defunción (y en general
en cualquier certificado médico, ya que es el paciente el que
lo solicita y, por tanto, autoriza al médico a divulgar el
secreto).
Si con su silencio puede provocar un perjuicio al paciente, a
otras personas o a la colectividad.
Cuando se vea injustamente perjudicado por mantener el
secreto del paciente y este permita tal situación.
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En caso de malos tratos, especialmente a niños, ancianos y
discapacitados psíquicos, o en agresiones sexuales.
Cuando sea llamado por el Colegio de Médicos para
testificar en materia disciplinaria.
Cuando el paciente lo autorice.
Por imperativo legal: en el parte de lesiones; cuando actúe
como perito, inspector, médico forense o similar y cuando se
requiera judicialmente la historia clínica para aportarla a un
procedimiento penal.
3. Ley General de Sanidad: aunque parcialmente derogada, siguen
vigentes los apartados 1 y 3 del art. 10, que establecen el derecho
del paciente a la intimidad y a la confidencialidad de toda la
información relacionada con su proceso y su estancia en
instituciones sanitarias.
4. Ley de Autonomía del Paciente: establece el carácter
confidencial de los datos referentes a la salud de los pacientes, así
como que nadie puede acceder a ellos sin previa autorización
amparada por la ley.
5. Convenio de Oviedo: donde se recoge el derecho de toda persona
a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones
relativas a su salud.
6. Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal:
establece el carácter de datos especialmente protegidos aquellos
que hagan referencia a la salud de las personas.
7. Legislaciones específicas sobre actividades sanitarias
concretas: existen normativas particulares sobre determinados
supuestos de ejercicio de la medicina que contemplan
expresamente la confidencialidad de los datos médicos. Esto
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ocurre, por ejemplo, en el caso de los trasplantes (en los que se
garantiza la confidencialidad de receptor y donante, no pudiendo
los afectados ni sus familiares conocer la identidad de donante y
receptor), en la interrupción voluntaria del embarazo (en la que se
ha de garantizar el secreto de la consulta), en las técnicas de
reproducción asistida (donde debe mantenerse en secreto la
identidad del donante y las circunstancias que concurran en el
origen de los niños que así nazcan), en los ensayos clínicos (donde
se guardará la más estricta confidencialidad sobre las personas que
participan en los mismos), la prevención de riesgos laborales
(donde se establece que los datos relacionados con la salud de los
trabajadores que se obtengan en los reconocimientos de empresa
no podrán facilitarse al empresario o a otras personas sin el
consentimiento expreso del trabajador).
El secreto médico en el Código Penal
Como ya hemos dicho, el Código Penal no recoge específicamente
el secreto médico en su articulado. Sin embargo, el art . 199 sí recoge la
violación del secreto profesional (“el profesional que, con
incumplimiento de sus obligaciones de sigilo o reserva, divulgue los
secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a
cuatro años, multa de doce a veinti cuatro meses e inhabilitación
especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años”) y es en
este artículo donde hay que encuadrar la violación del secreto médico.
Para que se produzca el delito tienen que cumplirse una serie de
requisitos:
El sujeto activo que comete el delito tiene que ser un profesional.
En nuestro caso un profesional sanitario (médico o no) . También
tienen la obligación de guardar el secreto aquellas personas que
acceden a los datos de los pacientes sin participar en su asiste ncia.
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La acción típica consiste en divulgar secretos, teniendo en cuenta
que éste debe ser comunicado a un profesional con motivo de su
profesión. La revelación del secreto debe realizarse sin que exista
justificación alguna para ello. Por ejemplo, si un paciente le
comunica algo (que no tiene que ver con su asistencia médica) a
un médico por razón de amistad y éste lo divulga, no se trataría de
una conducta típica.
El delito sólo puede cometerse de forma dolosa o intencionada, es
decir, cuando se tiene conciencia de la divulgación del secreto.
Finalmente, la pena impuesta en este delito es triple: una privativa
de libertad, una sanción pecuniaria y la inhabil itación especial
para el ejercicio de la profesión.
Límites del secreto médico
Pueden presentarse diferentes si tuaciones en las que hay que
valorar si prevalece el interés de la comunidad frente al individuo. Entre
esas situaciones podemos encontrar:
1. Docencia e investigación: uno de los fines de la historia clínica es
su uso con fines docentes, investigadores y epidemiológicos. En
todos estos casos su uso debe ser tal que el paciente no pueda ser
identificado. En los casos en que pueda aparecer algún elemento
que permita la identificación es imprescindible contar con el
consentimiento expreso del paciente autorizando su uso. Además,
una de las funciones del sistema sanitario es la realización de
estudios epidemiológicos que permitan desarrollar políticas de
prevención de riesgos para la salud, por lo que es imprescindible
contar con datos clínicos de los pacientes.
2. Enfermedades de declaración obligatoria: la ley exige que se
ponga en conocimiento de las autoridades sanitarias estas
enfermedades, ya que al ser infecciosas pueden suponer un grave
riesgo para la salud pública.
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3. Administración de justicia: un tercer supuesto que puede
plantearse de revelación del secreto médico es la colaboración con
la administración de justicia. Aquí pueden plantearse dos
situaciones:
Denuncia de delitos: la Ley de Enjuiciamiento Criminal
establece que todo aquel que tenga conocimiento de un
delito público debe ponerlo inmediatamente en conocimiento
del juez o autoridad competente, haciendo especial hincapié
en aquellos que lo conozcan con motivo de su actividad
profesional (como los médicos). Las posibles situac iones en
que esto puede producirse, en la práctica, se reducen a dos:
las lesiones (en las que se emitirá el correspondiente parte
de lesiones) y las muertes violentas o sospechosas de
criminalidad (en las que no hay que emitir el certificado de
defunción y comunicarlo al Juzgado de guardia).
Procesos judiciales: en estos casos lo que se solicita es la
historia clínica, como medio probatorio. La negativa a
aportar la historia clínica a requerimiento judicial puede
considerarse como un delito de desobedienci a grave a la
autoridad.
4. Accidentes de tráfico: en estos casos el centro sanitario facilita
información a las compañías aseguradoras para reclamar los gastos
de asistencia. Se remite un parte de lesiones (en el que se recogen
las derivadas del accidente) así como la factura de los distintos
actos médicos realizados.
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IV. HISTORIA CLINICA
Desde un punto de vista médico, podemos definir la historia
clínica como el relato escrito o verbal de la enfermedad del paciente y,
por extensión, el documento en que aquel relato se recoge o refleja y se
guarda o conserva.
Desde un punto de vista legal la historia clínica está regulada en la
Ley de Autonomía del Paciente , que ha supuesto un avance importante en
la materia por cuanto antes no existía una regulación legal significativa
de la misma. Para esta ley, la historia clínica es “el conjunto de
documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de
cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente
a lo largo del proceso asistencial” .
Según esta definición la historia clínica contiene un conjunto de
informaciones de naturaleza variada, por cuanto toda ella tiene
relevancia clínica pero no necesariamente de tal naturaleza.
Se hace también referencia al soporte de la historia. Aunque en la
definición se habla de “documentos” es evidente que, actualmente, las
historias clínicas presentan un soporte variado: documentos en papel,
soportes informáticos (bien para determinadas pruebas diagnósticas pero
también para almacenar la historia en su totalidad).
Otro aspecto a tener en cuenta es que la historia clínica se
conforma con los actos clínicos de un variado número de profesionales,
por lo que una misma historia es realizada por diferentes personas a la
vez.
Finalmente, aunque el art. 61 de la Ley General de Sanidad, que
hacía referencia a la existencia de una historia clínica única por paciente
al menos dentro del límite de cada insti tución asistencial, fue
expresamente derogado por la Ley de Autonomía del Paciente, est a ley sí
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recoge que la historia clínica se llevará con criterios de unidad y de
integración, es decir, los distintos episodios por los que un mismo
paciente ha sido atendido deben conformar una única historia.
Durante mucho t iempo ha existido, en foros m édicos y jurídicos,
controversia acerca de la propiedad de la historia clínica:
1. Así, se ha sostenido que la historia clínica era propiedad del
paciente, por cuanto era el sujeto sobre el que versaba la misma.
Es indudable que el paciente tiene derecho a u na copia de su
historia clínica, pero ello no significa que sea el dueño material de
la misma.
2. Otra tesis sostenía que la propiedad correspondía al médico que la
elaboraba, resaltando la propiedad intelectual de la misma. Sin
embargo, actualmente en la e laboración de una historia es habitual
la participación de diversos profesionales, algunos de ellos no
médicos, por lo que es complicado aplicar el derecho a la
propiedad intelectual .
3. Finalmente, una tercera tesis postula que la historia clínica es
propiedad del centro sanitario donde se realiza. Es indudable que
estos tienen el deber de custodiarla, pero ello no implica que sea
su dueño.
Este debate carece de sentido, ya que una historia clínica
difícilmente puede ser considerada como objeto de un derech o de
propiedad, ni siquiera intelectual . Se puede considerar como un objeto
jurídico complejo sobre el que se proyectan distintas normas. En esta
línea, la Ley de Autonomía del Paciente no se pronuncia sobre la
propiedad de la historia clínica, al contrari o que algunas normas
autonómicas que le otorgan la propiedad al centro.
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Finalidad de la historia clínica
Una historia clínica puede tener diversos fines:
Facilita la asistencia sanitaria del paciente, recogiendo todos los
datos de interés sobre su estado de salud o su enfermedad.
Proporciona información a todos los profesionales que atienden al
paciente, permitiéndoles conocer todas las incidencias que
ocurran. Además, si el paciente cambia de centro o de médico, la
historia clínica permitirá conocer al personal sanitario que lo
atienda todos los antecedentes clínicos del mismo.
Sirven como base para realizar estudios científicos, de
planificación sanitaria y control de calidad asistencial.
Son un elemento de prueba en caso de denuncia por mala praxi s.
Contenido de la historia clínica
La Ley de Autonomía del Paciente establece el contenido que debe
tener una historia clínica:
1. La documentación relativa a la hoja clínico -estadística: se
emplea para registrar los datos administrativos y clínicos
relacionados con el episodio asistencial .
2. La autorización de ingreso: es el documento por el que el
paciente o su representante autorizan la hospitalización.
3. El informe de urgencia: los datos que debe contener se
encuentran regulados en el Real Decreto 1093 /2010 y son los
siguientes:
Datos del documento: tipo de documento, fecha y hora de
ingreso o de activación del recurso, fecha y hora de alta,
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nombre de dos médicos responsables y categoría profesional
de los mismos y unidad asistencial responsable.
Datos de la insti tución emisora: denominación del servicio
de salud (SAS), denominación del centro, dirección del
centro.
Datos del paciente: datos completos del paciente (que
figuran en su tarjeta sanitaria), domicilio.
Datos del proceso asistencial: motivo de consulta, motivo de
alta, antecedentes, historia actual, exploración física,
resumen de las pruebas complementarias, evolución y
comentarios, diagnóstico principal, otros diagnósticos,
procedimientos, tratamiento y otras recomendaciones.
4. La anamnesis y la exploración física: aquí se recogerá la
información referente al motivo de consulta, los antecedentes
personales y familiares, la enfermedad actual , el interrogatorio por
aparatos y sistemas, así como la exploración física completa.
También debe recoger el diagnóstico de ingreso, el diagnóstico
diferencial , el plan de estudio y el tratamiento inicial.
5. La evolución: se recogen las incidencias que se hayan producido,
de forma periódica o urgente, durante todo el proceso asistencial.
También constarán las exploraciones físicas, las pruebas
complementarias, si se modifica un diagnóstico previo y los
cambios en el tratamiento.
6. Las órdenes médicas: se recogen las prescripciones que realizan
los médicos que tratan al paciente. Debe indicar el nombre del
fármaco o principio activo, la dosis, frecuencia y vía de
administración. También ha de recoger cuándo se suspende.
7. La hoja de interconsulta: aquí se recoge la solicitud de
interconsulta así como la respuesta del servicio consultado.
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8. Los informes de exploraciones complementarias: donde constan
los resultados de cualquier prueba instrumental realizada a un
paciente.
9. El consentimiento informado: debe constar por escrito y firmado
por el paciente en los casos previstos, a los que anteriormente se
ha hecho referencia.
10. El informe de anestesia: recoge la actividad realizada por el
anestesista, y debe incluir el examen preoperatorio y las
actuaciones que se produzcan antes, durante y en el
postoperatorio inmediato. Al menos debe contener:
Resumen de la valoración preoperatoria.
Hora de comienzo y finalización de la anestesia.
Descripción de la técnica anestésica.
Medicación administrada, dosis, vía, pauta y momentos de
administración.
Características de la ventilación mecánica, si la hubiere.
Gráfica minutada de constantes vitales durante la
intervención.
Incidencias de interés en relación con el estado vital del
paciente.
Estado clínico del paciente durante y al final de la
intervención.
11. El informe de quirófano o de registro del parto: donde se
recogen los datos referentes a procedimientos quirúrgicos u
obstétricos.
12. El informe de anatomía patológica: donde se recogerán los
hallazgos macro y microscópicos de las piezas estudiadas. En
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caso de necropsia, además, deberá recogerse la impresión
diagnóstica final y la causa probable del fallecimiento.
13. La evolución y planificación de cuidados de enfermería: aquí
se registran todas las incidencias que se observen durante la
asistencia al paciente, los cuidados administrados y sus
resultados.
14. La aplicación terapéutica de enfermería: se registra la
administración de los fármacos prescri tos por los médicos, y
según lo recogido en las órdenes médicas.
15. El gráfico de constantes: donde se recogen las constantes
vitales del paciente de rutina y los demás controles que cada
paciente precise.
16. El informe clínico de alta: contiene la información resumida del
episodio asistencial . Al igual que el informe de urgencias
también se encuentra regulado en el Real Decreto 1093/2010 y
debe contener:
Datos del documento: fecha de ingreso, fecha de alta,
nombre de dos médicos responsables y categoría profesional
de los mismos, servicio y unidad en la que el paciente ha
estado ingresado.
Datos de la insti tución emisora: denominación del servicio
de salud (SAS), denominación del centro , dirección del
centro.
Datos del paciente : datos completos del paciente (que
figuran en su tarjeta sanitaria), número de historia clínica ,
domicilio .
Datos del proceso asistencial: motivo de alta, motivo de
ingreso, tipo de ingreso, antecedentes, historia actual ,
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exploración física, resumen de las pruebas complementarias,
evolución y comentarios, diagnóstico principal, otros
diagnósticos, procedimientos, tratamiento y otras
recomendaciones.
Resulta evidente que no todas las historias clínicas pueden
contener todos estos documentos (por ejemplo, si el paciente es un
hombre nunca podrá existir en su historia un registro de parto), pero sí
que debe existir un contenido mínimo que comprende:
Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
Anamnesis y exploración física.
Evolución.
Órdenes médicas.
Hoja de interconsulta .
Informes de exploraciones complementarias .
Evolución y planificación de cuidados de enfermería .
Aplicación terapéutica de enfermería.
Toda esta documentación debe constar en cualquier historia, tanto
intra como extrahospitalaria.
Se debe ser exhaustivo a la hora de confeccionar una historia
clínica, de forma que incluya TODO aquello relativo al paciente, aunque
no sea estrictamente médico. Esto es fundamental no sólo para el
tratamiento del paciente, sino en el caso de una denuncia por mala
praxis, en la que la historia se convierte en el elemento clave para
valorar la asistencia que se ha prestado al paciente, de forma que (como
recoge la jurisprudencia) lo que no consta en la historia clínica no se ha
hecho, con las repercusiones legales que conlleva y que se valoran en el
tema de imprudencia profesional .
Mª Victoria Villalba Soria Derecho Médico 34
Acceso a la historia clínica
Otro problema que se plantea es el acceso a la historia clínica, o
más concretamente quién tiene derecho a acceder a ella y en qué casos.
Como ya hemos dicho, la información contenida en ella está sujeta a
confidencialidad, pero también hay u na serie de supuestos en que se
altera esta norma general, permitiendo el acceso a la misma, si bien éste
se reduce al propio paciente y a los profesionales sanitarios que
participan en la atención a ese paciente.
El paciente tiene derecho a que se le fac ilite una copia de todo su
historial clínico, pudiendo acceder a ella bien personalmente, bien
mediante un representante. En el caso de que el paciente hubiera
fallecido pueden acceder a su historia clínica las personas vinculadas a
él por razones familiares o de hecho, siempre que el paciente no lo
hubiera prohibido expresamente y así se acredite.
Con respecto al acceso a la historia clínica de los profesionales,
exceptuando los casos de acceso por razones de carácter epidemiológico,
de salud pública, investigación o docencia que ya hemos tratado al
hablar del secreto médico , así como con fines de inspección, evaluación,
acreditación y planificación , éste se limita exclusivamente a los
profesionales que en ese momento participan en la atención y tratamien to
del paciente.
Otra si tuación, ajena al tratamiento del paciente, en la que se
puede acceder por otras personas distintas a las señaladas a la historia
clínica, es el acceso con fines judiciales. En estos casos el Juzgado
solicita la remisión de la his toria de un determinado paciente,
generalmente en un procedimiento penal (que habitualmente suele ser
una denuncia por mala praxis). Cuando esto ocurre hay que limitarse a
remitir únicamente lo que se solicita: un paciente puede tener diversos
ingresos hospitalarios pero sólo interesa uno, por lo que el resto de la
historia no debe remitirse (no hay que olvidar que al aportarse a un
Mª Victoria Villalba Soria Derecho Médico 35
procedimiento judicial esa historia estará accesible para muchas personas
y que contiene datos que, en principio, son confiden ciales).
Finalmente hay que señalar que la Ley de Autonomía del Paciente
limita el acceso a determinados datos de la historia clínica en dos
supuestos. El primero impide que el paciente acceda a datos de su
historia clínica en perjuicio del derecho de te rceras personas a la
confidencialidad de datos que constan en ella, y que sólo figuran allí en
interés terapéutico del paciente. El segundo supuesto tiene que ver con
las “anotaciones subjetivas” que realizan los profesionales que atienden
al paciente. La Ley de Autonomía del Paciente permite que, en hoja
aparte, los profesionales pongan comentarios ajenos a la atención
sanitaria del paciente. La misma ley veda expresamente el acceso a estas
anotaciones si el profesional invoca la reserva de las mismas.
Conservación y custodia de la historia clínica
Otros problemas que se plantean en relación con la historia clínica
es el tiempo que debe conservarse la misma y quién debe custodiarla.
Con respecto al tiempo de conservación la Ley de Autonomía del
Paciente establece que se debe conservar para la asistencia al paciente
durante el tiempo adecuado a cada caso, y un mínimo de cinco años
desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. También establece que
deberá conservarse a efectos judiciales y cuando e xistan razones
epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento
del Sistema Nacional de Salud, sin que conste el tiempo en que debe
conservarse en estos casos. Hay, pues, ambigüedad en el plazo de
conservación de la historia clínica. Sí es importante señalar que la
historia clínica no t iene por qué conservarse en su soporte original; así,
una historia en papel puede ser digitalizada y conservarse en este
formato.
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En cuanto a la custodia de la historia clínica es responsabilidad del
centro sanitario en que se atiende al paciente. En el caso de ejercicio
privado individual, es el médico el responsable de la custodia y de
establecer las medidas necesarias para garanti zar la confidencialidad de
la misma.
Mª Victoria Villalba Soria Derecho Médico 37
V. BIBLIOGRAFIA
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Luelmo. Editorial Lex Nova. 2003.
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7. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
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9. Convenio del Consejo de Europa para la protección de los
derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las
aplicaciones de la Biología y la Medicina.
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Aranzadi del Tribunal Constitucional vol. IV. 1998
12.La responsabilidad penal del médico y del sanitario. José Manuel
Martínez-Pereda Rodríguez. Editorial Colex. 1997.