Temas Selectos en Medicina Interna 2012

TEMAS SELECTOS ENMEDICINA INTERNA 2012

Temas selectos enmedicina interna 2012

Vctor Huggo Crdova PlumaPresidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C. Fellow of the

American College of Physicians. Miembro Titular de la Sociedad Mexicanade Nutricin y Endocrinologa, A. C. Miembro de la Academia Mexicana de

Biotica, A. C. Miembro de la Academia de Ciencias Mdicas del InstitutoMexicano de Cultura, A. C. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de

Medicina Interna, A. C. Jefe de Vinculacin de la Facultad Mexicanade Medicina de la Universidad La Salle, A. C. Miembro del Departamento

de Medicina Interna del Hospital ngeles del Pedregal

Ricardo Cabrera JardinesInternista certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.

Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.Secretario de Actividades Cientficas del Colegio Mexicano de Medicina

Interna, A. C. Maestro en Ciencias en Investigacin Clnica.

EditorialAlfil

Temas selectos en medicina interna 2012

Todos los derechos reservados por: 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael06470 Mxico, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57email: [email protected]

ISBN 9786078045693

Direccin editorial:Jos Paiz Tejada

Editor:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisin editorial:Irene Paiz, Berenice Flores

Revisin tcnica:Dra. Ana Cant Ruiz, Dr. Sergio Coronado vila

Ilustracin:Alejandro Rentera

Diseo de portada:Arturo Delgado

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 Mxico, D. F.Noviembre de 2011

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemasteraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha dela publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cadaagente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizanmedicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dr. Eudaldo Ren Aguilar CastroMdico Adscrito, Departamento de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pe-dregal.Captulo 7

Dr. Ernesto Alcntar LunaMdico Internista. Jefe de la Divisin de Medicina Interna, Profesor de MedicinaInterna, Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Cen-tro Mdico Nacional de Occidente, IMSS. Vicepresidente del Colegio de Medici-na Interna de Mxico, A. C. Certificado y Recertificado por el Consejo Mexicanode Medicina Interna, A. C.Captulos 1, 4

Dra. Mara del Roco Alcntara MuozResidente de Anestesiologa, Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 9

Dr. Jorge Aldrete VelascoMdico Internista Colegiado. Prosecretario General del Colegio de Medicina In-terna de Mxico, A. C. Expresidente de la Asociacin Mexicana de Medicina yCiruga del Trauma.Captulo 36

V

VI (Colaboradores)Temas selectos en medicina interna 2012

Dr. Hctor Javier Alfaro RodrguezInternista, Intensivista. Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D. F.Captulo 34

Dr. Jaime Assad GutirrezMdico Cirujano, especialista en Anestesiologa y en Terapia Intensiva. MdicoAdscrito al Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 27

Dr. Alexis Bolio GalvisCirujano General Adscrito al Hospital ngeles del Pedregal. Director General deAsesora e Investigacin en Salud, A. C. (AIS). Profesor Titular de Pregrado yPosgrado en Nutricin Clnica de la Facultad Mexicana de Medicina de la Uni-versidad La Salle y la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Expresiden-te de la Asociacin Mexicana de Nutricin Clnica y Terapia Nutricional, A. C.Captulo 6

Dr. Ren Alfredo Bourlon CullarMdico Internista e Intensivista. Adscrito al Servicio de Medicina Interna y Pro-fesor Adjunto al Curso de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.Captulos 37, 38

Dra. Christianne Bourlon de los RosMdico Residente de Medicina Interna (R3), Instituto Nacional de Ciencias M-dicas y Nutricin Salvador Zubirn.Captulo 38

Dra. Mara Teresa Bourlon de los RosMdico Residente de Medicina Interna (R4) y Jefe de Residentes, Instituto Na-cional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.Captulo 38

Dr. Ricardo Cabrera JardinesInternista certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Jefe del Ser-vicio de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal. Secretario de Activi-dades Cientficas del Colegio Mexicano de Medicina Interna, A. C. Maestro enCiencias en Investigacin Clnica.Captulo 10

Dr. Alfredo Cabrera RayoInternistaIntensivista. Profesor Titular de Fisiopatologa en la Escuela Superiorde Medicina, Instituto Politcnico Nacional. Exsecretario de Actividades Cient-ficas del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C. Certificado por el Con-sejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Miembro del Comit de Exmenes del

VIIColaboradores

Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Jefe de Urgencias Adultos delHospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE.Captulo 31Dra. Ariana Paola Canch ArenasResidente de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 9Dr. Mario Carrera SnchezInternistaIntensivista. Profesor invitado de Fisiopatologa en la Escuela Supe-rior de Medicina, Instituto Politcnico Nacional. Certificado por el Consejo Me-xicano de Medicina Interna, A. C. Adscrito al Hospital de Oncologa del CentroMdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Adscrito al Servicio de Urgencias Adultosdel Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE.Captulo 31Dra. Jessica Lizett Carrillo OcampoResidente de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D. F.Captulo 20Dra. Mercedes Mara Castro GorgoInternista e Intensivista, HAP.Captulo 28Dr. Mauricio Cedillo FernndezResidente de Primer Ao del Curso de Especializacin en Medicina Interna, Fa-cultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Hospital ngeles del Pedre-gal, Mxico, D. F.Captulo 25Dr. Jos Luis Charles GonzlezResidente del Tercer Ao de Medicina Interna, Hospital General, Ciudad Victo-ria, Tam.Captulo 35Dr. Vctor Huggo Crdova PlumaPresidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C. Fellow of the Ameri-can College of Physicians. Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Nutri-cin y Endocrinologa, A. C. Miembro de la Academia Mexicana de Biotica, A.C. Miembro de la Academia de Ciencias Mdicas del Instituto Mexicano de Cul-tura, A. C. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna, A. C.Jefe de Vinculacin de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad LaSalle, A. C. Miembro del Departamento de Medicina Interna del Hospital nge-les del Pedregal.Captulos 3, 10

VIII (Colaboradores)Temas selectos en medicina interna 2012

Dr. Sergio Coronado vilaMdico General, egresado de la Universidad Panamericana. Departamento de In-vestigacin Clnica de Paracelsus, S. A. de C. V.Captulo 36

Dr. Vctor A. de la Garza EstradaInternista, Jefe de la Divisin de Medicina, Hospital ngeles del Pedregal, Mxi-co, D. F.Captulos 20, 32

Dr. Eustaquio de LascurainGastroenterlogo. Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 24

Dr. Enrique Juan Daz GreeneMdico Internista. Profesor Titular del Curso de Especialidad en Medicina Inter-na, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D. F.Captulo 25

Dra. Maricela Escarela SerranoMdico Internista. Jefe del Servicio de Medicina Interna, Centro Mdico Nacio-nal 20 de Noviembre, ISSSTE.Captulo 5

Dra. Fabiola Fernndez FigueroaNeumloga y Residente de Alta Especialidad en Fisiologa Respiratoria, Insti-tuto Nacional del Enfermedades Respiratorias (INER).Captulo 14

Dr. Efrn Ricardo Fong MataMdico Especialista en Medicina Interna adscrito al ISSSTE Ensenada. Miem-bro Colegiado del Colegio de Medicina Interna de Mexico, A. C. Certificado vi-gente por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Fellow del American Col-lege of Physicians. Profesor de Medicina Interna en la Universidad Xochicalco.Captulo 15

Dr. Miguel Galindo CamposResidente de Segundo Ao del Curso de Especializacin en Medicina Interna,Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Hospital ngeles del Pe-dregal, Mxico, D. F.Captulo 25

Dr. Carlos Benjamn Gonzlez SnchezGastroenterologa, Hospital ngeles Pedregal.Captulo 26

IXColaboradores

Dra. Yuriria Gudio CelisEspecialista en Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 30

Dr. Eduardo Hernndez CastilloCardiologa y Medicina Interna, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Ch-vez. Residente del Curso de Electrofisiologa, Arritmias y Estimulacin Car-diaca.Captulo 12

Dr. lvaro Herrera CansecoEspecialidad en Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal. Subjefe de Ur-gencias del Hospital ngeles del Pedregal. Profesor Adjunto del Curso de Noso-loga, Universidad La Salle. Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 23

Dra. Guadalupe Laguna HernndezInternista. Profesora Adjunta de Fisiopatologa en la Escuela Superior de Medici-na, Instituto Politcnico Nacional. Miembro Titular del Colegio de Medicina In-terna de Mxico, A. C. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna,A. C. Adscrita al Servicio de Medicina Interna del Hospital Regional 1 de Octu-bre, ISSSTE.Captulo 31

Dr. Roberto Lanfranchi MorenoMdico Internista, Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 8

Dr. Francisco Lara CarreraInternista. Jefe del Servicio de Terapia Intensiva, Hospital General, Ciudad Vic-toria, Tam.Captulo 35

Dra. Marina Lpez NucheMdico Internista. Adscrito al Servicio de Clnica de Diagnstico, Hospital n-geles del Pedregal.Captulo 37

Dr. Eloy Medina RuizDepartamento de Medicina Interna, Hospital ngeles del Carmen, Guadalajara,Jal.Captulo 2

X (Colaboradores)Temas selectos en medicina interna 2012

Dr. Bernardo Moguel GonzlezDepartamento de Nefrologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Ch-vez, Mxico, D. F.Captulo 22

Dr. Carlos Navarro BarrigaEgresado de la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. MedicinaInterna, Hospital de Especialidades, Centro Mdico La Raza. Cardiologa yEcocardiografa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Adscritoal Servicio de la Unidad de Cuidados Coronarios y Terapia Intensiva, Hospitalngeles del Pedregal. Servicio de Cardiologa del Hospital Central Sur PemexPicacho.Captulo 11

Dra. Ilda Selene Ortiz SaucedoResidente de Tercer Ao de Medicina Interna, Hospital General, Ciudad Victo-ria, Tam.Captulo 18

Dra. Aurora Orzechowski RalloServicio de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 33

Dr. Gerardo Palafox CastelnCoordinador de Medicina Interna, Hospital ngeles Metropolitano. Profesor dePosgrado en Medicina Interna, Universidad La Salle.Captulo 16

Dra. Flor Paulina Partida MorenoDepartamento de Medicina Interna, Hospital ngeles del Carmen, Guadalajara,Jal.Captulo 2

Dra. Irene Prez PezMedicina Interna. Jefa de Hospitalizacin, Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 21

Dr. Aarn Pimentel MoralesEndocrinlogo, Hospital ngeles de Puebla. Universidad de las Amricas dePuebla (UDLAP).Captulo 17

Dr. Jos Manuel Portela OrtizMdico Anestesilogo, Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 9

XIColaboradores

Dr. Medardo Quintero BeltrnInternista e Intensivista, HAP.Captulo 28Dra. Alma Nelly Rodrguez AlcocerEstudiante de Sptimo Semestre de Medicina, ITESM.Captulo 18Dr. Francisco E. Rodrguez CastellanosDepartamento de Nefrologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Ch-vez, Mxico, D. F.Captulo 22Dra. Marcela Rodrguez FloresInternista con Especialidad en Obesidad. Adscrita al Centro Mdico Nacional20 de Noviembre.Captulo 19Dr. Jorge Alberto Rodrguez GarcaInternista. Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General, CiudadVictoria, Tam.Captulos 18, 35Dr. Federico L. Rodrguez WeberMdico Internista. Profesor Titular de Propedutica Clnica en la Facultad Mexi-cana de Medicina, Universidad la Salle. Profesor Adjunto de la especialidad deMedicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal (Facultad de Medicina de laUniversidad la Salle). Jefe de la Divisin de Enseanza Mdica, Hospital nge-les del Pedregal.Captulo 29Dr. Francisco Javier Roldn GmezCardiologa y Medicina Interna, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Ch-vez. Investigador Nacional Nivel I. Miembro Titular de la Academia Nacionalde Medicina. Profesor del Curso de Alta Especialidad en Ecocardiografa de laUNAM.Captulo 12Dr. en C. Alberto Francisco Rubio GuerraMdico Internista. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A.C. Jefe de Enseanza e Investigacin, Hospital General de Ticomn, Serviciosde Salud Pblica del D. F. Investigador Nacional Nivel I, SNI. Profesor Adjuntoal Curso de Especializacin en Medicina Interna de la Divisin de Estudios dePosgrado, Facultad de Medicina, UNAM. Expresidente del Colegio de MedicinaInterna de Mxico, A. C.Captulo 13

XII (Colaboradores)Temas selectos en medicina interna 2012

Dr. Juan Carlos Vzquez GarcaNeumlogo, Hospital ngeles del Pedregal. Subdirector de Enseanza, InstitutoNacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Profesor Titular de la especia-lidad de Neumologa, INERUNAM.Captulo 14

Dra. Pamela Vzquez GutirrezResidente de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, D. F.Captulo 32

Dr. Csar Augusto Vega LpezMdico Internista. Adscrito al Departamento de Medicina Interna, Hospital n-geles del Pedregal, Mxico, D. F.Captulos 3, 10

Dra. Mara de los ngeles Yever GarcsServicio de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.Captulo 33

Contenido

Prlogo XIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manuel Ramiro H.

SECCIN I. ABORDAJE PERIOPERATORIO GENERAL1. Escalas de riesgo en la consulta mdica perioperatoria

integral del adulto en ciruga electiva no cardiaca 3. . . . . . . . . Ernesto Alcntar Luna

2. Calidad perioperatoria 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eloy Medina Ruiz, Flor Paulina Partida Moreno

3. Profilaxis antimicrobiana 21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csar Augusto Vega Lpez, Vctor Huggo Crdova Pluma

4. Profilaxis antitrombtica 27. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ernesto Alcntar Luna

5. Medicamentos en el perioperatorio 35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maricela Escarela Serrano

6. Valoracin nutricional perioperatoria 47. . . . . . . . . . . . . . . . . . Alexis Bolio Galvis

7. Exmenes preoperatorios de laboratorio 59. . . . . . . . . . . . . . . . Eudaldo Ren Aguilar Castro

8. Gabinete en la valoracin preoperatoria 67. . . . . . . . . . . . . . . . Roberto Lanfranchi Moreno

XIII

XIV (Contenido)Temas selectos en medicina interna 2012

9. Evaluacin preoperatoria 71. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Manuel Portela Ortiz, Mara del Roco Alcntara Muoz,

Ariana Paola Canch Arenas10. Asistencia perioperatoria: del desasosiego a una

oportunidad para la biotica clnica 81. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vctor Huggo Crdova Pluma, Ricardo Cabrera Jardines,

Csar Augusto Vega Lpez

SECCIN II. PERIOPERATORIO CARDIOVASCULAR11. Manejo de medicamentos en el perioperatorio en pacientes

cardipatas 91. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlos Navarro Barriga

12. Arritmias cardiacas en el perioperatorio 103. . . . . . . . . . . . . . . . Francisco Javier Roldn Gmez, Eduardo Hernndez Castillo

13. Hipertensin perioperatoria 113. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alberto Francisco Rubio Guerra

SECCIN III. PERIOPERATORIO PULMONAR14. Cuidados perioperatorios del paciente con neumopata

obstructiva crnica 119. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fabiola Fernndez Figueroa, Juan Carlos Vzquez Garca

SECCIN IV. PERIOPERATORIO HEMATOLGICO15. Anemia y transfusin 129. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Efrn Ricardo Fong Mata

SECCIN V. PERIOPERATORIO ENDOCRINO16. Control glucmico perioperatorio 141. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gerardo Palafox Casteln17. Manejo perioperatorio de pacientes con enfermedad

tiroidea 151. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aarn Pimentel Morales

18. Uso crnico de esteroides e insuficiencia suprarrenal 161. . . . . . Ilda Selene Ortiz Saucedo, Alma Nelly Rodrguez Alcocer,

Jorge Alberto Rodrguez Garca

XVContenido

SECCIN VI. PERIOPERATORIO EN OBESIDAD19. Cuidados perioperatorios del paciente con obesidad en

ciruga no baritrica 175. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marcela Rodrguez Flores

20. Valoracin perioperatoria en ciruga baritrica 185. . . . . . . . . . Vctor A. de la Garza Estrada, Jessica Lizett Carrillo Ocampo

SECCIN VII. PERIOPERATORIO RENAL21. Valoracin de la funcin renal preoperatoria.

Proteccin renal 195. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irene Prez Pez

22. Manejo perioperatorio del paciente con insuficiencia renalcrnica 201. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bernardo Moguel Gonzlez,

Francisco E. Rodrguez Castellanos23. Lquidos y electrlitos en el perioperatorio 207. . . . . . . . . . . . . .

lvaro Herrera Canseco

SECCIN VIII. PERIOPERATORIO DIGESTIVO24. Cuidados perioperatorios del paciente con insuficiencia

heptica 223. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eustaquio de Lascurain

25. Pancreatitis aguda 229. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enrique Juan Daz Greene, Miguel Galindo Campos,

Mauricio Cedillo Fernndez26. Hemorragia aguda no variceal del tubo digestivo alto 235. . . . .

Carlos Benjamn Gonzlez Snchez

SECCIN IX. PERIOPERATORIO NEUROLGICO27. Preparacin y manejo perioperatorio del paciente con

hipertensin intracraneal 251. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Assad Gutirrez

28. Cuidados perioperatorios del paciente neuroquirrgico 259. . . . Medardo Quintero Beltrn, Mercedes Mara Castro Gorgo

XVI (Contenido)Temas selectos en medicina interna 2012

29. Cuidados en el donador cadavrico 269. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Federico L. Rodrguez Weber

SECCIN X. PERIOPERATORIO ENFARMACODEPENDENCIA

30. Manejo perioperatorio del paciente adicto 281. . . . . . . . . . . . . . . Yuriria Gudio Celis

SECCIN XI. PERIOPERATORIO SPTICO31. Optimizacin perioperatoria del paciente sptico 295. . . . . . . . .

Alfredo Cabrera Rayo, Mario Carrera Snchez,Guadalupe Laguna Hernndez

32. Fiebre posoperatoria 305. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vctor A. de la Garza Estrada, Pamela Vzquez Gutirrez

33. Profilaxis en pacientes asplnicos o hipoesplnicos 311. . . . . . . . Mara de los ngeles Yever Garcs, Aurora Orzechowski Rallo

SECCIN XII. OBSTETRICIA PERIOPERATORIA34. Manejo perioperatorio para la ciruga no obsttrica en la

mujer embarazada 319. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hctor Javier Alfaro Rodrguez

35. Manejo perioperatorio de la paciente conpreeclampsiaeclampsia 331. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Luis Charles Gonzlez, Francisco Lara Carrera,

Jorge Alberto Rodrguez Garca

SECCIN XIII. PERIOPERATORIO EN TRAUMA36. Manejo perioperatorio del paciente politraumatizado 351. . . . .

Jorge Aldrete Velasco, Sergio Coronado vila

SECCIN XIV. PERIOPERATORIO EN GERIATRA37. Valoracin perioperatoria del paciente geritrico 377. . . . . . . . .

Ren Alfredo Bourlon Cullar, Marina Lpez Nuche

XVIIContenido

SECCIN XV. PERIOPERATORIO ONCOLGICO38. Valoracin perioperatoria del paciente oncolgico 389. . . . . . . .

Mara Teresa Bourlon de los Ros,Christianne Bourlon de los Ros,Ren Alfredo Bourlon Cullar

ndice alfabtico 397. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XVIII (Contenido)Temas selectos en medicina interna 2012

PrlogoManuel Ramiro H.

Editor de Medicina Interna de Mxico

La importancia de la valoracin preoperatoria se ha establecido desde hace mu-chos aos; poder determinar el riesgo de que un paciente sufra complicacionespor la realizacin de un acto quirrgico ha sido una preocupacin constante tantode los cirujanos como de los anestesilogos, al principio de los cardilogos y des-pus de los internistas y los intensivistas.

Desde principios del decenio de 1970 se han ido determinando y sistematizan-do diversas escalas que permiten establecer cada vez con mayor precisin el ries-go que un paciente tiene de tener complicaciones debidas a un acto quirrgico;para ello se ha ido estableciendo la necesidad de realizar diversas exploracionesclnicas, de gabinete y de laboratorio con el fin de precisar situaciones clnicasy subclnicas que hacen que exista mayor o menor probabilidad de que se presen-ten estas complicaciones. Aunque las escalas son cada vez ms precisas, final-mente el establecimiento del riesgo se determina casi siempre con un cierto gradode incertidumbre.

Con el paso del tiempo han sucedido dos cambios fundamentales; el primeroes el surgimiento de la extensin de la valoracin preoperatoria al concepto decuidados perioperatorios, es decir, la inclusin del periodo transoperatorio y loscuidados posoperatorios inmediatos y quiz mediatos. El segundo es el estableci-miento de medidas teraputicas profilcticas que modifican el riesgo y lo dismi-nuyen; ejemplo claro de esto son las medidas antitrombticas que han disminui-do la posibilidad de complicaciones y que han surgido de establecer cada vez conms precisin los mecanismos que las favorecen y su fisiopatologa. Lo mismopuede decirse de la precisin de la profilaxis con antibiticos.

XIX

XX (Prlogo)Temas selectos en medicina interna 2012

La complejidad de este periodo obliga a un concepto de visin globalizadorade los problemas y sus soluciones, una accin integradora de la situacin particu-lar de cada paciente y, seguramente, la actuacin de diversos especialistas en unainteraccin que efectivamente determine los riesgos y la posibilidad de mejorar-los.

Decamos que el internista se ha ido involucrando en el manejo de este periododel manejo de los pacientes quirrgicos; su flexibilidad le permite adaptarse aeste cambio e interactuar con los cirujanos, los anestesilogos, los intensivistasy otros especialistas, de manera de crear e integrarse a un equipo de trabajo congrandes posibilidades de xito y ofrecer al enfermo la mayor seguridad.

Este concepto de medicina perioperatoria se ha venido desarrollando plena-mente desde la dcada pasada. Este libro, excelentemente coordinado por losDoctores Vctor Huggo Crdova Pluma y Ricardo Cabrera Jardines, es unamuestra de la existencia de estos equipos mdicos que permiten no nada ms esta-blecer los riesgos, sino las medidas que permitan disminuirlos. En el libro quedaprecisamente determinada no slo la existencia de estos grupos, sino la participa-cin determinante de los internistas en ellos. Como innovacin el libro extiendesu contenido para incluir la problemtica de algunos pacientes de manera muyprecisa, como el caso de los que sufren adicciones, del desafortunadamente fre-cuente y difcil problema de las pacientes con preeclampsia y eclampsia, y otrasprecisamente tratadas de situaciones muy frecuentes, pero no menos difciles,como la del paciente hipertenso.

La realizacin de un volumen anual de Temas Selectos en Medicina Internase ha vuelto una tradicin en el Colegio de Medicina Interna de Mxico, siemprecon gran calidad, oportunidad y precisin. Esta vez el volumen de ValoracinPerioperatoria, coordinado por los Doctores Crdova Pluma y Cabrera Jardines,es una clara muestra de la alta calidad que tiene el enorme compromiso editorialdel Colegio, lo que le permite extender su labor para facilitar el actuar del inter-nista y su actualizacin.

Seccin IAbordaje perioperatorio

general

Seccin I. Abordaje perioperatorio general

Edito

rial A

lfil. F

otoc

opia

r sin

aut

oriza

cin

es u

n de

lito.

1Escalas de riesgo en la consulta

mdica perioperatoria integral deladulto en ciruga electiva no cardiaca

Ernesto Alcntar Luna

La valoracin perioperatoria se suele completar con una cuantificacin del riesgode acuerdo con los ndices pronsticos y las clasificaciones internacionales. Loms importante es disminuir el riesgo y no simplemente definirlo.1

Un objetivo especfico es cuantificar los riesgos anestsico y quirrgico, y to-mar las medidas necesarias para su disminucin.2 Las consideraciones a tomaren cuenta para el manejo del riesgo perioperatorio son:

1. Los predictores clnicos.2. La capacidad funcional del paciente.3. Riesgos especficos de la ciruga.3

Los problemas en la prctica clnica de las escalas de valoracin preoperatoriason:

Escaso poder discriminativo. Mala calibracin.

Cuadro 11. Apgar quirrgico5

Puntos 0 1 2 3 4

Prdida sangunea esperada (mL) > 1 000 601 a 1 000 101 a 600 100Menor presin arterial media (mmHg) < 40 40 a 54 55 a 69 70Menor frecuencia cardiaca/min > 85 76 a 85 66 a 75 56 a 65 55

3

4 (Captulo 1)Temas selectos en medicina interna 2012

Cuadro 12. ndice de riesgo posoperatorio de neumona de Arozullah6Riesgo prequirrgico

Tipo de ciruga PuntajeReparacin de aneurisma de la aorta abdominal 15Torcica 14Abdominal alta 10Cuello 8Neurociruga 8Vascular 3

EdadMayor o igual 80 aos 1770 a 79 aos 1360 a 69 aos 950 a 59 aos 4

Estado funcionalTotalmente dependiente 10Parcialmente dependiente 6

Prdida de peso > 10% en los ltimos seis meses 7Antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crnica 5Anestesia general 4Antecedente de enfermedad vascular cerebral 4Nitrgeno ureico en sangre 4

< 2.86 mmol/L (< 8 mg/dL) 47.85 a 10.7 mmol/L (22 a 30 mg/dL) 2 10.7 mmol/L (> 30 mg/dL) 3

Transfusin > 4 unidades 3Ciruga de urgencia 3Uso de esteroides por condicin clnica 3Tabaquismo en el ltimo ao 3Consumo de alcohol > 2 tragos/da en las ltimas dos semanas 2

Caractersticas operativas del ndice de riesgo posoperatorio de neumona

Puntaje Neumona posquirrgica Sensibilidad Especificidad LR+Presente Ausente

0 a 15 166 69 167 100.0 0.0 0.1516 a 25 664 55 093 93.2 43.7 0.7726 a 40 1 284 30 819 66.3 78.5 2.741 a 55 331 3 186 14.1 97.9 6.7> 55 15 80 0.6 99.9 12.0

Demasiadas variables que las hacen poco prcticas en su uso. Valor predictivo positivo (75 a 85%). Valor predictivo negativo (60 a 80%).4

5Escalas de riesgo en la consulta mdica perioperatoria integral...Ed

itoria

l Alfil

. Fot

ocop

iar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

.

Cuadro 13. Clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa7

ASA I: sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitricaASA II: el proceso patolgico por el que se realiza la intervencin es localizado y no produce

alteracin sistmicaHipertensin arterial bien controladaAsma bronquialAnemiaTabaquismoDiabetes mellitus bien controladaObesidad leveEdad menor de 1 o mayor de 70 aosGestacin

ASA III: alteracin sistmica grave o enfermedad de cualquier etiologa, aunque no sea posibledefinir un grado de discapacidadAngorEstado posinfarto del miocardioHipertensin arterial mal controladaEnfermedad respiratoria sintomtica (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica)Obesidad severa

ASA IV: alteraciones sistmicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente nosiempre corregibles con la intervencinAngor inestableInsuficiencia cardiaca congestivaEnfermedad respiratoria incapacitanteFalla hepatorrenal

ASA V: paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la interven-cin como ltimo recurso para salvar su vida

Cuadro 14. Escala de Detsky8

Trastorno o antecedente PuntajeEnfermedad coronaria

Infarto del miocardio < 6 meses 10Infarto del miocardio > 6 meses 5Angor crnico clase funcional II 10Angor crnico clase funcional III 20Angina inestable en los ltimos seis meses 10

Edema de pulmn agudoEn la ltima semana 10Alguna vez 5

Enfermedad valvular artica crtica 20ArritmiasRitmo no sinusal 5Ms de 5 CVP en cualquier momento prequirrgico 5Mal estado general 5


Cuadro 14. Escala de Detsky8 (continuacin)Trastorno o antecedente Puntaje

Edad mayor de 70 aos 5Ciruga de emergencia 10

Destky Puntaje RR1 0 a 15 0.432 16 a 30 3.383 > 30 10.6

CVP: contracciones ventriculares prematuras.

Cuadro 15. Escala de Goldman9

Criterios Puntos1. Historia

Edad > 70 aos 5IAM en los ltimos seis meses 10

2. Examen fsicoR3 con galope o IY 11Estenosis artica severa 3

3. ECGRitmo no sinusal o EV en el ltimo ECG 7> 5 CVP/min en cualquier momento 7

4. Estado generalPaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHgK < 3 mEq/L o HCO3 < 20 mEq/L, BUN > 50 o creatinina 3 mg/dL,TGO anormal, signos de enfermedad heptica, paciente postradopor causa no cardiaca

3

5. CirugaIntraperitoneal, intratorcica o artica 3Ciruga de urgencia 4Total posible 55

Clase Puntos Complicacionesgraves (%)

Muerte cardiaca (%)

1 0 a 5 0.7 0.22 6 a 12 5.0 2.03 13 a 25 11.0 2.04 > 25 22.0 96.0

IAM: infarto agudo del miocardio; IY: ingurgitacin yugular; ECG electrocardiograma; EV: eventovascular; CVP: contracciones ventriculares prematuras; TGO: transaminasa glutmico oxaloac-tica.


itoria

l Alfil

. Fot

ocop

iar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

.

Cuadro 16. Escala de prediccin de Apfelpara nuseas y vmito posquirrgicos10

Caractersticas Puntos

Mujer 1Antecedente de alteraciones en la motilidad o nuseas y vmito

posquirrgico1

No fumador 1Se planea tratamiento posquirrgico con opioides 1Total:

Puntaje Probabilidad de nuseas yvmito posquirrgico (%)

0 101 212 393 614 78

Una vez que se tiene la informacin precisa sobre el paciente es necesariocuestionarse sobre las formas de disminuir los riesgos, sea mediante intervencio-nes preoperatorias, vigilancia especial de algunas variables durante la operacino con la previsin de ciertos cuidados concretos para el periodo posoperatorio.1

Cuadro 17. Escala de prediccin de Koivurantapara nuseas y vmito posquirrgicos11,12

Caractersticas Puntos

Duracin de la ciruga mayor de 60 min 1Mujer 1Antecedente de alteraciones en la motilidad 1Antecedente de nuseas y vmitos posquirrgicos 1No fumador 1Total:Incidencia de nuseas y vmito posquirrgico

Puntos No. de pacientes Nusea (%) Vmitos (%)0 30 17 71 133 18 72 265 42 173 323 54 254 243 74 385 67 87 61


Cuadro 18. Riesgo de mortalidad en ancianos13

Variable Estado PuntosEdad 70 a 79 1.0

80 a 89 3.0 89 6.0

ASA 1 a 2 0.03 3.04 6.05 15.0

Albmina (g/L) < 30 2.5Posquirrgico

Admisin planeada a la UCI S 4.0Inflamacin sistmica S 3.0Disfuncin renal aguda S 2.5

10 o ms puntos, sensibilidad de 4% y especificidad de 93%, valor predictivo negativo de 0.96, mor-talidad a 30 das. UCI: unidad de cuidados intensivos.

Cuadro 19. Escala de Torrington y Henderson14

Puntos

Espirometra 0 a 4FVC < 50% 1FEV/FVC %

65 a 75% 150 a 65 2< 50 3

Edad > 65 1Obesidad > 150% IMC 1Localizacin de la ciruga 0 a 3

Abdominal alta 2Torcica 2Otra 1

Antecedentes pulmonares 0 a 3Fumador 1Tos/expectoracin 1

Ciruga torcica previa 1Puntaje Riesgo Complicaciones (%) Mortalidad (%)

0 a 3 Bajo 6.1 1.74 a 6 Moderado 23.3 6.37 a 12 Alto 35.0 11.7

FVC: capacidad vital forzada; FEV: volumen espiratorio forzado; IMC: ndice de masa corporal.


itoria

l Alfil

. Fot

ocop

iar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

.

Cuadro 110. Tromboprofilaxis1518

Factores de riesgoasociados preexistentes

Puntos Comorbilidades queincrementan el riesgo

Puntos

Hbito tabquico > de 35 cigarros/da

1 Embarazo y trombofilia Trombosis venosa profunda

previa

34

Edad > 60 aos 1 Evento vascular cerebral isqumi-co con parlisis de los miem-bros inferiores

3

Viaje de 6 horas o ms 1 Infarto agudo del miocardio. 3Terapia farmacolgica: Anticonceptivos (primera

toma/primer semestre) Antidepresivos Antipsicticos Eritropoyetina Inhibidores de la aromatasa

(letrozol, anastrozol y otros) Terapia hormonal sustitutiva

(menor de tres aos) Terapia hormonal combinada

(estrgenos + progestge-nos)

Tamoxifeno o raloxifeno

1 TrombofiliaFactor VIII > 150%Factor V LeydenFactor V Leyden > 60 aos deedadDficit de protenas C o SDficit combinado (heterocigo-tos)Dficit de antitrombinaAnticuerpos antifosfolpidos

112

22

22

Embarazo 1 Traumatismos de miembro inferiorsin ciruga

3

Puerperio 1 Diabetes mellitus descontroladapor hiperglucemia

1

Obesidad (IMC > 30) 1 Enfermedad inflamatoria intestinalactiva

2

Trombosis venosa profunda previa(en general) Posterior al primer episodio

espontneo

23

Enfermedad pulmonar obstructivacrnica descompensada grave

Hipercolesterolemia/hipertrigliceri-demia

Hiperlipoproteinemia A

3

1

1Hiperhomocisteinemia 1

Situaciones asociadas a la hospi-talizacin

Infeccin por el virus de la inmu-nodeficiencia humana

1

Hospitalizacin > 4 das en > 50aos de edad

2 Sndrome nefrtico 2

Catter venoso central (yugular,subclavio o femoral)

Lnea arterial para monitoreo

1 Cncer sin enfermedad metast-sica

Cncer con enfermedad metast-sica

3

4

Deshidratacin 1 Insuficiencia cardiacaClase III de la NYHAClase IV de la NYHA

23

Infeccin aguda grave 2 Vasculitis 2


Cuadro 110. Tromboprofilaxis1518 (continuacin)Riesgo Puntos Frmaco y dosis

Riesgo bajo 1 a 3 Medidas mecnicas (medias de compresin neumticas ymedias antitrombticas de compresin mediana),deambulacin temprana

Riesgo moderado 4 Heparina no fraccionada 5 000 UI SC cada 8 o 12 horas ocualquier heparina de bajo peso molecular

Riesgo alto > 4 Enoxaparina 1 mg/kg/24 h; nadroparina de 0.01 mL/kg/24h; dalteparina de 120 UI/kg/24 h; tinzaparina de 120UI/24 h; fondaparinux de 2.5 mg/24 h

IMC: ndice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association.

En los cuadros 11 a 110 se presentan algunas escalas de evaluacin preope-ratoria en ciruga electiva no cardiaca en el adulto, toda vez que los protocolosde ciruga cardiaca, de trasplante y de donantes de rganos son muy especficos.

CONCLUSIONES

La valoracin preoperatoria se debe llevar a cabo en todo paciente, con el fin deoptimizar su estado perioperatorio.

REFERENCIAS1. Lifshitz, Halabe: Valoracin preoperatoria integral en el adulto. 2 ed. Noriega, 1999.2. Update in perioperative medicine. Ann Intern Med 2004;140(6).3. A perioperative cardiac risk guideline confirms earlier risk stratification and management

recommendations. J Am Coll Cardiol 2002;39:542553.4. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11(4):295298.5. Regenbogen SE et al.: Utility of the surgical Apgar score. Validation in 4 119 patients. Arch

Surg 2009;144(1):3036.6. Arozullah AM et al.: Ann Intern Med 2001;135:847.7. Saklad M: Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiology 1941;2:281284.8. Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sasson Z et al.: Predicting car-

diac complications in patients undergoing noncardiac surgery. J Gen Intern Med 1986;1:211219.

9. Goldman L, Caldera D, Nussbaum S: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiacsurgical procedures. N Engl J Med 1978;297:845850.

10. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N: Simplified risks score for pre-dicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross validations between twocenters. Anesthesiology 1999;91:693700.

11. Koivuranta M, Laara E, Snare L, Alahuhta S: A survey of postoperative nausea and vo-miting. Anaesthesia 1997;52:443449.


itoria

l Alfil

. Fot

ocop

iar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

.

12. Apfel CC, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N: A simplified risk score for predictingpostoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999;91:693700.

13. Story DA: Perioperative mortality risk score using pre and postoperative risk factors inolder patients. Anaesth Intens Care 2009;37:392398.

14. Stanzini F: Torrington and Henderson and Epstein risk assessment scales: applicability andeffectiveness in lung resection. J Bras Pneumol 2005;31(4):292299.

15. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embo-lism) in patients admitted to hospital... This guideline updates NICE clinical guideline.Enero de 2010.

16. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians. Eviden-cebased clinical practice guidelines. (8 ed.) Chest 2008.

17. Clnica basada en la evidencia sobre prevencin de enfermedad tromboemblica venosaen patologa mdica. PRETEMED, 2007.

18. Alcntar LE: Gua prctica clnica de profilaxis y manejo de la enfermedad tromboembli-ca en pacientes hospitalizados, basada en indicadores medibles de calidad hospitalaria. MedInt Mex 2011;27:356369.

Edito

rial A

lfil. F

otoc

opia

r sin

aut

oriza

cin

es u

n de

lito.

2Calidad perioperatoria

Eloy Medina Ruiz, Flor Paulina Partida Moreno

INTRODUCCINLa valoracin mdica preoperatoria es un procedimiento mdico que ayuda aidentificar factores de riesgo clnicos o subclnicos en pacientes quirrgicos. Sedebe llevar a cabo en todos los pacientes que sern sometidos a algn procedi-miento. El objetivo de esta evaluacin es permitir que el paciente sea sometidoa una intervencin quirrgica con el menor riesgo posible, por lo que el mdicoespecialista que realiza esta evaluacin debe proporcionar un perfil de riesgo yhacer recomendaciones especficas relacionadas con el diagnstico establecido,para optimizar el tratamiento de todas las condiciones detectadas.

En EUA alrededor de 44 millones de pacientes son sometidos anualmente aciruga no cardiaca. En la actualidad los pacientes son mayores, tienen condicio-nes mdicas crnicas y toman ms medicamentos que en dcadas pasadas. Lascomplicaciones son frecuentes, siendo los eventos cardiovasculares la principalcausa de muerte. Los costos anuales de la morbilidad cardiovascular en ese pasexceden los 20 000 millones de dlares, por lo que la atencin ptima de los pa-cientes quirrgicos se debe llevar a cabo con un equipo multidisciplinario de m-dicos especialistas.

CALIDAD PERIOPERATORIA

La calidad se puede definir como el grado en el que un conjunto de caractersticasinherentes cumple con los requisitos establecidos; este concepto se puede aplicar

13


en todos los mbitos, por lo que la medicina no es la excepcin. El concepto decalidad mdica siempre ha existido, pero ahora, con la condicin hospitalaria dela certificacin, est ms que vigente. Los organismos certificadores evalan losparmetros de calidad de forma cada vez ms meticulosa, y las instituciones y elpersonal de salud se obligan a cumplirlos.

Calidad perioperatoria se refiere al grupo de requisitos que se deben llevar acabo para concluir con xito la atencin con seguridad del paciente sometido aun evento quirrgico. En este captulo se sealarn algunos de estos requisitosy la manera de aplicarlos.

VALORACIN PREOPERATORIA

Historia clnica

La historia clnica es el recurso ms til en la valoracin preoperatoria, ya quebrinda informacin acerca del tipo de intervencin, el nivel de estrs y las compli-caciones perioperatorias previas. Es importante conocer las diferentes variablesque incrementan el riesgo perioperatorio.

Un interrogatorio exhaustivo por aparatos y sistemas permite identificar con-diciones mdicas no diagnosticadas o subclnicas de riesgo, as como el uso re-ciente de anticoagulantes, Aspirina, antiinflamatorios no esteroideos y otrosmedicamentos. Las alergias deben ser bien descritas. La actividad fsica del pa-ciente debe ser evaluada en equivalentes de actividad metablica de acuerdo conel ndice de Duke, el cual ayuda a categorizar a los pacientes en cuatro clases fun-cionales, asociando la actividad fsica, su equivalente metablico y el riesgo car-diovascular. La exploracin fsica tiene el objetivo de agregar informacin a laya obtenida durante la entrevista clnica con el paciente. Los exmenes de labora-torio son el complemento final de esta valoracin.

Exmenes paraclnicos

Los exmenes de laboratorio y gabinete han sido incluidos de manera rutinariaen todos los pacientes que son sometidos a ciruga electiva. Su objetivo es evaluaruna condicin clnica preexistente, identificar pacientes de alto riesgo y buscaralteraciones que puedan tener impacto en la morbilidad perioperatoria. Sin em-bargo, diversos estudios realizados han demostrado que ms de 60% de los ex-menes de rutina pueden ser obviados sin impacto alguno en el paciente; adems,las pruebas innecesarias, lejos de ser benficas, pueden ser perjudiciales para elpaciente.

15Calidad perioperatoriaEd

itoria

l Alfil

. Fot

ocop

iar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

.

Kaplan y col. revisaron los resultados de 2 785 pruebas de laboratorio en pa-cientes que iban a someterse a ciruga electiva basados en la historia clnica delpaciente. Alrededor de 60% de las pruebas fueron innecesarias, con un rango de34 a 90% para cada individuo. Se detectaron en total 96 anormalidades, de lascuales 86 se encontraron anticipadas por la informacin obtenida en la historiaclnica. Resultados similares fueron reportados en otro estudio llevado a cabo porTurnbull y Buck, quienes incluyeron 1 010 pacientes sometidos a colecistecto-ma; de 5 003 pruebas de laboratorio realizadas, nicamente cuatro fueron consi-deradas de importancia. Otros estudios tambin han confirmado que la mayorade los exmenes de rutina no proporcionan informacin que ayude a prevenircomplicaciones o altere el manejo perioperatorio. Por el contrario, el estudio paraevaluar los resultados anormales puede generar el uso de pruebas invasivas, cos-tosas e innecesarias.

Blery y Charpak realizaron un protocolo para evaluar los resultados obtenidossolicitando exmenes de laboratorio especficos durante un ao en un hospitaluniversitario en Pars. Las pruebas de laboratorio, el electrocardiograma y la ra-diografa de trax fueron solicitadas de acuerdo con el estado clnico del pacientey el tipo de ciruga planeada. Casi 4 000 pacientes fueron sometidos a 15 920pruebas. Como consecuencia de los resultados, slo un total de 19 procedimien-tos quirrgicos fueron cancelados o retrasados; 30% de esos pacientes presenta-ron resultados anormales y los anestesilogos encontraron estos resultados tilesslo en 24% de ellos. Esta revisin concluy que slo de 0.2 a 0.4% de las pruebasomitidas hubieran sido de utilidad.

Esto demuestra que la solicitud de pruebas especficas tienen tambin un im-pacto econmico. Las recomendaciones para el uso de exmenes de laboratorioy gabinete son las siguientes:

a. Electrocardiograma (adultos hombres > 40 aos de edad; mujeres > 50aos).

b. Telerradiografa de trax (adultos > 50 aos de edad).c. Hemoglobina y hematcrito (sospecha de anemia).d. Coagulograma (sospecha de coagulopata).e. Glucosa y creatinina (obesos o > 50 aos de edad con sospecha de diabetes

mellitus o insuficiencia renal).f. Urianlisis (sin indicacin precisa).g. Grupo sanguneo y Rh (til para el caso de transfusin).

ESTRATIFICACIN DE RIESGOLas complicaciones cardiacas posoperatorias no reversibles, como el infarto agu-do del miocardio y la muerte de origen cardiaco, ocurren entre 2 y 3% de los pa-


Cuadro 21. Estratificacin de riesgoRiesgo cardiaco alto Estratificacin para procedimientos quirrgicos no cardiacos

Riesgo cardiaco reportado mayor de 5%Cirugas emergentes mayores, particularmente en ancianosCiruga de aorta o vascular mayorCiruga vascular perifricaProcedimientos quirrgicos prolongados asociados con abundan-

tes prdidas sanguneasRiesgo cardiaco intermedio Riesgo cardiaco reportado menor de 5%

Endarterectoma carotdeaCiruga de cabeza y cuelloCiruga intraperitoneal e intratorcicaCiruga ortopdicaCiruga de prstata

Riesgo cardiaco bajo Riesgo cardiaco reportado menor de 1%Procedimientos endoscpicosCiruga de catarataCiruga de mama

cientes mayores de 60 aos de edad que son sometidos a ciruga electiva. Los di-versos tipos de ciruga se relacionan con diferentes riesgos. Es bien sabido quela ciruga torcica y la vascular son de las ms riesgosas, seguidas de las de traumay ortopedia, abdominales y otorrinolaringolgicas, ubicndose en ltimo lugarlas urolgicas y las oftalmolgicas (cuadro 21).

ESCALAS

En la actualidad existen varias escalas para obtener el riesgo cardiaco prequirr-gico. La Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA, por sus siglas en ingls)tiene una clasificacin segn el estado fsico del paciente (cuadro 22).

Cuadro 22. Clasificacin de la Sociedad Americana de AnestesiologaClase Estado fsico preoperatorio de la ASA (Dripps, 1953)

1 Sano2 Enfermedad sistmica leve3 Enfermedad sistmica moderada que limita su actividad, pero no es incapacitante4 Enfermedad sistmica incapacitante que supone una amenaza constante para la vida5 En calidad de moribundo; probablemente no sobrevivir 24 h con intervencin o sin ella

Cuando la anestesia es para intervencin urgente se aade una E a la clase de la ASA. ASA: Socie-dad Americana de Anestesiologa.


itoria

l Alfil

. Fot

ocop

iar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

.

Cuadro 23. ndice multifactorial de riesgo cardiacode Goldman en ciruga no cardiaca

Criterios Factores de riesgo PuntosEstado cardiovascular Edad mayor de 70 aos 5

Infarto agudo del miocardio en los ltimos seismeses

10

Ritmo no sinusal o extrasstoles ventriculares 7Extrasstoles ventriculares (ms de cinco por

minuto) 7Ingurgitacin venosa yugular o ritmo de galope 11Estenosis artica 3

Estado general PaO2 60 mmHg o PCO2 50 mmHg; K 3mEq/L o HCO3 20 mEq/L; creatinina srica 3 mg/dL. TGO anormal o evidencia de hepato-pata crnica

3

Tipo de ciruga Ciruga urgente 4Ciruga torcica no cardiaca, neuroquirrgica

o intraperitoneal 3Total 53

Morbilidad MortalidadGrado I (0 a 5 puntos) 1% 0.7%Grado II (6 a 12 puntos) 5% 2.0%Grado III (13 a15 puntos) 11% 7.0%Grado IV (23 a 53 puntos) 22% 56.0%ECG: electrocardiograma.

Goldman y col. disearon un ndice clnico multifactorial de riesgo cardiovas-cular para los pacientes a quienes se les va a practicar ciruga no cardiaca, por me-dio de la identificacin de factores de riesgo que predecan las complicacionescardiacas perioperatorias o la muerte (cuadro 23).

Detsky y col. modificaron el original ndice multifactorial de Goldman, aa-diendo ms variables de acuerdo con la clasificacin de la Sociedad Cardiovascu-lar Canadiense: angina inestable e historia previa de edema pulmonar. Tambinen esta clasificacin cuanto mayor es el puntaje, mayor es el riesgo cardiovascu-lar; sin embargo, no result precisa al predecir la morbilidad cardiaca en pacien-tes de bajo riesgo (clases I y II). Lee, Marcantonio y col. encontraron que ni laclasificacin de Goldman ni la de Detsky fueron tiles para sealar el riesgo car-diovascular en pacientes con puntajes que indicaban bajo riesgo (cuadro 24).

Posteriormente, debido a que las complicaciones cardiacas son causa impor-tante de morbilidad en ciruga no cardiaca, dichos autores disearon un nuevo n-dice de riesgo cardiaco revisado, el cual inclua seis variables independientes pre-dictivas de complicaciones, entre las cuales se encuentran la ciruga de altoriesgo, los antecedentes de enfermedad coronaria (infarto agudo del miocardio,


Cuadro 24. Escala de Detsky. ndice de riesgo cardiaco modificadaEvaluacin Variable Puntos

Historia clnica Ciruga de emergencia 10 70 aos 5IAM 6 meses antes 10IAM 6 meses antes 20Angina clase III 10Angina clase IV 20

Exploracin fsica Sospecha de estenosis artica crtica 20Pruebas de laboratorio PO2 < 60 mmHg, PCO2 > 50 mmHg,

K < 3.5 mEq/L 5BUN > 50 mg/dL, creatinina > 3 mg/dL 5

Electrocardiograma Ritmo sinusal y extrasstoles auriculares 5Ritmo no sinusal y extrasstoles ventriculares 5

Radiografa de trax Edema pulmonar en 1 semana 10Edema pulmonar en 1 semana 5

Clase I: 0 a 15 puntos; clase II: 16 a 30 puntos; clase III: 30 puntos. Clase I: riesgo bajo; clasesII y III: riesgo alto. IAM: infarto agudo del miocardio. BUN: nitrgeno ureico en sangre.

prueba de esfuerzo positiva, angina, uso de nitratos, electrocardiograma con on-das Q patolgicas), la historia de falla cardiaca, la historia de enfermedad cere-brovascular, el uso de insulina preoperatoria y creatinina srica mayor de 2 mg/dL. Las tasas de complicacin cardiaca mayor con 0, 1, 2 y 3 de estos factoresfueron de 0.4, 0.9, 7 y 11%, respectivamente (cuadro 25). Las complicacionescardiacas mayores incluyeron infarto del miocardio, edema pulmonar, fibrila-cin ventricular y paro cardiorrespiratorio.

CONCLUSIONES

La valoracin preoperatoria es un requisito obligado a cumplirse en todos los pa-cientes que sern operados, por lo que efectuarla de acuerdo con lo establecidoreduce el riesgo de complicaciones, ofreciendo mejor atencin mdica a estos pa-

Cuadro 25. ndice de riesgo cardiaco revisadoNmero de variables Riesgo de complicaciones cardiacas mayores

0 0.4%1 0.9%2 7.0% 3 11.0%


itoria

l Alfil

. Fot

ocop

iar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

.

cientes. La historia clnica sigue siendo fundamental e insustituible en esta eva-luacin; los recursos paraclnicos slo son auxiliares de la misma y su uso deberser racional y fundamentado. El conocimiento de los diversos ndices de riesgoayuda a cuantificarlo y a expresar el nmero y las caractersticas de las posiblescomplicaciones, aunque estos ndices suelen ser parciales, dado que evalan sloreas especficas, y los parmetros suelen ser muy generales; no hay an una es-cala que establezca objetivamente el riesgo global, por lo que queda pendientesu elaboracin para los expertos en esta materia.

El concepto calidad perioperatoria incluye la prctica de todas estas recomen-daciones para mejorar la eficiencia, proteger la salud de los pacientes e incremen-tar la calidad de la atencin.

REFERENCIAS

1. ACP: Guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary arterydisease associated with major noncardiac surgery. Ann Intern Med 1997;127:309312.

2. Detsky A, Abrams H, Forbath N, Scott G, Hilliard J: Cardiac assessment for patients un-dergoing noncardiac surgery: a multifactorial clinical risk index. Arch InternMed 1986;146(11):21312134.

3. Goldman L, Caldera DL et al.: ndice multifactorial de riesgo en ciruga no cardiaca. NEngl J Med 1977;297:845850.

4. Halabe J, Lifshitz A: Valoracin preoperatoria integral en el adulto. 2 ed. UTEHA.5. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB et al.: Functional class determination strati-

fied by metabolic equivalents (METs). The Duke Activity Status Index. Am J Cardiol 1989;64:651654.

6. Lee T, Marcantonio E, Mangione C, Thomas E, Polanczyk C et al.: Derivation and pros-pective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac sur-gery. Circulation 1999;100:10431049.

7. Marcello P, Roberts P: Costeffectiveness in surgery routine preoperative studies. Whichstudies in which patients? Surg Clin N Am 1996;76:1126.

8. Michota F, Frost S: Perioperative management of the hospitalized patient. Med Clin N Am2002;86:731748.

9. Smetana GW, MacPherson DS: Recommendations for laboratory testing before electivesurgery. Med Clin N Am 2003;87:740.

Edito

rial A

lfil. F

otoc

opia

r sin

aut

oriza

cin

es u

n de

lito.

3Profilaxis antimicrobiana

Csar Augusto Vega Lpez, Vctor Huggo Crdova Pluma

INTRODUCCIN

Las infecciones de heridas quirrgicas representan la segunda causa ms frecuen-te de infeccin a nivel intrahospitalario. Los pacientes que desarrollan una infec-cin de herida quirrgica representan un mayor costo para el sistema de salud p-blica, dado que se calcula una incidencia de ms de 500 000 casos anuales, segnlos Centers for Disease Control (CDC) de EUA.

DEFINICIN

Se define como profilaxis antimicrobiana en ciruga al uso de antibiticos entre30 y 60 min antes de la incisin con el objetivo de prevenir una infeccin del sitiooperatorio.

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS QUIRRGICAS

De acuerdo con el grado de contaminacin de las heridas quirrgicas, stas se cla-sifican en:

21


1. Limpias: son heridas en las que no existe penetracin en el sistema genitou-rinario, alimentario o respiratorio, y no se presenta inflamacin a nivel dela herida. No se recomienda la profilaxis antimicrobiana.

2. Limpias contaminadas: heridas en las cuales existe penetracin en el siste-ma genitourinario, alimentario o respiratorio, pero sin inflamacin. Se re-comienda la profilaxis antimicrobiana en una sola dosis.

3. Contaminadas: heridas que son producto de una inflamacin aguda (sinpus). Se recomienda la profilaxis antimicrobiana durante un lapso de cincoa siete das.

4. Sucias: heridas que son producto de una inflamacin aguda (con pus). Enestas heridas se considera tratamiento antimicrobiano, mas no profilaxis.

FACTORES QUE AFECTAN LA INCIDENCIADE UNA INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO

Existen factores de riesgo para la adquisicin de infeccin del sitio quirrgico,los cuales estn relacionados con el paciente o con las caractersticas de la ciru-ga; stos son:

1. Factores de riesgo relacionados con el paciente: Edad en los extremos de la vida. Estado nutricional pobre. Obesidad. Diabetes mellitus. Tabaquismo. Infecciones coexistentes. Colonizacin bacteriana. Inmunosupresin. Estancia posoperatoria prolongada.

2. Factores de riesgo relacionados con el sitio quirrgico: Medidas antispticas empleadas. Forma de rasurado antes de la ciruga. Forma de preparacin a nivel cutneo antes de la ciruga. Tipo de ciruga. Profilaxis antimicrobiana. Esterilizacin inadecuada de instrumental. Drenajes quirrgicos. Tcnica quirrgica empleada. Hipotermia posquirrgica.

23Profilaxis antimicrobianaEd

itoria

l Alfil

. Fot

ocop

iar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

.

RIESGOS Y BENEFICIOS DEL USODE PROFILAXIS ANTIBITICA

El valor de la profilaxis antibitica radica en la prevencin de la gravedad de lasconsecuencias de la infeccin de la herida quirrgica. Existen estudios que tam-bin establecen que la infeccin de la herida quirrgica incrementa el promediode estancia hospitalaria. La profilaxis tiene el potencial de acortar la estancia hos-pitalaria; asimismo, existen pruebas que indican que la prevencin de la infeccinde la herida quirrgica se asocia con un rpido retorno a la actividad normal pos-terior al momento en que el paciente es dado de alta.

En relacin con los riesgos del uso de antibiticos profilcticos previos a unaciruga, se debe confirmar mediante una historia clnica adecuada la alergia a sus-tancias como la penicilina y sus derivados, como las cefalosporinas, pues envarias ocasiones la alergia se confunde con infecciones virales que se presentanal mismo tiempo en el paciente que consume estos medicamentos. Asimismo, seha descrito colitis seudomembranosa por Clostridium difficile en los pacientesque utilizan antibiticos profilcticos, sin encontrarse hasta el momento ningunamanera de prevenirla.

Finalmente, existen estudios que mencionan un mayor nmero de episodiosde resistencia bacteriana en los casos en los cuales la profilaxis antibitica se ad-ministra en ms de una dosis, razn por la cual se sugiere que la profilaxis incluyadosis nicas, salvo en situaciones especiales (cirugas con un tiempo de duracinmayor de cuatro horas, prdida de sangre durante la ciruga mayor de 1 500 mLo como en algunos casos descritos ms adelante).

INDICACIONES PARA EL USO DE PROFILAXISANTIBITICA EN PACIENTES QUE VAN A SERINTERVENIDOS QUIRRGICAMENTE

El cuadro 31 muestra los procedimientos quirrgicos en los cuales se recomien-da el uso de profilaxis antimicrobiana, la duracin de la misma y el tipo de anti-bitico que se sugiere de primera eleccin, el cual debe abarcar las bacterias quepudieran infectar el sitio quirrgico, as como el antibitico sugerido en caso deque el paciente sea alrgico a la penicilina. El tiempo de administracin recomen-dado debe ser menor o igual a 30 min antes de que el cirujano realice la incisin;la va de administracin recomendada es la intravenosa, salvo en algunas situa-ciones, como se describe en el cuadro. De igual forma, se recomienda el uso demupirocina intranasal en los pacientes en quienes se identifica Staphylococcus


Cuadro 31. Procedimientos quirrgicos en los cualesse recomienda el uso de profilaxis antimicrobiana

Procedimiento quirrgico Primera eleccin En caso de alergiaa la penicilina

Histerectoma total abdominalo vaginal y aborto en elsegundo trimestre

Cefuroxima, 1.5 g IV, dosdosis

Ciprofloxacino, 400 mg IVc/12 h, dos dosis

Cesrea Cefuroxima, 1.5 g IV en dosisnica al pinzar y cortar elcordn umbilical

Igual que en la histerectoma

Legrado intrauterino Cefuroxima, 1.5 g IV, dosdosis

Igual que en la histerectoma

Aborto en el primer trimestre Doxiciclina, 100 mg va oral an-tes y 200 mg va oral mediahora despus del mismo

Igual

Prtesis valvular, ciruga deaorta o vascular de extre-midades

Cefalotina, 1 g IV c/8 h poruno a dos das

Vancomicina, 1 g IV c/12 hpor dos das si hay alergia

Gastrostoma endoscpicapercutnea y colecistecto-ma por laparoscopia enpacientes con factores deriesgo (edad mayor de 70aos, colecistitis aguda,discinesia vesicular e icte-ricia obstructiva)

Cefuroxima, 1.5 g IV c/12 hpor dos a tres das

Gentamicina, 3 mg/kg depeso, o ciprofloxacino, 400mg IV c/12 h por dos a tresdas

Ciruga colorrectal Cefazolina, 1 a 2 g IV msmetronidazol, 500 mg IV,dosis nica

Existen regmenes orales conneomicina ms eritromicina

Apendicitis no perforada Cefuroxima, 1.5 g IV, dosisnica

Ciprofloxacino, 400 mg UV,dosis nica

Procedimientos endoscpicosde la va biliar

Ciprofloxacino, 400 mg IV,dosis nica

El mismo

Ciruga esofgica Cefuroxima, 1.5 g IV como do-sis nica y 750 mg IV c/8 hpor 24 h

Vancomicina, 1 g IV c/12 hpor 24 h

Cabeza y cuello Cefalotina, 2 g IV dosis nica,ms metronidazol, 500 mg

Clindamicina, 600 mg IVdosis nica, ms gentami-cina, 1.5 mg IV dosis nica

Artroplastia de cadera y ciru-ga de columna

Misma que procedimientoscardiovasculares

Misma que procedimientoscardiovasculares

Reemplazo total articular Cefalotina, 2 g IV dosis nicao cada 6 h por 24 h

Vancomicina, 1 g IV dosisnica o c/12 durante 24 h

Ciruga de mama o herniorra-fia

Cefuroxima, 1.5 g IV, dosisnica

Vancomicina, 1 g IV, dosisnica

Neurociruga (herida limpia)(p. ej., craneotoma)

Cefuroxima, 1.5 g IV, dosisnica

Vancomicina, 1 g IV, dosisnica

25Profilaxis antimicrobianaEd

itoria

l Alfil

. Fot

ocop

iar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

.

Cuadro 31. Procedimientos quirrgicos en los cualesse recomienda el uso de profilaxis antimicrobiana (continuacin)

Procedimiento quirrgico Primera eleccin En caso de alergiaa la penicilina

Neurociruga (herida limpiacontaminada) (p. ej., ciru-ga transesfenoidal)

Clindamicina, 900 mg IV, dosisnica

Mismo antibitico

Ciruga con formacin de fs-tula de lquido cefalorraqu-deo

Vancomicina, 10 mg intraven-tricular, ms gentamicina, 3mg intraventricular, dosisnica

Mismos antibiticos

Procedimientos genitourina-rios (cistoscopia y biopsiatransrectal de prstata)

Ciprofloxacino, 500 mg VO 12horas previo a la ciruga, yrepetir a las 12 h posterio-res a la primera dosis

Mismo antibitico

aureus en las fosas nasales y van a ser sometidos a procedimientos cardiotorci-cos u ortopdicos.

CONCLUSIONES

La correcta administracin de antibiticos profilcticos previos a un procedi-miento quirrgico permitir disminuir la incidencia de infeccin a nivel del sitiooperatorio y minimizar los efectos adversos con la administracin de este tipo demedicamentos. y contribuir al uso racional sustentado en la evidencia cientfica.

REFERENCIAS1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Antibiotic prophylaxis in surgery. Julio 2008.2. Surgical Infection Society Latin America: Estrategias para la prevencin de la infeccin

asociada a la atencin en salud. Julio 2009.3. Gilbert D, Moellering R, Eliopoulos G, Chambers H, Saag M: The Sanford guide to anti-

microbial therapy 2011. Enero 2011.4. Cunha BA: Antibiotic selection in penicillinallergic patient. Med Clin N Am 2006;815

(90):12571264.5. Meisner S, Palmer B, Lloyd W: Surgical prophylaxis guidelines. Royal United Hospital

Bath NHS Trust. Septiembre 2011.6. Malangoni M: Is it time to recast the principles of antimicrobial prophylaxis? World J

Emerg Surg 2011;6:21.7. Bratzler D, Houck P: Antimicrobial prophylaxis for surgery. Clin Infect Dis 2004;38:

17061715.8. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotic prophylaxis for surgical

procedures. Agosto 2010.

Edito

rial A

lfil. F

otoc

opia

r sin

aut

oriza

cin

es u

n de

lito.

4Profilaxis antitrombtica

Ernesto Alcntar Luna

INTRODUCCINLa trombosis venosa profunda (TVP) y su complicacin ms grave, el trombo-embolismo pulmonar (TEP), son causa importante de morbilidad y mortalidaden los pacientes hospitalizados. La incidencia del tromboembolismo venoso(TEV) en pacientes no quirrgicos hospitalizados vara ampliamente, con un ran-go que oscila entre 3%, en los pacientes sin factores de riesgo, y 50%, en los quepresentan factores predisponentes. La importancia del TEV queda patente por elhecho de que 75% de los pacientes que presentan un TEP son pacientes no quirr-gicos. Se estima que el TEP masivo causa entre 4 y 8% de la mortalidad en lospacientes hospitalizados.1,2

La sintomatologa del TEV es poco especfica, por lo que el diagnstico clni-co suele ser difcil y poco fiable; esperar su diagnstico para tratarlo puede expo-ner a los pacientes a un riesgo inaceptable que ponga en peligro su vida. Hoy enda se sabe que, de los TEP diagnosticados en las autopsias, de 70 a 80% no fueronsospechados clnicamente, por lo que el TEV sigue siendo el motivo ms frecuen-te de fallecimiento intrahospitalario evitable.

Se sabe que la mayora de las muertes por TEV se producen en la primera horatras la aparicin de los sntomas y que la mayora de los TEP provienen de TVPde las piernas, generalmente silentes. Actualmente se acepta que el conocimientode los factores de riesgo es fundamental a la hora de enfocar el manejo de estospacientes y que la profilaxis con medidas fsicas o farmacolgicas es el mtodoms eficaz para prevenir el TEV.3

27


FACTORES DE RIESGO DEL TROMBOEMBOLISMOVENOSO EN PACIENTES CON PATOLOGA MDICA

Edad: en la mayora de los estudios publicados la incidencia de la TVP au-menta linealmente con la edad, como consecuencia de la mayor frecuenciade varices, arteriopata, cardiopatas, tumores y problemas derivados de lainmovilizacin. Sin embargo, en las personas jvenes los traumatismos se-cundarios a actividades deportivas o accidentes de trfico y la toma de anti-conceptivos orales han determinado tambin un incremento en la frecuen-cia del TEV.4

Sexo: los datos sobre incidencia de TEV segn el sexo son contradictorios.En los estudios extrahospitalarios se observa que la frecuencia de TEV esmayor en las mujeres, especialmente en el grupo etario de menos de 40aos, relacionado quiz con el embarazo. En los pacientes hospitalizadosestas diferencias por sexo desaparecen, por lo que la frecuencia de presenta-cin es equivalente.5

Antecedentes tromboemblicos: los episodios previos de TEV son un fac-tor de riesgo de recurrencia. La etiologa del TEV es multifactorial, encon-trndose implicados en ella tanto factores genticos como no genticos.Todava sigue siendo motivo de controversia si los cambios anatmicos re-siduales de trombosis previas pueden contribuir al riesgo de trombosis re-currente.6,7

Obesidad: es un factor de riesgo tanto por las alteraciones biolgicas quecondiciona como por la mayor inmovilidad que presentan estas personas deforma habitual.6

Cardiopatas: la frecuencia relativamente alta de TEV en pacientes con car-diopata est bien documentada, en especial en los pacientes con fibrilacinauricular, insuficiencia cardiaca congestiva o infarto agudo del miocardio.Parece que los factores que condicionan la frecuencia de enfermedad trom-boemblica son la gravedad de la cardiopata y las alteraciones del ritmo,que influyen en el gasto cardiaco, el retorno venoso y la inmovilizacin delpaciente. No se ha podido demostrar que se asocie con la patogenia de lahipercoagulabilidad.6

Anticonceptivos orales (ACO): el consumo de ACO incrementa el riesgode TEV entre 5 y 10 veces. Parece que el efecto de los ACO y otros factoresde riesgo es aditivo. En un estudio de la Organizacin Mundial de la Salud(OMS) se demuestra que la probabilidad de muerte debida a TEV por cadamilln de mujeres/ao que utilizan ACO de tercera generacin (contienenetinilestradiol combinado con gestodeno o desogestrel) es de 20; para losde segunda generacin (los que contienen etinilestradiol combinado con le-

29Profilaxis antitrombticaEd

itoria

l Alfil

. Fot

ocop

iar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

.

vonorgestrel) es de 14 y para las que no los utilizan de 5.8 Un metaanlisispublicado recientemente indica que el riesgo es ms alto durante el primerao de uso.9

Embarazo y puerperio: el riesgo relativo en este grupo de poblacin es 5.5veces mayor que el de las mujeres no embarazadas ni en periodo de puerpe-rio (siempre y cuando no tomen ACO). Se sabe que el flujo venoso descien-de a medida que progresa el embarazo y que se producen alteraciones en lacoagulacin durante este periodo similares a las que se suscitan cuando setoman ACO. Estas alteraciones se incrementan durante el parto y persistenen el periodo puerperal. Parece ser que el riesgo de TEV es mayor en lasmujeres a las que se les practica una cesrea que en las que tienen un partova vaginal.10

Tumores: en general el riesgo de TEV es de dos a tres veces mayor en lospacientes con cncer, especialmente genitourinario, de estmago, de pul-mn, de colon y de mama; la frecuencia de TEV en el resto de los tumoreses considerablemente ms baja. Se estima que aproximadamente de 10 a20% de los pacientes con una TVP idioptica tienen o desarrollan un tu-mor.6

Inmovilizacin: la inmovilizacin prolongada (ms de cuatro das) porcualquier causa, incluyendo parlisis o paresias de los miembros, se asociacon un riesgo aumentado de TEV, como consecuencia de los factores de es-tasis comentados anteriormente.6

Alteraciones hematolgicas: existen datos que apoyan el hecho de que algu-nos sndromes mieloproliferativos, como la trombocitemia esencial, la po-licitemia vera y la metaplasia mieloide, se asocian con una mayor inciden-cia de TEV. Asimismo, el TEV es un problema relevante en los pacientescon hemoglobinuria paroxstica nocturna.611

Dficit adquiridos o congnitos de factores de la coagulacin: se sabe queel dficit de antitrombina III, el factor V de Leiden, la mutacin G20210Adel gen de la protrombina, la disfibrinogenemia y el dficit de protenas Cy S se asocian con una mayor incidencia de TEV.612

Traumatismos: se sabe que las heridas en las extremidades inferiores, enparticular las fracturas de fmur, se relacionan con un riesgo mayor de TEV.El hecho tiene especial importancia en las fracturas de cadera, ya que seconsidera que el TEP es la causa de muerte ms frecuente en estos pacien-tes. El traumatismo per se probablemente tiene menos importancia comofactor de riesgo que la inmovilizacin consecuente al propio trauma, ya quela frecuencia del TEV aumenta con la duracin del reposo en cama.6

Otras: parece ser que en los pacientes con tromboangetis obliterante, enfer-medad de Behet, homocistinuria, sndrome nefrtico y anticoagulante l-pico la frecuencia de TEV se encuentra aumentada.6


Aunque todos estos factores estn implicados en la gnesis de la TEV, los estu-dios epidemiolgicos parecen indicar que la existencia de enfermedad trombo-emblica previa es de los ms importantes.13

El conocimiento de los factores de riesgo permiti clasificar a los pacientessegn el riesgo de padecer un TEV mediante el International Consensus State-ment for Prevention of Venous Thromboembolism.14

MODALIDADES DE PROFILAXIS ENEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Las opciones teraputicas actualmente disponibles para la profilaxis del TEV sebasan en el conocimiento de la patogenia: existen dos grandes grupos de medidasprofilcticas, que son los mtodos fsicos o no farmacolgicos, y los mtodos far-macolgicos.

Mtodos fsicos

Incluyen la movilizacin activa y precoz de las extremidades, la compresin me-cnica y la compresin neumtica.

Como norma general, se debe evitar la inmovilizacin en cama, por lo que eltiempo que permanezca en ella el paciente debe estar con las extremidades eleva-das y con movilizacin activa y pasiva de ellas. La simple posicin en decbitosupone ya un cambio en la dinmica circulatoria venosa en las extremidades infe-riores.

La compresin mecnica con medias elsticas es el mtodo ms sencillo, ade-ms de econmico, para evitar la estasis venosa sin contraindicaciones (exceptoen los miembros isqumicos). Se ha descrito un incremento de 20 a 30% del flujovenoso siempre que las medias produzcan una compresin gradual inferior dis-talproximal. Los estudios realizados indican que es un mtodo eficaz que reducela frecuencia de las trombosis entre 4 y 14%. Sin embargo, su eficacia es muyinferior a la de los tratamientos farmacolgicos disponibles actualmente, por loque slo se debera utilizar en los pacientes de muy bajo riesgo o con peligro desangrado importante (ciruga intracraneal y sangrado activo).3,15

La compresin neumtica se lleva a cabo a travs de una compresin intermi-tente que aumenta el flujo venoso hasta 200% durante unos segundos cada minu-to. Hay pocos ensayos publicados que han evaluado la eficacia de este mtodo,los cuales se han realizado en pacientes quirrgicos, en quienes ha demostradosu capacidad para reducir la incidencia de TVP. La compresin neumtica podra


itoria

l Alfil

. Fot

ocop

iar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

.

utilizarse junto con mtodos farmacolgicos, pero es un mtodo incmodo queno se puede aplicar ante la presencia de extremidades con fracturas. Asimismo,es costoso, por lo que su utilizacin ha quedado prcticamente restringida a situa-ciones con especial riesgo de complicacin hemorrgica.3,15

Mtodos farmacolgicos

La heparina es actualmente el tratamiento farmacolgico de eleccin en la profi-laxis del TEV. Desde hace ms de una dcada las heparinas de bajo peso molecu-lar (HBPM) son las que ms se utilizan en nuestro pas. Las HBPM se consiguenmediante modernas tcnicas de fraccionamiento, purificacin y sntesis de la he-parina no fraccionada (HNF). En los decenios de 1970 y 1980 diferentes estudiosdemostraron que estas heparinas mantenan el efecto antitrombtico mediante lainhibicin del factor Xa, con un menor efecto anticoagulante por una menor ac-cin sobre la trombina, lo que potencialmente significara un menor riesgo de he-morragia.11

El peso molecular (PM) de las HBPM oscila entre 3 000 y 9 000 Da; todas ellascontienen la estructura bsica para fijarse a la antitrombina III (AT III) sin necesi-dad de fijarse a la trombina (factor II). La principal ventaja de las HBPM es suescasa unin a protenas del plasma, el endotelio y los macrfagos, lo que contri-buye a su excelente biodisponibilidad va subcutnea, a una respuesta anticoagu-lante ms predecible cuando se administran en dosis fijas y a una vida media ma-yor (aproximadamente cuatro veces la de la HNF). Otra posible ventaja de lasHBPM frente a la HNF sera la menor produccin de trombocitopenia y osteopo-rosis.16,17

En cuanto a su mecanismo de accin, la principal diferencia entre la HNF yla HBPM est en su comportamiento frente al factor Xa y la trombina. Cualquierheparina que contenga la secuencia del pentasacrido inactiva el factor Xa me-diante simple asociacin con la AT III; en cambio, para que la heparina inactivela trombina es preciso que se asocie a ella formando un complejo ternario, y paraque esto suceda es necesario que la heparina tenga una longitud de al menos 18unidades de sacrido; la mayora de las molculas de heparina estndar la tienen,lo cual no ocurre en la HBPM. Como consecuencia de todo esto, la HNF tieneuna capacidad inhibitoria frente al factor Xa y la trombina equivalentes, mientrasque las HBPM inactivan el factor Xa ms que la trombina. Esto explica que laHNF alargue el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), lo que noocurre con la HBPM. Las propiedades cinticas, el PM y la actividad biolgicade las HBPM varan dependiendo de la tcnica de preparacin utilizada. Recien-temente el conocimiento de la relacin entre estructura y actividad ha permitidola produccin de HBPM con peso molecular inferior a 4 000 Da y una distribu-


cin de sus fragmentos entre 2 000 y 6 000 Da, a travs de un mtodo de betaeli-minacin en un medio no acuoso esta distribucin de los fragmentos pareceinfluir directamente en la relacin actividadantiXa/IIa. Desde un punto de vis-ta terico, las HBPM con una vida media ms larga, un menor peso molecular yuna mejor relacin entre Xa y IIa deberan ser las que tuvieran una mayor eficaciaclnica; sin embargo, esto est por demostrarse en ensayos clnicos adecuada-mente diseados que las comparen con otras HBPM.18

Otros mtodos farmacolgicos

Los dicumarnicos ejercen su accin inhibiendo la sntesis de los factores de lacoagulacin dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X). Requieren monitoreode laboratorio para mantener un nivel de anticoagulacin moderado.

El dextrn es un polisacrido que acta como expansor del plasma y tiene pro-piedades antitrombticas por inhibicin del factor de von Willebrand, reduccinde la agregacin plaquetaria, reduccin de la estasis venosa por expansin delplasma y potenciacin de la fibrinlisis fisiolgica. Se administra por va intrave-nosa. Est contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca o insuficienciarenal. Adems, puede producir reacciones alrgicas graves; todo esto, unido a suelevado costo, hace que sea un medicamento no recomendable en la actualidad.

Antiagregantes plaquetarios

El trombo venoso se produce por mecanismos diferentes al arterial, de maneraque los trombos venosos son ms ricos en fibrina; la estasis venosa desempeaun papel primordial. Por lo tanto, desde el punto de vista fisiopatolgico, la indi-cacin de los antiagregantes plaquetarios es dudosa, dado que el papel de las pla-quetas en la formacin del trombo venoso no est bien definido. Adems, en losestudios en los que participaron pacientes sometidos a ciruga ortopdica, la As-pirina demostr ser inferior a los anticoagulantes orales y a las HBPM en cuan-to a la prevencin de episodios tromboemblicos.18

CONCLUSIONES

Es fundamental identificar los grupos de pacientes con mayor riesgo de TEV (pa-cientes con riesgo moderado y alto) y administrar una profilaxis de forma rutina-ria, salvo que existan contraindicaciones especficas.

En pacientes no quirrgicos en general con factores de riesgo de TEV, inclu-yendo pacientes con cncer, en cama, insuficiencia cardiaca congestiva o


itoria

l Alfil

. Fot

ocop

iar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

.

enfermedad pulmonar grave, se recomienda la administracin de dosis ba-jas de HNF o HBPM.

En pacientes que van a utilizar catteres centrales durante largos periodosde tiempo se recomienda la utilizacin de 1 mg/da de warfarina o HBPMuna vez al da para prevenir la trombosis de la vena axilar o subclavia.

En los pacientes no quirrgicos con bajo riesgo de TEV no se recomiendala profilaxis antitrombtica rutinaria, sino movimientos pasivos, mediaselsticas de compresin gradual y deambulacin temprana, si se trata de pa-cientes inmovilizados.

No existe un consenso en cuanto a cul debe ser la duracin del tratamiento.Como recomendacin general, la prevencin se debe mantener mientraspersista el riesgo.

REFERENCIAS

1. Gross JS, Neufeld RR, Libow IS, Gerber I, Rodstein M: Autopsy study of the elderlyinstitutionalized patients. Arch Intern Med 1988;148:173176.

2. Rubienstein I, Murray D, Hollistein V: Fatal pulmonary emboli in hospitalized patients:an autopsy study. Arch Intern Med 1998;148:14251426.

3. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW et al.: Prevention of venousthromboembolism. Chest 2001;119:132S175S.

4. Rosendaal FR: Thrombosis in the young: epidemiology and risk factors. A form of venousthrombosis. Thromb Haemost 1997;78:16.

5. Coon WW: Epidemiology of venous thromboembolism. Ann Surg 1977;186:149164.6. Thromboembolic Risk Factors Consensus Group: Risk of and prophylaxis for venous

thromboembolism in hospital patients. Br Med J 1992;305:567574.7. Hansson PO, Srbo J, Eriksson H: Recurrent thromboembolism after deep vein thrombo-

sis. Incidence and risk factors. Arch Intern Med 2000;160:769774.8. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Diseases and Steroid

Hormone Contraception: Effect of different progestagens in low oestrogen oral contracep-tives on venous thromboembolic disease. Lancet 1995;346:15821588.

9. Kemmeren JM, Algra A, Grobbe E: Third generation oral contraceptives and risk of ve-nous thrombosis: metaanalysis. Br Med J 2001;323:131134.

10. Toglia MR, Weg JG: Venous thromboembolism during pregnancy. N Engl J Med 1996;335:108114.

11. Barbui T, Finazzi G: Risk factors and prevention of vascular complications in polycythe-mia vera. Semin Thromb Haemost 1997;23:455461.

12. Ridker PM: Longterm, lowdose warfarin among venous thrombosis patients with andwithout factor V Leiden mutation: rationale and design for the Prevention of Recurrent Ve-nous Thromboembolism (PREVENT) trial. Vasc Med 1998;3:6773.

13. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg BJ, Hosmer DW, Forcier A: The prevalence ofrisk factors for venous thromboembolism among hospital patients. Arch Intern Med 1992;152:16601664.

14. International Consensus Statement: Prevention of venous thromboembolism. Intern Angiol1997;16:338.


15. Clagett GP, Reisch JS: Prevention of venous thromboembolism in general surgical pa-tients. Ann Surg 1988;208:227240.

16. Barrowcliffe TW, Johnson EA, Eggleton CA, Kemball Cook G, Thomas DP: Anticoa-gulant activities of high and low molecular weight heparin fractions. Br J Haematol 1979;41:573583.

17. Warkentin TE, Levine MN, Hirsch J, Horsewood P, Roberts RS et al.: Heparininducedthrombocytopenia in patients with lowmolecularweight heparin or unfractionated hepa-rin. N Engl J Med 1995;332:13301335.

18. Kleinschmidt K, Charles R: Pharmacology of low molecular weight heparins. Emerg MedClin N Am 2001;19:10251049.

Edito

rial A

lfil. F

otoc

opia

r sin

aut

oriza

cin

es u

n de

lito.

5Medicamentos en el perioperatorio

Maricela Escarela Serrano

Al realizar la valoracin preoperatoria es imprescindible que el mdico internistainvestigue los factores que puedan poner en riesgo la seguridad del paciente, paraevitar complicaciones. Uno de ellos son los medicamentos que el paciente estingiriendo por alguna patologa no relacionada con el diagnstico por el cual sesometer a ciruga, sin importar si son de origen herbolario, ya que pueden oca-sionar problemas con la anestesia y descontrolar las enfermedades subyacentes.Tanto los medicamentos disponibles para pacientes con patologas cada vez mscomplejas como el envejecimiento de la poblacin favorecen la existencia de pa-cientes multimedicados de manera crnica.

A pesar de los avances, las complicaciones en el periodo perioperatorio sonfrecuentes, en especial las cardiovasculares. En este mbito los frmacos no rela-cionados con la ciruga se consideran un factor de riesgo. El nico estudio quecuantifica este aspecto es el realizado por Kennedy y col., que indica que dichamedicacin incrementa 2.7% el riesgo relativo de desarrollar complicaciones yque el retiro brusco de algunos frmacos puede incrementar la tasa de complica-ciones de forma proporcional al tiempo sin tomar el medicamento.

Es bien sabido que la interrupcin brusca de los bloqueadores betaadrenrgi-cos puede tener consecuencias equivalentes derivadas de un error de medicacin,favoreciendo la isquemia miocrdica. Por el contrario, conviene suprimir frma-cos como la Aspirina antes de algunas intervenciones quirrgicas para evitarel riesgo de complicaciones hemorrgicas. En general se aconseja interrumpir enforma transitoria toda la medicacin innecesaria antes de la ciruga entre tres ycinco t1/2 si es posible (suficiente para eliminar completamente el frmaco y sus

35


metabolitos). La cuestin clave consiste en diferenciar la medicacin necesariade la innecesaria, o bien perjudicial, incluidos los frmacos de venta sin receta,las hierbas medicinales, los suplementos dietticos y las drogas de abuso.

El correcto manejo de los medicamentos de uso crnico no relacionados conla ciruga adquiere un papel relevante, ya que en todo el mundo millones de pa-cientes se someten ao tras ao a intervenciones quirrgicas, por lo que es funda-mental poder anticiparse a las consecuencias de no suprimir determinados frma-cos. Sin embargo, es un aspecto complejo y poco estudiado que dificulta la tomade decisiones. En el caso de intervenciones quirrgicas programadas hay oportu-nidad de reexaminar las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento y, sies necesario, cambiarlo; por el contrario, en situaciones de urgencia no hay tiem-po de modificar el tratamiento antes de la ciruga. Algunos frmacos tienen reco-mendaciones de consenso, mientras que en otros la informacin disponible eslimitada o controvertida; la mayor parte no proceden de ensayos clnicos sino deopiniones de expertos, casos clnicos aislados o consideraciones tericas extra-poladas a partir de la experiencia obtenida con frmacos similares. Todo ello con-lleva la coexistencia de diversas tendencias en la prctica clnica.

En este captulo se proporcionan recomendaciones prcticas para el manejode la prctica clnica con base en la bibliografa disponible, con el propsito deproporcionar criterios que permitan unificar dicha prctica.

Los aspectos que condicionan la suspensin o la continuidad de la medicacincrnica en el perioperatorio implican el riesgo de desarrollar complicaciones ylos cambios en la funcin gastrointestinal, que pueden imposibilitar la ingestinpor va oral durante varios das.

FACTORES QUE DETERMINAN EL DESARROLLODE COMPLICACIONES EN EL PERIOPERATORIO

Interaccin de la medicacin crnica no relacionadacon la ciruga con los medicamentos administradosdurante la induccin y el mantenimiento de la anestesia

Durante este periodo los pacientes se hallan expuestos a nuevas medicaciones du-rante un corto tiempo, aunque intenso. Estos frmacos presentan un elevado po-tencial de interacciones farmacolgicas especialmente los bloqueadores neu-romusculares, algunas de la cuales pueden tener consecuencias clnicamenterelevantes, por lo que es importante anticiparse a las mismas siempre que sea po-sible. En el cuadro 51 se resumen algunos ejemplos de interacciones clnicas re-levantes.

37Medicamentos en el perioperatorioEd

itoria

l Alfil

. Fot

ocop

iar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

.

Cuadro 51. Ejemplos de interacciones clnicamente relevantescon los frmacos administrados durante la induccin

y el mantenimiento de la anestesiaInteraccin Efecto

Bloqueadores neuromusculares en combinacincon corticoides, inmunosupresores, antiH2, IBP

Antagonizan el bloqueo, disminuyendo laduracin del mismo

Bloqueadores neuromusculares en combinacincon aminoglucsidos, polimixinas, lincosamidas,magnesio, agonistas 2adrenrgicos, agonistasadrenrgicos, bloqueadores de los canales delcalcio

Potencian el bloqueo, aumentando laduracin del mismo

Dextrometorfano en combinacin con antidepresi-vos IMAO

Reacciones excitatorias

Enflurano en combinacin con antidepresivos tric-clicos

Convulsiones

Halotano en combinacin con imipramina Potencia las arritmias inducidas por adre-nalina y pancuronio

Isoflurano o succinilcolina en combinacin conanfetaminas

Hipertermia y rabdomilisis

Petidina en combinacin con antidepresivos IMAO Reacciones excitatoriasPetidina en combinacin con antidepresivos ISRS Sndrome serotoninrgico

IBP: inhibidores de la bomba de protones; IMAO: antidepresivos inhibidores de la monoaminooxi-dasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. AntiH2: bloqueadores dereceptor H2 gstrico.

Interaccin de la medicacin crnicacon el procedimiento quirrgico

Algunos procedimientos quirrgicos por s solos tienen un elevado riesgo de pro-ducir complicaciones hemorrgicas (ciruga mayor, prostatectoma, intervencio-nes ortopdicas). La aplicacin de la anestesia regional (espinal y epidural) puedeocasionar hematomas extradurales que pueden tener graves consecuencias en lospacientes con un elevado riesgo de sangrado. En la ciruga de retina y la neuroci-ruga las consecuencias del sangrado pueden ser graves, aunque ste sea mnimo.

Algunos anestsicos, como el halotano, el sevoflurano y el propofol, puedenagravar el

Temas Selectos en Medicina Interna 2012

Documents

Transcript of Temas Selectos en Medicina Interna 2012