Tep act-1-20041350 (pp tshare)
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ENFERMEDAD PULMONAR ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA
DR. J.JAVIER DIAZ CASTAÑON
Hospital Dr. Angel Leaño U.A.G.
Caso ClínicoCaso Clínico
Femenino de 29 años que es sometida a Cesarea programada x tercera Cesarea y embarazo a termino.
Leve edema de Ms Is Ex de lab. Normales Egresada 21-Ago-2006
Ingresa x disnea súbita, dolor toráxico intenso en hemitórax izquierdo, y casi desmayo.
TA 110/60. FC 100 x min. FR 28 x min. SpO2 86% Hb 10.4 g/dl Hto. 43.5 Leucocitos 10.400 Plaquetas 311,000
19-Ago-2006 27-Ago-2006
Rx de Torax del 27-Ago-2006Rx de Torax del 27-Ago-2006
EKGEKG
Gamagrafia pulmonar perfusoriaGamagrafia pulmonar perfusoria
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
ENFERMEDAD PULMONAR ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA
F A C TO R E SD E
R IE S G O
D IA G N Ó S TIC OY
TR A TA M IE N TOA D E C U A D O S
D IS M IN U C IO ND E L A
M O R TA L ID A D
S IG N O SY
S IN TO M A S
E S TU D IO S D E L A B O R A TO R IOY
G A B IN E TE
S O S PE C HA
ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICAENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICAMagnitud del problemaMagnitud del problema
• 630,000 casos anuales. • De 50 a 100mil mueren por TEP y es causa
contribuyente en otros 100mil.(5-10% de muertes hospitalarias)
• Es la tercera causa de hospitalización en E.U.A.• En México 140mil casos/año, 90mil fatales.
Comité Mexicano de Hemostasia y Trombosis. MEXICO
ENFERMEDAD PULMONAR ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA
En estudios de autopsia
• 9 % a 21 % de muertes hospitalarias.• 15 % de las muertes postquirurgicas.• 0.1 % a 1 % morirán en cirugía mayor.
DISMUKE 1986
ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICA ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICA
7 0 %so b re v iv e n
2 80,000 casos
3 0 %m u e re n
1 20,000 casos
7 1 %NO diagnó stico4 0 0 ,0 0 0 ca so s
9 1 %so b re v iv e n
1 48,000 casos
9 %m u e re n
1 5 ,0 0 0 ca so s
2 9 %SI d ia g n ó stico
y tra ta m ie n to1 6 3 ,0 0 0 ca so s
8 9 % so b re v iv e nm a s d e 1 h o ra5 6 3 ,0 0 0 ca so s
1 1 % m u e re ne n la primera hora
6 7 ,0 0 0 ca so s
In cid e n cia to ta l6 3 0 ,0 0 0 C ASO S
Dalen JE, Alpert J.S,Prog Cardiovasc Dis 1975
Enfermedad Pulmonar Enfermedad Pulmonar TromboembólicaTromboembólica
Diagnóstico falso positivo
• 10 a 15% de complicaciones hemorrágicas• El problema es el SUBDIAGNÓSTICO
FisiopatologíaFisiopatología
Virchow 1846EstasisEstasis
HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad
Lesion venosaLesion venosa
FisiopatologíaFisiopatología
Estasis• Factor mas importante
• Reposo prolongado
• Postoperatorio
FisiopatologíaFisiopatología
Hipercoagulabilidad• Policitemias
• Discrasias sanguíneas
• Anovulatorios
• Neoplasias malignas
FisiopatologíaFisiopatología
Lesión venosa• C3a y C5a• Activación de plasminogeno• Kalicreína• Activación de factor XII• Activación de plasmina
FisiopatologíaFisiopatología
Efectos sobre la circulación• Émbolos pequeños o poco numerosos: minimos • Émbolos múltiples o gran tamaño :
Hipotensión Bradicardia Disminución del gasto cardíaco Hipertensión arterial pulmonar por amputación mecánica y
por vasoconstricción refleja
FisiopatologíaFisiopatología
Desequilibrio en la relación V/Q• Perdida de surfactante • Atelectasia y edema• Perfusión de areas vecinas• Hipoxemia arterial
Hipoxemia con hipocapnia
FisiopatologíaFisiopatología
INFARTO PULMONAR• Obstrucción de arteria pulmonar• Circulación bronquial deficiente• Enfermedad de la Vía Aérea
Factores De Riesgo Para Enfermedad Factores De Riesgo Para Enfermedad Pulmonar tromboembolicaPulmonar tromboembolica
QUIRURGICOS
• PELVIS,RODILLA• Y CADERA ( ms.is ).• NEO PELVICO• PROSTATA SP• ABDOMEN• OBSTETRICA• TORAX
NO QUIRURGICOS
• OBESIDAD• INMOBILIDAD• CANCER• EDAD AVANZADA• SEPSIS-CHOQUE• TEP o TVP previa• I.C.C.• VARICES• PARTO Y PUERPERIO
Factores De Riesgo Para Enfermedad Factores De Riesgo Para Enfermedad Pulmonar tromboembolicaPulmonar tromboembolica
HEREDITARIOS
• Resistencia Prot.C• Def. antitrombina III.• Def. proteína C.• Def. Proteína S.• Disfibrinogenémias.• Def. plasminógeno y su
activación.
ADQUIRIDOS
• Quirúrgicos• No quirúrgicos
– Anticoagulante lúpico– Anticardiolipínas– Estrógenos– Síndrome nefrótico– Policitémia vera
Factores De Riesgo Encontrados En 1231 Pacientes Con Factores De Riesgo Encontrados En 1231 Pacientes Con
Diagnóstico Establecido De TVP Y/o TEPDiagnóstico Establecido De TVP Y/o TEP
Edad > de 40 años 88.5Obesidad 37.8Historia de TEP o TVP 26.0Cáncer 22.3Reposo en cama > 5 dias 12.0Cirugía mayor 11.2I.C.C. 8.2Varices 5.8Fracturas (cadera o rodilla) 3.7Terapia con estrogenos 2.0Enfermedad vascular cerebral 1.8Parto y puerperio 1.1I.A.M. 0.7Pacientes con un factor de riesgo 96.3Pacientes con 2 factores 76Pacientes con 3 o+ factores 39.0
Factores de riesgo %
Trombosis Venosa ProfundaTrombosis Venosa Profunda
• 95% miembros inferiores– Distal en pantorrillas
– Proximal en muslos
• 5% venas abdominales, corazón derecho, miembros superiores.
Trombosis Venosa ProfundaTrombosis Venosa ProfundaSignos Y SintomasSignos Y Sintomas
• 50% son Asintomaticos• Fiebre, Taquicardia• Dolor, Inflamación• Signos de Homans
Trombosis Venosa ProfundaTrombosis Venosa ProfundaMetodos diagnósticosMetodos diagnósticos
• Flebografía de contraste• Ultrasonido doppler• Pletismografía por
impedancia• Flebografía radioisotopica
Tromboembolia PulmonarTromboembolia Pulmonar
• Masiva - obstrucción > 50% del lecho vascular
• Moderada a Severa - obstrucción 30-50% del lecho vascular
• Leve a moderada – obstrucción < 30% del lecho vascular
Tromboembolia Pulmonar MasivaTromboembolia Pulmonar Masiva
• Disnea• Síncope• Hipotensión Arterial• Choque• Muerte Súbita
Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas Stein PD. JACC, 1981Stein PD. JACC, 1981
Sintomas Total Submasivo Masivo n= 214 n=69 n=145
DisneaDolor pleuritico
AprensiónTos
Dolor en piernaDiaforesisHemoptisis
Dolor no pleuriticoSincope
PalpitacionesAngina
84 78 4674 85 6763 50 7050 55 4839 43 3636 20 4428 35 2317 13 1813 14 1710 3 131 0 1
% % %
Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas Stein PD. JACC, 1981Stein PD. JACC, 1981
Total Submasivo MasivoSignos Físicos
n= 214 n=69 n=145 % % %
Taquipnea > 20Taquicardia > 100
2P aumentadoEstertores
Fiebre> 37.5°CTVPFrote
CianosisHepatomegalia
Ingurgitación Yugular
85 81 8758 42 6657 47 6256 56 5550 51 5041 47 3918 26 1418 3 2410 11 105 2 6
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
• Infarto agudo al miocardio
• Insuficiencia cardiaca congestivo
• Asma • Cáncer intratorácico • Neumotórax • Dolor musculoesquelético
• Neumonía • Hipertensión pulmonar
primaria. • Pericarditis • Fracturas costales • Osteocondritis • Ansiedad
Manifestaciones en la Radiografía de TóraxManifestaciones en la Radiografía de Tórax
• Puede ser normal• Areas de Oligohemia ( Westermark )........ < 15%• Imagen triangular de base pleural.............. Raro• Dilatación de arteria pulmonar.................. Severidad• La Mayoría muestra signos inespecificos
– Atelectasias laminares ( Fleischner)– Derrame pleural– Elevación diafragmatica– Infiltrados
• Descarta otras posibilidades
Manifestaciones en la Radiografía de TóraxManifestaciones en la Radiografía de Tórax
Atelectasias LaminaresSigno de Fleischner
Amputación de ramaarterial
Manifestaciones en la Radiografía de TóraxManifestaciones en la Radiografía de Tórax
Hiperclaridad Normal?
Derrame Pleural
EKG en Tromboembolia PulmonarEKG en Tromboembolia Pulmonar
• Taquicardia 80%• Cambios T 42%• Anormalidades
S-T 41%• S1Q3T3 31%• Eje electrico• Fibrilación
auricular
Hallazgos De LaboratorioHallazgos De Laboratorio
• Inespecificos• Leucocitosis de 12-15mil.• Alcalosis respiratoria con hipoxemia.• Dimero-d NO es diagnóstico de Enfermedad
tromboembolica.
Estudios Diagnosticos Estudios Diagnosticos ConfirmatoriosConfirmatorios
• Angiografía pulmonar– Convencional– Sustracción digital
• Gamagrama pulmonar perfusorio/ventilatorio• TAC espiral con medio de contraste• Angiorresonancia
Estudios Diagnosticos Estudios Diagnosticos ConfirmatoriosConfirmatorios
• Angiografía pulmonar:• Estandar de oro• Negativa descarta el diagnóstico• Invasivo y caro• Morbilidad y mortalidad
Arteriografía PulmonarArteriografía Pulmonar
Arteriografía PulmonarArteriografía Pulmonar
Angiografía Pulmonar Por Angiografía Pulmonar Por Sustracción DigitalSustracción Digital
• Menor experiencia.• Menor certeza en
embolismo menor a 30%.
• Menos medio de contraste.
• Menos morbi-mortalidad.
Gammagrafía PulmonarGammagrafía Pulmonar
• Metodo no invasivo• Metodo mas empleado• Si es normal excluye diagnostico 100%• Defecto perfusorio en presencia de ventilación
normal es diagnostico• Alta, moderada, y baja probabilidad diagnóstica• Estudio PIOPED
Gammagrafía PulmonarGammagrafía Pulmonar
Perfusoria Normal Perfusoria Anormal
Gamagrafía PulmonarGamagrafía Pulmonar
TAC Espiral Para TEPTAC Espiral Para TEP
• Tomografía Tomografía computarizada espiral computarizada espiral con medio de contraste con medio de contraste mostrando un coagulo mostrando un coagulo
intraluminal en el tronco intraluminal en el tronco anterior después de su anterior después de su
origen y en arteria origen y en arteria interlobar derecha.interlobar derecha.
Tomografía Computarizada Tomografía Computarizada Espiral Con Medio De ContrasteEspiral Con Medio De Contraste
Ecocardiograma En TEPEcocardiograma En TEP• ¿ Diagnóstico ?• Embolo en Cavidades derechas• Evalúa la repercusión
hemodinamica• Dilatación Ventricular derecha• Hipertensión Arterial Pulmonar• Movimiento paradojico del
septum interventricular• Indicación del tratamiento
trombolítico
Tratamiento De La Enfermedad Tratamiento De La Enfermedad Pulmonar TromboembolicaPulmonar Tromboembolica
• Detener y/o revertir el proceso trombótico• Anticoagulación y/o trombolísis
• Soporte cardiorrespiratorio• Corrección de la hipoxémia• Analgesia y sedación• Apoyo hemodinámico
• Evitar recurrencias
Tratamiento De La Enfermedad Tratamiento De La Enfermedad Pulmonar TromboembolicaPulmonar Tromboembolica
• Medicamentoso• Anticoagulantes• Trombolíticos
• Invasivo• Embolectomía no quirurgica• Embolectomía quirurgica• Interrupción de Vena Cava Inferior
Tratamiento AnticoagulanteTratamiento Anticoagulante
• Heparina no fraccionada
• Heparina de bajo peso molecular
• Cumarinicos
Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada
• La heparina es un glicosaminoglicano compuesto por cadenas que alternan residuos de D-glucosamina y ácido uránico
• su peso molecular varía de 50 000 a 30 000 daltons con un promedio de 15 000 (50 cadenas de monosacáridos).
• Alta afinidad por la antitrombina III
• Acelera su habilidad para inactivar a la trombina (factor IIa), factor Xa y factor IXa.
• Via IV o SC• El efecto anticoagulante de
la heparina se monitoriza con el tiempo de tromboplastina activado (TTPa) 1.5 a 2.5 veces
Heparina No FraccionadaHeparina No Fraccionada
• Dosis bolo de 5000 uds IV o 80 u/kg.• Dosis mantenimiento de 1000 a 1300 u/hora, 18
uds/kg/hora – infusión continua.• 5000 uds. Cada 4/6 horas IV previo lee/white.• Tpt a 1.5 a 2.5 veces, heparina serica 0.2 a 0.4 u/ml.• 3 a 7 dias.• Efectos secundarios : hemorragia, osteoporosis,
trombocitopénia.
Heparinas De Bajo Peso MolecularHeparinas De Bajo Peso Molecular
• Se derivan de la heparina convencional por despolimerización química o enzimática.
• Tienen un peso molecular que va de 1 000 a 10 000 daltons.
• Minima inhibición de la trombina.
• Excelente biodisponibilidad con dosis pequeñas.
• Respuesta anticoagulante prevista cuando se administra en dosis fijas.
• Inactivación del factor Xa.
Heparinas De Bajo Peso MolecularHeparinas De Bajo Peso Molecular
• Efectos secundarios hemorragia y trombocitopenia.
• Mas usada en profilaxis.• Sustituirá a heparina
convencional.
• Enoxaparina.• Dalteparina.• Nadroparina.• Parnaparina.• Dosis de 1 mg x kg cada
12 horas o 0.01ml x kg x dosis 2 veces x dia.
Anticoagulantes OralesAnticoagulantes Orales
• Warfarina y Acenocumarina.• Antagonistas de la vitamina
K limita la carboxilación de los factores II, VII, IX y X y de las proteínas C y S.
• Gran cantidad de fármacos modifican de una forma importante la farmacocinética de los cumarínicos.
• Para monitorizar el efecto de la warfarina es el tiempo de protrombina (TP).
• TP de 1.5 a 2 veces.• INR de 2-3.• Efectos secundarios
hemorragia y necrosis dérmica.
• Inicia al 2-3 dia y tratamiento de 3 a 6 meses o indefinido.
Interacciones Medicamentosas De Anticoagulantes OralesInteracciones Medicamentosas De Anticoagulantes Orales
Potenciación del efecto Inhibición del efecto
AcetaminofénÁcido nalidíxicoAlcohol (si hay hepatopatía previa)AmiodaronaAnabólicosASACiprofloxacinaClofibratoDextropropoxifenoDisopiramidaEritromicinaEsteroidesFenilbutazona FluconazolIndometacinaIsoniazidaLovastatinaMetronidazolMiconazolOfloxacinaOmeprazolPropranololSulindacTetraciclina
Alimentos ricos en Vit. KAzatioprinaBarbitúricosCarbamazepinaCiclosporinaClordiazepóxidoColestiraminaDicloxacilinaGriseofluvinaRifampicinaSucralfatoTrazodona
TrombolíticosTrombolíticos
• Son Proteasas activadoras del plasminógeno en plasmina que degrada la fibrina y fibrinogeno disolviendo el coagulo.
• Indicados en pacientes con inestabilidad hemodinámica independiente de la magnitud de la embolia.
Trombolíticos Trombolíticos
1ª Generación 2ª Generación 3ª Generación
Estreptoquinasa (SK) Activador tisular del plasminógeno (t-PA)
Reteplasa (r-PA)
Uroquinasa (UK) Complejo activador SK-plasminógeno (APSAC)
TNK
Prouroquinasa (scu-PA)
Dosis Aceptadas De Dosis Aceptadas De TTrombolíticos (FDA) rombolíticos (FDA) En TEP AgudaEn TEP Aguda
Trombolítico Dosis inicial Dosis de mantenimiento
Estreptoquinasa 250 000 U (Bolo/30 min)
100 000 U /hr/24 h
Uroquinasa 4 400 U/kg (Bolo/10 min)
4 400 U/ kg/12-24 h
APTr 100 mg en 2 h No necesaria
Efectos De Los Efectos De Los TTrombolíticosrombolíticos
PROBADOS
Lisis acelerada del tromboMejoría de la reperfusión
arterial pulmonarReducción significativa de la
presión arterial pulmonar Mayor volumen capilar
sanguíneo Mejoría de la disfunción
ventricular derecha
NO PROBADOS
Mejoría en Sobrevida
Evitar recurrencia
Evitar hipertensión Pulmonar cónica
CContraindicaciones paraontraindicaciones para terapia terapia trombolítica en TEPtrombolítica en TEP
Absolutas
Enfermedad intracraneal o cerebral
Sangrado activo o reciente
Trauma reciente
Neurocirugía reciente
Relativas
Cirugía mayorTrauma menorBiopsia o procedimiento invasivo en
sitio inaccesible a la compresión Choque no hemorrágico Hipertensión sistémica severa no
controladaCoagulopatías Trombocitopenia menor de 100
000/mm3 Sangrado oculto en tubo digestivo
(guayaco +)
Tratamiento TrombolíticoTratamiento Trombolítico
Complicaciones• Hemorragia• SNC 0.6-0.4% de los casos
Nuevos anticoagulantesNuevos anticoagulantes
– Inhibidores Directos de la Trombina: hirudin, lepirudin, desirudin, bivalirudin, argatroban,
ximelagatran
– Inhibidores el Xa: fondaparinux, idraparinux
– Heparinoides: Danaparoid (descontinuado)
Tratamiento InvasivoTratamiento Invasivo
• Embolectomía no quirugica por succión con cateter de Greenfield
• Embolectomía por fragmentación
• Embolectomía Quirurgica• Cuando losTrombolíticos estan
contraindicados• Mortalidad 70%
Interrupción De Vena Cava InferiorInterrupción De Vena Cava InferiorIndicaciones Para Colocar Filtro En Vena Cava InferiorIndicaciones Para Colocar Filtro En Vena Cava Inferior
Absolutas:• Contraidicaciones para
anticoagulación• Hemorragia por anticoagulantes• TEP recurrente con
anticoagulación• Despues de embolectomía
Interrupción De Vena Cava InferiorInterrupción De Vena Cava InferiorIndicaciones Para Colocar Filtro En Vena Cava InferiorIndicaciones Para Colocar Filtro En Vena Cava Inferior
Relativas:• Trombo grande flotante en vena
cava• TVP después de evento embólico• Antes de embolectomía pulmonar • Pacientes con TEP y mínima
reserva cardiopulmonar • Pacientes con HAP severa • Situaciones clínicas de alto riesgo • Otras
ProfilaxisProfilaxis
• Se debe pensar en tratamiento profilactico para todo paciente con factores de riesgo.
• Hay regímenes establecidos para profilaxis con el uso de medias elsticas en Ms Is, heparina convencional SC a dósis bajas, heparinas de bajo peso molecular, cumarínicos, compresión neumatica intermitente de Ms Is.
• La profilaxis depende del grado de riesgo.
ENFERMEDAD PULMONAR ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA