TEP EN MUJER JOVEN

Margarita Morales García

Ronda Saldaña Blázquez

Magnolia-Ines Rodrigo Martín

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Introducción

La tromboembolia pulmonar (TEP) es una enfermedad con un elevada morbimortalidad, constituyendo un problema de salud pública de primer orden.

Definición

Enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido desde alguna parte del territorio venoso que viaja por el torrente sanguíneo hasta el pulmón

Incidencia

Aproximada del TEP es de 1 caso por cada 1000 habitantes al año

Mortalidad

Asciende al 15% en los pacientes con TEP de alto riesgo.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Causa:

• Idiopática

• Secundaria, el 90-95% procede de trombosis venosa profunda TVP

El TEP es un cuadro agudo que puede producir:

• Un daño permanente en el pulmón afectado

• Bajos niveles de oxígeno en la sangre

• Lesiones en otros órganos del cuerpo por no recibir suficiente oxígeno

• Si el coágulo es grande, o si existen muchos coágulos, la embolia pulmonar puede ser mortal

Síntomas:

• Disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis, hemoptisis, fiebre, dolor torácico, hipotensión, síncope

Pruebas complementarias:

Dímero D

RX 50% sin alteraciones. Cardiomegalia, derrame pleural, aumento de las arterias pulmonares

Electro 50% sin alteraciones. Taquicardia, arritmias, bloqueo

AngioTAC Multidetector

Gammagrafía pulmonar

Ecografía con o sin Doppler de EEII

TTROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Tratamiento

• Anticoagulante Heparina

• Fibrinolítico

• Filtro de vena cava

• Embolectomia

Tratamiento de soporte

• Oxigenoterapia para conseguir SAT de 02 mayor

de 92% que actúa sobre todo cuando hay

sobrecarga de cavidades derechas, como vasodilatador

• Si existe dolor torácico, pleurítico se administran

antiinflamatorios no esteroideos

• Tratar el bajo gasto o la hipotensión si fuera el

caso

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Urgencias de Traumatología

Motivo de la consulta: Dolores

musculares

Antecedentes personales

No alergiasSin antecedentes patológicos de

interés

Medicación

No medicación habitual

Enfermedad actual

Paciente de 23 años que presenta desde hace 5 días

dolor en muslo izquierdo sin antecedentes traumáticos

Desde hace 9 días dolor lumbar bilateral y

temperatura hasta 38 grados

Urgencias de Traumatología

En la exploración se

resalta:

Faringe hiperémica

Dolor tercio medio de vasto

interno de muslo izquierdo

Molestias en musculatura

paravertebral derecha y

articulación sacroiliacaderecha

Constantes

TA 133 mm Hg y 81 mm Hg

Temperatura 37,4

FC 120 l.p.m.

Diagnósticos:

Viriasis y posible microrroturafibrilar del cuádriceps

Tratamiento:

Enantyum y reposo relativo

Motivo de la consulta:Síncope

Medicación

Tratamiento habitual anticonceptivos orales

(Tercera generación)

Enfermedad actual

Episodio de mareo al levantarse del sillón

-sin giro de objetos

-con sudoración

-caída al suelo

-pérdida de conocimiento

dura pocos segundos cede espontáneamente-

No relajación de esfínteres

Palpitaciones después del episodio

Exploración Física:

• No focalización neurológica

• No dolor torácico

• En MMII no signos de trombosis venosa profunda (TVP)

• Hemodinamicamente estable

• No se encuentra ninguna anomalía

Constantes:

• TA 95 mm Hg y 63 mm Hg

• Temperatura 36,5

• FC 122 l.p.m.

Saturación de oxígeno 94%

Exploraciones complementarias:

ECG:

• Taquicardia sinusal, no alteraciones agudas de repolarización

Radiología:

• RX de Tórax: no infiltrados en parénquima pulmonar, no derrame pleural

• Angio TAC: múltiples defectos de repleción centrales, con extensión a todas las ramas lobares y al origen de prácticamente todas sus ramas segmentarias, en relación con TEP agudo bilateral

• Conclusión: Hallazgos sugestivos de extenso TEP bilateral, con signos de sobrecarga derecha

Analítica:

• Alteración:

• Estudio de coagulación: D-Dímero 22.702 ng/mL (0.0-500.0)

• Serie blanca leucocitos: 14.9 x10^9/L ( 4.5-11)

• Bioquímica: Troponina I 0,891 ng/mL (0.000-0,120)

Diagnóstico:

• TEP AGUDO BILATERAL

• SÍNCOPE VASOVAGAL

Evolución:

• Paciente hemodinamicamente estable se comenta con UCI para valoración considerando a la paciente de riesgo intermedio alto (Tn 0.8 + sobrecarga de VD), se amplia analítica P. Pro. BNp.

Tratamiento:

• Se administra orfidal sublingual, antes de realizar las exploraciones complementarias

• Oxigenoterapia, gafas a 2 litros

Toma de constantes

Extracción de analítica

Coger vía periférica

Realización de ECG

Administrar ansiolítico

Control de SAT 02

Intervenciones de enfermería en urgencias

Tratamiento

• Se pauta perfusión con heparina Na IV

• O2 Gafas a 4 litros

• Lorazepan 1comp. c/24 h si precisa

• Paracetamol c/8 h si dolor o fiebre

• Omeprazol 1 comp/24 h

• Dieta blanda

• Reposo absoluto en cama

• Botas neumáticas

Estado de la paciente

• Hemodinamicamente estable

• Buena mecánica respiratoria

• Hipoxemia

• Micción espontanea

TEP de riesgo intermedio alto (Troponina 0.8

+ sobrecarga de VD) se programa

trombectomía

NANDA NOC NIC

PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

00024 Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar

00198 Trastorno del patrón de sueño

00126 Conocimientos deficientes

00007 Hipertermia

00132 Dolor agudo

Planes estandarizados de cuidados de enfermería

DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (Resultados) INDICADOR NIC (Intervenciones) ACTIVIDADES

00024 PERFUSIÓN TISULAR

INEFECTIVA CARDIOPULMONAR

r/c

-Reducción mecánica del flujo

venoso o arterial

-Desequilibrio ventilación

perfusión.

m/p

-GA alterada con hipoxemia

PO2 67%

r/c relacionado con

m/p manifestado por

0408 Perfusión tisular

pulmonar

0402 Estado

respiratorio:

intercambio gaseoso

040206 - Cianosis

040203 - Disnea de reposo

040210 - PH

040208 - PO2

040209 - PCO2

4109 - Cuidados del embolismo

pulmonar

4200 - Terapia intravenosa

3320 -Oxigenoterapia

3350 -Monitorización respiratoria

3140 –Manejo de las vías aéreas

- Obtener información sobre factores de riesgo TEP

Toma anticonceptivos orales y fumadora

- Reposo en cama

- Administrar anticoagulantes. Heparina Na

- Botas neumáticas

- Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización,

radiación, duración y factores que lo intensifican o

alivian)

- Toma de constantes: Febrícula y FC elevada

- Vigilar signos de alarma

- Administración medicación IV: HNF y analgésicos

- Vigilar la frecuencia del flujo y la zona de punción

- Realizar cuidados de la vía según protocolo del

Centro

- Cuidados del catéter: apósito compresivo, vigilar

posible sangrado, pulsos pedios y dolor MID

- Administrar el oxígeno: 3 l en gafas nasales

- Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte

de oxígeno para asegurar que se administra la

concentración prescrita

- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia

(pulsioximetría, GA) si procede

- Observar si se producen roturas de la piel por la

presión del dispositivo de oxígeno

- Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de

las respiraciones

- Anotar, utilización de músculos accesorios

- En este caso, paciente con buena mecánica

respiratoria

- Cama ligeramente elevada. Tos escasa

NIC (Intervenciones) ACTIVIDADES

4109 - Cuidados del embolismo pulmonar

4200 - Terapia intravenosa

3320 - Oxigenoterapia

3350 - Monitorización respiratoria

3140 –Manejo de las vías aéreas

- Obtener información sobre factores de riesgo del TEP. Fumadora y anticonceptivos

- Reposo cama

- Botas neumáticas

- Administrar anticoagulantes o tratamiento fibrinolítico. Heparina Na

- Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores que lo intensifican

o alivian)

- Toma de constantes: febrícula y FC elevada

- Vigilar signos de alarma

- Administración medicación IV Heparina Na y analgésicos

- Vigilar la frecuencia del flujo y la zona de punción

- Realizar cuidados de la vía según protocolo del Centro

- Cuidados del catéter introductor colocado en vena femoral: apósito compresivo, vigilar posible

sangrado, pulsos pedios y dolor MID

- Administrar el oxígeno prescrito : O2 gafas a 4 l, el cuarto día bajan a 3 l

- Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la

concentración prescrita.

- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, GA) si procede.

- Observar si se producen roturas de la piel por la presión del dispositivo de oxígeno

- Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

- Anotar, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y

supraclaviculares

- En este caso paciente con buena mecánica respiratoria

- Cama ligeramente elevada

- Tos sin expectoración

Diagnóstico NANDA NOC Indicadores NIC Actividades00198 TRANSTORNO DEL

PATRÓN DEL SUEÑO

Definición: trastorno de

la cantidad y calidad del

sueño

r/c

Ingreso hospitalario

m/p

Disminución en el estado

de salud

0004 Sueño 00406 Sueño

Ininterrumpido

1850 Mejorar el

sueño

6482 Manejo

ambiental,

confort

• - Comprobar el esquema de sueño del paciente y

observar las circunstancias físicas o/y psicológicas

que interrumpen el sueño

• -Vigilar al paciente para determinar la necesidad de

medicación. Toma lorazepan 1 comp todos las

noches, le cuesta

• -Observar los efectos terapéuticos de los medicación

en el paciente

• -Determinar el impacto del dolor sobre la calidad

del sueño. El dolor no interfiere en el sueño

• - Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,

colchón, cama) para favorecer el sueño

Diagnóstico NANDA NOC Indicadores NIC Actividades

00132 DOLOR AGUDO

r/c

Enfermedad actual

m/p

Dolor torácico

Dolor de cabeza

1605 - Control

del dolor

2102 – Nivel del

dolor

160509 -

Reconoce los

síntomas del dolor

210204 – Duración

de los episodios de

dolor

2210 -

Administración

de analgésicos

1400 - Manejo

del dolor

- Asegurarse que el paciente no es alérgico al

medicamento que ha de administrarse

- Asegurarse de que el paciente recibe los analgésicos

correspondientes

- Se administran uno o dos comp. de paracetamol al

día

- Evaluar la eficacia del analgésicos a intervalo

regulares después de cada toma

Diagnóstico NANDA NOC Indicadores NIC Actividades

00007 HIPERTERMIA

r/c

Enfermedad actual

m/p

Aumento de la

temperatura

0800

-Termorregulación

- Temperatura

- FC

- FR

- Dolor muscular

- Cefalea

6680

- Monitorización

de signos vitales

- Tomar temperatura, FC, FR, TA

- Observar periódicamente la

temperatura, humedad y color

De la piel

- Administrar tratamiento antipirético

- Febrícula todos los días

Exploraciones complementarias

Eco Doppler Venoso Bilateral MMII sin evidencias de patología venosa trombótica actual

Arteriografía pulmonar franca mejoría de los defectos de depleción

ETT anodino

Analítica

• Gasometría: PH: 7,42, PaCO2: 39,0, PaO2: 67,0, HCO3: 25,3, SatO2: 93,0

• La Troponina I 0,434 ng/mL

• GPT 65 U/L

• Resto de analítica realizada sin alteraciones

Evolución

• Al día siguiente dolor gemelar en pierna izquierda, Doppler sin alteraciones

• Dada la estabilidad clínica ante la mejoría de la arteriografía y ETT (Eco cardiogramatranstorácico) anodino se decide no realizar trombectomía y se reanuda de nuevo lainfusión de heparina aunque se deja colocado introductor en vena femoral

• Ha seguido hemodinamicamente estable sin necesidad de soporte vasoactivo mejorando la SAT de O2

• Durante el ingreso cefaleas ligeras frecuentes, dolor torácico controlado y febrícula

• Dada la franca mejoría radiológica y estabilidad clínica se decide alta a planta

Tratamiento

Heparina IV

Oxigenoterapia GN 2 l

Omeprazol 1comp c/24 h

Paracetamol c/8 si precisa

Lorazepan 1comp c/24 h si precisa

Reposo en cama

Dieta basal

Se realizaron dos PIC• Hematología

• -Estudio de trombofilia dado la edad de la paciente aunque presenta factores de riesgo,fumadora y tratamiento con Anticonceptivos orales

• -El estudio se pospone por no ser conveniente en el proceso agudo y en tratamiento conanticoagulante. Cita en consultas externas

• Traumatología:

• -Contusión en rodilla posiblemente por la caída durante el síncope

• D-Dimero 1842 ng/ml 0.0-500.0

• Bioquímica, Marcadores tumorales y SS dentro de la normalidad

• Hemocultivos y cultivo de orina negativo

• Placa de Tórax sin infiltrados

Analítica

Radiología

Evolución

• Durante el ingreso en planta persiste la febrícula en probable relación con las zonas infartadas del pulmón acompañándose de tos y molestias torácicas, no disnea por lo que se pauta levofloxacino y Atrovent nebulizado

• Se encuentra nerviosa le cuesta conciliar el sueño por lo que se le pauta ansiolítico setermina por pautar noctamid seguía durmiendo mal

• Se suspende oxigenoterapia a las 48 de estar en planta

• Se retira el reposo paulatinamente

• Se le pasa a sintrón retirándose la heparina a las 48 horas

Diagnóstico NANDA NOC Indicadores NIC Actividades

00126 CONOCIMIENTOS

DEFICIENTES

r/c Enfermedad actual

m/p No ha reconocido

síntomas

1803 - Conocimiento:

proceso de la enfermedad

1813 - Conocimiento

régimen terapeútico

180302 - Descripción

proceso de la

enfermedad

180302 - Descripción de

los factores de riesgo

180311 - Precauciones

para prevenir las

complicaciones de la

enfermedad

180306 - Descripción de

la medicación prescrita

180305 - Descripción de

la dieta prescrita

5602 - Enseñanza proceso

de enfermedad

5616 - Enseñanza:

medicamentos prescritos

5614 – Enseñanza: dieta

prescrita

- Describir de factores de riesgo

- Describir el proceso de enfermedad

- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad

- Describir las posibles complicaciones

- Instruir al paciente sobre las posibles recurrencias de

trombosis venosa profunda

y/o trombosis

- Instruir al paciente para la toma, manejo y controles

necesarios durante la prescripción de anticoagulación oral

- Instruir sobre los efectos secundarios adversos

- Instruir sobre los grupos de alimentos recomendables,

incluyendo los relacionados con las terapias anticoagulantes

NIC Actividades

5602 - Enseñanza proceso de enfermedad

5616 - Enseñanza: medicamentos

prescritos

5614 – Enseñanza: dieta prescrita

- Describir factores de riesgo. La paciente había sido informada del riesgo de tomar AO y fumar

- Describir el proceso de enfermedad

- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad

- Describir las posibles complicaciones

- Instruir al paciente sobre las posibles recurrencias de trombosis venosa profunda

y/o trombosis

- Instruir al paciente para la toma, manejo y controles necesarios durante la prescripción de

anticoagulación oral. Tomó sintron durante 6 meses

- Instruir sobre los efectos secundarios adversos

- Instruir sobre los grupos de alimentos recomendables,

relacionados con las terapias anticoagulantes

Otros Diagnósticos

•Software y hardwareRevisiones

• TEP MASIVO BILATERAL

Control por MAP

Consulta de Neumología

Consulta de Hematología

• Tabaquismo

• Toma de anticonceptivos

Levofloxacino

Atrovent

Sintrón

Paracetamol si precisa

Diagnóstico Principal

Tratamiento

Recomendaciones

No fumar

No tomar tto hormonal, si

precisa AO deben ser sin estrógenos

Profilaxis en situaciones de

riesgo trombótico:

Periodos de inmovilización

Tras cirugíasPeriodos de

convalecencia

En viajes prolongados evitar

la sedestación durante más de 4

horas

Remitir de forma preferente a

hematología ante embarazos

CCCCCConsulta de Neumología

Tratamiento: se cumplimenta sintrón

durante 6 meses

Estudio de trombofilia: sin hallazgos

significativos

Revisiones: alta

TAC se realiza IVC: sin alteraciones

Tratamiento: sintrón según hematología

Revisiones: alta

Estado de la paciente: estable

-No toma anticonceptivos orales

-Exfumadora

Consulta Hematología

• Anamnesis

Discusión

Destacamos la importancia de realizar una buena anamnesis

La paciente tiene que ir dos veces a urgencias para ser diagnosticada

En la primera visita no se menciona la toma de anticonceptivos

• Información

El hábito tabáquico lo reseña el neumólogo cuando sube a planta

La paciente si fue informada del riesgo de tomar AO y fumar pero o no se profundizó en la información o no se enteró del riesgo real

No supo reconocer los síntomas

Es necesario asegurarse si la información que se proporciona ha sido entendida

Revisión

Se hace una revisión con palabras clave: anticonceptivos, tabaco y tromboembolismo

Algunos estudios documentaron que fumar simultáneamente y el uso de AO: podríaproducir a la hipercoagulabilidad otros a un aumento de la agregación plaquetaria

Existe una importante relación entre la dosis de estrógenos de los AO y el nivel defactor VII, lo que sugiere que los niveles altos serían trombogénicos, también existeuna fuerte relación entre la dosis de estrógenos AO y el riesgo de tromboembolismo.

El uso de estrógenos no anticonceptivos no se asoció con un mayor riesgo de ninguna de estas enfermedades.

La incidencia de tromboembolismo venoso aumenta con la edad, el índice de masa corporal, la HTA y el tabaco

Fumar es un factor de riesgo muy importante para la enfermedad vascular, más que la toma de anticonceptivos pero la asociación de ambos aumenta considerablemente el riesgo

Conclusión

La enfermedad tromboembólica venosa, en la que se incluye el TEP, es una enfermedad infra y sobre diagnosticada.

Un correcto diagnóstico, una adecuada estratificación del riesgo y un tratamientoapropiado del TEP ayudan, no sólo a aumentar la supervivencia de los pacientes, sino aoptimizar los recursos sanitarios. (A. Bronconeumología)

La asociación de anticonceptivos orales con tabaco aumenta el riesgo de TVP (trombosis venosa profunda)

Fumar debe considerarse una contraindicación para el uso de anticonceptivos oral

Cuando se prescriben AO la información y educación es fundamental

En este caso el impacto emocional ha sido de gran importancia, tanto por la gravedad de la enfermedad como por el ingreso hospitalario

Fumar debe considerarse una contraindicación para

El uso de anticonceptivos orales