Terapia de la - WordPress.com

Caracas, Abril 2019

Terapia de la menopausia

Objetivos

Describir las características bioquímicas de los estrógenos y progestágenos

Sintetizar la farmacocinética y farmacodinamia

Presentar las opciones

terapéuticas en la menopausia

Explicar el seguimiento de la paciente menopaúsica

Son compuestos que tienen un núcleo esteroide que consiste en un esqueleto

compuesto por tres anillos de 6 átomos de carbono y uno de 5 fusionados.

ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA CLÍNICA Y Esterilidad. 8th

Edición. León Speroff. 2012

Hormonas Esteroideas

Colesterol 27 C

Pregnano 21C

Androstano 19C

Estrano 18 C

Progestagenos

Corticoides

Andrógenos

Estrógenos


Edition. Leon Speroff. 2012

Hormonas Esteroideas

ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA CLÍNICA Y Esterilidad.8th


Biosíntesis delos Esteroides

Pautas para el tratamiento de la paciente en Menopausia

THM

TH TE

Consenso Venezolano de Menopausia

Rev Obstet Ginecol Venez 2018

Terminología de la terapéutica

TEP TEP. CC TEP. SC PROGESTÁGENOS

Pharmacology of estrogens andprogestogens: influence of

differentroutes of administration. 2016

Estrógenos

Tipo de estrógeno

Valerato de estradiol

Estrona

Hemisuccinato de estradiol

Estradiol micronizado

Estrógenos esterificados

Estropipato

EEC

Sulfato de Estrona

Estriol

Etinilestradiol

Promestrieno



Mecanismo de acción de los Estrógenos

Distribución de los receptores de

estrógenos

Vías de administración

• ORALES

• TRANSDÉRMICOS

• VAGINALES

• INTRAMUSCULARES

• Parches• Sprays • Geles

• Crema• Tableta• Óvulos• Anillo• Pesario

Latest evidence on using hormone replacement therapy

inthe menopause. 2014

Estrógenos

TRANSPORTE Y DISTRIBUCIóN

ESTRADIOL, ESTRONA, ESTRIOL,ECC



Farmacocinética

ABSORCIóN

VIA ORAL

• Estradiol elevado metabolismo por el

primer paso hepático.

• Estriol se conjuga con rápidez

• Estrona Buena absorción oral.

• ECC se hidrolizan en el tracto

gastrointestinal, Posee 1er paso hepático.

VIA VAGINAL TóPICA• Estradiol • EEC • EstriolSe absorbe rápido en la mucosa, evitan efectossistémicos

VIA INTRAMUSCULAR• Esteres de estradiol• Estrona

Absorción lenta y largaduración

VIA TRANSDéRMICAEstradiol Liberación continua Absorción lenta Distribución sistémica Niveles sanguíneos constantes



Farmacocinética


• OralesRápida absorción en el intestino

Paso hepático

Los metabolitos circulan en altas concentraciones y sirven como reservorios hormonalmente inertes desde los cuales los estrogenos se administran

continuamente después de la reconversión.



Estrógenos


• Transdérmica

La eficacia de la terapia hormonal transdérmica se basa en una penetración suficiente del esteroide a través de la piel.

• Estradiol

• Parches• Sprays • Geles

La ruta transdérmica de la aplicación de estradiol evita el primer paso a través del hígado

Latest evidence on using hormone replacement therapy inthe menopause. 2014

Estrógenos

• Transdérmica

El estradiol se difunde a través de la estrato córneo, epidermis y dermis, donde penetra en el sistema capilar

sanguíneo.

PARCHES

El flujo continuo de estrógenos es causado por un gradiente de concentración entre el sitio de aplicación y los vasos

capilares.

Absorción mayor en la noche por las variaciones circadianas en el flujo sanguíneo térmico.

25 mcg 50mcg y 100 mcg



El uso de parches que suministran diariamente 25 mcgconduce a niveles de estradiol de 30 a 40 pg / ml y, con 100 mcg al día, a valores de 60 a 110 pg / ml.

Estrógenos

• Transdérmica

GEL La aplicación de un gel hidroalcohólico que contiene estradiol da como resultado una rápida penetración de

los estrógenos en el estrato corneo.

Alrededor del 10% de la dosis es absorbida por la piel durante los 2 min.

Se almacena en el estrato y penetra a través de la epidermis en los capilares dérmicos

Se aplica diariamente en el muslo o el abdomen inferior para cambiar los sitios de la piel

Latest evidence on using hormone replacement therapy inthemenopause. 2014

Estrógenos

0,06% 1,5 mg y 2,5

60 a 90 pg / ml o de 100 a 120 pg / ml

0,1% 1,5 y 2,5 30 pg / ml

Administración Oral VS Parches transdérmicos



Administración vaginal

Son absorbidos rápidamente por la mucosa vaginal.

El estradiol se distribuye y tiene una liberación sostenida de la hormona producida

Sistémica



Estrógenos

Local

Administración Intramuscular

Este se absorbe en el lugar de la inyección

Se libera a una velocidad lenta y se hidroliza en el hígado y otros órganos



Estrógenos

Cuanto más larga sea la cadena de ácido graso, cuanto más lipófilo es eléster, más prolongado es el curso de la curva de concentración sérica.

Después de la inyección de 4 mg de Valerato de EstradioL, se alcanza un nivel máximo en suero de 400 pg / ml después de 2 días, que luego disminuyó a 150

pg / ml en 10 días

METABOLIZACIóN

• Orina• Circulación

enterohepática

RápidaBiotransformación

ELIMINACIóN



Farmacocinética

La única indicación para el uso de progestágenos en

la THM es la prevención de la hiperplasia

endometrial inducida por estrógenos, debido a que

es una acción de los estrógenos sin oposición a

largo plazo en el endometrio.



Progestágenos

Progestágenos

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS PROGESTÁGENOS



Se absorbe

rápidamente

después de su

administración

Se almacena en la

grasa corporal

Sufre el efecto del

primer paso

hepático

Su vida media

plasmática es de

5min

Se excreta en la

orina como

glucuronico de

pregnanediol



Farmacocinética

• Orales

• Parches combinados con estrógenos

• Sistemas intrauterinos

• Inyectables

• Vaginales Gel Tabletas



ProgestagenosVías de administración

OTRAS TERAPIAS

• TIBOLONA

• Es un esteroide sintético

• Es una prodroga con actividad androgénica,

progestagénica y estrogénica

• Posee un metabolismo único





• TIBOLONA

• TestosteronaVia oral

Váginal

Existe solida evidencia de que los andrógenos influyen sobre la función sexual femenina y que la terapia con testosterona puede ser útil para

mujeres que han experimentado pérdida del deseo sexual y/o la excitación.



• DHEA Via oral

Vaginal



• Agónista-antagónistas del receptor de estrógeno (ERAA)



• Tamoxifeno• Raloxifeno• Ospemifene

• Estrógenos conjugados combinados con bazedoxifeno

Estrógenos equinos conjugado 0,45 mg más bazedoxifeno 20 mg



• Terapía con hormonas bioidénticas

Los tratamientos con hormonas bioidénticas (THB) se refirieren a un concepto mal definido, frecuentemente usado como una herramienta de marketing para

describir preparaciones de compuestos hormonales que contienen mezclas de varias hormonas



Terminología básica

Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Consenso Venezolano de Menopausia, 2018. Cap . 1

Etapas del envejecimiento reproductivo

Resumen ejecutivo de las etapas de la reproducciónTaller de Envejecimiento +10: Abordar lo inacabado, agenda de estadificación del envejecimiento

reproductivo

Objetivo: el objetivo de este artículo es resumir las actualizaciones recomendadas de las etapas del2001 de los criterios del taller de envejecimiento reproductivo (STRAW). El STRAW 2011 revisó losavances en comprensión de los cambios críticos en la función hipotalámica-pituitaria-ovárica queocurren antes y después del último período menstrual.

Métodos: científicos de cinco países y múltiples disciplinas evaluaron datos de estudios de cohortes demujeres de mediana edad y en el contexto de enfermedades crónicas y trastornos endocrinos en elcambio en marcadores menstruales, endocrinos y ováricos del envejecimiento reproductivo, incluida lahormona antimulleriana, inhibina B, hormona estimulante del folículo y recuento de folículos antrales.Se adoptaron modificaciones por consenso.

Resultados: STRAW +10, se establecieron los criterios de sangrado simplificados para la

transición menopáusica temprana y tardía, modificaciones recomendadas a los criterios parala etapa reproductiva tardía (Etapa -3) y la etapa temprana, y etapa de posmenopausia(Etapa 1), así mismo proporcionó información sobre la duración de la transición tardía (Etapa-1) y postmenopausia temprana (Etapa 1), y se recomienda su aplicaciónindependientemente de las mujeres, edad, etnia, tamaño corporal o características de estilode vida.

Conclusiones: STRAW +10 proporciona una base más completa para evaluar el

envejecimiento reproductivo. En investigación y contextos clínicos, la aplicación del sistemade estadificación STRAW +10 debería mejorar la comparabilidad de los estudios de mujeresde mediana edad y facilitar la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, persistenimportantes brechas de conocimiento.

Sioban D, Margeri G, Lobo G y col. Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop 10: Addressing the Unfinished. Agenda of Staging Reproductive Aging. USA, January 2012.

Etapas del envejecimiento reproductivo


Transición menopaúsica

• Entre 40 y 44 años el riesgo de embarazo es de 10 % - 20 %

• Entre 45 y 49 alrededor de 12 %

Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Consenso Venezolano de Menopausia, 2018. Cap . 9Blumel J, Cruz M, Aparicio N. La transición menopausica, fisiopatologia y tratamiento, Art. De revisión, Argentina. 2012


Debe ser individual

ACO altamente

efectivo

Alivie los síntomas

climatéricos

No eleve el riesgo CV

Anticoncepción en la transición

menopausia



1. Anticoncepción2. Control del sangrado3. Prevención de patología endometrial4. Alivio de SVM

Ventajas de los anticonceptivos



ACO



Terapia Secuencial de E+P iniciando día 1 del

ciclo

Pacientes que solo presenten SVM y

trastornos del ánimo se aconseja estrógenos transdérmicos durante

6 meses

Si se presentan nuevos síntomas se inicia terapia de forma

definitiva

Terapia en la transición


Terapia en la transición

The Obstetrician & Gynaecologist. Latest evidence on using hormone replacement therapy inthe menopause. Rev, 2015.


Medir FSH, el ultimo día de descanso o tras 2

semanas de suspensión. Dos valores mayores a

30UI

Suspender ACO a los 55 años

En mujeres menores de 50 años suspender tras 2

años de amenorrea y entre 50 y 55 años tras

1año de amenorrea

Cambio del ACO a TH


Terapia hormonal de la menopausia


Síntomas vasomotores

Síntomas genitourinarios

Disfunción sexual

Prevención de la perdida

mineral óseaSociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Consenso Venezolano de Menopausia, 2008. Cap . 1Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Consenso Venezolano de Menopausia, 2018. Cap . 2Parra M, Lagos M, Villaroel M. Menopausia y Terapia Hormonal de la Menopausia las recomendaciones 2018 de la Unidad de Endocrinología Ginecológica de Clínica Alemana de Santiago –Sociedad Italiana de la Menopausia y la Sociedad Chilena de Endocrinología Ginecológica. REV CHIL OBSTET GINECOL 2018; 83(5): 527 - 550


Contraindicaciones

Sangrado genital inexplicable

Hepatopatía severa

Ca. De mama o endometrio

Enfermedad coronaria o ECV

HTA no controlada/migraña con aura

Indicación bajo vigilancia

Historia familiar de Ca. De mama

HTA/varices grado III o IV

Colecistopatía calculosa

Epilepsia/ hábito tabáquico

Migraña sin aura


Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Consenso Venezolano de Menopausia, 2018. Cap . 2Parra M, Lagos M, Villaroel M. Menopausia y Terapia Hormonal de la Menopausia las recomendaciones 2018 de la Unidad de Endocrinología Ginecológica de Clínica Alemana de Santiago –Sociedad Italiana de la Menopausia y la Sociedad Chilena de Endocrinología Ginecológica. REV CHIL OBSTET GINECOL 2018; 83(5): 527 - 550


Cual es la terapia ideal?

Aquella capaz de aliviar los síntomas, sin causar efectos

adversos



The Obstetrician & Gynaecologist. Latest evidence on using hormone replacement therapy inthe menopause. Rev, 2015.


Estrógenos

Progestágenos

Estrógenos y Progestágenos

combinados

Agonista-Antagonista del Receptor de

Estrógeno (ERAA)

Tibolona, Estrógeno + bazedoxifeno,

Andrógeno

Terapia NO hormonal para el alivio de los SVM



• La THM debe considerarse parte de un manejo clínico integrado. Es una época de grandes

cambios



Retomar amistades

Yoga, meditación y relajación

Ejercicio

Estrógenos




ORALES DOSIS BAJA DOSIS ESTÁNDAR Nombres Comerciales

EEC 0,3-0,45 mg 0,625mg Premarin®

17β estradiolmicronizado

0,25- 1mg 2mg Estrofem ®

Valerato de estradiol 1mg 2mg Progynova ®

Estrógenos conjugados sintéticos

0,3-045 μg 0,625mg Climatrol-E ®Menostat ®

TRANSDERMICOS

17β estradiol transdérmico (parche)

25-37,5 μg 50μg Estradot®

17β estradiol transdérmico (gel)

1 pulsación (75μg)

2 pulsaciones (150μg)3 pulsaciones (225μg)

Estrogel ®

Ginoderm®


Tipo de estrógeno Oral (mg) Parenteral (mg/ml) Vaginal (%) Transdérmico

Valerato de estradiol 0.02, 0.05, 0.5 - - -

Hemisuccinato de estradiol

1.2 - - 0.6

Estradiol micronizado 1.2 - 0.01 0.05, 0.1

Estrógenos esterificados

0.3, 0.625, 1.25, 2.5

- - -

Estropipato 0.3, 0.625, 1.25, 2.5, 5

- 0.15 -

EEC 0.3, 0.625, 0.9, 1.25, 2.5,

25 0.0625 -

Estrona - 1, 2, 5 - -

Promestrieno 1%

Cortesía Dra. Cortiñas


Locales (vaginales)

Presentación Nombre comercial

Dosis inicial Mantenimiento

Estrógenos equinos

conjugados (EEC)

crema vaginal 0,625mg/g

Premarin® Dosis inicial: 1 - 2 g/día/3 semanas.

mantenimiento: 2 a 3 aplicaciones por

semana.

1) Estriol crema vaginal 1 mg/g

(Ovestin ®, Orthogynest®)

Dosis inicial: 1 aplicación/día/2

a 3 semanas

mantenimiento: 1 aplicación 2 veces por

semana

2) Estriol óvulos vaginales 0,5 mg

Dosis inicial: 1 óvulo/día/2 a 3

semanas

Dosis mantenimiento: 1 óvulo 2 veces por

semana

3) Estriolmicronizado

óvulos vaginales 3,5

mg

Dosis inicial: 1 óvulo/2 veces por semana/2

semanas

Dosis mantenimiento: 1 óvulo por semana

4) Estradiol tableta vaginal 10 μg

Vagifem® Dosis inicial 1 tableta diaria /2

semanas

Dosis mantenimiento: 1 tableta 2

veces/semana



Progestágenos


Pacientes con histerectomía

Estrógenos solos

Terapia hormonal combinada

Pacientes no histerectomizadas

Terapia combinada

Otras opciones de

TTOSociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Consenso Venezolano de Menopausia, 2018. Cap . 2Parra M, Lagos M, Villaroel M. Menopausia y Terapia Hormonal de la Menopausia las recomendaciones 2018 de la Unidad de Endocrinología Ginecológica de Clínica Alemana de Santiago –Sociedad Italiana de la Menopausia y la Sociedad Chilena de Endocrinología Ginecológica. REV CHIL OBSTET GINECOL 2018; 83(5): 527 - 550


Otras opciones

Tibolona

Agonista-antagonistas del receptor de estrógeno

(ERAA)

Testosterona

EEC+Bazedoxifeno


• Menor tiempo posible. Por el riesgo de ECV,Enfermedad cardiovascular, cáncer de mamacon el tratamiento a largo plazo


Por cuanto tiempo?

No es necesario suspender rutinariamente laterapia hormonal en mujeres mayores de 60 o65 años y se puede considerar su continuaciónmás allá de los 65 años para síntomasvasomotores persistentes


SOFOCOS

Terapia NO hormonal de la menopausia

Clonidina, Bromocriptina y Naloxona

Vitamina E

Inhibidores de la receptación de serotonina

Gabapentina

Fitoestrógenos


¿Cómo indicar THM en paciente de bajo riesgo?

Condición Tipo de TRH

Perimenopausia Terapia combinada cíclica o contínua.Considerar anticoncepción.

Paciente histerectomizada Estrógenos solos

Histerectomía subtotal Estrógenos solos si no se identifica endometrio en el margen inferior de la resección.

Ablación endometrial Terapia combinada cíclica o contínua.

Sensibilidad a progestágenos Endoceptivo, progesterona micronizada

Menopausia temprana o IOP Estrógenos a mayor dosis

Intolerancia gástrica o malabsorción Vía parenteral

Disminución de la libido Tibolona

Bakour SH, Williamson J. Obstetr Gynecologist 2015;17:20 Cortesía Dra. Cortiñas

PATOLOGIAS CONSENSO VENEZOLANO DE MENOPAUSIA 2018

SOCIEDAD NORTEAMERICANA DE MENOPAUSIA (NAMS) 2017

IMS 2016 Recommendations onwomens midlife health and menopause hormone therapy

DIABETES MELLITUS Se prefiere terapia estrogénicatransdérmica por menor riesgo CV y progestágeno en caso de ser indicado es la progesterona micronizada

Progesterona micronizada Terapia transdérmico

HIPERTENSION ARTERIAL La THM no es recomendada para el manejo de síntomas vasomotores en pacientes con antecedentesde ECV

Estrógeno vaginal tópico • Contraindican estrógenos + progesterona (hipertensión resistente)

• Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina(SSRI)

• / inhibidores de la receptación de serotonina y norepinefrina (SNRI)

TROMBOEMBOLISMO VENOSO terapia transdérmico Terapia transdérmico/progesterona micronizada

Estrógenos transdérmico

Indicaciones de terapia hormonal de la menopausia pacientes con condición medica

“Una ventana de oportunidad” la reducción de la enfermedad coronaria y la mortalidad total con terapia para la menopausia depende de la edad y el tiempo.

Un efecto ateroprotector de la TH varía según la etapa de la aterosclerosis

• La aterosclerosis, en el ensayo WHI-E se demostró que la TH reduce de manera única el calcio de las arterias coronarias en las mujeres menores de 60 años cuando se asigna al azar a CEE en relación con el placebo.

• La reducción del calcio en la arteria coronaria con el tratamiento con estrógenos fue mayor en las mujeres que cumplían mejor con el tratamiento con CEE y se adhirieron al tratamiento del estudio durante al menos 5 años.

Duración de TH y Cardioprotección.

El estudio observacional de WHI mostró una reducción del 50% en el riesgo de cardiopatía coronaria en los usuarios de estrógeno + progestágeno (E + P) con respecto a los no usuarios y una disminución del 32% en el riesgo de cardiopatía coronaria en los usuarios de estrógeno solo en relación con los no usuarios.

Control c/6 meses

Solicitud de perfil

hepático mas lipídico

Mamografía

DMOControl anual

Consenso Venezolano de Menopausia. Obstet Ginecol Venez 2018;78(Supl 1)

• La terapia hormonal es el tratamiento más efectivo para síntomas vasomotores y el síndrome genitourinario de la menopausia, además se ha demostrado que previene la pérdida ósea y las fracturas.

• La terapia hormonal debe ser individualizada, teniendo en cuenta la (s) indicación (es) o metas de tratamiento basadas en la evidencia, la edad y/o el tiempo de inicio de la menopausia, riesgos y preferencias personales de la mujer y su estado de salud.

• En indispensable la reevaluación periódica de los cambios en la salud de la mujer, beneficios esperados, riesgos y objetivos del tratamiento a lo largo del tiempo.

CONCLUSIONES

Terapia de la - WordPress.com

Documents

Transcript of Terapia de la - WordPress.com