Terapia inhalada. Teoria y Practica

Título original: Terapia inhalada. Teoría y práctica

© 2010, Myriam Calle Rubio, Jesús Molina París, Vicente Plaza Moral, Santiago Quirce Gancedo,Joaquín Sanchís Aldás y José Luis Viejo Bañuelos.

© 2010, Equalmás 5, S. L.

ISBN: 978-84-96989-53-5 Depósito legal:

Realizado por:

Luzán 5, S. A.Pasaje de la Virgen de la Alegría, 1428027 Madridhttp://www.luzan5.es

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni trans-mitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las gra-baciones en cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin el permisoescrito de los titulares del copyright.

COMITÉ EJECUTIVO

CALLE RUBIO, MyriamServicio de NeumologíaHospital Universitario Clínico San Carlos.Madrid

MOLINA PARÍS, JesúsAtención PrimariaCentro de Salud Francia I. Fuenlabrada, Madrid

PLAZA MORAL, VicenteServicio de NeumologíaHospital de la Santa Creu i Sant Pau.Barcelona

QUIRCE GANCEDO, SantiagoServicio de AlergologíaHospital Universitario La Paz. Madrid

SANCHIS ALDÁS, JoaquínServicio de NeumologíaHospital de la Santa Creu i Sant Pau.Barcelona

VIEJO BAÑUELOS, José LuisServicio de NeumologíaHospital General Yagüe. Burgos

AUTORES

CALVO CORBELLA, EduardoAtención PrimariaCentro de Salud Universitario PozueloEmisora. Madrid

CIMAS HERNANDO, Juan EnriqueAtención PrimariaCentro de Salud de Contrueces. Gijón

GARCÍA GARCÍA, María LuzServicio de PediatríaHospital Universitario Severo Ochoa.Leganés, Madrid

GINER DONAIRE, JordiEnfermería del Servicio de NeumologíaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

HERNÁNDEZ FERNÁNDEZ DE ROJAS, DoloresServicio de AlergiaHospital Universitario La Fe. Valencia

IGNACIO GARCÍA, José MaríaUnidad de Neumología y Unidadpara la educación del paciente asmáticoHospital Serranía de Ronda. Málaga

MACIÁN GISBERT, VicenteEnfermería del Servicio de NeumologíaHospital Universitario La Fe. Valencia

MÁIZ CARRO, LuisServicio de NeumologíaHospital Ramón y Cajal. Madrid

OLAGUIBEL RIVERA, José MaríaServicio de AlergologíaHospital Virgen del Camino. Pamplona

PERPIÑÁ TORDERA, MiguelServicio de NeumologíaHospital Universitario La Fe. Valencia

RODRIGO, Gustavo J.Departamento de EmergenciaHospital Central de las Fuerzas Armadas.Montevideo, Uruguay

SÁNCHEZ NIETO, Juan MiguelServicio de NeumologíaHospital Morales Meseguer. Murcia

SERRA BATLLES, JuanServicio de NeumologíaHospital General de Vic. Barcelona

Prólogo 9

1. Conceptos 111.1 Breve historia de la terapia inhalada1.2 Fundamentos teóricos de los aerosoles1.3 La pequeña vía aérea y los aerosoles. El tamaño importa1.4 La capa terrestre de ozono y los inhaladores

2. Fármacos inhalados 292.1 Ventajas de la vía inhalatoria para la administración

de fármacos2.2 Fármacos inhalados2.3 Otras sustancias

3. Inhaladores. Tipos y características 553.1 El “inhalador ideal”3.2 Inhaladores de cartucho presurizado3.3 Espaciadores y cámaras de inhalación3.4 Inhaladores de polvo seco3.5 Nebulizadores3.6 Dispositivos para equipos de ventilación mecánica3.7 Inhaladores para el lactante y el niño3.8 Futuros dispositivos

4. Consideraciones prácticas 1214.1 Cumplimiento terapéutico y preferencias de los pacientes4.2 Destreza de pacientes y profesionales en el uso de inhaladores4.3 Inhaladores y programas de educación de enfermos4.4 Técnicas de inhalación recomendadas y mantenimiento:

cartuchos presurizados y cámaras de inhalación 4.5 Técnicas de inhalación recomendadas y mantenimiento:

dispositivos de polvo 4.6 Técnicas de inhalación recomendadas y mantenimiento:

nebulizadores

ace casi 60 años que se comercializó el primer inhalador de bolsillo. Suaparición y el posterior desarrollo de fármacos disponibles para suadministración en aerosol literalmente revolucionaron la eficacia deltratamiento de las enfermedades obstructivas bronquiales, particular-mente el asma y la EPOC. El lógico desarrollo tecnológico experimen-tado en las décadas siguientes multiplicó la aparición de nuevos dispo-

sitivos con notables mejoras en relación con sus antecesores. Este amplio abanico deinhaladores hoy disponible ha permitido personalizar su prescripción en función deuna serie de variables, entre éstas las preferencias del paciente que los debe utilizar.No obstante, tal variedad ha añadido también una mayor exigencia para el facultativoque los debe prescribir, que le obliga a conocer sus características, posibles inconve-nientes y especialmente su técnica de inhalación. Por otro lado, si bien la administra-ción de fármacos mediante la vía inhalada proporciona ventajas evidentes frente a lasotras vías, también conlleva alguna contrariedad. Entre éstas, con diferencia la másimportante, es que las personas que deben utilizar este tipo de dispositivos acostum-bran a tener graves problemas en la correcta ejecución de las maniobras a efectuarpara que el fármaco alcance y se deposite en las vías aéreas inferiores. Ello obliga aefectuar un obligado esfuerzo suplementario para educarles y adiestrarlos ade-cuadamente. Múltiples estudios, nacionales e internacionales, han mostrado de formaconsistente que una gran mayoría de los pacientes que los reciben no los manejanapropiadamente. Y lo que es peor, quizá relacionado con la anterior observación, losmédicos y enfermeras que los prescribieron o supervisaron, tampoco.

Con la ambición de contribuir a paliar dichas carencias nace el proyecto TERAPIA INHALADA.Se trata de una iniciativa multidisciplinar, básicamente docente, de ámbito local espa-ñol, que tiene como objetivo actualizar los conocimientos que sobre la materia tiene elprofesional sanitario de nuestro medio. Aglutina diferentes acciones complementarias,que se irán sucediendo a lo largo de los próximos meses. La primera de ellas ha sidola elaboración de la presente monografía, TERAPIA INHALADA. TEORÍA Y PRÁCTICA. Ésta pre-tende ser un documento de excelencia que reúna todos los aspectos relacionados conel tema. El lector podrá apreciar, al consultar el índice de la obra, que se han con-templado muy diversos aspectos. Éstos van desde los fundamentos teóricos de losaerosoles, pasando por una breve revisión histórica y una visión de futuro de los mis-mos, hasta aspectos más prácticos relacionados con las características de los diferen-tes dispositivos, fármacos disponibles y otras importantes consideraciones educativasy de mantenimiento. En su redacción han intervenido prestigiosos expertos prove-nientes de diferentes disciplinas médicas. Éstos han destacado al final de cada capí-tulo, a modo de resumen, los aspectos que se han de considerar en la práctica clíni-ca. Próximamente, y basado en parte en dichas recomendaciones, se efectuará un

- 9 -

PRÓLOGO

H

consenso multidisciplinario entre 80 expertos españoles en patología respiratoria,que tendrá por objeto proponer un conjunto de recomendaciones clínicas relaciona-das con la terapia inhalada (CONSENSO SOBRE TERAPIA INHALADA).

Confiamos que todo este esfuerzo se derive en una mejora en la formación y actua-ción de nuestros profesionales, y en consecuencia se traduzca en una mejor utiliza-ción de los inhaladores por parte de los pacientes que a la postre les proporcione unóptimo control de su enfermedad y una mejor calidad de vida, razón de ser y princi-pal objetivo del proyecto TERAPIA INHALADA. Finalmente, agradecemos a Chiesi el patro-cinio y facilidades proporcionadas para su diseño y ejecución.

Vicente Plaza Moral En representación del Comité Ejecutivo del proyecto TERAPIA INHALADA

- 10 -

1. CONCEPTOS

1.1 BREVE HISTORIA DE LA TERAPIA INHALADA

1.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LOS AEROSOLES

1.3 LA PEQUEÑA VÍA AÉREA Y LOS AEROSOLES.EL TAMAÑO IMPORTA

1.4 LA CAPA TERRESTRE DE OZONO Y LOS INHALADORES

La administración de fármacos por vía inhalatoria es conocida desde hace milesde años. En las antiguas civilizaciones de Egipto, China e India ya se utilizaba lainhalación de algunas plantas solanáceas como Atropa belladona, Datura stramo-nium e Hyoscyanamus muticus, ricas en atropina, escopolamina e hioscina, por susefectos relajantes de la musculatura bronquial1. Pasaron muchos siglos hasta queen 1829 Schneider y Waltz construyeron el primer instrumento generador de par-tículas acuosas en suspensión. Éste y otros instrumentos similares se emplearon enbalnearios y sanatorios de montaña para administrar agua de mar o aguas mine-rales a pacientes con problemas respiratorios. Hacia 1930 aparecen los primerosnebulizadores en los que el sistema manual de bombeo se sustituye por un chorrocontinuo de aire u oxígeno producido por un compresor de membrana accionadopor energía eléctrica. En 1956 se comercializa el primer cartucho presurizado,ideado por G. Maison, un médico cuya hija asmática solicitaba un inhalador máspequeño y manejable que los nebulizadores de entonces. A partir de aquí el desa-rrollo de instrumentos generadores de aerosoles ha sido constante, siempre con elobjetivo de obtener partículas más estables y de mejorar la penetración de éstas enlas vías respiratorias2.

La utilización de las vías aéreas para la administración de medicamentos no escomplicada, sin embargo se debe tener en cuenta que la función propia del aparatorespiratorio es prevenir la entrada de elementos extraños al pulmón y eliminar aqué-llos que consigan penetrar. El éxito de la terapia inhalatoria está, por tanto, ligado aldesarrollo de mecanismos que consigan evitar este reflejo natural del organismo y ala adecuada formulación del producto en forma de aerosol3.

Aunque la vía inhalatoria se ha ensayado para la absorción sistémica de princi-pios activos, dada la gran extensión de absorción y su elevada vascularización, en lamayoría de los casos se espera un efecto local de los medicamentos que se adminis-tran por inhalación en forma de aerosol. Por ello esta vía de administración se con-sidera óptima en la terapéutica de las enfermedades pulmonares como son el asma,la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la fibrosis quística.

Sin embargo, cuando un fármaco se administra por vía inhalatoria en forma deaerosol, su eficacia depende de la cantidad de aerosol que llega a las vías aéreas asícomo de su distribución en ellas, además de las propiedades del fármaco. Estos fac-tores dependen a su vez de la cantidad de aerosol que se dispense, del tamaño delas partículas, de factores anatómicos y patológicos y, por supuesto, de la técnica deinhalación. De ahí que el estudio de la terapia por vía inhalatoria implique conoci-

- 13 -

1.1 BREVE HISTORIA DE LA TERAPIA INHALADADolores Hernández Fernández de RojasServicio de AlergiaHospital Universitario La Fe. Valencia

mientos básicos sobre la formulación de fármacos en forma de aerosol además deconocimientos sobre las características anatomofisiológicas de las vías respiratorias4.

La utilización de la vía inhalatoria supone muchas ventajas entre las que cabe seña-lar la aplicación del fármaco directamente sobre el órgano afecto, la rapidez de suacción y la necesidad de administrar dosis mucho menores que las empleadas sistémi-camente, con la consiguiente reducción en los posibles efectos colaterales de los fár-macos y la ausencia del efecto del primer paso hepático así como de la degradación anivel gástrico. Sin embargo, la utilización de esta vía tiene también diversos inconve-nientes, entre los que cabe señalar la no disponibilidad de esta vía para todo tipo defármacos antiasmáticos, la necesidad de diseñar dispositivos que generen aerosoles deciertas características para garantizar la máxima eficacia, las dificultades técnicas a lahora de manejar este tipo de generadores y la escasez de estudios sobre la repercu-sión de los factores anatómicos y funcionales tanto en los individuos sanos como en losque padecen enfermedades del aparato respiratorio. De todos estos inconvenientes esnecesario resaltar dos problemas fundamentales: a) la dosis inhalada es difícil de esti-mar y no coincide con la dosis de aerosol generado, y b) la técnica inhalatoria es confrecuencia deficiente, especialmente en niños y ancianos, grupos de la población másafectados por los procesos patológicos con mejor respuesta a este tipo de terapéuticas.

- 14 -

TERAPIA INHALADA. TEORÍA Y PRÁCTICA

BIBLIOGRAFÍA

1. Álvarez-Sala JL. Evolución de la terapéutica broncodilatadora. Jano. 1997; LII (1205): 42-55.2. Sauret J. La evolución de la terapéutica inhalatoria. En: Sauret Vallet J. To breathe or not to

breathe. Historia de la terapéutica inhalatoria. Barcelona: Ancora S.A.; 1995. p. 89-134. 3. Vila Jato JL. Aerosoles farmacéuticos. En: Vila Jato JL. Tecnología farmacéutica. Madrid:

Editorial Síntesis S.A.; 1997. p. 273-303.4. Hernández F. de Rojas D. Principios básicos de la terapia inhalada. En: Carrillo T. Tratado de

farmacoterapia en Alergología. Madrid: Luzán 5; 2002. p. 101-12.

- 15 -

Los aerosoles son suspensiones de pequeñas partículas líquidas (aerosol niebla) o só-lidas (aerosol humo) en un gas. Se trata de sistemas dispersos y heterogéneos cuya ca-racterística es la inestabilidad, que se traduce en la tendencia a la separación de las fasesque lo componen. Hay que señalar que la carga, el tamaño y la dispersión de tamaños delas partículas sólidas en suspensión o líquidas en solución, así como la relación de den-sidades gas/líquido o sólido, condicionan fuertemente la estabilidad de estos sistemas.

Sí el objetivo en la terapia por vía inhalatoria es que una cantidad suficiente del fár-maco, formulado en forma de aerosol, alcance un lugar concreto del árbol respiratorio,hay que conocer todos los factores dependientes del aerosol que influyen en este pro-ceso y que incluyen el tamaño de sus partículas, su movimiento, higroscopía y carga1.

Un factor importante a la hora de indicar uno u otro dispositivo generador de aero-soles es su eficiencia en la producción. En los nebulizadores la eficiencia es bajadebido a las pérdidas del fármaco a lo largo del sistema. En los inhaladores puedevariar el tamaño de las partículas debido a la evaporación (por la presencia de pro-pelentes), aglomeración (partículas de polvo seco) y crecimiento higroscópico (quedepende del tamaño de la partícula, de su osmolaridad y de la humedad, que en elaparato respiratorio es del 99%).

Las partículas de los aerosoles interaccionan con las moléculas de gas en las queestán suspendidas. De esta interacción depende el tipo de movimiento que tendránlas partículas, que si son pequeñas seguirán un movimiento aleatorio (browniano) ysi son de mayor tamaño se depositarán por sedimentación. Dado que existe una rela-ción entre el tamaño de la partícula de un aerosol y su densidad se utiliza habitual-mente el concepto de “diámetro aerodinámico” (diámetro de la partícula por la raízcuadrada de la densidad) para definir el tamaño de las partículas de un aerosol.

Las partículas de diámetro superior a 8 µm se depositan en la orofaringe, lascomprendidas entre 5 y 8 µm en las vías aéreas de mayor diámetro, las de tamaño0,5-5 µm alcanzan las vías aéreas más pequeñas y los alvéolos. Las partículas meno-res de 0,5 µm no llegan a sedimentarse debido a su movimiento browniano, por loque se exhalan (tabla 1.2.1). Se denomina “masa respirable” al porcentaje de las par-tículas de un aerosol que son menores de 5 µm.

La gravedad, la inercia, el movimiento browniano y las fuerzas electrostáticasactúan sobre las partículas de aerosol influyendo sobre su mecanismo de depósito.Así, dependiendo de las características físico-químicas de las partículas, del patrónrespiratorio, de la geometría de las vías aéreas y del flujo y otras características delaerosol, las partículas se depositarán en las vías aéreas por uno u otro mecanismo.

1.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LOS AEROSOLESDolores Hernández Fernández de RojasServicio de AlergiaHospital Universitario La Fe. Valencia

Las características anatómicas del aparato respiratorio condicionan el depósito delas partículas de aerosol. Así, en las vías aéreas altas, cuya función es filtrar y humi-dificar el aire, las partículas se depositan por impactación. En la tráquea, grandesbronquios y bifurcaciones bronquiales los aerosoles también se depositan por impac-tación. En los bronquios de menor calibre las partículas se depositan por sedimenta-ción. Y en la porción más distal del aparato respiratorio, en los sacos alveolares, laspartículas se depositan bien por sedimentación o por difusión browniana.

La velocidad de las partículas influye también sobre su depósito. Así, la cantidadde partículas que se depositan por impactación en las vías aéreas grandes es direc-tamente proporcional al tamaño de la partícula y a su velocidad. Sin embargo, el por-centaje de partículas que se depositan por sedimentación en las vías aéreas más dis-tales y de menor diámetro es también directamente proporcional a su tamaño, peroinversamente proporcional a su velocidad.

El patrón respiratorio también es decisivo a la hora de conseguir un óptimo depó-sito de las partículas2. Al aumentar el flujo inspiratorio aumenta la impactación de laspartículas sobre las vías aéreas superiores y disminuye el tiempo de residencia de laspartículas en las vías aéreas. Por el contrario, los flujos bajos (30 l/min) favorecen lasedimentación, al alargar el tiempo de residencia de las partículas, que de este modopueden llegar a las vías aéreas pequeñas y sacos alveolares. Además, si se mantie-ne la respiración tras la inhalación, se prolonga el tiempo que permanecen las partí-culas en las vías aéreas y se facilita su depósito por la gravedad.

El volumen corriente también influye en el depósito; así, con volúmenes reduci-dos la penetración del fármaco es escasa y cuando los volúmenes son grandes, puedeentrar casi todo el aerosol.

Hay otros muchos factores que influyen sobre el movimiento de las partículas deaerosol en el árbol respiratorio. Cuando las partículas no son esféricas, se depositanen mayor porcentaje al rozar con las paredes de las vías aéreas. Si las partículas estáncargadas, inducen una carga de signo contrario en las paredes de las vías aéreas porlo que se atraen depositándose sobre ellas. Además, las partículas hidrosolublesaumentan su tamaño hasta cuatro veces al captar agua en las vías aéreas, donde lahumedad relativa es elevada (99,5%). De este modo, a igualdad de tamaño el depó-sito es mayor para partículas higroscópicas. Además, este crecimiento higroscópico esmás rápido para las partículas de pequeño diámetro que para las más grandes.

- 16 -


Tabla 1.2.1 Papel de los diferentes mecanismos de depósitopulmonar dependiendo del tamaño de las partículas de un aerosol

Tamaño de las partículas

> 1 µm< 0,1 µm0,1-1 µm

Mecanismo de deposición

Impactación por efecto de la inercia y la gravedadDifusiónDifusión y sedimentación

c.murio

Nota adhesiva

poner "depósito" no "deposición"

Por último, cabe señalar que las vías aéreas disponen de mecanismos de aclaramien-to de las partículas depositadas, de modo que habitualmente se alcanza un equilibrioentre el porcentaje de depósito y el de aclaramiento del que depende el efecto final delas partículas de aerosol3. Según donde se produzca el depósito de las partículas, losmecanismos de aclaramiento difieren. Si las partículas se depositan en las vías aéreasciliadas, su aclaramiento depende del trasporte mucociliar. Si éste está alterado (comoocurre en el asma) el aclaramiento se puede ver alterado. En las regiones más distales delas vías aéreas el aclaramiento depende del sistema macrofágico-alveolar, que tiene porfunción el mantener limpias las superficies alveolares. Una vez penetran las partículas enel tejido conectivo, son aclaradas en más o menos tiempo dependiendo de su solubilidad.

No todas las partículas generadas por un dispositivo tienen un tamaño homogé-neo y en general se admite que los tamaños de estas partículas tienen una distribu-ción normal. Por ello, a la hora de definir las partículas de aerosol generadas por undispositivo, se suelen emplear dos términos: la mediana del diámetro aerodinámicode la masa (MMAD), diámetro alrededor del cual la mitad de la masa de aerosol tienetamaño de partícula mayor y la otra mitad menor, y la desviación estándar geomé-trica (σg), que representa la dispersión de los diámetros de las partículas del aerosol.

Si σg fuese igual a 1 todas las partículas serían de idéntico tamaño, pero esto no seajusta a la realidad; si σg es menor o igual a 1,22 hablamos de aerosoles monodis-persos y si es superior a 1,2 de aerosoles polidispersos. Habitualmente los aerosolesmonodispersos se utilizan en estudios de investigación en los que se emplean gene-radores especiales para este tipo de aerosoles. Sin embargo, hay pocos estudios sobreel depósito de aerosoles polidispersos, que muestran un patrón de depósito más cen-tral que los aerosoles monodispersos con la misma MMAD.

Pero las partículas de aerosol generadas no tienen unas características estáticas,sino que su MMAD y σg varían dependiendo del instrumento generador. De este mo-do, las partículas generadas por cartuchos presurizados disminuyen de tamaño porevaporación, mientras que las generadas por inhaladores de polvo seco aumentan detamaño por aglomeración de las partículas de polvo. Posteriormente, y ya en el trac-to respiratorio, las partículas sufren también cambios de tamaño en relación con lahigroscopia, etc. De ahí el interés de conocer el tamaño de las partículas en el puntode salida del generador y el que alcanzarán en el aparato respiratorio.

Como resulta evidente que el tamaño de las partículas para la aplicación de tratamien-tos tópicos respiratorios debe estar comprendido entre 0,5-5 µm, una característica intere-sante de los dispositivos generadores de aerosoles es el porcentaje de partículas generadasque tienen un diámetro menor de 5 µm, que denominamos “masa” o “fracción respirable”.

Hay dos métodos para medir el tamaño de las partículas de aerosol generadas: el deimpactación en cascada, haciendo pasar el aerosol por una serie de fases con orificios dediferentes tamaños, y los métodos de dispersión de luz, diseñados inicialmente para elestudio de aerosoles monodispersos pero que actualmente se pueden aplicar también aaerosoles polidispersos. Los tamaños obtenidos por estas técnicas no son equiparables4.

La eficiencia de los sistemas generadores de aerosoles en términos de cantidad departículas de aerosol que se depositan en el pulmón es muy baja. De ahí que no se pueda

- 17 -

CONCEPTOS

extrapolar la dosis inhalada a partir de la dosis dispensada por el generador, puesto quehay que considerar una serie de variables como la dosis que se queda en el generador,la dosis exhalada, el depósito extrapulmonar, la absorción sistémica, el metabolismo y laexcreción. Estos factores complican el cálculo de la relación dosis-respuesta a la hora deevaluar la eficacia y seguridad de los fármacos administrados por vía inhalatoria.

La fracción inhalada de un aerosol que se deposita se denomina “fracción de depósi-to” (FD) y depende del tamaño de la partícula, del patrón respiratorio y de la anatomía delas vías aéreas5. Esta fracción se divide en dos partes: fracción extrapulmonar (faringe yvías respiratorias superiores) e intrapulmonar (vías aéreas y alveolos). Para medir la FDhay dos métodos: el del factor de atenuación y el del balance de la masa depositada. Elprimero consiste en utilizar un trazador de radiaciones gamma y medir las cuentas queemite el pulmón con una gammacámara. Por medio de la aplicación de un factor de con-versión, se convierten las cuentas en mg o unidades de fármaco dispensado. Sólo cuan-do las características aerodinámicas del trazador y del aerosol son muy diferentes es nece-sario marcar la partícula con el radioisótopo. Otra manera de calcular la dosis depositadaconsiste en medir tanto la dosis inhalada como la exhalada. La diferencia entre ambas esla dosis depositada. Para realizar estas medidas se utilizan filtros y en ocasiones tambiéntrazadores radiactivos. Esta técnica se utiliza cuando se espera que el depósito extrapul-monar sea insignificante. Se han utilizado otros métodos para medir el depósito de unaerosol, como la dispersión de la luz por medio de la técnica de balance de masa, reali-zando mediciones durante la inhalación y la exhalación. También se pueden utilizar méto-dos farmacocinéticos como es la medida de la excreción urinaria de los fármacos y, másrecientemente, la medida del fármaco en esputo, que probablemente refleja más el depó-sito en vías respiratorias centrales que la dosis total depositada en los pulmones.

Para medir el depósito de partículas en las diferentes partes del pulmón se han utili-zado trazadores radiactivos. Inicialmente se consideraba que el depósito alveolar resulta-ba de restar al depósito inicial el que persiste a las 24 horas, puesto que se asume que elaclaramiento mucociliar de las partículas depositadas en el aparato traqueobronquial secompleta en 24 horas. Sin embargo, esto no es aplicable a enfermedades crónicas de lasvías respiratorias. Las nuevas tecnologías de tomografía (la tomografía computarizada deemisión de fotones –SPECT– y la tomografía de emisión de positrones –PET–) permitenaumentar la precisión en la evaluación del depósito regional.

- 18 -


BIBLIOGRAFÍA

1. O'Riordan TG, Smaldone GC. Aerosols. En: Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner B,Holgate ST, Simonds FER, editores. Middleton's Allergy Principles and Practice. Philadel-phia: Mosby; 2003. p. 759-74.

2. Dolovich MA. Influence of inspiratory flow rate, particle size and airway caliber on aeroso-lized drug delivery to the lung. Respir Care. 2000; 45: 597-608.

3. Labiris NR, Dolovich MB. Pulmonary drug delivery. Part I: physiological factors affecting the-rapeutic effectiveness of aerosolized medications. Br J Clin Pharmacol. 2003; 56: 589-99.

4. Mitchel JP, Nagel MW. Cascade impactors for the size characterization of aerosols frommedical inhalers: their uses and limitations. J Aerosol Med. 1996; 9: S37-47.

5. Kim CS. Methods of calculating lung delivery and deposition of aerosol particles. RespirCare. 2000; 45: 695-711.

- 19 -

Cada vez hay más evidencias que respaldan la idea de que las vías respiratoriaspequeñas y grandes desempeñan un papel fundamental en la fisiopatología del asmacon respecto a la inflamación, la remodelación y los síntomas. La contribución de lasvías respiratorias distales al fenotipo del asma tiene implicaciones en la administra-ción de medicamentos inhalados en las zonas apropiadas del pulmón, así como en elcontrol de la respuesta al tratamiento del asma. Las evidencias acumuladas confir-man que en el asma y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), lainflamación crónica se distribuye de forma irregular a lo largo de las vías respirato-rias, incluyendo las más pequeñas, y el parénquima1,2. El conocimiento de este hechotiene implicaciones terapéuticas, ya que la administración de medicamentos inhala-dos que lleguen a la pequeña vía aérea supone un aspecto fundamental para conse-guir los objetivos del tratamiento. A este respecto debe destacarse el papel de lasalteraciones de las pequeñas vías aéreas en la presencia de síntomas en asmáticos oen la EPOC. Se ha demostrado que la oclusión prematura de las vías respiratorias máspequeñas es característica de pacientes con asma de control difícil, quizás debido ala inflamación no controlada3. Los estudios basados en la exploración por TAC4-6,biopsias transbronquiales7-9 y muestras de autopsias10,11 han confirmado el importan-te papel de las vías respiratorias periféricas en el asma grave o mortal.

La aplicación de aerosoles con fármacos para la patología respiratoria se genera-lizó durante la década de los sesenta gracias a su gran eficacia y escasos efectosadversos; por este motivo en los últimos años las guías clínicas recomiendan esta víacomo la modalidad terapéutica fundamental para numerosas enfermedades respira-torias, ya que ofrece la posibilidad de utilizar fármacos en dosis muy pequeñas yhacerlos llegar casi exclusivamente al lugar donde van a desarrollar su acción.

Se entiende por aerosol una suspensión de pequeñas partículas (de 0,001 a 100 µm)líquidas o sólidas en un volumen de un gas, y los aparatos para generar aerosoles departículas se denominan “inhaladores”. Con el inhalador clásico MDI (metered doseinhaler) únicamente del 9-10% de las partículas del fármaco administrado alcanzanel árbol bronquial. Ello se ha atribuido a dos factores: a que la velocidad de salida delas partículas es muy alta en estos cartuchos presurizados y a que el flujo turbulentopuede favorecer el depósito en la orofaringe. La respuesta clínica al fármaco inhala-do depende también de varios factores: 1) técnica de inhalación, 2) propelentes,cosolventes y diámetro del orificio de salida, 3) temperatura ambiente, 4) caracterís-ticas de la vía aérea, como el diámetro de la vía, el grosor de la capa de moco y teji-do subepitelial, y 5) propiedades mecánicas de la caja torácica.

1.3 LA PEQUEÑA VÍA AÉREA Y LOS AEROSOLES.EL TAMAÑO IMPORTA

Juan Serra BatllesServicio de NeumologíaHospital General de Vic. Barcelona

Sobre cada partícula de un aerosol actúan dos fuerzas antagónicas: la gravedad,que favorece su precipitación, más otra fuerza que frena el movimiento de las partí-culas como resultado de la interacción con las moléculas de gas. Como consecuenciadel balance de ambas, cada partícula se desplaza a una velocidad que está condicio-nada por la aceleración de la gravedad, el tamaño y la densidad de la partícula, másla densidad y viscosidad del gas. De todos estos factores, el que tiene mayor influen-cia sobre el desplazamiento de la partícula es su tamaño, es decir, que el tamañoimporta y mucho12. El rango de tamaño de partículas que interesan desde el puntode vista terapéutico va desde 1 a 10 µm para que el fármaco llegue a las vías aéreaspequeñas. Las partículas dentro de este rango son lo suficientemente pequeñas paraexistir en suspensión y entrar a los pulmones, y lo suficientemente grandes paradepositarse allí portando la cantidad requerida de un agente terapéutico. El modelode aerosol ideal es el formado por partículas estables que siguen un flujo laminar yque tienen un diámetro de 0,5 a 5 µm. En estas circunstancias el depósito de las par-tículas del aerosol se realiza por sedimentación12. Si estas partículas son muy peque-ñas, el movimiento resulta difuso, por el continuo bombardeo molecular, y se deno-mina “difusión” o “movimiento browniano”. Cuando un aerosol se aplica en el árbolrespiratorio, a los modelos de movimiento de partículas descritos (sedimentación ydifusión por movimiento browniano) se añade la impactación13.

Los principales condicionantes del flujo a través del árbol respiratorio son la ele-vada velocidad y los continuos cambios de dirección de la corriente gaseosa, tanto enla orofaringe como en las bifurcaciones bronquiales. Además, en la mayor parte delárbol respiratorio, el flujo es turbulento; presenta grandes e irregulares fluctuacionesen su velocidad, por lo que existe un mayor contacto de las partículas con las pare-des de la vía aérea, lo que favorece su depósito12.

Como se ha comentado anteriormente, el factor que más influye en el depósito delas partículas de un aerosol es su tamaño (tabla 1.3.1). De modo general, puede con-siderarse que las partículas con un diámetro mayor de 8 µm se depositan en la oro-faringe, las de 5 a 8 µm en las grandes vías aéreas, y las de 0,5 a 5 µm en la regiónalveolar y en las pequeñas vías aéreas. Por último, las partículas de 0,3 a 0,5 µm dediámetro siguen un movimiento browniano, por lo que no se depositan y se expulsancon la espiración14. Resulta evidente que, para el tratamiento respiratorio tópico, inte-resan las partículas de 0,5 a 5 µm de diámetro. Por esta razón en ocasiones se utili-za el concepto de “masa respirable”, que es el porcentaje de la masa de un aerosolcontenida en partículas menores de 5 µm. Cuanto mayor sea la masa respirable deun aerosol, mayor es su eficacia.

Otros factores que condicionan el depósito de los fármacos en las vías aéreasdependen del generador del aerosol y de las características de los pacientes. Lascaracterísticas anatómicas del paciente condicionan también la variabilidad interin-dividual en la retención pulmonar de aerosoles (tabla 1.3.1). Los generadores de aero-sol producen partículas de diferentes tamaños, lo que unido a la forma de respirar ya las peculiaridades anatómicas de cada individuo, determina que las partículas sedepositen mayoritariamente en uno u otro lugar del aparato respiratorio. Después del

- 20 -


tamaño de la partícula inhalada, la mayor importancia se centra en la lentitud de lainspiración, la coordinación del disparo dentro ya de la inspiración y la ejecución deuna apnea postinhalatoria15,16.

Con el inhalador clásico pMDI con partículas en suspensión, que utiliza un gas aalta presión como propelente del fármaco, generalmente CFC (clorofluorocarbonos),únicamente del 9-10% de las partículas del fármaco administrado alcanzan el árbolbronquial y una parte llega a las vías aéreas pequeñas, impactando preferentemen-te al nivel de la cuarta a sexta generación bronquial, el 80% se deposita en la orofa-ringe, un 10% alrededor del orificio del aerosol y un 1% es exhalado.

El asma se caracteriza por mecanismos fisiopatológicos que conducen a la infla-mación y remodelación de las vías respiratorias en todo el árbol bronquial, lo que hallevado al desarrollo de formulaciones inhaladas extrafinas capaces de llegar tanto alas vías respiratorias grandes como a las pequeñas17. Existen nuevos aerosoles quetienen la ventaja de no utilizar como propelente el gas de los CFC, que tal como seacordó en Montreal en 1987 (ver capítulo siguiente) se deben abandonar. Entre éstosdestaca el conocido con el término Modulite®, desarrollado por Chiesi Farmacéutica.El inhalador contiene una solución con un hidrofluoroalcano como propelente (HFA134a), que además tiene la característica de liberar partículas extrafinas, lo que faci-lita su depósito en las vías aéreas pequeñas y mantiene una uniformidad en las dosisde cada pulsación, resultando altamente eficaz.

Las formulaciones inhaladas extrafinas, con una mediana del diámetro aerodiná-mico de 1 µm, no sólo permiten que los fármacos alcancen las vías respiratorias pe-queñas sino que también son útiles como herramientas para la investigación de los

- 21 -

CONCEPTOS

Tabla 1.3.1 Factoresque afectan al depósito deun aerosol en el pulmón

Características del aerosol

• Tamaño de la partícula• Densidad de la partícula• Carga eléctrica• Higroscopicidad

Características del individuo

• Características físicas• Arquitectura del árbol bronquial

Modo de inhalación

• Volumen inspirado• Grado de insuflación pulmonar• Flujo inspiratorio• Tiempo de apnea

cambios que se producen en ellas. Se ha documentado una disminución del atrapa-miento aéreo, determinada mediante la TCAR (tomografía computarizada de altaresolución), en pacientes asmáticos que recibían dipropionato de beclometasona(BDP) extrafino en comparación con pacientes que recibían BDP no extrafino18. El BDPextrafino también se ha asociado a una reducción significativa de la oclusión de lasvías respiratorias y la ausencia de cambios en la función pulmonar después de 3meses de tratamiento en comparación con el propionato de fluticasona (FP) no extra-fino19. Asimismo se ha descrito un mayor aumento de la CVF en pacientes asmáticosque recibían la combinación extrafina de BDP/formoterol (F) frente a FP/salmeterol (S)no extrafina20, debido al mejor depósito periférico de las partículas extrafinas quecaracterizan la formulación BDP/F. Puesto que la mejora de la CVF puede reflejar unareducción del atrapamiento aéreo asociada a la obstrucción de la pequeña vía aérea,este hallazgo parece indicar un depósito periférico más eficaz de las partículas extra-finas que caracterizan a la formulación BDP/F21.

Podemos concluir que las formulaciones extrafinas capaces de administrar fármacosinhalados por todo el árbol bronquial (tanto en vías respiratorias grandes como peque-ñas) pueden ser eficaces sobre los parámetros funcionales y/o biológicos que midendirecta o indirectamente el atrapamiento aéreo o la oclusión de la vía respiratoria.

- 22 -


RECOMENDACIONES

º Cada vez hay más evidencias que respaldan la idea de que las vías respi-ratorias pequeñas desempeñan un papel fundamental en la fisiopatologíadel asma con respecto a la inflamación, la remodelación y los síntomas.

º La medicación en aerosol sigue siendo la de elección para la mayoría de lasenfermedades respiratorias debido a que llega muy poca cantidad de fár-maco al órgano diana y de forma inmediata.

º El tamaño de la partícula es el factor más importante para la sedimentacióny la difusión de los fármacos inhalados dentro del árbol bronquial.

º Después del tamaño de la partícula inhalada, la mayor importancia se cen-tra en la lentitud de la inspiración, la coordinación de la pulsación o “dis-paro” dentro ya de la inspiración y la ejecución de una apnea postinhala-toria. Otros factores que condicionan el depósito son el volumen de aireinhalado, la velocidad de inhalación, las características anatómicas del pa-ciente y el generador del aerosol.

º Los nuevos sistemas de inhalación como Modulite® liberan partículas extra-finas, lo que facilita su depósito en las vías aéreas pequeñas, mantiene una

- 23 -

CONCEPTOS

uniformidad en las dosis de cada pulsación, lo que le confiere una alta efi-cacia dentro de los inhaladores.

º Estas formulaciones extrafinas administran el fármaco inhalado en todo elárbol bronquial, llegando especialmente a las vías aéreas pequeñas, y soneficaces sobre los parámetros que miden directa o indirectamente el atra-pamiento aéreo o la oclusión de las vías respiratorias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hamid Q, Song Y, Kotsimbos TC, Minshall E, Bai TR, Hegele RG, et al. Inflammation of smallairway in asthma. J Allergy Vlin Immunol. 1997; 100: 44-51.

2. Tulic MK, Christodoulopoulos P, Hamid Q. Small airway inflammation in asthma. Respir Res.2001; 2: 333-9.

3. Kraft M. The distal airways: are they important in asthma? Eur Respir J. 1999; 14: 1403-17.4. Carr DH, Hibon S, Rubens M, Chung K. Peripheral airway obstruction on high-resolution

computed tomography in chronic severe asthma. Respir Med. 1998; 92: 448-53.5. Newman KB, Lynch DA, Newman LS, Ellegood D, Newell JD Jr. Quantitative computed tomo-

graphy detects air trapping due to asthma. Chest. 1994; 106:105-9.6. Park JW, Hong YK, Kim DK, Choe KO, Hong CS. High-resolution computed tomography in

patients with bronchial asthma: correlation with clinical features, pulmonary functions andbronchial hyperresponsiveness. J Investing Allergol Clin Immunol. 1997; 7:186-92.

7. Balzar S, Wenzel SE, Chu HW. Transbronchial biopsy as a tool to evaluate small airway inasthma. Eur Respir J. 2002; 20: 254-9.

8. Boulet LP. Transbronchial biopsy as a tool to evaluate small-airway disease in asthma. ProsEur Respir J. 2002; 20: 247-8.

9. James A, Carrol N. Transbronchial biopsy as a tool to evaluate small-airways disease inasthma. Con Eur Respir J. 2002; 20: 249-51.

10. Kaft M, Djukanovic R, Wilson S, Holgate ST, Martin RJ. Alveolar tissue inflammation inasthma. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 154: 1505-10.

11. Tashkin DP. The role of small airway inflammation in asthma. Allergy Asthma Proc. 2002;23: 233-42.

12. Prichard JN. Particle growth in the airways and the influence of airflow. En: Newman SP,Moren F, Crompton GK, editors. A new concept in inhalation therapy. Bussum: Medicom;1987. p. 3-24.

13. García Río F, Prados Sánchez C, Villamor León, Álvarez-Sala Walther R. Aerosoles, inhala-dores, nebulizadores y humidificadores. Bases teóricas y aplicaciones practices de la aero-solterapia y de la ventiloterapia. Medecine. 1997; 7: 1779-85.

14. Jackson WF. Nebulised budesonide therapy in asthma. A scientific and practical rewiew.Lund: Astra Draco AB; 1995.

15. Sanchis J. Broncodilatadores en aerosol. Editorial Med Clin (Barc). 1983; 81: 898-900.

16. Normativa sobre la utilización de fármacos inhalados. Recomendaciones SEPAR. Barcelona:Ediciones Doyma, S.A.; 1997.

17. Scichilone N, Battaglia S, Olivieri D, Bellia V. The role of small airways in monitoring theresponse to asthma treatment: what is beyond FEV1? Allergy. 2009; 64: 1567-9.

18. Vanden Burgt JA, Busse WW, Martin RJ, Szefler SJ, Donnell D. Efficacy and safety overviewof a new inhaled corticosteroid, QVAR (hydrofluoroalkane-beclomethasone extrafine inha-lation aerosol), in asthma. J Allergy Clin Immunol. 2000; 106: 1209-226.

19. Thongngarm T, Silkoff PE, Kossack WS, Nelson HS. Hydrofluoroalkane-134ª beclometasoneor clorofluorocarbon fluticasone: effect on small airways in poorly controlled asthma. JAsthma. 2005; 42: 257-263.

20. Papi A, Paggiaro P, Nicolini G, Vignola AM, Fabbri LM. Beclomethasone/ formoterol vs fluticaso-ne/salmeterol inhaled combination in moderate to severe asthma. Allergy. 2007; 62: 1182-8.

21. Scichilone N, Battaglia S, Sorino C, Paglino G, Martino L, Nicolini G, et al. Effects on smallairways of two different combination treatment for asthma. Am J Respir Crit Care Med.2009; 179: A5070.

- 24 -


- 25 -

La capa de ozono de la Tierra es un escudo que protege a nuestro planeta contralos rayos nocivos del sol. En la superficie de la Tierra, el ozono resulta perjudicial parala vida, pero en la estratosfera, a una distancia entre 15 y 50 kilómetros, forma unaverdadera capa protectora de los rayos ultravioletas provenientes del sol, ya queactúa como una pantalla que filtra dichos rayos. Ésta es indudablemente su funciónespecífica en la estratosfera, que es donde se encuentra en estado natural y es allídonde absorbe las peligrosas radiaciones ultravioletas provenientes del sol, mientrasque deja pasar la luz visible para mantener la producción de las plantas que formanla base de las cadenas alimenticias.

Aunque muchos inhaladores en forma de aerosol dosificador continúan utilizandocomo propelente los clorofluorocarbonos (CFC) con la finalidad de impulsar el medi-camento desde el inhalador a los pulmones, éstos se están sustituyendo cada vez máspor dispositivos que no usan CFC. Aunque el CFC no es perjudicial para la personaque lo aspira, se sabe desde hace años que daña la capa de ozono. Hasta hace unosaños los aparatos que más utilizaban estos CFC eran los frigoríficos y los aparatos deaire acondicionado entre otros, pero actualmente se están utilizando otros productosque no llevan CFC.

Aunque es poco frecuente, se ha descrito que los propelentes y aditivos de los inha-ladores pueden ocasionar ciertos efectos secundarios en algunos enfermos con hiperres-puesta bronquial. Se han descrito casos de broncoespasmo desencadenado por los CFCy crisis tusígenas en relación con las sustancias surfactantes que contienen, como es lalecitina, el sorbitol trioleato y el ácido oleico. De todas formas, estos efectos son pocofrecuentes y tienen poca relevancia. De mucha mayor trascendencia es el papel quepuedan desempeñar los inhaladores de cartucho presurizado (pMDI, del inglés pressu-rized metered dose inhaler) en el denominado “agujero de ozono” de la atmósfera.

Fue en 1974 que Molina y Rowland lanzaron la hipótesis de que los CFC despren-didos a la atmósfera por los sistemas de refrigeración, de aire acondicionado y por losdiversos tipos de aerosoles, tenían una considerable acción destructiva sobre la capade ozono que envuelve la Tierra. Esta hipótesis se vio reforzada en 1987 por la obser-vación de Farman et al. de la existencia de un “agujero de ozono” en el Antártico rela-cionado con el descenso en casi un 50% de dicha capa en comparación con las medi-ciones realizadas en 19701.

El ozono (O3) se forma por la disociación, estimulada por los rayos ultravioleta so-lares, del O2 molecular en múltiples átomos. El O libre se combina con el O2 en unproceso continuo y equilibrado de formación y destrucción. Los radicales libres del

1.4 LA CAPA TERRESTRE DE OZONOY LOS INHALADORES

Juan Serra BatllesServicio de NeumologíaHospital General de Vic. Barcelona

cloro (Cl) liberados por los CFC ejercen un poderoso efecto deletéreo sobre el ozono,de tal manera que un solo átomo de Cl puede destruir 100.000 moléculas de O3.Además, los CFC circulantes por la atmósfera tienen una considerable estabilidad. Seha calculado que su vida media oscilaría entre 29 y 205 años.

El ozono actúa como un escudo protector frente a los rayos ultravioleta solares,habiéndose estimado que por cada 1% de depleción de O3 de la atmósfera se incre-menta entre 1-3% la cantidad de rayos ultravioleta que llega a la superficie terres-tre, lo que podría significar un incremento en la incidencia de cánceres cutáneos, enespecial el melanoma, y una funesta escasez de alimentos vegetales. Por si no fuerasuficiente, los CFC, junto con el CO2, metano y otros gases procedentes de fábricas,motores de coches y calefacciones, son responsables del denominado “efecto inver-nadero”, cuyas consecuencias climáticas son imprevisibles.

En la depleción del manto protector de ozono podrían estar implicados, ademásde los CFC, el tetracloruro de carbono, el metil-cloroformo y los bromuros proceden-tes de otros usos industriales. De todas formas, tampoco hay que tener un excesivosentido de culpabilidad al recetar un pMDI, puesto que del aproximadamente millónde toneladas anuales de CFC producidas en todo el mundo, a los aerosoles con finesterapéuticos les corresponden 5.000, lo que representa el 0,5%, y de éstas tan sóloel 8% a los pMDI, distribuyéndose el resto en aerosoles anticonceptivos, anestésicos,analgésicos, descongestionantes nasales, dermatológicos, etc.

Como consecuencia directa de estos hechos, en 1978 algunos países decidieronreducir paulatinamente la producción de CFC (freones) para usos industriales y susti-tuirlos por otros compuestos libres de cloro. El convenio firmado en Viena en 1985 y enseptiembre de 1987 por los representantes de 27 países reunidos en Montreal acordóuna reducción del 50% para 1999. En junio de 1990 los firmantes del protocolo deMontreal decidieron finalmente eliminar por completo los CFC en el año 20002.

Estos acuerdos suponen un cambio profundo de estrategia, y, aunque ya se están en-sayando aerosoles de uso médico con propelentes sin efecto sobre la capa de ozono(FC22, FC11, FC152a), todavía no ha sido evaluada su toxicidad por completo.

Por tanto, en el momento actual los métodos alternativos para evitar el problemade los CFC lo constituyen el sistema de inhalación de polvo seco y la utilización dehidrofluoroalcanos como propelente. En este sentido, el nuevo sistema Modulite®

que laboratorios Chiesi lanzó al mercado se presenta en forma de solución con undispositivo HFA-pMDI, que además permite la salida del pMDI de partículas de pe-queño tamaño a menos velocidad, con la ventaja de que se consigue mayor depósi-to a nivel pulmonar, pues gracias a su velocidad no impacta tanto en las vías aére-as altas, llegando aproximadamente el 50% del producto inhalado a las vías aéreasde mediano y pequeño calibre.

- 26 -


- 27 -

CONCEPTOS

RECOMENDACIONES

º Evitar en lo posible los inhaladores que contengan CFC y escoger los que cum-plan con el Protocolo de Montreal 1987, como son los de polvo seco, sea enunidosis o multidosis, o los nuevos inhaladores con hidrofluoroalcanos (HFA).

º Hay que tener consciencia de que la capa de ozono es de gran importan-cia para la vida, tal como se concibe actualmente. No obstante, los inhala-dores que se utilizan para el tratamiento de las enfermedades respiratoriasrepresentan una pequeña parte de los CFC que se lanzan a la atmósfera yson poco relevantes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sauret Valet J. La historia de la terapéutica inhalada. Barcelona: Ancora SA; 1995. p. 122-3.2. Burgos F. Terapia inhalada sin educación, un fracaso anunciado. Arch Bronconeumol. 2002;

38: 297-9.

2. FÁRMACOS INHALADOS

2.1 VENTAJAS DE LA VÍA INHALATORIA PARALA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

2.2 FÁRMACOS INHALADOS

2.3 OTRAS SUSTANCIAS

La vía de administración de un fármaco va a condicionar parámetros tan importan-tes en terapéutica como la propia eficacia, la rapidez de acción o los efectos adversos. Laadministración de fármacos por vía inhalatoria se puede considerar, por una parte, comouna vía tópica, potenciando por tanto una acción local, directa, selectiva y rápida, peropor otra parte, debido a su gran superficie y a su intensa vascularización, se conviertetambién en un punto muy eficiente para la administración sistémica de fármacos1.

En el caso de las enfermedades de las vías respiratorias como el asma o la EPOCla vía inhalatoria se ha convertido en la vía más adecuada para la administración defármacos, buscando fundamentalmente los efectos locales óptimos2. Sus ventajasprincipales son las siguientes3:

• La administración se realiza directamente a la vía respiratoria y, por tanto, sonnecesarias dosis considerablemente menores.

• Podemos conseguir concentraciones de fármaco elevadas en la vía aérea.• Se reducen notablemente los efectos adversos.• El inicio de la acción del fármaco es, en muchos casos, como por ejemplo el de

los broncodilatadores betaagonistas, mucho más rápido que con la administra-ción oral.

• Comparado con la administración sistémica no produce dolor y es, en general,bien aceptada.

• Algunos fármacos sólo son activos cuando se administran en aerosol.

Sin embargo, no todo son ventajas, pues la administración de fármacos por estavía también supone bastantes inconvenientes, entre los que destacan los siguientes3:

• En primer lugar, y desde el punto de vista farmacológico, quizá la más importan-te es la inconsistencia de la dosis. La dosis que emite el dispositivo (dosis emiti-da) es menor, dependiendo del tipo de dispositivo, que la dosis nominal, esdecir, la que indica el fabricante y que figura en el etiquetado (label claim, paralos anglosajones). Esa diferencia entre la dosis nominal y la dosis emitida refle-ja las pérdidas en los componentes del propio dispositivo o en los sistemas deinhalación que se le añadan, como las cámaras. Conviene recordar que, en ge-neral, pues existen excepciones, en Europa y Canadá la dosis nominal es la quefigura en el etiquetado del fármaco, mientras que en Estados Unidos es la emi-tida. Además, sólo la fracción respirable de la dosis emitida, es decir, la que se

- 31 -

2.1 VENTAJAS DE LA VÍA INHALATORIAPARA LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

José María Olaguibel RiveraServicio de AlergologíaHospital Virgen del Camino. Pamplona

aerosoliza en partículas de un tamaño inferior a 4,7 µm, es la que, como se co-menta en otras secciones, tiene oportunidad de alcanzar su objetivo. Por último,las características demográficas como la edad, o clínicas, como la gravedad delproceso, influencian notablemente esta dosis efectiva4.

• Se debe entrenar minuciosa y regularmente en la técnica de inhalación que re-quiera el correspondiente dispositivo, pues su uso adecuado se olvida con el tiem-po. No todos los dispositivos pueden ser utilizados correctamente por todos los pa-cientes y las circunstancias cambiantes de un paciente determinado pueden hacercambiar la elección del dispositivo. Por tanto, los profesionales deben tambiéntener un conocimiento adecuado para poder prescribirlos. La profusa proliferaciónde dispositivos disponibles en el mercado viene a complicar este punto.

• Algunos pacientes, por razones culturales, de preferencias o de otra índole,rechazan el uso de los mismos.

• Su utilización requiere también mayor dedicación en tiempo por parte del paciente.• En general, ocupan más espacio a la hora de su transporte, especialmente algu-

nos como las cámaras espaciadoras o los nebulizadores.

Todo lo descrito hasta el momento se ha referido al tratamiento de enfermedadesde las vías respiratorias. Sin embargo, el uso de la vía inhalatoria para el tratamien-to de enfermedades sistémicas está siendo objeto de una intensa investigación en lasúltimas décadas. Fármacos como la insulina, la calcitonina, vasodilatadores o analgé-sicos han demostrado ser eficaces cuando se administran por esta vía. En efecto, lasuperficie pulmonar es muy amplia y se calcula entre 80 y 140 metros en la zonaalveolar. Otra ventaja es su enorme vascularización. El pulmón, en condiciones dereposo, es perfundido por un volumen de sangre de 5 litros por minuto. Además, ladistancia desde la superficie hasta el lecho capilar es pequeña, oscilando entre 30-40 micras en el tracto bronquial y 0,2-1 micra en la zona alveolar. Todo ello favore-ce una elevada absorción del fármaco. Por último, con respecto a la vía oral, la absor-ción se realiza directamente a la circulación sistémica, sin estar afectada, por tanto,por el efecto de primer paso hepático, que juega un papel importante en esta vía. Lavía oral, además, puede presentar problemas importantes de absorción y de metabo-lización del propio fármaco, si bien es cierto que existe cierto metabolismo en el pul-món de algunas drogas. Estos mecanismos son completamente distintos que los deltracto gastroinestinal y es, por tanto, una vía atractiva para la administración de pép-tidos, proteínas y macromoléculas5,6. En general, la biodisponibilidad del fármacoadministrado por la vía inhalada es muy elevada, sobre todo si conseguimos que elfármaco inhalado se deposite en esta zona alveolar. Modificando sus condiciones fisi-coquímicas como pH, carga electrostática o solubilidad, bien modificando la molécu-la o bien mediante el uso de moléculas transportadoras, conjugados o nanopartícu-las, podremos modificar la absorción del fármaco y conseguir efectos de liberaciónretardada y sostenida eliminando la necesidad de la administración del fármacovarias veces al día y los picos de alta concentración potencialmente tóxicos los cua-les se producen inmediatamente tras la administración del bolo de aerosol7.

- 32 -


- 33 -

FÁRMACOS INHALADOS

BIBLIOGRAFÍA

1. Uchenna Agu R, Ikechukwu Ugwoke M, Armand M, Kinget R, Verbeke N. The lung as a routefor systemic delivery of therapeutic proteins and peptides. Respiratory Research. 2001; 2:198-209.

2. Patton JS, Byron PR. Inhaling medicines: delivering drugs to the body through the lungs.Nat Rev Drug Discov. 2007; 6: 67-74.


4. Labiris NR, Dolovich MB. Pulmonary drug delivery. Part II: the role of inhalant delivery devi-ces and drug formulations in therapeutic effectiveness of aerosolized medications. Br J ClinPharmacol. 2003; 56: 600-12.

5. Henning A, Hein S, Schneider M, Bur M, Lehr CM. Pulmonary Drug Delivery: Medicines forInhalation. Handb Exp Pharmacol. 2009; 197: 171-92.

6. Laube BL. The expanding role of aerosols in systemic drug delivery, gene therapy, and vac-cination. Respir Care. 2005; 50: 1161-76.

7. Mansour HM, Rhee YS, Wu X. Nanomedicine in pulmonary delivery. Int J Nanomedicine.2009; 4: 299-319.

RECOMENDACIONES

º La vía inhalatoria es la vía de elección para el tratamiento de las enferme-dades de las vías respiratorias como el asma.

º La vía inhalatoria consigue una mayor eficacia con dosis muy inferiores alas necesarias para la administración por vía sistémica, con el consiguien-te decremento paralelo de efectos secundarios.

º Tanto médicos como otros profesionales de la salud deben comprender elfuncionamiento y la forma correcta de uso junto con las característicasespecíficas de los distintos sistemas de inhalación que prescriben.

º Todas las ventajas de la vía inhalatoria desaparecen si el paciente no esadiestrado o no realiza correctamente la técnica de inhalación.

2.2.1. β2-ADRENÉRGICOS Y ANTICOLINÉRGICOS

Los fármacos broncodilatadores aumentan el calibre de la luz bronquial al relajar elmúsculo liso de la vía aérea. Existen dos clases de broncodilatadores inhalados: los ago-nistas β2-adrenérgicos y los anticolinérgicos (también denominados “antimuscarínicos”).

2.2.1.1. β2-adrenérgicos

El término “simpaticomimético” o “agonista adrenérgico” se utiliza, en general,para denominar aquellos fármacos que provocan respuestas fisiológicas similares alas que produce la estimulación de las fibras adrenérgicas postganglionares. Sedistinguen, según la duración de acción, los β2-adrenérgicos de acción corta y losβ2-adrenérgicos de acción prolongada.

2.2.1.1.1. β2-adrenérgicos de acción corta

Los agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (salbutamol, terbutalina y fenote-rol) se utilizan a demanda para intentar lograr un control rápido de los síntomas, perosu efecto dura pocas horas. El fenoterol es el que menos se utiliza de los tres, debi-do a que es menos selectivo que salbutamol y terbutalina, por lo que tiene más car-diotoxicidad. Su utilización se ha relacionado con un riesgo mayor de muerte porasma. Son fármacos hidrófilos y permanecen exclusivamente en la fase acuosa querodea la membrana, lo que permite una difusión rápida al receptor, pero permane-ciendo poco tiempo en la membrana. Esto explica el inicio rápido de acción y el pocotiempo que dura su acción broncodilatadora.

Pueden prescribirse a través de diversas vías. La inhalada es, en principio, lamejor, por su eficacia y amplio margen terapéutico. La vía oral se utiliza sólo cuandola inhalatoria plantea dificultades. Administrados por vía inhalada, su acción comien-za a los 2-3 minutos, producen una marcada broncodilatación a los 15 minutos, conun efecto máximo a los 60-90 minutos, persistiendo de 3 a 6 horas. Existen presen-taciones con inhalador presurizado, en polvo seco y para nebulización.

En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y con sínto-mas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores de acción corta reduce lossíntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo. En pacientes con síntomas de asma, yen cualquiera de los escalones terapéuticos, se recomienda utilizar un agonista β2-

- 34 -

2.2 FÁRMACOS INHALADOSLuis Máiz CarroServicio de NeumologíaHospital Ramón y Cajal. Madrid

adrenérgico de acción corta a demanda (de elección) o un anticolinérgico inhalado(bromuro de ipratropio) para el alivio rápido de los mismos (recomendación A). Losagonistas β2-adrenérgicos de acción corta inhalados administrados 10-15 minutosantes del ejercicio son los medicamentos de elección para prevenir la broncocons-tricción inducida por el mismo.

2.2.1.1.2 Agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada

Los agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada (salmeterol y formoterol) tie-nen una gran selectividad por los receptores β2 y mantienen la broncodilatacióndurante 12 horas tras una inhalación. Estos fármacos han tenido gran impacto en eltratamiento de enfermedades respiratorias, tales como la EPOC y el asma.

Los agonistas β2 de acción prolongada tienen diferente estructura molecular. El quese descubrió primero fue el salmeterol, derivado del salbutamol pero más lipófilo. Alser muy lipófilo, la mayor parte del fármaco pasa rápidamente la bicapa lipídica. Desdeallí difunde lentamente al receptor, lo que explicaría tanto el inicio lento de accióncomo la duración prolongada de su efecto broncodilatador. El formoterol tiene mayorpotencia que el salmeterol. Es moderadamente lipofílico, por lo que penetra en la bica-pa lipídica, donde es retenido, pero también permanece cantidad suficiente del fárma-co en la fase acuosa, produciéndose una respuesta inmediata al unirse al receptor. Lamoderada lipofilia de este fármaco le permite atravesar la membrana plasmática y serretenido por la misma. Desde esta bicapa lipídica la molécula difunde lentamente paraactivar el receptor durante un periodo de tiempo prolongado. Además, queda suficien-te fármaco disponible en la biofase acuosa para lograr una interacción inmediata conel sitio activo del receptor, lo que justificaría su rápido comienzo de acción.

Ambos fármacos (salmeterol y formoterol) producen efectos adversos dosis-dependien-te. Estudios in vitro reflejan que el formoterol posee una eficacia mayor que el salmeterolen la relajación de la musculatura lisa bronquial1. Sin embargo, a pesar de estos estudios,in vivo no se han apreciado diferencias clínicas relevantes entre estos dos agentes, excep-to la mayor rapidez de acción del formoterol. A las dosis utilizadas habitualmente, tanto elformoterol como el salmeterol tienen un efecto broncodilatador y broncoprotector muysimilar. También tienen un nivel de tolerancia similar sobre su efecto protector2.

Posiblemente, la única diferencia farmacológica que tiene relevancia clínica es elcomienzo de acción de ambos fármacos: unos 3 minutos para el formoterol y unos 10-20 minutos para el salmeterol3. Por ello, algunos investigadores proponen que, a lahora de hablar de agonistas adrenérgicos de acción prolongada, se distinga entreaquellos que tienen un inicio rápido (formoterol) y aquellos que tienen un inicio lento(salmeterol). Esta postura ha sido avalada al comprobarse que, tras la broncoconstric-ción inducida por metacolina, el tiempo necesario para recuperar el FEV1 es pareci-do si se emplea formoterol o salbutamol (7,2 minutos y 6,5 minutos, respectivamen-te) y el doble si se emplea salmeterol (14,1 minutos).

Es probable que la relajación del músculo liso de las vías aéreas no sea el únicoefecto clínico relevante de los agonistas adrenérgicos en general y de los de acción

- 35 -

FÁRMACOS INHALADOS

prolongada en particular. En estudios in vitro se ha demostrado que estos agentespueden, además, inhibir la proliferación de las células musculares lisas del tracto res-piratorio; disminuir la adherencia, acúmulo y activación de los neutrófilos; inducir laapoptosis en el neutrófilo; mejorar la actividad contráctil en el diafragma y los mús-culos intercostales; favorecer el aclaramiento mucociliar y proteger el epitelio de lavía aérea frente a determinados microorganismos como P. aeruginosa y H. influen-zae4. Lo que no está todavía claro es si estos efectos tienen un significado real parael paciente con enfermedad obstructiva de la vía aérea.

El margen de seguridad de ambos fármacos es razonablemente grande. El perfilfarmacológico de formoterol permitiría utilizarlo en el asma no sólo como terapia demantenimiento, sino también como medicación a demanda. Se ha demostrado enestudios in vitro que la utilización de agonistas β2 puede ocasionar la desensibilizacióndel receptor y una reducción en su capacidad de respuesta a los mismos. Se distin-guen dos formas de desensibilización: la taquifilaxia, que se origina tras una exposi-ción a corto plazo, y la tolerancia, que se produce con el uso continuado del fármaco5.

Recientemente se ha comercializado en algunos países el indacaterol, que es unagonista β2 de acción prolongada creado para el tratamiento de la EPOC. Tiene uninicio rápido de acción (mayor que el salmeterol) y un efecto sostenido, por lo quepuede administrarse cada 24 horas. Su presentación es en polvo seco.

En pacientes con EPOC y síntomas permanentes los broncodilatadores de acciónprolongada permiten un control mayor de los síntomas, mejoran tanto la calidad devida como la función pulmonar y reducen el número de exacerbaciones. En el asma,los broncodilatadores de acción prolongada no deben emplearse como terapia demantenimiento sin ir acompañados conjuntamente de un tratamiento antiinflamatorio.

2.2.1.2. Anticolinérgicos

Los anticolinérgicos son un grupo de fármacos utilizados desde hace 25 años parael tratamiento de la obstrucción bronquial, sobre todo en pacientes diagnosticados deEPOC. Reducen la hipersecreción de moco de las vías aéreas, inhiben la broncocons-tricción refleja colinérgica y atenúan el tono vagal de la vía aérea, que constituye elprincipal componente reversible de esta enfermedad.

El sistema parasimpático es el principal regulador del tono bronquial. La activi-dad del sistema parasimpático produce la contracción del músculo liso y libera mocodentro de las vías aéreas. Estas acciones están mediadas por los receptores musca-rínicos y nicotínicos, ambos presentes en el tejido bronquial. Hay tres tipos dereceptores muscarínicos en el árbol bronquial: M1, M2 y M3. La medicación aeroso-lizada anticolinérgica se dirige principalmente frente a los receptores muscarínicos,de ahí el nombre de “antimuscarínicos”, con el que también se les conoce a estosfármacos. La estimulación de los receptores M1 y M3 produce el efecto broncocons-trictor. Por el contrario, la estimulación de los receptores M2 inhibe la liberación deacetilcolina, protegiendo contra la broncoconstricción. Por ello, el anticolinérgicoideal sería el que inhibiera los receptores M1 y M3 y escasamente los M2.

- 36 -


2.2.1.2.1. Anticolinérgicos de acción corta

La atropina fue el primero de estos agentes utilizado en la clínica, pero sus efectosindeseables (fundamentalmente cardiovasculares) y la aparición de los primeros simpa-ticomiméticos hicieron que pronto dejara de utilizarse. Años después la introducción demodificaciones en su molécula dio origen al desarrollo de los anticolinérgicos derivadosdel amonio cuaternario: el bromuro de oxitropio y el bromuro de ipratropio. Ambosposeen propiedades farmacológicas similares a la atropina, aunque como tienen unaabsorción sistémica muy pequeña cuando se administran por vía inhalada consiguenefectos óptimos sobre el tracto respiratorio sin producir apenas secundarismos no dese-ados. Los dos únicos anticolinérgicos comercializados en la actualidad en Europa yEstados Unidos son el bromuro de ipratropio y el bromuro de tiotropio.

El bromuro de ipratropio posee una capacidad de fijación a los receptores mayorque la atropina y una acción entre un 30% y un 50% más duradera. Se utiliza por víainhalada y la broncodilatación aparece aproximadamente a los 5 minutos, con unvalor máximo a 30-60 minutos, manteniéndose su eficacia de 3-6 horas después desu inhalación. Existe en presentaciones para nebulización, inhalador de dosis presu-rizada y polvo seco. La acción está mediada por la inhibición de los tres subtipos dereceptores M. Más que tener un impacto sobre la historia natural de la enfermedad,los beneficios del bromuro de ipratropio se reducen a la mejoría de la función pulmo-nar y de la sintomatología en la EPOC6. También se ha demostrado la efectividad delipratropio en las exacerbaciones asmáticas, especialmente en aquellos pacientes conuna mala respuesta inicial al tratamiento con β2-adrenérgicos.

2.2.1.2.2. Anticolinérgicos de acción prolongada

En el año 2002 se introdujo el tiotropio en la práctica clínica en Europa y en el2004 en Estados Unidos. Este anticolinérgico posee una potencia muy superior alipratropio y una selectividad cinética única, lo que hace que pueda mantener la bron-codilatación durante 24 horas, por lo que se conoce como “anticolinérgico de acciónprolongada”. Se administra únicamente en polvo seco.

Se une a los tres subtipos de receptores M. Tiene una afinidad prolongada por losreceptores M1 y M3 (14,6 y 34 horas respectivamente) y se disocia rápidamente de losreceptores M2 (aproximadamente a las 4 horas). Los ensayos clínicos a largo plazo hanconfirmado que la administración por vía inhalada de tiotropio, una vez al día, resultasegura y aporta a los pacientes con EPOC una broncodilatación más sostenida, dismi-nuye el número de exacerbaciones y mejora la disnea y la calidad de vida7,8. Además,tiotropio reduce la hiperinsuflación pulmonar, mejora la tolerancia al ejercicio y mejo-ra la saturación arterial de oxígeno nocturna en pacientes con EPOC9. Su administra-ción en una sola dosis al día facilita el cumplimiento del tratamiento. La investigacióndel tiotropio en asma y en otras enfermedades diferentes de la EPOC es muy escasa.

Los efectos secundarios más frecuentes de los anticolinérgicos son: boca seca (6-16% de los pacientes), retención urinaria (3%), náuseas (3%), estreñimiento (< 10%)

- 37 -

FÁRMACOS INHALADOS

y cefalea (3%). También se han publicado casos de taquicardia y fibrilación auricular.Deben utilizarse con precaución en pacientes con hiperplasia prostática y en aque-llos con glaucoma de ángulo abierto.

2.2.2. GLUCOCORTICOIDES Y COMBINACIONES

2.2.2.1. Glucocorticoides

Los glucocorticoides, hormonas producidas en la corteza suprarrenal, se descu-brieron en 1855. Sus derivados sintéticos, también conocidos como “esteroides” o“corticosteroides”, se utilizan en muchas enfermedades inflamatorias debido a sugran potencia antiinflamatoria e inmunosupresora. Los corticosteroides inhaladostienen una gran actividad antiinflamatoria local, reduciendo la inflamación de lamucosa, con pocos efectos sistémicos debido a que se inactivan rápidamente en elhígado. Habitualmente su efecto no comienza a notarse hasta los 3-7 días despuésde su administración. En la actualidad existen los siguientes corticosteroides por víainhalatoria: dipropionato de beclometasona, budesónida, fluticasona, flunisolida,furoato de mometasona, acetónido de triamcinolona y ciclesonida.

Los corticosteroides inhalados disminuyen la inflamación y la respuesta inmuni-taria específica gracias a que aumentan la producción de proteínas antiinflamatoriasy disminuyen la síntesis de las proteínas proinflamatorias. Su administración mante-nida en el tiempo reduce el número de células inflamatorias activadas en las vías res-piratorias y, como consecuencia de ello, disminuyen la hiperrespuesta bronquial. Elcorticoide inhalado ideal es aquel que tiene gran actividad local con mínimos efectossistémicos. Dependiendo de la farmacocinética, cada corticosteroide puede producirmás o menos efectos sistémicos, dependiendo de su grado de inactivación en el trac-to gastrointestinal y de su metabolismo hepático. Estos fármacos presentan una granafinidad por la albúmina plasmática y, además, suelen tener una rápida aclaracióntras su absorción. Los factores que determinan la biodisponibilidad pulmonar de losesteroides inhalados son: la dosis diaria, la frecuencia de administración, la duracióndel tratamiento y el sistema de administración. Los glucocorticoides inhalados sonlipofílicos y, tras depositarse en el pulmón, pasan rápidamente al espacio intracelu-lar, uniéndose al receptor citosólico y ejerciendo su función.

2.2.2.1.1. Uso clínico

Aunque los corticosteroides inhalados se utilizan en gran número de enfermeda-des respiratorias, es en el asma y en la EPOC donde han demostrado su mayor efica-cia. La variabilidad de la respuesta a los corticosteroides inhalados en el asma esmultifactorial, dependiendo, entre otros, de factores genéticos y ambientales. Seacepta que los esteroides inhalados están indicados en el tratamiento del asma levepersistente, ya que reducen el número de reagudizaciones y el uso de broncodilata-

- 38 -


dores. En el asma moderado y grave disminuyen la intensidad de los síntomas asícomo las dosis de esteroides orales necesarios para el buen control de la enferme-dad. La dosis requerida para el control de la enfermedad es de 2 a 4 veces mayor quela requerida sólo para controlar los síntomas. La mejoría de la función pulmonar seproduce unas 6-8 semanas después del inicio del tratamiento10. Para proteger alpaciente del asma inducida por el ejercicio se deben haber utilizado al menos duran-te 4 semanas. Siempre debe emplearse la mínima dosis necesaria para el control totaldel asma. Actualmente se tiende a añadir un β2-adrenérgico de acción prolongada alos corticosteroides, empleados a dosis bajas o medias, antes de subir la dosis de losmismos. En general, suelen administrarse cada 12 horas.

Las alteraciones histológicas de carácter inflamatorio propias de la EPOC justifi-can el posible papel de los corticosteroides en el tratamiento de esta enfermedad. Loscorticosteroides inhalados son eficaces en la EPOC estable en los siguientes supues-tos: enfermos sintomáticos con una respuesta favorable a una prueba terapéutica concorticosteroides orales o inhalados, enfermos con una prueba broncodilatadora signi-ficativamente positiva y pacientes con una EPOC moderada y grave que desarrollendos o más exacerbaciones al año que requieran corticosteroides orales o antibióticos.La guía GOLD (the Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) especifica laconveniencia de utilizar el corticoide inhalado y el broncodilatador en el mismo dis-positivo siempre que sea necesario asociarlos.

El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave redu-ce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento del FEV1 y mejora lacalidad de vida. Sin embargo, la respuesta no es uniforme y no existe ningún crite-rio absoluto que permita distinguir a los enfermos que van a experimentar una mejo-ría con estos compuestos. Aunque algunos estudios señalan un efecto favorable delos glucocorticoides inhalados sobre la mortalidad, un estudio multicéntrico y contro-lado no lo ha demostrado. Siguen sin estar determinadas claramente las dosis nece-sarias en la EPOC, aunque se han encontrado buenos resultados con budesónida, adosis de 400 µg/12 h, o con fluticasona, a dosis de 500 µg/12 h (250 µg/12 h enEstados Unidos). En cualquier caso, el mantenimiento de la corticoterapia inhaladarequiere una evaluación periódica objetiva del enfermo. Por otro lado, no hay eviden-cia de que el tratamiento con corticosteroides inhalados sea útil en el tratamiento delas agudizaciones de la EPOC. Los glucocorticoides inhalados constituyen el trata-miento más efectivo de mantenimiento para el asma persistente, tanto para contro-lar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones11.

2.2.2.1.2. Efectos secundarios

En general, a las dosis terapéuticas habituales, los efectos secundarios son pocosignificativos. Aun así, en algunos estudios se ha demostrado que estos medicamen-tos tienen actividad sistémica, incluso empleados a dosis bajas. Entre los potencialesefectos adversos cabe destacar:

- 39 -

FÁRMACOS INHALADOS

• Efectos a corto plazo: tos, disfonía, candidiasis orofaríngea, inhibición de la secre-ción de ACTH, de la formación ósea y de la secreción de hormonas sexuales.

• Efectos a medio plazo: supresión del eje hipotálamo-hipofisario, reducción de lavelocidad de crecimiento lineal, síndrome de Cushing, aumento de peso, hiper-glucemia, hipocaliemia, adelgazamiento cutáneo, glaucoma y psicosis.

• Efectos a largo plazo: insuficiencia adrenal, retraso del crecimiento, osteoporo-sis y cataratas12.

2.2.2.2. Combinaciones

Los mecanismos que explicarían el efecto aditivo y quizá sinérgico de los bronco-dilatadores de acción prolongada y los glucocorticoides inhalados en el asma no estánsuficientemente aclarados. Una posible explicación es que pudieran actuar de formacomplementaria. Sin embargo, esto no explicaría por qué los β2-adrenérgicos deacción corta no tienen este mismo efecto aditivo. El empleo de la terapia combinadaen asma está justificado teóricamente por los mecanismos de acción complementariosde sus componentes ya que, por una parte, los glucocorticoides inhalados aumentanla síntesis de receptores y contrarrestan el efecto de “desensibilización” de los mismos,con lo que se elimina la posibilidad de que los pacientes no respondan a la adminis-tración de un β2 de acción inmediata y, por otra, los agonistas β2 ceban los recepto-res de corticosteroides, con lo que, gracias a la terapia combinada, es posible conse-guir el mismo efecto antiinflamatorio con una dosis menor de corticoide inhalado.

Las combinaciones que existen en el mercado son la de formoterol con budesóni-da, la de salmeterol con fluticasona y la de dipropionato de beclometasona (con par-tículas extrafinas) con formoterol. Numerosos estudios han puesto de manifiesto queen el asma persistente un número significativo de pacientes no está controlado condosis bajas o moderadas de glucocorticoides inhalados. En estos pacientes debe valo-rarse en beneficio clínico que pude suponer aumentar la dosis con el riesgo relativa-mente mayor de causar efectos adversos. Una opción terapéutica alternativa consisteen añadir otra medicación de fondo para controlar el asma, como son los β2 agonistasde acción prolongada, sin necesidad de subir las dosis de esteroides inhalados, comose ha demostrado en varias investigaciones13. La utilización de esta modalidad de tra-tamiento combinado se ha simplificado por los preparados existentes en el mercadoque contienen broncodilatadores de acción prolongada y glucocorticoides inhaladosen el mismo dispositivo, bien en forma de polvo seco o de cartucho presurizado. Losestudios clínicos con estas combinaciones confirman que al menos son tan eficacescomo sus componentes administrados concomitantemente en dispositivos de inhala-ción separados e incluso más eficaces por una acción sinérgica14. Además, estos estu-dios corroboran la superioridad clínica de la terapia combinada respecto a la monote-rapia con broncodilatadores de acción prolongada o glucocorticoides inhalados. Unaventaja adicional de estos dispositivos es que evita la utilización de broncodilatadoresen monoterapia, no indicado en el asma persistente. Además, al reducir el número deinhalaciones necesarias mejora el cumplimiento terapéutico por parte del paciente.

- 40 -


Hay tres estrategias para emplear la terapia combinada en el asma: estrategia de“dosis fija”, estrategia de “dosis ajustable” y estrategia con “inhalador único”. Laestrategia de dosis fija se refiere a la utilización de una dosis más o menos constan-te de la terapia de mantenimiento, valorando periódicamente el grado de control dela enfermedad, procediendo a un aumento o disminución de la dosis del corticoide eninhalación15. La estrategia de dosis ajustable se basa en las recomendaciones de lasguías internacionales de tratamiento del asma, que aconsejan educar a los pacientespara que puedan modificar las dosis de la medicación de mantenimiento para lograro mantener el control siguiendo las instrucciones del médico16. Se realiza con el dis-positivo que combina formoterol/budesónida. La estrategia con inhalador único (de-nominada “SMART”) se utiliza con la combinación de formoterol/budesónida comoterapia tanto de mantenimiento como a demanda. Es beneficiosa, pues permite unbuen control del asma con una dosis menor de glucocorticoides inhalados17.

En la EPOC, los glucocorticoides inhalados asociados a los agonistas β2 de acciónprolongada tienen un efecto clínico aún mayor sobre la función pulmonar, los sínto-mas y las exacerbaciones. La combinación de glucocorticoides inhalados con ago-nistas β2 de acción prolongada está indicada en los pacientes con EPOC grave, enaquellos que presentan más de una exacerbación anual y cuando su retirada produ-ce deterioro clínico.

2.2.3. ANTIBIÓTICOS INHALADOS

La mayor efectividad del tratamiento antibiótico inhalado se ha demostrado enpacientes con fibrosis quística (FQ) con una infección bronquial crónica por Pseudo-monas aeruginosa empleando la solución de tobramicina para nebulización18. Eneste grupo de pacientes, la administración crónica de la solución de tobramicina paranebulización disminuye la densidad bacteriana en las vías aéreas, el número de exa-cerbaciones e ingresos hospitalarios, aumenta la función pulmonar y mejora la cali-dad de vida del paciente.

El tratamiento antibiótico inhalado también está indicado en pacientes con FQ concolonización bronquial inicial por P. aeruginosa. En los pacientes con bronquiectasiasno debidas a FQ, aunque no hay estudios al respecto, algunos grupos de expertosrecomiendan emplear las mismas pautas de tratamiento que se emplean en lospacientes con FQ19.

2.2.3.1. Tipos de antibióticos y duración del tratamiento

La elección del tipo de antibiótico depende del microorganismo causante de lainfección bronquial crónica y de sus sensibilidades antibióticas. Por ello, se debenrealizar periódicamente cultivos bacterianos de esputo en los pacientes con bron-quiectasias. Sólo existen tres antibióticos aprobados para su utilización para nebuli-zación, ambos para pacientes con FQ e infección bronquial crónica por P. aerugino-

- 41 -

FÁRMACOS INHALADOS

sa, la solución de tobramicina para nebulizador18, el colistimetato de sodio y la solu-ción de aztreonam para inhalación20.

Se están investigando otros antibióticos nebulizados, también para pacientes conFQ e infección broncopulmonar crónica por P. aeruginosa, como ceftazidima, imipenem,ciprofloxacino, levofloxacino, tobramicina con fosfomicina y amikacina liposomal.Pronto estarán disponibles en el mercado antibióticos inhalados en polvo seco (tobra-micina y, posiblemente, colistimetato de sodio) que facilitarán el cumplimiento del tra-tamiento por parte de los pacientes. Excepcionalmente, se han empleado otros antibió-ticos por vía nebulizada para controlar la infección por otros microorganismosdiferentes a P. aeruginosa, pero no hay estudios amplios y concluyentes al respecto yson casos referidos en la literatura médica en forma de cartas al director o notas clíni-cas21,22. En los pacientes en los que, por cualquier causa, no pueda administrarse latobramicina o el colistimetato de sodio, que son los antibióticos de primera elecciónpara la infección bronquial crónica por P. aeruginosa, puede considerarse el uso de laspreparaciones endovenosas, tales como tobramicina, gentamicina, ceftazidima, etc.,que deben ser lo más isotónicas posibles. Aunque hay pocos estudios que demuestrensu eficacia y seguridad, se han usado durante décadas en pacientes con FQ, con bue-nos resultados y muy pocos efectos adversos reportados. Dado que la solución detobramicina para nebulizador se administra en periodos intermitentes de 28 días, hayque valorar si los pacientes con una infección bronquial de difícil control puedenrequerir otro antibiótico, oral o inhalado, durante los periodos de descanso, lo que sueleser frecuente, especialmente en los pacientes con una afectación pulmonar más grave.

La pauta y el tiempo de administración (habitualmente meses o años) dependendel control de la infección, que se basa principalmente en la obtención y el manteni-miento de un esputo lo más mucoso posible y en la disminución de las agudizaciones.Cabe destacar que, tal y como ocurre en otras patologías como la EPOC, el FEV1 nodebe ser el único parámetro para medir la respuesta a un tratamiento determinado.Además de la purulencia del esputo y del número de exacerbaciones, otros paráme-tros, tales como el número de días de hospitalización, el número de días de consumode antibióticos intravenosos u orales o la calidad de vida del paciente, pueden serigual o más válidos que el FEV1 para ratificar la eficacia o no de un tratamiento deter-minado en las infecciones broncopulmonares crónicas. El tratamiento debería suspen-derse si no ha sido efectivo o los efectos secundarios son inaceptables. Si el tratamien-to ha sido eficaz y bien tolerado podría mantenerse durante años o bien valorar suretirada, reintroduciéndolo de nuevo si hay un empeoramiento del paciente.

2.2.3.2. Efectos adversos e inconvenientes de los antibióticos inhalados

En general, los antibióticos nebulizados se toleran bien. Los efectos secundariossuelen ser locales (mal sabor de boca, tos, disnea, broncoespasmo, dolor de gargan-ta...), con frecuencia transitorios y pocas veces obligan a la retirada del fármaco. Lacausa más frecuente de la suspensión del tratamiento es el broncoespasmo, que nosuele ser grave nunca. El broncoespasmo es más frecuente (10-20% de los pacien-

- 42 -


tes) en los pacientes con bronquiectasias no secundarias a FQ, pero no se sabe el por-qué de esta diferencia entre estos dos grupos tan heterogéneos de pacientes. A prio-ri no se sabe qué pacientes van a tolerar la inhalación y cuáles no. En todo caso,siempre es recomendable premedicar al paciente con un broncodilatador de acciónrápida unos minutos antes de iniciar la nebulización del antibiótico e inhalar la pri-mera dosis en el medio sanitario. Excepcionalmente, los antibióticos nebulizadospueden empeorar una hemoptisis recurrente crónica, provocar una hemoptisis ame-nazante o causar reacciones alérgicas. Aunque la toxicidad sistémica es prácticamen-te inexistente, ya que la cantidad de fármaco que se absorbe a nivel sistémico es muypequeña, los aminoglucósidos deberían evitarse (o controlar estrechamente la fun-ción renal y auditiva) en pacientes con hipoacusia o insuficiencia renal.

La administración prolongada de un antibiótico puede favorecer la selección demicroorganismos resistentes o la aparición de otros nuevos en el tracto respiratorio.Esta resistencia bacteriana a los antibióticos en aerosol es tiempo-dependiente y amenudo disminuye o desaparece meses después de suspender el tratamiento.Aunque quizá sea posible disminuir el riesgo de las resistencias rotando/cambiandolos antibióticos nebulizados, la seguridad y eficacia de esta estrategia no se ha estu-diado para este tipo de terapia. Otros inconvenientes de la nebulización son: eltiempo que se tarda en la preparación, la limpieza de los aparatos y la realizaciónde las nebulizaciones (especialmente si las soluciones son viscosas, como ocurre conlos antibióticos), lo que reduce el cumplimiento por parte de los pacientes. Ademásdebe tenerse en cuenta la posibilidad de la contaminación ambiental, del pacientey del equipo de nebulización.

2.2.4. OTROS FÁRMACOS INHALADOS

Exceptuando la DNasa, el suero salino hipertónico y los ya mencionados bronco-dilatadores y glucocorticoides inhalados, muchos de los fármacos que se utilizan porvía inhalada se emplean sin haberse estudiado en ensayos clínicos rigurosos, por loque no queda clara su eficacia y seguridad y no se contempla su empleo por vía inha-lada en su ficha técnica. Dentro de este apartado podríamos considerar la anfoterici-na B, algunos mucolíticos, el iloprost, las cromonas, la ciclosporina inhalada (para elrechazo crónico de los pacientes trasplantados de pulmón) y la pentamidina (en lainfección pulmonar por Pneumocystis jiroveci).

2.2.4.1. Anfotericina B

La anfotericina B es un antifúngico con actividad frente a Cryptococcus neofor-mans, Candida albicans, Aspergillus fumigatus y otras especies fúngicas. El principalproblema de este fármaco es su toxicidad renal y neurológica. Se ha estudiado lanebulización de la forma liposomal en diferentes poblaciones, pero no hay datosdeterminantes sobre su eficacia, seguridad y forma de administración23.

- 43 -

FÁRMACOS INHALADOS

2.2.4.2. Mucolíticos

Entre los mucolíticos destacan la DNasa y el suero salino hipertónico. Otros como eldenufusol y el Moli1901 están todavía en fase de estudio. La DNasa reduce la viscoelas-ticidad del esputo. En varios estudios se ha demostrado que la DNasa aumenta de mane-ra significativa el FEV1 en pacientes con FQ cuando se compara con placebo24, conbuena tolerancia. En algunos estudios también se ha demostrado que disminuye elnúmero de exacerbaciones y el atrapamiento aéreo. Su efectividad y seguridad no se hademostrado en pacientes con bronquiectasias no secundarias a FQ. Se recomienda elempleo crónico de DNasa en los pacientes con FQ mayores de 6 años de edad con elobjetivo de mejorar la función pulmonar y disminuir el número de exacerbaciones25.

De todos los mucolíticos inhalados, el que probablemente haya demostrado máseficacia es el suero salino hipertónico (al 7%) nebulizado. El aumento de la concen-tración de sal en la luz bronquial hidrata el moco viscoso, mejora el aclaramiento pul-monar y mejora la función pulmonar26. En un estudio aleatorizado, controlado conplacebo, en pacientes con FQ, durante 48 semanas, el FEV1 y la FVC se incrementa-ron entre un 3,2% y 2,8% respectivamente, cuando se comparó con un grupo con-trol. Los efectos secundarios más importantes son el broncoespasmo y la tos, efectosque disminuyen de manera muy significativa con las preparaciones que contienensuero salino hipertónico con ácido hialurónico. Se recomienda el empleo crónico desuero salino hipertónico en los pacientes con FQ mayores de 6 años de edad con elobjetivo de mejorar la función pulmonar y disminuir el número de exacerbaciones25.Aunque no hay estudios consistentes en pacientes con bronquiectasias no asociadasa la FQ, es una terapia muy prometedora en el campo de las bronquiectasias.

2.2.4.3. Iloprost

El iloprost es un análogo de las prostaciclinas. Tiene propiedades vasodilatadoras,antiagregantes plaquetarias y antiproliferativas a través de la vía del adenosinmonofos-fato cíclico. El tratamiento con iloprost demostró que, cuando se utiliza por vía inhalada,mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio, la clase funcional, la hemodinámica pul-monar y la calidad de vida de los pacientes con hipertensión pulmonar27. Fue aproba-do por las agencias reguladoras en 2004 para pacientes en clases funcionales III y IVde la New York Heart Association. Su ventaja principal radica en que el fármaco se libe-ra directamente en el pulmón, lo que minimiza los efectos secundarios y evita la nece-sidad de catéteres para su utilización por vía endovenosa. Su principal inconvenienteradica en que, dada su corta vida media, es necesario que el paciente efectúe entre 6 y9 inhalaciones al día. Habitualmente se utiliza en combinación con fármacos orales.

2.2.4.4. Cromonas

Aunque inicialmente los fármacos de este grupo se conocieron como simplesestabilizadores de la membrana del mastocito, actualmente la mayoría de los exper-

- 44 -


tos los engloban dentro del grupo de agentes antiinflamatorios. A pesar de los tra-bajos destinados a conocer el modo de acción del cromoglicato y del nedocromilsódico, éste todavía no se ha logrado definir con precisión. En general, se aceptaque las cromonas actúan sobre los mastocitos, eosinófilos y terminaciones nerviosasy los glucocorticoides lo hacen, sobre todo, sobre los eosinófilos y los linfocitos T. Losefectos beneficiosos de las cromonas se observan en todos los parámetros clínicosde la inflamación asmática: control de los síntomas, variaciones en el pico-flujo y enla función pulmonar e hiperrespuesta específica e inespecífica. A pesar de ello, sueficacia sigue cuestionada28, pero siguen apareciendo en las guías en el primerescalón de tratamiento del asma persistente (leve y moderada) en niños y adoles-centes, destacando sobre todo por su perfil de seguridad, pero no como terapia pre-ferente. Una de las indicaciones más extendidas es en el asma inducida por ejerci-cio. Se ha demostrado que la administración de cromonas antes del ejercicio reducela gravedad y duración del broncoespasmo inducido por este estímulo.

- 45 -

FÁRMACOS INHALADOS

RECOMENDACIONES

º En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y consíntomas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores de acción cortareduce los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo.

º En pacientes con asma, y en cualquiera de los escalones terapéuticos, serecomienda utilizar un agonista β2-adrenérgico de acción corta a demanda(de elección) o un anticolinérgico inhalado (bromuro de ipratropio) para elalivio rápido de los mismos.

º En el asma, los broncodilatadores de acción prolongada no deben emplear-se como terapia de mantenimiento sin administrar conjuntamente un trata-miento antiinflamatorio.

º En pacientes con EPOC y síntomas permanentes, los broncodilatadores deacción prolongada permiten un mayor control de los síntomas, mejorantanto la calidad de vida como la función pulmonar y reducen el número deexacerbaciones.

º La administración por vía inhalada de tiotropio, una vez al día, es segura yaporta a los pacientes con EPOC una broncodilatación más sostenida, dismi-nuye el número de exacerbaciones y mejora la disnea y su calidad de vida.

- 46 -


º El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y gravereduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento del FEV1

y mejora la calidad de vida.

º Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento más efectivo demantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar los síntomasdiarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones.

º En la EPOC, los glucocorticoides inhalados asociados a los agonistas β2-adre-nérgicos de acción prolongada tienen un efecto clínico aún mayor sobre lafunción pulmonar, los síntomas y las exacerbaciones.

º La combinación de glucocorticoides inhalados con agonistas β2-adrenérgi-cos de acción prolongada está indicada en los pacientes con asma persis-tente de moderada a grave y en los pacientes con EPOC grave.

º La mayor efectividad del tratamiento antibiótico inhalado se ha demostra-do en pacientes con fibrosis quística mayores de 6 años de edad con unainfección bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa, empleando lasolución de tobramicina para nebulización.

º En pacientes con fibrosis quística, la administración crónica de la solución detobramicina para nebulización disminuye la densidad bacteriana en las víasaéreas, el número de exacerbaciones e ingresos hospitalarios, aumenta lafunción pulmonar y mejora la calidad de vida del paciente.

º Se recomienda el empleo crónico de DNasa en los pacientes con fibrosisquística mayores de 6 años de edad con el objetivo de mejorar la funciónpulmonar y disminuir el número de exacerbaciones.

º Se recomienda el empleo crónico de suero salino hipertónico en los pacien-tes con fibrosis quística mayores de 6 años de edad con el objetivo de mejo-rar la función pulmonar y disminuir el número de exacerbaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Naline E, Zhang Y, Qian Y, Mairon N, Anderson GP, Grandordy B, et al. Relaxant effects anddurations of action of formoterol and salmeterol on the isolated human bronchus. Eur RespirJ. 1994; 7: 914-20.

2. Van-Noord JA, Smeets JJ, Raaijmakers JA, Bommer AM, Maesen FP. Salmeterol versus for-moterol in patients with moderately severe asthma: onset and duration of action. Eur RespirJ. 1996; 9: 1684-8.

- 47 -

FÁRMACOS INHALADOS

3. Jhonson M. Pharmacology of long-acting betaagonists. Ann Allergy Asthma Immunol. 1995;75: 177-9.

4. Jhonson M, Rennard S. Alternative mechanisms for long-acting β2-adrenergic agonists inCOPD. Chest. 2001; 120: 258-70.

5. Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152: 838-60.

6. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Althose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smo-king intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate ofdecline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA. 1994; 272: 1497-505.

7. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, et al; UPLIFT Study Investi-gators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.2008; 359: 1543-54.

8. Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Ram FS. Tiotropium for stable chronic obstructive pulmo-nary disease: a meta-analysis. Thorax. 2006; 61: 854-62.

9. Kesten S, Jara M, Wentworth C, Lanes S. Pooled clinical trial analysis of tiotropium safety.Chest. 2006; 130: 1695-703.

10. Williams DM. Clinical considerations in the use of inhaled corticosteroids for asthma. Phar-macotherapy. 2001; 21: 38s-48s.

11. Reddel HK, Belousova EG, Marks GB, Jenkins CR. Does continuous use of inhaled corticos-teroids improve outcomes in mild asthma? A double-blind randomised controlled trial. PrimCare Respir J. 2008; 17: 39-45.

12. Leone FT, Fish JE, Szefler SJ, West SL. Systematic review of the evidence regarding poten-tial complications of inhaled corticosteroid use in asthma: collaboration of American Collegeof Chest Physicians, American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, and AmericanCollege of Allergy, Asthma, and Immunology. Chest. 2003; 124: 2329-40.

13. Pawels RA, Löfdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O'Byrne P, Barnes PJ, et al. Effect of inha-led formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and CorticosteroidsEstablishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med. 1997; 337: 1405-11.

14. Nelson HS, Chapman KR, Pyke SD, Johnson M, Pritchard JN. Enhanced synergy betweenfluticasone propionate and salmeterol inhaled from a single inhaler versus separate inha-lers. J Allergy Clin Immunol. 2003; 112: 29-36.

15. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al; GOALInvestigators Group. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Op-timal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170: 836-44.

16. Aalbers R, Backer V, Kava TT, Omenaas ER, Sandström T, Jorup C, et al. Adjustable mainte-nance dosing with budesonide/formoterol compared with fixed-dose salmeterol/fluticaso-ne in moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin. 2004; 20: 225-40.

17. O´Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et al. Budesonide/for-moterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. AmJ Respir Crit Care Med. 2005; 171: 129-36.

18. Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, Otto KL, Montgomery AB, Williams-Warren J, et al. Inter-mittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med.1999; 340: 23-30.

19. Vendrell M, de Gracia J, Olveira C, Martínez MA, Girón R, Máiz L, et al. Normativa SEPAR.Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 629-40.

20. Oermann CM, Gibson RL, Retsch-Bogart GZ, Montgomery AB. Inhaled aztreonam lysine forchronic airway Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178: 921-8.

21. Máiz L, Cantón R, Mir N, Baquero F, Escobar H. Aerosolized vancomycin for the treatment ofmethicilin-resistant Staphylococus aureus infection in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol.1998; 26: 287-9.

22. Máiz L, Lamas A, Fernández-Olmos A, Suárez L, Cantón R. Unorthodox long-term aerosoli-zed ampicillin use for methicillin susceptible Staphylococcus aureus lung infection in acystic fibrosis patient. Pediatr Pulmonol. 1998; 26: 287-9.

23. Knechtel SA, Klepser ME. Safety of aerosolised amphotericin B. Expert Opin Drug Saf. 2007;6: 523-32.

24. Fuchs HJ, Borowitz DS, Christiansen DH, Morris EM, Nash ML, Ramsey BW, et al. Effect ofaerosolized recombinant human DNase on exacerbations of respiratory symptoms and onpulmonary function in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 1994; 331: 637-42.

25. Flume PA, O´Sullivan BP, Robinson KA, Goss CH, Mogayzel PJ Jr, Willey-Courand DB, et al;Cystic Fibrosis Foundation, Pulmonary Therapies Committee. Cystic fibrosis pulmonary gui-delines: chronic medications for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med.2007; 176: 957-69.

26. Donaldson SH, Bennett WD, Zeman KL, Knowles MR, Tarran R, Boucher RC. Mucus clearanceand lung function in cystic fibrosis with hypertonic saline. N Engl J Med. 2006; 354: 241-50.

27. Olschewski H, Simonneau G, Galie N, Higenbottan T, Naeije R, Rubin L, et al. Inhaled ilo-prost for severe pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2002; 347: 322-9.

28. Van der Wouden JC, Uijen JH, Bernsen RM, Tasche MJ, de Jongste JC, Ducharme F. Inhaledsodium cromoglycate for asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4): CD002173.

- 48 -


2.3.1 SUSTANCIAS FAVORECEDORASDE LA ABSORCIÓN PULMONAR DE FÁRMACOS

En la década de los ochenta se demuestra que la vía inhalatoria es una vía eficazpara la administración sistémica de macromoléculas1. Todas las otras rutas de admi-nistración no parenteral, incluyendo oral, bucal, transdérmica y nasal, son virtualmen-te impenetrables por macromoléculas a no ser que se utilicen sustancias favorecedo-ras de la absorción. Muchas de estas sustancias actúan como detergentes que rompenlas barreras celulares y han generado importantes problemas de toxicidad. Sin embar-go, la biodisponibilidad y la actividad farmacológica de diversos péptidos o proteínasinhaladas puede mejorar con el uso de inhibidores de proteasas que previenen lainactivación de esas moléculas. Entre ellos se encuentra el mesilato de nafamostato,capaz de duplicar la biodisponibilidad de la insulina, o la apoprotinina. También lasciclodextrinas, polímeros cíclicos de glucosa capaces de crear complejos con algunasmacromoléculas e incrementar su absorción, como es el caso de la hormona LH-RH ola ACTH2. Tanto las proteasas como las ciclodextrinas han sido fundamentalmenteestudiadas en experimentación animal y también presentan problemas de toxicidad3.

Otra aproximación recientemente descrita es la modificación de las proteínas omacromoléculas a inhalar fusionándolas con la fracción Fc de inmunoglobulinas desubclase IgG1 o 2. Estos complejos pueden ser aerosolizados fácilmente y el modo deacción es más fisiológico que el de los anteriormente descritos, pues se basa en launión a receptores específicos para Fc, existentes fundamentalmente en las víasaéreas (no en la zona alveolar), que conducen ágilmente un proceso de absorcióntranscelular específico, protegido, además, de la degradación por lisosomas. Estoscomplejos de fusión FC, con la eritropoyetina, interferones y algunas hormonas, hansido evaluados tanto en animales como en humanos, con buena tolerancia, aumen-tando claramente la biodisponibilidad y la vida media circulante4.

Otro grupo que podría tener posibilidades de aplicación futura es el de distintasmoléculas que actúan incrementando la absorción paracelular a través de modificar lasuniones intercelulares. Entre ellas se encuentran algunos salicilatos y el ácido etilen-diaminotetraacético (EDTA). Por último, el polietilenglicol también aumenta la biodis-ponibilidad de macromoléculas, como el factor estimulador de colonias de granuloci-tos, tras su depósito alveolar. Este incremento podría estar ligado a la capacidad deestos conjugados de elevada masa molecular a permanecer retenidos en la superficie

- 49 -

2.3 OTRAS SUSTANCIASJosé María Olaguibel RiveraServicio de AlergologíaHospital Virgen del Camino. Pamplona

alveolar durante mayores periodos de tiempo5. Este tipo de moléculas están actual-mente siendo investigadas como elementos de la arquitectura de nanopartículas.

2.3.2 NANOPARTÍCULAS DE FÁRMACOS EN AEROSOL

El pulmón posee mecanismos muy eficientes para eliminar las partículas que sedepositan en su superficie, como el aclaramiento mucociliar y la fagocitosis. Múltiplesestudios han demostrado que la formulación de péptidos y macromoléculas en estasnanopartículas atenúan la acción de estos mecanismos defensivos. Otras ventajaspotenciales del uso de nanopartículas son una distribución más uniforme en la super-ficie alveolar del fármaco, un incremento en su solubilidad, un efecto de liberaciónsostenida, la capacidad de conseguir el depósito de macromoléculas, una reducciónde los efectos secundarios de la medicación y la posibilidad de una internalizacióncelular del fármaco más eficiente5,6. Estas nanopartículas pueden ser aerosolizadasen forma sólida, mediante inhaladores presurizados (pMDI) o de polvo seco (DPI),puesto que la nebulización de dispersiones coloidales presenta muchos problemas deaglomeración particular e inestabilidad. Actualmente disponemos de datos clínicos demúltiples fármacos conjugados a nanopartículas como glucocorticoides, vasodilatado-res, antibióticos, hormonas, quimioterápicos o inmunomoduladores7. Paralelamentetambién se están reformulando nanopartículas adecuadas a grandes macromoléculaspara terapia génica, como se comentará posteriormente.

Los tipos de nanopartículas más frecuentemente estudiadas son:

• Los polímeros biocompatibles de ácido láctico, glicólico algínico o gelatina: tienenuna gran capacidad de masificar la superficie y efecto de liberación sostenida. Noestán libres de toxicidad y son necesarios más estudios en modelos de superficiealveolar (uno de los grandes problemas de la investigación en este campo es lanecesidad de desarrollar modelos eficientes para evaluar el comportamiento delas nanopartículas) e in vivo que garanticen su seguridad y eficacia7.

• Liposomas: son partículas compuestas por lípidos hidrófobos y fosfolípidos dis-puestos en una membrana de doble capa concéntrica y cerrada, de estructuramuy similar a la de las membranas celulares. Su tamaño puede variar desde losnano a los pocos micrómetros. El primer producto comercializado fue el surfac-tante pulmonar sintético para el tratamiento del compromiso respiratorio. Clási-camente, las formulaciones en liposomas se han administrado en forma líquida,si bien la estabilidad de estas formulaciones se ha cuestionado considerable-mente. Actualmente ya se dispone de formulaciones en polvo seco más establesy están en marcha varios ensayos clínicos con diferentes fármacos5.

• Emulsiones submicrónicas: diversos sistemas emulsónicos están siendo estudiadoscomo alternativa a los liposomas en su papel como vectores de transferencia degenes. Las emulsiones submicrónicas catiónicas parecen ser unos prometedoresagentes transportadores de vacunas con ADN, al ser capaces de transinfectar las

- 50 -


células epiteliales del bronquio, las cuales posiblemente inducen una activacióncruzada de las células presentadoras de antígeno y la activación directa de célu-las dendríticas. No obstante, son necesarios más estudios de seguridad debido a latoxicidad alveolar que en general presentan los lípidos inhalados.

• Dendrímeros: son polímeros multicapas con estructura arborescente. Se han utili-zados dendrímeros de poliamido amina para encapsular heparinas de bajo pesomolecular para la prevención de la trombosis venosa profunda, con resultados pro-metedores y escasa toxicidad en diversos modelos. Estos dendrímeros parecen fijarbien los fármacos con moléculas activas aniónicas, mediante interacciones elec-trostáticas, e incrementar la absorción del fármaco mediante la neutralización desu carga. No obstante, la mayor parte de la investigación en dendrímeros se hacentrado en su posible papel como vectores no virales para terapia génica7.

• Un importante problema con el uso de aerosoles es que pueden requerirse muyaltas concentraciones en zonas muy localizadas para que la terapia sea efecti-va. Para ello, se han utilizado soluciones como la microaerosolización focal víabroncoscópica mediante microcatéteres, como el Aeroprobe, que si bien no estáautorizado para uso humano, se ha utilizado con éxito para depositar materialgenético en el alvéolo de conejos8. Por otra parte, recientemente se ha propues-to el uso de nanopartículas superparamagnéticas de óxido de hierro (SPION)9.En ausencia de un campo magnético, estas nanopartículas se depositan porigual en ambos campos pulmonares, pero si se sitúa un campo magnético sobreuno de los pulmones se induce un incremento muy notable del depósito delaerosol en ese lado comparativamente sobre el otro. La seguridad de estasnanopartículas es posiblemente buena, pues se utilizan rutinariamente por víasistémica como contrastes paramagnéticos en la resonancia. No obstante, elproblema es la enorme pérdida del flujo magnético que se produce con la dis-tancia, de forma que tan solo 5 mm pueden reducir en más del 90% el flujomagnético, siendo imposible hoy por hoy su aplicación en humanos hasta quese desarrollen campos magnéticos de alta intensidad3.

Para fabricar aerosoles con nanopartículas en el rango de la fracción respirable sehan desarrollado en estos últimos años diversas técnicas sofisticadas entre las quedestacan el secado tras microdifusión, el secado tras microdifusión con congelación,la doble emulsión con evaporación de solventes o la condensación térmica median-te generadores capilares de aerosoles. Paralelamente, también se han desarrolladomodelos de evaluación, tanto in vitro como in vitro, muy específicos7.

2.3.3 AEROSOLES PARA EL DEPÓSITO PULMONAR DE GENES

La terapia génica es otro gran campo en expansión de la terapia con aerosoles.Además de las ventajas clásicas de no ser un procedimiento invasivo, la terapia géni-ca aerosolizada permite el depósito de grandes cantidades directamente sobre el

- 51 -

FÁRMACOS INHALADOS

órgano diana y los efectos adversos podrían ser menores que la administraciónparenteral. No obstante, para que sea efectiva se deben encontrar soluciones que eli-minen las distintas barreras a la expresión génica, tanto extracelulares, como son lasde la inmunidad innata (macrófagos, capa mucosa, surfactante), como intracelulares,la internalización, la liberación de los endosomas, la captación por el núcleo celulary finalmente la transcripción10. Se ha demostrado fehacientemente que la aerosoliza-ción de material génico ADN desnudo es un método completamente ineficiente debi-do a estas barreras. Por ello se han empleado distintos vectores transportadores, ini-cialmente vectores virales, como los lentivirus o adenovirus. La administraciónrepetida de adenovirus parece ser bien tolerada. Sin embargo, la mayoría de losreceptores (integrinas) que utilizan este tipo de virus se encuentran en las zonasbasolaterales de las células epiteliales, siendo mucho menos accesibles que las zonasapicales. Posteriormente se han empezado a ensayar muchas de las nanopartículasdescritas anteriormente, tanto lipídicas como liposomas, como las compuestas porpolímeros sintéticos, como el polietilenglicol, que si bien no están completamentelibres de toxicidad, son mucho menos inmunógenas que los virus6,7.

La enfermedad genética en la que la terapia génica aerosolizada ha sido másestudiada es la fibrosis quística (FQ). El descubrimiento hace ya 20 años de la muta-ción en el gen regulador CFTR inició una revolución en el conocimiento de la patofi-siología de la enfermedad. La proteína CFTR reside en la membrana apical de lascélulas epiteliales y es de importancia capital en la regulación del líquido en la super-ficie de las vías respiratorias. Diversos ensayos clínicos han establecido la seguridady los principios de la terapia10. En general, los primeros ensayos con vectores no vira-les se realizaron con liposomas catiónicos que, si bien eran seguros, se mostraron conuna eficiencia de transferencia escasa o indetectable. Posteriormente, se han ensa-yado con nanopartículas polietilenglicadas con mejores resultados. Otra aproximaciónha sido la formulación de las denominados “nanocomplejos” dirigidos a receptores(RTN), una idea que consiste en el desarrollo de estructuras que imiten los vectoresvirales, mientras que mantiene la seguridad de los sistemas sintéticos11. Estos nano-complejos RTN están compuestos de una estructura que liga las moléculas terapéuti-cas de ADN y otras que se acoplan al receptor específico. En concreto, se dispone yade nanocomplejos RTN optimizados para la transinfección de células epitelialeshumanas, utilizando como ligando el receptor de ICAM-1, el mismo que utilizan losrinovirus. Estudios inmunohistoquímicos han confirmado que la transinfección conestos vectores es mucho más intensa en las células epiteliales, mientras que median-te el uso de liposomas se localiza fundamentalmente en los macrófagos alveolares.

La nueva estructura formada por el material genético y su vector tiene un compor-tamiento específico frente a todas las barreras, tanto extra como intracelulares. Enparticular, se conoce todavía mal la fisiología íntima de los procesos de transporteintracelular tras la captación celular por endocitosis del complejo, lo que impide eldiseño más específico de nanopartículas transportadoras más eficientes. Por otraparte, la terapia génica es especialmente complicada en el seno de una enfermedadavanzada en pacientes adultos, cuyos pulmones son una plétora de mediadores infla-

- 52 -


matorios y el epitelio está recubierto por una capa mucosa virtualmente impenetra-ble. Por tanto, la terapia génica se debería comenzar en estadios precoces de laenfermedad, antes del desarrollo de estos procesos, de una forma repetitiva y regu-lar, de manera que controlara el desarrollo del proceso degenerativo pulmonar y lospacientes obtuvieran beneficio en supervivencia y en calidad de vida. Esta estrate-gia conlleva un diseño cuidadoso de vectores de transferencia de genes de máximaeficiencia, con mínima toxicidad e inmunogenicidad, junto con una metodología efi-ciente y conveniente de nebulización.

Otro campo con futuro prometedor en terapia génica nebulizada es el cáncer pulmo-nar. Ya se ha ensayado en animales vectores lisosomales catiónicos y poliméricos, conbuenos resultados de transferencia. Las primeras experiencias en humanos se han rea-lizado con vectores virales que expresan el gen supresor de tumores p53 e inyeccióndirecta en la masa tumoral, con buenos resultados sinérgicos a la quimio o radioterapiay con aerosolización con liposomas como vector. Otros plásmidos utilizados han sido elAktl –proteincinasa B-siARN, vehiculizado en nanopartículas poliméricas sintéticas, yoligonucleótidos metil-ARN contrasentido también con nanopartículas de polímeros sin-téticos. En el campo de la hipertensión pulmonar se han ensayado el gen del factor decrecimiento endotelial (VEGF) conjugado a liposomas y los oligodeoxinucleótidosseñuelo de factor nuclear KB, también en nanopartículas de síntesis.

Hay también interés en el campo de las vacunaciones, especialmente frente a latuberculosis. En este caso se han ensayado plásmidos codificadores del antígeno 85B(conjugados a emulsiones submicrónicas).

Desgraciadamente, otros procesos como el déficit de alfa antitripsina o el propioasma bronquial distan mucho todavía de poder ser tratados de esta forma7.

- 53 -

FÁRMACOS INHALADOS

BIBLIOGRAFÍA


2. Pilcer G, Amighi K. Formulation strategy and use of excipients in pulmonary drug delivery.Int J Pharm. 2010; 392: 1-19.

3. Fernandes CA, Vanbever R. Preclinical models for pulmonary drug delivery. Expert OpinDrug Deliv. 2009; 6: 1231-45.

4. Cryan SA. Carrier-based strategies for targeting protein and peptide drugs to the lungs.AAPS J. 2005; 7: E20-41.

5. Labiris NR, Dolovich MB. Pulmonary drug delivery. Part II: the role of inhalant delivery devi-ces and drug formulations in therapeutic effectiveness of aerosolized medications. Br J ClinPharmacol. 2003; 56: 600-12.

6. Bailey MM, Berkland CJ. Nanoparticle formulations in pulmonary drug delivery. Med ResRev. 2009; 29: 196-212.

- 54 -


7. Mansour HM, Rhee YS, Wu X. Nanomedicine in pulmonary delivery. Int J Nanomedicine.2009; 4: 299-319.

8. Koehler DR, Frndova H, Leung K, Louca E, Palmer D, Ng P et al. Aerosol delivery of anenhanced helper-dependent adenovirus formulation to rabbit lung using an intratrachealcatheter. J Gene Med. 2005; 7: 1409-20.

9. Coates AL. Guiding aerosol deposition in the lung. N Engl J Med. 2008; 358: 304-5.10. Laube BL. The expanding role of aerosols in systemic drug delivery, gene therapy, and vac-

cination. Respir Care 2005; 50: 1161-76.11. Hart SL. Multifunctional nanocomplexes for gene transfer and gene therapy. Cell Biol

Toxicol. 2010; 26: 69-81.

3. INHALADORES.TIPOS Y CARACTERÍSTICAS

3.1 EL “INHALADOR IDEAL”

3.2 INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO

3.3 ESPACIADORES Y CÁMARAS DE INHALACIÓN

3.4 INHALADORES DE POLVO SECO

3.5 NEBULIZADORES

3.6 DISPOSITIVOS PARA EQUIPOS DE VENTILACIÓNMECÁNICA

3.7 INHALADORES PARA EL LACTANTE Y EL NIÑO

3.8 FUTUROS DISPOSITIVOS

En los últimos años, diferentes revisiones1-6 han intentado definir cómo podría serel “inhalador ideal”. La conclusión de todas ellas es la misma, el “inhalador ideal” noexiste y son necesarios nuevos esfuerzos para poder llegar a conseguirlo. A pesar deestos esfuerzos, aplicados a los nuevos dispositivos y a las modificaciones realizadasen los existentes, parece poco probable conseguir un inhalador con el calificativo de“ideal”. Distintos motivos hacen que esta propuesta sea muy difícil de conseguir,entre otros el hecho de que para alcanzar el “ideal” sea preciso aunar aspectos tandispares como que debería ser adecuado para adultos, niños y personas con deficien-cias de manipulación o cognitivas, debería también ser útil en las diferentes situacio-nes clínicas en que los pacientes se pueden encontrar y debería satisfacer las prefe-rencias de los pacientes7-9, que son muy dispares.

En la literatura hay diferentes propuestas hacia el “inhalador ideal”1-6,10-11, diver-gentes en algunos casos9-11. Por ello una forma distinta de construirlo podría ser reu-nir, en una propuesta, las características que algunos autores definen11, las preferen-cias de los pacientes9 y las posibles soluciones a los errores más comunes que lospacientes realizan en la maniobra de inhalación12-15.

Las características propuestas que debería cumplir el “inhalador ideal” deberíanser, por orden de importancia, las siguientes:

• Fácil de utilizar durante una exacerbación. Dado que la exacerbación, tanto delasma como de la EPOC, es un momento crítico para el paciente, esta caracterís-tica parece la más evidente. Por ello el inhalador no debería ofrecer ningún pro-blema para su utilización en estas circunstancias.

• Alta producción de aerosol por unidad de tiempo. Lo que facilitaría, durante lamaniobra de inspiración en cualquier circunstancia la correcta inhalación delaerosol por parte del paciente.

• Rendimiento reproducible en diferentes condiciones de operación. Que el aero-sol generado no dependa de la carga correcta de la dosis, de la maniobra inspi-ratoria del paciente ni de la posición del dispositivo.

• Fácil de utilizar y aprender su uso. Esta característica, a pesar de no ser la demayor importancia para profesionales y pacientes, debería estar entre las princi-pales e idealmente sería conveniente que se pudiera utilizar con una sola mano.

• Ligero, pequeño, silencioso y discreto. Características que pueden facilitar laadherencia al tratamiento, incluso en público.

• Posibilidad de que el paciente compruebe si la inhalación se realizó correcta-

- 57 -

3.1 EL “INHALADOR IDEAL”Jordi Giner DonaireEnfermería del Servicio de NeumologíaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

mente y el sistema funcionó de forma adecuada. Esto ayudaría al paciente aconocer si la maniobra de inhalación ha sido correcta, reafirmando su técnica yfacilitando la repetición en caso contrario.

• Imposibilidad de sobredosificación y pérdida del fármaco una vez cargado. Paraeliminar la posibilidad de inhalar una doble carga o la pérdida de la misma unavez se ha preparado y no ha sido utilizada.

• Boquilla cómoda. Que se ajuste correctamente a la boca y con facilidad. • Contador de dosis y aviso de las últimas disponibles. Para conocer la disponibi-

lidad de fármaco en el dispositivo y alertar de preparar el cambio del mismo.• Percepción del fármaco durante la inspiración, así el paciente tiene evidencia de

la inhalación.• Posibilidad de recarga y reciclaje. Lo que, posiblemente, abarataría los costes del

dispositivo.• Tapa de la boquilla sujeta al inhalador. Para que no sea posible la introducción de

elementos extraños, polvo, etc., en la boquilla y que ésta no pueda perderse.• Identificador, por colores, del tipo de fármaco. Facilitando la identificación del

fármaco de forma intuitiva y fácil.

Esta descripción de las características del “inhalador ideal”, así como el orden deprioridades, puede ser discutible, pero ante todo es una combinación de las preferen-cias de los profesionales de la Medicina que lo prescriben y las preferencias de lospacientes. A estas características debería añadirse la posibilidad de que la industriafarmacéutica unifique los dispositivos. Este elemento favorecería, en gran medida,una mejor formación y utilización de los dispositivos de inhalación y con ello una máseficiente terapia para los pacientes.

- 58 -


BIBLIOGRAFÍA

1. Aiache JM. The ideal drug delivery system: a look into the future. J Aerosol Med. 1991; 4(4):323-34.

2. O'Byrne PM. Clinical comparisons of inhaler systems: what are the important aspects? JAerosol Med. 1995; 8 (Suppl 3): S39-46; discussion S47.

3. Buck H. The ideal inhaler for asthma therapy. Med Device Technol. 2001; 12(7): 24-7.4. Kemp JE. Expected characteristics of an ideal, all-purpose inhaled corticosteroid for the tre-

atment of asthma. Clin Ther. 2003; 25 (Suppl C): C15-27.5. O'Connor BJ. The ideal inhaler: design and characteristics to improve outcomes. Respir Med.

2004; 98 (Suppl A): S10-6.6. Islam N, Gladki E. Dry powder inhalers (DPIs)--a review of device reliability and innova-

tion.Int J Pharm. 2008; 360(1-2): 1-11. Epub 2008 May 9.

7. Serra-Batlles J, Plaza V, Badiola C, Morejón E; Inhalation Devices Study Group. Patient per-ception and acceptability of multidose dry powder inhalers: a randomized crossover com-parison of Diskus/Accuhaler with Turbuhaler. J Aerosol Med. 2002; 15(1): 59-64.

8. Giner J, Torrejón M, Ramos A, Casan P, Granel C, Plaza V, et al. Patient preference in thechoice of dry powder inhalers. Arch Bronconeumol. 2004; 40(3): 106-9.

9. Rau JL. Practical Problems With Aerosol Therapy in COPD. Respir Care. 2006; 51(2): 158-72.10. Sanchis J. Sistemas de inhalación. Depósito pulmonar. En: Actualización Neumológica. 30

Simposio de Neumología. Burgos: Ed Santos. 2004. p. 149-56.11. Melani AS. Inhalatory therapy training: a priority challenge for the physician. ACTA BIOMED

2007; 78: 233-45.12. Plaza V, Sanchis J. Medical personnel and patient skill in the use of metered dose inhalers:

a multicentric study. CESEA Group. Respiration. 1998; 65(3): 195-8.13. Giner J, Macián V, Hernández C; Grupo EDEN. Multicenter prospective study of respiratory

patient education and instruction in the use of inhalers (EDEN study) Arch Bronconeumol.2002; 38(7): 300-5.

14. Molimard M, Raherison C, Lignot S, Depont F, Abouelfath A, Moore N. Assessment of han-dling of inhaler devices in real life: an observational study in 3811 patients in primary care.J Aerosol Med. 2003; 16(3): 249-54.

15. Lavorini F, Magnan A, Dubus JC, Voshaar T, Corbetta L, Broeders M, et al. Effect of incorrectuse of dry powder inhalers on management of patients with asthma and COPD. Respir Med.2008; 102(4): 593-604. Epub 2007 Dec 20.

- 59 -

INHALADORES. TIPOS Y CARACTERÍSTICAS

3.2.1. DESCRIPCIÓN, ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO

Los inhaladores de cartucho presurizado (pMDI)* están formados por tres elemen-tos: cartucho presurizado, válvula dosificadora y envase externo (figura 3.2.1). El car-tucho es una bombona de unos 10 ml que contiene una suspensión o una soluciónde partículas del fármaco en un líquido (propelente). El propelente pasa a fase gase-osa al exponerse al aire ambiente tras la salida a presión del cartucho. Así, impulsalas partículas del fármaco, que serán transportadas a los pulmones en la corrienteaérea que produce el paciente al inspirar1.

El primer pMDI fue el Medihaler®, en 1956. Posteriormente aparecieron los pMDIactivados por la inspiración, en 1971 (Easy breath®) y 1989 (Autohaler®). En 2008 secomercializó en España el sistema Modulite® con partícula extrafina.

La principal característica del pMDI es que, debido al mecanismo de función valvu-lar, suministra dosis fijas del fármaco, aunque genera partículas con diferentes tamañoscuya mediana del diámetro aerodinámico de la masa (MMAD) oscila entre 1 y 4 micras.

El sistema pMDI Evohaler® incorpora un contador de dosis.

- 60 -

3.2 INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADOEduardo Calvo CorbellaAtención PrimariaCentro de Salud Universitario Pozuelo Emisora. Madrid

Figura 3.2.1. pMDI convencional a la izquierda y pMDI sistema Modulite®

a la derecha.

*pMDI: pressurized metered dose inhaler (metered dose inhaler: inhalador de dosis fija).

En la tabla 3.2.1 se enumeran todos los fármacos incluidos con pMDI. En ocasiones hay elementos que acompañan al fármaco y propelente principal

(tabla 3.2.2): 1) conservantes: acido ascórbico, EDTA y sulfitos; 2) surfactantes: leci-tina de soja, trioleato de sorbitán y ácido oleico; 3) cosolventes: alcohol; y 4) edulco-rantes. Pueden producir efectos adversos, como irritación de mucosa orofaríngea, dis-fonía e hiperreactividad bronquial.

La lactosa sólo está presente como aditivo en los dispositivos de polvo seco.

3.2.2 TIPOS DE pMDI ACTIVADOS POR LA INSPIRACIÓNY DE PARTÍCULAS EXTRAFINAS

• pMDI activados por la inspiración: tienen una estructura similar al pMDI clásico,pero con un mecanismo valvular diferente. La válvula se activa con la inspira-ción del paciente por lo que no precisan coordinar la pulsación del cartucho conla inspiración. El pMDI se precarga levantando una pestaña (Autohaler®) o qui-tando la tapa del inhalador (Easybreath®) (figuras 3.2.2 y 3.2.3).

• pMDI de partículas extrafinas: en España sólo está comercializado el sistema Modu-lite® con la combinación beclometasona-formoterol. Es una solución de partículas deuna MMAD en torno a 1,4 micras en un propelente HFA. Emite una nube de aerosolcon una velocidad de emisión lenta que facilita la coordinación, disminuye el impactoorofaríngeo y aumenta el depósito pulmonar.

- 61 -


*Actualmente no comercializado en España.

Tabla 3.2.1 Inhaladores de cartucho presurizado y principios activos asociados

Inhalador presurizado convencional

• Salbutamol • Salbutamol + ipratropio (*) • Terbutalina (*) • Salmeterol • Formoterol • Budesónida • Fluticasona • Fluticasona + salmeterol• Cromoglicato • Bromuro de ipratropio • Nedocromilo

Inhalador presurizado activado por la inspiración

• Sistema Autohaler®: beclometasona (*) • Sistema Easy-breath®: budesónida

Inhalador presurizado de partículas extrafinas

• Beclometasona + Formoterol-Modulite®

Inhalador presurizado con cámara espaciadora

• Sin mascarilla • Con mascarillaIncluye todos los pMDI

Sistema Jet

• Budesónida


Tabla 3.2.2 Principios activos, dosis, excipientes y propelentes(basada en fichas técnicas de la Agencia Española del Medicamento)

Fármaco Nombre µg/n.º dosis Excipientes Propelente

Gluco- Budesónida Pulmicort 200/120,50/200 Estearato de Mg Norfluranocorticoides Pulmictan 200/120,100/120 Ácido oleico, etanol Norflurano

Olfex 200/200,50/200 Ácido oleico, etanol NorfluranoBudesonida 200/100,200/200,50/200 ¿? ¿?AldounionRibujet 200/200 Etanol y glicerol Norflurano

Fluticasona Flixotide 250/120,50/120 No NorfluranoInalacor 250/120,50/120 No NorfluranoTrialona 250/120,50/120 No NorfluranoFlusonal 250/120,50/120 No Norflurano

Beclometasona Becloasma 250/200,50/200 ¿? ¿?Becotide 50/200 Etanol, glicerol (E422) NorfluranoBecloforte 250/200 Etanol, glicerol (E422) Norflurano

Ciclesonida Alvesco 160/60 Etanol Norflurano

LABA Formoterol Foradil Neo 12/50 Etanol NorfluranoÁcido clorhídrico

Broncoral Neo 12/50 Etanol NorfluranoÁcido clorhídrico

Salmeterol Serevent 25/120 No NorfluranoBetamican 25/120 No NorfluranoInaspir 25/120 No NorfluranoBeglan 25/120 No Norflurano

Gluco- Fluticasona + Seretide 25+50/120,25+125/120, No Norfluranocorticoides Salmeterol 25+250/120+ LABA Brisair 25+50/120,25+125/120, No Norflurano

25+250/120Plusvent 25+50/120,25+125/120, No Norflurano

25+250/120Anasma 25+50/120,25+125/120, No Norflurano

25+250/120Inaladuo 25+50/120,25+125/120, No Norflurano

25+250/120

Beclometasona + Foster 100+6/120 Etanol anhidro NorfluranoFormoterol Ácido clorhídrico

Formodual 100+6/120 Etanol anhidro NorfluranoÁcido clorhídrico

SABA Salbutamol Ventolín 100/200 No NorfluranoSalbutamol 100/200 Ácido oleico, etanol NorfluranoAldounion

Anticolinérgicos Ipratropio Atrovent 20/200 Etanol, ácido cítrico Norfluranoanhidro y agua purificada

Tiotropio Spiriva Respimat 2,5/30 Cloruro de benzalconio, No tieneedetato disódico,ácido clorhídrico 3,6%

Cromonas Nedocromilo Tilad 2 mg/112 Povidona K30, 1,1,1,2,3,3,3polietilenglicol 600, heptafluoropro-levomentol pano (HFA)

Norflurano = HFA 134a = 1,1,1,2-tetrafluoroetano; ¿?: no accesible ficha técnica

Existen algunas variaciones respecto al sistema tradicional de administrar un pMDI:

• El Syncroner®, dispositivo que vehiculiza nedocromilo, facilita la inhalación ale-jando la válvula del pMDI de la boca del paciente. Así evita la inhalación de lacorriente principal del propelente, pero permite la entrada de la corriente cen-tral con las partículas del fármaco. Hoy, sin embargo, se enseña el uso de pMDIcon distancia cero entre válvula y boquilla del dispositivo, al favorecer unamaniobra inspiratoria más reproducible (figura 3.2.4).

• Ribujet®: es un pMDI de budesónida con una minicámara. El flujo entra por laboquilla y hace una corriente circular que permite la inhalación sin necesitar de

- 63 -


Figura 3.2.2. A. pMDI activado por la inspiración (Autohaler®). B. pMDI activado por la inspiración (Autohaler®).Imagen radiográfica del dispositivo antes (izq.) y después (dcha.) de la activación. Fotocomposición realizada porel autor del texto, con la colaboración de Lorenzo Aranda.

A B

Figura 3.2.3. A. pMDI activado por la inspiración (Easybreath®). B. pMDI activado por la inspiración (Easybreath®).Imagen radiográfica del dispositivo antes (izq.) y después (dcha.) de la activación. Fotocomposición realizada por elautor del texto, con la colaboración de Lorenzo Aranda.

A B

coordinación (figura 3.2.5). Técnicamente es un pMDI con un espaciador, perova incorporado de fábrica y no hay que añadirlo (ver sección “cámaras de inha-lación y espaciadores”).

3.2.3 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS CARTUCHOS PRESURIZADOS

En la tabla 3.2.3 se enumeran las ventajas e inconvenientes de los sistemas de pMDI2.Los pMDI convencionales ofrecen dificultad para coordinar la pulsación de la vál-

vula con el movimiento inspiratorio. El depósito pulmonar no alcanza el 10% y elimpacto orofaríngeo es del 80%. El efecto “frío freón” se produce cuando el prope-lente impacta en orofaringe y provoca un mecanismo reflejo de caída del paladar,obstruyendo el paso del aerosol. Esto era más frecuente con los propelentes antiguos(clorofluorocarbonos: CFC) que, además, favorecían el deterioro de la capa de ozono.

En comparación con los CFC, los nuevos propelentes (hidrofluoroalcanos: HFA)dañan menos la capa de ozono; además de conseguir una temperatura de salidasuperior (+ 14º C frente a -2º C ) que disminuye el efecto frío-freón, ocasionan unmenor impacto orofaríngeo y un mayor depósito pulmonar. El sistema Modulite®, quetambién utiliza HFA, añade a estas ventajas la de proporcionar partículas extrafinascon una nube de emisión más lenta. Esto disminuye el impacto orofaríngeo en mayorgrado y favorece la coordinación entre la pulsación del cartucho y la inspiración, per-mitiendo usar flujos inspiratorios más bajos y alcanzar zonas más periféricas de lasvías respiratorias, por lo que logra un mayor depósito pulmonar del fármaco.

En las tablas 3.2.1 y 3.2.2 se expone el listado de principios activos presentes enpMDI, así como los excipientes y propelentes añadidos. Actualmente se puede admi-nistrar cualquier fármaco mediante pMDI.

- 64 -


Figura 3.2.4. Dispositivo pMDI tipo Syncroner®. Foto-composición realizada por el autor del texto.

Figura 3.2.5. Dispositivo pMDI tipo Ribujet®. Fotocom-posición realizada por el autor del texto.

3.2.4 FARMACOCINÉTICA DE LOS FÁRMACOS INHALADOS EN pMDI

El dispositivo pMDI sistema Modulite® con partículas extrafinas ocasiona un me-nor impacto orofaríngeo, proporciona un mayor depósito pulmonar y precisa meno-res flujos inspiratorios que los DPI.

La partícula con el principio activo puede llegar a su diana (pulmón), pero hay unafracción que sigue la vía digestiva con absorción intestinal e inactivación hepática(metabolismo de primer paso) hasta alcanzar la circulación sistémica como fracción

- 65 -


Tabla 3.2.3 Ventajas e inconvenientes de los sistemas de pMDI

Tipo

pMDI convencional

pMDI activadospor la inspiración

pMDI emisores departículas extrafinas(Modulite®)

Ventajas

– Portable, hermético y compacto,facilita su transporte

– Difícil contaminación– Más económico que otros

inhaladores– Rapidez en su utilización– Dosificación liberada y tamaño

de partículas, independiente de la maniobra inhalatoria

– Dosis liberadas, reproduciblesentre maniobras

– Compatible con la mayoríade principios activos

– Percepción de la inhalación del fármaco

– Precisa flujos de < 20 l/min,útil en urgencias

– Evita problemas de coordinación

– Mayor depósito pulmonar– Menor depósito orofaríngeo– Reduce necesidad de usar cámaras– Menor importancia de la

coordinación en maniobra– Disminuye el efecto frío-freón

Inconvenientes

– Dificultad en la coordinación entrepulsación e inspiración

– Depósito pulmonar ineficiente altodepósito faríngeo

– Requiere propelente– Efecto de frío del freón. Efecto

irritante de los propelentes– Deterioro capa de ozono (los CFC)– Contador de dosis– Hay que agitar antes de usar– Los niños menores de 6 años deben

usar cámaras con/sin mascarilla

– Puede producir efecto frío-freón– Requiere flujos inspiratorios

mayores– Sólo un principio activo:

budesónida

– Pocos principios activos accesibles:asociación beclometasona+ formoterol

– Puede necesitar cámaras si hayefectos secundarios

– La dosis de corticoide debereducirse a la mitad si usaban lamisma con otro pMDI convencional

– No tiene contador de dosis

biodisponible*. Se limita al enjuagarse la boca haciendo gargarismos y escupiendo elagua. Así evitaremos absorber el fármaco por vía digestiva y prevendremos la irrita-ción de la mucosa orofaríngea2.

Por otro lado conviene destacar que algunos dispositivos proporcionan moléculasprofármaco (beclometasona y ciclesonida), lo que origina una acción antiinflamatoriadirecta en el órgano diana en donde se activan, el pulmón.

3.2.5 COMPARACIÓN DE LA EFICACIA Y CUMPLIMIENTOENTRE pMDI Y OTROS SISTEMAS

En las revisiones sistemáticas publicadas (Brocklebank, Dolovich)3,4 no se han en-contrado diferencias en la eficacia clínica entre sistemas de inhalación, si bien los re-sultados son muy heterogéneos como para establecer resultados concluyentes.

• Niños de 5 a 12 años: el uso de pMDI con cámara espaciadora es tan eficaz comocualquier otro DPI tanto con broncodilatadores como con glucocorticoides inhalados.

• Adultos: el uso de pMDI con o sin cámara espaciadora es tan eficaz como cual-quier otro dispositivo de inhalación.

3.2.6 ERRORES EN LA TÉCNICA DE INHALACIÓN

Entre el 8% y el 59% de usuarios de pMDI cometen errores en la técnica de usodel pMDI, siendo la coordinación inspiración-pulsación del cartucho el más frecuente.

En la tabla 3.2.4 se enumeran los potenciales errores ordenados por grupos demayor o menor frecuencia de aparición5.

A continuación, justificaremos los pasos de una buena técnica inhalatoria relacio-nándolos con aspectos característicos del pMDI:

• ¿Por qué agitar?: es necesario agitar (3 o 4 veces) el pMDI para homogeneizarla suspensión. Así la cantidad de fármaco que entrará en la cámara dosificado-ra será siempre constante. El sistema Modulite® no requiere agitarse debido aque es una solución -y no una suspensión- de partículas en un propelente.

• ¿Por qué vaciar el pecho?: la espiración completa permite una inspiración pos-terior de un volumen similar a la capacidad vital no forzada, lo que facilitará untiempo inspiratorio suficiente para la correcta coordinación entre pulsación delcartucho-maniobra inspiratoria.

• ¿Por qué colocar el cartucho entre índice y pulgar, vertical y boca abajo?: facilita lapalanca para pulsar el cartucho y, por gravedad, rellena la cámara de la válvula.

- 66 -


*La biodisponibilidad depende de: 1) el impacto orofaríngeo del sistema de inhalación, 2) la limpieza de bocatras la inhalación, 3) el metabolismo de 1º paso hepático del fármaco, 4) la liposolubilidad del fármaco, 5)existencia de enfermedades intestinales.

• ¿Por qué ocluir la boca sobre el dispositivo?: no es imprescindible. Se acepta lapulsación a 4 cm de la boca pero, debido a dificultades en el aprendizaje, actual-mente se tiende a enseñar una única manera de realizar la maniobra (figura 3.2.6).

• ¿Por qué un flujo lento y profundo?: aminora el impacto orofaríngeo y permite lacoordinación entre inspiración y pulsación del cartucho. Se pulsará el cartucho después de 0,5 segundos de iniciada la maniobra inspiratoria.El sistema Modulite® genera una nube de aerosol más lenta, lo que permite que elpaciente tenga mayor tiempo para efectuar una correcta inhalación del fármaco.

- 67 -


Tabla 3.2.4 Errores en la maniobra inhalatoria

Error

– No coordinar pulsación-inhalación– Apnea inadecuada – Inspiración muy rápida/No realizar una

inhalación forzada– No agitar correctamente

– Efecto frío-freón– No exhalar suficiente aire– Pulsar varias veces con una única inhalación– Inhalar por la nariz

– No colocar bien boquilla en boca– Exhalar sobre la boquilla– Colocar el dispositivo en posición

incorrecta– Exhalar sobre boquilla tras inhalación

% pMDI convencional

• • •• • •• • •• • •• •• •• •• •••••

% DPI

--• • •• • •----• • •------• • •• • •

• • •• • •: superiores al 10%; • •: entre 1 y 10%; •: inferiores al 1%.

Modificado de Chrystin y Price5.

Figura 3.2.6. Inspiración con pMDI clásico y Syncroner®. Fotocomposición realizada por el autor del texto.

• ¿Por qué hacer una apnea de 10 segundos?: facilita la sedimentación de las par-tículas de 1 a 5 micras en los bronquiolos distales.

• ¿Por qué enjuagarse después de la inhalación?: evita la irritación orofaríngea y,si se usan glucocorticoides, la candidiasis oral.

• ¿Por qué esperar 30 segundos antes de una nueva dosis?: evita cambios en latemperatura de la válvula, permitiendo emitir una dosis constante en la siguien-te pulsación del cartucho.

• ¿Por qué tapar el dispositivo?: evita la entrada de cuerpos extraños, (insectos,suciedad...) y mantiene aislada la válvula del cartucho.

3.2.7 MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA

Limpieza: extraer el cartucho, lavar el estuche plástico con agua y detergentesuave, aclarando con agua y dejándolo secar.

La esterilización no suele ser necesaria al ser dispositivos de uso individual. Opcio-nalmente, puede usarse óxido de etileno o glutaraldehído al 1/16 durante 20 minutos.

No conservar a temperatura superior a 30º C. Conservar protegido de la luz solardirecta y no congelar. No perforar el envase o arrojarlo al fuego aunque esté vacío.Aislar la válvula de aceites o lubrificantes. Los inhaladores están exentos de las res-tricciones de líquidos, aerosoles y geles aplicables a viajes en avión, aunque los reci-pientes de recambio deben guardarse con el equipaje facturado.

Si se utiliza por primera vez el envase se tiene que comprobar su funcionamientorealizando 2-4 pulsaciones para asegurarse de que sale el producto. Si no se hausado durante 7 días o más se aconseja hacer 2 pulsaciones antes de su uso.

Para conocer si quedan dosis en el cartucho, excepto con Evohaler, que dispone decontador de dosis, podemos utilizar el sistema de vasos: si el cartucho se hunde en elvaso con agua está lleno y si flota está vacío; el resto son situaciones intermedias.

3.2.8 ¿CÓMO ESCOGER UN INHALADOR?

La edad condiciona la magnitud del flujo inspiratorio, que es bajo en la infancia(también en ancianos o en situaciones de urgencia extrema).

En la infancia sólo se puede utilizar pMDI con cámara, con o sin mascarilla. La edadde 5 años se considera punto de corte para poder utilizar los sistemas de polvo seco.

En la figura 3.2.7 se desarrolla un algoritmo para facilitar la prescripción de un inhala-dor basado en el flujo inspiratorio y la capacidad para realizar una adecuada coordinación6.

Podemos utilizar un cuestionario adaptado de Broeders7 para decidir qué inhala-dor utilizar:

• ¿Qué dispositivos son accesibles para el fármaco que pretendo utilizar? En latabla 3.2.1 se enumeran todas las moléculas accesibles con pMDI.

- 68 -


• ¿Puede el mismo dispositivo ser utilizado para todos los fármacos que puedo opudiera utilizar? Facilita el cumplimiento. Para ello conviene tener clara la estra-tegia terapéutica. Así, empezaremos muchas veces con broncodilatadores deacción corta, continuaremos con glucocorticoides y acabaremos añadiendo bron-codilatadores de acción prolongada. En ocasiones podemos combinar dos fárma-cos en un solo dispositivo. Se acepta que favorece el cumplimiento terapéutico.

• ¿Cuál es la preferencia del paciente? El paciente se involucra más en su trata-miento si participa en la elección del dispositivo.

• ¿Puede el paciente realizar correctamente la maniobra inhalatoria utilizandoadecuadamente el dispositivo? Siempre será útil emplear placebos para conocerel uso, la aceptación y el aprendizaje del sistema.El sistema T zone® (figura 3.2.8) permite, mediante emisión de sonido, conocercuándo es adecuado el flujo inspiratorio del paciente.El Check inhaler® de Sibel Med (figura 3.2.9) permite conocer si el pacientepuede utilizar determinados flujos inspiratorios. Otros sistemas electrónicos(figura 3.2.10) están validados frente al uso de gammagrafía. Sin embargo, esmás sencillo utilizar listados de comprobación de la técnica inhalatoria.

• ¿Cuáles son más convenientes y portables para cada situación? Se debe decidirconsensuadamente con el paciente. Hay situaciones, como en la artritis reuma-toide, en las que pueden usarse ayudas como Haleraid para realizar la palancapulgar-índice (figura 3.2.11).

• ¿Con qué sistemas está más familiarizado el médico o la enfermera que enseña?Se enseña mejor aquello que ya conocemos. Médicos y enfermeras debemosconocer adecuadamente la técnica y el uso correcto de los pMDI. Además, esrecomendable disponer de dispositivos de pMDI con placebo para la enseñanzade la técnica inhalatoria.

- 69 -


Figura 3.2.7. Algoritmo de toma de decisiones según el estado clínico del paciente. Elaborado a partir deADMIT6. Este algoritmo puede ayudar a tomar decisiones. Utiliza como estrategia principal el flujo inspiratoriodel paciente y la coordinación al usar el sistema.

- 70 -


Figura 3.2.8. Sistema T zone®. Fotocompo-sición realizada por el autor del texto.

Figura 3.2.9. Check inhaler® de Sibel Med. Fotocomposición realizada por el autor del texto.

Figura 3.2.10. Sistemas de monitorización de la técnicainhalatoria con pMDI. Fotocomposición realizada por elautor del texto.

Figura 3.2.11. Sistema Haleraid®. Fotocomposiciónrealizada por el autor del texto.

- 71 -


RECOMENDACIONES

º En niños de 5 a 12 años el uso del inhalador de cartucho presurizado (pMDI)con cámara espaciadora es tan eficaz como cualquier otro dispositivo de polvoseco (DPI) tanto con β2 broncodilatadores como con glucocorticoides inhalados.

º En adultos, el uso del pMDI con o sin cámara espaciadora es tan eficaz comocualquier otro dispositivo de inhalación tanto con β2 broncodilatadores co-mo con glucocorticoides inhalados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Álvarez Sala JL, Molina Paris J, editores. Inhalair. Programa de formación y tratamientoinhalado de enfermedades respiratorias. Madrid: Luzán 5; 2002. Disponible en: www.Faes.es; http://www.faes.es/archivos_pdf/cursos/3.lasso.

2. Calvo Corbella E, Terol Conthe I. Uso de inhaladores en el domicilio. Jano. 2009; 1755: 15-18.3. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, et al. Device selection and

outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines: american college of chest physi-cians/american college of asthma, allergy, and immunology. Chest. 2005; 127(1): 335-71.

4. Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, Cates C, Davies, et al. Comparation of the effecti-veness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematicreview of the literature. Health Technol Asses. 2001; 5: 1-149.

5. Chrystyn H, Price D. Not all asthma inhalers are the same: factors to consider when pres-cribing an inhaler. Primary Care Respiratory Journal. 2009; 18: 243-9.

6. ADMIT. Aerosol Drug Management Improvement Team. Accesible en: http://www.admit-online.info/

7. Broeders M EAC, Sancjis J, Levy ML, Crompton GK, Dekhuijzen R, on behalf of the ADMITworking group. The ADMIT series-Issues in inhalation therapy .2) Improving technique andclinical effectiveness. Primary Care Respiratory Journal. 2009; 18: 76-82.

- 72 -

3.3.1 QUÉ SON Y PARA QUÉ SIRVEN

El uso de los inhaladores de cartucho presurizado convencionales (pMDI, del ingléspressurized metered dose inhaler) se encuentra ampliamente extendido en el tratamien-to de varias patologías crónicas respiratorias, como el asma o la EPOC, desde hace variasdécadas. Sin embargo, estos dispositivos presentan una serie de problemas (dificultadpara la coordinación disparo-inhalación, alta impactación faríngea, efectos del gas pro-pelente...) que dificultan su uso y reducen su efectividad. Para tratar de evitarlos se intro-dujeron las cámaras espaciadoras en la década de los ochenta del pasado siglo.

Deben diferenciarse dos tipos de dispositivos: los espaciadores y las cámaras deinhalación1. Los espaciadores son simplemente una extensión que aumenta la distan-cia entre la boca y el pMDI, mientras que las cámaras de inhalación, además de hacerlo mismo, permiten una mejor selección de las partículas que han de ser inhaladas,y dado que la mayoría poseen una válvula, impiden que el paciente espire de nuevodentro de la cámara las partículas ya inhaladas.

Las ventajas e inconvenientes de las cámaras de inhalación2,3 se muestran en latabla 3.3.1.

3.3 ESPACIADORES Y CÁMARAS DE INHALACIÓNJuan Enrique Cimas Hernando1, Eduardo Calvo Corbella2

Atención Primaria1Centro de Salud de Contrueces. Gijón2Centro de Salud Universitario Pozuelo Emisora. Madrid

Tabla 3.3.1 Ventajas e inconvenientes de las cámaras de inhalación

VENTAJAS

• No requiere coordinación entre el disparo y la inhalación

• Menores efectos secundarios locales• Menor depósito orofaríngeo del fármaco• Anulan el efecto frío-freón• Aumentan el depósito pulmonar• Necesitan flujos bajos inspiratorios• Pueden usarse en crisis• Pueden usarse con mascarilla• Pueden usarse en personas con problemas

de coordinación, ancianos y niños pequeños

INCONVENIENTES

• Son poco manejables y transportablespor su gran tamaño

• Existen incompatibilidades entre los orificiosde sus receptáculos para el pMDI y los distintosmodelos de pMDI del mercado

• Disminuye la percepción de la inhalación• Algunas no están financiadas• Problemas con carga electrostática de las

partículas

- 73 -


3.3.2 ESPACIADORES

Son los dispositivos más sencillos1. Un espaciador es simplemente un tubo o bolsaabierta en sus extremos con un volumen suficientemente grande como para permitirla expansión del aerosol generado por el pMDI y la evaporación, aunque sólo sea par-cial, del gas propelente (figura 3.3.1).

Debe tener un volumen interno de al menos 100 ml y una distancia entre el pMDI yla boca de 10-13 cm. De esta manera se aseguran una buena evaporación del propelen-te y una buena tolerancia a la posible mala coordinación entre el disparo y la inhalación.

Si el espaciador fuese más pequeño la dosis efectiva administrada se puede verreducida en un 60% y no ofrecería ventajas para la coordinación disparo-inhalación.

Muchos de los dispositivos del mercado son simplemente espaciadores más omenos sofisticados, pero se caracterizan por ser de pequeño tamaño y sin válvula.

En situaciones de urgencia en que no tenemos nada a mano, o en países en víasde desarrollo, donde los pacientes tiene escasas posibilidades económicas, se pue-den usar espaciadores caseros, como una simple hoja de papel enrollada en forma decono o una botella de plástico con el fondo perforado (figura 3.3.2). No son sistemasideales, pero cumplen perfectamente su función de forma puntual.

3.3.3 CÁMARAS DE INHALACIÓN

Son dispositivos de mayor tamaño (entre 140 y 800 ml) que poseen una válvula unidi-reccional en su boquilla, lo que permite la inspiración del aire de la cámara por el pacien-te pero no la espiración dentro de la cámara. Pueden ser cilíndricas o, con más frecuencia,tener forma cónica u ovalada (figura 3.3.3). Las más efectivas son las de mayor tamaño4.

Figura 3.3.1. Figura 3.3.2.

- 74 -


En general, son mucho más efectivas que los espaciadores simples1,3,4, ya que consi-guen un mayor depósito pulmonar y reducen más la impactación orofaríngea. Se ha com-probado que la distancia idónea entre la boca y el pMDI ha de ser de entre 18 y 28 cmpara conseguir una distribución óptima de las partículas (diámetro entre 0,5 y 5 micras)3.

El volumen de las distintas cámaras puede ser muy diferente, atendiendo a cues-tiones como su transportabilidad o si son destinadas a niños o a adultos3. Las cáma-ras para adultos y niños mayores suelen tener alrededor de 750 ml, mientras que lasde lactantes y niños pequeños oscilan entre 150 y 350 ml; además, estas últimas sue-len llevar acoplada una mascarilla facial para que la inhalación sea más sencilla.También suelen llevar válvulas que funcionan a flujos bajos, lo que las hace adecua-das no sólo para niños pequeños, sino también para ancianos o personas que no seancapaces de generar flujos de una mínima intensidad.

Algunas cámaras de adultos tienen también la posibilidad de acoplar una mascari-lla, lo que permite utilizarlas en pacientes poco colaboradores, como personas con de-mencia o pacientes con dificultades para inhalar por la boca, como en la parálisis facial.

Las cámaras de inhalación han demostrado ser al menos tan eficaces como losnebulizadores en el tratamiento de las crisis de asma1,5, por lo que deben preferirse lascámaras, ya que son más baratas y permiten administrar más dosis en menos tiempo1.

Las cámaras de inhalación pueden ser usadas en pacientes con ventilación mecá-nica2 colocando la cámara en la parte distal del circuito inspiratorio.

3.3.3.1 Cómo funcionan las cámaras de inhalación

Uno de los objetivos de la cámara es separar el gas propelente del fármaco para per-mitir, en la medida de lo posible, que sólo éste alcance el árbol bronquial2,3. De esta forma

Figura 3.3.3.

- 75 -


también se evita el desagradable efecto del gas en la garganta (el llamado “efecto frío-freón”), que hace que algunos pacientes interrumpan prematuramente la inhalación1,3.

Esto se consigue, en primer lugar, con el enlentecimiento de la velocidad delaerosol. Este tránsito más lento facilita la evaporación del gas propelente, quedandoasí una mayor cantidad de fármaco con partículas más pequeñas.

Además, las partículas más grandes se depositan en las paredes de la cámara porun doble mecanismo: impactación inicial al salir el disparo y por el propio efecto dela gravedad. Por otra parte, si la cámara es de plástico existe una carga electrostáti-ca que atrae las partículas de menor tamaño (menores de 1 micra). Todas estas cir-cunstancias hacen que las partículas que quedan en suspensión en la cámara tenganel tamaño adecuado para llegar a los bronquiolos terminales, entre 1 y 5 micras, yque tanto el gas como las partículas más grandes, que de otra forma se depositaríanen orofaringe, queden en las paredes de la cámara.

Debe tenerse en cuenta que la carga electrostática de las cámaras de plástico, espe-cialmente si son nuevas, puede ser bastante intensa, lo que acarrea que no sólo las par-tículas más pequeñas se vean atraídas, sino también las de 1-5 micras. Para evitarlo serecomienda tratar de disminuir la carga electrostática de la cámara, bien mediante lava-do previo con jabón suave (y secado a temperatura ambiente, sin frotar con paño) o biendisparando el pMDI varias veces dentro de la cámara antes de iniciar su uso1,3,6.

Otro de los objetivos de las cámaras de inhalación, no menos importante, es faci-litar la coordinación entre la pulsación del cartucho y la inhalación del aerosol. En lospacientes con problemas de coordinación entre el disparo y la inhalación la cámarapermite el retraso entre el disparo y la inhalación, mejorando así el depósito pulmo-nar del fármaco2.

3.3.3.2 Número de disparos y número de inhalaciones

Aunque las cámaras de inhalación son bastante tolerantes a errores de la técni-ca, permitiendo en muchos casos que a pesar de utilizarse de forma inadecuada elfármaco se deposite en el pulmón en cantidades apreciables, se debe intentar siem-pre usar la técnica óptima, ya que de esa forma se garantiza el máximo depósito pul-monar del fármaco6-8.

Se ha comprobado que la máxima efectividad se obtiene haciendo un solo dispa-ro seguido inmediatamente de una inhalación lenta y profunda (tabla 3.3.2)1-3. Lospacientes con un volumen de inspiración escaso pueden realizar tres o cuatro inspi-raciones tras cada pulsación, con lo que mejora el aprovechamiento del fármaco3.

No se deben hacer varios disparos a la vez en la cámara ni dejar transcurrir dema-siado tiempo entre el disparo y la inhalación, ya que ambas circunstancias favorecenque se deposite más cantidad del fármaco en las paredes del dispositivo, con lo quellega una menor cantidad a los pulmones.

El tiempo entre dos inhalaciones no debería superar los 30 segundos.

- 76 -


3.3.3.3 Tipos de cámaras

Podemos clasificar las cámaras en varios tipos: con mascarilla /sin mascarilla,financiadas/no financiadas y de uso universal/exclusivo de marcas (figuras 3.3.4 y3.3.5, tabla 3.3.3)9.

• Con mascarilla:– Infantil: Aerochamber®, Aeroscopic®, Babyhaler® Optichamber®, Procham-

ber® y Nebuchamber®.– Adultos: Aerochamber® y Aeroscopic®.

• Sin mascarilla: Aerochamber®, Aeroscopic®, Dynahaler®, Fisonair®, Aerotrach plus,Optichamber®, Prochamber®, Inhalventus®, Nebuhaler®, Ribujet® y Volumatic®.

Tabla 3.3.2 Distribución del fármaco con diferentes métodos de inhalación2

Depósito orofaríngeo (%) Depósito pulmonar (%)

pMDI convencional 81 9

pMDI convencional + cámara (1 sola pulsación) 17 21

pMDI convencional + cámara (varias pulsaciones) 11 15

pMDI extrafino 58 31

Figura 3.3.4.

- 77 -


Uno de los principales problemas con las cámaras es la existencia de muchas mar-cas, no todas financiadas por la seguridad social, con adaptabilidad no siempre uni-versal para todos los dispositivos. En la tabla 3.3.3 se recogen las principales dife-rencias entre las cámaras comercializadas en el mercado español.

3.3.3.4 Mantenimiento, limpieza e higiene

Las cámaras deberían ser de uso individual, por lo que para su higiene bastaría lalimpieza manual con agua y detergente suave (sin frotar) con lavado mensual o sema-nal, según el uso de la cámara, esporádico o intensivo. En los centros de salud y hos-pitales las cámaras se utilizan en Urgencias o para realizar la prueba broncodilatadorade la espirometría, por lo que para una mayor higiene se puede sumergir la cámara enagua fría y detergente enzimático, como Darodor® o Instrunet®. Después, para realizarla desinfección, utilizar, por ejemplo ácido paracético (Pera safe®) o N-duopropenida(New Gear®) al 0,44%. Al final, aclarar, secar al aire, montar la cámara y guardarla.

En ocasiones se reutiliza la cámara entre un paciente y otro utilizando una boquilladesechable. Esto puede ser aceptable si esta boquilla es de tipo unidireccional; en casocontrario, el paciente puede contaminar la cámara al espirar sobre el sistema. En algu-nos centros se entrega la cámara al paciente gratuitamente, tras el alta de Urgencias.

Figura 3.3.5.

- 78 -


3.3.3.5 Errores principales en el uso

Los errores pueden relacionarse con aspectos específicos de la técnica inhalatoria ocon la conservación e higiene de la cámara (tabla 3.3.4). El volumen de la cámara, entre100 y 800 cm3, se inhala fácilmente con unas pocas inhalaciones a volumen corrien-te o con una sola inhalación a volumen inspiratorio forzado.

Tabla 3.3.3 Características de las cámaras comercializadas en España.Media de precios tras consulta en nomenclátor y webs comerciales

Nombre y Volumen Válvula Mascarilla Adaptación Financiación Preciolaboratorio

Aerochamber(Palex) 100, 145 cm3 U Sí Universal No 42 €

Optichamber(Respironics) 218 U Opcional Universal Sí 30 €

Prochamber(Respironics) 145 cm3 U Opcional Sí 6,96 €

Ace Spacer 160 cm3 U No Universal No 15 €

Babyhaler(Glaxo Welcome) 350 cm3 U Sí Exclusiva No 35 €

Dinahaler(Aldo Union) 60 cm3 U No Universal No 22 €

Nebuchamber(AstraZeneca) 250 cm3 B Sí Exclusiva No 31 €

Aeroscopic 800 cm3 U Sí Universal Sí 6,96 €

Fisonair 800 cm3 U No Universal Sí 6,96 €

Inhalventus 750 cm3 U No Exclusiva Sí 5,79 €

Nebuhaler (AstraZeneca) 750 cm3 U No Exclusiva Sí 6,96 €

Volumatic(Glaxo Welcome) 800 cm3 U No Exclusiva Sí 6,96 €

B: bidireccional; U: unidireccional.

Volumatic, exclusivo de salbutamol, formoterol, salmeterol, beclometasona, fluticasona, beclometasona+for-moterol, fluticasona+salmeterol.

Babyhaler: similar a Volumatic, aunque utiliza sólo fármacos aceptados en lactantes.

Nebuchamber, Nebuhaler, Inhalventus: exclusivo de budesónida.

Modificado de: Calvo Corbella E, Terol Conthe I. Uso de inhaladores en el domicilio. Jano 2009; 1755:15-18.

- 79 -


Un error poco valorado es no considerar el espacio muerto que queda entre lamascarilla y la boca. Depende de las características del material empleado. La mas-carilla de Aerochamber® es una de las mejor valoradas10.

Tabla 3.3.4 Errores en el uso de las cámaras de inhalación

Errores en la técnica inhalatoria

• Inadecuada adaptación del pMDI en la cámara• No adaptar adecuadamente la mascarilla a la cara• Retrasar más de 3 segundos el tiempo entre la pulsación del pMDI y la inhalación

Errores en el manejo y conservación

• Montaje incorrecto de las piezas• No asegurarse de que la cámara es compatible con el pMDI utilizado• No lavar periódicamente la cámara • Compartir la cámara entre pacientes sin una higiene adecuada• No tener en cuenta la existencia de carga electrostática en la cámara• No reemplazar después de 6-12 meses, o cuando haya fisuras

RECOMENDACIONES

º El uso de cámaras disminuye la impactación orofaríngea del fármaco.

º El uso de cámara disminuye los efectos secundarios de los betaagonistas,como taquicardia o temblor, respecto al nebulizador.

º El uso de cámaras + pMDI en las crisis de asma es al menos tan eficaz comoel uso de nebulizadores.

º El uso de cámara + pMDI en las crisis de asma grave permite administrarmás dosis y más rápidamente que con el nebulizador.

º La máxima eficiencia para la cámara se obtiene haciendo la secuencia undisparo-una inhalación profunda.

- 80 -


BIBLIOGRAFÍA

1. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Tratamiento inhalatorio en la crisis asmática severa. Rev Med Uru-guay. 2003; 19: 14-26.

2. Giner J, Basualdo LV, Casan P, Hernández C, Macián V, Martínez I et al. Normativa para lautilización de fármacos inhalados. Arch Bronconeumol. 2000; 36: 34-43.

3. Rodríguez JL, Calle M, Nieto MA, De Miguel J. Cámaras de inhalación y espaciadores: tipos,utilidad, indicaciones y aplicaciones. En: Inalair. Programa de formación en tratamientoinhalado. Madrid: Luzán 5; 2002. p. 32-7. Disponible en: www. Faes.eshttp://www.faes.es/archivos_pdf/cursos/3.lasso.

4. Barry PW, O'Callaghan C. Inhalational drug delivery from seven different spacer devices.Thorax. 1996; 51: 835-40.

5. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonisttreatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, Issue 2. Art.No.: CD000052. DOI: 10.1002/14651858.CD000052.pub2.

6. Clark DJ, Lipworth BJ. Effect of multiple actuations, delayed inhalation and antistatic treatmenton the lung bioavailability of salbutamol via a spacer device. Thorax. 1996; 51: 981-4.

7. Barry PW, Robertson CF, O'Callaghan C. Optimum use of a spacer device. Arch Dis Child.1993; 69: 693-4.

8. Barry PW, O'Callaghan C. Multiple actuations of salbutamol MDI into a spacer device redu-ce the amount of drug recovered in the respirable range. Eur Respir J. 1994; 7: 1707-9.

9. Calvo Corbella E, Terol Conthe I. Uso de inhaladores en el domicilio. Jano. 2009; 1755: 15-8.10. Sah SA, Berlinski AB, Rubin BK. Force dependent static dead space of face mask used with

holding chambers. Respir Care. 2006; 51: 123-5.

- 81 -

3.4.1 BREVE HISTORIA DE LOS INHALADORES DE POLVO SECO1

Ante la evidencia de la mala utilización de los inhaladores de cartucho presuriza-do (pMDI), principalmente por la dificultad para coordinar el disparo y la inhalación,se desarrollaron otros sistemas de inhalación que obviasen este problema. Además,las válvulas de los dispositivos pMDI tienen una capacidad máxima, por lo que paraliberar determinadas dosis había que hacer varios disparos; era importante pues bus-car un medio de poder administrar toda la dosis con una sola inhalación.

Un antiguo piloto de Spitfires de la Royal Air Force (RAF), médico y asmático, elDr. Roger Altounyan, desarrolló un sistema para inhalar la dosis necesaria de un me-dicamento (el cromoglicato disódico) por medio de un polvo seco en una cápsula através de un dispositivo que generaba una turbulencia de aire que arrastraba el polvoal aspirar el paciente. Este dispositivo se llamó Spinhaler y se comercializó en 1967.Fue el primero de una larga serie de dispositivos que usan los fármacos en forma depolvo seco (aunque los medicamentos en polvo ya existían desde los comienzos deltratamiento del asma, pero se usaban en combustión, inhalando el humo).

Posteriormente al Spinhaler aparecieron otros inhaladores de polvo seco (DPI),pero todos tenían el inconveniente de que eran unidosis, es decir, el paciente debíarecargarlos cada vez que tuviera que usarlos. A partir de la comercialización del sal-butamol en pMDI se desarrolló el primer sistema de polvo seco multidosis, el“Diskhaler”, llamado así porque se recargaba con discos que tenían 4 u 8 alvéoloscon polvo seco que debían perforarse para luego ser inhalado el polvo. En 1972 secomercializó el primer glucocorticoide inhalado, la beclometasona, tanto en pMDIcomo con el sistema Diskhaler.

En 1987 se lanzó al mercado el primer inhalador de polvo seco totalmente multi-dosis con depósito de fármaco, el Turbuhaler, que se ha convertido en uno de los sis-temas más populares para la administración de medicamentos inhalados. Posterior-mente han aparecido otros sistemas multidosis, como el Accuhaler (Diskus en otrospaíses), basado en el antiguo Diskhaler pero tan mejorado que tiene pocas semejan-zas, y otros como el Novolizer o el Easyhaler.

También se han desarrollado algunos sistemas de polvo seco unidosis en laactualidad, como el Aerolizer, o el más conocido actualmente entre estos dispositi-vos, el Handihaler.

No todos los fármacos están disponibles en ambos sistemas, pMDI y polvo seco,algunos de ellos por motivos comerciales y otros por problemas de estabilidad en cual-

3.4 INHALADORES DE POLVO SECOJuan Enrique Cimas HernandoAtención PrimariaCentro de Salud de Contrueces. Gijón

- 82 -


quiera de sus formas: hay medicamentos comercializados en polvo seco que no tienenpMDI y medicamentos que se venden en pMDI que no tienen versión en polvo seco.

3.4.2 CARACTERÍSTICAS DE LOS INHALADORES DE POLVO SECO

Los inhaladores de polvo seco pueden presentarse, como ya hemos comentado, enunidosis (requiere carga cada vez que se vaya a usar) o multidosis (el dispositivo ya llevatodas las dosis, sólo hay que prepararlas). A su vez, estos últimos pueden ser con todoel fármaco en un depósito o con el fármaco ya preparado en dosis individuales.

El principio activo viene en forma de polvo, con partículas de tamaño variable.Estos sistemas generan aerosoles de tipo heterodisperso (es decir, el diámetro de laspartículas varía ampliamente de unas a otras)2.

En algunos casos el principio activo se mezcla con excipientes (generalmente lac-tosa o glucosa) para facilitar su arrastre por el flujo aéreo y para añadir sabor; estosexcipientes tienen un tamaño de partícula considerable (20-25 micras), lo que llevaa que impacten contra las paredes de la orofaringe o la parte alta del sistema respi-ratorio y no lleguen a los bronquiolos terminales.

Con los inhaladores de polvo seco se consigue un depósito pulmonar mayor al delos pMDI convencionales (22-25% frente al 9% del pMDI), con una impactación farín-gea algo menor (75% frente al 80% del pMDI) (tabla 3.4.1). Si se compara con pMDIcon cámara el depósito pulmonar es similar (22-25% frente a 21% de la cámara conuna pulsación), pero con mucha mayor impactación orofaríngea del polvo seco res-pecto a la cámara (75% frente a 17% de la cámara con una sola pulsación o el 11%de la cámara con dos disparos)3. Los modernos dispositivos pMDI extrafinos (Moduli-te®) consiguen un mayor depósito pulmonar (31%) y un menor depósito orofaríngeo(58%) del fármaco en comparación con los DPI.

El flujo inspiratorio requerido para la mayoría de los inhaladores de polvo secooscila entre 30 y 60 l/min, que es mayor que lo necesario para un pMDI. Este hechopuede hacer dificultosa su utilización en pacientes poco capaces de generar estos flu-jos, como ancianos, personas muy obstruidas o niños pequeños4.

Tabla 3.4.1 Depósito orofaríngeo y pulmonar según el dispositivo3

Dispositivo Depósito orofaríngeo (%) Depósito pulmonar (%)

pMDI convencional 81 9

pMDI convencional + cámara (1 sola pulsación) 17 21

pMDI convencional + cámara (2 pulsaciones) 11 15

pMDI extrafino 58 31

Inhalador de polvo seco 75 25

c.murio

Nota adhesiva

sigue saliendo disparos en vez de pulsaciones

- 83 -


El polvo seco tiene el inconveniente de que si se humedece pierde muchas de susventajas, pues las partículas se agregan unas a otras y se apelmazan, provocando quela mayor parte de ellas impacten en la orofaringe por su gran tamaño. Esto puedesuceder por mojar el dispositivo o por exhalar aire húmedo o vapor de agua dentrodel inhalador. Los que pueden tener este problema son los de depósito multidosis(Turbuhaler, Novolizer, Easyhaler), pero no sucede con el Accuhaler, ya que sus dosisvan herméticamente cerradas en blíster.

Las ventajas y los inconvenientes principales de estos dispositivos se exponen enla tabla 3.4.24,5.

3.4.3 SISTEMAS UNIDOSIS

El fármaco se dispensa en cápsulas (figura 3.4.1). Para usarlas, cada cápsula debeintroducirse en el dispositivo al ir a inhalar la dosis; al accionar el sistema, la cápsu-la es perforada por unas agujas y, una vez vaciada por la inhalación, debe ser retira-da y desechada.

Generalmente requieren más flujo que los sistemas multidosis, ya que hay quelograr extraer el polvo de la cápsula y posteriormente lograr que llegue a los bron-quiolos terminales6.

Actualmente en España hay cuatro sistemas de polvo seco unidosis comercializados:

• Inhalador Frenal.• Aerolizer.• Inhalator Ingelheim.• Handihaler.

Tabla 3.4.2 Ventajas e inconvenientes de los inhaladores de polvo seco4,5

VENTAJAS

• Eficacia clínica igual o superior a los pMDIconvencionales

• No hay problema de coordinacióndisparo-inhalación

• No utiliza gases propelentes contaminantes• Tienen un indicador de dosis restantes• Son de fácil manejo

INCONVENIENTES

• Necesitan flujos inspiratorios relativamente altos• Producen un alto impacto orofaríngeo• Algunos no permiten percibir la inhalación• Se apelmaza si se humedece• Son más caros que los pMDI

- 84 -


3.4.3.1 Inhalador Frenal

Se trata del sistema de polvo seco más antiguo de los comercializados en nuestro país.Consta de un dispositivo tipo chimenea que se desmonta para introducir la cáp-

sula y luego se vuelve a cerrar (figura 3.4.2). Con los dedos se presiona la base paraagujerear la cápsula y posteriormente se inhala. Hay que volverlo a abrir para tirarla cápsula vacía.

3.4.3.2 Aerolizer

Se trata de una versión más moderna del anterior. Es igualmente un inhalador detipo chimenea, pero su apertura se produce hacia un lado, no desmontando la piezasuperior (figura 3.4.3).

Para perforar la cápsula hay que apretar a la vez las dos teclas que tiene en loslaterales de la base del dispositivo.

Al aspirar, el flujo hace elevarse un poco la cápsula, que gira en su alojamiento,facilitando la salida del polvo. Esto produce un ruido peculiar que ayuda a saber si seha realizado correctamente la inhalación.

Está comercializado con formoterol (color azul) y con budesónida (color marrón).

3.4.3.3 Inhalator Ingelheim

Es un sistema unidosis para usar con cápsulas de bromuro de ipratropio.

Figura 3.4.1. Cápsula de polvo seco usada. Obsér-vese en un extremo el orificio producido al perforar-la la aguja del dispositivo.

Figura 3.4.2. Inhalador Frenal. En el recuadro pequeñopuede verse el mismo inhalador abierto, preparado paraponer la cápsula.

- 85 -


Consta simplemente de una pieza rectangular con una pieza móvil en su partesuperior (la boquilla) (figura 3.4.4). Ésta se abre con una bisagra hacia un lado, dejan-do a la vista el hueco para introducir la cápsula. Una vez introducida y cerrado el dis-positivo, la cápsula se perfora oprimiendo la tecla que hay en un lateral. Una vez seha realizado la inhalación, se abre de nuevo para tirar la cápsula.

3.4.3.4 Handihaler

Se trata de una versión más moderna y mejorada del anterior. Se vende con cáp-sulas de tiotropio.

Tiene forma ovoide y se abre lateralmente mediante una bisagra (figura 3.4.5).Para utilizarlo hay que abrir primero la tapa, dejando al descubierto la boquilla. A suvez ésta debe ser abierta, lo que deja al descubierto el hueco para la cápsula. Unavez introducida la cápsula, se cierra la boquilla (la tapa no) y se aprieta la tecla que

Figura 3.4.3. Aerolizer. En el recuadro pequeño puedeverse abierto.

Figura 3.4.4. Dispositivo Inhalator Ingelheim.

Figura 3.4.5. Handihaler.

- 86 -


hay en un lateral para perforar la cápsula. Se puede ver la acción a través de lapequeña ventana transparente. Después se inhala hasta asegurarse de haber vacia-do la cápsula (puede ser necesario inhalar de nuevo). Luego se abre, se tira la cáp-sula vacía y se cierran la boquilla y la tapa.

Al igual que en el caso del Aerolizer, el Handihaler produce un ruido peculiar al utili-zarse correctamente, lo que ayuda a saber si se ha inhalado la cápsula correctamente.

3.4.4 INHALADORES DE POLVO SECO MULTIDOSIS

3.4.4.1 Con depósito de polvo seco

Se conocen genéricamente como DPI, acrónimo inglés de dry powder inhaler.

3.4.4.1.1 Turbuhaler

Fue el primer dispositivo verdaderamente multidosis comercializado en España(antes se había comercializado el Diskhaler, pero sólo tenía 4 dosis en cada disco). ElTurbuhaler tiene, dependiendo del fármaco y la presentación, entre 60 y 200 dosis.

El Turbuhaler recibe este nombre por la forma de hélice que tiene el conducto enla boquilla (figura 3.4.6), que sirve para acelerar más el flujo y ayudar a la desagre-gación de las partículas, lo que permite que se inhalen partículas menores de fárma-co, aumentando así el depósito pulmonar.

Requiere flujos inspiratorios relativamente elevados (30-60 l/min).Es un dispositivo cilíndrico que presenta en su base una rosca que permite cargar

la dosis y una serie de orificios al lado de la base por los que entra el aire al inspi-rar, produciendo un flujo hacia la boquilla que arrastra el polvo seco (figura 3.4.7). Enla parte baja de la boquilla hay otra serie de canales que permiten también la entra-da de aire, lo que acelera aún más el flujo.

Figura 3.4.6. Vista de detalle de laboquilla del Turbuhaler. Obsérvesela forma de hélice de su apertura.

Figura 3.4.7. A la izquierda dispositivo Turbuhaler clásico. Se ve la ventanatransparente de control de dosis restantes. A la derecha, Turbuhaler M3;por debajo del reborde de la boquilla lleva un contador de dosis numérico.

- 87 -


Para cargar cada dosis, como hemos señalado, debemos mantener el inhalador envertical (“como si fuera un cohete”) y luego se debe girar la rosca de la base, prime-ro hacia la derecha (o en sentido contrario a las agujas del reloj) hasta el tope y luegohacia la izquierda (o en sentido de las agujas del reloj) hasta que suene un “click”. Enese momento el dispositivo estará preparado para la inhalación.

Hay que mantenerlo vertical porque la dosis se deposita en su receptáculo porgravedad. El primer giro de la rosca hace que caiga la dosis en los alojamientos pre-parados para recibirlo y el giro contrario pasa un enrasador para dejar sólo la canti-dad justa de polvo.

Para inhalar se debe sujetar el inhalador de tal manera que no se tapen los orifi-cios y canales de entrada de aire. Después de colocar la boquilla en la boca se haceuna inspiración enérgica.

Junto a la base de la boquilla, en un lateral, hay una pequeña ventana transpa-rente de plástico que deja ver una rueda, normalmente de color blanco. Cuando estarueda aparece de color rojo por la parte inferior de la ventana quedan 20 dosis, ycuando la marca roja llega al borde superior de la ventana quedarían sólo 8 dosis. Engeneral, se debe advertir al paciente que cuando vea la rueda de color rojo debe cam-biar el dispositivo por uno nuevo.

En la versión más moderna, denominada M3, en vez de la ventana transparenteaparece un contador de dosis restantes, que cuenta de 20 en 20. Las últimas apare-cen sobre fondo rojo.

Una vez realizada la inhalación, se debe colocar la tapa y enroscarla bien, paraevitar que entre humedad. Precisamente para evitar la humedad el dispositivo llevaun desecante de silicagel dentro de la rosca de la base. Al agitar el inhalador, estedesecante suena (como si fuese una pequeña maraca). Hay que advertir al pacientede que eso que suena no es el polvo seco, sino un desecante, ya que en ocasionespueden creer que no se acaba el inhalador hasta que no deje de sonar.

Debe evitarse en todo momento mojar el dispositivo, soplar dentro de él o expo-nerlo a fuentes de humedad o vapor de agua.

El Turbuhaler está comercializado con terbutalina (azul), formoterol (azul turque-sa o verde), budesónida (marrón) y combinación budesónida-formoterol (rojo). Estaúltima se presenta en una versión más avanzada de Turbuhaler, el M3.

El dispositivo que lleva budesónida sola y el que lleva terbutalina no llevan ningúnaditivo, lo que hace que las partículas sean muy pequeñas, pero también que el polvono tenga ningún sabor, por lo que el paciente no percibe nada. Este hecho puede lle-var a confusiones al enfermo, que puede tratar de repetir la maniobra pensando queno ha tomado nada, por lo que se le debe advertir siempre que no tiene sabor.

El resto de presentaciones llevan una pequeña cantidad de lactosa, aunque al sertan escasa puede que tampoco se perciba el sabor.

Existe una escala de comprobación validada para comprobar el correcto uso delTurbuhaler por parte de los pacientes7 (tabla 3.4.3).

- 88 -


3.4.4.1.2 Novolizer

Se trata de un dispositivo de polvo seco multidosis con la particularidad de que eldepósito de polvo seco del medicamento se encuentra en un cartucho, de manera quecuando se agota se cambia sólo el cartucho y no todo el inhalador (figura 3.4.8).

La primera vez que se utilice se debe colocar el cartucho en su alojamiento. Paraello se abre la tapa superior y se coloca el cartucho (sólo se puede colocar de unamanera). Luego se coloca la tapa y ya está listo.

Sostiene el inhalador en posición vertical con la rosca en su parte inferior

Carga la dosis girando la rosca en sentido contrario a las agujas del reloj, hastael tope, y luego en sentido contrario hasta oír el “click”

Exhala normalmente el aire, pero fuera del inhalador, nunca a través de él

Inspira profundamente a través de la boquilla del inhalador

Retiene la respiración al menos 10 segundos

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

Correcto (todo sí)

Incorrecto (algún no)

Tabla 3.4.3 Lista de comprobación del uso correcto de Turbuhaler7

Figura 3.4.8. Novolizer. En la parte delantera se ven el contador de dosis y laventana de color. La tapa central se quita para colocar el cartucho de fármacocuando se agota y hay que reponerlo. Se activa apretando la gran tecla trasera.

- 89 -


Para usarlo, tras quitar la tapa de la boquilla hay que apretar la tecla grande decolor hasta el fondo (cuidado porque tiene un resalte a mitad de recorrido que puedehacernos pensar que se ha cargado la dosis cuando no es así). En ese momento laventana de color que se encuentra en la parte anterior del dispositivo cambiará delcolor rojo al color verde, lo que significa que está preparado para la inhalación.

Al inhalar el paciente se percibe que la maniobra ha sido correcta por un triple me-canismo: se oye un “clack”, luego un silbido y la ventana de color vuelve a cambiar alcolor rojo. El dispositivo sólo se activa cuando el flujo inspiratorio es mayor de 35 l/min.

El silbido está producido por un dispositivo circular cercano a la boquilla que ace-lera el flujo creando una turbulencia antes de salir por aquella.

Cada cartucho lleva un contador de dosis restantes que es visible en el frontal deldispositivo, justo encima de la ventana de color.

Al igual que con otros dispositivos de polvo seco multidosis, debe evitarse la hu-medad.

En España, Novolizer está disponible con salbutamol, budesónida y formoterol. Co-mo excipiente llevan lactosa.

3.4.4.1.3 Easyhaler

Se trata de un dispositivo multidosis que se ha diseñado pensando en que recuer-de a la utilización de un pMDI pero sin los inconvenientes de los pMDI convencionales.

Es parecido en su forma a un inhalador presurizado (figura 3.4.9). El depósito de polvose encuentra en la parte baja del cuerpo del dispositivo y tiene lactosa como excipiente.

Tras quitar la tapa de la boquilla se debe agitar el dispositivo para desapelmazarel polvo y que caiga mejor en su receptáculo. Con el inhalador en vertical y la boqui-lla hacia abajo se presiona la parte alta del cuerpo (lo mismo que si fuese un pMDI),lo que carga la dosis. Luego se inhala y al acabar se coloca la tapa de nuevo.

Figura 3.4.9. Easyhaler.

- 90 -


Es fácil de usar y recuerda en todo momento a las maniobras que hay que hacercon un pMDI, lo que puede facilitar la transición a polvo seco de los pacientes queusaban cartucho presurizado. De hecho, en un trabajo de hace unos años fue el dis-positivo preferido por los pacientes entre los de polvo seco8.

En uno de los laterales tiene una pequeña ventana que indica el número de dosisrestantes; cuando quedan 20 dosis los números aparecen en rojo.

Actualmente en España sólo se comercializa con budesónida. Como excipiente lle-va lactosa.

3.4.4.2 Con dosis individualizadas

3.4.4.2.1 Accuhaler

Llamado Diskus en otros países, se trata de un dispositivo multidosis que, a dife-rencia del resto, no dispone de un depósito de polvo, sino que éste viene en dosisindividuales cerradas herméticamente mediante termosellado en un blíster de alumi-nio enrollado dentro del dispositivo. Ello le confiere la ventaja de que en caso demojarse o haber humedad sólo se afectaría la dosis ya abierta, pero no las otras.

De forma circular, se abre girando la parte del dispositivo que tiene una muesca (figu-ra 3.4.10). Al abrirse deja al descubierto una boquilla y una palanca. Cuando se pulsa lapalanca se abre una dosis frente a la boquilla, al tiempo que se desliza una pequeña ta-pa que cubría aquélla. De esta forma, el dispositivo queda preparado para la inhalación.

Tras inhalar no hace falta mover de nuevo la palanca, basta con cerrar la tapagirando el dispositivo.

Cuando se acciona la palanca se abre un alvéolo del blíster (la tira de aluminioque lo cierra va hacia un lado y el alvéolo con el polvo hacia otro), quedando éstejusto delante de la boquilla (figura 3.4.11).

Figura 3.4.10. Dispositivos Accuhaler, el de arribacerrado y los otros dos abiertos. En el recuadro se veun detalle del contador de dosis.

Figura 3.4.11. Accuhaler abierto para ver su funciona-miento. En el recuadro inferior se ve cómo el alvéoloabierto queda justo delante de la boquilla. En el recua-dro superior se aprecia la forma de abrirse el blísterpara dejar el alvéolo preparado.

- 91 -


El dispositivo trae 60 dosis. En el lateral hay una pequeña ventana que indica entodo momento el número de dosis restantes; las cinco últimas figuran sobre fondo rojo.

En España se comercializa con fluticasona (anaranjado), salmeterol (verde) y lacombinación salmeterol/fluticasona (morado). Llevan lactosa como excipiente.

3.4.4.2.2 Diskhaler

Este inhalador, precursor del Accuhaler, había sido retirado del mercado, pero ellaboratorio fabricante decidió utilizarlo de nuevo para la dispensación del antiviralzanamivir, que se presenta como polvo para inhalación.

Se trata de un dispositivo multidosis que se recarga con discos intercambiablesque tienen cuatro alvéolos cada uno (figura 3.4.12). Para prepararlos para la inhala-ción hay que levantar la tapa del dispositivo. Dicha tapa tiene una prolongación enforma de punzón que perfora el alvéolo situado frente a la boquilla. Después se bajala tapa y se inhala. Una vez inhalado, se tira de la pieza blanca y se vuelve a meter,con lo que queda preparada otra dosis para ser usada. Tras usar los cuatro alvéolosde cada disco se retira el consumido y se coloca uno nuevo.

Figura 3.4.12. Diskhaler. Para perforar el alveólo se debe levantar la tapahasta su tope.

RECOMENDACIONES

º Los dispositivos de polvo seco permiten un mayor depósito pulmonar de fár-maco que los pMDI convencionales, pero es inferior a los nuevos dispositi-vos pMDI extrafinos en solución.

º Los dispositivos de polvo seco requieren un mayor flujo inspiratorio quelos pMDI.

- 92 -


º El uso de dispositivos de polvo seco produce menos errores en la técnica queel uso de pMDI convencional o pMDI convencional + cámara.

º Los dispositivos de polvo seco provocan una alta impactación faríngea, porlo que el paciente debe enjuagarse la boca para evitar la aparición de efec-tos locales.

º Los dispositivos de polvo seco son más fáciles de aprender a usar correc-tamente que los pMDI convencionales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sanders M. Inhalation therapy: an historical review. Prim Care Resp J. 2007; 16: 71-81.2. Nieto MA, Calle M, Rodríguez JL, De Miguel J. Sistemas de inhalación: modalidades y

rendimiento. En: Inalair. Programa de formación en tratamiento inhalado. Madrid: Luzán5; 2002. p. 19-21.

3. Anónimo. Depósito de fármacos. Inspiración. 2000; 1(2): 7.4. Rodríguez JL, Calle M, Nieto MA, De Miguel J. Dispositivos de polvo seco: Tipos, ventajas,

inconvenientes y aplicaciones. En: Inalair. Programa de formación en tratamiento inhalado.Madrid: Luzán 5; 2002. p. 27-31.

5. De la Hija MB, Tofiño MI, Arroyo V. Dispositivos de inhalación para asma y EPOC. Boletínfarmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2007; 3(1): 1-8.

6. Giner J, Basualdo LV, Casan P, Hernández C, Macián V, Martínez I, et al. Normativa para lautilización de fármacos inhalados. Arch Bronconeumol. 2000; 36: 34-43.

7. Cimas JE, González Vázquez de Prada I, Del Castillo F. Validación de listas de de comproba-ción de la técnica de inhalación para cartucho presurizado y Turbuhaler. Arch Bronconeu-mol. 1999; 35: 15-9.

8. Giner J, Torrejón M, Ramos A, Casan P, Granel C, Plaza V, et al. Preferencias de los pacientes enla elección de los dispositivos de inhalación en polvo. Arch Bronconeumol. 2004; 40: 106-9.

- 93 -

Los nebulizadores constituyen una de las formas más antiguas de convertir líqui-dos en aerosoles de un tamaño tal que puedan ser inhalados en la vía respiratoriabaja. Un aerosol constituye un sistema de dos fases que involucra la dispersión osuspensión de partículas sólidas o líquidas en un medio gaseoso1-3. El diseño bási-co de los nebulizadores ha cambiado poco en los últimos 30 años. La utilizaciónpredominante y altamente eficaz de fármacos broncodilatadores de bajo costo, juntocon la simplicidad de los nebulizadores disponibles, han hecho que el mercado nohaya presionado a los efectos de mejorar las prestaciones de estos dispositivos. Sinembargo, más recientemente, la aparición de un conjunto de fármacos más costo-sos (por ejemplo antibióticos, surfactantes, etc.) ha conducido al desarrollo de nebu-lizadores más sofisticados.

Esta revisión está centrada en el análisis de los dos tipos más característicos denebulizadores, los neumáticos y los ultrasónicos. Al mismo tiempo, se pasa revistaa algunos diseños especiales cuyo objetivo consiste en mejorar la eficacia así comosu uso en situaciones específicas. Finalmente, se revisa la temática de la nebuliza-ción continua.

3.5.1. NEBULIZADORES NEUMÁTICOS O TIPO JET

Estos nebulizadores convierten un líquido en pequeñas gotas, proceso denomina-do “atomización” (la mayor parte de las gotas producidas se encuentran dentro delrango de partículas respirables o 1 a 5 µm), mediante la fuerza de un gas presuriza-do (figura 3.5.1)4. El gas es administrado mediante un “jet” o flujo de aire u oxígenocomprimidos que, al pasar por un orificio estrecho, genera una región de presiónnegativa. La solución entra en contacto con el gas, formándose una película líquidainestable que termina rompiéndose en gotas por la fuerza de la tensión superficial(efecto venturi). La presencia de un deflector o buffer determina que el flujo del aero-sol colisione con él, de modo que produce partículas pequeñas y que las de mayortamaño vuelvan al reservorio del nebulizador. Así, el aerosol es enviado al tracto res-piratorio del paciente mediante su corriente inspiratoria. Previamente el aerosol puedeser acondicionado en términos de temperatura y humedad. En la tabla 3.5.1 se mues-tran las ventajas y desventajas de estos dispositivos. Existen diversos factores capa-ces de afectar la eficacia del nebulizador.

3.5 NEBULIZADORESGustavo J. RodrigoDepartamento de EmergenciaHospital Central de las Fuerzas Armadas. Montevideo, Uruguay

- 94 -


3.5.1.1 Factores técnicos

El factor más importante en el rendimiento de un nebulizador es la dosis o masarespirable (partículas de 1 a 5 mm que genera el nebulizador) y que se le aporta al pa-ciente. Ésta se encuentra determinada por la masa de partículas que salen del nebu-lizador, así como por el tamaño de las mismas. Dicho tamaño debe ser de 2 a 5 µmpara depositarse en la vía aérea y de 1 a 2 µm para hacerlo a nivel del parénquimapulmonar. El tamaño de las partículas es reportado como la mediana del diámetroaerodinámico de la masa (MMAD), lo que se refiere al diámetro alrededor del cual lamasa se divide en partes iguales.

Tabla 3.5.1 Ventajas y desventajas de los nebulizadores neumáticos

VENTAJAS

• No se requiere coordinación ni pausa inspiratoria• Permiten administrar múltiples soluciones de

fármacos diferentes (broncodilatadores, anti-bióticos, surfactante, etc.)

• Permiten aerosolizar mezclas de fármacos sison compatibles

• Útil en personas muy jóvenes o muy mayores,o pacientes debilitados

• Las concentraciones de los fármacos puedenser modificables

INCONVENIENTES

• Eficacia variable entre diferentes sistemas• Dependientes de la técnica (dosis, volumen

de llenado, flujo del gas, limpieza, etc.)• Tiempos de tratamiento prolongados• Menor eficiencia (grandes pérdidas

y mayores costos)• Posible contaminación con un mantenimiento

inadecuado• Requieren una fuente de poder (gas compri-

mido, electricidad, etc.)• Potencial de contaminar con el fármaco la

cara y los ojos del paciente

Figura 3.5.1. Esquemade un nebulizador neumático.

Los determinantes del tamaño de las partículas producidas por el nebulizadorincluyen las características de la solución (densidad, viscosidad y tensión superficial).Así, la salida del nebulizador puede ser mayor con una solución que contiene un pre-servante5. También la nebulización simultánea de salbutamol con otros fármacospuede afectar al rendimiento, así como las características del aerosol6.

La velocidad y los flujos del gas y la solución constituyen uno de los aspectos másimportantes, de modo que un aumento de la velocidad del gas disminuye el tamañode las partículas. Es interesante destacar que la velocidad del gas afecta tanto los flu-jos del gas como de la solución. Así, es imposible separar el control de estos dos fac-tores. Se recomienda nebulizar con flujos no menores a 6 a 8 l/min a menos que lasespecificaciones del nebulizador indiquen otra cosa. Un flujo mayor puede incremen-tar las pérdidas del fármaco durante la fase espiratoria y así contrarrestar el efectobeneficioso. Lamentablemente, el flujo de muchos compresores es muy bajo e impi-de una óptima eficacia del nebulizador7.

Otro factor es el llamado “volumen muerto” del nebulizador. Este término hace refe-rencia al volumen de solución que permanece en el nebulizador y tubuladuras al fin dela nebulización. Este volumen varía con el nebulizador, pero presenta un rango entre1-3 ml. Se puede minimizar con el uso de nebulizadores de forma cónica, reduciendoasí la superficie interna del mismo. A efectos de disminuir la pérdida de medicación, sepuede agitar el nebulizador periódicamente durante la inhaloterapia, lo que ha demos-trado aumentar el volumen nebulizado8. En forma adicional, debido al elevado flujo delgas se produce evaporación del solvente, resultando en una disminución de la tempe-ratura de la solución y un progresivo aumento de la concentración del fármaco en elaerosol y sus gotas. A mayor flujo, mayor es el aumento de concentración de la solu-ción9. Por otro lado, a mayor volumen de llenado del nebulizador el líquido se enfríamas lentamente y aumenta su concentración también en forma más lenta. En conse-cuencia, además del fármaco a nebulizar, debe incrementarse el volumen de llenadodel nebulizador mediante la adición de suero fisiológico hasta completar no menos de4 a 5 ml10. Esto reduce la proporción del volumen muerto dentro del nebulizador. Comoefecto negativo del incremento del volumen de llenado se producirá un aumento deltiempo de la nebulización, lo que puede contrarrestarse con un aumento del flujo.

Distintos estudios han reportado diferencias significativas entre los nebulizadorescomercialmente disponibles. Así, se han constatado diferencias en el porcentaje dela masa respirable generada por cada nebulizador (30-60%), lo cual, como es obvio,tiene implicaciones clínicas muy importantes10.

El uso repetido, así como la limpieza, también afectan la eficacia de los nebuliza-dores. Se ha probado que la eficacia puede sostenerse en el tiempo si se hace unadecuado mantenimiento (lavado con agua jabonosa, enjuague con agua y dejarsecar al aire luego de cada uso). Cada nebulizador debe además, diariamente, sumer-girse durante 30 minutos en ácido acético al 2,5%11. Se ha constatado el fallo delnebulizador después de 40 utilizaciones en caso de un mantenimiento inadecuado.

La densidad del gas utilizado también afecta la eficacia del nebulizador. El uso deheliox (80% de helio y 20% de oxígeno) reduce la masa inhalada de salbutamol

- 95 -


aumentando al doble el tiempo de la nebulización12. En consecuencia, deberá aumen-tarse el flujo para producir una masa respirable similar a la que se obtiene cuando senebuliza con aire u oxígeno.

3.5.1.2 Factores del paciente

El patrón respiratorio afecta la cantidad de aerosol depositado en el tracto respi-ratorio inferior. Esto explica en parte las diferencias existentes entre niños y adultos(el tiempo inspiratorio es menor en los niños, además de tener una orofaringe peque-ña y un menor diámetro de la vía aérea). Así, se deberá recomendar un patrón res-piratorio lento y profundo.

Los aerosoles pueden ser administrados mediante piezas bucales o máscaras, enparticular el uso de máscaras faciales, que permiten la respiración nasal, pero deter-minan una pérdida de hasta el 50% del aerosol13. Por lo tanto, se deberá instruir alpaciente para que respire por la boca. Evidencia disponible sugiere que el uso de unapieza bucal es preferible al de una máscara14. El escape del aerosol puede resultar enel depósito del fármaco en la cara y los ojos.

El calibre de la vía aérea afecta la cantidad de broncodilatador que alcanza el pul-món, pudiéndose detectar menores concentraciones plasmáticas de albuterol así co-mo una respuesta broncodilatadora atenuada en pacientes con asma aguda grave encomparación con sujetos normales o con asma aguda leve15.

3.5.1.3 Diseños que aumentan la eficacia de un nebulizador

En años recientes se han desarrollado nuevos diseños con el objeto de disminuirla pérdida del aerosol durante la fase espiratoria. Ellos incluyen el uso de bolsas reser-vorio que acumulan el aerosol durante la fase espiratoria, el uso de válvulas queaumentan la salida del aerosol durante la fase inspiratoria (nebulizadores de respira-ción mejorada o breath-enhanced nebulizers), nebulizadores que sólo generan aero-sol durante la fase inspiratoria (nebulizadores accionados por la respiración o breath-actuated nebulizers) y nebulizadores mesh. Debido a que estos diseños incrementanla cantidad de fármaco administrado al paciente, presentan el potencial de reducir eltiempo de tratamiento y mejorar la “complacencia” del paciente con el nebulizador.

Durante muchos años constituyó una práctica común el uso de una pieza en T yun tubo corrugado como reservorio de pequeños nebulizadores. Posteriormente fuereportado un aumento del aerosol depositado en el tracto respiratorio inferior al uti-lizar junto con el nebulizador una bolsa de plástico (750 ml) que captura el aerosoldurante la fase espiratoria y permite su utilización en la inspiración siguiente16. Conla intención de evitar que el gas exhalado entre en la bolsa, algunos diseños usanuna válvula unidireccional. Sin embargo, a día de hoy existe escasa evidencia queapoye su superioridad sobre los dispositivos convencionales.

En el caso de los nebulizadores de respiración mejorada o breath-enhanced nebuli-zers (por ejemplo Pari®), el paciente respira a través del nebulizador durante la inspira-

- 96 -


- 97 -


ción, mientras que durante la fase espiratoria una válvula unidireccional dirige el flujodel paciente fuera del nebulizador. Se trata de un diseño muy evaluado en diversos estu-dios que reportan una mayor masa de salida con un aumento del flujo inspiratorio17.

En los nebulizadores accionados por la respiración o breath-actuated nebulizers(por ejemplo AeroEclipse®) la pérdida de aerosol que se produce durante la fase espi-ratoria puede eliminarse, ya que el nebulizador sólo es activo durante la fase inspira-toria. Es interesante destacar que este tipo de diseño es utilizado durante la ventila-ción mecánica. Actualmente se encuentran disponibles modelos controlados en formaneumática o electrónica. Recientemente se han desarrollado nuevos nebulizadores conmúltiples aperturas que generan partículas más finas, de menor velocidad, con menorvolumen residual y menor duración del tratamiento (por ejemplo AERx®, AeroDose®).El rol y las aplicaciones clínicas no están todavía bien determinadas. El Halolite® esun nebulizador de jet que analiza el patrón respiratorio del paciente así como los cam-bios de presión inspiratoria en las primeras tres respiraciones, lo que es utilizado paradeterminar el punto adecuado del comienzo de la administración del aerosol durantela inspiración, adaptando así el dispositivo al patrón respiratorio del paciente.

Finalmente, se han desarrollado dispositivos que utilizan una malla (mesh) o placacompuesta por múltiples orificios (más de 1.000) que producen el aerosol (nebulizado-res mesh). La contracción y expansión de un elemento vibrante produce el movimien-to hacia arriba y abajo de la malla. Los orificios son de forma cónica, con corte trans-versal mayor del lado del líquido y menor del lado donde emergen las gotas, siendoubicada la medicación en un reservorio por encima de la placa. La presión acústica delelemento vibrante crea una acción de bombeo que hace pasar el líquido a través delos orificios de la placa para producir el aerosol. El tamaño de los orificios puede sermodificado para aplicaciones clínicas específicas (por ejemplo Aerogen Aeroneb® yeFlow®). Otros diseños utilizan un cristal piezoeléctrico para producir la vibración (porejemplo Omron®). Existen algunos especialmente diseñados para nebulizar el antibió-tico pentamidina (por ejemplo Cadema Aero-Tech II® y Respirgard II®).

3.5.1.4 Nebulización continua

Desde hace unos 20 años ha surgido un considerable interés tanto clínico comoacadémico por el uso de broncodilatadores en forma de nebulización continua parael tratamiento del asma aguda. Estos estudios sugieren que este tipo de terapia es,por lo menos, tan efectiva como la nebulización intermitente o incluso superior enaquellos pacientes con crisis asmáticas muy graves18,19. Se han descrito diferentesconfiguraciones que incluyen el relleno frecuente del nebulizador, la utilización deuna bomba de infusión continua o el uso de un nebulizador de gran volumen comoel denominado “HEART” (High-output Extended Aerosol Respiratory Therapy).

- 98 -


3.5.2 NEBULIZADORES ULTRASÓNICOS

Disponibles desde los años sesenta, los de pequeño volumen se encuentran indi-cados para aerosolizar broncodilatadores, mientras que los de gran volumen son usa-dos para administrar antibióticos inhalados en pacientes con fibrosis quística.También han sido utilizados durante la ventilación mecánica, donde presentan laventaja de no aumentar el volumen corriente, como ocurre con los neumáticos. Latabla 3.5.2 presenta una lista de ventajas y desventajas de estos dispositivos.

Este tipo de nebulizador utiliza un cristal piezoeléctrico para convertir la energíaeléctrica en ondas ultrasónicas de alta frecuencia que pasan a través de la soluciónaerosolizando su superficie (figura 3.5.2). Crea partículas de 1 a 6 µm de MMAD, de-pendiendo del nebulizador, y el volumen de salida es de 1-6 ml/min. Presenta tres

Tabla 3.5.2 Ventajas y desventajas de los nebulizadores ultrasónicos

VENTAJAS

• No se requiere coordinación ni pausa inspiratoria• Volumen muerto pequeño• Permiten aerosolizar dosis altas de fármacos• Tiempo de nebulización más breve

INCONVENIENTES

• Costoso• Posible contaminación• Tendencia a falla mecánica o eléctrica• No todos los fármacos se encuentran

disponibles para nebulizar• Dependiente de la técnica• No utilizan suspensiones• Aumento de la temperatura de la solución

Figura 3.5.2. Esquemade un nebulizador ultrasónico.

- 99 -


componentes: la fuente de poder, un cristal piezoeléctrico y un ventilador. La fuentede poder convierte energía eléctrica en ondas ultrasónicas con una frecuencia de 1,3a 2,3 MHz. La frecuencia de las ondas determina el tamaño de las partículas, con unarelación inversa entre la frecuencia y el tamaño. La unidad de poder también contro-la la amplitud de las ondas ultrasónicas. Un aumento de la amplitud resulta en unincremento de la salida del aerosol desde el nebulizador. La conversión de la energíaultrasónica en energía mecánica produce calor, que es absorbido por la solución. Así,la temperatura puede aumentar 10-15º C, pudiendo afectar las características del fár-maco. Finalmente, un ventilador es utilizado para enviar el aerosol producido al pa-ciente, que es evacuado del nebulizador mediante su flujo inspiratorio.

Estos dispositivos tienen tendencia a presentar alteraciones en su funcionamien-to. Por otro lado, un problema potencial es la posibilidad de inactivación del fármacopor las ondas ultrasónicas, aunque esto no se ha demostrado con las medicacioneshabituales. Finalmente, son ineficientes para nebulizar suspensiones20.

3.5.3 CONCLUSIONES

El uso de nebulizadores presenta un largo historial y, a pesar del incremento enla utilización de otros dispositivos (inhaladores presurizados o sistemas de polvoseco), continúan siendo usados con frecuencia. Es indispensable que el personal mé-dico y de enfermería involucrado con su utilización adquiera el conocimiento indis-pensable para un uso adecuado. Si bien en los últimos años han sido introducidosnuevos y más sofisticados modelos, su coste-efectividad todavía no ha sido adecua-damente determinada.

RECOMENDACIONES

º Permiten la inhalación de ciertos fármacos disponibles sólo en forma desolución.

º Particularmente indicados en aquellos pacientes con dificultades en la uti-lización de inhaladores presurizados o sistemas de polvo seco.

º Los beneficios fisiológicos con los inhaladores presurizados son, en térmi-nos generales, equivalentes, excepto en aquellos asmáticos muy graves querequieren la administración de dosis elevadas de broncodilatadores en uncorto intervalo de tiempo.

- 100 -


º Se recomienda un volumen de llenado de 4 ml, la utilización de un flujo degas de 6-8 l/min, inhalar por la boca y no utilizar mascarillas cuando senebulizan glucocorticoides o anticolinérgicos (usar pieza bucal).

º La nebulización continua de broncodilatadores puede resultar superior a laintermitente en aquellos pacientes con crisis graves de asma.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dolovich MB, Fink JB. Aerosols and Devices. Resp Clin N America. 2001; 7: 131-73. 2. Hess DR. Nebulizers: Principles and performance. Respir Care. 2000: 45: 609-22. 3. Hess DR. Aerosol delivery devices in the treatment of asthma. Respir Care. 2008; 53: 699-723.4. Hess DR, Myers TR, Rau JL. A guide to aerosol delivery devices. Irving TX: American

Association for Respiratory Care; 2007. Disponible en http://www.aarc.org/education/aero-sol_devices/aerosol_delivery_guide.pdf. Consultado el 20 de febrero de 2010).

5. MacNeish CF, Meisner D, Thibert R, Kelemen S, Vadas EB, Coates AL. A comparison of pul-monary availability between Ventolin (albuterol) nebules and Ventolin (albuterol) respira-tor solution. Chest. 1997; 111: 204-8.

6. Berlinski A, Waldrep JC. Nebulized drug admixtures: effect on aerosol characteristics andalbuterol output. J Aerosol Med. 2006; 19: 484-90.

7. Reisner C, Katial RK, Bartelson BB, Buchmeir A, Rosenwasser LJ, Nelson HS. Characteriza-tion of aerosol output from various nebulizer/compressor combinations. Ann Allergy AsthmaImmunol. 2001; 86: 566-74.

8. Everard ML. Evans M, Milner AD. Is tapping jet nebulizers worthwhile? Arch Dis Child. 1994:70): 538-9.

9. Stapleton KW. Finlay WH. Determining solution concentration within aerosol droplets out-put by jet nebulizers. J Aerosol Sci. 1995; 26: 137-45.

10. Hess D, Fisher D, Williams P, Pooler S, Kacmarek RM. Medication nebulizer performance:effects of diluent volume, nebulizer flow and nebulizer brand. Chest. 1996; 110: 498-505.

11. Standaert TA, Morlin GL, Williams-Warren J, Joy P, Pepe MS,Weber A, Ramsey BW. Effectsof repetitive use and cleaning techniques of disposable jet nebulizers on aerosol genera-tion. Chest. 1998; 114: 577-86.

12. Hess DR, Acosia FL, Riiz RH, Kacmarek RM. Camargo CA Jr. The effect of heliox on nebuli-zer function using a beta-agonist bronchodilator. Chest. 1999: 115: 184-9.

13. Everard ML, Hardy JG, Milner AD. Comparison of nebulised aerosol deposition in the lungsof healthy adults following oral and nasal inhalation. Thorax. 1993; 48: 1045-6.

- 101 -


14. Kishida M, Suzuki I, Kabayama H, Koshibu T, Izawa M, Takeshita Y, et al. Mouthpiece ver-sus face mask for delivery of nebulized salbutamol in exacerbated childhood asthma. JAsthma. 2002; 39: 337-9.

15. Lipworth BJ, Clarke DJ. Effects of airway caliber on lung delivery of nebulised salbutamol.Thorax. 1997; 52: 1036-9.

16. Piper SD. In vitro comparison of the Circulaire and AeroTee to a traditional nebulizer T-Piecewith corrugated tubing. Respir Care. 2000; 45: 313-9.

17. Ho SL, Kwong WT, O'Drowsky L, Coates AL. Evaluation of four breath-enhanced nebulizersfor home use. J Aerosol Med. 2001; 14: 467-75.

18. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Continuos vs. Intermittent β-agonists in the treatment of acute adultasthma. A systematic review with meta-analysis. Chest. 2002; 122: 160-5.

19. Camargo CA, Spooner C, Rowe BH. Continuous vs. intermittent beta-agonists for acuteasthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD001115. DOI:10.1002/14651858.CD001115.

20. Nikander K, Turpeinen M, Wollmer P. The conventional ultrasonic nebulizer proved ineffi-cient in nebulizing a suspension. J Aerosol Med. 1999; 12: 47-53.

- 102 -

La intubación orotraqueal es necesaria para conseguir una ventilación mecánicaefectiva. La vía aérea artificial permite mantener una vía permeable, prevenir la aspi-ración, así como administrar altas concentraciones de oxígeno. Adicionalmente, posi-bilita la aplicación de presión positiva y facilita la aspiración1. Otra aplicación cons-tituye la administración de fármacos mediante la instilación de soluciones o en formade aerosoles en la vía aérea. De hecho, la terapia con aerosoles constituye una prác-tica habitual en pacientes en asistencia respiratoria mecánica2.

Al comienzo de los años noventa se admitía que el depósito del aerosol era sig-nificativamente menor en los pacientes ventilados mecánicamente que en los no ven-tilados, constituyendo el tubo endotraqueal una barrera formidable e implicando lautilización de dosis mayores de fármacos (tabla 3.6.1)3. Sin embargo, a medida que sehan ido definido las técnicas óptimas para la administración de aerosoles en pacien-tes ventilados, la eficiencia ha aumentado significativamente4-8.

Tanto los inhaladores presurizados como los nebulizadores (neumáticos o ultrasó-nicos) se han adaptado para su uso clínico durante la ventilación mecánica, consta-tándose en los últimos años un predominio de los inhaladores en la administraciónde broncodilatadores9. Por otro lado, si bien es posible la utilización de dispositivosde polvo seco, éstos todavía no han demostrado su eficacia en el ámbito clínico.

3.6 DISPOSITIVOS PARA EQUIPOSDE VENTILACIÓN MECANICA

Gustavo J. RodrigoDepartamento de EmergenciaHospital Central de las Fuerzas Armadas. Montevideo, Uruguay

Tabla 3.6.1 Factores que influyen en el depósito de aerosolen pacientes ventilados mecánicamente

Tipo Tubo endotraqueal o de traqueotomía

Material del tubo Polivinilo (PVC), siliconas o metal

Longitud y diámetro del tubo

Carga electrostática

Generador del aerosol Inhalador presurizado, nebulizador o dispositivos de polvo seco

Parámetros del ventilador Volumen corriente, frecuencia respiratoria, ciclo del ventilador

Circuito del ventilador Humedad, temperatura y densidad del gas inhalado

- 103 -


3.6.1 CONFIGURACIÓN PARA EL USO DE INHALADORES PRESURIZADOS

Para que un inhalador pueda ser empleado en un circuito de ventilación éste debeser conectado al circuito mediante un adaptador, existiendo diferentes tipos comer-cialmente disponibles (figura 3.6.1)10. Los hay en forma de codo, en línea (uni o bidi-reccionales), así como cámaras o espaciadores.

El tipo de adaptador empleado puede tener una importante influencia en la efica-cia de la administración del fármaco11. Un adaptador en forma de codo conecta altubo endotraqueal, mientras que los adaptadores en línea (uni o bidireccionales) o enforma de cámara o espaciador son colocados en la rama inspiratoria del circuito. Conuna cámara la velocidad del aerosol se enlentece, evaporándose el propelente yreduciendo el tamaño de las partículas. Ambos fenómenos disminuyen las pérdidasdel aerosol por impacto de las partículas en las paredes del circuito del ventilador. Deforma opuesta, cuando el inhalador es utilizado con un adaptador conectado directa-mente al tubo endotraqueal se produce un considerable depósito del fármaco en elmismo, lo que afecta al resultado terapéutico aun utilizando dosis elevadas. Un inha-lador presurizado con un espaciador en un circuito de ventilación resulta en unaumento de cuatro a seis veces en la administración del aerosol comparado con unadaptador en forma de codo o un espaciador en línea unidireccional12. En general, la

Figura 3.6.1. Algunos adaptadores y espaciadores comercialmente disponibles utilizados para conectar un inha-lador presurizado al circuito de ventilación. A: espaciador colapsable; B: cámara no colapsable; C: adaptador enlínea bidireccional; D: espaciador Aerochamber (puede conectarse en la rama inspiratoria del circuito o direc-tamente al tubo endotraqueal); E: adaptador en línea.

- 104 -


eficiencia de un espaciador en línea bidireccional es mayor que la de un espaciadoren línea unidireccional13. Un inhalador presurizado con un espaciador conectado alcircuito aproximadamente a 15 cm del tubo endotraqueal constituye una forma efi-ciente de administrar el aerosol y produce una broncodilatación significativa enpacientes ventilados mecánicamente14.

3.6.2 CONFIGURACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN DE NEBULIZADORES

Los nebulizadores pueden ser activados en forma continua o durante la fase inspi-ratoria. Se conectan en la rama inspiratoria del circuito o en la pieza en Y del pacien-te. La ubicación del nebulizador a distancia del tubo endotraqueal ofrece mejor efi-ciencia que su ubicación entre la pieza en Y y el tubo, debido a que el circuito delventilador oficia de espaciador del aerosol acumulándolo durante las inspiraciones15.El agregado de un reservorio entre el nebulizador y el tubo aumenta modestamente laeficiencia15. De igual forma que en los pacientes no ventilados, la eficiencia difieremarcadamente entre los diferentes nebulizadores comercialmente disponibles.

En el caso de los nebulizadores ultrasónicos, la posición en el circuito del ventiladortambién influye en el depósito del aerosol. En un circuito seco la administración del fár-maco es mayor cuando el nebulizador se coloca entre la rama en Y y el tubo, compara-do con cuando se ubica cerca del ventilador16. Más recientemente ha comenzado aemerger una nueva generación de nebulizadores, algunos de los cuales han sido dise-ñados específicamente para uso en un circuito de ventilación (Aerogen®).

3.6.3 USO DE DISPOSITIVOS DE POLVO SECO DURANTELA VENTILACIÓN MECÁNICA

Estos dispositivos pueden ser utilizados en línea con el circuito del ventilador, ya seaempleando el flujo inspiratorio del ventilador para generar el aerosol o inicialmente pro-duciendo el aerosol a partir del dispositivo y luego entrando las partículas del fármacoen el flujo del ventilador. Everard et al. han modificado el Turbuhaler® para su uso en elcircuito de un ventilador17. Los investigadores eliminaron la cobertura externa del dis-positivo e insertaron el cilindro interior que contiene la espiral con los canales de dis-gregación dentro de una cámara. Una vez que el dispositivo se ha cargado, el flujo deaire que pasa a través de la cámara lleva el aerosol más allá del tubo endotraqueal. Estesistema ha reportado que aproximadamente un 20% de la dosis nominal alcanza un fil-tro colocado en la parte final distal del tubo18, valor comparable al obtenido con los car-tuchos presurizados con espaciador. Dado que los pacientes con asistencia respiratoriamecánica reciben rutinariamente gas caliente y humidificado, la viabililidad de la admi-nistración de polvo seco en un entorno húmedo requiere mayor evaluación.

- 105 -


RECOMENDACIONES

º Los inhaladores presurizados, nebulizadores y dispositivos de polvo secopueden ser adaptados para su utilización en pacientes con asistencia res-piratoria mecánica.

º Los inhaladores requieren de adaptadores para conectarse al circuito deventilación.

º El tipo de adaptador, así como su ubicación en el circuito, influyen en la efi-ciencia de la administración del fármaco.

º La ubicación del nebulizador (neumático o ultrasónico) en el circuito (ramainspiratoria o pieza en Y) también influye significativamente en su eficiencia.

º Dispositivos de polvo adaptados han sido utilizados en línea con el circui-to, aunque su eficiencia clínica debe estudiarse más profundamente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tuxen DV, Anderson MB, Scheinkestel CD. Mechanical ventilation for severe asthma. En:Hall JB, Corbridge T, Rodrigo C, Rodrigo GJ, editores. Acute asthma: assessment and mana-gement. New York: McGraw Hill. 2000. p. 209-28.

2. Hess DR. Nebulizers: Principles and performance. Respir Care. 2000: 45: 609-22. 3. Fuller HD, Dolovich MB, Posmituck G, Pack WW, Newhouse MT. Pressurized aerosol versus

jet aerosol delivery to mechanically ventilated patients: comparison of dose to the lungs.Am Rev Respir Dis. 1990; 141: 440-4.

4. Duarte AG. Inhaled bronchodilator administration during mechanical ventilation. Resp Care.2004; 49: 623-34.

5. Miller DD, Amin MM, Palmer LB, Shah AR, Smaldone GC. Aerosol delivery and modernmechanical ventilation: in vitro/in vivo evaluation. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168:1205-9.

6. Manthous CA, Hall JB. Therapeutic aerosols in mechanically ventilated patients. In: Hall JB,Corbridge T, Rodrigo C, Rodrigo GJ, editores. Acute asthma: assessment and management.New York: McGraw Hill; 2000. p. 179-90.

7. Dhand R. Basic techniques for aerosol during mechanical ventilation. Respir Care. 2004; 49:611-22.

8. Dhand R. Aerosol delivery during mechanical ventilation: from basic techniques to newdevices. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2008; 21: 45-60.

9. Ballard J, Lugo RA, Salyer JW. A survey of albuterol administration practices in intubatedpatients in the neonatal intensive care unit. Respir Care 2002; 47: 31-8.

10. Dhand R. Inhalation therapy with metered-dose inhalers and dry powder inhalers inmechanically ventilated patients. Respir Care. 2005; 50: 1331-44.

11. Dhand R, Mercier E. Effective inhaled drug administration to mechanically ventilated pa-tients. Expert Opin Drug Deliv. 2007; 4: 47-61.

12. Fuller HD, Dolovich MB, Turpie FH, Newhouse MT. Efficiency of bronchodilator aerosol deli-very to the lungs from the metered dose inhaler in mechanically ventilated patients: a studycomparing four different actuator devices. Chest. 1994; 105: 214-8.

13. Rau JL, Dunlevy CL, Hill RL. A comparison of inline MDI actuators for delivery of a beta ago-nist and a corticosteroid with a mechanically ventilated lung model. Respir Care. 1998; 43:705-12.

14. Dhand R, Duarte AG, Jubran A, Jenne JW, Fink JB, Fahey PJ, Tobin MJ. Dose-response tobronchodilator delivered by metered-dose inhaler in ventilator-supported patients. Am JRespir Crit Care Med. 1996; 154: 388-93.

15. O'Doherty MJ, Thomas SHL, Page CJ, Treacher DF, Nunan TO. Delivery of a nebulized aero-sol to a lung model during mechanical ventilation: effect of ventilator settings and nebuli-zer type, position, and volume of fill. Am Rev Respir Dis. 1992; 146: 383-8.

16. Harvey CJ, O'Doherty MJ, Page CJ, Thomas SHL, Nunan TO, Treacher TF. Effect of a spaceron pulmonary aerosol deposition from a jet nebuliser during mechanical ventilation. Thorax.1995; 50: 50-3.

17. Everard ML, Devadason SG, Le Souef PN. In vitro assessment of drug delivery through anendotracheal tube using a dry powder inhaler delivery system. Thorax. 1996; 51: 75-7.

18. Mitchell JP, Nagel MW, Wiersema KJ, Doyle CC, Migounov VA. The delivery of chlorofluorocar-bon-propelled versus hydrofluoroalkane-propelled beclomethasone dipropionate aerosol tothe mechanically ventilated patient: a laboratory study. Respir Care. 2003; 48: 1025-32.

- 106 -


- 107 -

La importancia de la terapia inhalada en las enfermedades respiratorias pediátri-cas ha aumentado considerablemente en las últimas décadas. Constituye la piedraangular del tratamiento del asma y es cada vez más importante en el tratamiento deotras enfermedades respiratorias como fibrosis quística o displasia broncopulmonar.A pesar de ello, la administración de fármacos en aerosol continúa siendo un reto enel niño pequeño y son varios los factores que hay que tener en cuenta a la hora deelegir el método más adecuado en este grupo de edad1:

• La mayoría de los niños pequeños lloran durante la administración del aerosol, loque disminuye de forma significativa el depósito pulmonar del fármaco inhalado2.

• Los lactantes son respiradores nasales obligados, por lo que el sistema de inha-lación debe ser adecuado para respiración oral y nasal.

• El método elegido debe ser apropiado para respiración a volumen tidal.• Existen numerosos dispositivos en el mercado, cada uno con sus especificacio-

nes y limitaciones.• La evidencia científica disponible en cuanto a la eficacia de los distintos dispo-

sitivos es escasa en los niños menores de 5 años.

3.7.1 SISTEMAS DE INHALACIÓN

Los métodos de inhalación disponibles en la actualidad se pueden clasificar entres categorías:

• Nebulizadores (tipo jet o ultrasónicos).• Cartuchos presurizados de dosis medida (pMDI).• Inhaladores de polvo seco.

3.7.1.1 Nebulizadores

3.7.1.1.1 Nebulizadores tipo jet

Existen varios tipos de nebulizadores tipo jet. De todos ellos, los más utilizados enPediatría son los nebulizadores convencionales con débito constante, que producenaerosol de forma continua tanto durante la fase inspiratoria como durante la espira-

3.7 INHALADORES PARA EL LACTANTE Y EL NIÑOMaría Luz García GarcíaServicio de PediatríaHospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid

toria. Por tanto, parte del aerosol generado es liberado al ambiente durante la espi-ración del niño. Este tipo de nebulizadores son muy ineficaces, aunque su rendimien-to mejora mucho cuando se utilizan con compresores de alto flujo.

Los nebulizadores convencionales con débito constante y reservorio (Medic AridMizer) mejoran el rendimiento al disminuir la pérdida de medicación durante la faseespiratoria.

En los nebulizadores tipo jet con efecto venturi activo el flujo inspiratorio del niñose suma al flujo generado por el compresor (Sidestream, Ventstream), por lo que pue-den ser empleados con compresores menos potentes.

Los sistemas de nebulización dosimétricos (Optineb) emplean nebulizadores con-vencionales o con efecto venturi activo. Disponen de un sensor de presión que envíaaire comprimido al nebulizador sólo cuando el paciente hace una inspiración. Per-mite un ahorro considerable de medicación, por lo que es de especial interés cuan-do se administran fármacos de elevado coste, como suele ocurrir en pacientes confibrosis quística.

3.7.1.1.2 Nebulizadores ultrasónicos

Estos dispositivos no necesitan aire ni oxígeno y su tamaño es reducido. Sin embar-go, muchos nebulizadores ultrasónicos producen gotitas que son demasiado grandespara transportar medicamentos a los pulmones (las gotitas son inicialmente pequeñas,pero su rápida coalescencia hace aumentar su tamaño). Además, sólo sirven para nebu-lizar soluciones (broncodilatadores) porque las partículas en suspensión (budesónida onumerosos antibióticos) no alcanzan la cresta de la onda de mayor frecuencia3.

Tanto los nebulizadores tipo jet como los ultrasónicos pueden ser utilizados conmascarilla facial o, en niños mayores de 5 años, con boquilla. Durante la nebuliza-ción se debe tener la precaución de que la mascarilla facial esté bien pegada a lacara, ya que de lo contrario la cantidad de medicación inhalada se reduce de formamuy significativa. El total de volumen a nebulizar debe ser de 4 ml, completando eltotal con suero fisiológico.

Los escasos datos disponibles acerca del depósito pulmonar de fármacos nebuli-zados en lactantes y niños pequeños muestran, en general, su escasa eficacia. Menosdel 1% de la dosis nominal de los fármacos nebulizados en niños se deposita en elpulmón, frente al 8-22% en los adultos4. Otros inconvenientes asociados a este tipode técnica inhalatoria son los siguientes:

• Precisan una fuente de energía para su funcionamiento, ya sea eléctrica o poraire comprimido u oxígeno.

• Precio elevado en el caso de los ultrasónicos. En el tipo jet el consumo es debombonas de oxígeno o de aire comprimido.

• Necesidad de limpieza y mantenimiento rigurosos.• Posibilidad de broncoconstricción, ya sea por la propia nebulización o por los

aditivos que contienen los fármacos a nebulizar.

- 108 -


- 109 -


• Mayor riesgo de infección de las vías respiratorias.• La administración del fármaco consume mucho tiempo.

Por todo ello, el uso de nebulizadores se debería limitar a los fármacos que sóloestán disponibles en presentación líquida o que no pueden ser administrados me-diante un cartucho presurizado (pMDI), como es el caso de DNasa, tobramicina, acetil-siteína, colimicina o suero salino. En estos casos, el uso de nebulizadores activados porla inspiración serían los recomendados, aunque los niños más pequeños pueden noalcanzar un flujo inspiratorio suficiente como para activar el mecanismo5.

3.7.1.2 Cartuchos presurizados (pMDI)

Son inhaladores presurizados que liberan una dosis fija de medicamento en cadaactivación o puff.

Los pMDI son un sistema eficaz en la administración de fármacos inhalados, depequeño tamaño y fácil transporte. Sin embargo, requieren una coordinación entre laactivación y la inhalación muy difícil de conseguir en los niños. Para obviar este pro-blema se recomienda siempre la utilización de los pMDI con una cámara espaciado-ra, incluso en los niños mayores o en los adultos6.

La eficacia de la inhalación mediante un dispositivo pMDI con cámara en el lac-tante y el niño pequeño depende de varios factores7:

• Tamaño y forma de la cámara (tabla 3.7.1): el volumen de la cámara es críticopara los niños con volumen tidal pequeño, ya que el tiempo necesario paravaciar una cámara pequeña es menor y la concentración del aerosol mayor. Sinembargo, la cámara no debe ser tan pequeña como para que la mayoría de laspartículas del aerosol impacten en sus paredes. Las cámaras pediátricas deben

Tabla 3.7.1 Cámaras espaciadoras pediátricas existentes en el mercado

Cámara Volumen en ml Válvulas Mascarilla Compatibilidad

Aerochamber® 150 Sí, dos de Sí Universalbaja resistencia

Babyhaler® 350 Sí, dos de baja Sí Propia (GSK)resistencia

Nebuchamber® 250 Sí, dos de baja Sí Propia (Astra)resistencia (independiente)

Optichamber® 350 Sí, válvula sonora Sí Universal(independiente)

Prochamber® 100 Sí, unidireccional Sí Universal(independiente)

recomendarse en los menores de 4 años. Por encima de esa edad los niños pue-den utilizar cámaras de adulto.

• Material de la cámara: las partículas del aerosol empiezan a sedimentarse en lasparedes de la cámara nada más salir del presurizador como resultado, sobre todo,de las fuerzas electrostáticas, que son mucho mayores en las cámaras de plástico8.El lavado con agua jabonosa y el secado al aire tapiza las paredes de la cámara,minimizando la carga electrostática y aumentando significativamente el depósitopulmonar9. Con las cámaras metálicas este problema es casi inexistente.

• Características de la válvula: la cámara ha de disponer de una válvula unidirec-cional sensible que se abra con flujos inspiratorios bajos. Siempre es preferibleque disponga de válvula inspiratoria y espiratoria. La válvula inspiratoria permi-te asegurarnos de que el niño está tomando la medicación porque podemos versu movimiento y la válvula espiratoria permite que exhale el aire sin volver areintroducirlo en la cámara, evitando el desplazamiento del medicamento10.

• Espacio muerto en la válvula y en la mascarilla: debe ser el menor posible.• Necesidad de mascarilla facial: la respiración nasal típica del niño pequeño

durante la inhalación con cámara y mascarilla facial disminuye de forma impor-tante el depósito pulmonar. Por ello, en cuanto el niño sea capaz de inhalar através de boquilla, habitualmente a partir de los 4 años, se le instruirá en sumanejo y se retirará la mascarilla.

• Ajuste de la mascarilla facial: es esencial asegurar que la mascarilla facial estáperfectamente sellada a la cara porque incluso una mínima separación reducedramáticamente la cantidad de fármaco inhalado11. Sin embargo, dado que lamayoría de los niños menores de 2 años no sólo no colaboran, sino que se resis-ten activamente, una alternativa puede ser administrar el tratamiento durante elsueño, aunque esta opción ha sido y sigue siendo motivo de polémica12,13.

• Correcta técnica de inhalación: probablemente el factor más importante sea la co-rrecta administración del fármaco (tabla 3.7.2). Es fundamental que los padres, trashaber recibido la información pertinente, demuestren que realizan correctamente to-dos los pasos. Esta demostración debería repetirse siempre que acudan a consulta.

Con objeto de minimizar las dificultades asociadas al uso de los pMDI convencio-nales se han comercializado dispositivos MDI, que son activados por la inspiración delpaciente, generalmente a flujos bajos (Autohaler®, SSA®). Estos dispositivos evitan lanecesidad de coordinación y aumentan el depósito pulmonar, aunque no resuelvenotros inconvenientes de los pMDI y además los niños menores de 4-6 años puedenno ser capaces de utilizarlos correctamente14.

3.7.1.3 Dispositivos de polvo seco (DPI)

Los DPI más utilizados en Pediatría son los sistemas multidosis (Accuhaler®, Tur-buhaler®, Novolizer®), que aunque precisan ser cargados para cada dosis, están todascontenidas dentro del dispositivo.

- 110 -


- 111 -


El volumen de aire inhalado y el pico de flujo inspiratorio (PIF) son las dos prin-cipales diferencias entre niños y adultos en cuanto a la inhalación de un DPI. Elmenor volumen de aire no parece ser un factor determinante de la eficacia de la inha-lación, ya que la mayor parte de la dosis del fármaco es liberada en los primeros mili-litros de aire inhalado, antes de alcanzar el PIF15. Con respecto al PIF, se ha observa-do mayor eficacia de la medicación inhalada mediante DPI cuando la inhalación es

Tabla 3.7.2 Técnica de inhalación con pMDI

NIÑOS DE 0-3 AÑOS: TÉCNICA DE INHALACIÓN CON pMDI + CÁMARADE INHALACIÓN CON MASCARILLA FACIAL

• Colocar al niño apoyando su cabeza sobre el brazo izquierdo del cuidador sin que el paciente seencuentre tumbado

• Retirar la tapa del inhalador y agitar el frasco antes de conectarlo a la cámara• Situar la mascarilla apretada alrededor de la boca y de la nariz del niño• Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal• Mantener la posición de la mascarilla mientras el niño respira, observando la válvula. El número de

inhalaciones será: volumen de la cámara (en ml)/(peso del niño x 10 ml). Pueden ser válidas 5respiraciones o 10 segundos respirando a volumen corriente.

• Repetir los pasos para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto entre dosis• Retirar el inhalador y taparlo• Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla

NIÑOS DE 4-6 AÑOS: TÉCNICA DE INHALACIÓN CON pMDI + CÁMARADE INHALACIÓN CON BOQUILLA

• Retirar la tapa del inhalador y agitar el frasco antes de conectarlo a la cámara• Situar la boquilla en la boca del niño• Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal • Mantener la posición de la cámara mientras el niño respira, observando la válvula. El número de

inhalaciones será: volumen de la cámara (en ml)/(peso del niño x 10 ml). Pueden ser válidas 5respiraciones respirando a volumen corriente

• Repetir los pasos para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto entre dosis• Retirar el inhalador y taparlo• Enjuagar la boca con agua

NIÑOS > 6 AÑOS: TÉCNICA DE INHALACIÓN CON pMDI+CÁMARADE INHALACIÓN CON BOQUILLA

• Retirar la tapa del inhalador y agitar el frasco antes de conectarlo a la cámara. Vaciar suavementelos pulmones

• Situar la boquilla en la boca, apretándola firmemente con los labios del niño• Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal• Inspiración lenta y profunda, de cinco segundos• Mantener el aire en los pulmones de 5 a 10 segundos. Expulsarlo por la nariz• Repetir los pasos para cada dosis con intervalos de 30 segundos entre dosis• Retirar el inhalador y taparlo• Enjuagar la boca con agua

- 112 -


rápida o media que cuando es lenta. De cualquier manera, es necesario que el niñosea capaz de realizar maniobras inspiratorias reproducibles con un flujo de al menos30 l/min para poder recomendar la utilización de estos dispositivos, lo que no sueleser habitual antes de los 4-5 años. La técnica recomendada para la utilización de losDPI está recogida en la tabla 3.7.3.

En resumen, aunque las guías de tratamiento establecen unas recomendaciones delos distintos tipos de inhalación en función de la edad del niño (tabla 3.7.4)16, es esen-cial que el pediatra valore la capacidad y habilidad del niño y de sus cuidadores antesde elegir el dispositivo de inhalación. La educación del paciente y de su familia es fun-damental no sólo en el momento de comenzar el tratamiento, sino a lo largo de todo elseguimiento. El dispositivo ideal es aquel que el niño o sus cuidadores son capaces deutilizar correctamente y que facilita la adherencia al tratamiento prescrito.

Tabla 3.7.3 Técnica de Inhalación con dispositivos de polvo seco (DPI)

1. Quitar o abrir la tapa del dispositivo

2. Cargar la dosis de acuerdo con las instrucciones específicas de cada inhalador

3. Realizar una lenta y relajada espiración fuera del dispositivo

4. Colocar la boquilla entre los dientes y ajustar los labios a su alrededor

5. Inspirar rápida y profundamente del dispositivo

6. Aguantar la respiración durante 10 segundos o tanto como sea posible

7. Repetir estas maniobras con cada dosis prescrita

Enjuagarse la boca y cepillarse los dientes tras el uso de glucocorticoides inhalados

Tabla 3.7.4 Dispositivos de inhalación en niños

Edad De elección Alternativa

Menores 4 años pMDI con cámara pediátrica Nebulizador con mascarillay mascarilla

4-6 años pMDI con cámara y boquilla Nebulizador con boquilla

Mayores 6 años Dispositivo polvo seco, Nebulizador con boquillaMDI activado por la inspiracióno pMDI con cámara y boquilla

- 113 -


RECOMENDACIONES

º El uso de nebulizadores se debería limitar a los fármacos que sólo están dis-ponibles en presentación líquida o que no pueden ser administradosmediante un pMDI, como es el caso de DNasa o antibióticos inhalados.

º En niños menores de 4 años el dispositivo de inhalación de elección es elpMDI con cámara pediátrica y mascarilla facial perfectamente sellada a lacara del niño.

º En niños de 4-6 años el dispositivo de inhalación de elección es el pMDIcon cámara pediátrica y boquilla.

º En niños mayores de 6 años el dispositivo de inhalación de elección es eldispositivo de polvo seco, el MDI activado por la inspiración o el pMDI concámara pediátrica y boquilla.

º Siempre hay que valorar la capacidad y habilidades del niño y su familia,proporcionándoles educación y formación continua.

BIBLIOGRAFÍA

1. Janssens H, Tiddens H. Aerosol therapy: The special needs of young children. PaediatrRespir Rev. 2006; 7 (Suppl 1): S83-5.

2. Iles R, Lister P, Edmunds AT. Crying significantly reduces absorption of aerosolized drug ininfants. Arch Dis Child. 1999; 81: 163-5.

3. Nikander K, Turpeinen M, Wollmer P. The conventional ultrasonic nebulizer proved ineffi-cient in nebulizing a suspension. J Aerosol Med. 1999; 12: 47-53.

4. Everard ML. Inhalation therapy for infants. Adv Drug Del Rev. 2003; 55: 869-78.5. Benedicti F, Selvaggio D. Use of Inhaler Devices in Pediatric Asthma. Pediatr Drugs. 2003;

5: 629-38. 6. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, et al. Device selection and

outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines. Chest. 2005; 127: 335-71.7. Berger W. Paediatric pulmonary drug delivery: considerations in asthma treatment. Expert

Opin Drug Deliv. 2005; 2: 965-80.8. Wildhaber JH, Devadason SG, Hayden MJ, James R, Dufty AP, Fox RA et al. Electrostatic

charge on a plastic spacer device influences the delivery of salbutamol. Eur Respir J. 1996;9: 1943-46.

9. Wildhaber JH, Janssens HM, Piérart F, Dore ND, Devadason SG, LeSouëf PN. High-percen-tage lung delivery in children from detergent-treated spacers. Pediatr Pulmonol. 2000; 29:389-93.

10. Rueda Esteban S, Valverde Molina J, López-Seyller M. Taller. Dispositivos para el suminis-tro de la terapia inhalada. En: VII Curso de Educadores en Asma. Praena Crespo M, editor.

CD-ROM. 1.ª ed. Editorial Wanceulen. Sevilla; 2010. Disponible en: http://perso-nal.us.es/mpraena/7curso/index.html [17 de abril de 2.010].

11. Amirav I, Newhouse MT. Aerosol therapy with valved holding chambers in young children:importance of the face mask seal. Pediatrics. 2001; 108: 389-94.

12. Janssens HM, van der Wiel EC, Verbraak AF, de Jongste JC, Merkus PJ, Tiddens HA. Aerosoltherapy and the fighting toddler: is administration during sleep an alternative? J AerosolMed. 2003; 16: 395-400.

13. Esposito-Festen J, Ijsselstijn H, Hop W, Van Vliet F, De Jongste, Tiddens H. Aerosol therapyby pressured metered-dose inhaler-spacer in sleeping young children: to do or not to do?Chest. 2006; 130: 487-92.

14. Zureik M, Delacourt C. Evaluation of the ability of asthmatic children to use a breath-actua-ted pressurized inhaler. Arch Pediatr. 1999; 6: 1172-8.

15. Bisgaard H, Klug B, Sumby BS, Burnell PK. Fine particle mass from the Diskus inhaler andTurbuhaler inhaler in children with asthma. Eur Respir J. 1998: 11: 1111-5.

16. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Preven-tion. Disponible en: http://www.ginasthma.com/

- 114 -


- 115 -

En el apartado 3.1 de este mismo capítulo se ha explicado que no existe el “inha-lador ideal”. El camino para obtenerlo es difícil y la industria farmacéutica trabaja conel objetivo de obtener dispositivos de inhalación si no “ideales”, sí cada vez más sen-cillos y fáciles de utilizar y con una mayor efectividad y eficacia para la administra-ción de aerosoles. La evolución de los dispositivos de inhalación ha sido constantedesde su aparición en el año 1956 y en estos momentos, y también en el futuro pró-ximo, nuevos dispositivos, y sobre todo modificaciones de los actuales, están apare-ciendo en el mercado. En el presente, hablar de futuros inhaladores se puede hacerdesde dos vertientes: nuevos dispositivos, de aparición próxima en nuestro medio, ymodificaciones aplicadas a los dispositivos actualmente existentes.

3.8.1. NUEVOS DISPOSITIVOS

Hablar de nuevos dispositivos de inhalación no es hacerlo como novedad absolu-ta, sino como novedad en nuestro país, ya que el dispositivo que se describe a con-tinuación está ya comercializado en otros países.

Así, el que puede presentarse como novedad sería el dispositivo Respimat®, de(Boehringer Ingelheim, Alemania) (figura 3.8.1)1-8, comercializado ya con tiotropio(Respimat®) en algunos países europeos. Este dispositivo es un inhalador multidosis,sin propelentes, con un cilindro interior que contiene una solución acuosa con elagente terapéutico, un agente estabilizante, el ácido etilendiaminotetra-acético(EDTA) y un agente antibacteriano, el cloruro de benzalconio (BAC), en dosis muybajas (aproximadamente 200 veces inferior a las utilizadas en soluciones nebuliza-das) que no han mostrado efecto broncoconstrictor7, como puede ocurrir en solucio-nes nebulizadas. Para generar el aerosol, con un volumen aproximado de 15 ml porpulsación8, el dispositivo utiliza la energía mecánica. Gracias a un sistema de muelle,que al cargar el dispositivo se comprime y que se expande al activarlo, generando una“niebla fina” de partículas debido al paso de la solución por un filtro durante menosde 1 segundo, consiguiendo una velocidad de generación del vapor suave (o nieblafina) superior a 1,2 segundos8, con proporción alta (mas del 70%) de partículas respi-rables finas de menos de 5 µm9-11 (40%)6, lo que permite el uso de una dosis menorde fármaco que con dispositivos presurizados (MDI) o de polvo seco (DPI). La disponi-bilidad farmacológica con Respimat® por el momento se limitara a tiotropio, aunqueen un futuro estará disponible con otros fármacos.

3.8 FUTUROS DISPOSITIVOSJordi Giner DonaireEnfermería del Servicio de NeumologíaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

- 116 -


Es un dispositivo cilíndrico que dispone de una boquilla en la parte superior, tapa-da por un capuchón ligado al dispositivo (no puede perderse). La base del dispositi-vo dispone de una rueda que al girarla 180º comprime una dosis de la solución. Enel lateral se localiza el botón dosificador que, al presionarlo, genera la nebulizaciónde la solución a inhalar; dispone de un contador que indica las dosis restantes en eldispositivo. Las ventajas que aporta Respimat® quedan reflejadas en la tabla 3.8.1. Sutécnica de utilización se resume en la tabla 3.8.2.

Figura 3.8.1. Dispositivo Respimat®.

Tabla 3.8.1 Ventajas del dispositivo Respimat®

VENTAJAS

• Menor velocidad de salida del aerosol1

• Mayor duración de la nube del aerosol1

• Elevada fracción de partículas finas1,2

• Mayor depósito pulmonar• Libre de propelentes1-3

• Fácil de utilizar9,10

• Capuchón integrado al equipo

CONSECUENCIA

• Menor impacto orofaríngeo• Mayor facilidad de coordinar inspiración-disparo• Mayor cantidad de partículas que alcanzan el

pulmón • Permite una reducción de la dosis• Menor impacto ambiental• Simplicidad para el paciente• No se puede perder

- 117 -


Entre los dispositivos de polvo seco, Chiesi Farmaceutici ha desarrollado un nuevoinhalador, NEXTTM DPI, que en principio se presentará con la combinación de beclo-metasona y formoterol12 (figura 3.8.2). Este dispositivo tiene un tamaño de bolsillo, conuna resistencia media al flujo inspiratorio, es multidosis y se activa por la inspiración.El dispositivo, aún no comercializado, administra dosis exactas y reproducibles delproducto para conseguir una disgregación del fármaco en partículas extrafinas me-diante flujos inspiratorios fácilmente alcanzables tanto por pacientes pediátricos co-mo por adultos con enfermedades respiratorias. Su diseño facilita su uso, tiene unaalta coste-efectividad y protege del medio ambiente las condiciones adversas quepueden afectar a las formulaciones con DPI. En un futuro, este dispositivo se comer-cializará con nuevas moléculas, aún en desarrollo, para el tratamiento de enfermeda-des pulmonares obstructivas12-15.

Las instrucciones de uso son: 1) se abre la tapa que cubre la boquilla (que estáunida al dispositivo); 2) se inspira y un “clik” avisa de la finalización de la maniobra;3) se vuelve a girar la tapa para cerrar el dispositivo. Al abrir de nuevo el dispositivola dosis ya estará preparada para ser inhalada. Un contador informa de las dosis dis-ponibles en el dispositivo.

Tabla 3.8.2 Técnica de utilización del dispositivo Respimat®

• Realizar un giro de 180º de la basedel dispositivo

• Retirar el capuchón de la boquilla• Realizar una maniobra espiratoria máxima• Colocar la boquilla en la boca

• Inspirar lentamente• Presionar el botón dosificador• Finalizar la maniobra inspiratoria• Realizar una apnea de 10 segundos• Tapar el dispositivo

Figura 3.8.2. Dispositivo NEXTTM.

- 118 -


3.8.2. MODIFICACIONES EN LOS DISPOSITIVOS EXISTENTES

En la actualidad hay dos dispositivos en uso, el Novolizer® y el Aerolizer®, que apa-recerán en el mercado con un cambio de nombre, el Genuair® y el Breezhaler® res-pectivamente. Estos dispositivos, prácticamente iguales a sus predecesores, aportanpequeñas modificaciones o un nuevo diseño, pero técnicamente son similares. En elcaso del Genuair®, incorpora características de seguridad importantes como el indica-dor visible de nivel de dosis, un mecanismo para evitar la repetición inadecuada dedosis y un sistema de bloqueo al final de la última dosis para evitar el uso de un inha-lador vacío16,17. Estos aspectos se sumarán a los ya conocidos del Novolizer® de con-trol visual, ventana de color y “clik” audible al realizar una inspiración correcta. Estedispositivo se presentará con bromuro de aclidinio, broncodilatador anticolinérgico deacción prolongada. El dispositivo Breezhaler® (figura 3.8.3) por su parte, cuenta conun nuevo diseño; la parte correspondiente a la boquilla, en lugar de rotar sobre un ejeen una esquina del dispositivo, se dobla sobre su cuerpo. Las dimensiones interioresdel dispositivo son exactamente iguales al Aerolizer®, pero que ha cambiado el siste-ma de agujas para perforar la cápsula que contiene el fármaco. Este dispositivo se pre-sentará con indacaterol, un broncodilatador de acción prolongada.

En un futuro próximo se espera la aparición de nuevos dispositivos, de los que notenemos información en la literatura médica, entre los que podemos destacar los car-tuchos presurizados accionados por la inspiración, con el objetivo principal de elimi-nar la coordinación entre la maniobra inspiratoria y la activación del dispositivo concambios sustanciales sobre los dispositivos de autodisparo que ya han sido comercia-lizados. De estos futuros dispositivos se espera que faciliten aún más la técnica deinhalación y el aporte pulmonar de fármaco.

Figura 3.8.3. Dispositivos Breezhaler® y Genuair®.

- 119 -


BIBLIOGRAFÍA

1. Hochrainer D, Hoelz H. Comparison of cloud velocities delivered from Respimat® soft mistinhaler or MDIs. J Aerosol Med. 2001; 14(suppl 3): 386.

2. Newman SP, Steed KP, Reader SJ, Hooper G, Zierenberg B. Efficient delivery to the lungs offlunisolide aerosol from a new portable handheld multidose nebulizer. J Pharm Sci. 1996:85: 960-4.

3. Newman SP, Steed KP, Towse L, Zierenberg B. The BINEB® (final prototype): A novel hand-held multidose nebuliser evaluated by gamma scintigraphy. Eur Respir J. 1996; 9(suppl 23):S441-S442.

4. Steed KP, Towse LJ, Freund B, Newman SP. Lung and oropharyngeal depositions of fenote-rol hydrobromide delivered from prototype III hand-held multidose Respimat® nebuliser.Eur J Pharm Sci. 1997; 5: 55-61.

5. Newman SP, Brown J, Steed KP, Reader SJ, Kladders H. Lung deposition of fenoterol andflunisolide delivered using a novel device for inhaled medicines. Comparison of Respimat®with conventional metered-dose inhalers with and without spacer devices. Chest. 1998;113: 957-63.

6. Pavia D, Moonen D. Preliminary data from phase II studies with Respimat®, a propellantfreesoft mist inhaler. J Aerosol Med 1999; 12(suppl 1): S33-S39.

7. Koehler D, Pavia D, Dewberry H, Hodder R. Low Incidence of Paradoxical Bronchocons-triction with Bronchodilator Drugs Administered by Respimat® Soft Mist™ Inhaler: Resultsof Phase II Single-Dose Crossover Studies. Respiration. 2004; 71: 469-76.

8. Hochrainer D, Hölz H, Kreher C, Scaffidi L, Spallek M, Wachtel H. Comparison of the aerosolvelocity and spray duration of Respimat Soft Mist Inhaler and pressurized Metered DoseInhalers. J Aerosol Med. 2005; 18(3): 273-82.

9. Schürmann W, Schmidtmann S, Moroni P, Massey D, Qidam M. Respimat Soft Mist Inhalerversus hydrofluoralkane metered dose inhaler. Treat Respir Med. 2005; 4(1): 532-40.

10. Voshaara T, Lapidusb R, Maleki-Yazdic R, Timmerd W, Rubine E, Lowef L, et al. A randomi-zed study of tiotropium Respimats Soft MistTM Inhaler vs. ipratropium pMDI in COPD.Respiratory Medicine. 2008; 102: 32-41.

11. Ziegler J, Wachtel H. Particle size measurements techniques for pharmaceutical devicedevelopment. Proceedings of Drug delivery to the lungs VII. 2001. p. 52-4.

12. Zuccaro F, et al. Therapeutic equivalence of beclomethasone dipropionate/formoterol admi-nistered via NEXTTM DPI with beclomethasone dipropionate/formoterol administered viaHFA pMDI in adult asthmatic patients. ERS Annual Congress; Barcelona, 2010.

13. Brambilla G, et al. Formulation development for the NEXTTM DPI. Poster, Respiratory DrugDelivery X; 2006.

14. Armanni A, et al. In vitro and in vivo drug delivery performance of the NEXTTM device.Poster, Respiratory Drug Delivery X; 2006.

15. Brambilla G, et al. Designing a novel dry powder inhaler: The NEXTTM DPI. Poster, Respira-tory Drug Delivery X; 2006.

16. Magnussen H, Watz H, Zimmermann I, Macht S, Greguletz R, Falques M, et al. Peak inspira-tory flow through the Genuair® inhaler in patients with moderate or severe COPD. Respira-tory Medicine. 2009; 103: 1832-7.

17. Newman SP, Sutton DJ, Segarra R, Lamarca R, de Miquel G. Lung Deposition of AclidiniumBromide from Genuair®, a Multidose Dry Powder Inhaler. Respiration. 2009; 78: 322-8.

4. CONSIDERACIONESPRÁCTICAS

4.1 CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICOY PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES

4.2 DESTREZA DE PACIENTES Y PROFESIONALESEN EL USO DE INHALADORES

4.3 INHALADORES Y PROGRAMAS DE EDUCACIÓNDE ENFERMOS

4.4 TÉCNICAS DE INHALACIÓN RECOMENDADASY MANTENIMIENTO: CARTUCHOSPRESURIZADOS Y CÁMARAS DE INHALACIÓN

4.5 TÉCNICAS DE INHALACIÓN RECOMENDADASY MANTENIMIENTO: DISPOSITIVOS DE POLVO

4.6 TÉCNICAS DE INHALACIÓN RECOMENDADASY MANTENIMIENTO: NEBULIZADORES

4.1.1 INTRODUCCIÓN

Los conceptos de “cumplimiento” e “incumplimiento terapéutico” se han ido modi-ficando a lo largo de los últimos años. Si aceptamos la propuesta clásica hecha porHaynes de cumplimiento terapéutico (“el grado en el que la conducta del paciente, enrelación con la toma de medicamentos, seguimiento de una dieta o modificación delos hábitos de vida, coincide con la prescripción realizada por el personal sanitario”)1,el “incumplimiento” sería “el grado en el que el enfermo no lleva a cabo las órdenesy recomendaciones médicas tal y como le fueron pautadas”1. La lectura cuidadosa deestos enunciados pone de manifiesto, sin embargo, que ambos poseen cierto carác-ter coactivo y expresan un hábito de obediencia y sumisión del paciente ante elmédico. Para evitar estas connotaciones surgen expresiones alternativas como “adhe-rencia”, “alianza” o “acuerdo terapéutico”2,3. Con mayor o menor énfasis, todas ellasllevan implícitas la necesidad de una interacción médico/paciente donde prima laexistencia de una información adecuada que facilite al enfermo su colaboraciónvoluntaria y responsable en la adopción de códigos de comportamiento consensua-dos con el médico2,3. Lo que ninguna de las definiciones precisa es cuándo se debeconsiderar que falla la adherencia. Algunos autores estiman que el nivel de adecua-do cumplimiento es aquel capaz de mantener un buen estado de salud4. Otros opi-nan que sería el mínimo necesario para producir el efecto deseado5.

En cualquier caso, y con independencia de las acotaciones terminológicas, lo cier-to es que el incumplimiento terapéutico representa uno de los retos más importantesa los que se debe enfrentar el clínico durante su práctica diaria. Recuérdese que esta-mos hablando de una situación habitual, particularmente en enfermedades crónicas,capaz de impedir el control de éstas al anular la eficacia real de los tratamientos ycon indudables repercusiones económicas (absentismo laboral, falta de productivi-dad, aumento del gasto sanitario…)6.

El asma es quizá uno de los mejores ejemplos de todo lo que acabamos de seña-lar. Aquí el problema, además, reviste una relevancia notable al incidir de forma des-tacada sobre su tratamiento de fondo, la medicación antiinflamatoria y, especialmen-te, sobre los esteroides administrados mediante inhaladores (no más del 40-50% dela población asmática los toma de forma regular)7,8. La presente revisión centrarábuena parte de sus comentarios en este aspecto concreto del incumplimiento.

- 123 -

4.1 CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICOY PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES

Miguel Perpiñá TorderaServicio de NeumologíaHospital Universitario La Fe. Valencia

4.1.2 TIPOS DE INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

Tradicionalmente se describen tres grandes clases de incumplimiento terapéuticoel inconsciente, el intencional y el errático3,8,9.

• El incumplimiento inconsciente o involuntario se aplica a aquellas situaciones enlas que el enfermo realmente desconoce que no está haciendo lo que se le haindicado y suele deberse a la falta de comprensión del régimen pautado o a laexistencia de barreras de lenguaje e incomunicación con el médico.

• El incumplimiento intencional o voluntario retrata la actitud de ciertos pacientesque deliberadamente suspenden o alteran la terapia, reduciendo la frecuenciade dosis o el número de medicamentos hasta alcanzar el nivel que consideranmás adecuado. Las razones argüidas son muy diversas: la sensación de mejoríao curación, el miedo a desarrollar efectos no deseados, la inquietud por la posi-ble adicción o el desarrollo de tolerancia, el coste del medicamento, el conven-cimiento de que éste es inefectivo o innecesario, etc.,. Para algunos sólo cabríahablar de incumplimiento cuando el paciente ha entendido perfectamente ladosificación, la periodicidad de dosis, etc., y, a pesar de eso, no sigue con loprescrito por el profesional sanitario.

• Finalmente, el incumplimiento errático se caracteriza porque el individuo, aunsabiendo cuándo y cómo ha de emplear el fármaco, encuentra de forma ocasio-nal dificultades para su toma. El incumplimiento errático tiende a presentarsecon regímenes complejos que exigen interrupciones de la actividad diaria.

Otros autores dividen el incumplimiento en dos tipos: el primario y el secunda-rio8. En el primario el sujeto adopta una actitud activa en contra de las recomenda-ciones o del tratamiento, por ejemplo no retirando de la oficina de farmacia el pro-ducto. En el secundario esa actitud negativa no se encuentra tácitamente presente.

4.1.3 DETERMINANTES DEL INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICOY MÉTODOS PARA EVALUAR EL GRADO DE ADHERENCIA

Son muchos los estudios que han buscado identificar qué circunstancias favore-cen la aparición de incumplimiento. La conclusión final es un largo listado en el quedestacan una serie de factores relacionados con la singularidad del paciente, lascaracterísticas del régimen terapéutico y la actitud y conocimiento del personal sani-tario (tabla 4.1.1)8,10,11. Los datos disponibles indican igualmente: que no existe unprototipo sociodemográfico claro de no cumplidor y que la decisión de cumplimentaro no cumplimentar determinada acción potencialmente saludable o terapéutica (porejemplo tomar una medicación) no es un planteamiento realizado al azar, sino elresultado de la evaluación que de ella hace el individuo tomando en consideraciónla vulnerabilidad percibida frente a la amenaza de su salud, la gravedad de la ame-

- 124 -


naza, los beneficios asociados con la toma de decisiones, las dificultades inherentesa esa decisión, las creencias sobre los resultados esperados y su valor y las creenciasacerca de las opiniones de los demás (figura 4.1.1)3.

- 125 -

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

Características del paciente

• Género masculino • Edad (adolescencia)• Nivel sociocultural bajo • Indiferencia o baja aceptación de la enfermedad• Malas experiencias con tratamientos previos • Actitudes negativas frente a los medicamentos• Ansiedad/depresión • Hipoperceptores de gravedad• Falta de apoyo social

Características del médico

• Prescripción inadecuada • Educación del paciente inadecuada• Falta de comunicación con el paciente

Características del medicamento/dispositivo de administración

• Tratamientos prolongados • Complejidad de manejo• Efectos secundarios • Propiedades organolépticas desagradables

*Las asociaciones detectadas en algunos estudios no son generalizables a todos los pacientes; por ejemplo,la pertenencia a un nivel sociocultural elevado no garantiza per se una adherencia óptima y viceversa.

Tabla 4.1.1 Variables que pueden influir sobre la falta de adherencia terapéutica*

Figura 4.1.1. El juicio de valor como determinante del cumplimiento. La adherencia del paciente a sutratamiento está determinada por un conjunto de factores que determinan el balance final que ésterealiza entre la necesidad de la terapéutica en cuestión y su preocupación.

Si centramos el tema en los glucocorticoides inhalados, conviene recordar variasconsideraciones adicionales. Primero: un buen número de asmáticos desconoce cuáles la razón de su empleo, que tales fármacos carecen de acción broncodilatadora yque son necesarios incluso durante los periodos asintomáticos12. Segundo: estas sus-tancias continúan siendo una fuente constante de temores e inquietudes para elpaciente al pensar que su empleo prolongado supone: la posibilidad de desarrollarefectos secundarios (ganancia de peso, desarrollo muscular excesivo, susceptibilidada las fracturas o infección…) y/o la reducción de la eficacia antiasmática13,14. Tercero:además de la personalidad del paciente y de sus creencias individuales acerca de lasalud y la enfermedad, la existencia de morbilidad psiquiátrica (un hecho nada des-preciable entre la población asmática) desempeña un papel capital en la falta deadhesión; en el individuo con depresión, la probabilidad de incumplimiento resultahasta tres veces mayor y los motivos de esa asociación son varios e incluyen la pobremotivación, el pesimismo sobre la efectividad, el daño intencional o la coexistenciade déficit atencionales y de memoria15,16. Cuarto: en el asma, la existencia de unamenor percepción de disnea frente a estímulos broncoconstrictores agudos se acom-paña de peores tasas de cumplimento para con los glucocorticoides inhalados, sinque los factores sociodemográficos o el estado emocional (ansiedad y/o depresión)modifiquen dicha asociación17. Quinto: aun cuando se ha llegado a postular que latasa de adherencia mejora si se administran junto a un simpáticomimético β2 deacción prolongada, los datos últimos parecen contradecir dicha afirmación18.

Por lo que hace referencia a los procedimientos para identificar la falta de cum-plimiento, hay que decir que ninguna de las alternativas descritas hasta ahorapuede ser categorizada como ideal (tabla 4.1.2). Las más seguras (por ejemplo deter-minación de niveles séricos) resultan costosas o insensibles para detectar fármacos

- 126 -


Método Ventajas Inconvenientes

Impresión clínica Rápido, bajo coste InseguroAutoinforme Fácil de usar, rápido InseguroCuestionarios Fácil de usar, rápido InseguroDiario del paciente Fácil de usar, rápido InseguroRecuento de medicación Objetivo, simple y bajo coste No descarta el fenómeno

de dumping

Dispositivos electrónicos Seguro y objetivo Puede identificar el dumping,pero no si el paciente reciberealmente la dosis

Niveles séricos Objetivo y seguro Invasivo, costoso, insensiblepara agentes inhalados;disponibilidad limitada

Dumping: vaciado deliberado del medicamento antes de acudir a la consulta médica.

Tabla 4.1.2 Métodos empleados para evaluar el grado de adherencia

administrados por vía inhalatoria8,13. Por ello, y a pesar de sus limitaciones, conti-núa siendo una opción razonablemente válida el diálogo con el enfermo en un am-biente de confianza, a fin de que éste pueda sincerarse y expresar sus dudas, reali-dades y circunstancias personales13.

4.1.4 ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA

No hay medidas estándar ni soluciones únicas para solventar el problema delincumplimiento pero, con independencia de factores adicionales (por ejemplo la exis-tencia de trastornos psicológicos), lo que sí está bien demostrado es que la ausencia deinformación consistente y comprehensiva (o, en el caso de los glucocorticoides inhala-dos, la utilización de dispositivos de manejo complejo) favorece el abandono total oparcial8,13. Hablar, informar y argumentar con nuestros pacientes acerca de su enfer-medad y el tratamiento necesario es, sin duda, el punto de partida, aunque el procesocompleto resulta algo más complicado13,14. La tabla 4.1.3 resume las estrategias pro-puestas para mejorar la adherencia terapéutica en general y la de los glucocorticoidesinhalados en particular: educar, comunicar, negociar, eliminar barreras e individualizarel tratamiento con el objetivo de que su toma resulte lo mas cómoda posible.

- 127 -


Educar

Comunicar

Negociar

Eliminar barreras

Proporcionar información suficiente sobre la enfermedad en cuestión y losobjetivos del tratamiento. Si se van a utilizar glucocorticoides, combatir lacorticofobia y destacar la necesidad de su toma regular aun en etapas asinto-máticas; explicar el porqué de la maniobra de inhalación requerida y laimportancia de una técnica correcta.

Todos los miembros del equipo terapéutico deben estar implicados en latarea educativa y con mensajes nunca contradictorios

Comentar en detalle el tratamiento. Escuchar al paciente. Dar instruccionesescritas y proporcionar material recordatorio sobre las maniobras de inhala-ción necesarias. Trabajar la confianza

Establecer los objetivos del tratamiento junto con el paciente. Elegir el dispo-sitivo que mejor se adapte al paciente. Ajustar y simplificar el régimen dedosis a las características del paciente

Facilitar el contacto del paciente con el personal sanitario. Incrementar la fre-cuencia y facilidad de citas y controles periódicos

Considerar preferencias. Identificar a los pacientes difíciles. Diseñar estrate-gias educativas individualizadas. Implicar a familiares. Remitir a los pacientescon trastornos mentales para ayuda psicológica/psiquiátrica. Repasar y com-probar la técnica inhalatoria en las visitas posteriores

*Con especial atención a la medicación inhalada.

Tabla 4.1.3 Estrategias para mejorar la adherencia*

La tarea educativa debería comenzar siempre por indagar y conocer las actitudesdel paciente (o de los padres, si se trata de niños) ante la salud y la enfermedad ysus opiniones acerca de los medicamentos, porque conocer el perfil del individuo queno cumple de manera adecuada con el tratamiento y aproximarnos a sus creencias,temores y posicionamientos es, a priori, un modo racional de perfilar iniciativas for-mativas coherentes con la realidad del enfermo concreto y facilitadoras de su adhe-rencia terapéutica19,20. La medición de tales aspectos en el tema que nos ocupa (lafalta de cumplimento con los glucocorticoides inhalados) se puede llevar a cabo apli-cando dos herramientas: el Health Beliefs Questionnaire (Cuestionario de Creenciassobre la Salud)21 y el Beliefs abouts Medicines Questionnaire (Cuestionario de Creen-cias sobre los Medicamentos)22. Las versiones en español han sido ya validadas23.

4.1.4 INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO:CONSIDERAR LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE

La valoración de la satisfacción que el paciente siente por los cuidados sanitariosrecibidos es un área de conocimiento que progresivamente se ha ido incorporando alos análisis de los resultados de salud24. La satisfacción con el tratamiento puede defi-nirse como “la evaluación del proceso de la toma de tratamiento y los resultados aso-ciados” o bien como “la actitud del individuo frente a las diferentes dimensiones quecomponen el tratamiento relacionando expectativas con realidades” (figura 4.1.2)24,25.Su cuantificación, sobre todo en patologías crónicas, resulta de gran interés cuandouna terapéutica ofrece ventajas y desventajas respecto a otra en términos de efica-cia, cuando los tratamientos son de eficacia similar pero se administran de modo dis-tinto o cuando presentan un perfil de tolerabilidad desigual. Conocer las preferenciasdel enfermo debe favorecer al final su adherencia terapéutica24,25.

Con este de marco de referencia, y considerando además que los dispositivosactuales para administrar esteroides inhalados ofrecen resultados clínicos superponi-bles26, la guía de la British Thoracic Society para el manejo del asma aconseja que laprescripción de los mismos se lleve a cabo teniendo en cuenta el juicio del pacientesobre sus cualidades, virtudes e inconvenientes27.

La bibliografía sobre las preferencias de los enfermos por los diferentes aparatos deinhalación resulta todavía escasa y los pocos instrumentos propuestos para su evalua-ción normativa han sido desarrollados bajo contextos culturales distintos al nuestro28.Hasta hace poco el único existente en castellano era la versión traducida del Satisfactionwith Inhaled Asthma Treatment Questionnaire (26 ítems agrupados en cuatro dominios),con una dimensionalidad similar a la ofrecida por el formato original, consistencia inter-na aceptable y buena estabilidad test-retest29. En fecha reciente se ha elaborado unnuevo inventario en español, el FSI-10 (Evaluación de la Satisfacción con el Inhalador),dirigido también a conocer la facilidad de uso y satisfacción de los pacientes por los dis-tintos sistemas de inhalación, con independencia de las moléculas activas incluidas enellos30. El FSI-10 es un instrumento autoaplicado de diez preguntas (cinco opciones de

- 128 -


respuesta en la escala Lickert de 5 pasos) incluyendo ítems sobre comodidad, dificultad,transportabilidad y utilización del inhalador. Las pruebas de validación del FSI-10 con-firman que el cuestionario es comprensible, fácil de manejar y presenta propiedadesmétricas bastante satisfactorias. Dada su unidimensionalidad, la medición del FSI-10ofrece una puntuación resumen de los diferentes aspectos que a priori el paciente juzgapara expresar el nivel de satisfacción por un dispositivo concreto. Queda por aclarar aúnsu sensibilidad al cambio y cuál es la puntuación que expresa la mínima diferencia clí-nicamente importante. Que nosotros sepamos, el único instrumento sobre satisfacción ypreferencia por inhaladores en el que ya están definidos ambos parámetros es el PatientSatisfaction and Preference Questionnaire, no traducido al español31.

- 129 -


Figura 4.1.2. Variables que influyen en la satisfacción del paciente con su medicación (dispositivos de inha-lación o cualquier otra modalidad terapéutica). Las más importantes son las que se asocian con la mejoríaclínica atribuida al tratamiento en cuestión y con las expectativas del paciente. Las preferencias del pacien-te pueden influir directamente en las expectativas y en la satisfacción. La satisfacción también está modula-da por aspectos tan diversos como el grado de comunicación con el médico, la historia previa de enferme-dades y tratamientos o la aparición de efectos colaterales no deseados. Modificada de: Shikiar R, Rentz AM.Satisfaction with medication: an overview of conceptual, methodological, and regulatory issues. Value inHealth, 2004; 2: 204-15.

RECOMENDACIONES

º El incumplimiento terapéutico en el asma es un hecho muy frecuente.

º El incumplimiento terapéutico es una de los factores determinantes de laenfermedad asmática.

- 130 -


º Las creeencias del paciente sobre la salud y la enfermedad son un deter-minante que influye de manera sustancial en su adherencia terapéutica.

º Considerar las preferencias del paciente facilta el cumplimiento terapéuticopara con los inhaladores.

º La educación en el asma constituye una parte importante de su estrategiaterapéutica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Haynes RB. A critical review of the determinants of patient compliance with therapeuticregimens. En: Sackett Dl, Haynes RB, eds. Compliance with therapeutics regimens. Baltimo-re: Jhon Hopkins University Press; 1976. p. 24-40.

2. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. From compliance to concordance: towards sha-red goals in medicine tacking. London: Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 1977.

3. Horne R. Compliance, adherence, and concordance. Implications for asthma treatment.Chest. 2006; 130: 65S-72S.

4. Uldry C, Leunberger P. Compliance, psychological factors and patient education in difficultor therapy-resistant asthma. Eur Respir Rev. 2000; 10(69): 97-101.

5. Epstein LH, Cluss PA. A behavioral medicine perspective on adherence to long-term medi-cal regimens. J Consulting Clin Psychol. 1982; 50: 950-71.

6. Sabaté E. World Health Organization. Adherence to long-term therapies. Evidence of action.Geneva. 2003; 1-194.

7. Haughney J, Price D, Kaplan A, Crystyn H, Horne R, May N, et al. Achieving asthma controlin practice: understanding the reasons for poor control. Respir Med. 2008; 102: 1681-93.

8. Gillissen A. Patient's adherence in asthma. J Physiol Pharmacol. 2007; 58 (supl. 5): 205-22.9. Hyland ME. Types of noncompliance. Eur Respir Rev. 1998; 8(56): 255-9.

10. Schumaker SA, Schron EB, Ockene JK. The handbook of health behavior change. New York:Springer; 1990.

11. Taylor SE. Health psychology. 3rd ed. New York: McGraw Hill; 1995.12. Perpiñá Tordera M. Glucocorticoides inhalados en el asma. Med Clin Monogr (Barc). 2003;

4(4): 46-50.13. Perpiñá M. Fármacos para el asma: eficacia temores e incumplimiento. Arch Bronconeumol,

2002; 38(Supl 4): 22-6.14. Howell G. Nonadherence to medical therapy in asthma: risk factors, barriers and strategies

for improving. J Asthma. 2008; 45: 723-9.15. DiMatteo RM, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with

medical treatment. Meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patients adhe-rence. Arch Intern Med. 2000; 160: 2101-7.

16. Scott KM, von Korff M, Ormel J, Zhang MY, Bruffaerts R, Alonso J, et al. Mental disordersamong adults with asthma: results from the World Mental Health Survey. Gen HospPsychiatry. 2007; 29: 123-33.

17. Martínez Moragón E, Perpiñá M, Fullana J, Macián V, Lloris A, Belloch A. Percepción de ladisnea y cumplimiento terapéutico en pacientes con asma. Arch Bronconeumol. 2008; 44:459-63.

18. Breekveldt-Postma NS, Koerselman J, Erkens JA, van der Molen T, Lammers JW, HeringsRM. Treatment with inhaled corticosteroids in asthma is too often discontinued. Pharmaco-epidemiol Drug Safe. 2008; 17: 411-22.

19. Choi TN, Westermann H, Sayles W, Mancuso CA, Charlson ME. Beliefs about asthma medi-cations: patients perceive both benefits and drawbacks. J Asthma. 2008; 45: 409-14.

20. Menkeberg TT, Bouby ML, Bracke M, Kaptein AA, Leufkens HG, Raaijmakers JA, et al. Beliefsabout medicines predict refill adherence to inhaled corticosteroids. J Psychosom Res. 2008;64: 47-54.

21. Chambers CV, Markson L, Diamond JJ, Lasch L, Berger M. Health beliefs and compliancewith inhaled corticosteroids by asthmatic patients in primary care practices. Respir Med.1999; 93: 88-94.

22. Horne R, Weinman J, Hankins M. The beliefs about medicines questionnaire. The develop-ment and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medi-cation. Psychol Health. 1999; 14: 1-24.

23. Perpiñá Tordera M, Martínez Moragón E, Belloch Fuster A, Lloris Bayo A, Pellicer Císcar A.Creencias sobre la salud y los medicamentos en la población asmática española. Validaciónde dos instrumentos para su medida. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 218-23.

24. Shikiar R, Rentz AM. Satisfaction with medication: an overview of conceptual, methodolo-gical, and regulatory issues. Value in Health. 2004; 2: 204-15.

25. Badía X. La satisfacción con el tratamiento. Med Clin (Barc), 2005; 125: 98-9.26. Dolovich MA, MacIntyre NR, Andersen PJ, Camargo CA, Chew N, Cole CH, et al. Consensu

statement: aerosols and delivery devices. American Association for Respiratory Care. RespirCare. 2000; 45: 589-96. Errata en: Respir Care. 2000; 45: 1416.

27. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on themanagement of asthma. Thorax. 2008; 63 (supl. 4): iv1-iv121.

28. Anderson P. Patient preference for and satisfaction with inhaler devices. Eur Respir Rev.2005; 14(96): 109-16.

29. Martín Fernández J, Barcina Sánchez C, Jiménez Jiménez FJ, Marazuela Bermejo R. Estudiode validación de la versión adaptada al castellano del cuestionario de satisfacción con lamedicación inhalada en pacientes asmáticos. Arch Bronconeumol. 2006; 42: 575-82.

30. Perpiñá Tordera M, Viejo JL, Sánchis J, Badía X, Cobos N, Picado C, et al. Satisfacción y pre-ferencia del paciente asmático por los dispositivos de inhalación. Aplicación del FSI-10.Arch Bronconeumol. 2008; 44: 346-52.

31. Kozma CM, Slaton TL, Monz BU, Hodder R, Reese PR. Development and validation of apatient satisfaction and preference questionnaire for inhalation devices. Treat Respir Med.2005; 4: 41-52.

- 131 -


4.2.1. INTRODUCCIÓN

Aunque la vía inhalada ha sido utilizada desde fecha inmemorial para administrarpreparados medicinales al tracto respiratorio, la presentación en 1956 del inhaladordosificado de cartucho presurizado (o pMDI, por pressured metered dose inhaler) signi-fica un punto de inflexión en la historia de esta modalidad terapéutica1. Dicha alterna-tiva ha revolucionado el tratamiento del asma o la enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC) al posibilitar que glucocorticoides y simpaticomiméticos β2, y en dosismuy pequeñas, alcancen el lugar de la vía aérea donde deben realizar su acción,aumentando su eficacia y con unos efectos indeseables mínimos2. El éxito del pMDI hizoviable el desarrollo ulterior de innovaciones sustanciales, la aparición de los generado-res de aerosol de polvo seco (o DPI, por dry powder inhaler)1 y aún más: la generaliza-ción de la inhaloterapia, cuyo ámbito de aplicación hoy abarca ya a otros procesos, pul-monares y no pulmonares, vehiculizando sustancias de naturaleza muy diversa1,3,4.

Sin embargo, el empleo de los dispositivos de inhalación en la vida real dista muchode ser óptimo, no sólo por la cuestión del incumplimiento, sino además por las dificul-tades que entraña el uso correcto de los dispensadores para que éstos propaguen par-tículas del fármaco con tamaño, densidad, morfología y carga eléctrica apropiados5. Tales así que la literatura especializada está repleta de llamadas de atención al respecto ynumerosas publicaciones y normativas nos siguen recordando los pasos y maniobrasque hay que realizar con cada uno de los modelos existentes6-9. El motivo de esa insis-tencia es obvio: los estudios observacionales confirman que, como era esperable, unatécnica de administración inadecuada reduce drásticamente el depósito pulmonar delfármaco y ocasiona respuestas al tratamiento inferiores10,11. En ese sentido, Giraud yRoche12 demostraron que cuanto mayor es el número de errores cometido, peor es elcontrol de la enfermedad asmática (figura 4.2.1). La conclusión final de todo ello tam-bién parece lógica: reducir/suprimir dichos errores debe mejorar la clínica y evolucióndel asma sin necesidad de aumentar las dosis o introducir nuevos medicamentos13.

4.2.2. USO INCORRECTO DE LOS INHALADORES: MAGNITUD DEL PROBLEMA

Desde nuestro punto de vista, para cuantificar hasta qué punto el uso incorrecto delos inhaladores está presente en la clínica diaria, la fuente de indagación más exhaus-

- 132 -

4.2 DESTREZA DE PACIENTES Y PROFESIONALESEN EL USO DE INHALADORES

Miguel Perpiñá TorderaServicio de NeumologíaHospital Universitario La Fe. Valencia

tiva se encuentra en sendas revisiones realizadas por el Aerosol Drug Management Im-provement Team (ADMIT). En la primera de ellas el grupo ADMIT tomó como punto departida trabajos procedentes de seis países europeos, incluyendo España, que analiza-ban la calidad de la técnica de inhalación aplicada con diversos modelos de pMDI o DPI.De esa manera pudo recogerse información sobre más de 10.000 pacientes, con un ran-go de edades amplio, diagnosticados de asma o EPOC. La revisión reunió asimismo losdatos existentes acerca del conocimiento práctico que, sobre el tema, poseen los profe-sionales sanitarios (médicos, enfermeras y personal de farmacia)14. En la segunda,ADMIT sólo se preocupó por el empleo de los DPI considerando publicaciones recogidaspor MEDLINE (1960-2005) y EMBASE (1966-2005). La muestra final (más de 16.000 pa-cientes) incluyó pacientes con EPOC y asmáticos adultos y en edad pediátrica15.

Los resultados son bastante desalentadores. Para los pMDI, algunos estudios llegana señalar que su empleo resulta defectuoso en más del 70% de los enfermos y los erro-res, por orden de incidencia, incluyen aspectos como: mala coordinación entre pulsa-ción del dispositivo e inspiración; periodos de apnea tras la maniobra demasiados cor-tos; flujo inspiratorio excesivo; no agitar bien el cartucho antes de usarlo; interrumpirla inhalación por “el efecto frío del freón”; presionar el cartucho varias veces duranteuna única maniobra respiratoria; espirar durante el disparo o no colocar el inhaladoren posición vertical14. En cuanto a los DPI, los desaciertos se detectan en el 4-94% de

- 133 -


Figura 4.2.1. Distribución de frecuencias del número de errores u omisiones en la técnica de inhalacióndetectadas en una serie de asmáticos y grado de control de la enfermedad evaluado mediante un sistemade puntuación (el Asthma Instability Score, o AIS) que recoge sintomatología nocturna y diurna, necesidadde medicación de rescate y exacerbaciones graves. Puntuaciones elevadas en el AIS indican mayor inesta-bilidad del asma. Correlación entre el número de errores y AIS: r = 0,3, p < 0,0001. Modificada de: GiraudV, Roche N. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stability. EurRespir J. 2002; 19: 246-51.

los pacientes, según el tipo de dispositivo. Las equivocaciones registradas más repeti-das son: a) exhalar en el dispositivo una vez cargada la dosis (12-77%); b) no realizarla apnea tras completar la inhalación (0-48%); c) no cargar bien la dosis (1-46%); d)iniciar la inspiración sin la brusquedad y aceleración necesarias para conseguir el des-agregado (2-43%); y e) no colocar bien la pieza bucal entre los labios (0-35%)15.

Con todo, lo realmente preocupante es que la calidad de la técnica dista muchode ser aceptable también entre el personal sanitario14,15. A título ilustrativo, en elestudio español de Plaza y Sanchis llevado a cabo con 12 grandes hospitales del país,sólo el 15% de las enfermeras y el 28% de los médicos demostraron poseer una ideaprecisa y ajustada de la técnica inhalatoria a la hora de utilizar los pMDI. Entre losfacultativos, los mejores resultados se detectaron en neumólogos y alergólogos. Laausencia de apnea postinspiración y la falta de coordinación entre inspiración y dis-paro del pMDI fueron los dos desaciertos más comunes16.

Evidentemente, no todos los fallos tienen la misma importancia. Por ejemplo, elfactor decisivo en los DPI es la generación de un flujo inspiratorio suficiente para quepueda liberarse la dosis, desagregarse el polvo y producir así partículas de tamañoóptimo17,18. Esta dependencia resulta muy notoria con los dispositivos tipo Turbuha-ler®. En ellos, si el paciente hace una inspiración máxima al comienzo de la manio-bra inspiratoria, las partículas emitidas tienen un diámetro de 1-6 µ y, consecuente-mente, son depositadas en el pulmón15. Sin embargo, cuando la inspiración se realizaal principio de forma lenta y el flujo va aumentando a largo de la inspiración, el tama-ño de las partículas superará con creces lo estimado como aceptable y quedarán rete-nidas en boca y orofaringe15. Este inconveniente no aparece con otros dispositivos(por ejemplo Novolizer®) cuyo diseño únicamente permite liberar el polvo una vezalcanzado determinado flujo (35 l/min)15,19. Todo lo contrario ocurre en los pMDI; aquíes capital la buena coordinación pulsación-inspiración y que el paciente inspire lentay profundamente (en torno a los 20 l/min) y durante un tiempo determinado (5 s). Lacoordinación mejora intercalando cámaras espaciadoras y el “efecto frío” desapareceal utilizar dispositivos que no utilicen de propelente clorofluorocarbonos20.

4.2.3. DETERMINANTES DEL USO INCORRECTO DE LOS INHALADORES

La toma de la medicación por vía inhalatoria no es fácil y exige ejecutar unasecuencia de pasos cuya realización puede plantear dificultades a determinadospacientes18. En población pediátrica, el grado de adecuación de la técnica dependede la edad14,21,22, mientras que en los ancianos guarda relación con el nivel de lasfunciones cognitivas14,23,24. A ello hay que añadir todas aquellas limitaciones físicasdel individuo que entorpecen la propia manipulación de los dispositivos (lesiones enmanos, defectos bucales…)18. Pero dejando aparte estos determinantes lógicos, elresponsable principal del uso incorrecto de los inhaladores es la carencia de infor-mación y formación al respecto25. Con demasiada frecuencia nuestros pacientessalen de la consulta con la prescripción a secas, sin que nadie se haya molestado

- 134 -


en explicar coherentemente cómo hay que utilizar ese “artilugio” o con unas expli-caciones breves, incompletas o inexactas. La excusa de falta tiempo ante unas agen-das de trabajo sobrecargadas sirve para indicar que el entorno no es favorable, peronunca justificará que nuestros enfermos desconozcan la forma de tomar su medica-ción, sobre todo porque está demostrado, más allá de cualquier duda, que educar alenfermo aquí funciona26,27. Dicho con otras palabras: enseñar el manejo de los inha-ladores no es una opción, es una obligación, y también lo es el conseguir que el per-sonal sanitario que atiende al paciente respiratorio crónico esté preparado paradicha tarea y supere una serie de prejuicios (mitos) que entorpecen la utilizaciónnormalizada de esta modalidad terapéutica (tabla 4.2.1)18.

4.2.4. REQUISITOS QUE HAY QUE TENER EN CUENTA PARALA SELECCIÓN DEL INHALADOR

La elección del inhalador se debe realizar teniendo en mente las necesidades delpaciente, sus habilidades y sus limitaciones y atendiendo en lo posible, además, laspreferencias que éste exprese por los diferentes dispositivos disponibles18,28.

Lo primero que hay que considerar es si el enfermo mantiene la capacidad de gene-rar un flujo inspiratorio suficiente. En caso afirmativo, el dispositivo a elegir será un DPIo, alternativamente, un pMDI con autodisparo (en ellos la válvula dosificadora se activacon la inspiración del paciente, minimizando los problemas derivados de la coordinaciónpulsación-inspiración) y formulado con hidrofluoroalcanos (HFA-pMDI)2. Si la respuestaes negativa nos decantaremos por un HFA-pMDI, con cámara espaciadora provista deválvula, o por un nebulizador (figura 4.2.2)2. Cuando no podamos utilizar un mismo tipode inhalador para administrar diversos fármacos lo mejor es combinar DPI y no usar un

- 135 -


Mito 1: Los inhaladores son tan simples que no necesitan instrucción alguna

Mito 2: Los DPI son más fáciles de usar que los pMDI

Mito 3: Los nebulizadores son más efectivos que los inhaladores

Mito 4: Los nebulizadores son más fáciles de usar que los inhaladores

Mito 5: Si yo no enseño al paciente cómo usar los inhaladores, alguien lo hará

Mito 6: Conozco y sigo, sin duda alguna, las indicaciones de las normativas sobreel uso de inhaladores

Mito 7: Una vez he recetado los medicamentos inhalados, mis pacientes los toman seguro

Mito 8: Yo instruyo correctamente a los pacientes sobre los inhaladores, pero ellos no los usan bien

Modificada de: Fink JB, Rubin BK. Problems with inhaler use: a call for improved clinician and patient edu-cation. Respir Care. 2005; 50: 1360-74.

Tabla 4.2.1 Mitos frecuentes acerca de la terapéutica inhalatoria entre los médicos

MDI y un DPI2,28. Siempre que se pueda recurriremos a dispositivos provistos de conta-dor de dosis activado sólo con la inhalación correcta y con aviso de proximidad del final2.

4.2.5. LA IMPORTANCIA DE LA EDUCACIÓN

Como ya hemos indicado líneas arriba, cualquier solución a los problemas quevenimos comentando pasa indiscutiblemente por la puesta en práctica de estrategiaseducativas dirigidas a enseñar a los pacientes cómo deben emplear su inhalador25 y,al igual que sucede con el incumplimiento, todo el personal sanitario debe participarde esa labor. La tarea es un proceso continuo (entre otras razones porque los efectos

- 136 -


Figura 4.2.2. Consideraciones que deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un sis-tema de inhalación para un paciente concreto (véase texto). Basada en: Virchow JC, Cromp-ton GK, Dal Negro R, Pedersen S. Magnan A, Seidenber J, et al. Importance of inhaler devi-ces in the management of airway disease. Respir Med. 2008; 102: 10-9.

de la educación disminuyen con el paso del tiempo) y tiene que contemplar los pun-tos que a continuación se exponen14,18,29:

• Evitar, mientras sea factible, que el paciente tenga que manejar varios tipos deinhaladores.

• Dedicar el tiempo necesario para instruir al paciente en el uso del dispositivo; la ins-trucción se hará extensible a familiares/acompañantes si fuera de menester.

• Realizar la demostración del manejo comentando el porqué de los diferentes pasos.• Solicitar al paciente que repita el procedimiento e identificar los errores o difi-

cultades para la ejecución de las maniobras requeridas.• Corregir los errores detectados y asegurarse de que el paciente, al final, utiliza

adecuadamente el tipo de inhalador escogido.• Aportar material informativo de recuerdo.• Testar en las visitas de control posteriores cómo se está empleando el inhalador.• Si se detectan errores, explicar de nuevo los fallos y corregirlos.• Preguntar siempre hasta qué punto el dispositivo prescrito resulta confortable y

satisfactorio y, si la respuesta es negativa, valorar su cambio por otro inhaladorhasta encontrar el más adecuado.

• No olvidar nunca informar sobre cuáles son las condiciones óptimas de conser-vación y almacenamiento del inhalador.

4.2.6. CONCLUSIONES

Es poco probable que en los próximos años asistamos a la comercialización denuevos fármacos capaces de mejorar el control del asma o la EPOC. La única alter-nativa para nuestros enfermos es conseguir que los medicamentos actuales (gluco-corticoides y agonistas adrenérgicos β2) eficaces, aun con limitaciones en los ensa-yos clínicos, sean efectivos en la vida real. Conseguir ese propósito exige que suadministración por vía inhalada les haga alcanzar el territorio pulmonar en cantidadsuficiente. Eso sólo será posible si conseguimos que su administración sea correcta.Conocer bien cómo funcionan los dispositivos y enseñar el manejo de los mismoscorresponde al personal sanitario. Así estaremos haciendo buena Medicina.

- 137 -


RECOMENDACIONES

º Los errores en el manejo de los dispositivos de inhalación son frecuentesentre los pacientes y el personal sanitario.

º Una mala utilización de la medicación inhalada conduce a un peor controlde la enfermedad asmática.

- 138 -


BIBLIOGRAFÍA

1. Anderson PJ. History of aerosol therapy: liquid nebulization to MDIs to DPIs. Respir Care.2005; 50: 1139-49.

2. Virchow JC, Crompton GK, Dal Negro R, Pedersen S, Magnan A, Seidenber J, et al. Importan-ce of inhaler devices in the management of airway disease. Respir Med. 2008; 102: 10-19.

3. Laube BL. Expanding role of aerosols in systemic drug delivery, gene therapy, and vaccina-tion. Respir Care. 2005; 50: 1161-74.

4. Patton JS, Byron PR. Inhaling medicines: delivering drugs to the body through the lungs.Nat Rev Drug Discov. 2007; 6: 67-74.

5. Haughney J, Price D, Kaplan A, Chrystyn H, Horne R, May N, et al. Achieving asthma controlin practice: understanding the reasons for poor control. Respir Med. 2008; 102: 81-1693.

6. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Pannel Report 3 (EPR-3):Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Summary report 2007. J AllergyClin Immunol. 2007; 120(supl. 5): S94-S138.

7. Global Initiative for Asthma (GINA), Global strategy for asthma management and prevention.2007. Disponible en: http://www.ginasthma.org.

8. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on themanagement of asthma, Thorax. 2008; 63 (supl. 4): iv1-iv121.

9. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009. Arch Bronconeumol. 2009; 45 (supl.7): 1-35.

10. Lindgren S, Bake B, Larsson S. Clinical consecuences of inadecuate inhalation technique inasthma therapy. Eur J Respir Dis. 1987; 70: 93-8.

11. Newman S, Weisz AW, Talace N, Clarke SW. Improvement of drug delivery with a breath-activated aerosol for patients with poor inhaler technique. Thorax. 1991; 46: 712-6.

12. Giraud V, Roche N. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decre-ased asthma stability. Eur Respir J. 2002; 19: 246-51.

13. Lavorini F, Levy ML, Dekhuijzen PNR, Crompton GK. Inhaler choice and inhalation techni-que: key factors for asthma control. Prim Care Resp J. 2009; 18: 241-2.

14. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, Corrigan C, Corbettta L, Dekhuijzen R, et al. The needto improve inhalation technique in Europe: A report from the Aerosol Drug ManagementImprovement Team. Respir Med. 2006; 100: 1429-94.

15. Lavorini F, Magnan A, Dubus JC, Voshaar T, Corbetta L, Broeders M, et al. Effect of incorrectuse of dry powder inhalers on management of patients with asthma and COPD. Respir Med.2008; 102: 593-604.

º Cuando los dispositivos de inhalación son usados correctamente, no hay di-ferencias entre ellos en términos de resultados clínicos.

º La instrucción a los pacientes y la educación continuada son la mejor solu-ción para evitar y corregir los errores en el manejo de los dispositivos deinhalación.

16. Plaza V, Sanchis J, CESEA Group. Medical personnel and patient skill in the use of metereddose inhalers: a multicentric study. Respiration. 1998; 65: 195-8.

17. Atkins PJ. Dry powder inhalers: an overview. Respir Care. 2005; 50: 1304-12.18. Fink JB, Rubin BK. Problems with inhaler use: a call for improved clinician and patient edu-

cation. Respir Care. 2005; 50: 1360-74.19. O´Connor BJ. The ideal inhaler: design and characteristics to improve outcomes. Respir

Med. 2004; suppl A: S10-S16.20. Broeders MEAC, Sánchis J, Levy ML, Crompton GK, Dekhuijzen PNR, on behalf of the ADMIT

Working Group. The ADMIT Series-Issues in inhalation therapy 2) Improving technique andclinical effectiveness. Prim Care Resp J. 2009; 18: 76-82.

21. Goodman DE, Israel E, Rossenberg M, Johnston R, Weiss ST, Drazen JM. The influence ofage, diagnosis, and gender on proper use of metered dose inhalers. Am J Respir Crit CareMed. 1994; 150: 1256-61.

22. Dubus JC, Anhoj J. Inhaled steroid delivery from small-volume holding chambers dependson age, holding chamber, and interface in children. J Aerosol Med. 2004; 17: 225-30.

23. Allen SC, Ragab S. Ability to learn inhaler technique in relation to cognitive scores and testof praxis in old age. Postgrad Med J. 2002; 78: 37-9.

24. Rabell Santaca V, Pastor Ramón E, Pujol Ribó J, Solà Genovés J, Díaz Egea M, Layola BríasM, et al. Uso de medicación inhalada en pacientes de edad avanza-da y sus limitacionessegún la evaluación geriátrica. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 519-24.

25. Burgos F. Terapia inhalada sin educación, un fracaso anunciado. Arch Bronconeumol. 2002;38: 297-9.

26. Giner J, Macián V, Hernández C y Grupo Eden. Estudio multicéntrico y prospectivo de “edu-cación y enseñanza” del procedimiento de inhalación en pacientes respiratorios (EstudioEden). Arch Bronconeumol. 2002; 38: 300-5.

27. Haro M, Lázaro C, Martín Barnuevo C, Andicoberry NJ, Martínez MD. Utilidad de la enseñan-za de manejo del cartucho presurizado y el sistema turbuhaler en los pacientes hospitaliza-dos. Arch Bronconeumol. 2002; 38: 306-10.

28. Chrystyn H, Price D. Not all asthma inhalers are the same: factors to consider when pres-cribing an inhaler. Prim Care Resp J. 2009; 18: 243-9.

29. Melani A. Inhalatory therapy training: a priority challenge for the physician. Acta Biomed.2007; 78: 233-45.

- 139 -


La mejor forma de administrar medicamentos en el paciente con patología respira-toria crónica es por vía inhalada; por esta vía de administración se consiguen efectosmás rápidos y potentes, así como muy pocos efectos adversos1,2.

Son muchas las razones que pueden justificar la realización de intervencioneseducativas en pacientes con patología respiratoria crónica que tengan prescrita tera-pia inhalada. Las guías de práctica clínica indican que si el paciente toma la medica-ción de forma correcta, los indicadores de morbilidad y calidad de vida mejoran deuna forma significativa en la mayoría de los pacientes.

La educación en las patologías crónicas pretende disminuir la morbilidad, mejorarla calidad de vida y optimizar los costos. La educación para la salud es algo habitualy cotidiano en nuestra práctica clínica diaria pero, ¿conseguimos con ella los resulta-dos anteriores? Si tenemos en cuenta que, en la mayoría de los casos, las intervencio-nes educativas quedan limitadas a la mera transmisión de información o a la lecturade un prospecto, es muy probable que la respuesta sea “no”. La finalidad de un pro-ceso educativo no es informar; la educación intenta, a través de programas estructu-rados, mejorar la comunicación entre los pacientes y los profesionales implicados ensu mantenimiento, enseñar técnicas de inhalación o de monitorización de su enferme-dad, aclarar dudas, informar sobre uso y utilidad de los medicamentos..., en definitiva,hacerlas partícipes del tratamiento que van a realizar, dándoles los conocimientos einduciéndoles las habilidades y los cambios conductuales que precisen para que seancapaces de tomar la medicación correctamente y así controlar su enfermedad y mejo-rar los síntomas clínicos, la morbilidad y la calidad de vida a corto y largo plazo3,4.

Desde el punto de vista conductual, sabemos que a los pacientes no les gustatomar medicamentos a largo plazo, no aceptan que las enfermedades sean crónicasy no curen, prefieren los inyectables a las pastillas y éstas a la terapia inhalada.También conocemos que no toman adecuadamente la medicación inhalada porqueno conocen la forma correcta de hacerla, no saben para qué sirven los medicamen-tos prescritos o, simplemente, por miedo a los efectos adversos que, en la mayoría delos casos, no se correlacionan con la realidad del producto que toman5,6. Otras vecesla falta de cumplimiento es favorecida por los profesionales sanitarios (médicos,enfermeros, farmacéuticos, etc.) la mayoría sólo informa, no da información sobre usoy utilidad de los medicamentos que prescriben y muchos de ellos, cuando sonencuestados, presentan deficiencias importantes en el manejo de los fármacos queprescriben y de los sistemas de inhalación que recomiendan7-10.

- 140 -

4.3 INHALADORES Y PROGRAMASDE EDUCACIÓN DE ENFERMOS

José María Ignacio GarcíaUnidad de Neumología y Unidad para la educación del paciente asmáticoHospital Serranía de Ronda. Málaga

La revisión de la literatura muestra que el número de trabajos publicados que midenel impacto de la educación sobre los pacientes con patología respiratoria crónica quetienen prescrita terapia inhalada es reducido. En 1987, Heringa et al., publican la utili-dad de un programa educativo estructurado para mejorar el conocimiento y la técnicainhalatoria de los pacientes que consumen beclometasona inhalada. Los pacientes queparticipan en este programa mejoran la técnica y, a su vez, la adherencia a la beclome-tasona, simplemente porque entienden el objetivo que se pretende con el uso de lamedicación antiinflamatoria por vía inhalada. La mayoría dejaba la medicación porqueno notaba mejoría inmediata tras su administración, creía que el esteroide inhalado seutilizaba para aliviar los síntomas agudos del asma11. En 1992, O’Bey KA et al., desarro-llaron otro ensayo clínico controlado dirigido a mejorar las habilidades psicomotoras delos pacientes que tomaban metaproterenol por vía inhalada. Al inicio del estudio lamayoría de los pacientes no utilizaba correctamente el inhalador. El estudio demuestrala utilidad del programa educativo y de las instrucciones repetidas para mejorar la téc-nica inhalatoria y el uso del β2-agonistas por vía inhalada12.

Hoy en día, existe evidencia sobre la utilidad de la educación en las enfermeda-des respiratorias crónicas3. Está muy claro que las maniobras educativas deben serpactadas con el paciente y que los profesionales que las imparten tienen que estarformados y entrenados en estas metodologías con el fin de mejorar la eficacia, la efi-ciencia y la efectividad de los programas. También sabemos que los seminariosestructurados, impartidos a profesionales implicados en el mantenimiento de estasenfermedades (médicos, enfermeros, educadores para la salud, estudiantes, etc.), sir-ven para mejorar, significativamente, el nivel de conocimientos de los profesionalesa corto plazo y comenzamos a disponer de evidencias que demuestran la utilidad deestos seminarios para controlar, a largo plazo, la morbilidad en los pacientes de losprofesionales que participan en estas intervenciones educativas8-10.

Los estudios de cumplimiento realizados en pacientes que toman terapia inhaladacrónica muestran que la adherencia de los pacientes a esta terapia está siempre pordebajo del 50% y que los pacientes prefieren los medicamentos rescatadores de sín-tomas a los controladores, que deben ser utilizados a largo plazo13,14. El cumplimientomejora cuando se reduce el número de dosis diaria (dos mejor que tres o cuatro vecespor día), con el uso de medicación en asociación, en un solo dispositivo, cuando a lospacientes se le da información adecuada sobre cómo inhalar y cuando, en las revisio-nes programadas, se refuerza la información. Por último, los metaanálisis publicadosmuestran que, si los medicamentos se toman adecuadamente, los resultados son pare-cidos con los diferentes dispositivos que existen en el mercado, de lo que se deduceque la elección del dispositivo debería depender únicamente del estado clínico delpaciente y de las preferencias de los pacientes y/o sus cuidadores15.

De estos datos se deduce que la enseñanza de la técnica inhalatoria por medio deun programa educativo estructurado que incluya todos los apartados anteriormentecomentados, que entrene al paciente en el aprendizaje de la correcta técnica inhala-toria, informe y mida el conocimiento de los pacientes sobre el uso y la utilidad delos medicamentos que tiene prescrito y que programen visitas de refuerzo para man-

- 141 -


tener en el tiempo los logros obtenidos con la educación son medidas que debeincorporar cualquier programa educativo que pretenda mejora la salud de los pacien-tes que tengan prescrita medicación inhalada a largo plazo16-21.

Por lo tanto, un programa educativo para estos pacientes debe tener los siguien-tes apartados:

• Una guía de contenidos en la que se indique cuáles son las enseñanzas y habi-lidades que el paciente precisa conocer y manejar.

• Una guía metodológica en la que se describa cómo el profesional debe educar.

4.3.1. GUÍA DE CONTENIDO

4.3.1.1. Enseñanza de técnica inhalatoria y uso de dispositivos

Cada vez existen más dispositivos en el mercado. Desde el punto de vista edu-cativo, es deseable unificar la utilización de dispositivos y que el paciente utilice elmenor número de inhaladores posible15. Las asociaciones de fármacos en un solodispositivo nos pueden ayudar por simplificar tratamiento y mejorar la adheren-cia16,17. El paciente elegirá, si es posible, su sistema de inhalación y utilizará, en con-senso con su médico, el más adecuado para la toma de los diferentes medicamen-tos prescritos. Para la enseñanza de la técnica se emplearán herramientas como lasdescritas en la figura 4.3.1 (ejemplo de enseñanza de técnica inhalatoria con cartu-cho presurizados + cámara espaciadora); cada dispositivo de inhalación precisará deuna hoja con diseño adecuado para cada tipo de inhalador. Estos diseños son impor-tantes porque van a permitir a los profesionales instruir a los pacientes de la mismaforma y casi con las mismas palabras; no hay que olvidar que decir lo mismo condiferentes palabras puede confundir al paciente y que lo ideal en metodología edu-cativa es que todos instruyamos de la misma forma. Esta unificación de criterios faci-litará la consecución de objetivos. Estas herramientas deben ser consensuadas en elárea de trabajo con todos los profesionales implicados en la atención al paciente conterapia inhalada, nos servirán para evaluar, en el tiempo, las deficiencias que lospacientes presenten y permitirán que cualquier profesional que atienda a un pa-ciente pueda detectarlas y corregirlas6,20,21.

4.3.1.2 Información sobre uso y utilidad de medicamentos

Desde el punto de vista clínico, el paciente con patología respiratoria crónica uti-liza por vía inhalada dos grupos de medicamentos: fármacos controladores, que sonmedicamentos que el paciente debe tomar a diario para controlar a largo plazo suenfermedad, y fármacos rescatadores de síntomas, que son aquellos que se utilizanpara aliviar al paciente de los síntomas agudos que la enfermedad le produce y quese suelen utilizar en función de los síntomas del paciente. Desde el punto de vista

- 142 -


práctico, es muy importante que el paciente entrenado aprenda a diferenciar entrefármaco rescatador de síntomas y fármaco controlador de la enfermedad a largoplazo1. Muchos fármacos no son tomados correctamente por los pacientes, simple-mente porque no saben el fin con el que se prescriben11.

El educador informará y medirá los conocimientos de los pacientes sobre el uso yla utilidad de los fármacos que su médico le haya prescrito siguiendo las instruccio-nes de las tablas 4.3.1 y 4.3.2.

4.3.2. GUÍA METODOLÓGICA. ¿CÓMO DEBE EDUCAR EL PROFESIONAL?

Educar es un proceso que requiere una motivación y una preparación específicade los profesionales, los cuales deben poseer un conocimiento y dominio de las dis-tintas estrategias que les facilite la implantación de los programas. El educador debe-rá estar entrenado y haber adquirido las competencias necesarias para enseñar, im-plantar el programa educativo y para inducir cambios conductuales en los pacientesque lo precisen. También debe ser un experto en el manejo de los dispositivos y debeconocer perfectamente el uso y la utilidad de los medicamentos que se prescriben.

La educación intenta, a través de un programa estructurado, generar en el pa-ciente los conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para tomar correcta-mente la terapia inhalada que tiene prescrita. El paciente debe jugar un papel acti-vo en el proceso. Se debe realizar con un modelo de entrenamiento en habilidades

- 143 -


El paciente destapará y agitará el inhalador antes de usarlo.Acopla el inhalador en el orificio distal de la cámara

Efectua una espiración lenta y profunda. Se mantiene sinrespirar

Presiona el cartucho MDI para liberar en la cámara unainhalación del medicamento

Coloca la boquilla de la cámara entre los labios e inspiralenta y profundamente

Aguanta la respiración durante 10 segundos, sin retirarlos labios de la cámara

Exhala lentamente el aire, y vuelve a llenar sus pulmonesde aire en esta ocasión sin presionar el cartucho

En caso de tenerse que administrar otra dosis, repite lamisma maniobra, esperando un mínimo de 30 segundosentre tomas

FECHA FECHA

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

Figura 4.3.1. Enseñanza de técnica de inhalación con cartucho presurizado + cámara espaciadora de gran volumen.

que incluye las siguientes fases: a) Instrucción (explicaciones claras y concisas, cen-tradas en la conducta que va a ser objeto de entrenamiento); b) modelado (es laexhibición, por parte del modelo (educador), de patrones adecuados de los compor-tamientos que son objeto de entrenamiento en presencia del paciente que es entre-nado); c) ensayo de conducta (consiste en la práctica, por parte del paciente, de loscomportamientos objetivos de cambio y observados en el modelo refuerzo); d) Retro-

- 144 -


Tabla 4.3.1 Información sobre uso y utilidad de medicamentos. Broncodilatadores

Simpaticomiméticos de vida media corta β2-agonistas tipo salbutamol y terbutalina

• Son medicamentos broncodilatadores de acción rápida, útiles para el control de los síntomas agu-dos de la enfermedad

• No son útiles para controlar la enfermedad respiratoria crónica a largo plazo• El aumento en las necesidades diarias de este tipo de medicamento significa descompensación de

su enfermedad y, consecuentemente, que el paciente deberá acudir a su médico o modificar suterapia según la recomendación terapéutica prescrita

Simpaticomimético con efecto dual de vida media larga pero inicio de acción rápida tipo formoterol

• Es un broncodilatador de larga vida media que inicia su efecto en muy pocos minutos, motivo porel que se puede utilizar como medicamento rescatador

• Es un fármaco seguro que, a dosis alta (hasta 10-12 inhalaciones por día de la concentración de4,5 µg), produce escasos efectos adversos

• No se debe nunca sobrepasar la dosis de 12 inhalaciones de 4,5 µg en un solo día• En asma se deberán administrar, siempre, asociados a esteroides inhalados

Simpaticomiméticos de vida media larga tipo salmeterol

• Es un broncodilatador de larga vida media• No debe ser utilizado para calmar los síntomas agudos del asma, que deben ser tratados con sal-

butamol o terbutalina• No se debe incrementar la dosis de este medicamento sin la autorización de su médico• En asma, se deberán administrar, siempre, asociados a esteroides inhalados

Anticolinérgicos de vida media corta tipo bromuro de ipratropio

• Son medicamentos broncodilatadores de acción rápida, útiles para el control de los síntomas agu-dos de la enfermedad pero no son tan útiles como el salbutamol o la terbutalina

• No son útiles para controlar la enfermedad pulmonar respiratoria crónica a largo plazo• El aumento en las necesidades diarias de este tipo de medicamento significa descompensación de

su enfermedad y, consecuentemente, que el paciente deberá acudir a su médico o modificar suterapia según la recomendación terapéutica prescrita

Anticolinérgico de vida media larga tipo tiotropio

• Es un broncodilatador de larga vida media• No debe ser utilizado para calmar los síntomas agudos de la EPOC y del asma, que deben ser tra-

tados con salbutamol o terbutalina• No se debe incrementar la dosis de este medicamento sin la autorización de su médico. Son fár-

macos seguros y con escasos efectos adversos

alimentación (consiste en proporcionar información correcta y útil al paciente acer-ca de la actuación que ha realizado en el ensayo, en relación con las conductasobjeto de entrenamiento); e) refuerzo (consiste en proporcionar al paciente la moti-vación necesaria para que afronte las mejoras que haya logrado y continúe de formaeficaz los entrenamientos); f) generalización (se refiere a la manifestación de loscomportamientos aprendidos en condiciones distintas a las que guiaron el entrena-miento inicial). Los objetivos fundamentales de este apartado son el mantenimientoy la generalización en la vida real del paciente de la conducta aprendida5,6. Si bientodos los programas, en su fase inicial, tienen diseños parecidos, una vez diseñadose implantados precisan ser evaluados y medidos sus resultados. En caso de que, encualquiera de sus diferentes fases de implantación no se consiga el objetivo esta-

- 145 -


Tabla 4.3.2 Información sobre uso y utilidad de medicamentos.Antiinflamatorios y asociaciones de fármacos

Antiinflamatorios

Esteroides inhalados tipo beclometasona, budesónida, fluticasona y ciclesonida

• Son medicamentos antiinflamatorios• Se deben utilizar siempre después de los broncodilatadores o junto a ellos si se utilizan en un solo

dispositivo • No calman los síntomas agudos de su enfermedad, dado que no tienen efecto rescatador de síntomas• Deben tomarse regularmente si se quiere normalizar su enfermedad a largo plazo• Son seguros y con escasos efectos adversos

Cromonas tipo nedocromilo y cromoglicato

• Son medicamentos preventivos que ayudan a estabilizar el asma a largo plazo• No calman los síntomas agudos de asma• Deben tomarse a diario. En caso de descompensación de su asma, no hace falta incrementar su dosis

Asociaciones de fármacos en un solo dispositivo

Salmeterol + fluticasona

• Es un broncodilatador de larga vida media asociado a un esteroide inhalado en un solo dispositivo,es una medicación controladora de su enfermedad a largo plazo

• No debe ser utilizado para calmar los síntomas agudos del asma, que deben ser tratados con sal-butamol o terbutalina

• No se debe incrementar la dosis de este medicamento sin la autorización de su médico

Formoterol + budesónida o formoterol + beclometasona

• Es un broncodilatador de larga vida media asociado a un esteroide inhalado en un solo dispositivo;es una medicación controladora de la enfermedad a largo plazo. Por tener incorporado un bronco-dilatador de efecto dual -formoterol- (vida media larga e inicio de efecto rápido) se puede utilizar,en el asma, como medicación rescatadora de síntomas.

• Son fármacos seguros que, a dosis alta, producen escasos efectos adversos• No se debe nunca sobrepasar la dosis de 12 inhalaciones de formoterol de 4,5 µg, en adultos, en

un solo día

blecido, el programa se modificará, de forma individualizada y consensuada con elpaciente, hasta conseguir el objetivo marcado, que debe ser que el paciente inhalecorrectamente y conozca el uso y la utilidad de los medicamentos que tiene prescri-tos para el control de su enfermedad4. La información de los programas educativosse pierde con el paso del tiempo por lo que, en revisiones posteriores, los progra-mas serán evaluados y reforzados para mantener sus resultados21.

- 146 -


RECOMENDACIONES

º Los pacientes que inhalan y toman la medicación regularmente controlan,en la mayoría de los casos, su enfermedad.

º Los programas educativos ayudan a los pacientes a adquirir los conoci-mientos, habilidades y actitudes necesarias para tomar correctamente laterapia inhalada.

º Los programas educativos deben ser pactados con los pacientes. Los profe-sionales deben permitir a los pacientes elegir el sistema de inhalación. Lospacientes deben ser instruidos en el sistema de inhalación que elijan ydeben recibir información sobre el uso y la utilidad de los medicamentosque consumen.

º Los profesionales que educan deben tener las habilidades y competenciasnecesarias para poder implantar los programas educativos.

º Los resultados del programa deben ser medidos y evaluados. Los progra-mas deben ser reforzados para que los logros obtenidos se mantengan enel tiempo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Global Initiative for asthma (GINA). Global Strategy for asthma management and preven-tion: NHLBI/WHO workshop report. Bethesda: National Institutes of health, National Heart,Lung and blood institute. Updated 2008 (www.ginasthma.com).

2. GEMA 2009. Guía española para el manejo del Asma. (www.gemasma.com).3. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Bauman A, Hensley MJ, et al. Self-manage-

ment education and regular practitioner review for adults with asthma (Cochcrane Review).En: The Cochcrane Database of Systematic Reviews. En: the Cochrane Library 2002. Oxford.Update software. 2003.

4. Creer TL, Backial M, Burns KL, Leung P, Marion RJ, Miklich DR, et al. Living with asthma I.Genesis and development of a self-management program with childhood asthma. J Asthma.1988; 25: 335-62.

5. León Rubio JM, Medina S, Cantero FJ, Gómez T, Barriga S, Gil F, et al. Habilidades de informa-ción y comunicación en la atención a los usuarios. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 1997.

6. Ignacio García JM, Palacios Gómez L. La educación en pacientes con asma y EPOC enManual de Diagnóstico y Terapéutica en Neumologia. 2ª ed. Neumosur; Madrid: Ergon. 2010;p. 395-402.

7. Clark NM, Gong M, Schork MA, Kaciroti N, Evans D, Roloff D, et al. Long-term effects ofasthma education for physicians on patient satisfaction and use of health services. EurRespir J. 2000; 16: 15-21.

8. Clark NM, Nelson BW, Valerio MA, Gong ZM, Taylor-Fishwick JC, Fletcher M. Considerationof shared decision making in nursing: a review of clinicians' perceptions and interventions.Open Nurs J. 2009; 3: 65-75.

9. Cabana MD, Slish KK, Evans D, Mellins RB, Brown RW, LinX, et al. Impact of physician asthmacare education on patient outcomes. Pediatrics. 2006; 117(6): 2149-57.

10. Clark NM, Cabana M, Kaciroti N, Gong M, Sleeman K. Long-term outcomes of physician peerteaching. Clin Pediatr. 2008; 47: 883-90.

11. Heringa P, Lawson L, Reda D. The effect of a structured education program on knowledgeand psychomotor skills of patients using beclomethasone dipropionate aerosol for steroiddependent asthma. Health Educ Q. 1987; 14: 309-17.

12. O'Bey KA, Jim LK, Gee JP, Cowen ME, Quigley AE. An education program that improves the psy-chomotor skills needed for metaproterenol inhaler use. Drug Intell Clin Pharm. 1982; 16: 945-8.

13. Lavorini F, Magnan A, Dubus JC, Voshaar T, Corbetta L, Broeders M, et al. Effect of incorrectuse of dry powder inhalers on management of patients with asthma and COPD Respir Med.2008; 102(4): 593-604. Epub 2007 Dec 20. Review.

14. Melani AS. Inhalatory Therapy training: a priority challenge for the phsysician. ActaBiomed. 2007; 78: 233-45.

15. Sestini P, Cappiello V, Aliani M, Martucci P, Sena A, Vaghi A, et al; Prescription bias and fac-tors associated with improper use of inhalers. J Aerosol Med. 2006; 19(2): 127-36.

16. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, et al; Device selection andoutcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American College of ChestPhysicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest. 2005; 127(1):335-71. Review.

17. Nelson HS, Chapman KR, Pyke SD, Johnson M, Pritchard JN. Enhanced synergy betweenfluticasone propionate and salmeterol inhaled from a single inhaler versus separate inha-lers. J Allergy Clin Immunol. 2003; 112(1): 29-36.

18. Postma DS, Kerstjens HA, Ten Hacken NH. Inhaled corticosteroids and long-acting beta-ago-nists in adult asthma: a winning combination in all? Naunyn Schmiedebergs Arch Pharma-col. 2008; 378(2): 203-15.

19. Takemura M, Kobayashi M, Kimura K, Mitsui K, Masui H, Koyama M, et al. Repeated instruc-tion on inhalation technique improves adherence to the therapeutic regimen in asthma. JAsthma. 2010; 47: 202-8.

20. Proceso Asma del Adulto. Sevilla: Consejería de Salud de Andalucía; 2004.21. Ignacio García JM, Pinto-Tenorio M, Chocrón Giráldez MJ, Cabello-Rueda F, López-Cózar Gil

AI, Ignacio-García JM. Benefits at 3 years of an asthma education programme coupled withregular reinforcement. Eur Respir J. 2003; 20: 1-7.

- 147 -


- 148 -

La mayoría de los estudios sobre la técnica de inhalación (TInh) han sido realiza-dos en pacientes con asma y son menos conocidos en EPOC; sin embargo, los aspec-tos fundamentales son aplicables a ambos grupos. De acuerdo con los metaanálisis,siempre y cuando los pacientes tengan la TInh correcta, los diferentes dispositivos deinhalación conducen a resultados similares. Actualmente la elección de un dispositi-vo de inhalación en las enfermedades de las vías aéreas es tan crítica como la elec-ción del fármaco necesario.

Numerosos estudios han mostrado la dificultad de conseguir la coordinación ade-cuada entre inspiración y activación del inhalador1,2. En diferentes ámbitos asisten-ciales, el porcentaje de pacientes que realiza correctamente la TInh oscila del 11% al20%3,4 y desciende hasta el 8% cuando se valoran específicamente las característi-cas de la “maniobra inspiratoria”1.

Idealmente la activación del cartucho presurizado debería realizarse al inicio dela inspiración, sin embargo, ahora sabemos que la coordinación en la fracción desegundo entre liberación de dosis e inhalación es menos crítica si la inhalación eslenta (30 l/min)4-6.

La exhalación o espiración del aire hasta el volumen residual debería preceder ala inhalación hasta alcanzar la capacidad vital inspiratoria7, siendo necesaria paratodos los dispositivos: cartuchos presurizados (pressured metered dose inhalers opMDI) e inhaladores en polvo seco (dry powder inhalers o DPI). Desde este volumen,que es normalmente de 2,5 litros, si la maniobra de inhalación lleva 5 segundos, elflujo inspiratorio alcanzado será de unos 30 l/min.

El error más común cometido por los pacientes que utilizan pMDI es realizar lainhalación demasiado rápida8. En un estudio llevado a cabo en asmáticos que utili-zaban pMDI, aquellos que inhalaron lentamente (30 l/min) y aguantaron la respira-ción durante 10 segundos mostraron el mayor depósito pulmonar, incluyendo la re-gión traqueonbronquial y alveolar. El depósito pulmonar no se afectó cuando laactivación de la dosis fue retrasada hasta que la inhalación se inició4. Por tanto, cuan-do realizamos una inhalación no es esencial coordinar la liberación de la dosis delpMDI con el inicio de la inhalación siempre y cuando la inhalación sea lenta, y espe-cialmente si ésta se inicia antes de la emisión de la dosis6. Incluso aguantar la res-piración y facilitar la sedimentación al final de la inhalación es menos crítico si lainhalación ha sido lenta4. Por otra parte, las partículas grandes tienden a depositar-se en la región orofaríngea con las inhalaciones rápidas, mientras que las partículas

4.4 TÉCNICAS DE INHALACIÓN RECOMENDADAS YMANTENIMIENTO: CARTUCHOS PRESURIZADOSY CÁMARAS DE INHALACIÓN

Juan Miguel Sánchez NietoServicio de Neumología.Hospital Morales Meseguer. Murcia

pequeñas (1,5 micras) muestran pocas diferencias en el depósito pulmonar u orofa-ríngeo si la inhalación ha sido rápida o lenta9.

Recientemente se ha sugerido que el entrenamiento de pacientes con dispositi-vos como el 2 Tone Trainer® (Canday Medical UK) puede mejorar la técnica inhalato-ria con los pMDI, ayudando a que se realice una inhalación más lenta8.

En la tabla 4.4.1 se muestra el porcentaje de errores más habituales y las reper-cusiones clínicas de los mismos en la técnica de inhalación con pMDI.

- 149 -


Tabla 4.4.1 Técnica de inhalación (TInh) con pMDI convencionales: porcentaje de erroresen la vida real comparado con el procedimiento recomendado y consecuencias clínicas

Fase recomendada de la TInh

Quitar la tapa de la pieza bucal

Agitar el inhalador antes de usarlo

Vaciar o casi vaciar los pulmones antesde activar el pMDI

Colocar la pieza bucal en la boca, cerrando loslabios alrededor y evitando la obstrucción de lalengua o colocando la pieza bucal aproximadamentea 3-4 cm frente a la boca y matenerla abierta

Colocar el pMDI con la parte más largaapuntando hacia arriba durante la administración

Pulsar el pMDI solamente una vez con una solainhalación

Activar el pMDI durante la primera mitadde la inhalación

Inhalar lentamente mientras se activa el pMDI

Continuar llenando los pulmonescompletamente sin parar tras liberar la dosis

Aguantar la respiración al menos 8 a 10segundos o tanto como sea posible cuandose complete la inhalación

Porcentaje de“incumplimiento” conla TInh recomendada

+

++

+++

+

++

++

+++

+++

+++

+++

Consecuencias clínicasdel incumplimiento

X

-

-

de - a X

-

-

de -- a X

--

--

--

Si el pMDI no ha sido utilizado en los 3 o 4 días previos, es aconsejable disparar uno o dos puffs sin inhalarlo.

+ = incumplimiento comunicado sólo ocasionalmente.++ = incumplimiento comunicado con bastante frecuencia (hasta un 20-25% del total).+++ = incumplimiento comunicado frecuentemente (hasta y más del 50% del total).- = consecuencia clínica de la variación o uso indebido LEVE.- - = consecuencia clínica de la variación o uso indebido MODERADA.X = ERROR CRÍTICO, tanto como para reducir totalmente el depósito pulmonar.

Tomado de: Melani AS. Inhalatory therapy training: a priority challenge for the physican. Acta Biomed. 2007;78: 233-45.

Existen variantes de pMDI activados por la inspiración que eliminan la necesidadde coordinar inspiración/activación del sistema. Autohaler10 y Easy-Breath11 disparanautomáticamente el aerosol al iniciar la inspiración, lo que los hace especialmenteadecuados en pacientes que presentan dificultades de coordinación. La dispensaciónde la dosis va acompañada de un “click”, lo que proporciona un feed-back auditivo alpaciente. Requieren un flujo inspiratorio relativamente elevado, de aproximadamen-te 30 l/min, para activar el sistema12 y exite un escaso número de fármacos disponi-bles con estos dispositivos.

El esfuerzo realizado recientemente en la sustitución de los propelentes empleadosen los pMDI con la introducción de los hidrofluoroalcanos (HFA) y la generación de par-tículas extrafinas, ha aportado mejoras en el depósito pulmonar del fármaco que ahoraes menos “técnica-dependiente”13,14. Por un lado, estos pMDI requieren menos necesi-dad de coordinación. El depósito pulmonar, si la activación del pMDI se realiza 0,5segundos antes o 1,5 segundos después del inicio de la inhalación, es del 37% y 50%respectivamente, comparado con el 60% alcanzado con una buena coordinación15. Porotro lado, la influencia de la rapidez del flujo inspiratorio del paciente también se mini-miza y se consigue obtener similar depósito pulmonar cuando el paciente inhala rápi-da o lentamente9. Finalmente, los pMDI que emiten partículas extrafinas impactan enmucha menor cantidad en la orofaringe13. Próximamente se comercializará en nuestropaís un pequeño inhalador multidosis, Respimat® Soft MistTM, una solución acuosa librede propelentes que libera una niebla de aerosol a baja velocidad y disminuye el depó-sito orofaríngeo, con un tiempo de generación del spray (1 segundo) sensiblementesuperior a los “pMDI convencionales”. Esta combinación de factores redundará proba-blemente en un menor esfuerzo de coordinación por los pacientes16.

La combinación salmeterol/fluticasona dispone ahora de un contador de dosis enla parte posterior de la carcasa del dispositivo que señala las dosis restantes de aero-sol17. Esto representa una ventaja respecto a los pMDI convencionales, que no apor-tan esta información y en los que la única opción práctica es “llevar la cuenta” de lasdosis dispensadas18.

El uso de pMDI convencionales suele ir asociado con el impacto y depósito orofa-ríngeo del fármaco5. No son fáciles de usar y la coordinación entre inspiración y ac-tuación del inhalador no es alcanzada siempre, sobre todo, por niños y ancianos19.Los pacientes con problemas cognitivos son incapaces de aprender y retener correc-tamente la técnica de inhalación con los pMDI20. Estos problemas han conducido a lautilización de tubos espaciadores o cámaras de inhalación (CInh).

Las CInh actúan como un reservorio dentro del cual el paciente activa el pMDI rea-lizando a continuación la inspiración, sin tener que coordinar ambas maniobras. Al en-lentecer la velocidad del aerosol, disminuyen el tamaño de las partículas21. Los resulta-dos sobre la cantidad de fármaco que alcanza la periferia del pulmón frente a los pMDIsolos son controvertidos y diferentes factores pueden condicionarla, como el tipo de cá-mara, la TInh, la formulación del aerosol y la carga electrostática que presenta la CInh21.

Se han propuesto diferentes técnicas, desde la inspiración lenta y continua segui-da por una apnea, hasta varias respiraciones seguidas a volumen tidal22 (tabla 4.4.2).

- 150 -


- 151 -


Tabla 4.4.2 Técnica de inhalación con cámaras o espaciadores (CInh)y cartuchos a presión (pMDI)


Retirar las tapas de pMDI y CInh

CInh con pieza bucal: colocarlo entre los dientes ysellar los labios alrededor de la pieza bucalCInh con mascarilla facial: colocar la mascarillaasegurando que la boca y la nariz están cubiertas tanherméticamente como sea posible sin causar malestar

Exhalar hasta cerca del volumen residual (VR)

Activar el cartucho una sola vez y comenzar ainhalar lentamente hasta la capacidad pulmonartotal

Técnica de respiración única: apnea 10 seg

Técnica del volumen Tidal: respirar lentamente 3o 4 veces seguidas dentro y fuera de la CInh

Si se necesita otra dosis, repetir los pasosanteriores

Explicación y referencias

Para fármacos inhalados en suspensión agitar elpMDI antes de cada uso para asegurar lahomogeneidad de la dosisa

Los nuevos dispositivos pMDI extrafinos (comopor ejemplo Modulite®) no precisan agitarlosSi el MDI va a ser usado por primera vez o no se hausado en 1-2 semanas, la dosis de medicaciónpuede haberse salido de la cámara de medición ypuede no obtenerse una dosis al disparar el pMDI;entonces el pMDI debería cebarseb

La espiración hasta VR puede ayudar a realizar unainspiración profunda

La inspitación debería comenzar no más de 3 segdespués de disparar el pMDI, porque una vezliberada la medicación permanence suspendida enla CInh no más de 10 segb.Se recomienda una inhalación lenta y profunda (flujoinspiratorio < 30 l/min)b. Algunas comoAerochamber Plus tienen un sonido especial paraavisar de que la inspiración es demasiado rápida

Aguantar la respiración incrementa el tiempo depermanencia de las partículas en los pulmones yfavorece el depósito por sedimentación y difusión.Una apnea de 10 seg es más efectiva que una de 4,pero pausas de más de 10 seg no añaden beneficiob

La técnica del volumen Tidal es una alternativaefectiva en pacientes incapaces de realizar latécnica de respiración únicac. Las válvulasunidireccionales que se cierran en la espiraciónevitan el riesgo de dispersión del fármaco

Algunos pacientes disparan más de una dosis a lavez en la CInh, pero esta práctica desciende lacantidad de fármaco que alcanza los pulmonesd

Tomado de: Lavorini F, Fontana G. Targeting drugs to the airways: the role of spacer devices. Expert Opin DrugDeliv. 2009; 6: 91-102.

aThorsson L, Edsbacker S. Lung deposition of budesonide from pressurised metered-dose inhaler attached to aspacer. Eur Respir J. 1998; 12: 1340-5. bNewman SP. Spacer devices for metered dose inhalers. Clin Pharmacoki-net. 2004; 43: 349-60. cMatthys H. Inhalation delivery of asthma drug. Lung. 1990; 168 (Suppl): 645-52. dO'CallaghanC, Lynch J, Cant M, Robertson C. Improvement in sodium cromoglycate delivery from a spacer device by use of anantistatic lining, immediate inhalation and avoiding multiple actuations of drug. Thorax. 1993; 48: 603-6.

Recientemente se ha encontrado que la inhalación lenta hasta la capacidad vital,seguida por una apnea de 5 segundos, consigue mejor depósito pulmonar23.

A pesar del gran número de ensayos clínicos realizados existen dificultades paramostrar diferencias clínicas entre utilizar la técnica inhalatoria de los pMDI con o sincámara de inhalación. Para algunos autores, si un paciente utiliza un pMDI correcta-mente, una CInh no aportará beneficios adicionales, mientras que si lo utiliza inco-rrectamente, la CInh puede marcar la diferencia en el efecto terapéutico24. Algunosestudios, incluso en pacientes con buena técnica inhalatoria, sí muestran mayorbroncodilatación con CInh (VolumaticTM y JetTM)25. En pacientes con asma que re-quieren altas dosis de beclometasona, la CInh reduce la candidiasis oral y mejora laobstrucción bronquial de forma continuada durante seis meses26. De ahí que la BritishAsthma Guidelines recomiende el uso de CInh de “gran volumen” si se administrandosis elevadas de corticosteroides en pacientes con asma27.

Una de las desventajas de las CInh es la necesidad de realizar un mantenimien-to rutinario con un procedimiento estandarizado: lavar con agua y jabón líquido almenos una vez por semana y dejar secar el sistema sin utilizar ningún paño con lafinalidad de reducir la carga electrostática. Algunas CInh como AeroChamber Plus oNebuChamber presentan este problema menos frecuentemente28.

En un estudio llevado a cabo en pacientes por encima de 70 años que comparópMDI activados por la inspiración frente a pMDI con cámara de inhalación de granvolumen, las CInh eran usadas más correctamente29. Actualmente sabemos por nu-merosos estudios que si se comparan las CInh con pMDI solos o frente a DPI, las “cáma-ras” mejoran la respuesta broncodilatadora, reducen los problemas derivados de unatécnica inhalatoria deficiente y eliminan la absorción oral de corticosteroides inhalados.

Las CInh ayudan a pacientes ancianos y niños a superar los inconvenientes de latécnica inhalatoria con los pMDI y representan, sin duda, una respuesta más econó-mica a estos problemas que indicar dispositivos más caros o complejos. Por ello, ensituaciones donde no se puede garantizar que el paciente alcance una técnica inha-latoria válida, cada pMDI debería ser indicado rutinariamente con una CInh30.

Las CInh deben ocupar en el futuro un lugar más destacado en las guías de prác-tica clínica de los pacientes con EPOC o asma, y las compañías farmacéuticas debe-rían favorecer que pacientes y médicos sean más conscientes de la importancia deestos dispositivos.

- 152 -


RECOMENDACIONES

º Las sesiones de entrenamiento con instrucciones verbales y evaluación de latécnica de inhalación conducen a una utilización más eficiente de los pMDI. Lassesiones deben repetirse y el aprendizaje monitorizarse a intervalos regulares.

- 153 -


º Los pMDI son los dispositivos más eficientes (coste-efectivos).

º Deberían considerarse como el dispositivo de primera elección para el tra-tamiento de la EPOC y el asma estables.

º Si es posible, se deben indicar “pMDI con partículas extrafinas”, ya queminimizan la importancia de la técnica inhalatoria: coordinación y veloci-dad de la inhalación.

º Si se preven dificultades en la técnica inhalatoria del paciente, el pMDIdebería acompañarse de una CInh para mejorar su administración (minimi-zar efectos locales y mejorar el depósito pulmonar) o indicar “pMDI activa-dos por la respiración”.

º Los pMDI acoplados a CInh son los dispositivos de elección para adminis-trar broncodilatadores de acción corta en el ámbito hospitalario (urgenciasy camas de hospitalización). En pacientes con ventilación mecánica tam-bién pueden usarse, con algunas precauciones técnicas, para optimizar laliberación del aerosol.

º Las CInh ayudan a superar los problemas derivados de una técnica inhala-toria incorrecta y están especialmente indicadas en niños cuando éstos pre-cisan grandes dosis de corticosteroides inhalados.

º Con las CInh es preferible realizar una única inhalación lenta hasta la capa-cidad vital, seguida por una apnea de 5 segundos, que varias inspiracionesa volumen corriente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lenny J, Innes J, Crompton G. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patient pre-ference of seven inhalation devices. Respir Med. 2000; 94: 496-500.

2. Plaza V, Sanchis J. Medical personnel and patient skill in the use of metered dose inhalers:a multicentric study. CESEA Group. Respiration. 1998; 65: 195-8.

3. Luk HH, Chan PM, Lam FF, Lau KY, Chiu SY, Fung YL, et al. Teaching chronic obstructive air-way disease patients using a metered-dose inhaler. Chin Med J. 2006; 119: 1669-72.

4. Newman SP, Pavia D, Garland N, Clarke SW. Effects of various inhalation modes on thedeposition of radioactive pressurized aerosols. Eur J Respir Dis Suppl. 1982; 119: 57-65.

5. Pauwels R, Newman S, Borgstrom L. Airway deposition and airway effects of antiasthmadrugs delivered from metereddose inhalers. Eur Respir J. 1997; 10: 2127-38.

6. Tomlinson HS, Corlett SA, Allen MB, Chrystyn H. Assessment of different methods of inha-lation from salbutamol metered dose inhalers by urinary drug excretion and methacholinechallenge. Br J Clin Pharmacol. 2005; 60: 605-10.

7. Self TH, Pinner NA, Sowell RS, Headley AS. Does it really matter what volume to exhalebefore using asthma inhalation devices? J Asthma. 2009; 46: 212-6.

8. Al-Showair RAM, Pearson SB, Chrystyn H. The potential of a 2tone trainer to help patientsuse their metered-dose inhalers. Chest. 2007; 131: 1776-82.

9. Usmani OS, Biddiscombe MF, Barnes PJ. Regional lung deposition and bronchodilator responseas a function of beta2-agonist particle size. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172: 1497-504.

10. Baum EA, Bryant AM. The development and laboratory testing of a novel breath actuatedpressurized inhaler. J Aerosol Med. 1988; 1: 219-20.

11. Price DB, Pearce L, Powell SR, Shirley J, Sayers MK. Handling and acceptability have theEasy-Breathe device compared with a conventional metered-dose inhaler by patients andpractice nurses. Int J Clin Pract. 1999; 53: 31-6.

12. Fergusson RJ, Lenney J, McHardy GJR, Crompton GK. The use of a new breathactuatedinhaler by patients with severe airflow obstruction. Eur Respir J. 1991; 4: 172-4.

13. Leach CL, Davidson PJ, Boudreau RJ. Improved airway targeting with the CFC-free HFA-beclomethasone meterd-dose inhaler compared with CFC-declomethasone. Eur Respir J.1998; 12: 1346-1353.

14. Leach CL, Davison PJ, Hasselquist DE, Boudreau RJ. Lung deposition of hydrofluoroalkane-134a beclmetasone is greater than that of chlorofluorocarbon beclomethasone: a cross-overstudy in helathy volunteers. Chest. 2002; 122: 510-6.

15. Leach CL, Davidson PJ, Hasselquist BE, Boudreau RJ. Influence of particle size and patientdosing technique on lung deposition of HFA-beclomethasone from a metered dose inhaler.J Aerosol Med. 2005; 18: 379-85.

16. Dalby R, Spallek M, Voshaar T. A review of the development of Respimat soft mist inhaler.Int J Pharm. 2004; 283: 1-9.

17. Sheth K, Wasserman RL, Lincourt WR, Locantore NW, Carranza-Rosenzweig J, Crim C.Fluticasone propionate/salmeterol hydrofluoroalkane via metered-dose inhaler with integra-ted dose counter: performance and patient satisfaction. Int J Clin Pract. 2006; 60: 1218-24.

18. Rubin BK, Durotoye L. How do patients determine that their metered-dose is empty? Chest.2004; 126: 1134-7.

19. Pedersen S, Frost L, Arnfred T. Errors in inhalation technique and efficiency in inhaler usein asthmatic children. Allergy. 1986; 41: 118-24.

20. Allen SC, Ragab S. Ability to learn inhaler technique in relation to cognitive scores and testsof praxis in old age. Postgrad Med J. 2002; 78: 37-9.

21. Newman S, Newhouse M. Effect of add-on devices for aerosol drug delivery: deposition stu-dies and clinical aspects. J Aerosol Med. 1996; 9: 55-70.

22. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention.Available from: http://www.ginaasthma.com. Updated December 2007.

23. Roller CM, Zhang G, Troedson RG, Leach CL, Le Souëf PN, Devadason SG. Spacer inhalation tech-nique and deposition of extrafi ne aerosol in asthmatic children. Eur Respir J. 2007; 29: 299-306.

24. König P. Spacer devices used with metered-dose inhalers. Breakthrough or gimmick? Chest.1985; 88: 276-84.

25. Fontana GA, Lavorini F, Chiostri M, Castellani W, Boddi V, Pistolesi M. Large and small air-way responses to procaterol hydrochloride administered through different extension devi-ces in asthmatic patients. J Aerosol Med. 1999; 12: 177-85.

26. Salzman GA, Pyszczynski DR. Oropharyngeal candidiasis in patients treated with beclome-thasone dipropionate delivered by metered-dose inhaler alone and with Aerochamber. JAllergy Clin Immunol. 1988; 81: 424-8.

27. British Asthma Guidelines Coordinating Committee. British Guidelines on asthma manage-ment: 1995 review and position statement. Thorax. 1997; 45: S1-24.

28. Mitchell JP, Coppolo DC, Nagel MW. Electrostatics and inhaled medications: influence on deliveryvia pressurized metered-dose inhalers and add-on devices. Respir Care. 2007; 52: 283-300.

29. Ho SF, Ms OM, Steward JA, Breay P, Burr ML. Inhaler technique in older people in the com-munity. Age Ageing. 2004; 33: 185-8.

30. Newman SP. Space devices for meterd dose inhalers. Clin Pharmacokinet. 2004; 43: 349-60.

- 154 -


- 155 -

Los dispositivos en polvo están disponibles como uni o multidosis dependiendo delsistema de almacenaje de la dosis del fármaco y de la carga del dispositivo. Su buenaaceptación se ha debido, además de a estar libres de gases propelentes y depositarmás fármaco en los pulmones, a su facilidad de uso1. Un estudio realizado en 558pacientes con asma o EPOC valoró qué factores de riesgo independientes estaban aso-ciados con una terapia inhalada (TInh) incorrecta. Los pacientes que utilizaban DiskusAccuhaler® (GlaxoSmithKline, Reino Unido) tenían menor riesgo de cometer errores enla técnica inhalatoria que aquellos que utilizaban pMDI u otros DPI2.

Los DPI son ampliamente usados, pero numerosos estudios muestran que muchospacientes no realizan la TInh recomendada para cada dispositivo. Entre el 4% y el94% de los pacientes, dependiendo del tipo de inhalador y del método de evaluaciónde la técnica, no usan su DPI correctamente3,4. En la “vida real”, entre el 11% y el 32%de los pacientes cometen algún error crítico en su técnica inhalatoria2,5.

Aunque todos los errores tienen la potencialidad de limitar la eficacia clínica delos DPI, algunos pueden ser clasificados como “críticos”. Son aquéllos que puedenreducir drásticamente o incluso evitar el depósito del fármaco en los pulmones,como por ejemplo la falta de inhalación a través de la pieza bucal, no cargar el dis-positivo antes de la inhalación o soplar en la boquilla antes de inhalar5. El error enla TInh más frecuente con estos dispositivos es la ausencia de espiración antes deinhalar por la boquilla6. Exhalar dentro de la boquilla tiene más repercusión enaquellos dispositivos que disponen de reservorio, como el Turbuhaler® (Astra Zene-ca, Suecia), y menos en aquéllos en los que la dosis está sellada hasta que se carga,como el Diskus Accuhaler®. La TInh con los DPI de dosis múltiple, junto con el por-centaje de errores más habitulaes y las repercusiones clínicas principales de los mis-mos se relacionan en la tabla 4.5.1.

El problema más importante con el uso de los DPI es la incapacidad para alcanzarun flujo inspiratorio elevado al comienzo de la inspiración7. Antes de la inhalación laformulación de todos los DPI no es depositable en el pulmón, es la inhalación delpaciente la que transforma el polvo contenido en el DPI en una dosis de partículas conlas características apropiadas para su depósito pulmonar. La fracción de partículas res-pirables generada por el paciente a través del DPI condicionará el patrón de depósitopulmonar del fármaco8. Un DPI debe ser inhalado tan rápida y profundamente como seaposible. El flujo inhalatorio del paciente interactúa con la resistencia interna del DPIpara generar una energía turbulenta que sea capaz de desagregar la formulación.

4.5 TÉCNICAS DE INHALACIÓN RECOMENDADASY MANTENIMIENTO: DISPOSITIVOS DE POLVO

Juan Miguel Sánchez NietoServicio de NeumologíaHospital Morales Meseguer. Murcia

Los inhaladores de polvo seco tienen diferentes resistencias internas que influyen enel flujo inhalatorio realizado por el paciente9. La energía turbulenta es un producto de lacorriente generada por el paciente y la resistencia del inhalador, de forma que para unaresistencia baja del DPI, el flujo necesario será más rápido y viceversa. Cuanto más rápi-do sea el flujo de inhalación a través de un DPI mayor será la energía turbulenta9.

- 156 -


Tabla 4.5.1 Técnica de inhalación con DPI de dosis múltiple: porcentaje de errores enla vida real comparado con el procedimiento recomendado y consecuencias clínicas


Quitar la tapa de la pieza bucal/abrir eldispensador

Cargar el DPI*

Vaciar los pulmones evitando exhalar dentro dela pieza bucal

Colocar la pieza bucal en la boca, cerrando loslabios alrededor y evitando que la lengua laobstruya

Inhalar desde el principio con el máximoesfuerzo inspiratorio^ tan profundo y fuertecomo pueda y durante el máximo tiempo posible

Parar la inhalación sólo después de llenar lospulmones completamente

Retirar el DPI de la boca sin exhalar dentro de él Ó

Aguantar la respiración al menos 8 a 10segundos o tanto como sea posible cuando secomplete la inhalación

Cerrar el DPI Ó


+

+

++

+

+++

++

++

+++

+


X

X

--

de - a X

de - a X

-

-

--

-

TInh = técnica de inhalación

* En algunos DPI esta fase es sensible a la posición; por ejemplo, en el Turbuhaler® el eje más largo debe car-garse verticalmente o como mucho con un ángulo no mayor de 15-20º.^ Especialmente con el Turbuhaler® que requiere flujos inspiratorios elevados y la inspiración debe desaglo-merar las partículas y vencer la resistencia intrínseca que opone la boquilla.Ó La humedad de la exhalación, si llega al reservorio del DPI, puede aglomerar el polvo y dificultar la aerosoli-zación de las partículas en las inhalaciones siguientes.+ = incumplimiento comunicado sólo ocasionalmente.++ = incumplimiento comunicado con bastante frecuencia (hasta un 20-25% del total).+++ = incumplimiento comunicado frecuentemente (hasta y más del 50% del total).- = consecuencia clínica de la variación o uso indebido LEVE.- - = consecuencia clínica de la variación o uso indebido MODERADA.x = ERROR CRÍTICO, tanto como para reducir totalmente el depósito pulmonar.

Modificado de: Melani AS. Inahalatory therapy training: a priority challenge for the physican. Acta Biomed.2007; 78: 233-45.

Por lo tanto, en todos los inhaladores de polvo seco la emisión de la dosis es“flujo-dependiente”, y aunque el significado clínico de este hecho no está claramen-te demostrado, en general los DPI con “alta resistencia” proporcionan un mayor depó-sito pulmonar que aquellos con una “baja resistencia”10.

Hay una energía o umbral mínimo para el que la desagregación es suficiente para emi-tir potencialmente una dosis con partículas del tamaño requerido. Generalmente se acep-ta que que es equivalente a una inhalación con un flujo de inicial de 30 l/min a través dela boquilla de un DPI, como se ha comprobado a partir de estudios sobre Turbuhaler®. Porlo tanto, valores similares se aplicarían para DPI con resistencias similares a éste10.

Los estudios han puesto de relieve que algunos pacientes tienen problemas paraalcanzar una tasa de inhalación rápida durante el uso rutinario del DPI9,11,12. Estosestudios han revelado que jóvenes, niños y pacientes con obstrucción grave de la víaaérea tienen más probabilidad de tener problemas con el uso de un flujo de inhala-ción rápido. Por tanto, con los DPI existe un riesgo de reducción de la eficacia duran-te los episodios de sibilancias agudas o en pacientes con baja función pulmonar13.Incluso pacientes estables, de cualquier nivel de gravedad en la obstrucción bron-quial y de cualquier edad, pueden ser incapaces de generar suficiente energía turbu-lenta en el interior del DPI y por tanto es necesario evaluar rutinariamente a todoslos pacientes14. En general los DPI con baja resistencia son más propensos a estasituación que aquéllos con alta resistencia15. La incapacidad para realizar una inha-lación rápida desde el inicio resulta en la emisión de partículas demasiado grandespara poder alcanzar los pulmones y que acaban depositándose en orofaringe13.

En algunos DPI en los que el polvo está contenido en una cápsula, la dosis debeser vaciada por la maniobra de inhalación y debe animarse a los pacientes a que rea-licen dos inhalaciones por dosis16. Con dispositivos como éste (Handihaler®), se admi-nistra tiotropio a pacientes con EPOC. Tanto en estudios in vitro como in vivo esteinhalador libera partículas respirables durante una amplia gama de flujos inspirato-rios a partir de 20 l/min17. Cuatro semanas después de instruir a los pacientes, éstosrealizan mejor la TInh con este dispositivo que con los pMDI18.

La TInh con los DPI de dosis única junto con el porcentaje de errores más habitulaesy las repercusiones clínicas principales de los mismos se relacionan en la tabla 4.5.2.

La emisión óptima de la dosis en un DPI depende, pues, de la combinación de volu-men de inhalación, flujo inhalatorio, aceleración y características del inhalador. La ace-leración del flujo inhalatorio (desde el inicio de la inhalación) se correlaciona con elpico flujo inhalatorio máximo13. In vitro, las partículas más finas se incrementan con flu-jos inspiratorios elevados19. In vivo, el depósito pulmonar es mayor con flujos inhalato-rios rápidos, aunque la inhalación rápida requerida por los DPI resulta en un depósitoorofaríngeo elevado20,21. Combinando toda esta información, la instrucción genéricapara un paciente que utiliza un DIP debería ser: “Inhale tan profundo y fuerte como lesea posible, desde el inicio de la inhalación y durante todo el tiempo que pueda”17.

El ambiente húmedo obstaculiza la desagregación y puede producir incapacidadpara liberar el fármaco22; de ahí la importancia de adherirse a los consejos de losfabricantes sobre el almacenamiento y manipulación de los dispositivos.

- 157 -


A pesar de los problemas mencionados, los profesionales suelen infraestimar laproblemática del uso incorrecto de los DPI, y en la práctica clínica, cuando se pres-criben DPI y no se tienen en cuenta estos factores, una proporción variable depacientes son incapaces de realizar una inhalación suficiente23.

La falta de habilidad de los pacientes para manejar correctamente los DPI es unaconsecuencia directa de escasas instrucciones técnicas recibidas. El entrenamiento

- 158 -


Tabla 4.5.2 Técnica de inhalación con DPI de dosis única: porcentaje de errores en lavida real comparado con el procedimiento recomendado y consecuencias clínicas


Quitar la tapa de la pieza bucal

Abrir el DPI insertando la cápsulainmediatamente, usarlo y cerrarlo correctamente

Presionar los botones (el botón) situado en labase del DPI para perforar la cápsula

Vaciar los pulmones evitando exhalar dentro dela pieza bucal después de perforar la cápsula

Colocar la pieza bucal en la boca, cerrando loslabios alrededor y evitando que la lengua la obstruya

Inhalar desde el principio con el máximoesfuerzo inspiratorio tan profundo y fuerte comopueda y durante el máximo tiempo posible

Parar la inhalación sólo después de llenar lospulmones completamente

Retirar el DPI de la boca sin exhalar dentro de él

Aguantar la respiración al menos 8 a 10segundos o tanto como sea posible cuando secomplete la inhalación

Comprobar que la cápsula está vacía despuésde usarla y si todavía queda algo de polvo,repetir la inhalación; después retirar la cápsula,cerrando la pieza bucal y la tapa


++

+

++

+

+++

++

+++++

+


X

de – a X

de – a X

––

de – a X

de – a X

–

–––

–

TInh = técnica de inhalación

+ = incumplimiento comunicado sólo ocasionalmente.++ = incumplimiento comunicado con bastante frecuencia (hasta un 20-25% del total).+++ = incumplimiento comunicado frecuentemente (hasta y más del 50% del total).– = consecuencia clínica de la variación o uso indebido LEVE.– – = consecuencia clínica de la variación o uso indebido MODERADA.x = ERROR CRÍTICO, tanto como para reducir totalmente el depósito pulmonar.

Modificado de: Melani AS. Inahalatory therapy training: a priority challenge for the physican. Acta Biomed.2007; 78: 233-45.

conduce a una utilización más eficiente, pero las sesiones deben repetirse y el apren-dizaje monitorizarse a intervalos regulares23. Las instrucciones escritas son insufi-cientes y las verbales con valoración de la técnica y corrección de errores son esen-ciales para que los pacientes alcancen su propia habilidad23. El seguimiento de lospacientes es importante, si tenemos en cuenta que transcurridos solo tres días másde un tercio de los pacientes vuelven a cometer errores24. El entrenamiento en la uti-lización del DPI inhalador parece ser más efectivo que la demostración por el instruc-tor25. Se han desarrollado recientemente dispositivos de entrenamiento para optimi-zar la inhalación de los pacientes: el Mag-Flo®26 (Fyne Dynamics Ltd., UK) y elIn-Chek Dial®9 (Clement Clarke Internacional Ltd., UK). El primero de ellos utiliza unsensor de flujo magnético. El In-Check Dial es un medidor de flujo inspiratorio quepuede identificar los esfuerzos inspiratorios al poder seleccionar en un dial el tipo deDPI que emplea el paciente y simular la resistencia de la boquilla de éste9.

El uso incorrecto de DPI no se limita a los pacientes. Los profesionales sanitarios uti-lizan peor dispositivos como Turbuhaler® o Accuhaler® que los pMDI26. Revisiones siste-máticas27,28 que han comparado diferentes dispositivos de inhalación, han concluido queno existen evidencias suficientes para asegurar que un tipo sea claramente superior aotro. La TInh después de entrenamiento no muestra diferencias entre DPI y pMDI29.

En la tabla 4.5.3 se enumeran las principales ventajas y desventajas, en relacióncon la técnica inhalatoria, de los principales dispositivos de inhalación.

- 159 -


Cartuchos presurizadosconvencionales (pMDI)

Cartuchos presurizados“partículas extrafinas”(pMDI)

Ventajas

• No preparación previa• No contaminación• Fácil mantenimiento• Alta reproducibilidad entre dosis• Tiempo de aplicación breve

• Depósito pulmonar elevado• Depósito orofaríngeo bajo • Reduce importancia de la Tinh

óptima• Reduce la necesidad de usar CInh

Desventajas

• Coordinación “disparo”-inhalación difícil

• La mayoría de pacientes realizaninhalación muy rápida

• No válido para niños < 6 años sinCInh

• Depósito orofaríngeo elevado • Depósito pulmonar ineficiente• Número de dosis en el pMDI

difícil de determinar

• Pueden existir efectossecundarios locales

• Pocas formulaciones disponibles• Pueden necesitarse CInh si

ocurren efectos locales

Tabla 4.5.3 Ventajas y desventajas de los dispositivosde inhalación en relación con la técnica inhalatoria

Sin embargo, aun con entrenamiento, algunos pacientes son incapaces de usarcorrectamente sus inhaladores30,31 (DPI y pMDI). La mayoría de los pacientes inhalandemasiado rápido con los pMDI32 y demasiado lento con los DPI.9

La obligación más importante del médico es asegurar que las instrucciones son ade-cuadas y suficientes para manejar correctamente los dispositivos seleccionados y eva-luar regularmente la técnica inhalatoria de los pacientes en las siguientes visitas33.

- 160 -


TInh = técnica de inhalación.

Cámaras de inhalación(CInh)

Inhaladores en polvo (DPI)

Ventajas

• No necesidad de coordinación• Reduce depósito orofaríngeo• Mejora depósito pulmonar• Buena opción en las

exacerbaciones• Respirar a volumen corriente si

disponen de válvula

• No necesidad de coordinación• Tiempo de aplicación breve

Desventajas

• Electricidad estática• Instrucciones mantenimiento

(lavado) especiales• Para algunos pacientes la

inhalación resulta compleja• El sistema es el menos preferido

por los pacientes• Dosis bajas si no se usa bien• Tiempo de aplicación más largo

• Emisión dosis “flujo-dependiente”• No indicados en niños (< 4 años)

o ancianos• Algunos DPI precisan ser

cargados previamente• No apropiados en situaciones de

urgencia o en pacientes graves• Baja reproducibilidad entre dosis• Depósito orofaríngeo elevado• Importancia de la colocación del

DPI durante la carga (vertical) y lainhalación (horizontal)

• Sensibles al calor y la humedad

RECOMENDACIONES

º Las sesiones de entrenamiento con instrucciones verbales y evaluación de latécnica de inhalación conducen a una utilización más eficiente de los DPI. Lassesiones deben repetirse y el aprendizaje monitorizarse a intervalos regulares.

º Los DPI son aparentemente más fáciles de utilizar que los pMDI pero mu-chos pacientes los utilizan incorrectamente.

- 161 -


º Antes de prescribirlos debe evaluarse la capacidad del paciente para gene-rar un flujo inhalatorio suficiente para el DPI indicado.

º Debe prestarse especial atención a la inhalación. Ésta debe ser brusca y enér-gica desde el inicio para desaglomerar las partículas de polvo y hacerlas res-pirables. Algunos dispositivos como el In-Check Dial (medidor de flujo picoinspiratorio) pueden ayudar a identificar el esfuerzo inspiratorio del paciente.

º Los DPI son sensibles a la humedad y deben guardarse en lugares secos. Encaso de limpiar la boquilla debe hacerse con trapos o paños también secos.

º Algunos pacientes en general, y especialmente aquéllos con EPOC avanzada,ancianos y niños, pueden tener dificultades para generar una inhalación sufi-cientemente fuerte y rápida para coseguir un depósito pulmonar óptimo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lipworth B, Clark D. Lung delivery of salbutamol given by breath activated pressurisedaerosol and dry powder inhaler devices. Pulm Pharmacol Ther. 1997; 10: 211-4.

2. Hesselink AE, Pennix BW, Wijnhoven HA, Kriegsman DM, Van Ejick JT. Determinants of aincorrect inhalation tecnhique in patients with asthma or COPD. Scan J Prim Health Care.2001; 19: 255-60.

3. Franks M, Briggs P. Use of a cognitive ergonomics approach to compare usability of a mul-tidose dry powder inhaler and a capsule dry powder inhaler: an open-label, randomized,controlled study. Clin Ther. 2004; 26: 1791-9.

4. Serra-Batlles J, Plaza V, Badiola C, Morejón E; Inhalation Devices Study Group. Patient per-ception and acceptability of multidose dry powder inhalers: a randomized crossover com-parison of Diskus/Accuhaler with Turbuhaler. J Aerosol Med. 2002; 15: 59-64.

5. Molimard M, Raherison C, Lignot S, Depont F, Abouelfath A, Moore N. Assessment of han-dling of inhaler devices in real life: an observational study in 3811 patients in primary care.J Aerosol Med. 2003; 16: 249-254.

6. Rönmark E, Jogi R, Lindqvist A, Haugen T, Meren M, Loit HM, et al. Correct use of three powderinhalers: comparison between Diskus, Turbuhaler, and Easyhaler. J Asthma. 2005; 42: 173-8.

7. Everard ML, Devadason SG, Le Souef PN. Flow early in the inspiratory manoeuvre affectsthe aerosol particle size distribution from a Turbuhaler. Respir Med. 1997; 91: 624-8.

8. Kamin WE, Genz T, Roeder S, Scheuch G, Cloes R, Juenemann R, et al. The inhalation manager:a new computer-based device to assess inhalation technique and drug delivery to the patient.J Aerosol Med. 2003; 16: 21-9.

9. Chrystyn H. Is inhalation rate important for dry powder inhalers? Using the In-Check Dialto identify these rates. Resp Med. 2003; 97: 181-7.

10. Svartengren K, Lindestad P, Svartengren M, Philipson, Bylin G, Camner P. Added externalresistance reduces oropharyngeal deposition and increases lung deposition of aerosol par-ticles in asthmatics. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152: 32-7.

11. Pedersen S, Steffensen G. Fenoterol powder inhaler technique in children: influence of res-piratory flow rate and breath-holding. Eur J Respir Dis. 1986; 68: 207-14.

12. Chrystyn H, Price D. Not all asthma inhalers are the same: factors to consider when pres-cribing an inhaler. Prim Care Resp J. 2009; 18: 243-9.

13. Broeders ME, Molema J, Vermue NA, Folgering HTM. Peak inspiratory flow rate and slope ofthe inhalation profiles in dry powder inhalers. Eur Respir J. 2001; 18: 780-3.

14. Clark AR, Hollingworth AM. The relationship between powder inhaler resistance and peakinspiratory conditions in healthy volunteers and implications for in vitro testing. J AerosolMed. 1993; 6: 99-110.

15. Clark A. Effect of powder inhaler resistance upon inspiratory profiles in health and disea-se. Respiratory Drug Delivery. 1994; IV: 117-23.

16. Haughney J, Price D, Barnes NC, Virchow JC, Roche N, Chrystyn H. Choosing inhaler devi-ces for people with asthma: Current knowledge.

17. Chodoshs, Flanders JS, Kesten S, Serby CW, Hochrainer D, Witek TJ Jr. Effective delivery ofpatients with the Handihaler dry powder inhalation system over a range of COPD severity.J Aerosol Med. 2001; 14: 309-15.

18. Dahl R, Backer V, Ollgaard B, Gerken F, Kesten S. Assessment of patient performance of theHandihaler compared with the metered dose inhaler 4 weeks after instruction. Respir Med.2003; 97: 1126-33.

19. Weuthen T, Roeder S, Brand P, Mullinger B, Scheuch G. In vitro testing of two formoteroldry powder inhalers at different flow rates. J Aerosol Med. 2002; 15:297-303.

20. Borgstrom L, Bondesson E, Moren F, Trofast E, Newman SP. Lung deposition of budesonideinhaled via Turbuhaler: a comparison with terbutaline sulphate in normal subjects. EurRespir J. 1994; 7: 69-73.

21. Newman SP, More´n F, Trofast E, Talaee N, Clarke SW. Terbutaline sulphate Turbuhaler:effect of inhaled flow rate on drug deposition and efficacy. Int J Pharm. 1991; 74: 209-13.

22. Meakin BJ, Cainey J, Woodcock PM. Effect of exposure to humidity on terbutaline deliveryfrom Turbuhaler dry powder inhalation devices. [Letter]. Eur Respir J. 1993; 6: 760-1.

23. Broeders ME, Molema J, Hop WC, Folgering HT. Inhalation profiles in asthmatics and COPDpatients: reproducibility and effect of instruction. J Aerosol Med. 2003; 16: 131-41.

24. Nimmo CJR, Chen DNM, Martinusen SM, Ustad TL, Ostrow DN. Assessment of patient accep-tance and inhalation technique of a pressurized aerosol inhaler and two breath-actuateddevices. Ann Pharmacother. 1993; 27: 922-7.

25. Gracia-Antequera M, Morales Suárez-Varela MM. An intervention to improve the inhalatorytechnique of children and adolescents with asthma. Allergol Immunopathol. 1999; 27: 255-60.

26. http://www.fyne.dynamics.com/articles/spec_magflo.htmS.27. Ram FS, Wright J, Brocklebank D, White JE. Systematic review of clinical effectiveness of

pressurised metered dose inhalers versus other hand held inhaler devices for delivering 2-agonists bronchodilators in asthma. BMJ. 2001; 323: 901-905.

28. Ram FS, Brocklebank DM, Muers M, Wright J, Jones PW. Pressurised metered-dose inhalersversus all other hand-held inhalers devices to deliver bronchodilators for chronic obstruc-tive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev (database online). Issue 1, 2002.

29. Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, Cates C, Davies L, et al. Comparison of the effec-tiveness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systema-tic review of the literature. Health Technol Assess. 2001; 5:1-149.

30. Lenney J, Innes JA, Crompton GK. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patientpreference of seven inhalation devices. EDICI. Respir Med. 2000; 94: 496-500.

31. Ronmark E, Jogi R, Lindqvist A, Haugen T, Meren M, Loit HM, et al. Correct use of three powderinhalers: comparison between Diskus, Turbuhaler, and Easyhaler. J Asthma. 2005; 42: 173-8.

32. Hesselink AE, Penninx BW, Wijnhoven HA, Kriegsman DM, van Eijk JT. Determinants of anincorrect inhalation technique in patients with asthma or COPD. Scand J Prim Health Care.2001; 19: 255-60.

33. Vincken W, Dekhuijzen R, Barnes P, on behalf ADMIT Group. How to choose inhaler devi-ces for the treatment of COPD. Prim Care Respir J. 2010; 19: 10-20.

- 162 -


- 163 -

4.6.1 NEBULIZADORES

Los nebulizadores son equipos capaces de convertir una solución o suspensiónfarmacológica en partículas aerosolizadas de diferentes tamaños al romper la tensiónsuperficial del líquido creando una fina niebla o aerosol.

La función de los nebulizadores es crear una niebla de partículas líquidas en elgas que inspirará el paciente y que éstas tengan un tamaño adecuado para que pue-dan penetrar y depositarse en vías aéreas pequeñas y alvéolos.

La Normativa SEPAR1 sobre la utilización de fármacos inhalados recomienda laadministración de medicamentos en forma de cartucho presurizado o polvo seco, porser los sistemas que reúnen mayores ventajas2,3. El sistema de inhalador presurizadocon cámara espaciadora es al menos tan efectivo como los nebulizadores en el trata-miento del episodio agudo de asma2,4,5.

Los nebulizadores generalmente plantean problemas derivados de una incorrectautilización y/o manipulación por parte del personal sanitario6 y del riesgo de conta-minación bacteriana7,8. Otro inconveniente es la retención del fármaco en las pare-des de los equipos, que es muy elevada (80%), y la escasa cantidad de producto quealcanza los pulmones (8%)9,10. La nebulización continua no ofrece grandes ventajasrespecto a la administración intermitente, a dosis totales administradas iguales11.

4.6.2 PROCEDIMIENTO DE UTILIZACIÓN Y MANTENIMIENTODE LOS NEBULIZADORES6-12

En general el procedimiento de utilización de los equipos debe incluir:

• Persona que lo ejecuta: enfermería, fisioterapeutas, médicos y pacientes (trata-miento domiciliario).

• Material necesario: – Nebulizadores: nebulizadores neumáticos (figura 4.6.1) (de gran volumen, o

de pequeño volumen, micronebulizador), ultrasónicos (figura 4.6.2), electró-nicos (figura 4.6.3).

– Agua destilada o suero fisiológico (según el caso).– Compresor o fuente de aire/oxígeno, conector eléctrico y o baterías.

4.6 TÉCNICAS DE INHALACIÓN RECOMENDADASY MANTENIMIENTO: NEBULIZADORES

Vicente Macián GisbertEnfermería del Servicio de Neumología Hospital Universitario La Fe. Valencia

– Tubuladuras y filtros antibacterianos.– Guantes y mascarillas.

• Preparación del personal: lavado de manos13, utilización de guantes y mascarillas.• Preparación del paciente: si el paciente está consciente, informarle del procedi-

miento a seguir. Colocar al paciente sentado o semiincorporado; a los pacientesinconscientes o intubados, se les colocará semiincorporados o en decúbito supino.

- 164 -


Figura 4.6.1. Equipo de nebulización convencional tipo “Jet”.

Figura 4.6.2. Equipos nebulizadores ultrasónicos.

4.6.2.1 Procedimiento (1): Nebulizador neumático de gran volumenen pacientes con y sin sistema Venturi

1. Desenroscar el reservorio y llenarlo de disolvente (suero fisiológico) hasta elnivel indicado (en el sistema no desechable).

2. Introducir el fármaco.3. Acoplar el tubo de conexión (longitud mínima entre nebulizador y mascarilla).

Sólo para pacientes CON sistema Venturi:

4. Conectar el tubo corrugado al adaptador para humidificación (situado en laparte distal de la mascarilla tipo Venturi).

5. Abrir el manómetro de aire a 1-2 atmósferas o compresor neumático a 6-8 l/m.

Sólo para pacientes SIN sistema Venturi:

4. Conectar el nebulizador al flujómetro y éste a la fuente de gas (comprobando elcorrecto funcionamiento); la conexión entre el nebulizador y la mascarilla serealizará mediante un tubo corrugado.

5. Situar el flujómetro entre 10-14 l/min.6. Establecer la FiO2.

• Comprobación: cuando se suministre oxígeno adicional, utilice un analizador pa-ra evaluar el flujo de oxígeno en el extremo más próximal al paciente (FiO2).

• Puesta en orden: la mayoría de los equipos son desechables. Los reutilizables se de-ben limpiar con agua jabonosa, posteriormente enjuagarlos y secarlos cuidadosa-

- 165 -


Figura 4.6.3. Nebulizadorelectrónico de membranavibrante (Aeroneb).

mente; si es necesario se esterilizarán con glutaraldehído fenolato (proporción 1:16durante 20 minutos) y se enjuagarán posteriormente con agua destilada estéril14.

4.6.2.2 Procedimiento (2): Nebulizador neumático (micronebulizador)en el paciente no ventilado mecánicamente

1. Preparación del fármaco en forma líquida (diluido en 4-5 ml de diluyente).2. Colocar cánula nasal (2 l/min) si el paciente es portador de oxigenoterapia. 3. Conectar la cazoleta nebulizadora (posición vertical) a la toma de aire (1-2 at-

mósferas) o al compresor neumático (6-8 l/min).

4.6.2.3 Procedimiento (3): Nebulizador neumático (micronebulizador)en el paciente ventilado mecánicamente (figura 4.6.4)

1. Preparación del fármaco en forma líquida (diluido en 4-5 ml de disolvente).2. Retirar el higroscópico (nariz artificial).3. Conectar la cazoleta nebulizadora entre el circuito inspiratorio y la conexión en “Y”.4. Conectar el accesorio de nebulización al ventilador y a la cazoleta nebulizadora.5. Si no está contraindicado, se recomienda que durante el procedimiento el pa-

ciente está ventilado con un volumen/minuto de 6 l/min, 8 respiraciones/mi-nuto y un volumen circulante de 8-10 ml/kg.

6. Si el paciente está ventilado en la modalidad de “presión support”, se recomien-da aumentar la presión por encima del gradiente o cambiar la modalidad a SIMV(Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada) durante el procedimiento.

7. Si el paciente está ventilado con la modalidad de CPAP (Presión Positiva Conti-nua en la Vía Aérea), se recomienda que durante la técnica se cambie la moda-lidad a SIMV o presión control.

8. Iniciar la nebulización a flujo alto durante 20 minutos.

- 166 -


Figura 4.6.4. Nebulizador neumático integrado en el circuito de ventilación.

• Comprobación:– Comprobar que la medicación es para uso por vía inhalatoria.– Controlar las constantes vitales (tipo de respiración).– Detectar tolerancia del fármaco y/o efectos colaterales (temblor, taquicardia,

nerviosismo, cefaleas, arritmias).– Al finalizar la administración del fármaco, retirar la mascarilla nebulizadora

o boquilla.– Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritación cutánea. – Evitar puntos de presión y erosiones en el caso de la utilización de mascarilla.

• Puesta en orden: higiene bucal del paciente con pasta dentífrica o lavados bucalescon solución antiséptica después de la administración del fármaco. En los pacien-tes ventilados mecánicamente, retirar la cazoleta nebulizadora del circuito del ven-tilador cuando finalice la nebulización; en ambos casos, y dado que el material uti-lizado es de un solo uso, según las normas internas hospitalarias se desechará.

4.6.2.4 Procedimiento (4): Nebulizador ultrasónico al paciente no ventilado

1. Introducción de agua bidestilada (límites marcados) en el recipiente nebulizador.2. Comprobar el diafragma del recipiente nebulizador.3. Preparar el fármaco en forma líquida (diluido en 5-10 ml de disolvente).4. Colocar la cánula nasal (2 l/min) si el paciente precisa de oxigenoterapia. 5. Conectar la boquilla o mascarilla en el extremo distal según las necesidades de

cada paciente.

4.6.2.5 Procedimiento (5): Nebulizador ultrasónico en el paciente ventiladomecánicamente15-17

1. Introducir agua bidestilada (según los límites marcados) en el recipiente nebu-lizador.

2. Preparar el fármaco en forma líquida (diluido en 5-10 ml de disolvente).3. Conectar el tubo corrugado entre el circuito inspiratorio y la conexión en “Y” de

la tubuladura a la cazoleta.4. Nebulizar el fármaco.

4.6.2.6 Procedimiento (6): Nebulizadores electrónicos

4.6.2.6.1 Sistema eFlow (figura 4.6.5):

1. Destapar la cazoleta y depositar el medicamento en ella.2. Cerrar y activar el sistema.3. Posición horizontal.4. Tiempo de nebulización 3-5 min.

- 167 -


• Puesta en orden:– Uso domiciliario: limpiar (sumergir todos los componentes del nebulizador y

generador de aerosol durante 5 minutos en agua corriente caliente) y des-infectar (con vaporizador o desinfectar durante 15 minutos) inmediatamentedespués de cada uso; después, dejar secar al menos 4 horas.

– En el hospital o consulta médica: limpiar, desinfectar y esterilizar el nebuli-zador después de cada uso. La limpieza y desinfección puede ser térmica omanual. La esterilización es a vapor (autoclave) a 121ºC durante 30 minutos.

4.6.2.6.2 Sistema I-neb AAD (figura 4.6.6):

1. Destapar la parte superior del equipo2. Depositar el fármaco en la cazoleta entre 0,25 y 1,4 ml.3. Cerrar y activar el equipo.4. La dosis está controlada electrónicamente con un disco AAD. 5. El equipo administra el tratamiento si el paciente inspira; cuando se ha termina-

do de administrar el tratamiento, el paciente recibe una señal táctil y sonora.

- 168 -


Figura 4.6.5. Nebulizador electrónico de membrana (eFlow).

I-neb AAD sólo puede usarse en pacientes conscientes con respiración espontánea.El aerosol se produce mediante tecnología de malla dentro de la cámara del medica-mento y funciona con baterías. El sistema I-neb AAD puede funcionar de dos manerasdiferentes: modo de respiración tidal (TBM) y modo de inhalación objetivo (TIM).

• Comprobaciones generales:– Controlar las constantes vitales y detectar efectos colaterales.– Retirar la mascarilla o boquilla cuando finalice la nebulización– Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritación cutánea– Evitar puntos de presión y erosiones en el caso de la utilización de mascarilla– En los pacientes ventilados mecánicamente, comprobar las conexiones y la

disposición de las tubuladuras.• Puesta en orden: higiene bucal del paciente con pasta dentífrica o lavados buca-

les con solución antiséptica. Desechar las tubuladuras corrugadas después decada utilización.

• Anotaciones: se anotará el tipo de gas utilizado (O2, aire medicinal, aire compri-mido o mezcla de 80% de helio y 20% de oxígeno –Heliox–)18,19.

- 169 -


Figura 4.6.6. Nebulizador electrónico (I-neb).

RECOMENDACIONES

º La nebulización continua no ofrece grandes ventajas respecto a la adminis-tración intermitente, a dosis totales administradas iguales.

- 170 -


º La utilización de O2 como gas generador de nebulización en pacientes conpatología respiratoria crónica con retención carbónica debe ser objeto devaloración.

º Se deberían extremar las medidas de higiene y desinfección en la utilizaciónde estos equipos ya que existe posible infección y transmisión nosocomial.

º En la GEMA 2003 se especifica que: “En la actualidad se considera que losnebulizadores no son los dispositivos de elección para el tratamiento demantenimiento habitual y deberían reservarse para situaciones especiales.”

º En la GEMA 2009 se indica: “El sistema de inhalador presurizado con cá-mara espaciadora es al menos tan efectivo como los nebulizadores en eltratamiento del episodio agudo de asma.”

BIBLIOGRAFÍA

1. Giner J, Basualdo LV, Casan P, Hernández C, Macián V, Martínez I, et al. Normativas SEPAR.Normativa sobre la utilización de fármacos inhalados. Arch Bronconeumol. 2000; 36: 34-43.

2. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Cámaras espaciadoras versus nebulizadores para el tratamien-to del asma aguda con beta-agonistas (Revisión Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 15 defebrero de 2006. Fecha de la modificación significativa más reciente: 04 de enero de 2006.

3. Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, Cates C, Davies L, et al. Comparación de la efica-cia de los dispositivos inhaladores en el asma y en la EPOC. Una revisión sistemática de laliteratura. Health Technol Assess. 2001; 5(26): 1-149.

4. Castro-Rodríguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonist through metered-dose inhaler with valvedholding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in childrenunder 5 years of age: A systematic review with meta-analysis. J Ped. 2004; 145: 172-7.

5. Rubilar L, Castro-Rodríquez JA, Girardi G. Randomized trial of salbutamol via metered-doseinhaler with spacer versus nebulizer for acute wheezing in children less than 2 years ofage. Pediatr Pulmonol. 2000; 29: 264-9.

6. Giner J, Macián V, Hernández C. Estudio multicéntrico y prospectivo de “educación y ense-ñanza” del procedimiento de inhalación en pacientes respiratorios (estudio EDEN). ArchBronconeumol. 2002; 38: 300-5.

7. Vendrell M, De Gracia J. Administración de aerosoles en nebulizador: ventajas e inconve-nientes. Arch bronconeumol. 1997; 33 Supl.2: 23-6.

8. Cohen HA, Cohen Z, Kahan E. Bacterial contamination of spacer devices used by childrenwith Asthma. JAMA. 2003; 290: 195-6.

9. Spiro SG, Mach G. Administración de fármacos a los pulmones. En: Albert RK, editor. Tratadode Neumología. Madrid: Harcourt; 2001. Cap. 36. p.1-6.

10. Hardy JG, Newman SP, Knoch M. Depósito de aerosol en los pulmones desde cuatro nebu-lizadores. En: http://www.rocimex.com.ar/web/Deposito%20de%20aerosol.doc.

11. Khine H, Fuchs SM, Saville AL. Continuous vs intermittent nebulised albuterol for emer-gency management of asthma. Acad Emerg Med. 1996; 3: 1019-24.

12. Newman SP, Clarke SW. Inhalation devices and techniques. En: Clark TJH, Godfrey S, LeeTH, editores. Asthma. London: Chapman and Hall; 1992. p. 469-505.

13. Center for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of nosocomial pneumo-nia. Respiratory. 1994; 12: 1191-236.

14. Torres Martí A, Burgos Rincón F, Casàn Clarà P, Gravalos Guzmán J, Martínez Moratalla J, Pi-Sunyer T. Control microbiológico en los equipos de función y terapia respiratoria. En:Caminero Luna JA, Fernández Fau L, editores. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Ed.Doyma S.A; 1998. p. 275-96. (www.separ.es/servicios/publicaciones/recomen/rec15.pdf).

15. Gross NJ, Jenne JW, Hess D. Bronchodilator therapy. In: Tobin MJ, editor. Principles andPractice of Mechanical Ventilation. New York: McGraw Hill Publishing Co.; 1994: 1077-123.

16. Dhand R. Special problems in aerosol delivery: Artificial airways. Respir Care. 2000; 45:636-45.

17. Hernández C. Mantenimiento de los equipos de terapia respiratoria. En: Torres A, editor.Cuidados intensivos respiratorios para enfermería. Barcelona: Springer-Velag Ibérica; 1997.p. 145-59.

18. Corcoran TE, Gamard S. Development of aerosol drug delivery with helium oxygen gas mix-tures. Medicine. 2004; 17: 299-309.

19. Dueñas Castell C. Aerosolterapia en pacientes con ventilación mecánica. Enhttp://www.encolombia.com/medicina/neumologia/neum141-02revi-aero.htm

- 171 -


Terapia inhalada. Teoria y Practica

Documents

Transcript of Terapia inhalada. Teoria y Practica