Macarena Amthauer RojasPostítulo en Cuidados Críticos del adultoDiploma de Medicina IntensivaEnfermera UPC Hospital Clínico UC

Septiembre 2016

Terapias de rescate en SDRACuidado especializado del paciente en posición prono

Sociedad Chilena de Medicina IntensivaDivisión de EnfermeríaClínica Las Condes Curso Ventilación Mecánica

SDRA es una condición frecuente en pacientes de UCI y una causa mayor de

mortalidad.

• Edema pulmonar no cardiogénico

• Alteración en la relación V/Q – shunt

• Deterioro de la oxigenación

• Disminución de la compliance pulmonar

Origen

• Secundario a una lesión pulmonar directa (neumonia o aspiración).

• Lesión sistémica (trauma o sepsis)

(Roche-Campo, et al., 2011; Baccaro, 2006)

Generalidades

Objetivo terapéutico

Tratamiento

Complicaciones

• Mejorar relación V/Q

• Reclutamiento alveolar

• Restituir la CFR

• Mejorar la oxigenación

• VM protectora

• PEEP en base a parámetros de

seguridad (Pplateau – DP)

• Maniobras de reclutamiento

• Relajo neuromuscular

• Manejo de secreciones – apoyo

kinésico

• VILI (volu y barotrauma, ap-cierre)

• Efectos cardiovasculares PEEP

(Guédin, et al., 2013; Pelosi, et al., 2010)

Generalidades

• El posicionamiento en decúbito prono no es una técnica de primera

elección terapia de rescate.

• Se ha utilizado por años para mejorar la oxigenación en pacientes que

requieren apoyo de VM para el manejo del SDRA.

• Inicialmente: estudios fisiopatológicos y experimentales.

• Primer reporte del prono como intervención en pacientes con SDRA en

1976.

(Guédin, et al., 2013) Gattinoni, 2013

Generalidades

• Sub-utilización de la técnica.

1998-2004 13 a 7% (p < 0,04)

10% de las UCI (2008)

• *Riesgos potenciales a la movilización.

• *Beneficios fisiológicos, sin traducción en resultados clínicos

(sobrevivencia).

Generalidades

• Ppl en zona dorsal (ahora ventral) se hace más

negativa.

• Aumento de presión transpulmonar zona dorsal

(ahora ventral)

• Vence presión de cierre alveolar.

• Mayor apertura alveolar (reclutamiento)

• Relación entre el tejido y la ventilación es más

homogénea

• Mejor relación V/Q*

*Redistribución de flujo sanguíneo no varía sustancialmente en prono o supino

Fisiología de la VM en prono

• Corazón y mediastino reposan sobre el

esternón.

• El efecto de migración diafragmático es más

uniforme.

• Drenaje de secreciones por efecto gravitacional

• Disminuye la compliance de la pared torácica

pero se hace homogénea entre zona ventral y

dorsal

• Distribución más homogénea del estrés y la

distención

Mejora la compliance pulmonar: mejor

intercambio gaseoso

(Ling Hu, et al., 2014; Gattinoni et al., 2013)

Fisiología de la VM en prono

• Homogeneidad en la distribución del estrés del tejido pulmonar

• Menor requerimiento de PEEP externoPrevención VILI

•Mejora la reclutabilidad

(Reclutamiento dorsal prevalece vs des-reclutamiento ventral)

Reclutamiento

•Homogeneidad en la distribución de aire, compliance de pared torácica.Homogeneidad

•Reclutamiento de tejido perfundido dorsal: mejora la relación V/Q en todas las áreas del pulmón.

Oxigenación

(Gattinoni, et al., 2013)

Impacto del prono en el SDRA

(Galiatsu, et al., 2006)

En que se traducen estos efectos fisiológicos del prono?

Primeros estudios: aumento en oxigenación, sin impacto en

mortalidad.

• Cortos tiempos de prono

• SDRA moderado

• Sin VM protectora

(Sud, et al., 2014)

Impacto del prono en el SDRA

(Guérin, et al., 2013)

(Guérin, et al., 2013)

(Ling Hu, et al., 2014)

(Ling Hu, et al., 2014)

(Sud, et al., 2014)

(Sud, et al., 2014)

• Selección de pacientes con SDRA grave

• Inicio precoz de la técnica

• Mantención del prono la mayor parte del día

• Uso de VM protectora (Presion plateau < 25cmH2O)

Evidencia

Mejora la sobrevida significativamente en pacientes con

SDRA hipoxémico severo, al comparar con pacientes en

supino

Perfil de pacientes

Contraindicaciones

• Embarazo

• Quemaduras graves

• Lesiones faciales

• Inestabilidad de columna y/o fracturas de pelvis

• Abdomen abierto

• Evaluar en pacientes neurológicos o neuro-quirúrgicos (PIC)

• Inestabilidad hemodinámica severa

IMC no es motivo para no utilizar la técnica

(Roche-Campo, et al., 2011)

Evidencia

Respondedores

• Aumento de PaFiO2 > 20%

• 60% -80% pacientes tienden a responder positivamente

durante las primeras 4 hrs.

• Mala respuesta inicial: predictor de mala respuesta tardía.

• No habría diferencia entre SDRA lobar vs difuso

• Disminución de PCO2 (sin cambios en VM) podría indicar buena respuesta.

(Roche-Campo, et al., 2011)

Evidencia

Evidencia

Experiencia

Tecnología

Realidad

Implicancias para el equipo de salud

Cómo incorporar el cuidado avanzado en estos pacientes?

Consideraciones previas al procedimiento

Valoración

e información

Elementos invasivos

Zonas apoyo

Logística

Materiales y RRHH

(Chadwick, 2010; Ball, et al., 2001)

Implicancias para el equipo de salud

Consideraciones durante el procedimiento

Escases de tecnología NO IMPLICA escases de cuidados

Implicancias para el equipo de salud

Comunicación

• 1 persona lidera el procedimiento (TOT)

• Instrucciones claras previo al procedimiento

• 5 personas

Monitorización hemodinámica

• Valorar estabilidad hemodinámica previa

• Titular DVA y mantener bajadas libres de acodaduras

• Mantener el menor tiempo posible al paciente sin monitorización (LA/SatO2)

• Asegurar dispositivos de invasivos, de monitorización y CVC.

Implicancias para el equipo de salud

Manejo ventilatorio

• Uso de capnografía

• Utilizar circuito de aspiración cerrada para mantención de

reclutamiento

• Avisar en caso de desconexión

• Aspiración frecuente de secreciones (drenaje)

• Asegurar TOT

Implicancias para el equipo de salud

Sedación

• Titular en relación a metas de sedación

• Evaluar necesidad de aumento de sedación (BNM): CSV

Piel y músculo-esquelético

• Evaluar presencia de lesiones previas al procedimiento

• Evaluar eventuales limitaciones de movimiento

• Proteger previamente zonas de prominencia ósea

• Preparación de cojín de apoyo para zona facial

* Suspensión de nutrición enteral previo a procedimiento.

Implicancias para el equipo de salud

Cuidados de enfermería posteriores al procedimiento

(Vollman, et al., 2011)

Implicancias para el equipo de salud

Generalidades

• VM protectora

• Valorar tolerancia HDN y ventilatoria a la movilización

• Cama en trendelemburg invertido

• Aspiración frecuente de secreciones

• Evaluación SAS/TOF/BIS cada 4 hrs.

• Cambio de posición cada 2 hrs (nadador)

• Protección de genitales

• Reinicio de nutrición enteral y evaluación de retención.

Implicancias para el equipo de salud

Piel y músculo-esquelético

• Valorar aparición de úlceras por presión

• Proteger zona ocular con ungüento y parches

• Evitar apoyo de zona ocular y labios

• Valorar progresión de edema facial y lesiones

• Precaución en la movilización de extremidades (lesiones de

plexo)

Familia

• Valorar conocimiento de familiares y explicar

• Favorecer acompañamiento familiar

Implicancias para el equipo de salud

Prevención de complicaciones

• Evitar acodaduras de circuito y bajadas de bombas

• Presencia de enfermero frente a cualquier procedimiento

• Valorar fijación de TOT y cambio según necesidad

(desplazamiento)

• Diferir procedimientos que pudiesen ser realizados en supino

Implicancias para el equipo de salud

Técnica

• Desplazamiento o retiro de elementos invasivos (catéteres y/o drenajes)

• Extubación o desplazamiento de TOT.

• Edema labial, facial, palpebral.

• Lesiones por apoyo (úlceras corneales, UPP labios, mentón, zonas

costales, rodillas, genitales, mamas).

• Complicaciones hemodinámicas: bradicardia, paro cardiorespiratorio,

hipotensión, arritmias.

• Desaturación, des-reclutamiento, obstrucción del TOT, desincronización

del VM.

* Complicaciones graves son poco frecuentes

(Dirkes, et al., 2012)

Complicaciones

• Experiencia del equipo determina que pacientes pudiesen ser

pronados y el éxito de la intervención.

• Requiere comunicación y trabajo de equipo.

• Determinar metas claras.

• Control y monitorización seriado.

• Adquirir experiencia como centro y equipo.

• Favorecer el desarrollo y uso de protocolos.

Consideraciones

• Técnica relativamente sencilla.

• Beneficios fisiológicos e impacto en la evolución clínica de los

pacientes.

• No exenta de complicaciones.

• Requiere experiencia del equipo y del centro que lo realice.

• Requiere comunicación y trabajo de equipo.

• UTILICE EL PRONO!

Reflexiones finales

Referencias bibliográficas

Galiatsou, E., Kostanti, E., Svarna, E., Kitsakos, A., Koulouras, V., Efremidis, S., Nakos, G. (2006). Prone Position AugmentsRecruitment and Prevents Alveolar Overinflation in Acute Lung Injury. American Journal of Respiratory and Critical CareMedicine, 176, 187-197. Extraído de http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.200506-899OC

Romero, C., Cornejo, R., Galvez, R., Llanos, O., Tobar, E., Berasainb, M., Arellano, D., Larrondo, J., Castro, J. (2009). Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome: A pilot feasibility study. Journal of Critical Care, 24(1):81-8. Extraído de http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/pubchile/romero2008b.pdf

Pelosi, P., Gama de Abreu, M., Rocco, P. (2010). New and conventional strategies for lung recruitment in acute respiratorydistress syndrome. Critical Care, 14:210. Extraído de http://www.ccforum.com/content/pdf/cc8851.pdf

Roche-Campo, F., Aguirre-Bermeo, H., Mancebo, J. (2011). Prone positioning in acute respiratory distress syndrome(ARDS): When and how?. La Presse Médicale. 40: e585-594. Extraído de http://www.em-consulte.com/showarticlefile/679009/main.pdf

Ling Hu, S., Li He, H., Pan, C., Ran Liu, A., Qiao Liu, S., Liu, L., Zi Huang, Y., Mei Guo, F., Yang, Y., Bo Qiu, H. (2014). The effectof prone positioning on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomizedcontrolled trials. Critical Care. 18:R109. Extraído de http://www.ccforum.com/content/pdf/cc13896.pdf

Gattinoni, L., Taccone, P., Carlesso, E., Marin, J. (2013). Prone Position in Acute Respiratory: Distress Syndrome Rationale, Indications, and Limits. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 188 (11), 1286–1293. Extraído de http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201308-1532CI

Referencias bibliográficas

Sud, S. Friedrich, J., Adhikari, N., Taccone, P., Mancebo, J., Polli, F., Latini, R., Pesenti, A., Curley, M., Fernandez, R., Chan, M., Beuret, P., Voggenreiter, G., Sud, M., Tognoni, G., Gattinoni, L., Guerin, C. (2014). Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acuterespiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical AssociationJournal. 186(10). Extraído de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4081236/

Baccaro, H., Ribeiro, F., Valiatti, J., Gomes do Amaral, J. (2006). Effects of prone position on theoxygenation of patients with acute respiratory distress syndrome. Sao Paulo Medical Journal, 124(1):15-20. Extraído de http://www.scielo.br/pdf/spmj/v124n1/a04v1241.pdf

Cornejo, R. Díaz, J. Tobar, E., Bruhn, A., Ramos, C., González, R., Repetto, C., Romero, C., Gálvez, R., Llanos, O., Arellano, D., Neira, W., Díaz, G., Zamorano, A., Pereira, G. (2013). Effects of Prone Positioningon Lung Protection in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 15;188(4):440-8. Extraído de http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201207-1279OC

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Referencias bibliográficas

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