1

Terapias respiratorias domiciliarias

Terapias respiratorias domiciliarias

22 de febrero de 2008

Joan Escarrabill MDHospital Universitari de Bellvitge

L’Hospitalet (Barcelona)

jescarrabill@gencat.catwww.slideshare.net/jescarra

2

www.slideshare.net/jescarra

3

Enfermedades respiratoriascrónicas

4

Función del aparato respiratorio

La función más importante del aparato respiratorio es el intercambio de gases.

La insuficiencia respiratoria crónica se presenta de una manera lenta y progresiva y a veces es difícil de diagnosticar

5

Espirometría

Permite hacer pronóstico y valorar riesgo.

6

Gasometría arterial

Arteria radial

Es necesaria para valorar la importancia de la insuficiencia respiratoria.

Imprescindible para valorar la eficacia de la ventilación.

La pulsioximetría no sustituye la gasometría.

7

Pulsioximetría

No es un procedimiento doloroso.

Almacena datos, por lo que permite:– el estudio de la oxigenación durante horas.– los estudios nocturnos en el domicilio del paciente.

Es muy fácil de manejar.

8

Respiración

PulmónIntercambio de gases

Caja torácicaBomba ventilatoria

Centro respiratorio y vía aérea

9

Respiración

PulmónIntercambio de gases

Oxigenoterapia

10

Respiración

Caja torácicaBomba ventilatoria

Ventilación

11

RespiraciónCentro respiratorio y vía aérea

Presión positiva contínua en la vía aérea superior

12

Agenda

Oxigenoterapia domiciliaria

Ventilación mecánica a domicilio

Síndrome de apneas obstructivas del sueño

13

Agenda

Oxigenoterapia domiciliaria

Ventilación mecánica a domicilio

Síndrome de apneas obstructivas del sueño

16

Supervivencia

Estudi MRC NOTTTemps ús oxigen 15 h. 0 h. 24 h. Nocturn

Pacients 42 45 101 102

Mortalitat/ 12 mesos 11.9% 20.6%

Mortalitat/ 24 mesos 22.4% 40.8%

Mortalitat / 5 anys 45% 67%

Taxa mortalitat anual * 18% 30% 11% 20%

Oxígeno > 15 horas/día

MRC (UK). Lancet, 1981;1:681-6.NOTT (USA). Ann Intern Med, 1980;93:391-8* Anthonisen. Clin Chest Med 1986;7:673-8.

Diferencias significativas a partir de los 18 m.

17

Mejor supervivencia si reciben oxígeno casi 24 h/día y andan más

Petty & Bliss Respir Care 2000;45:204-11.

0

20

40

60

80

100

High walk NOT High walk COT Low walk NOT Low walk COT

% vius

18

Estáticas

Móviles

Ambulatorias

Portátiles

Bombona presión Concentrador Depósito O2 líquido

Bombona presión muy “pequeña” “Mochila” O2 líquido

Bombona pequeña presión Concentrador con baterías

Peso Autonomía

> 2.5 kg

< 2.5 kg

< 4 h.

4-6 h.

Fuentes de oxígeno

19

Cilindro

Dependencia elevada del suministroPeso elevadoRiesgo

No es fácil rellenar recipientes pequeños

20

Concentrador

21

Concentrador

22

Concentrador portátil

23

Oxígeno líquido

24

Fuentes portátiles

Bombona pequeña

Válvula ahorradora Concentrador portátil

Oxigeno líquido

25

Formas de administración de oxígeno

Máscara Ventimask

Gafas nasales

Catéter transtraqueal

27

28

Círculo vicioso de la disnea

temor ala muerte

DISNEA

ANSIEDAD

PÁNICO

29

Disneasensación

síntoma

enfermedad

El “miedo al ahogo” provoca inactividad

Smoller JM. AJRCCM 1996;154:6-17

Espiral de la disnea

Círculo vicioso de la disnea

30

Disnea durante elejercicio moderado

Evita el ejercicio

Más inactividad

Evita el ejercicio

Pérdida deforma física

Disnea de mínimoesfuerzo

Disnea en lasactividades de la

vida diaria

Casaburi & Petty, 1995

31

Agenda

Oxigenoterapia domiciliaria

Ventilación mecánica a domicilio

Síndrome de apneas obstructivas del sueño

32

Respiración

Caja torácicaBomba ventilatoria

Ventilación

33Philip Drinker, 1928

34

Lassen. Lancet 1953;i:37-41.

July 24th to Dec 3th 1952

2722 polio cases2722 polio cases

866 paralyticcases

866 paralyticcases

1856 withoutparalysis

1856 withoutparalysis

316 ventilatory

support

316 ventilatory

support

At times they had 70 patientsrequiring artificial respiration

12%

La epidemia de poliomielitis de Copenague en 1952 (i)

35

Bag ventilation

Traqueotomía y ventilación manual con presión positiva con ambú

Trastornos deglución Insuficiencia ventilatoria.

200 estudiantes de medicina cada día !!!

27 de agosto de 1952

La epidemia de poliomielitis de Copenague en 1952 (ii)

36

La epidemia de poliomielitis de Copenague en 1952 (iii)

Barato Adaptable a las necesidades Uso poco complejo No requería suministro eléctrico

27 de agosto de 1952

Más de 250 pacientes tratados mediante bag ventilation

Ventajas

37

Mortalidad 24/ 7 - 25/ 8 26/ 8 - 6/ 111952 Convencional (n=31) Bag ventilation (n=250)

87% 40%

38

Aproximadamente el 10% de los casos de polio que requerían ventilación durante la fase aguda

necesitaban soporte ventilatorio variable a largo plazo.

Kinnear Br J Dis Chest 1985;79:313-51.

39

Ventilación mecánica a domicilio

Bertoye. Lyon Médical 1965;38:389-410.

Enfermedad estable. Acuerdo del paciente y del

cuidador. Cuidador capaz. Condiciones del domicilio. Soporte técnico. Soporte financiero.

Condiciones para el retorno

40

Monographie de la Société de Réanimation de Langue Française, 1989

70%

10%

14%

6%

Traqueo

Bucal

Nasal

Presión negativa

n=990

Acceso a la vía aérea 1965-1988

41

tIPPV Survival (Lyon 1960-1983)

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 15 20 25

Polio Miopathy Kiphos Tuberc COPD Bronchi

Robert. Rev fr Mal Resp 1983;11:923-936.

years

44

VMD: Los primeros pasos

Paciente

Respirador Mark 7

Oxígeno

Agua(humidificación)

Nogueras. Med Clin (Barc) 1985;84:333-4.

Montserrat. Respiration 1988;53:128-131

45

Estopà. Arch Bronconeumol 1988;24(supl 1);64

1987

Junio 1988

Poncho

Traqueotomía

Escarrabill. Arch Bronconeumol 1990;26:375-6

Ventilación invasiva

46

Escarrabill. Med Clin (Barc) 1991;97:421-423

Nov 1988

Ventilación no invasiva

Masa. Arch Bronconeumol 1991;27:290-4

47

Ventiladores

Ventiladores

Ciclados presión

Cicladosvolumen

Lofaso. Eur Respir J 2000;15:339-41Smith. Thorax 1997;52:89-91.

48

Máscaras nasales

Máscaras comerciales

Máscaras a medida(Modelo Lyon)

49

LOS and diseases (n=419)

56

18

37

13,7

4,66,6

0

10

20

30

40

50

60

Year

before

1 yr 2 yr 3 yr 4 yr 5 yr

Kyphoscoliosis TBC NMD ALS COPD/ Bronchi

(*) Test U Mann-Whitney

P < 0.02 (*)

UFISS-Respiratòria

50

NIV: Quality of life

n = 57 Mean score

Dimension Basal 3rt mth. 12th mth

Energy 54,7 24,4 21,5

Pain 18,7 14,7 12,8

Emotional reaction 40,0 24,4 18,1

Sleep 44,9 24,6 18,4

Social isolation 17,8 11,7 7,8

Physical mobility 49,5 35,4 36,2

*NS

**NS

**NS

********

NS Non significant* p < 0.05 Basal vs 3th month** p < 0.05 Basal vs 12th month

Prats. Eur Respir J 1998;12(suppl 28):309S

*

51

Eur Respir J. 2005;25:1025-31.

Estudio diseñado para analizar los patrones de uso de la VMD en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en Europa.

Centros329

Pacientes con VMD21.526

52

4

8

10

5 ,2 5

20

6 ,5

0 ,6

3 ,4 3 ,9

5 ,64 ,5

0 ,1

9 ,3

6 ,3

10

4 ,1

0

5

10

15

20

Eurovent SurveyPrevalencia/100000 hab.

53

4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

NeuroNeuro--muscularmuscular

ThoracicThoraciccagecage

ParenchimaParenchima

Eurovent SurveyDiagnósticos

54

Eurovent SurveyTamaño de los centros

(nº medio de pacientes/centro)

55

Arch Bronconeumol 2000;36:545-50

0

2

4

6

8

10

12

14

1985 1990 1995 2000

Centros

Año de inicio de la VMD

348

228

39 632

13

146

134

1160

546

230

1034

487

63

139

Fuente: F. Crespo, Vitalaire (2006)

¿5000?

56

Necesidades

57

Adaptación a la vida cotidiana

58

Agenda

Oxigenoterapia domiciliaria

Ventilación mecánica a domicilio

Síndrome de apneas obstructivas del sueño

59

RespiraciónCentro respiratorio y vía aérea

Presión positiva contínua en la vía aérea superior

60

El sueño...

El sueño es un proceso activo...

Preparación para la vigilia

Actividad hormonal y metabólica

La “cantidad” de sueño que necesita cada persona es variable y, en parte, depende de la edad.

Niños 16 h.Adolescentes 9 h.

Adultos 5-10 h.

61

Fisiología del sueño

Woodson, Tucker “Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Diagnosis and Treatment” SIPAC 1996

62

¿Qué es el síndrome de apneas/hipopneas del sueño?

“Obstrucción recurrente de la vía aérea

superior, que se asocia a reducción de la

ventilación con despertares recurrentes y

disminución episódica de la saturación de la

hemoglobina durante el sueño”

Patil SP. Chest 2007;132:325-37.

63

¿Qué es el síndrome de apneas/hipopneas del sueño?

“Obstrucción recurrente de la vía aérea

superior, que se asocia a reducción de la

ventilación con despertares recurrentes y

disminución episódica de la saturación

de la hemoglobina durante el sueño”

Patil SP. Chest 2007;132:325-37.

64

65

66

Síndrome de apneas/hipopneas durante el sueño

Despertares

Ronquidos

Desestructuración la arquitectura del sueño con innumerables despertares (conscientes o no)

Apneas prolongadas

ChokingDespertar brusco y agitado con sensación de ahogo

3-5% de los varones

2-3% de las mujeresFrecuencia

67

Aumento de la morbi-mortalidad Disminución

de la líbido

Somnolencia diurna

Síntomas generales

SAHS: Consecuencias

– Accidentes automovilísticos.– Riesgo laboral – Fatiga, cefalea matutina

– Trastornos cognitivos– Depresión

– Hipertensión – Accidentes cerebro-vasculares– Cardiopatía isquémica

– Impotencia

70

Diagnóstico

Lógicamente sólo puede hacerse durante el sueño

¿En casa o en el hospital?

71

Diagnóstico: Escala de Epworth

72

Grado de somnolencia diurna

73

Arch Bronconeumol

11-15%

Estudios domiciliarios

de los estudios domiciliarios deben repetirse

No vigilados

74

Arch Bronconeumol

Equipamientos y tipos de estudio

75

Diagnóstico

Polisomnografía completa Electromiograma EMG Flujo aéreo EEG Electro-óculo-grama Saturación de oxígeno Ritmo cardíaco Ronquidos Movimientos piernas Bandas toraco-abdominales Presión intraesofágica?

76

Diagnóstico

77

Diagnóstico

Woodson, Tucker “Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Diagnosis and Treatment” SIPAC 1996

78

79

Tratamiento inicial del SAOS

Pérdida de peso

Evitar sedantes Atención al alcohol por la noche

Dejar de fumar

80

Autocuidado de los pacientes con SAHS

Evitar rutinas irrergulares de sueño

Evitar pasar muchas horas en la cama

Hacer una siesta corta (media hora)

Reforzar la relación cama / sueño: – no ver TV en la cama o trabajar o leer

Vigilar las condiciones de la habitación– ruido, temperaturas extremas, estímulos luminosos...

Posición durante el sueño

81

Tratamiento del SAOSSullivan. Lancet 1981;i:862-5

Aplicación de CPAP nasal.

82

Presión psitiva contínua en la vía aérea (CPAP)

83

Máscaras nasales

http://sleepapnea.respironics.com/

84

Aparatos

85

Aparatos de avance mandibular

86

Cirugía

87

Elementos comunes

88

¿ Riesgo vital ?Sin supervisión

El centro es el domicilio del paciente

Soporte técnico

O2 / Ventilación / CPAP

Larga duración

... / ...