MEMORIA DE TRABAJO EN NIOS DE 7 A 14 AOS DE EDAD CON TRASTORNO DE DEFICIT ATENCIONAL E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

AUTOR SANDRA ESMERALDA CAMACHO PEA MAESTRIA EN NEUROPSICOLOGIA GRUPO DE NEUROPSICOLOGIA Y CONDUCTA USB - MEDELLIN

TUTOR ASTRID YULET GALVIS RESTREPO. MSc. UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA MEDELLIN

ASESORES DANIEL CAMILO AGUIRRE MSc. GRUPO DE NEUROPSICOLOGIA Y CONDUCTA USB- MEDELLIN MEDELLIN, COLOMBIA

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2009 INDICE

Introduccin4 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA6 1.1. Antecedentes.6 1.2. Pregunta de investigacin16 2. OBJETIVOS.. 16 2.1 Objetivo General..16 2.2 Objetivos Especficos...16 3. HIPTESIS17 4. JUSTIFICACIN..17 5. PROPSITO..21 6. MARCO TERICO...21 6.1. Definicin de TDAH..22 6.2. Etiologa...22 6.3. Criterios Diagnsticos del DSM-IV-TR para el TDAH25 6.4. Comorbilidad.28 6.5. Prevalencia.29 6.6. Memoria de Trabajo...32 6.6.1. Definicin y Conceptualizacin..33 6.6.2 Memoria de Trabajo y Circuitos Corticales.37 6.6.3 Memoria de trabajo y Control Inhibitorio...38

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6.6.4. Generalidades del Desarrollo de la Memoria de Trabajo...39 6.7. Memoria de Trabajo y Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad.47 7. DISEO METODOLOGICO.48 7.1. Tipo de Investigacin.49 7.2. Diseo de la Investigacin.49 7.3. Poblacin...49 7.3.1. Criterios de Inclusin.49 7.3.2. Criterios de Exclusin.......50 7.4. Muestra.51 7.5. Operacionalizacin de Variables..51 7.6. Instrumentos.537.6.1. Pruebas de Bucle Fonolgico..54

7.6.2. Pruebas de la Agenda Viso-espacial..56 7.6.3. Pruebas del Ejecutivo Central57 7.7. Procedimiento de Medicin...59 7.8. Anlisis Estadstico....60 8. CRONOGRAMA...61 9. PRESUPUESTO...62 10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA.....63

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INTRODUCCIN

Histricamente el concepto del Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) ha atravesado cambios, empezando por algunas diferencias en las definiciones registradas en la clasificacin internacional de Enfermedades (CIE-10) y en el Manual Diagnostico y estadstico de los trastornos mentales (DSM) IV-TR. Actualmente, encontramos que el Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) presenta dificultades crnicas en atencin, (Bajos niveles de concentracin y organizacin), impulsividad (impedimentos en controlar reacciones inmediatas o esperar su turno, e interrupciones constantes a los dems) e hiperactividad (movimientos motores constantes). Elias, & Estaol. (2005). Otros autores describen que en los nios con TDA/H se encuentra alterado (a) la aversin a la espera, (b) alteracin en la percepcin del tiempo, y (c) dificultades de Memoria de Trabajo (Castellanos y Tannock, 2002). Frente a la prevalencia en Colombia se observa un tasa del 17.1% (Pineda, Lopera, Henao, Palacio y Castellanos, 2001), y del 15.1% (Cornejo, W y cols 2004), lo que hace a este trastorno relevante en la poblacin infantil y adolescente y por lo cual ha sido objeto de mltiples investigaciones y estudios que tratan de plantear las manifestaciones clnicas en el campo neurolgico, conductual y neuropsicolgico. Este abanico de estudios ha permitido identificar algunas caractersticas del trastorno, pero, todava se presentan vacios e interrogantes en este campo.

Teniendo en cuenta el prrafo anterior uno de los vacios correspondiente al trastorno de TDAH es determinar si se encuentra alterada la memoria de trabajo y cul

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de sus componentes est ms comprometido en este trastorno.

Esta pregunta

ha

permitido el desarrollo de diferentes estudios, (Jonsdotir, Bouma, Sergeant, Scherder, 2005; Kerns, Mclnerney, Wilde, 2001; Mclnnes, Humphries, Hogg, Tannock, 2003; Sonuga, Dalen, Daley, Remmington, 2002; Stevens, Zuckerman, Moore, 2002; Valera, Faraone, Biederman, Poldrack, Seidman, 2005; Westerberg, Hirvikoski, Forssberg, Klingberg, 2004; Karatekin, 2004; Messina, tiedeman, Andrade, Primi, 2006; Brocki, Randall, Bohlin, Kimberly, Kerns, 2008) que tratan de dar respuesta a estas incgnitas, con resultados ambiguos, por lo cual todava no existe un consenso general que permita dar respuesta a este vaco de conocimiento.

Investigaciones como las de (Kerns, Mclnerney y Wilde, 2001; Brocki, Randall, Bohlin, Kimberly, Kerns, 2008) resaltan que la memoria de trabajo en los nios con TDAH se encuentra alterada, otras investigaciones (Messina,Tiedemann, Andrade, y Primi, 2006) informan que los hallazgos radican en diferencias significativas entre la poblacin estudiada con TDAH tipo inatento y los nios de tipo Hiperactivo, sobre todo en lo que respecta al tiempo de reaccin de la memoria de trabajo. De la misma forma se enfatiza investigar en edades comprendidas entre 7 y 11 aos de edad por ser esta etapa donde predominan los sntomas de inatencin, hiperactividad e impulsividad. Sin embargo es de resaltar que muchos de estos sntomas persisten en la preadolescencia y adolescencia si no se tratan a tiempo (Elas & Estaol, 2005).

Actualmente se dispone de un conjunto de investigaciones y conocimientos que permiten establecer que la memoria de trabajo se encuentra alterada en los nios con

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TDAH y que esto afecta funciones cognitivas, como el control de la atencin y la capacidad de razonamiento (Karatekn, 2004) por tal razn, es aqu el espacio propicio para que este trabajo de investigacin aporte una visin general a nivel terico y experimental de forma que permita identificar, comparar y entender el nivel de

compromiso de cada uno de los componentes de la memoria de trabajo en los nios con TDAH.

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. Antecedentes

Un estudio realizado por el departamento de psicologa de la universidad de Victoria en Canada., por Kerns, McInerney, y Wilde, (2001) se fundament en la hiptesis de TDA/H propuesta por Barkley (el dficit central del TDA/H es un problema de inhibicin de la conducta como consecuencia de un desorden tanto en la memora de trabajo como en la percepcin del tiempo), se propusieron obtener evidencia emprica de esta hiptesis. Para ello eligieron dos grupos, pareados por edad, un grupo de 21 nios, entre 6 y 13 aos, con TDA/H y un grupo control. Evaluaron la percepcin del tiempo, la inhibicin de la conducta, la memoria de trabajo y la atencin, por medio de una serie de instrumentos como son: Una prueba computarizada llamada el juego de la memoria (Owen y Coworkes, 1990, 1996), el test Self-Ordered Pointing (Petrides y Milner, 1982), El paradigma Go/No Go una tarea visual Ir / No Ir del modelo de Lapierre, Braun

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y Hodgins (1995), La versin Oro de la tarea Stroop (Golden, 1978) y las tareas de ejecucin continua de la versin estndar de Conners (1992).

Los hallazgos reportan que los nios con TDA/H cometieron ms errores en el juego de memoria de trabajo, sin embargo la diferencia no es estadsticamente significativa (p= 0.74), de la misma forma los nios con TDAH realizaron ligeramente mejor el Test de autoordenacin que el grupo control, sin embargo la diferencia no fue claramente significativa (p= 0.85). De otra parte frente a las medidas de inhibicin los nios con TDAH cometieron menos errores que el grupo control (p=.023). En la misma lnea los nios con TDAH presentaron mayor dificultad en las tareas de atencin que el grupo control, esto significa que tuvieron una reaccin lenta en el tiempo (p= 0.13) y significativamente menos respuestas correctas (p=.036), esto ultimo puede ser secundario al entender que los nios con TDAH respondieron por cortos periodos de tiempo ya que se alejaban frecuentemente del computador. Frente a la reproduccin del tiempo se muestra una correlacin media con las tareas de inhibicin del comportamiento (r= .311, p=.047), pero no se muestra ninguna correlacin significativa con alguna medida de la memoria de trabajo (r= .254) (p=.013). Sin embargo, los resultados obtenidos por los nios con TDA/H no se diferenciaron significativamente de los controles en tareas de MT, dado que las puntuaciones no estuvieron correlacionadas con las tareas de reproduccin del tiempo.

Los resultados obtenidos por estos investigadores, apoyan slo una parte de la hiptesis de Barkley, es decir, la relacionada con las tareas que requieren de bastante

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tiempo, Puesto que Barkley plantea que los nios con TDAH prestan mayor atencin a aquellas tareas que requieren de menor tiempo y subestiman aquellas que requieren de largos periodos de tiempo. Sin embargo, los investigadores encontraron que estos nios se relajan en todas las tareas sin excepcin. Estas diferencias pueden ser atribuidas a las diferencias de duracin empleadas en cada estudio. Barkley utilizo rangos de duracin entre 12 y 60 segundos y el actual estudio utilizo rangos entre 3 y 17 segundos, lo que muy seguramente afecta los resultados encontrados por los diferentes investigadores.

En relacin a la memoria de trabajo no se reportan hallazgos entre el tiempo de reproduccin y el desarrollo de las tareas de Memoria de Trabajo. Existen diferentes razones para explicar estos resultados, una de ellas es la baja generalizacin que se puede hacer de ellos debido al tamao reducido de la muestra y por la variabilidad de las medidas utilizadas. Adems, dos de las pruebas de MT aplicadas por los investigadores son, en general, ms sencillas de realizar que otras tareas que requieren mayor elaboracin. Segn los autores, otro aspecto que pudo haber interferido en los resultados fue la seleccin de la muestra, porque no se descartaron problemas de aprendizaje, comorbilidades y desrdenes descritos por el DSM-IV en el eje I para el TDA/H (Kerns et al., 2001).

En un estudio realizado por Messina, Tiedeman, De Andrade, & Primi (2006), Tenan por objeto evaluar las habilidades cognitivas y la memoria de trabajo en nios y jvenes con Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad en los diferentes subtipos. Se utilizo una muestra de 32 nios de ambos sexos con edades entre 7 y 15

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aos para el grupo con TDAH y 30 nios con las mismas edades para el grupo control, se utilizo el Test de Habilidades Cognitivas que fue desarrollado para evaluar la memoria de trabajo en nios brasileos, la batera contiene 5 actividades cognitivas que miden 5 habilidades como son; a) Razonamiento inductivo, b) Memoria auditiva a corto plazo, c) Memoria visual a corto plazo, d) Memoria de trabajo auditiva y e) Memoria de trabajo visual. Para comparar los resultados entre el TIHC y el grupo control y los subtipos de TDAH utilizaron ANOVA con un alfa de 0.05

Los resultados revelaron que los nios con TDAH desarrollaron mejor las tareas de memoria visual que los nios del grupo control, de la misma forma el tiempo de reaccin para el grupo de TDAH fue mucho menor comparado con el grupo control. En la ejecucin de la tarea de memoria visual los nios con TDAH respondieron a 22 estmulos y los nios control respondieron a 20 estmulos, sin embargo estos resultados no son estadsticamente significativos (p=.061), en cuanto al tiempo de reaccin para esta tarea no se mostro diferencias significativas entre los grupos, aunque los resultados del grupo control son ms altos que los del grupo TDAH. El grupo control tuvo un tiempo mximo de 35.91 segundos con una media de 8.4 y una desviacin estndar de 6.7, mientras que el grupo TDAH tuvo un tiempo mximo de 14,50 segundos con una media de 4.2 y una desviacin estndar de 3.12.

Otro hallazgo fue a nivel de la memoria auditiva donde el grupo control con una media de 6.4, una desviacin estndar de 1.54, una P= .001 y una r= 28.5 record como mximo 11 palabras versus los nios con TDAH-I los cuales recordaron un

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mximo de 8 palabras, los nios con TDA-H recordaron 6 y el TDAH-C record 6 palabras, los datos indican que aunque los resultados no se deben al azar la relacin es muy dbil, por tanto clnicamente no es importante estos resultados.

Frente a las tareas de memoria de trabajo visual el tiempo de respuestas para estas fue significativamente diferente entre los grupos. El grupo TDAH mostro un tiempo de respuesta menor (9.10 seg) comparado con el grupo control (15,87 seg.) La media del tiempo de respuesta fue mayor en el grupo control que en el grupo con TDAH. El efecto de interaccin de esta variable fue el 33%, de la misma forma el grupo control tiene resultados menores en esta capacidad cognitiva (M= 4.3 y Ds= 2.4) comparado con los subgrupos de TDAH; a) tipo inatento (M= 5.7 y Ds= 3.0), b) tipo Hiperactivo (M= 4,2 y Ds= 2.7), c) tipo combinado (M=5.9 y Ds= 2.2) Como sea no hay diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de TDAH (P= .15).

El estudio sugiere que existe diferencias significativas entre los grupos control y TDAH con respecto al tiempo de respuesta, siendo los nios con TDAH ms rpidos en tareas de memoria de trabajo visual, de razonamiento inductivo y en la totalidad del test. De acuerdo a la literatura los resultados para un grupo con TDAH deben ser poco favorables contrario a lo que se observo en el presente estudio. En la misma lnea el estudio mostr que el grupo TDAH tipo inatento obtuvo mejor desarrollo en el tiempo de respuesta comparado con el grupo TDAH- combinado e hiperactivo, pero el desarrollo en general del grupo hiperactivo fue mejor comparado con los otros grupos de TDAH (inatento y combinado).

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Por ultimo los investigadores concluyen que los nios con TDAH son rpidos, cometen menor errores y tienen un desempeo alto como el grupo control. Existen diferentes razones para explicar estos resultados una de ellas es la baja generalizacin que se puede hacer de ellos debido al tamao reducido de la muestra, de la misma forma no se tuvo en cuenta el efecto de la variable edad en la memoria de trabajo, y para culminar la interpretacin de los resultados se realizo bajo la luz de lo estadstico desconociendo los aspectos clnicos.

Brocki. Randall, Bohlin & Kerns (2008) Tenan como primer objetivo determinar si existen diferencias en tareas especificas de memoria de trabajo visoespacial y verbal entre el grupo control y el grupo con TDAH-C y segundo examinar si los dficits en la memoria de trabajo son independientes de las dificultades en el control inhibitorio en nios con TDAH-C. La muestra estuvo conformada por 55 nios en edades entre 7 a 12 aos de edad de los cuales 31 nios estaban en el grupo de TDAH-C y 34 nios hacan parte del grupo control. Ambos grupos fueron evaluados con tareas para medir la memoria de trabajo verbal y visoespacial y el control inhibitorio. Subtest de secuencia numrica y de letras (Wechsler, 2004), la tarea colorpalabra del test-Stroop (Golden, 1978), y tres pruebas computarizadas llamadas el juego de la memoria (Owen y Coworkes, 1990, 1996), el juego del trabajo del cerdo en la casa (Klingberg, 2006) y la prueba Self-Ordered Pointing(SoP) (Petrides y Milner, 1982).

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Los resultados hallados frente al primer objetivo del estudio encontraron que el grupo de TDAH-C mostr niveles ms bajos de rendimiento en todos las tareas de memoria de trabajo al igual que en las tareas de control inhibitorio (p < .05), frente al grupo control, adems a nivel clnico se encontr un tamao del efecto grande (g=.85), (p= .001) para la tarea de secuenciacin de letras y nmeros, un tamao del efecto mediano (g=.60), (p=.01) para las tareas de el juego de memoria de trabajo visoespacial y para el juego del cerdo en la casa, y un efecto de (g=.43), (p= .05) para las tareas del control inhibitorio. Los tamaos del efecto pequeos se encontraron para la tarea SoP (g=.21), (p > 0.05), (r= .84) y el Stroop (g=.26), (p > 0.05), (r=.98). Estos datos indican que aquellas tareas que obtuvieron un tamao del efecto grande y un valor p menor de . 05 son producto de la relacin entre el dficit de la memoria de trabajo y el TDAH-C y que los resultados no se deben del azar. Contrario a las tareas que obtuvieron un tamao del efecto pequeo, un valor p mayor a 0.05 y una relacin fuerte lo que indican que los resultados se deben ms al azar.

En la misma lnea se encontr un efecto del tamao grande en lo relacionado con la memoria de trabajo verbal medido con la tarea de LNS en los nios con TDAH-C y un efecto mediano en las tareas de memoria de trabajo visoespacia. De esta forma los investigadores afirman que existe un mayor dficit en la MT Visoespacial que en la MT verbal en los nios con TDAH-C.

Con respecto al segundo objetivo el anlisis de regresin logstico arroj que los resultados del dficit en memoria de trabajo (p=y.01), (r=.24) y el control inhibitorio

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(p=.05) (r=.08) son parcialmente independientes en los nios con TDAH-C. Teniendo en cuenta que la fuerza de asociacin entre estas dos variables es muy dbil y que los resultados no se deben al azar, se estima que no hay un efecto directo de las dificultades en el control inhibitorio sobre los dficits en la memoria de trabajo por lo menos en lo que respecta a los nios con TDAH-C.

Los resultados hallados con lo que respecta a la MT verbal y visoespacial en los nios con TDAH-C se pueden explicar teniendo en cuenta que las tareas verbales utilizadas en este estudio implican una mayor carga del componente del ejecutivo central versus las tareas de MT visoespacial, donde se requiere ms del almacenamiento de los estmulos y lugares, por lo que no requiere un uso extensivo del ejecutivo central del sistema de la MT. Esto implica que la manipulacin de la MT varia y que esta puede ser mayor en lo verbal que en lo visoespacial.

Para concluir una limitacin de este estudio fue el hecho de no incluir el coeficiente intelectual de los nios que participaron en la investigacin, hubiera sido interesante ver los resultados obtenidos por el grupo TDAH-C en MT y control inhibitorio despus de controlarla ya que las tareas de MT estn altamente correlacionadas con el coeficiente intelectual.

Arboleda, A. (2007) en la investigacin denominada Validacin del constructo de la Memoria Operativa en nios con TDAH y poblacin general de la ciudad de Medelln, tuvo como objetivo Analizar, desde una perspectiva de dimensiones

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mltiples de la cognicin, el constructo de memoria de trabajo en nios de la poblacin general y en nios con TDAH para luego comparar sus ejecuciones. Para esto tomo una muestra de 22 nios con TDAH en edades entre los 7 y los 9 aos seleccionados de la base de datos de la investigacin gentica del TDAH del grupo de neurociencias de Antioquia y para el grupo de la poblacin general se tomo 124 nios en las mismas edades seleccionadas de tres instituciones educativas de la ciudad de Medelln. Se utilizo la batera de Memoria de Trabajo propuesta por Pickering, Baqus y Gathercole, (1999). Las tareas que se utilizaron fueron Repeticin de dgitos, Repeticin de series de palabras, reconocimiento de series de palabras, repeticin de pseudopalabras, evocacin de matrices, evocacin de laberintos, repeticin de dgitos invertidos, amplitud para escuchar y amplitud para contar. Los datos obtenidos en la investigacin mostraron que no existan diferencias clnicas y estadsticamente significativas en ninguna de las tareas que evalan esta funcin cognitiva, cada una de las variables evaluadas de MO presentaron valores con bajo efecto (g