TESIS CARCINOMA GÁSTRICO EN PACIENTES JÓVENES, …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/31108/1/CD...
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i UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TESIS CARCINOMA GÁSTRICO EN PACIENTES JÓVENES, FACTORES PRONÓSTICO Y MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRECOZ INSTITUTO ONCOLÓGICO NACIONAL (SOLCA- GUAYAQUIL) 2015-2017 PREVIO A LA OBTENCION DEL TÍTULO DE MÉDICO AUTOR: FRANCISCO DAVID MOLINA MACIAS TUTOR: DR. ANTONIO JURADO BAMBINO GUAYAQUIL – ECUADOR 2017-2018
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i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TESIS
CARCINOMA GÁSTRICO EN PACIENTES JÓVENES,
FACTORES PRONÓSTICO Y MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
PRECOZ INSTITUTO ONCOLÓGICO NACIONAL (SOLCA-
GUAYAQUIL) 2015-2017
PREVIO A LA OBTENCION DEL TÍTULO DE MÉDICO
AUTOR:
FRANCISCO DAVID MOLINA MACIAS
TUTOR:
DR. ANTONIO JURADO BAMBINO
GUAYAQUIL – ECUADOR
2017-2018
ii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación con tema CARCINOMA GÁSTRICO EN PACIENTES JÓVENES,
FACTORES PRONÓSTICO Y MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRECOZ INSTITUTO
ONCOLÓGICO NACIONAL (SOLCA-GUAYAQUIL) 2015-2017, cuya autoría corresponde a
Molina Macías Francisco David, con numero de Cedula 1309790333, ha sido aprobado, luego
de su defensa pública; en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la
Escuela de Medicina como requisito parcial para optar.
-------------------------------------------------------
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
---------------------------------- ----------------------------------
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
---------------------------------
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
iii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TEMA Y SUBTEMA: Carcinoma Gástrico en pacientes jóvenes, factores pronosti co y
métodos de diagnóstico precoz instituto oncológico nacional
(SOLCA-Guayaquil) 2015-2017
AUTOR(ES) FRANCISCO DAVID MOLINA MACÍAS
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) DR. MARCELO MEDRANO PINCAY, DR. ANTONIO JURADO BAMBINO
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: Medicina
TITULO OBTENIDO: Medico
FECHA DE PUBLICACIÓN: 09 de Mayo de 2018 No. DE PÁGINAS: 57
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud - Ciencias Médicas – Bienestar Social
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS: adenocarcinoma, cáncer gástrico, jóvenes, factores de riesgo, histología
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
El cáncer gástrico es una de las patologías más comunes a nivel mundial, en relación a neoplasias, siendo
está asociada con una tasa de mortalidad elevada, muchos diagnósticos se realizan en etapas tardías, y los
recursos terapéuticos son limitados; apenas el 28.3% de los casos sobreviven 5 años, por lo que campañas
de detección precoz se han empleado para reducir la tasa de frecuencia, en Ecuador las cifras sobre
carcinoma gástrico no han sido actualizadas y 2013 se reportaron 3.057 casos de tumores malignos gástricos
pero sin detectar patología ni factores de riesgo. Nuestro trabajo de forma analítica descriptiva, en SOLCA,
se enfocó en determinar el perfil epidemiológico de estos pacientes y factores de riesgo más comunes,
además de la histología y parámetros clínicos más comunes. Demostrando que una población menor de 40
años con predominio de mujeres afectadas por carcinoma gástrico, el antecedente de infección por H. pylori
y gastritis atrófica fueron predonominates en más del 50% de los casos, y su patrón histología más común
el adenocarcinoma difuso y el infiltrante (16 y 11 casos), con localización mayoritaria en el antropólogo con
poca diferenciación.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: +593 982266526 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN (C00RDINADOR
DEL PROCESO UTE)::
Teléfono:
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No. DE REGISTRO (en base a datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
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vi
vii
Guayaquil, 4 de mayo del 2018 Dr. Cecil Flores
DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad.-
De mis consideraciones: Envío a Ud. el Informe correspondiente a la REVISIÓN FINAL del Trabajo de Titulación “CARCINOMA GÁSTRICO EN PACIENTES JÓVENES, FACTORES PRONOSTICO Y MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRECOZ” del estudiante MOLINA MACIAS FRANCISCO DAVID. Las gestiones realizadas me permiten indicar, que el trabajo fue revisado considerando todos los parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el cumplimiento de los siguientes aspectos.Cumplimiento de requisitos de forma:
• El título tiene un máximo de 15 palabras
• La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida.
• El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la Facultad.
• La investigación es pertinente con la línea y sublíneas de investigación de la carrera.
• Los soportes teóricos son de máximo 5 años.
• La propuesta presentada es pertinente.
Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:
• El trabajo es el resultado de una investigación. • El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de investigación cumple con los requisitos exigidos. Una vez concluida esta revisión, considero que el estudiante MOLINA MACÍAS FRANCISCO DAVID está apto para continuar el proceso de titulación. Particular que comunicamos a usted para los fines pertinentes. Atentamente,
viii
DEDICATORIA
Esta tesis está dedicada a la memoria de mi abuela, Lilia Esperanza Pico Menéndez, a
quien recuerdo día a día con el más grande amor y ha sido y será una fuente de motivación
en cada paso que doy y daré en busca de cumplir mis sueños y anhelos.
ix
AGRADECIMIENTOS
En agradecimiento a mis padres, Francisco David y Vilma Tatiana, y a mi hermano
Carlos Darío, por ser pilar fundamental en mi vida, y que, sin su apoyo incondicional en
cada momento, nada de esto fuera posible, gracias por tanto amor y confianza
depositados.
Gracias a todas mis tías, en especial a Senia y Liliana, por haberme acogido en sus
hogares en mi último año de carrera, haciendo más llevadero mi internado con su apoyo.
Gracias a mis amigos, principalmente a los de Portoviejo, los que llegaron a convertirse
en mis hermanos, que con risas y momentos de diversión, ayudaban a olvidar por un
momento, la gran carga que la carrera conlleva.
Gracias a mis docentes y tutores, que durante estos 7 años de carrera sembraron en mi
conocimiento e inculcaron esa vocación de servicio y entrega para tan noble y hermosa
profesión.
Gracias también a todas las personas que no puedo encasillar en los párrafos anteriores
pero que en más de algún momento en mi vida universitaria se hicieron presentes con su
apoyo de una u otra forma.
¡¡GRACIAS TOTALES!!
x
ÍNDICE GENERAL
TESIS ............................................................................................................................................ i
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL ............................................................................................... ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA .............................................. iii
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN ..................................... iii
DEDICATORIA ........................................................................................................................ viii
AGRADECIMIENTOs ............................................................................................................... ix
ÍNDICE general ........................................................................................................................... x
ÍNDICE de tablas y grÁficos .................................................................................................... xiii
RESUMEN ................................................................................................................................ xiv
ABSTRACT ................................................................................................................................ xv
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 16
CAPÍTULO I .............................................................................................................................. 18
EL PROBLEMA ........................................................................................................................ 18
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 18
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................ 19
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................... 19
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................... 20
OBJETIVO GENERAL .................................................................................................. 20
OBJETIVOS ESPECIFICOS ......................................................................................... 20
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 21
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................ 23
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 23
VARIABLES ......................................................................................................................... 24
OPERALIZACIÓN DE VARIABLES ........................................................................... 24
HIPÓTESIS ...................................................................................................................... 24
CAPÍTULO II ............................................................................................................................ 25
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................... 25
xi
FUNDAMENTACION TEÓRICO ..................................................................................... 25
CAPÍTULO III ........................................................................................................................... 37
METODOLOGÍA....................................................................................................................... 37
LOCALIZACIÓN / CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ............................ 37
DETERMINACIÓN DE UNIVERSO-POBLACION-MUESTRA .......................................... 38
UNIVERSO ........................................................................................................................... 38
POBLACIÓN ........................................................................................................................ 38
CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN........................................................................ 38
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................................................... 38
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .......................................................................................... 38
VIABILIDAD ............................................................................................................................. 39
TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................................... 39
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 39
PERIODO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 39
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN..................................................................... 39
ANALISIS DE LA INFORMACIÓN ................................................................................. 40
ASPECTOS ETICOS Y LEGALES ................................................................................... 40
RECURSOS EMPLEADOS ...................................................................................................... 40
HUMANOS ........................................................................................................................... 40
FISICOS ................................................................................................................................ 40
MATERIALES ..................................................................................................................... 41
MÉTODO .............................................................................................................................. 41
CAPÍTULO IV ........................................................................................................................... 42
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................................ 42
RESULTADOS ..................................................................................................................... 42
Tabla 1. Edad ................................................................................................................ 42
Gráfico 1. Edad ............................................................................................................. 42
Tabla 2. Genero ............................................................................................................ 43
Gráfico 2. Genero ......................................................................................................... 43
xii
Tabla 3. Factor de riesgo .............................................................................................. 44
Gráfico 3. Factor de riesgo ........................................................................................... 44
Tabla 4. Tiempo de evolución....................................................................................... 45
Gráfico 4. Tiempo de evolución ................................................................................... 45
Tabla 5. Motivo de consulta ......................................................................................... 46
Gráfico 5. Motivo de consulta ...................................................................................... 46
Tabla 6. Diagnostico Histológico ................................................................................ 47
Gráfico 6. Diagnostico Histológico .............................................................................. 47
El adenocarcinoma de tipo intestinal con un 53% fue el tipo histológico predominante
sobre el difuso con un 47% de los casos. ....................................................................... 47
Tabla 7. Localización .................................................................................................... 48
Gráfico 7. Localización ................................................................................................ 48
Tabla 8. Infiltración ...................................................................................................... 49
Gráfico 8. Infiltración .................................................................................................. 49
Tabla 9. Diferenciación ................................................................................................ 50
Gráfico 9. Diferenciación ............................................................................................. 50
Tabla 10. Tratamiento .................................................................................................. 51
Gráfico 10. Tratamiento ............................................................................................... 51
DISCUSIÓN .......................................................................................................................... 52
CAPÍTULO V ............................................................................................................................. 53
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................................... 53
CONCLUSIONES ................................................................................................................ 53
RECOMENDACIONES ...................................................................................................... 53
CAPÍTULO VI ........................................................................................................................... 55
BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 55
xiii
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla 1. Edad .............................................................................................................................. 42
Gráfico 1. Edad ........................................................................................................................... 42
Tabla 2. Genero .......................................................................................................................... 43
Gráfico 2. Genero ........................................................................................................................ 43
Tabla 3. Factor de riesgo ............................................................................................................ 44
Gráfico 3. Factor de riesgo ......................................................................................................... 44
Tabla 4. Tiempo de evolución .................................................................................................... 45
Gráfico 4. Tiempo de evolución .................................................................................................. 45
Tabla 5. Motivo de consulta ....................................................................................................... 46
Gráfico 5. Motivo de consulta .................................................................................................... 46
Tabla 6. Diagnostico Histológico ............................................................................................... 47
Gráfico 6. Diagnostico Histológico ............................................................................................. 47
Tabla 7. Localización .................................................................................................................. 48
Gráfico 7. Localización ................................................................................................................ 48
Tabla 8. Infiltración .................................................................................................................... 49
Gráfico 8. Infiltración .................................................................................................................. 49
Tabla 9. Diferenciación ............................................................................................................... 50
Gráfico 9. Diferenciación ............................................................................................................ 50
Tabla 10. Tratamiento ................................................................................................................ 51
Gráfico 10. Tratamiento ............................................................................................................. 51
xiv
RESUMEN
El cáncer gástrico es una de las patologías más comunes a nivel mundial, en relación a
neoplasias, siendo está asociada con una tasa de mortalidad elevada, muchos diagnósticos
se realizan en etapas tardías, y los recursos terapéuticos son limitados; apenas el 28.3%
de los casos sobreviven 5 años, por lo que campañas de detección precoz se han empleado
para reducir la tasa de incidencia, en Ecuador las cifras sobre carcinoma gástrico no han
sido actualizadas y 2013 se reportaron 3.057 casos de tumores malignos gástricos pero
sin detectar patología ni factores de riesgo. Nuestro trabajo de forma analítica descriptiva,
en SOLCA, se enfocó en determinar el perfil epidemiológico de estos pacientes y factores
de riesgo más comunes, además de la histología y parámetros clínicos más comunes.
Demostrando que una población menor de 40 años con predominio de mujeres afectadas
por carcinoma gástrico, el antecedente de infección por H. pylori y gastritis atrófica
fueron predonominates en más del 50% de los casos, y su patrón histología más común
el adenocarcinoma difuso y el infiltrante (16 y 11 casos), con localización mayoritaria en
el antropólogo con poca diferenciación.
Palabras Claves: adenocarcinoma, cáncer gástrico, jóvenes, factores de riesgo,
histología
xv
ABSTRACT
Gastric cancer is one of the most common pathologies worldwide, in relation to
neoplasms, being associated with a high mortality rate, many diagnoses are made in late
stages, and therapeutic resources are limited; only 28.3% of cases survive 5 years, so
early detection campaigns have been used to reduce the incidence rate, in Ecuador the
figures for gastric carcinoma have not been updated and in 2013 there were reported
3,057 cases of gastric malignancies but without detecting pathology or risk factors. Our
work in a descriptive analytical way, in SOLCA, focused on determining the
epidemiological profile of these patients and most common risk factors, in addition to
the most common histology and clinical parameters. Demonstrating that a population
younger than 40 years with predominance of women affected by gastric carcinoma, the
antecedent of infection by H. pylori and atrophic gastritis were predonominates in more
than 50% of the cases, and its most common histology pattern was diffuse
adenocarcinoma and infiltrant (16 and 11 cases), with majority localization in the
anthropologist with little differentiation.
Key words: adenocarcinoma, gastric cancer, youth, risk factors, histology
16
INTRODUCCIÓN
Según la OMS el cáncer gástrico se define como “crecimiento descontrolado” de
las células epiteliales a nivel del estómago con potencial de malignidad, siendo una
patología con mayor incidencia en adultos mayores, ocupó en el 2012 el 4to lugar
en frecuencia y 2do en mortalidad a nivel mundial. (1) (2). Estadísticas de Globocan
2012 lo posicionan en el 5to lugar en frecuencia y 3era causa de muerte. (3) En
Ecuador 2013 en el reporte del INEC, SOLCA con 144 camas hospitalarias
egresaron 52 560 neoplasias; sin especificar los tipos expresados, pero a nivel
nacional los tumores malignos de estómago tienen un egreso de 3,057 pacientes de
los cuales 1,780 son hombres y 1,277 mujeres, ocupando esta patología el puesto
número 60 como morbilidad; y 10ma causa de mortalidad en el 2014. (4) (5) (6).
A nivel mundial cerca de 1, 000,000 de casos son reportados y el 70% de todos los
casos se dan en países desarrollados (456,000 son hombres y 221,000 mujeres), con
mayor presencia en Asia del Este, China, y en el Centro de Europa; en países en
vías de desarrollo como Costa Rica, Brasil, Colombia su incidencia en población
general oscila entre 50 por cada 100,000 habitantes; mientras que Kuwait, Los
Ángeles, Canadá, México se encuentra 10 por cada 100,000. (1) (3). Siendo una
patología esencialmente de adultos (más de 65 años) el carcinoma gástrico en
pacientes jóvenes (menores de 45 años) se ha asociado a pobre supervivencia,
grado de diferenciación limitado y gran extensión; ya que al ser detectado
tardíamente limita las opciones terapéuticas; en una población joven donde la
sospecha clínica de cáncer gástrico se asume al final por la atipicidad de sus
síntomas iniciales que nos obligan a descartar desde gastritis hasta parasitosis, los
exámenes complementarios en su detección son solicitados tardíamente, ya que son
reservados como primer paso en adultos mayores por sus factores de riesgo o
síntomas sugestivos. (7) (8) (9) (10). Al momento, en Ecuador la estadística
nacional no releva un corte según edad; siendo el repunte mundial en una población
joven. (11) Este proyecto pretende mediante un análisis cualitativo observacional
indirecto ser la base para caracterizar el perfil epidemiológico de los pacientes con
cáncer de estómago en una población menor de 45 años, los factores de riesgo que
presentaron vinculados y posterior método de diagnóstico y tumor encontrado,
convirtiéndose en un indicador para decidir en qué pacientes podremos hacer un
17
screening temprano para una detección oportuna y reducir la tasa de incidencia de
cáncer gástrico en pacientes jóvenes.
18
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El cáncer gástrico se considera una patología ligada a la edad, sin embargo el
diagnóstico oportuno de carcinoma gástrico en la población en riesgo, ha reducido
su incidencia en la última década, debido al empleo de endoscopias y biopsias
tempranas y estudio anatomo - patológico, sin embargo estos estudios son
mandatorios en mayores de 65 años con antecedentes digestivos neoplásicos,
sangrados digestivos o dispepsia; pero en menores de 45 años (considerados
jóvenes) la sospecha clínica es limitada por la ausencia de síntomas y signos
sugestivos, que muchas veces retrasan el diagnóstico de carcinoma gástrico. (7) (10)
(12) (13). Aunque la proporción de neoplasias en pacientes jóvenes es reducida
comparada con carcinoma gástrico en adultos mayores, su pronóstico es igual o
inferior, ya que en la población afecta retrasa su diagnóstico por la automedicación
y manejo precario, en el 2016 un estudio realizado en China, demostró que el 25,7%
de los pacientes jóvenes presentaban síntomas sugestivos de severidad gástrica,
mientras que menos del 20% de los adultos mayores daban alguna clínica del
mismo, más del 70% de los pacientes diagnosticados de carcinoma gástrico son por
causa protocolaria(endoscopia, sangre oculta, H. Pylori) habitual por sus factores
de riesgo, además de ser mayores a 65 años, sin embargo en menores de 40 años la
sospecha clínica es limitada , disminuyendo la incidencia en una población longeva
pero dejando vulnerable a una población joven. (2) (11) (14) (15). Este proyecto de
investigación pretende determinar cuáles son los factores de riesgo asociados en el
desarrollo de carcinoma gástrico y la clínica presentada para ser capaces de darnos
los primeros signos de alarma frente a un paciente con susceptibilidad genética o
clínica, pudiendo formular la pregunta, ¿Cuáles es el perfil epidemiológico y
factores de riesgo presentados en la población menor de 45 años con diagnóstico de
carcinoma gástrico, y que método de diagnóstico fue empleado en el Instituto
Oncológico SOLCA de Guayaquil durante el periodo 2015 – 2017? es necesario
establecer en nuestro medio como la edad y sus factores de riesgo más perfil
epidemiológico.
19
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores de riesgo y métodos de diagnóstico empleados en los
pacientes con carcinoma gástrico en SOLCA durante el periodo 2015-2017 de
Guayaquil?
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
• Universidad de Guayaquil:
o Línea de Investigación : Salud Humana
o Sub Línea: Biomedicina y epidemiologia
• Prioridades de Investigación Ministerio de Salud Publica
o Naturaleza: Ciencias Médicas: Medicina Interna - Gastroenterología
o Campo de investigación: Oncología – Cirugía Oncológica
o Área de investigación: Neoplasia
o Línea de investigación: Sistema digestivo
o Sublínea de investigación: Perfil Epidemiológico
o Tema a investigar: Carcinoma Gástrico
o Lugar: SOLCA (Guayaquil)
o Periodo: 2015 -2017
20
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
OBJETIVO GENERAL
• Determinar los factores de riesgo y métodos de diagnóstico empleados en
los pacientes con carcinoma gástrico en SOLCA durante el periodo 2015 –
2017.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Presentar el perfil epidemiológico y clínico de los pacientes con carcinoma
gástrico en SOLCA.
• Analizar la presentación clínica de los pacientes con cáncer gástrico.
• Clasificar los factores de riesgo y anatomo-patología de los tumores
encontrados en la población analizada para el desarrollo de carcinoma
gástrico durante el periodo 2015 – 2017.
• Identificar los métodos de diagnóstico empleados en el cáncer gástrico en
población joven.
• Analizar la asociación entre factores de riesgo presentados y la frecuencia
de cáncer gástrico en la población menor de 45 años analizada.
21
JUSTIFICACIÓN
Según datos de Estados Unidos, la prevalencia de carcinoma gástrico ha disminuido
en los últimos 50 años; pero la proporción de jóvenes afectados ha aumentado,
anualmente el crecimiento de esta patología oscila en un 40% a 60% según datos
del 2015. (9) (10) (12). Globocan 2012, reporta el cáncer de estómago en el 5to
lugar de incidencia (952,000 que son el 6,8% de las neoplasias a nivel mundial) (3);
con una tasa de mortalidad reportada por el INEC en el 2013 de 4,91% los tumores
malignos de estómago, y 2014 cerca de 1,58% representan 9,89 % del total de
mortalidad nacional se ha convertido en la 10ma causa de muerte en el Ecuador,
que incide en hombres con el 11,40% mientras que en mujeres 8,63%. (6) (4) (5).
El carcinoma gástrico tiene una mayor incidencia en el Este de Asia, China, donde
ocupa el 3 lugar de casos durante el 2012, en México en el año 2013 el carcinoma
gástrico se estimó con mayor incidencia entre 50 a 70 años, pero apenas el 10%
tenían menos de 45 años. (7) (14) (15) (16) Apenas el 2,7% y 15% de los casos se
dan en pacientes menores de 40 años, y se realizan en estadios avanzados de la
enfermedad más de la mitad, ya que la mayoría de los casos son datos en mayores
de 60 años, aunque la estadística del cáncer gástrico se ha reducido en el último
año, debido al diagnóstico oportuno y detección pronta en pacientes con
antecedentes de riesgo, este proceso se da sobre todo en adultos mayores, quedando
la población menor de 40 años vulnerable, incrementando su cifra. (17) (16) Sea
por un diagnostico retrasado, o mayor agresividad clínica el cáncer de estómago en
jóvenes se localiza con mayor tendencia en tercio medio (29,22%) y en toda su
extensión (4,88%), en el 2016 la revista de gastroenterología, reporto mayor
incidencia era en mujeres (p = 0,007) con un carcinoma poco diferenciado, y difuso
en el 64,3% junto a un diagnóstico tardío daban un grado avanzado de TNM, en el
mismo estudio se estableció que la supervivencia media en pacientes jóvenes fue
de 79,2 meses y en aquellos del grupo mayo de 80, 3 meses. (8) (2) (14). Por lo que
el carcinoma gástrico tiene mayores repercusiones en una población joven al
compararlo con adultos mayores, los pacientes de este grupo menor de 45 años
tienen a presentar pobre diferenciación en sus estadios anatomo - patológicos
(79%). (10) (12) (18). Por lo q es necesario realizar un análisis de los factores de
riesgo que fomentan el desarrollo de esta patología en los menores de 45 años, cuyo
22
pronóstico es menos favorable y la correlación clínica con los métodos de
diagnósticos empleados en su diagnóstico definitivo.
23
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Estudio de carácter retrospectivo observacional indirecto, de corte transversal no
experimental con enfoque en pacientes jóvenes con diagnóstico de carcinoma
gástrico en SOLCA (Guayaquil).
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
• ¿Cuáles son los factores de riesgo y métodos de diagnóstico empleados en
los pacientes con de carcinoma gástrico en SOLCA (Guayaquil) durante el
periodo 2015 – 2017?
• ¿Qué perfil epidemiológico y clínico tienen los de los pacientes con
carcinoma gástrico en SOLCA (Guayaquil)?
• ¿Cómo es la presentación clínica de los pacientes con cáncer gástrico?
• ¿Qué métodos de diagnóstico utilizan en SOLCA (Guayaquil) para
diagnosticas a los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico en población
joven?
.
24
VARIABLES
OPERALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable Tipo definición indicador escala valorativa
V. Independie
nte
Carcinoma Presencia de Cáncer Gástrico Carcinoma
Gástrico Si o No
V.
Dependiente
Endoscopia Resultado de Endoscopia Reporte Resultado
Localización Localización del Tumor Localización Antro, Píloro, Fondo, Curva Mayor,
Menor, Etc.
Extensión Extensión del Tumor Extensión Resultado
Histología Estudio Anatomo Patológico Histología Adenocarcinoma, etc.
Grado de
Diferenciación
Grado de diferenciación
tumoral
Diferenciació
n Poco, Medio, Alto
TNM Clasificación TNM TNM Grado TNM
Tratamiento Empleado
Terapéutica emplead Tratamiento Clínico, Quirúrgico, Farmacológico, Quimioterapico
V. Intervinien
te o Perfil
Epidemiológico
Motivo de
Consulta Motivo de ingreso/consulta Consulta Dispepsia, Sangrado, Gastritis
Tiempo de
Evolución Tiempo Tiempo Años, Meses, Días
Factor de Riesgo
Factores asociados al desarrollo de patología
Riesgo Tabaco, Alcohol, Familiar, Dispepsia, Sangrado, Gastritis,
Sexo Genero Sexo Hombre , Mujer
Edad Edad en años Edad Años
HIPÓTESIS
Este estudio al ser un trabajo descriptivo no requiere el empleo de hipótesis.
25
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
FUNDAMENTACION TEÓRICO
El cáncer gástrico se encuentra entre las 4 tipas de cáncer más frecuentes y es
la segunda causa de muerte oncológica en el mundo, que aparece con una mayor
incidencia en pacientes entre los 50 y 70 años. A pesar de que la prevalencia de
cáncer gástrico ha disminuido en los últimos 50 años, varios estudios han
demostrado que la proporción de pacientes menores de 45 años con cáncer gástrico
ha ido en aumento. De acuerdo a estadísticas en Estados Unidos, la tasa anual de
diagnóstico de cáncer gástrico ha aumentado en un 40% en los pacientes jóvenes
con cáncer gástrico. (19) (20)
En esta tesis se hará referencia al adenocarcinoma gástrico (AG), un subtipo que
representa a más del 95% de los tumores de estómago. Los adenocarcinomas se
originan principalmente de celulas normales o anormales, productoras de moco, las
celulas parietales o principales no son origen de este tumor. (10)
EPIDEMIOLOGIA
El AG constituye el tercer tumor más frecuente y la segunda causa de muerte
relacionada con el cáncer en el mundo. A pesar de ello, su incidencia y mortalidad
han disminuido en los últimos cincuenta años, especialmente en los países
desarrollados, lo cual puede explicarse por la mejora en las condiciones de vida y
las mejoras en los métodos de diagnóstico y de cribado. (17)
Generalmente el adenocarcinoma gástrico afecta con mayor frecuencia a personas
de edad avanzada, y es más frecuente en hombres que en mujeres con una razón de
2:1, sin embargo hoy en día la mayoría de estudios sobre adenocarcinoma gástrico
en pacientes jóvenes han demostrado un predominio de la enfermedad en las
mujeres. En un estudio realizado en China en el 2016, se encontró una razón de
1.4:1 a favor del sexo femenino en los pacientes jóvenes con cáncer gástrico. (3)
(8) (12)
26
FACTORES DE RIESGO
Existen numerosos factores de riesgo asociados al cáncer gástrico, entre los
que encontramos factores ambientales y genéticos. Entre los factores genéticos
podemos encontrar: Síndrome de Li-Fraumeni, los familiares en primer grado de
un paciente con cáncer gástrico quienes tienen 2 a 3 veces mayor riesgo de padecer
la enfermedad, personas con grupo sanguíneo “A”. (17)
Especialmente el adenocarcinoma difuso, la anemia perniciosa, cáncer de colon
hereditario no asociado a pólipos, demás existen las lesiones precancerosas ; dentro
de las que se incluye la gastritis crónica atrófica, los pólipos adenomatosos, la
displasia gástricas, la enfermedad de Menetrier, la metaplasia intestinal y el
antecedente de gastrectomíaía parcial por lo menos con 15 años de anterioridad.
(20)
Entre los factores ambientales encontramos los relacionados con la dieta. Se cree
que dieta rica en frutas y verduras disminuyen el riesgo mientras que las dietas ricas
en sal, grasas, ahumados, nitratos, alimentos mal congelados, lo aumentan. Así
mismo en algunos estudios se ha demostrado que el tabaco aumenta el riesgo en
1,5 a 3 veces. Sin embargo la asociación más fuerte corresponde a la infección por
H. pilory, la cual aumenta el riesgo en 3 a 6 veces. (14)
En un estudio publicado en Cuba en el 2017 se demostró que dentro de los
diferentes factores de riesgo asociados al cáncer gástrico en los pacientes
estudiados, la infecciónón por HP fue la más frecuente, presentándose en el 63,8 %
de los casos (63,8 %), siguiendo en orden de frecuencia la ingesta de sal y nitritos
(47,2 %) y la gastritis atrófica (13, 8%). (5) (14) (2)
LOCALIZACION
La localización más frecuente del adenocarcinoma gástrico es la región distal
del estómago, píloro y antro. En los últimos años se está observando un aumento
progresivo de los tumores localizados en la región proximal, en el fundus y cardias.
En un meta-análisis realizado en China en el 2012 se encontró que la proporción de
pacientes jóvenes que tenían un tumor localizado en el tercio medio o en todo el
estómago era significativamente mayor comparado con pacientes de edad mayor a
27
45 años, a diferencia de los tumores en el tercio inferior que se encontraron con
mayor frecuencia en pacientes del grupo con edad mayor a 45 años. (2) (8)
CLASIFICACION
Una de las clasificaciones más usadas para la histología del adenocarcinoma
gástrico es la de Lauren que incluye dos tipos de tumor.
-Carcinoma de tipo difuso
-Carcinoma de tipo intestinal (4) (20) (16)
El adenocarcinomma difuso incluye a su vez el tipo adenocarcinoma de células en
anillo de sello, carcinoma indiferenciado y carcinoma mucinoso. El
adenocarcinoma difuso crece sin cohesión entre sus células, es decir son células
sueltas, aisladas que infiltran y engrosan la pared gástrica en cualquier parte, sin
formar una tumefacción, por lo que es característico de la forma conocida como
Linitis Plástica o de los tipos III o IV de Borrmann que se describirán más adelante,
y tiende más a la metástasis por carcinomatosas peritoneal. Además el carcinoma
de tipo difuso es el que se presenta con más frecuencia en pacientes jóvenes y posee
peor pronóstico que la variante intestinal. Según Wang Z. y colaboradores, el
adenocarcinoma difuso se presenta en un 9,6% de pacientes jóvenes comparado con
un 6,2% en pacientes mayores; así mismo en cuanto al tipo histológico, una mayor
proporción de pacientes jóvenes menores de 45 años presentan adenocarcinoma de
células en anillo de sello y carcinoma indiferenciado comparado con pacientes
mayores, 25,1% vs 14,9% y 75,4% vs 62,5% respectivamente. De acuerdo a un
meta-analisis realizado por Xuan Kong, no se encuentran diferencias significativas
en cuanto al carcinoma mucinoso en los dos grupos etarios. El Adenocarcinoma
intestinal incluye a su vez al tipo tubular y papilar. Este tipo de cáncer se caracteriza
por formar glándulas lo cual recuerda al cáncer de colon por lo que recibe el nombre
intestinal. Este tumor tiene origen por metaplasia intestinal, es decir sigue una
cascada histológica que comienza por gastritis activa, sigue con gastritis crónica
atrófica, metaplasia intestinal, displasia y adenocarcinoma, mientras que el tipo
difuso se origina en mucosa sana. El adenocarcinoma intestinal se encuentra más
relacionado con factores ambientales o dietéticos, a diferencia del tipo difuso que
es mas de causa hereditaria y se localiza principalmente en el cuerpo y en la
28
incisura. Además es el más frecuente en los tipos I y II de Borrman y tiende a la
metastasis hematógena. (8) (20) (10) (21) (22)
Existe otra clasificación que aplica para el cáncer avanzado que excede los 3-4 cm
e invade la mucosa que es la clasificación de Borrmann, la cual incluye: (20) (2)
-Tipo I o poliposo: circunscritos, solitarios y sin ulceracion, son masas polipoideas
que se proyectan a la luz gástrica, de localizacion preferente en fondo y curvatura
mayor. Son los de mejor pronostico y los menos frecuentes.
-Tipo II o ulcerado: son masas ulceradas con bordes sobresalientes y delimitados.
Es la forma más frecuente. Son poco infiltrantes, de crecimiento lento y metastasis
tardias.
-Tipo III o crateriforme: tumor ulcerado infiltrante. Se localizan con frecuencia en
antro y curvatura menor. (21) (22)
-Tipo IV o difuso: infiltran difusamente, de gran crecimiento por la submucosa y
subserosa. Se distinguen dos tipos: (7)
Escirro: crecimiento infiltrante muy rico en tejido conectivo
Linitis plástica de Brinton: es el tumor más maligno.
GRADOS DE DIFERENCIACION:
- Bien diferenciado
- Moderadamente diferenciado
- Pobremente diferenciados (18) (21) (22)
CLASIFICACION TNM
El TNM es un sistema para clasificar los tumores y determinar el tratamiento
óptimo para los mismos.
Mediante el sistema TNM, se utiliza la “T” más una letra o número (de 0 a 4) para
describir cuánto ha crecido el tumor en la pared estomacal.
La “N” en la abreviatura del sistema de determinación de estadios TNM
corresponde a los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos dentro del abdomen
29
se denominan ganglios linfáticos regionales. Los ganglios linfáticos ubicados en
otras partes del cuerpo se denominan ganglios linfáticos distantes. El pronóstico
general de los pacientes con cáncer de estómago se basa en la cantidad de ganglios
linfáticos regionales que muestran signos de cáncer.
La M indica metástasis a distancia.
Así tenemos:
T1 Tumor invade lámina propia, muscularis mucosa, o submucosa,
T2 Tumor invade muscularis propia,
T3 Tumor penetra tejido conectivo subseroso sin invadir el peritoneo visceral o
estructuras adyacentes
T4a Tumor invade serosa (peritoneo visceral)
T4b Tumor invade estructuras adyacentes
N0 No metástasis de nódulos linfáticos regionales,
N1 Metástasis en 1-2 nódulos linfáticos regionales
N2 Metástasis en 3-6 nódulos linfáticos regionales
N3 Metástasis en 7 o más nódulos linfáticos regionales
N3a Metástasis en 7-15 nódulos linfáticos regionales
N3b Metástasis en 16 o más nódulos linfáticos regionales
M0 No metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
La Asociación Americana contra el Cáncer (AJCC) por sus siglas en inglés, ha
establecido que hasta diciembre del 2017 se estatifique a los pacientes
diagnosticados de cáncer gástrico con el estadiaje TNM de la 7ma edición, pero a
partir del 1 de enero del 2018 se usara para la estratificación de los pacientes recién
diagnosticados la nueva 8va edición del TNM de carcinoma gástrico, la cual fue
actualizada usando información japonesa y coreana de la Asociación Internacional
de Cancer Gástrico. (10) (21) (22)
CLINICA
Las manifestaciones clínicas del adenocarcinoma gástrico son muy
inespecíficas en estadios tempranos, y con frecuencia cuando los pacientes
30
presentan síntomas se trata de un paciente con enfermedad avanzada. A menudo se
pueden presentar síntomas como meteorismo, epigastralgia, nauseas, que se pueden
confundir con los síntomas de la dispepsia funcional. Los tumores próximales
cercanos al cardias pueden producir disfagia, y los cercanos al píloro, vomito por
obstrucción. No es muy habitual la hemorragia intestinal aguda, si se presenta por
lo general es en forma de sangre oculta en heces con anemia. En fases avanzadas
los pacientes pueden presentar anorexia, pérdida de peso. Un estudio cubano
publicado en el 2017 donde se estudiaron a pacientes mayores demuestra que hubo
un predominio de epigastralgia en 55,5% de los pacientes, melena- hematemesis en
25%, anorexia en 22,2%, acidez en 19,4% y astenia en el 19,4% de pacientes. (5).
En otro extremo un estudio realizado en China en pacientes jóvenes demuestra que
solo el 25,7% de pacientes con carcinoma en estadio temprano y 19,2% de pacientes
con carcinoma gástrico avanzado presentaron manifestaciones clínicas importantes
como disfagia, sangrado digestivo, vomito. (6) (20) (15) (21) (22)
En cuanto al examen físico este suele ser normal, pero se pueden encontrar ciertos
signos como el ganglio de Virchow, nódulo de la hermana María José cuando hay
diseminación peritoneal originando estas adenopatías periumbilicales, tumor de
Krukenberg cuando hay afectación ovárica, entre otros. (20)
PRONOSTICO
El pronóstico de los pacientes con cáncer de estómago depende por lo general
del grado de invasión del tumor. El tipo intestinal tiene una mejor supervivencia a
los 5 años que el tipo difuso. Otros factores de mal pronóstico son el tumor
pobremente diferenciado, el contenido anormal de ADN, o tumores con
alteraciones genéticas de los protooncogenes o de los genes superiores de tumores,
Los tumores difusos y los localizados en el estómago proximal presentan peor
pronóstico, alcanzando una taza de supervivencia a los 5 años del 10-15%. (7) (21)
(22)
El cáncer de estómago distal localizado se puede curar en más del 50 % de los
pacientes. Sin embargo, actualmente la enfermedad en estadio inicial sólo
representa del 10 al 20 % de todos los casos diagnosticados en los Estados Unidos.
Los demás pacientes presentan enfermedad metastásica en sitios regionales o
31
distantes. La tasa de supervivencia general (SG) a 5 años de estos pacientes oscila
entre ningún caso de supervivencia en pacientes con cáncer de estómago
diseminado hasta casi 50 % de supervivencia en pacientes con cáncer de estómago
distal localizado limitado a una enfermedad regional resecable. (8)
En pacientes jóvenes se creía que el pronóstico era malo debido a que el tumor es
de carácter agresivo, sin embargo en varios reportes se ha demostrado que el
pronóstico es igual o mejor que en los pacientes añosos. En uno d los estudios
incluidos en esta tesis se reveló que la sobrevida a los 5 años para los pacientes
jóvenes es del 60.8% comparado con el 53.7% para los pacientes mayores. (1) (6)
Afortunadamente la taza de detección temprana de tumores ha aumentado, lo cual
puede ser debido al uso de gastroscopia o métodos de screening en lugares con
mejores condiciones económicas y de salud. El diagnóstico temprano conlleva a un
mejor efecto en el tratamiento del cáncer gástrico y una mejoría en la sobreviva. (7)
La mejoría amplia en el pronóstico en los últimos años dependen no solo del mejor
acceso a los servicios de salud y de mejores técnicas diagnósticas para la detección
temprana de la enfermedad sino también de la aparición de más estrategias
quirúrgicas, menor taza de complicaciones, avances en la anestesia, cuidado
perioperatorio, cuidado nutricional, uso amplio de quimioterapia. Estos factores
además pueden explicar las diferencias que se observan en las tazas se
supervivencia postoperatoria alrededor del mundo. (23)
Ejemplos de esta mejoría en el pronóstico se observan en varios estudios, entre
ellos un estudio realizado en Korea de 12026 pacientes con cáncer gástrico en los
cuales la sobreviva a los 5 años aumentó de 64% al 73,2% desde 1986 hasta el 2006.
Así mismo en un amplio estudio en Europa en 7 países, la sobreviva aumento del
28% al 44,3%. (23)
ESTADISTICAS GLOBOCAN 2012
32
Casi un millón de casos nuevos de cáncer de estómago hubo en el 2012,
convirtiendo al cáncer de estómago en la quinta causa de cáncer luego del de
pulmón, mama, colorrectal y próstata.
Del total de casos, 677.000 ocurrieron en países en vías de desarrollo,
mientras que 274.000 de casos se dieron en países desarrollados.
En América Latina hubieron 52.000 casos en hombres y 34.000 en mujeres;
en Estados Unidos se dieron 13.000 casos en hombres y 8.000 casos en
mujeres. (3)
La mayor tasa de mortalidad también se presentó en América latina, América
central, Europa central y este de Europa. (10)
PACIENTES JOVENES CON CARCINOMA GASTRICO
Mientras que la incidencia de carcinoma gástrico está disminuyendo en países
desarrollados debido al empleo de métodos de cribado, estos métodos no se aplican
a personas menores de 40 años, por lo que el carcinoma gástrico en los pacientes
jóvenes es un problema creciente. (9)
Los pacientes de diferentes edades tienen diferentes características clínico
patológicas, el carcinoma gástrico en pacientes jóvenes difiere en muchos puntos
con el de los pacientes mayores. Por ejemplo difieren en la incidencia de acuerdo
al sexo, siendo el carcinoma en jóvenes más frecuente en mujeres. Un estudio
realizado por Kim, sugiere que esto se debe a una alta secreción de estrógeno ya
que en experimentos con animales se ha demostrado que los estrógenos bloquean
el ciclo celular resultando en la formación de aneuploidia celular y la
transformación maligna de las células. (8)
Además los tumores en pacientes jóvenes son grandes, difusos, con frecuencia son
Borrmann IV, se presentan más en el cardias, son poco diferenciados y con células
en anillo de sello. Con frecuencia son de estadio IV de TNM y con gran cantidad
de metástasis. Todo esto sugiere que el carcinoma gástrico en jóvenes es más
agresivo, con mayor habilidad infiltrativa, mayor malignidad, mayor progresión,
pero a pesar de todas estas características se considera en la actualidad de mejor
pronóstico que en adultos mayores. (7)(9) (21) (22)
33
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del cáncer gástrico con frecuencia se retrasa, o se diagnostica en
etapas avanzadas ya que al inicio suele ser asintomático o presentar síntomas
similares a los de otras enfermedades gastrointestinales más comunes y benignas.
Existen varios métodos para realizar el diagnóstico del adenocarcinoma gástrico
pero el método de elección según las guías británicas es la endoscopia alta con toma
de biopsia de por lo menos 6 muestras de la masa y el tejido adyacente. (23) La
endoscopía además de que permite visualizar la lesión, también determina su forma,
tamaño, localización y la profundidad. (24) Desde el punto de vista microscopio el
cáncer gástrico se clasifica en lesiones incipientes y avanzadas como ya se explicó
en la clasificación de Borrmann.
El estudio patológico puede incluir inmundo histoquimica para HER2—/neu, el
cual esta sobreexpresado en los pacientes con cáncer gástrico, ya que puede haber
tratamiento dirigido para este tipo de tumores. (23)
Otro método diagnóstico es el estudio radiológico de doble contraste que permite
determinar la microscopia, el tamaño y la localización de la lesión.
Para el estudio de diseminación o extensión se utiliza la topografía axial
computarizada de abdomen y pelvis, no obstante cuando se compara con los
hallazgos de la laparotomía, se observa que puede infraestimar la extensión de la
enfermedad. La TC permite determinar la existencia de metástasis linfonodales,
hepáticas y peritoneales.
En caso de sospecha clínica de carcinomatosis es posible el empleo de la
laparoscopia de estatificación, que en muchos casos evita una laparotomía
innecesaria. (24)
En los casos dudosos se utiliza la ecoendoscopía, la cual nos permite determinar la
profundidad de la lesión en la pared con mayor precisión que los examines
anteriores, evaluando si la lesión abarca la mucosa, submucosa, orientando la
terapia a realizar.
Un metaanalisis de 54 estudios de 5601 paciente determino que la ecoendoscopía
tenía una sensibilidad y especificidad del 86% y 91% respectivamente para tumores
en estadio T, y 69% y 84% para estadiaje N. Sin embargo, se sabe que la capacidad
34
de esta técnica para el estadiaje de tumores de la mucosa es limitado, las guías
británicas han determinado que este método se use solos para los tumores de la
unión gastroesofágica y tipos específicos de cáncer gástrico (23)
La laparoscopia diagnostica se emplea en casos seleccionados para evaluar las
posibles metástasis abdominales o presencia de carcinomatosos. Con la
ecoendoscopia y la TC se podrían reducir sus indicaciones a un 20%.
En el cáncer gástrico precoz, que no invade más allá de la submucosa, la prueba de
elección para establecer el estadio en que se encuentra la enfermedad es la
ecoendoscopia.
En cuando a los marcadores tumores ninguno es altamente eficaz. El antígeno
carcinoembrionario esta elevado en el 40-50% de los casos con metástasis, no
siendo de utilidad en el diagnóstico, aunque si puede ser en el seguimiento
postoperatorio.
DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CANCER GASTRICO
Los dos métodos principales de la pesquisa del cáncer gástrico son la endoscopía
digestiva alta y la radiografía contrastada.
La endoscopia digestiva alta permite la visualización directa de la mucosa gástrica
y la toma de biopsias para diagnosticas lesiones precancerosas como la gastritis
atrófica, la metaplasia intestinal, la displasia gástrica. A pesar de que es más
invasiva y de mayor costo, es más sensible para el diagnóstico de una variedad de
lesiones gástricas comparado con otras estrategias diagnósticas.
La radiografía con doble contraste de bario puede identificar úlceras malignas,
lesiones infiltraste y cáncer en estadio temprano en ocasiones. Sin embargo, pueden
darse casos falsos positivos hasta en el 50 % de casos con este estudio. En cáncer
gástrico temprano la sensibilidad del estudio con bario es tan baja como del 14%.
El único escenario en el que el estudio con bario es superior al endoscopio es en los
pacientes con linitis plástica. (25)
Existen en la actualidad métodos no invasivos para detectar cáncer gástrico, los
cuales se usan en países donde el cáncer gástrico no es tan prevalente, ya sea por la
epidemiología o por lo que implica el costo de los métodos invasivos, a diferencia
35
de en países Asiáticos donde es mandatorio realizar la endoscopia y el estudio
baritado para la detección precoz.
Entre estos métodos encontramos:
Pepsinogeno en sangre: el pepsinogeno es proenzima de la pepsina, y su detección
en el suero o los niveles plasmáticos reflejan indirectamente la secreción del
estómago. El pepsinogeno I es exclusivamente producido por las células del cuerpo,
mientras que el pepsinogeno II es producido también por las células del cardias,
píloro y las células de Brunner. La relación entre el pepsinogeno I/ pepsinogeno II
es considerado un marcador más confiable que el valor del pepsinogeno I solo. (26)
Gastrina-17: Un marcador nuevo que caracteriza la atrofia en el antro del estómago
es la gastrina 17, la cual es secretada exclusivamente por las células G en el área.
En Europa existe un set combinado de PgI, pGII, G-17 y IgG de H pilory que se
conoce como Gastro Panel.
La sensibilidad de este marcador en ayunas y luego de la comida son del 15,8% y
del 36,8%, lo cual es bajo por lo que no son aceptados actualmente para el tamizaje
de cáncer gástrico.(26)
MicroRNAs: son pequeños RNA de aproximadamente 22 nucleotidos que regulan
la expresión genética de forma negativa, al inhibir la traducción del RNA mensajero
de genes específicos; se pueden transportar al torrente sanguíneo dentro de
microparticulas o unidos a lipoproteinas de alta densidad y sus niveles pueden ser
medidos mediante técnicas como la reacción en cadena de la polemizaras PCR. Los
cambios significativos en sus niveles serios pueden ser predicciones de su función
a nivel hístico, como oncogenes o superiores tumores.
Mir-21 es una diana de interés en cáncer gástrico y un buen candidato biomarcador
con valor diagnostico en tejido y plasma, con opción de seguimiento y pronóstico.
Su sobreexpresión se asocia a una menor diferenciación del tumor, metástasis en
los ganglios linfáticos y entre más alto son sus niveles, con un peor pronóstico,
además su grado de expresión es mayor en pacientes con cáncer gástrico en etapa I
que, en controles sanos, lo que podría permitir su uso en la predicción temprana del
cáncer.
De igual forma MIR-106B se expresa de acuerdo al grado de desdiferenciacion de
cáncer gástrico con niveles significativamente elevados y propuesto como un buen
candidato en pronóstico y diagnóstico. (27)
36
Test de aliento: Marcadores volátiles encontrados en el aire exhalado y marcados
con cromatografía, espectroscopia de masa o nanosensores pueden ser una
herramienta confiable y fácil de usar para la detección del cáncer gástrico. Un
estudio reciente sugirió una sensibilidad de este método al comparar pacientes con
cáncer gástrico y pacientes con patologías benignas del estómago con 89% de
sensibilidad, 90% de especificidad. Sin embargo ese método aún está sujeto a
estudios. (26)
TRATAMIENTO
El mejor conocimiento de la biología tumoral del cáncer gástrico ha permitido que
el tratamiento actual se haya definido como individualizado, multidisciplinario y
multimodal. Individualizado significa aplicar la mejor terapia que asegure curación
de la enfermedad con la menor invasión posible, destacando en este punto la
irrupción de la endoscopia como arma terapeutica y la laparoscopia. Sin embargo,
la cirugia radical sigue siendo el pilar fundamental del tratamiento del cancer
gastrico avanzado.
Los tumores que tienen invasión local T4 o metástasis a distancia M1, son no aptos
para un tratamiento curativo, y se debe señalizar un diagnóstico y seguimiento del
estado fisiológico del paciente, midiendo determinantes como la actividad física, la
edad biológica, comorbilidades, función pulmonar y cardiopulmonar. Luego de esto
el tratamiento adecuado para el paciente debe ser discutido por un grupo
multidisciplinario de especialistas para tomar la decisión final en conjunto con el
paciente y familiares.
37
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
LOCALIZACIÓN / CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE
TRABAJO
Área de estadística del Estudio a realizarse en el SOLCA (Guayaquil), en el área de
Hospitalización, mediante carpetas y sistema informático ligado al ambiente de
hospitalización.
“La Sociedad de lucha contra el cáncer, SOLCA (Guayaquil) se constituyó
el 7 de diciembre de 1951 por un grupo de médicos, liderados por el galeno
Juan Tanca Marengo, quienes decidieron crear una entidad dedicada a
atender el cáncer. La sede funciona en Guayaquil, donde está el Instituto
Oncológico Nacional; existen además núcleos en Quito, Cuenca, Loja y
Portoviejo; a los que se suman los Comités de Amigos de Solca de Ambato,
Machala, Guaranda, Riobamba, Santa Elena y Zamora. SOLCA desde su
origen es una Institución de derecho privado con finalidad de servicio
público, creada con el propósito de efectuar la Campaña Nacional Contra
el Cáncer en la República del Ecuador. Sus objetivos se cumplen mediante
una campaña orientada a planes de enseñanza e investigación
cancerológica a fin de alcanzar sus metas de: Prevención, Diagnóstico,
Tratamiento y Paliación de las enfermedades neoplásicas. Desarrolla su
campaña por medio de una estructura sanitaria representada por Núcleos y
Comités de amigos, que le permite desarrollar su actividad en la mayor
parte del país. SOLCA es una entidad que cobra por sus servicios.”
“La Sociedad de Lucha Contra el Cáncer SOLCA, es una Institución de
derecho privado con finalidad de servicio público, creada con el propósito
de efectuar la Campaña Nacional Contra el Cáncer en la República del
Ecuador. Los objetivos de SOLCA se cumplen mediante una campaña
orientada a planes de enseñanza e investigación cancerológica a fin de
38
alcanzar sus metas de: Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Paliación
de las enfermedades neoplásicas.” (SOLCA portal Web)
DETERMINACIÓN DE UNIVERSO-POBLACION-MUESTRA
UNIVERSO
Paciente ingresado en el servicio de oncología – gastroenterología con diagnóstico
de carcinoma gástrico durante el periodo establecido
POBLACIÓN
Paciente con carcinoma gástrico menores de 45 años
CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
a. Pacientes con carcinoma gástrico
b. Análisis patológico completo
c. Mayores a 18 años
d. Menores a 45 años
e. Estudio Patológico
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
a. Datos de Historia Clínica incompleta
b. Enfermedad inmunodepresible
c. Comorbilidades asociadas
39
VIABILIDAD
Es viable por cuanto es de interés social y existen las autorizaciones
correspondientes para su ejecución por lo cual se espera alcanzar los objetivos
propuestos y brindar un aporte real a esta problemática social. Estudio capaz de
realizarse sin ningún inconveniente, puesto que los datos a recabar están en la
plataforma de mencionado hospital. La tabulación se empleara herramientas
digitales y plataformas online para su interpretación.
Doy a conocer que este estudio se llevara a cabo en el SOLCA (Guayaquil), donde
además realizamos nuestro internado rotativo obligatorio.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio a realizarse en SOLCA (Guayaquil), en el área de hospitalización, con
enfoque cuantitativo, de diseño no experimental, observacional, analítico y
descriptivo, indirecto y retrospectivo de corte transversal.
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
No Experimental
PERIODO DE INVESTIGACIÓN
2015-2017. La recolección de la información se realizó durante el primer trimestre
del 2018
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
Los datos se obtendrán de la revisión de las historias clínicas
40
ANALISIS DE LA INFORMACIÓN
Previa a la obtención de los permisos y aprobación por parte de la facultad y
personal de nuestra unidad hospitalaria, los datos se obtendrán de la revisión de las
historias clínicas mediante el llenado de formulario de recolección de datos, y
posterior análisis mediante plataforma office 2016, Excel, empleando medidas de
tendencia central junto con gráficos y tablas capaces de justificar y responder a los
objetivos planteados.
ASPECTOS ETICOS Y LEGALES
En el presente estudio se respetarán todos los aspectos éticos y legales pertinentes.
RECURSOS EMPLEADOS
HUMANOS
• Autor.
• Tutor de la tesis.
• Personal del departamento Estadístico de SOLCA (Guayaquil).
FISICOS
• Historias Clínica
• Papel bond
• Bolígrafos
• Computadora
• Tinta de impresora
• Otros
41
MATERIALES
Mediante recolección de datos con análisis de historias clínicas por medio del
sistema de estadística de nuestra unidad hospitalaria durante el periodo indicado, se
llenó el formulario físico para la recolección de datos.
MÉTODO
Estudio con enfoque cuantitativo, de diseño no experimental, observacional,
analítico, indirecto y retrospectivo de corte transversal
42
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
RESULTADOS
Tabla 1. Edad
EDAD N %
MENOS DE 30 6 11%
31 A 35 13 23%
Mas de 36 38 67%
TOTAL 57 100% *Molina, F. SOLCA- Guayaquil. 2015-2017
Gráfico 1. Edad
La edad con mayor repunte en frecuencia fue de más de 36 años, 67%, de 31 a 35
en el 23% y menos de 30 en el 11%.
10%
23%
67%
EDAD
MENOS DE 30
31 A 35
Mas de 36
43
Tabla 2. Genero
GENERO N %
HOMBRE 27 47%
MUJER 30 53%
TOTAL 57 100% *Molina, F. SOLCA- Guayaquil. 2015-2017
Gráfico 2. Genero
b
Con predominio en mujeres con el 53%, y 47% de los hombres afectados.
47%
53%
GENERO
HOMBRE MUJER
44
Tabla 3. Factor de riesgo
FACTOR DE RIESGO N %
CIRUGIA GASTRICA 1 2%
POLIPOS GASTRICO 1 2%
ALCOHOLISMO 2 4%
ERGE 2 4%
GASTRECTOMIA PREVIA 2 4%
GASTRITIS CRONICA SUPERFICIAL 2 4%
ULCERA GASTRICA 2 4%
FAMILIAR 4 7%
GASTRITIS CRONICA 4 7%
GASTRITIS ATROFICA 8 14%
H. PYLORI 12 21%
NO REFIERE 17 30%
TOTAL 57 100% *Molina, F. SOLCA- Guayaquil. 2015-2017
Gráfico 3. Factor de riesgo
El 21% de la población refería infección por H. pylori, gastritis atrófica previa en
el 14% y crónica en el 7%.
02468
1012141618
Series1, 17
FREC
UEN
CIA
FACTORES
FACTORES DE RIESGO
45
Tabla 4. Tiempo de evolución
TIEMPO DE EVOLUCION N (MESES)
PROMEDIO 4,96
D. ESTÁNDAR 3,35
MEDIANA 4
MODA 2
MIN 2
MAX 12 *Molina, F. SOLCA- Guayaquil. 2015-2017
Gráfico 4. Tiempo de evolución
El tiempo de evolución promedio de los síntomas fue de 4.9 meses con mínimo de
2 y máximo de 12, antes de llegar al diagnóstico definitivo
46
Tabla 5. Motivo de consulta
MOTIVO DE CONSULTA N %
DIARREA 1 2%
DISFAGIA 2 %
PERDIDA DE PESO 2 4%
CONSTIPACION 3 5%
DISTENSION ABDOMINAL 3 5%
PLENITUD GASTRICA 3 5%
HIPOREXIA 4 7%
MASA PALPABLE 4 7%
DISPEPSIA 5 9%
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL 11 19%
EPIGASTRALGIA 20 35%
TOTAL 57 100% *Molina, F. SOLCA- Guayaquil. 2015-2017
Gráfico 5. Motivo de consulta
La epigastralgia fue el síntoma más referido por los pacientes en la primera consulta
en el 36% de los casos, con hemorragia gastrointestinal en el 19% y dispepsia en el
9%.
02468
101214161820
Series1, 20
FREC
UEN
CIA
MOTIVO
MOTIVO DE CONSULTA
47
Tabla 6. Diagnostico Histológico
CLASIFICACION DE LAUREN N %
INTESTINAL 30 53%
DIFUSO 27 47%
TOTAL 57 100%
*Molina, F. SOLCA- Guayaquil. 2015-2017
Gráfico 6. Diagnostico Histológico
El adenocarcinoma de tipo intestinal con un 53% fue el tipo histológico
predominante sobre el difuso con un 47% de los casos.
24
25
26
27
28
29
30
INTESTINAL DIFUSO
CLASIFICACION DE LAUREN
48
Tabla 7. Localización
*Molina, F. SOLCA- Guayaquil. 2015-2017
Gráfico 7. Localización
Con predominio de aparición en el antropilórico en el 60% de los casos, seguido
por afectación del cuerpo gástrico en el 12%
05
101520253035
Series1, 34
FREC
UEN
CIA
LOCALIZACION
LOCALIZACION
LOCALIZACION N %
CUERPO Y ANTRO 1 2%
SUB CARDIAL 2 4%
FONDO 3 5%
CURVATURA MENOR 4 7%
CARDIAS 6 11%
CUERPO 7 12%
ANTROPILORICO 34 60%
TOTAL 57 100%
49
Tabla 8. Infiltración
INFILTRACION N %
MUSCULAR PROPIA 2 4%
SUBMUCOSA 3 5%
SEROSA 19 33%
OTRAS ESTRUCTURAS 33 58%
TOTAL 57 100% *Molina, F. SOLCA- Guayaquil. 2015-2017
Gráfico 8. Infiltración
Con infiltración extendida el 58% de los casos, serosas en 33% y submucosa 5%.
Además, que solo el 4% estaba confinado en la muscular propia.
0
5
10
15
20
25
30
35
MUSCULAR PROPIA SUBMUCOSA SEROSA OTRAS ESTRUCTURAS
INFILTRACION
50
Tabla 9. Diferenciación
DIFERENCIACION N %
BIEN DIFERENCIADO 3 5%
MODERADAMENTE DIFERENCIADO 19 33%
POBREMENTE DIFERENCIADO 35 61%
TOTAL 57 100% *Molina, F. SOLCA- Guayaquil. 2015-2017
Gráfico 9. Diferenciación
La diferenciación fue catalogada como pobre diferenciado en el 61%,
moderadamente 33% y bien diferenciado en el 5%.
5%
33%
62%
DIFERENCIACION
BIEN DIFERENCIADO
MODERADAMENTEDIFERENCIADO
POBREMENTEDIFERENCIADO
51
Tabla 10. Tratamiento
TRATAMIENTO N %
QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA 1 2%
CIRUGIA + RADIOTERAPIA 1 2%
QUIMIOTERAPIA 7 12%
CIRUGIA + RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA 8 14%
CIRUGIA 9 16%
CIRUGIA + QUIMIOTERAPIA 31 54%
TOTAL 57 100% *Molina, F. SOLCA- Guayaquil. 2015-2017
Gráfico 10. Tratamiento
El uso de tratamiento quirúrgico más quimioterápico fueron mayoritarios con 47%,
y seguidos por quirúrgico únicamente en el 14%.
010203040
TRATAMIENTO
Series1
52
DISCUSIÓN
En el 2016 un análisis llevado a cabo en USA, California; se enfocó en pacientes
con metaplasia castica entre el 1997 - 2013, detectaron la incidencia de
adenocarcinoma gástrico en 0.72 / 1000 personas año, en aquellos pacientes con
metaplasia detectada años previos, con un riesgo relativo de 2.56 (IC 95%) y
7.7/1000 pacientes año para bajo grado de displasia con riesgo de 25.6 (IC 95%),
siendo la media de evolución de 6.1 años para el desarrollo de adenocarcinoma (19).
En el mismo año en Boston, un análisis de la vigilancia epidemiológica, analizaron
la asociación entre la edad y morbilidad de los pacientes, cuyo tratamiento
quirúrgico había sido la elección para tratar, detectaron que nódulos metastáticos
post cirugía eran menores mientras mayor edad tenían los pacientes (P: 0.0001),
concluyendo que en un diagnóstico oportuno en estadios bajos, permiten una mejor
resolución clínica en pacientes tanto añosos como jóvenes (20). En el 2016, en
Islandia, demostró un predominio de 3:1 de adenocarcinoma con prodrómico en
hombres, con incidencia de 0.92/100000, con supervivencia de 23 meses en
pacientes menores de 40 años, con un predominio en el 40% de los casos como
factor de riesgo la infección de H. pylori (21). Nuestro trabajo se centró en pacientes
menores de 45 años, con predominio del 67% en pacientes en los últimos 5 años de
este rango, con afectación prioritaria en mujeres y tiempo de evolución de 5 meses
antes del diagnóstico definitivo, demostrando que el adenocarcinoma de tipo
intestinal fue el más común seguido por el difuso ( 30 y 27 casos); localización
antro pilórica e infiltración extensa con pobre diferenciación, siendo un pronóstico
ominoso para este grupo de pacientes.
53
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
La población analizada en nuestro estudio se encontraba con diagnostico
confirmado de adenocarcinoma gástrico, de este grupo el 67% tenían más de 36
años y menos de 40, además 23% de ellos tenía de 31 a 35 años siendo claramente
predomínate la población joven en nuestro trabajo; las mujeres se vieron con mayor
frecuencia de casos en el 53%(hombres 47%); los factores de riesgo predominantes
fueron la infección previa por H. pylori (21%), gastritis atrófica (14%), crónica
(7%), antecedentes de cáncer gástrico familiar (7%), ulcera gástrica (4%).
Con un tiempo promedio de evolución de 4.9 meses, los pacientes acudieron
oportunamente a realizarse controles para la detección precoz de esta patología,
acudiendo en mayor instancia por epigastralgia (35%), hemorragia digestiva alta
(19%), dispepsia (9%) y masa palpable abdominal (7%); por lo que fueron
sometidos a endoscopia y análisis de biopsia, demostrando que 11 casos tenían
adenocarcinoma intestinal infiltrante , 16 casos difuso, y 11 casos intestinal no
especificado; con predomino en el antropólogo en el 60% y cuerpo 12% de todos
los casos visualizados, con infiltración extensa en el 58%, hasta la serosa 33%,
submucosa 5% y ,muscular propia 4%, con predomino claro por la pobre
diferenciación (61%) y moderada (33%); por lo que el TNM con mayor frecuencia
encontrada fue de T3N1M0 en el 23% de los casos y T4N2M1 en el 19%. Cabe
aclarar que gran porcentaje de los pacientes ingreso en etapas avanzadas de la
enfermedad de acuerdo a infiltración e histología, porque en los recursos
terapéuticos empleados tenemos que el uso de tratamiento quirúrgico más
quimioterápico fueron mayoritarios con 47%, y seguidos por quirúrgico únicamente
en el 14%.
RECOMENDACIONES
Dentro de las limitaciones de nuestro proyecto tenemos el limite poblacional, pues
con apenas 57 casos registrados, tenemos que aumentar el tiempo de trabajo de
54
análisis para recabar mayor población, además que los archivos de la unidad
analizada no se encontraban todos los datos referentes a histología, por lo que los
criterios de inclusión y exclusión limitaron aún más la muestra. Proponiendo una
recolección futura de 10 años, vinculado con pacientes del mismo rango de edad,
para reconocer como ha incrementado o disminuido la frecuencia de casos
anualmente de esta población susceptible.
Para futuras investigaciones queda pendiente conocer cuál fue el desenlace
terapéutico y especificar la tasa de mortalidad y morbilidad de esta población menor
de 45 años con diagnóstico de carcinoma gástrico.
55
CAPÍTULO VI
BIBLIOGRAFÍA
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