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UNIVERSIDAD VERACRUZANA Centro de Especialidades Médicas del Estado de Veracruz “Dr. Rafael Lucio” “COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA MISGAV LADACH MODIFICADA EN PACIENTES PRIMIGESTAS CON EMBARAZO DE TÉRMINO EN EL CEMEV DR RAFAEL LUCIO” Tesis para obtener el grado de Especialista en Ginecología y Obstetricia Presenta: Director de Tesis: Dr. Alejandro Hernández Rosas Enero de 2013 1
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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Centro de Especialidades Médicas del Estado de Veracruz
“Dr. Rafael Lucio”
“COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA MISGAV LADACH
MODIFICADA EN PACIENTES PRIMIGESTAS CON EMBARAZO DE
TÉRMINO EN EL CEMEV DR RAFAEL LUCIO”
Tesis
para obtener el grado de
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Presenta:
Director de Tesis:
Dr. Alejandro Hernández Rosas
Enero de 2013
1
ABREVIATURAS
CEMEV: Centro de Especialidades Médicas del Estado de Veracruz
CID: Coagulación intravascular diseminada
ML: Misgav Ladach
MLM: Misgav Ladach Modificada
OMS: Organización Mundial de la Salud
2
INDICE
INTRODUCCIÓN ...........................................................................................................…IV
1. ANTECEDENTES……………………………………………………..……1
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .........................................................................7
3. JUSTIFICACIÓN.........................................................................................................….8
4 OBJETIVOS..................................................................................................................….9
4.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................….9
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................….9
5. HIPÓTESIS ..................................................................................................................….9
6. METODOLOGÍA ........................................................................................................…10
6.1 Tipo de diseño o estudio ...................................................................................…10
6.2 Definición de la población objetivo ..............................................................…10
6.2.1 Criterios de inclusión .......................................................................................…10
6.2.2 Criterios de exclusión ......................................................................................…10
6.2.3 Criterios de eliminación ..................................................................................…10
6.3 Ubicación espacio temporal .............................................................................…11
6.4 Definición operacional de la entidad nosológica .....................................…11
6.5 Definición de la unidad o sujeto de estudio…………………..................11
6.6 Procedimiento de la forma de obtención de las unidades….…….........11
6.7 Factores de confusión…………………………………………………..11
6.8 Definición, operacionalización y escalas de medición….…….................12
6.9 Procedimientos de la forma de manipulación de las unidades................14
6.10 Tamaño de muestra…………………………………………………...15
7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO…………………………………………………..15
8. RECURSOS.................................................................................................................…..16
9. ÉTICA ..........................................................................................................................…..17
10. RESULTADOS ........................................................................................................…..18
11. DISCUSION .............................................................................................................…..23
12. CONCLUSIONES ...................................................................................................…..24
13. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………….….25
3
14. ANEXOS………………………………………………………………………...29
4
INTRODUCCION
La cesárea consiste en la extracción por vía abdominal del feto vivo o muerto, la
placenta y sus membranas a partir de la semana 28 de gestación; esto a través de una
incisión en el abdomen (laparotomía) y en el útero (histerotomía).
En la actualidad es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes del
mundo, ocupa el primer lugar con 60% de los procedimientos en ginecoobstetricia. Los
factores responsables de esta alta frecuencia son: distocias, cesáreas anteriores,
desproporción céfalo pélvica, compromiso del bienestar fetal, entre otros. Esta alta
incidencia ha motivado a estudiar de igual forma las complicaciones quirúrgicas, dentro
de las cuales destacan: hemorragia, hematomas, infección y dehiscencia de herida
quirúrgica.
Con el transcurrir de los años se ha modificado la técnica quirúrgica buscando
beneficios tanto para la madre como para el producto. Entre estas modificaciones,
destaca la Técnica Misgav Ladach creado por el Dr. Michael Stark en el año de 1994 en
Jerusalén, la cual consiste en el abordaje de la pared abdominal mediante disección
roma o digital, seguida de una histerotomía transversal de aproximadamente 2
centímetros de longitud sobre el segmento uterino anterior, la cual se prolonga usando
los dedos índice a cada lado. La histerorrafia se realiza en un solo plano, no se suturan los
peritoneos, y se procede entonces al cierre de la aponeurosis con puntos continuos. Por
último se realiza cierre de la piel con 2 ó 3 puntos separados.
Se han realizado estudios multicéntricos los cuales apoyan la tendencia actual de
eliminar pasos innecesarios como el cierre del útero en dos planos y así disminuir el uso
de instrumentos cortantes, evitar disección y lesión de tejidos. Por tanto, el método
Misgav Ladach modificado es una técnica quirúrgica la cual ha demostrado la
disminución del tiempo quirúrgico, pérdida hemática, así como las complicaciones
inmediatas y mediatas, por lo que logra una recuperación más rápida de la paciente; sin
embargo en el CEMEV no se cuenta con estudios sobre esta técnica quirúrgica.
5
1. ANTECEDENTES
La cesárea consiste en la extracción de uno o más fetos vivos o muertos, de la
placenta y sus membranas, a través de una incisión en el abdomen (laparotomía) y en el
útero (histerotomía); en la actualidad es una de las cirugías más frecuentes en el mundo.
(1)
La palabra cesárea deriva del verbo latino “caedare” que significa “cortar”;
probablemente denominada después “lex cesarea” o ley regia de Numa Pompilius en el
año 715 (siglo VIII AC) en Derecho Romano que permitía el retiro del feto de una madre
muerta. En 1882 Saenger abogó el cierre de todo el útero en la era moderna de la cirugía.
En 1912 Krônig reconoce que tiene mayores ventajas la cesárea segmentaria que la
incisión vertical uterina; en 1922 De Lee populariza la incisión uterina segmentaria baja
en USA, y en 1926 Munro Kerr publica su casuística donde reafirma que la incisión
transversa uterina debe ser la técnica de elección en cesárea; desde entonces la cesárea
ha sido asociada con una baja tasa relativa de mortalidad, principalmente debido al uso
de antibióticos, avances en anestesia, y funcionamiento rutinario. (2)
Según las estadísticas de la OMS en 2009 el porcentaje de cesáreas realizadas a
nivel mundial es del 14.2%; y en América del 20.7% en promedio. (3)
El porcentaje de nacimientos por cesárea en Estados Unidos se ha incrementado
sustancialmente en los últimos años, pasando del 20,7% en 1996 a un máximo histórico
de 31,1% en 2006. (4)
En el estudio “Las tasas de parto por cesárea y los resultados del embarazo” en el
2005 de la OMS; parte de la encuesta mundial sobre la salud materna y perinatal en
América Latina se estimó que en México, el porcentaje de cesáreas fue del 33%. (5)
En el Centro de Especialidades Médicas del Estado de Veracruz “Dr. Rafael Lucio”,
durante el año 2010 fueron realizadas un total de 1861 cesáreas lo que equivale al 44.9%
del total de nacimientos, y que refleja un alto índice de ésta intervención quirúrgica (6)
6
Las indicaciones de cesárea en general se dividen en 2 grupos (7).
INDICACIONES DE CESÁREA
ABSOLUTAS RELATIVAS
Falta De progresión del trabajo de parto Infección materna
Sufrimiento fetal Infección fetal
Placenta previa Antecedente de cirugía uterina
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Presentaciones anómalas
Embarazo múltiple Cesárea electiva
Desproporción cefalopélvica
Prolapso de cordón
Preeclampsia severa – Eclampsia
La cesárea es en la actualidad una de las intervenciones quirúrgicas más
frecuentes en el mundo; no hay procedimiento médico que haya generado tanta
controversia como la cesárea, y siempre habrá debates sobre su realización. La técnica
clásica se inicia con una incisión media infraumbilical, seguida de la apertura de la
aponeurosis, luego se procede a la separación de los músculos rectos abdominales y la
apertura de los peritoneos parietal y visceral, seguido de una histerotomía, extracción del
producto y los anexos fetales, posteriormente se realiza cierre de la histerotomía, se
continúa con el cierre de los peritoneos, del plano muscular, aponeurosis y por último
cierre del tejido celular y la piel. (8)
Con el transcurrir de los años se han hecho modificaciones a esta técnica
buscando siempre beneficios tanto para la madre como para el producto; entre las
modificaciones más importantes se encuentran la realizada por el Dr. Michael Stark,
director del Hospital General Misgav Ladach en Jerusalén el cual presentó en el congreso
de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia realizado en Montreal,
Canadá, en septiembre del 1994, un nuevo método de la operación cesárea (Misgav
Ladach), el cual se basa en una incisión transversa del abdomen y la mínima utilización
de instrumentos y suturas. Las hojas peritoneales permanecen abiertas y se aprovechan
las ventajas anatómicas que ofrece esta zona en el ser humano; es más estética y más
7
segura, pues tiene 30 veces menos tensión en la sutura, ya que son paralelas a las líneas
de Langer y no reciben la fuerza lateral de los músculos oblicuos del abdomen, lo que
favorece que los bordes de la herida se aproximen y no que se separen, así como
conservar mejor la irrigación. Stark considera que hay estructuras anatómicas que deben
mantenerse intactas, como nervios y vasos, de ahí la escasa cantidad de sangre que se
pierde. La práctica de dejar las hojas peritoneales abiertas evita que la sangre quede
atrapada entre la pared del útero y la vejiga, lo que causa hematomas e irritación; esto
también disminuye la frecuencia de adherencias y la formación de un nuevo peritoneo
ocurrirá rápidamente. Las pocas suturas en la piel mejoran el drenaje, minimizan el
riesgo de seromas, hematomas e infección de la piel. (9-10)
La técnica de Misgav Ladach es una recopilación de diversas técnicas quirúrgicas;
se realiza una incisión recta transversal a través de la piel; 3 cm por debajo del nivel de las
espinas ilíacas antero-superiores, el tejido subcutáneo se abre en la mitad de la incisión
solo 3 cm. La fascia se incide transversalmente en la línea media, se extiende
lateralmente con los dedos, de manera roma. Se utiliza disección digital para separar los
músculos rectos verticales y laterales y abrir el peritoneo. Todas las capas de la pared
abdominal se estiran de forma manual en la medida de la incisión de la piel; el útero se
incide transversalmente y se abre de manera roma con los dedos índices en dirección
lateral. La placenta se retira manualmente; el útero se exterioriza, la incisión miometrial
se cierra con una sola capa de sutura de manera continua; las capas del peritoneo no se
suturan; la fascia se afronta con una sutura continua; la piel se cierra con dos o tres
puntos de colchonero; entre estos puntos de sutura, los bordes de la piel se aproximan
con pinzas Allis, que se deja en su lugar durante unos 5 minutos. (11)
Cualquier modificación realizada a ésta técnica, se denomina con el nombre de
Misgav Ladach Modificada. Éstas modificaciones van desde piel cerrada con sutura
subcutánea o varios métodos de cierre de la piel; útero cerrado con sutura continua en
dos capas; peritoneo visceral cerrado, útero no exteriorizado; o la piel abierta al nivel de
la incisión Pfannenstiel por razones estéticas, siempre conservando la parte fundamental
de la técnica: disección roma. Se han realizado una gran cantidad de estudios que
8
evalúen la eficacia de una u otra técnica quirúrgica; haciendo un análisis comparativo de
todas las variantes, desde tipo de incisión, método de disección de la pared abdominal,
histerotomía, tipos de suturas y número de planos de la histerorrafia, cierre de la pared
abdominal incluyendo piel, así como costos y estancia hospitalaria de las pacientes. (12)
El punto más controversial de las técnicas quirúrgicas actuales es la realización de
histerorrafia en uno o dos planos ya que puede aumentar el riesgo de ruptura uterina en
el embarazo siguiente. Bujold y colaboradores realizaron un estudio muticéntrico en el
2010 el cual incluyó aproximadamente 288,000 cesáreas y se encontró que la
histerorrafia en un plano incrementa dos veces el riesgo de ruptura uterina durante el
parto en un siguiente embarazo (13). Gyamfi y colaboradores en el 2006 estudiaron a 948
pacientes comparando la histerorrafia en uno o dos planos y encontraron un aumento
en el riesgo de ruptura uterina en la histerorrafia en un plano (14). Sin embargo, contrario
a esto, Hudi· y colaboradores en el 2010 publicaron su estudio, el cual incluyó a 448
pacientes, con seguimiento desde 2002 hasta 2008; 303 pacientes con cierre en un plano
(técnica Misgav Ladach) y 145 con histerorrafia en dos planos en la cesárea anterior.
Durante el estudio se presentaron 35 casos de ruptura uterina, l6 (5.28%) en las pacientes
con antecedentes de cierre en un solo plano, en comparación con 19 (13.11%) en el
grupo de cierre en dos planos, por lo cual se concluyó que la histerorrafia en un plano no
presenta mayor riesgo de ruptura uterina en pacientes que intenten parto posterior a
una cesárea (15).
Ghongdemath en 2011 en la India, evaluó la morbilidad perioperatoria en 200
pacientes y concluyó que evitar el cierre del peritoneo visceral y parietal en cesárea se
asocia con menor tiempo quirúrgico, disminución de la morbilidad febril y la menor
necesidad de analgésicos postoperatorios (16). Zareian en el 2006 en Irlanda realizó un
seguimiento durante cinco años de 45 pacientes, de éstas a 24 se les había realizado
cierre del peritoneo y a 21 no. Del total de pacientes, a 31 se les realizó nuevamente una
cesárea y de acuerdo a los hallazgos se concluyó que el cierre del peritoneo aumenta el
tiempo quirúrgico, pero puede disminuir el riesgo de adherencias (17). Deirdre y
colaboradores realizaron un estudio en el 2005 en Portugal el cual incluyó a 173
9
pacientes. Comparando el tiempo quirúrgico al realizar cierre o no del peritoneo; las
conclusiones fueron que el cierre del peritoneo no eleva de manera considerable el
tiempo quirúrgico (18). En el 2009 se publicó en el Diario Internacional de Ginecología y
Obstetricia un estudio realizado por Malvasi en el cual participó Stark; el cual incluyó a
129 mujeres las cuales se dividieron en dos grupos de acuerdo a si se realizó cierre o no
del peritoneo; posteriormente se tomaron muestras de la cicatriz uterina que se
analizaría con microscopía electrónica y se concluyó que el cierre del peritoneo visceral
en el parto por cesárea puede producir una reacción inflamatoria y adherencias,
evidenciado por la hiperplasia mesotelial reactiva y de regeneración y fibrosis
submesotelial (19).
La histerorrafia se puede realizar intra o extra abdominal; sin embargo no se han
encontrado diferencias significativas sobre una u otra técnica. (20-23)
La ampliación de la incisión uterina de manera tradicional se realiza de manera
cortante con tijeras; la tendencia actual en cuanto al aumento de la disección de manera
digital ha motivado la realización de estudios comparativos: Sekhavat en el 2009 estudió
el efecto de la técnica de expansión de la incisión uterina en la pérdida hemática durante
el parto por cesárea; evaluó de manera comparativa a 200 pacientes nulíparas las cuales
de manera aleatoria se dividieron en dos grupos, a uno se le realizó expansión digital de
la incisión uterina y al segundo expansión con tijeras, el resultado fue una disminución
de la pérdida hemática y del hematocrito en la técnica digital de 375 vs 443 ml y 2.6% vs.
4.1%. (24)
Cromi en el 2008 realizó una variante de este estudio comparando dos diferentes
técnicas de ampliación digital de la incisión uterina. La primera consiste en realizar
disección traccionando de manera transversal y la segunda con tracción longitudinal. Se
compararon 406 pacientes vs 405 respectivamente, y se concluyó que la disección
longitudinal, o céfalo caudal, se asocia en menor porcentaje a extensión de la incisión y
una menor pérdida hemática. (25)
Alrededor del mundo se han realizado múltiples estudios los cuales apoyan la
10
tendencia actual de eliminar pasos innecesarios, disminuir el uso de instrumentos
cortantes, así como evitar disección y lesión de tejidos, como en la disección del
peritoneo vesicouterino o el cierre de éste; sin embargo hay resultados contradictorios,
principalmente en el tipo de sutura de la histerorrafia, por lo cual la técnica quirúrgica
deberá elegirse de acuerdo al dominio del cirujano y las condiciones de la paciente. (26)
En México se dispone solamente de un estudio publicado en el 2008 en la Revista
Mexicana de Ginecoobstetricia en el que se reporta una comparación entre la cesárea
Misgav Ladach y la cesárea tradicional, donde fueron evaluadas 48 pacientes sometidas a
cesárea en el Hospital General de Morelia, divididas en dos grupos, 24 para cesárea
tradicional y 24 para Misgav Ladach. Los resultados favorecieron en todas las variables
estudiadas a la técnica quirúrgica Misgav Ladach y se concluyó que ésta disminuyó el
tiempo operatorio, sangrado transoperatorio y material de sutura, el dolor posoperatorio
fue menos intenso y no se apreciaron complicaciones febriles o de íleo intestinal a corto
plazo. (27)
Estudios que comparan la técnica MLM y la técnica tradicional analizando tiempo
quirúrgico, pérdida hemática, tiempo de recuperación y características de la cicatriz,
concluyen que la operación Misgav Ladach modificada debe convertirse en el método
estándar para la realización de cesárea.(28-31)
En el CEMEV no se han realizado estudios que evalúen las complicaciones de la
técnica MLM considerada como la técnica estándar aplicada en las pacientes primigestas
con embarazo a término.
11
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cesárea es el procedimiento quirúrgico que se realiza con más frecuencia En el Centro
de especialidades Medicas del Estado de Veracruz “Dr. Rafael Lucio” en el área de
Tococirugía con un porcentaje anual de 44.9 %. Se cuenta con un servicio de
Ginecoobstetricia en el que se atiende un promedio de 800 pacientes primigestas
sometidas a este procedimiento quirúrgico sin contar con un análisis de procedimientos
y técnicas utilizadas para la atención de las pacientes, sin que hasta el momento se
conozcan las complicaciones en ellas.
Por lo cual surge la siguiente pregunta:
¿Cuáles son las complicaciones de la técnica quirúrgica Misgav Ladach modificada en
pacientes primigestas con embarazo de término en el CEMEV Dr. Rafael Lucio?
12
3. JUSTIFICACION
El CEMEV Dr. Rafael Lucio es uno de los hospitales de referencia más importantes
del estado, lo que conlleva al incremento de la incidencia de cesáreas y por tanto un
aumento de la morbi-mortalidad materno – fetal. Un 10 % son sometidas a cesárea
utilizando la técnica de Misgav Ladach modificada sin describirse hasta el momento las
complicaciones que se tienen por utilizar esta técnica, misma que ha demostrado en
otros estudios disminuir las complicaciones quirúrgicas. Se busca determinar el beneficio
de este procedimiento en las pacientes atendidas.
13
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo General
Identificar las complicaciones de la técnica quirúrgica Misgav Ladach modificada
en pacientes sometidas a operación cesárea, primigestas con embarazo a término en el
CEMEV Dr. Rafael Lucio.
4.2 Objetivos Específicos
• Medir el tiempo quirúrgico en la técnica Misgav Ladach Modificada
• Identificar las complicaciones inmediatas
• Identificar las complicaciones mediatas
5. HIPÓTESIS
Las pacientes a las que se les realiza operación cesárea mediante la técnica
quirúrgica Misgav Ladach Modificada presentan una disminución del 60 % en el tiempo
operatorio, disminución del 30 % en la pérdida hemática y en la incidencia de infección
y complicaciones quirúrgicas.
14
6. METODOLOGIA
6.1 TIPO DE ESTUDIO
Observacional, descriptivo, transversal y prospectivo. Encuesta descriptiva.
6.2 DEFINICION DE LA POBLACION Y OBJETIVO
Pacientes primigestas con embarazo a término e indicación de cesárea que sean
atendidas en el servicio de Tococirugia del CEMEV “Dr. Rafael Lucio”.
6.2.1 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes con:
• Embarazo a término
• Indicación de cesárea
• Primigestas
6.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes con:
• Patologías graves o asociadas como eclampsia, síndrome Hellp, coagulación
intravascular diseminada
15
6.2.3 CRITERIOS DE ELIMINACION
Complicaciones quirúrgicas que impidan el desarrollo de la técnica
6.3 UBICACIÓN ESPACIO – TEMPORAL
Servicio de Tococirugía del CEMEV “Dr. Rafael Lucio” hasta completar muestra.
6.4 DEFINICION OPERACIONAL PARA LA ENTIDAD NOSOLOGICA Y/O VARIABLE
PRINCIPAL
Complicación quirúrgica es cualquier situación que altera o retrasa el curso habitual de la
cirugía o bien el periodo postoperatorio utilizando la técnica de MLM y registrando las
mismas en el expediente médico.
6.5 DEFINICION DE LA UNIDAD O SUJETO DE ESTUDIO
Paciente primigesta, con embarazo de término e indicación de cesárea atendida en el
área de tococirugía del CEMEV “Dr. Rafael Lucio”
6.6 PROCEDIMIENTO DE LA FORMA DE OBTENCIÓN DE LAS UNIDADES
Quienes cumplan criterios de inclusión serán sometidas al procedimiento, previo llenado
de la hoja de recolección de datos (Anexo 1). Posteriormente se tabularán, graficarán y
analizarán los datos.
6.7 FACTORES DE CONFUSION
No aplica
16
6.8 DEFINICION OPERACIONAL Y ESCALAS DE MEDICION DE LAS VARIALES
Variables Definición operacional
Instrumento de
medición
Unidad de medida
Valores o categorías
Escala de
medición
Edad
Tiempo que ha vivido una
persona desde su nacimiento consignado en el expediente
clínico
Expediente clínico
Años
<19 años
20-35 años
>35 años
Ordinal
Edad Gestacional
Periodo de tiempo
transcurrido del embarazo desde la
concepción hasta el
momento de la atención médica
consignado por el médico
tratante en el expediente
clínico
Expediente clínico
Semanas · 37 semanas Razón
Tiempo quirúrgico
Lapso de tiempo que
transcurre en una cirugía
desde el momento que
se realiza la incisión y
termina con el cierre de la piel consignado por
la enfermera circulante en el formato “hoja
de enfermería”
Hoja de enfermería
Minutos
15 -30 minutos
31 – 45 minutos
>45 minutos
Ordinal
17
Variables Definición operacional
Instrumento de
medición
Unidad de medida
Valores o categorías
Escala de
medición
Pérdida hemática
Cantidad de sangre
eliminada durante un
procedimiento quirúrgico.
Consignada en la nota médica
de anestesiología del expediente
clínico
Expediente clínico
Mililitros
<500 ml
500 – 1000 ml
>1000 ml
Ordinal
Hematoma
Acumulación de sangre
coagulada o parcialmente coagulada en
un órgano, tejido o espacio
del cuerpo debido a la
ruptura de un vaso sanguíneo. Consignado en
nota post quirúrgica del
expediente clínico
Expediente
Clínico
Categórica
Presente
Ausente
Nominal
Dehiscencia de herida quirúrgica
Separación de las capas de una herida quirúrgica,
consignado en la nota médica del expediente
clínico
Expediente clínico
Categórica
Presente
Ausente
Nominal
18
Variables Definición operacional
Instrumento de
medición
Unidad de medida
Valores o categorías
Escala de
medición
Infección de herida
quirúrgica
Término clínico para la
colonización de un organismo huésped por
especies exteriores,
consignado en nota médica del
expediente clínico
Expediente
Clínico
Categórica
Presente
Ausente
Nominal
6.9 Procedimiento de la forma de medición de las variables y de la aplicación de las
maniobras a las unidades de estudio.
Se realizará cesárea con técnica de Misgav Ladach Modificada, se medirá el tiempo
quirúrgico y se anotará en la hoja de registro de enfermería, así como la pérdida
hemática calculada por el médico anestesiólogo.
Posterior a 48 horas de vigilancia intrahospitalaria se egresarán con cita abierta a
urgencias.
Se citarán a las pacientes siete días posteriores a procedimiento quirúrgico a la consulta
externa de Ginecoobstetricia para realizar retiro de puntos de sutura y valorar la
presencia de dehiscencia de herida quirúrgica e infección de la misma.
Posteriormente se recabarán los expedientes de archivo clínico para anotar las posibles
complicaciones tardías a evaluar en este estudio.
19
6.10 Tamaño de la muestra.
Si en un año se atiende un promedio de 354 pacientes primigestas, que corresponde al
19% del total de las pacientes sometidas a operación cesárea en el CEMEV, se calcula un
tamaño de muestras de 92 pacientes, a partir de los siguientes datos:
Tamaño de la población
Error máximo % estimado de la muestra
Nivel de confianza
Tamaño de la muestra
354 5% 19% 95% 92
Que planteado mediante la expresión:
7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se elaborará tabla de distribución de frecuencias para la edad de las pacientes, así como
para la edad gestacional, cálculo de porcentajes y gráficos de barras y pastel.
20
8. RECURSOS
1. Humanos
• Investigador
• Tutor de investigación
• Asesor metodológico.
2. Materiales
1 Equipo de cómputo
1 Impresora
8.3 Financieros
Concepto Cantidad Costo
Hojas blancas tamaño carta 1 paq. c/500 hojas $ 60.00
Tinta Negra para impresora 1 cartucho $ 250.00
Tinta Color para impresora 1 cartucho $ 350.00
Bolígrafos 2 $ 30.00
Lápices 2 $ 10.00
Goma para borrar 1 $ 5.00
Folders tamaño carta 1 paquete $ 53.00
Total $ 758.00
21
9. ETICA
Este trabajo de investigación se realizará con base a los artículos II y III en su fracción I, II y
III romano respectivamente, conforme a lo estipulado en los códigos de ética
internacionales de Helsinki 2004, Dinamarca 2004, México 2002, Hong Kong 1984,
Venecia 1983 y Tokio 1975, y en el código de Bioética para el personal de salud de
México D.F. 2002, siendo considerado un estudio sin riesgo.
De igual manera con base a lo estipulado en el reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Investigación Capítulo 3, Artículo 72 y 73 donde se considera dentro del rubro
de investigación de otros nuevos recursos o modalidades diferentes de las establecidas,
a las actividades científicas tendientes al estudio de materiales, injertos, trasplantes,
prótesis, procedimientos físico, químicos y quirúrgicos y otros métodos de prevención
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en seres humanos o en sus
productos biológicos, excepto farmacológicos.
De acuerdo al artículo 17 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de
investigación en salud, éste estudio se encuentra en nivel III. Investigación con riesgo
mayor que el mínimo: Son aquéllas en que las probabilidades de afectar al sujeto son
significativas, entre las que se consideran: estudios radiológicos y con microondas,
ensayos con los medicamentos, ensayos con nuevos dispositivos, estudios que incluyan
procedimientos quirúrgicos, extracción de sangre 2% del volumen circulante en
neonatos, amniocentesis y otras técnicas invasoras o procedimientos mayores, los que
empleen métodos aleatorios de asignación a esquemas terapéuticos y los que tengan
control con placebos, entre otros.
22
10. RESULTADOS
Fueron realizadas un total de 92 cesáreas con técnica quirúrgica Misgav Ladach
Modificada en pacientes primigestas con embarazo de término en el CEMEV Dr. Rafael
Lucio con un promedio de edad materna de 23.2 ± 0.7, y un rango de edad de 16 a 37
años; donde se observo una frecuencia del 33% en pacientes del grupo de menores de
19 años y una mayor incidencia en el grupo de 20 a 35 años con 63% del total de
pacientes (Figura 1).
Figura 1. Distribución de pacientes por grupo de edad
23
La edad gestacional, se identificó en un promedio de 38 ± 1.9 semanas de gestación, con
un valor máximo de 41.1 y mínimo de 37 semanas de gestación, identificándose una
prevalencia mayor a las 39 semanas, y que representa el 33.6% (Figura 2).
Figura 2. Distribución de pacientes por edad gestacional.
El tiempo quirúrgico promedio en la realización de cesárea usando la técnica Misgav
Ladach Modificada fue de 26.1 ± 1.2 minutos, con un máximo de 36 y mínimo de 20
minutos; del total de cirugías el 99% (91 pacientes), tuvieron un tiempo quirúrgico
menor a 30 minutos, que resulta en un tiempo 50% menor a lo reportado. (Figura 3).
En 43 pacientes, el tiempo en el que se realizó el procedimiento quirúrgico fue menor a
la media identificada en el presente estudio y que corresponde al 47%; y 49 fueron
realizados en un tiempo quirúrgico de entre 26 y 36 minutos correspondiendo al 53%.
Ambos grupos se encuentran inferior al tiempo reportado que es de 45 – 60 minutos.
(Figura 4).
24
Figura 3. Distribución de pacientes por tiempo quirúrgico
Figura 4. Distribución de casos por tiempo quirúrgico
25
La pérdida hemática en las pacientes estudiadas fue de 377.1 ± 35 ml como promedio,
con un máximo de 600 ml y un mínimo de 250 ml; donde se encontró una frecuencia del
85% en el grupo de <500 ml y una incidencia mayor en 28 pacientes con pérdida de 300
ml correspondiendo al 30% y mostrando una disminución del 40% con respecto a lo
reportado en la literatura (Figura 5).
En 79 pacientes la pérdida hemática que se registró durante el procedimiento quirúrgico
fue menor a la media identificada en el presente estudio y que corresponde al 85.5%; y
en 13 se registró una pérdida entre 500 y 600 ml correspondiendo al 14.5%.
Del total de pacientes el 89% (82 pacientes), se encuentran por debajo de la pérdida
hemática promedio reportada en la literatura que va de 500 – 520 ml. (Figura 6)
Figura 5. Distribución de frecuencias por pérdida hemática
26
Figura 6. Distribución de casos por pérdida hemática
Del total de pacientes sometidas a cirugía solo 2 presentaron hematoma en histerorrafia
como complicación transoperatoria, correspondiendo al 2.22% (Figura 7).
Figura 7. Distribución de pacientes por presencia de hematoma en histerorrafia.
27
De las 92 pacientes estudiadas ninguna presento como complicación tardía dehiscencia
de herida quirúrgica (Figura 8).
Figura 8. Distribución de pacientes por presencia de dehiscencia de herida quirúrgica
De las 92 pacientes estudiadas ninguna presento como complicación tardía infección de
herida quirúrgica (Figura 8).
Figura 8. Distribución de pacientes por presencia de infección de herida quirúrgica
28
11. DISCUSION
Muchas intervenciones quirúrgicas han sido remplazadas, pero la cesárea sigue siendo la
alternativa quirúrgica cuando se presenta contraindicación para el parto eutócico. Han
sido propuestas una gran cantidad de técnicas quirúrgicas y materiales de sutura para la
cesárea con el fin de reducir el tiempo quirúrgico, los costos hospitalarios y de facilitar el
procedimiento para el cirujano, se han hecho estudios demostrando que la omisión de
pasos como el cierre de algunos planos, no representan complicaciones para las
pacientes.
La técnica quirúrgica Misgav Ladach ha sido motivo de gran controversia ya que para su
realización es necesaria la disección de tejidos mediante avulsión, así como el cierre en
solo 3 planos desde histerorrafia hasta piel, lo cual para muchos autores es muy
traumático; sin embargo todos los estudios realizados que comparan la técnica clásica y
el método Misgav Ladach favorecen a la última en todas las variables comparadas.
El objetivo de éste estudio fue identificar las complicaciones así como la medición del
tiempo quirúrgico y pérdida hemática en pacientes sometidas a operación cesárea con
técnica Misgav Ladach Modificada.
Se estudiaron a 92 pacientes en las cuales se demostró una mejoría significativa en todas
las variables estudiadas con respecto a lo referido en la literatura. En cuanto al tiempo
quirúrgico se obtuvo un promedio de 26 minutos contra 45 - 60 minutos de la cesárea
tradicional (Cochrane 2008) lo que demuestra de manera contundente una disminución
del tiempo quirúrgico, trayendo consigo una menor exposición de la cavidad abdominal
y por tanto un menor riesgo de infección.
La pérdida hemática promedio fue de 377 ml, comparado con 500 ml en la cesárea
tradicional (Cochrane 2008), lo que refleja una disminución en la cantidad de sangrado
de más de l00 ml, y que tiene un impacto importante en la recuperación de la paciente,
ya que hay mayor perfusión tisular y mejor cicatrización.
La incidencia de hematomas en histerorrafia en este estudio fue del 2%, equivalente a
29
menos de la mitad de lo esperado en la cesárea tradicional (5%), ya que al realizar
disección del útero de forma roma mediante avulsión hay una menor lesión de vasos
sanguíneos. En la literatura médico quirúrgica se menciona una incidencia de infección
del 2%; durante este estudio se dio seguimiento a las pacientes 7 días después de la
cirugía y no se encontró ningún caso de dehiscencia y/o infección de herida quirúrgica lo
que hace notar una mejoría de la técnica Misgav Ladach Modificada comparada con lo
referido para la técnica convencional de operación cesárea.
Sin embargo sugerimos la realización de un estudio prospectivo y comparativo el cual
nos permita evaluar de manera aún más sistemática, la eficacia de la técnica quirúrgica
Misgav Ladach comparándola con las diferentes técnicas de operación cesárea.
30
12. CONCLUSIONES
Posterior al análisis de los resultados obtenidos en este estudio se concluye lo siguiente:
• Se encontró una mayor incidencia de cesárea en el grupo de pacientes de 20 a 35
años, 63%, seguida por el grupo de adolescentes menores de l9 años con 33%.
• La edad gestacional promedio fue de 38 semanas, con una incidencia máxima del
33% a las 39 semanas de gestación.
• En la evaluación del tiempo quirúrgico se evidenció una diferencia significativa a
favor de la técnica quirúrgica MLM en comparación con lo reportado en la
literatura, ya que se obtuvo un promedio de 26 minutos contra 45 – 60 minutos lo
que muestra una mejoría en el tiempo de 57%.
• En la evaluación de la pérdida hemática se encontró un promedio de 377 ml; en el
30% de las pacientes se cuantificó un sangrado de 300 ml, lo que denota una
disminución de 200 ml comparada con 500 ml que es lo esperado con otras
técnicas quirúrgicas.
• La incidencia de hematoma de histerorrafia en el transoperatorio con la técnica
quirúrgica Misgav Ladach Modificada fue del 2%; 60% menor comparado con 5 %
comentado en la literatura médico quirúrgica para técnica tradicional de cesárea.
• No se presentaron dehiscencias de herida quirúrgica ni infección en las 92
pacientes estudiadas lo que refleja una mejoría en el riesgo de infección con la
técnica Misgav Ladach Modificada, ya que se reporta una incidencia del 2% en
promedio para la técnica tradicional.
• La técnica quirúrgica Misgav Ladach Modificada puede considerarse como un
método de primera elección para realización de cesárea ya que en este estudio
demostró una mejoría significativa en todas las variables estudiadas con respecto
a lo referido en la literatura para la técnica tradicional de cesárea.
31
13. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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35
14. ANEXOS
ANEXO 1. HOJA DE RECOPILACION DE DATOS
PACIENTE EDAD EDAD
GESTACIONAL
TIEMPO
QUIRURGICO
COMPLICACION
QUIRURGICA
PERDIDA
HEMATICA
INFECCION
DE HX QX
DEHISCENCIA
DE HXQX
36
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DEL ESTADO DE VARACRUZ
“DR RAFAEL LUCIO”
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ATENCION OBSTETRICA (Anexo 2)
Lugar y fecha_______________________________________________
Nombre___________________________________________________Expediente____________
Edad_______ Identificado con:_____________________________________________________
Nombre del familiar responsable:_____________________ Idenficado con___________________
Representante Legal____________________________ Identificado con_____________________
Por medio de la presente y en pleno uso de mis facultades físicas y mentales, manifiesto que he sido informada sobre los diversos procedimientos obstétricos que se podrían requerir en mi persona y/o en el producto de mi embarazo.
DIAGNOSTICO__________________________________________________________________
El procedimiento a realizar es la Cesárea Kerr con técnica Misgav-Ladach Modificada la cual estadísticamente ha demostrado disminuír las complicaciones quirúrgicas tanto inmediatas como mediatas así como ofrecer otros beneficios como menor dolor post operatorio y una cicatriz estética.
Riesgos y Complicaciones: Hemorragia, Hematoma, Infección, Lesión visceral, Dehiscencia de herida quirúrgica.
He tenido la oportunidad de formular las preguntas referentes al procedimiento obstétrico, las cuales me han sido explicadas a mi entera satisfacción; por lo tanto autorizo al personal de salud, para que lleven a cabo el procedimiento de atención, lo anterior con fundamento en el Artículo 61 Fracción I de la Ley General de Salud, Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA-1993 para la atención de la mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del Recién Nacido así como la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSAI-1998 del Expediente Clínico.
______________________________ __________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE, FIRMA Y CEDULA DEL MEDICO
__________________________ ___________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL FAMILIAR NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO
37
