Tesis Mortalidad Pre Eclampsia
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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICAUniversidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POST GRADO
RESIDENTADO MEDICO DE GÍNECO-OBSTETRICIA
MORTALIDAD MATERNA POR PRE-ECLAMPSIA EN EL
HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
2004-2008
T E S I S
Para optar el título de:
MÉDICO ESPECIALISTA EN GÍNECO-OBSTETRICIA
Presentado por:
LUÍS HENRY PÉREZ RAMOS
LIMA – PERÚ
2009
ASESOR
Dr. JULIO AGUILAR FRANCO.
Médico Gíneco-obstetra del Hospital Daniel Alcides Carrión
Tutor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
AGRADECIMIENTOS
Al personal de médicos asistentes,
residentes y personal administrativo y
asistencial del Departamento de Estadística
del Hospital Nacional “Daniel Alcides
Carrión”, por su invalorable apoyo.
A mis asesores por su colaboración
desinteresada.
DEDICATORIA
A mis padres, Luis y Cecilia por su
constante estímulo y motivación.
A mis docentes y amigos por su
paciencia y comprensión.
ÍNDICE
Página
1. Resumen 1
2. Summary 3
3. Introducción 5
4. Planteamiento de la investigación 7
4.1. Planteamiento del problema 7
4.2. Formulación del problema 9
4.3. Marco Teórico 9
4.4. Justificación de la Investigación 15
4.5. Limitaciones de la Investigación 16
4.6. Hipótesis 17
4.7. Formulación de objetivos 17
4.7.1. Objetivo general 17
4.7.2. Objetivos específicos 18
5. Metodología: 19
5.1. Tipo de estudio 19
5.2. Área de estudio 19
5.3. Población de estudio 19
5.4. Procedimientos 20
5.5. Aspectos éticos 21
5.6. Análisis de datos 22
6. Resultados 23
7. Discusión 30
8. Conclusiones 34
9. Recomendaciones 35
10. Referencias Bibliográficas 36
11. Anexos 44
11.1. Definición de Términos 44
11.2. Grados de evidencia 46
LISTAS DE TABLAS
1. Tabla 1 23
2. Tabla 2 25
3. Tabla 3 27
4. Tabla 4 28
5. Tabla 5 29
6. Tabla 6 46
7. Tabla 7 46
LISTAS DE GRÁFICOS
1. Gráfico 1 24
2. Gráfico 2 24
3. Gráfico 3 26
4. Gráfico 4 26
5. Gráfico 5 27
6. Gráfico 6 29
7. Gráfico 7 30
8. Gráfico 8 30
9. Gráfico 9 31
LISTAS DE ABREVIATURAS
HNDAC Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”
HELLP Síndrome caracterizado por la presencia de anemia hemolítica +
enzimas hepáticas elevadas + plaquetopenia
RCIU Restricción del crecimiento intrauterino
FMO Falla multiorgánica
HR Hazard ratio
IC95% Intervalo de confianza al 95%
DE Desviación estándar
p Nivel de significancia
1.
2. RESUMEN
Objetivo: Determinar cuál es la Mortalidad Materna por Pre-eclampsia en el
Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión” (HNDAC) y cuáles son sus factores
asociados.
Material y métodos: Estudio de tipo cohorte retrospectivo en el cual se revisaron
las historias clínicas de todas las gestantes con diagnóstico de pre-eclampsia que
ingresaron al HNDAC durante el período 2004-2008, con el objetivo de analizar
la mortalidad de las mismas y sus factores asociados.
Resultados: Durante el periodo de estudio se registraron un total de 283 casos de
pre-eclampsia, con una edad promedio de 27.1 ± 7.8 años, siendo el 22%
primigestas, y el 10% multíparas. Al momento del parto la edad gestacional
promedio fue de 36.9 ± 2.9 semanas, un promedio de 6.3 ± 2.8 controles
prenatales, una presión sistólica de 156 ± 17 mmHg y una presión diastólica de
95 ± 15 mmHg. Entre las gestantes la complicación más frecuente fue pre-
eclampsia severa (61%), seguida en menor medida por falla multiorgánica (15%),
síndrome HELLP (12%) y RCIU (11%), detectándose sólo algunos casos de
Oliguria (5.3%) y muerte fetal (0.4%). Eventualmente el 90% de las gestantes
dieron a luz por parto cesárea y sólo el 10% por vía vaginal. En total se
registraron un total de 12 muertes maternas asociadas a pre-eclampsia, lo significa
que la letalidad por pre-eclampsia es del 4.2%. De acuerdo a nuestros resultados la
sobrevida en general fue a los 36, 38 y 40 semanas del 97.9%, 94.1% y 89.3%
respectivamente. En forma bivariada se logró identificar como factores asociados
a la sobrevida de las gestantes con pre-eclampsia: oliguria (HR=20.7; IC95%: 6.7-
64.4, p <0.001), Síndrome HELLP (HR=4.7; IC95%: 1.4-15.7, p =0.12) y falla
8
multiorgánica (HR=3.3; IC95%: 1.1-10.5, p =0.041). Sin embargo, según nuestro
análisis multivariante, sólo oliguria aparentemente constituye un verdadero
predictor de sobrevida en el caso de las gestantes con pre-eclampsia.
Conclusiones: La Mortalidad Materna por Pre-eclampsia atendidas en el
HNDAC es relativamente baja, más aún mientras más avanzada esté la gestación
menor es la sobrevida de las gestantes con pre-eclampsia, teniéndose como el
principal predictor de sobrevida la ausencia de oliguria.
Palabras clave: Pre-eclampsia, mortalidad, factores asociados
9
3. SUMMARY
Objective: To determine what is the Maternal Mortality with Pre-eclampsia at
the “Hospital Nacional Daniel Carrion Alcides "and what are the factors
associated.
Methods: Retrospective cohort study in which we reviewed the clinical records of
all pregnant women with pre-eclampsia who were admitted to the “Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrion" during the period 2004- 2008, with the aim of
analyzing the survival of these and associated factors.
Results: During the study period there were a total of 283 cases of pre-eclampsia,
with an average age of 27.1 ± 7.8 years, with 22% nulliparous, and 10%
multiparous. At birth the mean gestational age was 36.9 ± 2.9 weeks, the average
of prenatal visits 6.3 ± 2.8, the systolic pressure of 156 ± 17 mmHg and a diastolic
pressure of 95 ± 15 mmHg. Among pregnant women the most frequent
complication was severe pre-eclampsia (61%), followed by multiple organ failure
(15%), HELLP syndrome (12%) and IUGR (11%), detecting only a few cases of
oliguria (5.3%) and stillbirth (0.4%). Eventually 90% of pregnant women gave
birth by cesarean delivery and only 10% vaginally. In total there were a total of 12
maternal deaths associated with pre-eclampsia, for a mortality rate of
4.2%. According to our results of overall survival was at 36, 38 and 40 weeks of
97.9%, 94.1% and 89.3% respectively. In the bivariate analysis we identified as
factors associated with the survival of our pregnant women with pre-eclampsia:
oliguria (HR = 20.7, 95% CI 6.7-64.4, p <0.001), HELLP syndrome (HR = 4.7,
95% CI 1.4-15.7, p = 0.12) and multiple organ failure (HR = 3.3, 95% CI 1.1-
10.5, p = 0.041). However, according to our multivariate analysis, only oliguria
10
apparently constitute a real predictor of survival in the case of pregnant women
with pre-eclampsia.
Conclusions: The Maternal Mortality with Pre-eclampsia treated at the HNDAC
is relatively low; furthermore while more advanced is the pregnancy lower is the
survival of pregnant women with pre-eclampsia, being the main predictor of
survival the presence of oliguria.
11
INTRODUCCIÓN
Los desórdenes hipertensivos del embarazo constituyen una serie amenaza
para la vida tanto de la madre como del producto. De acuerdo a la literatura una
madre que desarrolla pre-eclampsia durante su embarazo tiene un riesgo elevado
tanto de un abruptio placentae, como una de sufrir una falla renal aguda, un
accidente cerebrovascular hemorrágico, una complicación cardiovascular, y un
último caso de perecer como consecuencia de estas complicaciones.1
La pre-eclampsia es por mucho una de las principales causas de mortalidad y
morbilidad materna tanto en los países en vías de desarrollo como en los países
desarrollados.2 De acuerdo a lo reportado por Mackay et al en países desarrollados
como los Estados Unidos aproximadamente 1 de cada 5 muertes maternas se
asocian con pre-eclampsia/eclampsia, para una razón de mortalidad por pre-
eclampsia de 1.5 muertes por cada 100 000 nacidos vivos.3De acuerdo lo
reportado por Kullima la mortalidad secundaria a las complicaciones por pre-
eclampsia pueden llegar incluso a constituir el 46% del total de muertes maternas
en países en vías de desarrollo como Nigeria.4 En el Perú la incidencia de pre-
eclampsia se ha estimado en entre el 10 y el 15%.5-9 Siendo, según Chirinos J,
mucho mayor en la costa que en la sierra, aunque la mortalidad materna asociada
a pre-eclampsia en estos últimos se comporta prácticamente a la inversa, mueren
más mujeres en los hospitales de la sierra del Perú que los hospitales de la costa.10
12
Gracias al avance de la medicina moderna y al incremento de las coberturas en
salud mucho muchos investigadores consideran que indicadores de mortalidad
secundarios a pre-eclampsia han mejorado en las últimas dos décadas.11 A pesar
de ello cuál los estimados respecto de la sobrevida promedio de los gestantes con
pre-eclampsia así como los estimados de la tasa de mortalidad secundaria a pre-
eclampsia son muy escasos en la literatura.12 En la práctica la mayoría de
estimados de mortalidad reportan el porcentaje de muertes maternas secundarios a
pre-eclampsia, el cual se estima en alrededor del 15-20%.13
Sin embargo una serie de factores pueden afectar significativamente el
pronóstico tanto de la madre como del producto. Entre los principales factores
predictores de muerte por pre-eclampsia/eclampsia se describen: la edad
gestacional al momento de la aparición de la enfermedad, la gravedad de la
enfermedad, la calidad de la atención, y la presencia o ausencia de desórdenes
médicos pre-existentes.13, 14 Tal es así que los resultados maternos y perinatales se
consideran generalmente favorables cuando las mujeres desarrollan una pre-
eclampsia leve más allá de las 36 semanas de gestación. Por el contrario, tanto la
morbilidad y la mortalidad por pre-eclampsia se incrementan significativamente
cuando las mujeres que desarrollan su pre-eclampsia de 33 semanas de gestación,
padecen de algún desorden médico pre-existentes,13-20 o cuando la gestante no
tiene acceso a una médico recibido de calidad, como sucede en los sectores más
pobres de los países en vías de desarrollo.13, 14
13
Ante la escasez de evidencia respecto de la sobrevida y sus factores asociados
en gestantes con pre-eclampsia en países como el nuestro, nosotros creímos
necesario desarrollar el presente trabajo de investigación.
4. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
4.1. Planteamiento del problema
La pre-eclampsia es considerada como uno de los mayores problemas
obstétricos que se pueden suceder durante un embarazo.15 Por si sola es
responsable de gran parte de la mortalidad materna - 15-20% en los países en
vías de desarrollo -, y de gran parte de la morbilidad perinatal (agudos y a
largo plazo), llámese muertes perinatales, parto prematuro y retardo del
crecimiento intrauterino.13 En el Perú, pre-eclampsia constituye la segunda
causa de muerte materna, representando el 17-21% de muertes a nivel
nacional.16 De acuerdo con lo descrito por Sánchez S, la pre-eclampsia se
relacionan con el 17-25% de las muertes perinatales y constituye la primera
causa de restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU).17
En general, la mortalidad asociado a pre-eclampsia es relativamente
baja.1 Hoy en día se estima que la tasa de mortalidad materna asociada a pre-
eclampsia varía de un 0,4% hasta un máximo de 7,2% en los países
desarrollados; mientras que entre las naciones en vías de desarrollo - donde la
accesibilidad a centros médicos de tercer nivel es limitada -, la mortalidad
materna puede superar hasta el 25%.18-22
14
Si bien pre-eclampsia ha sido asociada a una serie de factores, tales
como, raza (raza negra), paridad (nulíparas), gestación múltiple, edad (madres
añosas) antecedente familiar, o problemas médicos subyacentes (hipertensión,
obesidad, enfermedad renal, etc.)23, 24, a ciencia cierta, se desconoce si estos
mismos factores constituyen factores pronósticos de muerte asociada a pre-
eclampsia.
Lamentablemente, dado que las muertes por pre-eclampsia se producen
en su gran mayoría en los países en vías de desarrollo es muy poco lo que
sabemos al respecto. La escasa literatura disponible plantea que
principalmente las muertes asociadas se asocian principalmente tanto a las
complicaciones severas de esta enfermedad, llámese cuadros severos de
hipertensión, síndrome HELLP (H de hemólisis o "hemolysis" en inglés; EL
de enzimas hepáticas elevadas o "elevated liver enzymes" en inglés; y, LP de
plaquetas bajas o "low platelet count" en inglés) o falla multiorgánica
múltiple; como a la falta de acceso a un tratamiento apropiado. Este último
factor quizás uno de los principales responsables de muerte por pre-eclampsia
en países como el nuestro.
Tomando en consideración todo lo descrito anteriormente y la escasa
información que existe en general acerca de la sobrevida de las gestantes con
pre-eclampsia, es que hemos visto la conveniencia de plantear el presente
trabajo de investigación.
15
4.2. Formulación del problema
¿Cuál es la Mortalidad Materna por Pre-eclampsia y cuáles sus factores
asociados?
4.3. Marco Teórico
Pre-eclampsia, su definición y diagnóstico
La pre-eclampsia, es una enfermedad multisistémica, particularmente
única de los embarazos en humanos, de etiología desconocida.25 Según la
International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy se define
como la hipertensión (≥ 140/90 mmHg) que aparece después de las 20
semanas de gestación y que se acompaña de proteinuria significativa,
denominándose eclampsia cuando la hipertensión se acompaña de
convulsiones y/o coma.26
En el caso de pre-eclampsia la hipertensión se define como la evidencia
de presión arterial de por lo menos 140 mmHg (sistólica) o por lo menos 90
mmHg (diastólica), medida al menos en dos ocasiones, con un mínimo de 4-6
h de separación, a partir de la semana 20 de gestación, en mujeres que se
conoce eran normotensas antes de la gestación.15 En estos casos las
evaluaciones de presión arterial para establecer el diagnóstico no deben
separarse más de 7 días una de la otra.27
Se considera como pre-eclampsia severa cuando al estatus de
hipertensión severa se le asocia evidencia de proteinuria o si al estatus de
16
hipertensión per se le asocia con proteinuria grave (≥5 g por día).27
Definiéndose hipertensión severa cuando se producen aumentos sostenidos de
la presión arterial de por lo menos a 160 mmHg (sistólica ), por lo menos 110
mmHg (diastólica), o ambos.28 Adicionalmente, la pre-eclampsia también es
considerada severa si se tiene evidencia de falla multiorgánica, tales como,
edema pulmonar, convulsiones, oliguria (<500 mL por día), trombocitopenia
(plaquetas <100 000 por μL), alteración de enzimas hepáticas asociado a dolor
persistente en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, síntomas
neurológicos severos (por ejemplo, alteración del estado mental, cefalea,
visión borrosa o ceguera).27
En pre-eclampsia, proteinuria se define como la excreción de 300 mg o
más de proteínas cada 24 h. Si las muestras de orina de 24 h no están
disponibles, la proteinuria se puede definir como una concentración de
proteínas de 300 mg/L o más (≥1 + en tira reactiva) en por lo menos dos
muestras de orina al azar, con al menos 4-6 h de separación entre ellas.15 De
igual manera las mediciones por tira reactiva no debe ser medidas con una
separación de más de 7 días.27 Si bien el uso de las tiras reactivas constituyen
una alternativa cuando no se cuenta con proteinuria de 24 horas, una serie de
estudios han demostrado que la proteinuria medidas por tiras reactivas en
orina al azar correlacionan pobremente con las cantidades de proteínas
medidas en orina de 24 h, por lo que el diagnóstico definitivo de pre-
eclampsia debe ser realizado con proteinurias cuantificadas en orina de 24
horas.29
17
Es importante precisar que el diagnóstico de pre-eclampsia depende en
gran medida de la precisión con la que se realizan las mediciones de presión
arterial, es decir, del tamaño del manguito, la posición del brazo a nivel del
corazón, la calibración de equipos, entre otros aspectos relacionados a la
técnica de medición, lo cual es importante en mujeres obesas.30
Pre-eclampsia y sus factores asociados
Tradicionalmente, el enfoque predictivo de la pre-eclampsia ha recaído
en la identificación de factores de riesgo en la historia clínica materna, y el
examen instrumentado con el objeto de evidenciar la presencia de
hipertensión, proteinuria y edema. Más recientemente se a postulado la
importancia de identificar las manifestaciones de placentación anormal y la
reducción de la perfusión placentaria que asociados con su fisiopatología de
fondo. Mientras que hoy en día, se vienen ensayando nuevos métodos basados
en la identificación de marcadores bioquímicos, los cuales aún se encuentran
en una fase de investigación temprana.
Desde el punto de vista fisiopatológico la pre-eclampsia se caracteriza
por una respuesta vascular anormal a la placentación, la misma que se asocia a
un aumento de la resistencia vascular sistémica, así como a un aumento de la
agregación plaquetaria, con activación de los sistemas de coagulación y
disfunción de las células endoteliales.31, 32 Desde el punto de vista clínico, la
pre-eclampsia puede manifestarse tanto como con un componente materno
18
(hipertensión y proteinuria con o sin otras anomalías multisistémica,
eclampsia, falla renal aguda, síndrome HELLP, muerte, entre otras) como con
un componente fetal (parto pretérmino, RCIU, oligohidramnios y anomalías
en la oxigenación, muerte fetal entre otras).33 Sin embargo, tanto desde el
punto de vista fisiopatológico como clínico, las manifestaciones de la pre-
eclampsia son muy heterogéneo, por lo que las estrategias predictivas basadas
en estos dos enfoques por lo general son muy inconsistentes.
Desde el punto de vista epidemiológico la aparición de la pre-eclampsia
eclampsia dependen de la presencia o confluencia de una serie de factores.
Entre los factores de riesgo más importantes tenemos: primiparidad, número
limitado de exposiciones a esperma, inseminación artificial, tabaquismo,
edades gestacionales extremas (embarazo adolescente, embarazo en añosas),
embarazo múltiple, antecedente personal o familiar de pre-eclampsia previo,
antecedente de bajo peso al nacer de la madre, embarazo hidrópico previo,
cromosomopatías, mola hidatiforme y una serie de patologías de la madre
tales como, hipertensión arterial, enfermedad renal, infecciones maternas
(urinarias, odontológicas, por chlamydia o por citomegalovirus), trombofilia,
obesidad, diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 1 y 2, déficit de proteína
S, déficit de proteína C, síndrome antifosfolipídico e hiperhomocisteinemia.34-
36 Mientras que se ha identificado como un factor protector el cambio de
pareja luego de haber tenido un embarazo pre-eclámptico.37
19
Desde el punto de vista de los marcadores bioquímicos, un número cada
vez mayor de agentes bioquímicos vienen siendo evaluados como potenciales
predictores de pre-eclampsia eclampsia. Lamentablemente ninguno de ellos ha
demostrado tener un consistente valor clínico aún.38, 39 Pero hasta el momento,
entre los más prometedores tenemos: la proteína placentaria 13 (PP-13), así
como la tirosin kinasa fms soluble-1 (sFlt-1), el factor de crecimiento
placentario (PIGF) y endoglina soluble (sSeng).40 De acuerdo a la revisión
hecha por Baumann et al estos marcadores permiten una detección de pre-
eclampsia en etapas relativamente tempranas de enfermedad y, lo más
importante, posees valores predictivos relativamente altos, y su certeza
diagnóstica mejora considerablemente cuando se utilizan en forma combinada
con una ecografía Doppler del primer trimestre.40
A pesar de los grandes avances realizados en la última década en el campo de
la atención materno perinatal, la incidencia de casos de pre-eclampsia no ha
cambiado.41 A pesar de la gran producción científica publicada acerca de este
trastorno, esta no se ha traducido en una mejora sustancial en los métodos de
predicción o prevención de este tipo de desórdenes.42-44
Pre-eclampsia y la Mortalidad Materna
Duley et al describieron ya hace más de una década que la mortalidad
asociada a pre-eclampsia era muy similar entre los países de África,
Latinoamérica y el Caribe. Cuando publicó esa revisión allá por 1992, se
20
estimaba entonces que alrededor de 63 000 mujeres fallecían todos los años a
causa de pre-eclampsia y que esta significaba entre el 10 y 15% de toda la
mortalidad materna a nivel mundial.45 Lamentablemente, desde entonces, poco
a nada se avanzada en la lucha por disminuir la incidencia de esta patología.41
Hoy en día se estima que la tasa de mortalidad materna asociada a pre-
eclampsia es del 0,4-7,2% en los países desarrollados, mientras que en algunas
naciones en vías de desarrollo esta puede superar hasta el 25% de la
mortalidad materna nacional.18-21 En el Perú se estima que la pre-eclampsia
causa el 10 y el 15% en población hospitalizada.5-9
Si bien pre-eclampsia es uno de los temas más abordados en las revistas
especializadas en Gíneco-Obstetricia, aún sigue siendo muy poco lo que
sabemos acerca de los factores que se asocian a mortalidad en las pacientes
con pre-eclampsia. Rescatando la poca data disponible al respecto, podemos
decir que entre los factores de riesgo de muerte para pacientes con pre-
eclampsia tenemos: el momento en que se manifiesta la enfermedad (durante
el embarazo, en gestaciones a término o en el posparto)46, la severidad del
cuadro hipertensivo47, la calidad del manejo médico48, o la preexistencia de
patología de fondo (hipertensión, obesidad, enfermedad vascular, diabetes
mellitus, entre otras).49, 50
4.4. Justificación de la investigación
Pre-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad
materna y perinatal en los países en vías de desarrollo entre ellos el Perú. Sin
21
embargo, la mayoría de los estudios sobre pre-eclampsia han sido en
realizados en los países desarrollados donde la casuística de las formas severas
de esta enfermedad es extremadamente rara.51
Aún a pesar del gran desarrollo terapéutico del manejo de los desórdenes
hipertensivos del embarazo y el gran impacto que han tenido estos en la
mortalidad asociada a esta enfermedad, aún muchos de nuestros pacientes
siguen falleciendo por la que hoy se considera, una mortalidad relativa
plenamente prevenible.12 Y ello debido principalmente a la baja cobertura en
salud que tiene nuestra población y la ineficacia de nuestros protocolos de
diagnóstico temprano. Urge entonces además de una mejora sustancial de la
cobertura de nuestro sistema de salud, una mayor investigación respecto a las
estrategias de prevención de las formas severas de esta enfermedad.
Hoy sabemos que existen una serie de factores que se asocian a la
probabilidad de que una paciente tenga pre-eclampsia o no, pero se desconoce
cuál es el rol de estos en la mortalidad relativa a pre-eclampsia en nuestra
población. Los factores de riesgo de pre-eclampsia por años han constituido
una pieza fundamental de los protocolos de manejo de las gestantes con pre-
eclampsia. Sin embargo poco o nada sabemos de su real utilidad pronóstica
cuando ya sabemos que la paciente manifiesta su enfermedad. La evidencia
que algunos factores tales como, el momento en que se manifiesta la
enfermedad, la severidad del cuadro hipertensivo, la accesibilidad oportuna a
una manejo médico de calidad, o la preexistencia de patologías de fondo
22
aumenta considerablemente la probabilidad de muerte en las pacientes con
pre-eclampsia, sin embargo desconocemos qué otros factores podrían
ayudarnos a predecir la este tipo específico de mortalidad.
Lamentablemente uno de los aspectos que menos se han desarrollado en
el campo de los desórdenes hipertensivos del embarazo es la sobrevida en pre-
eclampsia y sus factores asociados. De ahí que consideramos que nuestra
investigación se encuentra plenamente justificada.
4.5. Limitaciones de la investigación
Todo diseño de estudio tiene limitaciones que pueden ser propias del
diseño, por cuestiones logísticas o simplemente de interpretación o
representatividad, el nuestro no es la excepción. Algunas de las limitaciones
de este estudio ameritan mencionarse y tomarse en cuenta. De acuerdo a las
clasificaciones de medicina basada en evidencia, el grado de evidencia de
nuestro estudio es del nivel III y por ende su poder de recomendación
corresponde a un nivel C, es decir, los resultados de este estudio, se limitan
tanto en su validez como en su representatividad sólo la población de
referencia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, y no es correcto
extrapolar nuestros resultados a otro centro de salud. Una de las principales
limitaciones del estudio es su carácter retrospectivo, por lo que evidentemente
no se puede garantizar la solidez de los datos lo cual significa que nuestros
resultados encierran un potencial sesgo de recolección. Otra limitación de este
estudio es que si bien se planteó un diseño de tipo cohortes retrospectivo es
23
muy probable que esta cohorte de pacientes se encuentre sesgada sólo para
aquellas que eventualmente dieron a luz en el hospital ignorándose todos
aquellos casos que iniciaron sus controles en el HNDAC pero terminaron
dando a luz en otro nosocomio, incluyendo probablemente otro sesgo de
recolección. Por último, es preciso mencionar que uno de los principales
sesgos del estudio radica en la imposibilidad de contar con un registro
completo de los controles por cuanto algunas gestantes no asistieron a todos
sus controles.
4.6. Hipótesis
Existen algunos factores que incrementan o disminuyen la mortalidad
entre las gestantes con diagnóstico de pre-eclampsia.
4.7. Formulación de objetivos
4.7.1. Objetivo general:
Determinar cuál es la Mortalidad Materna por Pre-eclampsia y cuáles
sus factores asociados.
24
4.7.2. Objetivos específicos
Determinar cuál fue sobrevida promedio de las pacientes
diagnosticadas con Pre-eclampsia en el Hospital Nacional “Daniel
Alcides Carrión” durante el periodo 2004-2008.
Determinar qué factores determinaron la sobrevida de las pacientes
diagnosticadas con Pre-eclampsia .
25
5. METODOLOGÍA
5.1. Tipo de estudio
Según la clasificación epidemiológica este estudio clasifica como un estudio
de tipo cohortes retrospectivo.
5.2. Área de estudio
El presente estudio se llevó a cabo en el servicio de Gíneco-obstetricia
del Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”, sito en la Av. Guardia
Chalaca 2176, Bellavista – Callao, Perú. Dicho servicio cuenta con un staff de
veinticinco médicos Gíneco-Obstetras y catorce médicos residentes, un
completo centro quirúrgico ,con tres salas de operaciones y acceso las 24
horas al laboratorio central del Hospital. El Hospital Nacional “Daniel Alcides
Carrión” es un hospital nivel III del Ministerio de Salud. Se encuentra
localizado en plena zona urbana de la capital y constituye el hospital más
grande y completo del Ministerio de Salud en la región Callao, con una
población de referencia de aproximadamente 150 000 familias, provenientes
de todos los estratos socioeconómicos, con un promedio de 2000 atenciones
mensuales en el servicio ambulatorio de Gíneco-Obstetricia, atendiéndose un
promedio de 50-60 casos de pre-eclampsia al año.
5.3. Población de estudio
Todas las historias clínicas de los gestantes diagnosticadas con pre-
eclampsia que dieran a luz en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”,
durante el periodo 2004-2008 serán consideradas como potenciales unidades
de análisis y todas aquellas que cumplan los siguientes criterios de selección
serán finalmente ingresadas al estudio:
26
Criterios de inclusión: Historias clínicas de gestantes diagnosticadas con
pre-eclampsia que dieran a luz en el Hospital Nacional “Daniel Alcides
Carrión”, durante el periodo 2004-2008
Criterios de exclusión: Pacientes sin diagnóstico definitivo de pre-
eclampsia.
5.4. Procedimientos
Siguiendo un diseño de estudio de tipo cohortes retrospectivo, se
procedió a revisar todas las historias clínicas de los casos incidentes de Pre-
eclampsia (Presión arterial ≥ 140/90 mmHg, en gestantes de 20 o más semanas
de gestación, acompaña de proteinuria mayor de 300 mg/mL en orina de 24
horas) diagnosticados entre enero del año 2004 y Diciembre del año 2008 en
el servicio de Gíneco-Obstetricia del HNDAC, cada una de las cuales fue
considerada como unidad de análisis de nuestro estudio. A partir de cada una
de ellas se obtuvieron los siguientes datos o variables: Muerte asociado a Pre-
eclampsia, edad de la madre, edad gestacional, gravidez, paridad, número de
controles, presión arterial, complicaciones asociadas a pre-eclampsia (Pre-
eclampsia severa, falla multiorgánica, síndrome HELLP, RCIU, oliguria,
eclampsia, ACV hemorrágico y muerte fetal) y tipo de parto.
Para ello se seleccionará sólo a aquellas pacientes con diagnóstico
definitivo de pre-eclampsia, es decir hipertensión (≥ 140/90 mmHg) que
aparece después de las 20 semanas de gestación y que se acompaña de
proteinuria mayor de 300 mg/mL en orina de 24 horas.26 Cada una de las
27
cuales fue seguida retrospectivamente con el objeto de identificar si alguna de
nuestra variables de interés constituía o no un factor asociado al evento
muerte. Con todas y cada una de las variables anteriormente descritas se
intentara modelar el tiempo para muerte mediante la función de sobrevida
utilizando la regresión de Cox.
Durante el proceso de recolección de datos a cada historia clínica se le
asignó un código de manera tal que cada una de nuestras variables de interés
pudiera ser vertida a una ficha de recolección de datos (Anexo VI.1) para
luego ser doble digitada en una base de datos electrónica, la misma que fue
enviada a un experto estadístico para su ulterior análisis.
5.5. Aspectos éticos
De acuerdo con las normas internacionales de investigación toda la
información obtenida de los sujetos de estudio fue manejada en forma
estrictamente confidencial, delegando en el investigador principal, la
responsabilidad de salvaguardar en todo momento el anonimato de las
gestantes. El proyecto del estudio fue revisado y aprobado por el jurado
calificador de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos, quienes determinaron que el presente estudio calificaba como
exento de revisión por cuanto se trataba de un análisis secundario de datos
agrupados y respetaban los principios éticos de la bioética.
28
5.6. Análisis de datos
Para efecto del análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico
STATAtm versión 11.0 (Statacorp, Texas, USA). Inicialmente se realizó un
análisis descriptivo de nuestras variables de interés. Para ello las variables
cualitativas según su frecuencia absoluta y su frecuencia relativa, mientras que
las variables cuantitativas mediante su promedio y desviación estándar.
Posteriormente se procedió a estimar la tasa de mortalidad asociada a pre-
eclampsia así como la sobrevida promedio a las 36, 38 y 40 semanas de
gestación. Luego, haciendo uso de la función de sobrevida y las curvas de
Kaplan Meier se evaluó el grado de asociación entre cada una de nuestras
variables de interés. Por último se modeló el tiempo para muerte asociada a
pre-eclampsia mediante una regresión de Cox multivariante. Para cada uno de
los predictores encontrados se estimó su correspondientes hazard ratio (HR),
acompañados de su respectivo intervalo de confianza (I.C.) al 95%. En todos
los casos se utilizó un nivel de confianza del 95% y un valor de p para
determinar las diferencias estadísticamente significativas.
29
6. RESULTADOS
Sobre las características generales (Tabla 1).- Durante el periodo de
estudio se registraron un total de 283 casos de pre-eclampsia en el HNDAC. El
promedio de edad de las gestantes fue de 27.1 ± 7.8 años con un rango de 13 a 47
años (Gráfico 1), siendo el 22% primigestas, y el 10% multíparas (Gráfico 2).
Tabla 1. Características generales de las gestantes con pre-eclampsia. HNDAC: 2004-2008
Característica N (%) Edad (Años)
Media ± DE* 27.1 ± 7.8≤ 19 13 ─ 4720 – 29 62 (21.9)30 – 39 117 (41.3)≥ 40 84 (29.7)
-GestacionesMedia ± DE* 2.2 ± 1.51 119 (42.1)2 – 3 111 (39.2)≥ 4 53 (18.7)
ParidadMedia ± DE* 1.2 ± 1.50 122 (43.1)1 – 3 133 (47.0)≥ 4 28 (9.9)
Partos a términoMedia ± DE* 0.9 ± 1.20 149 (52.7)≥ 1 47.4 (47.4)
Partos pre términoMedia ± DE* 0.1 ± 0.30 270 (95.4)≥ 1 13 (4.6)
AbortosMedia ± DE* 0.3 ± 0.60 219 (77.4)≥ 1 64 (22.6)
Hijos vivosMedia ± DE* 1.0 ± 1.20 128 (45.2)≥ 1 155 (54.8)
* Desviación estándar
30
Gráfico 1. Distribución de las gestantes con Pre-eclampsia según su edad, HNDAC: 2004-2008
Gráfico 2. Distribución de las gestantes con Pre-eclampsia según su fórmula obstétrica, HNDAC: 2004-2008
31
Sobre el perfil clínico de la población (Tabla 2): Al momento del parto
la edad gestacional promedio fue de 36.9 ± 2.9 semanas (Gráfico 3), teniendo 6.3
± 2.8 controles prenatales en promedio (Gráfico 4), una presión sistólica promedio
de 156 ± 17 mmHg y una presión diastólica promedio de 95 ± 15 mmHg (Gráfico
5)
Tabla 2. Perfil clínico de las gestantes con Pre-eclampsia. HNDAC: 2004- 2008
Característica N (%) Edad gestacional (Sem.)
Media ± DE* 36.9 ± 2.9≤ 32 24 (8.5)33 – 34 22 (7.8)35 – 46 50 (17.7)37 – 38 105 (37.1)39 – 40 67 (23.7)41 – 42 15 (5.3)
Controles (Nº)Media ± DE* 6.3 ± 2.8Ninguno 2 (0.7)1 – 3 45 (15.9)4 – 6 97 (34.3)7 – 9 100 (35.3)≥ 10 39 (13.8)
Presión sistólica (mmHg)Media ± DE* 155.8 ± 16.9≤ 120 5 (1.8)121 – 34 70 (24.7)141 – 46 163 (48.1)161 – 38 56 (19.8)≥ 181 16 (5.7)
Presión diastólica (mmHg)Media ± DE* 95.1 ± 15.2≤ 120 58 (20.5)121 – 34 69 (24.4)141 – 46 95 (33.6)161 – 38 46 (16.3)≥ 181 15 (5.2)
* Desviación estándar
32
Gráfico 3. Distribución de la población de estudio según su Edad Gestacional, HNDAC: 2004-2008
Gráfico 4. Distribución de la población de estudio según el Número de Controles Prenatales que recibió, HNDAC: 2004-2008
33
Gráfico 5. Distribución de la población de estudio según su Presión Arterial, HNDAC: 2004-2008
Sobre la evolución (Tabla 3): En nuestra cohorte la complicación más
frecuentemente encontrada fue Pre-eclampsia Severa (61%), seguida en menor
medida por falla multiorgánica (15%), síndrome HELLP (12%) y RCIU (11%),
detectándose sólo algunos casos de Oliguria y muerte fetal. Eventualmente el 90%
de las gestantes dieron a luz por parto cesárea y sólo el 10% por vía vaginal.
Tabla 3. Evolución de las gestantes con Pre-eclampsia. HNDAC: 2004-2008
Evolución N (%) Complicaciones
Pre-eclampsia severa 172 (60.8)Falla multiorgánica 42 (14.8)Síndrome HELLP 34 (12.0)RCIU 31 (10.9)Oliguria 15 (5.3)Eclampsia 4 (1.4)ACV hemorrágico 3 (1.1)Muerte fetal 1 (0.4)
PartoVaginal 29 (10.3)Cesárea 254 (89.8)
Leyenda: HELLP, Anemia hemolítica + Enzimas hepáticas elevadas + Plaquetopenia; RCIU, Restricción del crecimiento intrauterino
34
Sobre la sobrevida de las gestantes con Pre-eclampsia (Tabla 4).-
Durante el periodo de estudio la Mortalidad Materna asociada a Pre-eclampsia
encontrada en el HNDAC fue del 4.2%, reportándose un total de 12 muertes
maternas sobre un total de 283 casos de pre-eclampsia. La mediana del tiempo de
seguimiento en general fue de 38 semanas con un rango interquartílico de 3
semanas de seguimiento, lo que significó un tiempo de seguimiento acumulado
10441 semanas de seguimiento. El número de eventos fatales registrados fue de
12 (4.2 %) lo que significó una razón de 4 muertes por cada 100 semanas de
seguimiento, siendo la sobrevida media a las 36, 38 y 40 semanas del 97.9%,
94.1% y 89.3% respectivamente (Figura 6).
Tabla 4. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia. HNDAC: 2004-2008
Total T´ de seguimiento (Edad gestacional)
Mediana ± RIQ (sem.) 38 ± 3 Sobrevida
Mortalidad 4.2% (12/283) Sobrevida a los 36 sem 97.9 % Sobrevida a los 38 sem 94.1 % Sobrevida a los 40 sem 89.3 %
Leyenda: RIQ, Rango Interquartílico.
35
Gráfico 6. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia, HNDAC: 2004-2008
Sobre el análisis de regresión.- De acuerdo al análisis bivariado la
sobrevida de las gestantes puede ser predicha de una manera bastante acertada
tanto por la presencia de oliguria (HR=20.7; IC95%: 6.7-64.4, p <0.001) (Figura
7), del Síndrome HELLP (HR=4.7; IC95%: 1.4-15.7, p =0.12) (Figura 8) como
por la evidencia de falla multiorgánica (HR=3.3; IC95%: 1.1-10.5, p =0.041)
(Figura 9). Sin embargo según nuestro análisis multivariante sólo oliguria
aparentemente constituye un verdadero predictor de sobrevida en el caso de las
gestantes con pre-eclampsia.
36
Gráfico 7. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia según la presencia de oliguria, HNDAC: 2004-2008
Gráfico 8. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia según la presencia del Síndrome HELLP, HNDAC: 2004-2008
37
Gráfico 8. Sobrevida de las Gestantes con Pre-eclampsia según la presencia de Falla Multiorgánica (FMO), HNDAC: 2004-2008
38
7. DISCUSIÓN
Los resultados de nuestro estudio se pueden resumir de la siguiente manera, la
mortalidad materna asociadas a pre-eclampsia atendidas en el HNDAC es
relativamente baja, registrándose 12 muertes maternas entre los 283 casos de pre-
eclampsia reportados en el últimos 5 años, lo que significó una letalidad del 4.2%.
De acuerdo a nuestros resultados la sobrevida a las 36, 38 y 40 semanas fue del
97.9%, 94.1% y 89.3% en nuestra población de estudio, lo que significa que
mientras más avanzada esté la gestación menor es la sobrevida de las gestantes
con pre-eclampsia. Si bien inicialmente se identificaron como potenciales
predictores de sobrevida oliguria, HELLP y falla multiorgánica, estos dos últimos
se encontraban confundidos con oliguria, por lo que sólo oliguria fue
eventualmente identificada como el verdadero predictor de la sobrevida de las
gestantes con diagnóstico de pre-eclampsia.
Como bien lo hemos planteado inicialmente la evidencia disponible respecto
de la sobrevida de las gestantes con pre-eclampsia es muy escasa. De acuerdo a
nuestros antecedentes en países desarrollados como los Estados unidos la tasa de
letalidad por pre-eclampsia es de 6,4 por cada 10000 casos. Sin consideramos que
en nuestro estudio la tasa de letalidad encontrada es del 4.2% corrigiendo nuestro
estimado para que estos datos sean comparables, ello significaría una letalidad de
420 por cada 10000 de pre-eclampsia y que en nuestro hospital se mueren 65
veces más mujeres por pre-eclampsia que en los Estados Unidos, motivo por el
cual podemos concluir que en nuestro hospital, la sobrevida de las pacientes con
pre-eclampsia no sólo es baja sino que la letalidad de la misma es sumamente alta.
39
De acuerdo a la literatura los principales factores predictores de mortalidad
por pre-eclampsia son las edades extremas, la falta de controles prenatales, la raza
negra, síndrome HELLP, eclampsia, oliguria y muerte fetal intraútero. Según el
registro de muertes maternas en los Estados Unidos, el riesgo de muerte por pre-
eclampsia aumenta ligeramente en las madres menores de 20 años y luego
aumenta marcadamente en las madres añosas.53 Según Mackay el riesgo de muerte
es significativamente alto entre las madres con 20 y 28 semanas (Riesgo relativo
[RR] 23.7; IC95%, 17.6-31.8), entre las gestantes de raza negra (RR, 2.1; IC95%,
1.3-3.3) y entre aquellas que no recibieron ningún tipo de atención prenatal
respecto de las que sí lo recibieron (RR, 3.9; IC95%, 2.3-6.6).3 Igberase et al
identificaron como principal predictor de muerte por pre-eclampsia la falta de
controles prenatales.54 Efetie et al, en cambio, identificaron que el principal
predictor de muerte por pre-eclampsia es el síndrome HELLP, responsable de
hasta el 46.2% de las muertes en gestantes con preeclampsia.55 Aboyeji et al, por
su lado, gran multiparidad y edad mayor a 40 años de edad.56 Small et al, por su
parte, identificaron como principales factores de riesgo de muerte fetal intraútero
(RR 7.57; IC95%: 2.76-12.69), eclampsia (RR 6.91; IC95%: 2.08-12.64), y
oliguria (RR 5.39; IC95%: 1.80-10.69).57 Azar et al, a su vez, identificaron como
predoctores de muerte asociada a pre-eclampsia: morbilidad cardiovascular
preexistente (OR 8.89, IC95%: 5.7-13.8), falta de cuidado antenatal (OR 3.74,
IC95%: 2.5-5.5), muerte fetal intraútero (OR 6.38, IC95%: 3.1-13.1).58
40
En nuestro estudio luego de analizar edad menos de 20 años, edad mayor de
40 años, menos de 3 controles prenatales, presión arterial sistólica, presión arterial
diastólica, pre-eclampsia severa, falla multiorgánica, síndrome HELLP, RCIU,
oliguria, eclampsia, ACV hemorrágico y muerte fetal intraútero, en forma
divariada los únicos factores de demostraron estar asociados a mortalidad por pre-
eclampsia fueron oliguria (HR=20.7; IC95%: 6.7-64.4, p <0.001), Síndrome
HELLP (HR=4.7; IC95%: 1.4-15.7, p =0.12) y falla multiorgánica (HR=3.3;
IC95%: 1.1-10.5, p =0.041). Ahora bien luego de modelar el tiempo para evento
(muerte) en forma multivariante, se encontró que tanto HELLP como falla
multiorgánica eran sólo confusores y que el verdadero predictor de mortalidad por
pre-eclampsia en el caso de nuestra población de estudio era sólo oliguria. En este
punto cabe precisar que el limitado número de eventos nos permitió un mejor
ajuste de modelo, hecho que se hace patente por la amplitud de los intervalos de
confianza calculados para cada uno de nuestras medidas de asociación.
Finalmente, es correcto precisar de que el bajo poder de nuestro estudio - nivel
III de evidencia y nivel C de poder de recomendación- limitan la validez externa
de nuestro estudio, por lo cual nuestros resultados sólo pueden ser interpretados
dentro del contexto en el cual fueron encontrados y no constituyen evidencia para
la recomendación práctica general. Sin embargo, ello no quita de que las
conclusiones constituyan un importante precedente para estudios posteriores que
ahonden un poco más en el porque de nuestros resultados así como evaluar el
potencial impacto de alguna de nuestras recomendaciones, tales como, programar
las cesáreas de las gestantes con pre-eclampsia en la semana 38 o 39 de gestación.
41
8. CONCLUSIONES
Basados en los resultados de nuestro estudio podemos concluir que:
La Mortalidad Materna por Pre-eclampsia atendidas en el HNDAC es
relativamente baja, más aún mientras más avanzada esté la gestación menor es
la sobrevida de las gestantes con Pre-eclampsia.
El principal factor predictor de sobrevida para las pacientes con pre-eclampsia
que se atendieron en el HNDAC en es la ausencia de oliguria
42
9. RECOMENDACIONES
Considerando que según medicina basada en evidencias la presente tesis es un
estudio trasversal que clasifica con un grado III de evidencia y un nivel C de
fortaleza de recomendación, por lo que existe “insuficiente evidencia para
recomendar práctica”, las siguientes recomendaciones sólo pueden tomarse en
cuenta para ser aplicadas en los hospitales del Hospital Nacional “Daniel Alcides
Carrión”:
Se recomienda reproducir el presente estudio a nivel nacional, con el objeto de
poder corroborar los resultados de nuestro estudio y con ello incentivar la
toma de decisiones basada en evidencias a fin de conocer cual es la magnitud
de la sobrevida por pre-eclampsia en nuestro medio así como identificar cuáles
son sus principales predictores y con ello mejorar nuestras protocolos de
manejo y prevención.
Se recomienda investigar las diferentes hipótesis que se han generado a raíz de
nuestros resultados poniendo especial énfasis en determinar si efectivamente
adelantar la cesárea electiva de un gestante con pre-eclampsia a la semana 39
o 38 tiene algún impacto en la letalidad atribuible a los cuadros de pre-
eclampsia.
Se recomienda comparar las tasas de letalidad encontrada en nuestro estudio
con la de otros hospitales del país a fin de discernir si efectivamente esta sigue
siendo alta ya no en comparación con lo reportado en países desarrollados sino
contra estadísticas más próximas a nuestra realidad.
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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50
10. ANEXOS
10.1. Definición de Términos
Muerte asociado a Pre-eclampsia.- Muerte de paciente con diagnóstico
de pre-eclampsia. Pre-eclampsia definida según la International Society for
the Study of Hypertension in Pregnancy se como la hipertensión (≥ 140/90
mmHg) que aparece después de las 20 semanas de gestación y que se
acompaña de proteinuria mayor de 300 mg/mL en orina de 24 horas.
Edades extremas de gestación.- Definido como edad de la madre dentro
del rango de madre adolescente (edad de la madre < 18 años) o madre
añosa (edad > 35 años)
Paridad.- Número de partos de la paciente según fórmula obstétrica = P (b
c d e), donde; b, recién nacidos a término; c, recién nacidos prematuros; d,
abortos; e, hijos vivos actualmente.
Gravidez.- Número de gestaciones de la paciente según fórmula obstétrica
= G (a), donde; a, número total de gestaciones
Número de controles.- Número de controles prenatales a los cuales
acudió la paciente previamente al desenlace de su gestación, sea el parto,
su fallecimiento o el abandono en el seguimiento.
Complicaciones severas asociadas a pre-eclampsia.- Definido como la
presencia de hipertensión severa, pre-eclampsia severa, síndrome HELLP
o falla multiorgánica.
Muerte fetal intraútero.- Definido por la ausencia de latidos en el
ecocardiograma diagnosticada por un facultativo gíneco-obstetra
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Retardo del crecimiento intrauterino.- Definido como el peso estimado
por ecografía por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.
Oliguria.- Definido como la producción de orina inferior a 1 mL/kg/h o
menos de 500 mL/día
Tratamiento específico.- Definido como la necesidad de usar algún
antihipertensivo u otro tratamiento adicional clasificado como
antihipertensivos (especificar cuál y con qué dosis), o la necesidad de
sulfato de magnesio, cuidados críticos (UCI), parto cesárea o la necesidad
de hemodiálisis
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10.2. Grados de evidencia
Tabla 5. MBE – Categorías de las evidencias
Categoría de Evidencia
Tipo de estudio
I.IA Ensayos Clínicos Aleatorizados multicéntricosIB Ensayos Clínicos Aleatorizados unicéntricos
II.IIA Ensayos Clínicos controlados no aleatorizadosIIB Ensayos cuasiexperimentales
III.Estudios descriptivos no experimentales
Estudios comparativosEstudios de correlaciónEstudios caso - control
IV. Comité de expertos u opinión de expertos
Tabla 6. MBE –Fortaleza de recomendación y niveles de evidencia
Fortaleza de recomendaciónNivel
de EvidenciaA Adecuada evidencia para adoptar una práctica IA – IBB Existe cierta evidencia para adoptar la práctica IIA – IIBC Insuficiente evidencia para recomendar práctica III – IVD Existe cierta evidencia para no recomendar la
prácticaIIA – IIB
E Existe adecuada evidencia para no adoptar práctica IA – IB
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