Tesis Paola Andrea Gaviria Ortiz Corregida
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REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA INDUCIDA AL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA.
PAOLA ANDREA GAVIRIA ORTIZMARIA PATRICIA RESTREPO
UNIVERSIDAD DEL ÁREA ANDINAASODINBOGOTA
2008
1
CONTENIDO
pág.INTRODUCCIÓN 4
1. JUSTIFICACIÓN 5
2. MÉTODOS Y MATERIALES 6
3. MARCO TEÓRICO 7
1.1REABSORCIÓN RADICULAR 7
3.1.1 Reabsorción radicular externa 7
3.1.2 Reabsorción radicular externa asociada al tratamiento de Ortodoncia 9
3.1.3 Factores que afectan la reabsorción radicular 13
3.1.4 Evidencia epidemiológica 21
3.1.5 Pronóstico 22
3.1.6 Diagnostico y manejo de la reabsorción radicular 23
4. RESULTADOS 25
5. DISCUSIÓN 28
6. CONCLUSIONES 30
BIBLIOGRAFÍA 31
2
LISTA DE TABLAS
pág.
Tabla 1. Factores de riesgo que afectan los diferentes tipos de reabsorción radicular
3
INTRODUCCIÓN
La reabsorción radicular externa es un fenómeno común asociado al tratamiento
ortodoncico. La reabsorción radicular es una condición caracterizada por la
perdida parcial de dentina y cemento radicular, cuya consecuencia puede ser una
perdida severa de la longitud radicular.
En la dentición decidua dicha reabsorción es un proceso fisiológico necesario para
la erupción del diente permanente que va a reemplazar a la pieza decidua. Pero
en la dentición permanente la reabsorción radicular juega un papel diferente ya
que se define como un proceso patológico inflamatorio originado por diversos
factores tales como: trauma dental, trauma oclusas severo, procedimientos
quirúrgicos, blanquiamento dental de pieza no vital, procedimientos mecánicos
durante el tratamiento periodontal, inflamación periodontal e inflamación periapical,
tumores , quistes, disturbios endocrinos y metabólicos, factores idiopáticos y los
tratamientos de ortodoncia.
Cuando la reabsorción radicular externa es producida por el tratamiento de
ortodoncia, es llamada reabsorción radicular inflamatoria inducida por ortodoncia y
es tomado como un proceso patológico diferente.
A raíz de esto y teniendo en cuenta que el objetivo del tratamiento ortodoncico es
mover los dientes tan eficientemente como sea posible sin producir el mas mínimo
daño al diente o al tejido de soporte, esta investigación se a propuesto documentar
1) Etiopatogénesis de la reabsorción radicular, 2) Factores relacionados a la
reabsorción radicular inducida por fuerzas ortodonticas, 3) pautas a seguir para
diagnostico, pronostico y manejo de la reabsorción radicular inducida por fuerzas
ortodonticas y 4) cuales son la piezas dentales que tienen mayor incidencia en la
reabsorción radicular.
4
1. JUSTIFICACIÓN
La reabsorción radicular es un problema asociado con los tratamientos
ortodónticos y recientemente ha tenido considerable atención. La pérdida del
material en el ápice radicular es impredecible y cuando se extiende a la dentina
es irreversible.
La reabsorción radicular es una consecuencia iatrogénica de los movimientos
ortodónticos, y puede comenzar en los primeros meses del tratamiento
ortodontico. Su prevalencia entre diferentes revistas es variada y existe gran
controversia en los reportes clínicos e investigaciones de laboratorio sobre la
incidencia y cantidad de reabsorción radicular. Se ha reportado un rango
significativo de acortamiento radicular entre 0.5 a 3 Mm. durante el tratamiento.
(Brezniak N. Wassertein A 1993). Otros han reportado que el grado significativo de
reabsorción varia desde 0.2 (Costopoulos and Nanda, 1996) a 2.93 Mm.
(Copeland and Green, 1986), mientras que la prevalencia radiográficamente
detectable de reabsorción varia entre 0 a 100 por ciento (Vlaskalic and Boyd,
2001). Tal controversia puede ser atribuida por la considerable diferencia en el tipo
de dientes examinados, cantidad de muestras (Linge and Linge, 1983; Goldin,
1989), duración y tipo de movimiento dental, métodos de medición y
características de los pacientes (Sharpe et al., 1987; Costopoulos and Nanda,
1996).
Este tema se ha elegido por la gran importancia que tiene a nivel clínico, ya que
en la practica diaria estamos expuestos a que nuestros pacientes presenten o
puedan presentar dicha patología, por tal razón es vital dar a conocer la
etiopatogénesis, diagnostico, factores que intervienen en el desarrollo de esta
patología, pronóstico y manejo de la misma.
5
2. MÉTODOS Y MATERIALES
Primero se buscó artículos relacionados al tema reabsorción radicular asociada al
tratamiento de ortodoncia teniendo prioridad a 4 criterios 1) etiopatogénesis de la
reabsorción radicular, 2) factores relacionados a la reabsorción radicular inducida
por fuerzas ortodonticas, 3) pautas a seguir para diagnostico, pronostico y manejo
de la reabsorción radicular inducida por fuerzas ortodonticas y 4) cuales son la
piezas dentales que tienen mayor incidencia en la reabsorción radicular.
Dicha búsqueda se realizo en dos partes en la biblioteca de la Facultad de
Odontología de La Universidad de Antioquia , y en Internet cuya búsqueda se
efectuó en 3 bases de datos especializadas en temas de salud médica y
odontológica: google académico, pubmed y highwire. Las palabras claves que se
utilizaron para la búsqueda fueron: reabsorción radicular externa, reabsorción
radicular externa asociada a ortodoncia y root resorption by orthodontic se
lograron 458 resultados de los cuales 19 se ajustaron a los cuatro (4) criterios de
búsqueda mencionados anteriormente los cuales se utilizaron en la investigación.
De los 19 documentos que se utilizaron como objeto de estudio 14 de ellos fueron
textos completos y cinco (5) resúmenes, estos se dividieron ubicándolos dentro de
los criterios que se tuvieron en cuenta para su selección esto con el fin de facilitar
su análisis. En el primer grupo se ubicaron los documentos que hablaban sobre la
etiopatogènesis de la reabsorción radicular donde se encontraron tres (3)
documentos, en el segundo grupo se ubicaron los documentos que hablaban
sobre factores relacionados a la reabsorción radicular inducida por fuerzas
ortodonticas donde se encontraron 14 documentos, el tercer grupo que hablaba
sobre las pautas a seguir para diagnostico, pronostico y manejo de la reabsorción
radicular inducida por fuerzas ortodonticas se encontraron seis (6) documentos y
por ultimo el cuarto grupo que hablaba sobre cuales son la piezas dentales que
6
tienen mayor incidencia en la reabsorción radicular se encontraron cinco (5)
documentos; cabe anotar que hubieron documentos que trataron varios temas.
Después de seleccionados los artículos se procedió al análisis de cada documento
para poder obtener los resultados y realizar la discusión sobre el tema.
7
3. MARCO TEORICO
3.1 REABSORCION RADICULAR
La reabsorción radicular es un proceso patológico que trae como consecuencia la
perdida de tejido de cemento y dentina de la raíz, la cual esta influenciada por
factores biológicos y mecánicos. (Tabla 1) (1)
Se divide en dos tipos: reabsorción interna la cual se inicia en el interior de la
cavidad pulpar y la reabsorción externa que afecta la superficie externa de la raíz
y es un proceso iniciado por estímulos externos.(2)
Tabla 1. Factores de riesgo que afectan los diferentes tipos de reabsorción radicular (6)
Factores de riesgo 1 Reabsorción radicular internaInfección pulpar
2 Reabsorción radicular externaInfección pulparTrauma dentalProcedimientos de blanqueamientoProcedimientos periodontalesDientes implantados, quistes y tumoresTratamientos ortodonticos
3 Reabsorción radicular tipo anquilosis (trauma severo dental tipo intrusión, luxación o avulsión)
3.1.1 Reabsorción radicular externa.
Histología y patogénesis Desde el punto de vista histológico los diferentes
grados de reabsorción radicular externa son determinados por la extensión del
tejido radicular involucrado. Hay tres tipos de reabsorción radicular:
A) Reabsorción superficial» en este proceso solo la capa superficial de cemento
es absorbida, luego son regeneradas cuando el factor etiológico es removido,
8
dicha reparación es espontánea y proveniente de zonas intactas del ligamento
periodontal.
B) Reabsorción profunda » en este proceso el cemento y la capa superficial de la
dentina son reabsorbidas y usualmente son reparadas con materia de
cemento. La forma final de la raíz después de este proceso puede ser o no ser
idéntica a su forma original.
C) Reabsorción radicular apical circunferencial>> En este proceso ocurre una
reabsorción tridimensional de los componentes duros del ápice radicular donde
es evidente el acortamiento de la raíz. Cuando la raíz pierde materia apical por
debajo del cemento, la regeneración no es posible y la reabsorción no es
reversible.
La reabsorción por reemplazo (anquilosis dentoalveolar) es una secuela común
del trauma dentoalveolar severo, esta es un evento raro durante el tratamiento
ortodontico. (1)
Según Andreasen (2) se diferencian tres tipos de reabsorción radicular externa. En
primer lugar, habla de «reabsorción superficial» como un proceso autolimitado que
afecta a pequeñas áreas de la superficie externa de la raíz, seguido de una
reparación espontánea proveniente de zonas intactas del ligamento periodontal.
En segundo lugar, habla de «reabsorción inflamatoria», Donde las reabsorción
alcanza los tubos dentinales del tejido pulpar necrótico con una zona infectada
invadida de leucocitos y la «reabsorción reparadora o sustitutiva» donde el hueso
sustituye al material dental afectado, lo que deriva en la anquilosis.
Según Tronstad (3) la «reabsorción inflamatoria» se caracteriza por la presencia
de células multinucleares en la superficie del cemento dañado y de ella diferencia
dos tipos: «reabsorción inflamatoria transitoria », que aparece cuando el agente
causal se presenta con una mínima intensidad y durante un corto período de
tiempo. El defecto no se detecta radiográficamente y es reparado por un tejido
9
similar al cemento. Sin embargo, cuando el agente causal se da durante un largo
período de tiempo habla de «reabsorción inflamatoria progresiva» y el resultado es
la sustitución de la zona afectada por un tejido similar al hueso, lo que ocasiona la
anquilosis, que se correspondería con la «reabsorción reparadora o sustitutiva»
citada por Andreasen. (2)
Los eventos patológicos que influencian el comienzo y el progreso para la
reabsorción radicular externa (estos eventos son iguales en la reabsorción
radicular inducida por el tratamiento ortodoncico) no son completamente
conocidos. La etiología de la reabsorción requiere de dos fases: la injuria
relacionada a la superficie externa de la raíz y la prolongada estimulación de las
células multinúcleadas. Los factores etiológicos (tabla 1) que afectan la superficie
radicular pueden dañar los cementoblastos y los tejidos no mineralizados que
cubren la superficie externa de la raíz (precemento) o la superficie interna radicular
(predentina) si el daño es mayor.
Los tejidos mineralizados desgastados son colonizados por la células
multinucleadas las cuales inician la reabsorción; cuando estas células dejan de ser
estimuladas repentinamente el proceso de reabsorción termina espontáneamente
y la reparación del tejido tipo cemento ocurre en 2 ó 3 semanas si el daño no
cubre una gran superficie de raíz, este tipo de reabsorción es llamada “reabsorción
inflamatoria transitoria” localizada en la superficie externa y no se visualiza
radiográficamente. Si el nexo patogénico no es eliminado, la respuesta
inflamatoria persistirá en la superficie radicular expuesta. Activando las células
osteoclasticas e involucrando áreas profundas del la raíz como la dentina. Este
defecto es detectado radiográficamente y se conoce como reabsorción
inflamatoria progresiva (1)
3.1.2 Reabsorción radicular relacionada a tratamientos de ortodoncia La
reabsorción apical relacionada al tratamiento ortodoncico puede presentarse
10
durante el tratamiento o al final de este, esta reabsorción es llamada reabsorción
radicular inflamatoria inducida por ortodoncia (orthodontically- induced
inflammatory root resorption -OIRR-) y es considerada un proceso patológico
diferente. (1)
Cuando se aplican las fuerzas ortodónticas estas actúan de forma similar en el
hueso y cemento, los cuales están separados de la membrana periodontal. El
cemento es más resistente a la reabsorción comparada con el hueso. La
aplicación de estrés mecánico ortodóntico causa movimientos en el diente
mediante un remodelado local de los tejidos blandos y hueso alveolar. Las células
clásticas encargadas de la reabsorción radicular tienen características citológicas
y funcionales similares. (4)
Los osteoclastos son células multinucleadas que se adhieren a la superficie ósea
a través de su citoplasma llamada zona clara la cual sella la unión del borde
rugoso de su membrana. La expresión y tamaño de estas dos estructuras se ha
demostrado ser proporcional a la actividad de reabsorción. (5)
El microambiente entre el borde rugoso y el hueso es ácido y se ha logrado medir
In Vitro un pH de 4.7. El osteoclasto no sintetiza colagenasa por lo tanto se ha
sugerido que las catepsinas de éste son capaces de degradar el colágeno en un
pH ácido, así como las cisteinas colagenasas son responsables de la lisis del
colágeno. Mas aun, el osteoblasto puede contribuir a la degradación del colágeno,
al quedar atrapada colagenasa inactiva dentro del tejido mineralizado secretada
por el, y en el momento de la reabsorción osteoclástica, esta queda libre y puede
activarse. (6)
Las áreas radiculares denudadas atraen células clásticas hacia el tejido duro y
colonizan así las áreas dañadas de la raíz. Durante los estadios del movimiento
dentario, los osteoclastos, macrófagos, fibroblastos y las lagunas de reabsorción
11
se incrementan en el lado de la presión. Las lagunas de reabsorción aparecen en
el lado de la presión y raramente en el lado de la tensión, después de la aplicación
de las fuerzas ortodónticas entre 10 y 35 días. Se ha señalado que las áreas de
reabsorción radicular durante el tratamiento ortodóntico son las mismas áreas
donde se da la reabsorción fisiológica radicular. (7) Después de que se da la
reabsorción por el tratamiento ortodóntico se produce la hialinización del ligamento
periodontal y la pérdida de material radicular ocurre adyacente y subyacente a
esta área. En el ligamento periodontal la deshidrogenasa láctica y la fosfatasa
ácida incrementan su actividad, más cerca del hueso que de la superficie del
cemento, indicando un recambio más rápido de colágeno. Las células de
reabsorción ósea también demuestran una alta síntesis de fosfatasa ácida la cual
es postulada como iniciador de la actividad osteoclástica. A nivel bioquímico, la
colagenaza, C5a y fragmentos del complemento, linfoquinas y prostaglandinas
han sido implicadas en el movimiento dental ortodóntico. (6)
La respuesta del hueso a la presión incluye un cambio en los niveles de
AMPcíclico y GMPcíclico. Estos mensajeros sirven como reguladores moleculares
en la citodiferenciación para el hueso que se esta remodelando. La reabsorción
ósea en ortodoncia ha mostrado estar asociada con un incremento de AMPcíclico
y de calcio. Estos mensajeros intracelulares inducen la conversión de las células
monocíticas a osteoclastos durante el movimiento dental. (4)
La reabsorción radicular externa por tratamiento ortodóntico se caracteriza por la
síntesis de prostaglandina E2 la cual juega un papel importante como mediador de
la reabsorción y remodelación ósea inducida por estrés mecánico, disminuyendo
la síntesis de colágeno e incrementando el AMPc. (8)
Este proceso es regulado por la hormona PTH y la calcitonina, las cuales
producen activación del osteoclasto, actuando primero sobre el osteoblasto a
través de receptores que no se encuentran en los osteoclastos, para así iniciar la
12
actividad clástica. Otros elementos involucrados en la regulación son los
neurotransmisores (SP, VIP, CGRP) y citoquinas o monoquinas (interleuquina 1-_,
interleuquina 1-_, interleuquina -2, Factor de necrosis tumoral e interferón-
gamma). (6) Estudios in vivo sugieren que las PG pueden ser las responsables de
hipercalcemia y pérdida de hueso en enfermedad periodontal y artritis reumatoide.
La respuesta a la reabsorción de citoquinas y factores de crecimiento,
frecuentemente son dependientes parcialmente de la producción de
prostaglandinas, pero la mayoría de los estimuladores de la reabsorción tienen un
componente independiente de esta. (8,9)
3.1.3 Factores que afectan la reabsorción radicular.
Factores individuales o relacionados al individuo
Susceptibilidad individual. No solo los factores causales son necesario para
que se de la reabsorción radicular en ortodoncia, también deben intervenir
factores que predisponen a que la raíz sea mas vulnerable a la reabsorción
cuando se presentan los movimientos ortodónticos. La susceptibilidad
individual es considerada el mayor factor que determina el potencial que tiene
la raíz para sufrir reabsorción, tal como los antecedentes de reabsorción
radicular antes del tratamiento de ortodoncia,(1) Ketcham (10) en 1927 citó la
existencia de la susceptibilidad individual para que se desencadenen las
reabsorciones en unos individuos más que en otros. Sin embargo, fue Rygh
(11), en 1977, quien dio una explicación científica a este fenómeno señalando
que dicha predisposición vendría definida por factores metabólicos que
condicionarían el equilibrio de la actividad entre los osteoblastos y los
osteoclastos. Autores como Kjaer (13), ya en 1995, enunciaron que esta
tendencia individual a las reabsorciones se daba tanto en la dentición temporal
como en la permanente, y con diferente intensidad en los distintos momentos
de la vida, indicando que es importante reconocer dicha susceptibilidad a la
hora de establecer el plan de tratamiento.
13
Factores genéticos. Ya que recientemente se ha identificado la relación que
existe entre el polimorfismo del gen 1L y la reabsorción radicular durante el
tratamiento ortodontico , dicho gen se relaciona con la deficiencia de citoquinas
que podrían causar una relativa perdida catabólica del hueso modelado.(1)
Sexo. Parece ser que la predisposición para desencadenar reabsorciones
radiculares en el curso de la corrección ortodóncica es mayor en hombres que
en mujeres. Por un lado, autores como Bishara (13) y Harris (14) no
encuentran diferencias significativas entre sexos, especialmente entre los 25 y
45 años de edad. Sin embargo, autores como Kjaer (30), Dougherty (15) y
Newman (16) señalan una mayor incidencia en mujeres que en hombres. Tan
sólo Spurrier (17) indica que se dan con más frecuencia en hombres en
estudios realizados sobre dientes vitales, pero destaca que dichas cifras se
igualan entre sexos cuando se valoran en dientes con tratamientos
endodónticos.
Edad. Todos los tejidos envueltos en el proceso de reabsorción radicular
muestran cambios con la edad. La membrana periodontal se vuelve menos
vascular, y angosta, el hueso se presenta menos denso y el cemento aumenta
de espesor. Estos cambios favorecen la susceptibilidad a la reabsorción en la
edad adulta al contrario las características del ligamento periodontal y la
adaptación muscular a los cambios oclusales pueden favorecer a pacientes
jóvenes. (18) No parece haber discusión a la hora de señalar la edad del
paciente como factor de riesgo. Lupi (19) indica que, además de que se dan
con más facilidad en el adulto que en el adolescente, el fenómeno es
especialmente significativo en los incisivos. Mirabella (20) señala al paciente
adulto como factor de riesgo y dice que en ellos la cantidad de movimiento
realizado, el uso de gomas de Clase II, y la longitud, grosor y forma de las
raíces dentarias, son factores que potencian todavía más la aparición de las
lesiones. Harris (21) especifica que la mayor tendencia a sufrir las
14
reabsorciones por parte de los adultos se dan al principio del tratamiento más
que durante el curso del mismo en sí, por lo que resalta que, per se, la
corrección ortodóntica no supone un peligro para el adulto, pero que para
disminuir el riesgo de lesiones en ellos, hay que tener especial cuidado con la
mecanoterapia inicial a utilizar. Massler y Malone (22) señalan que, incluso sin
tratamiento ortodóncico, las reabsorciones aumentan con la edad, señalando
como responsable a los cambios anatomopatológicos sufridos con los años
por el ligamento periodontal, y a la mayor facilidad de adaptación muscular a
los cambios oclusales de los pacientes adolescentes. Por último, J.A. Canut
escribe en su libro Ortodoncia Clínica, que se da más amenaza de lesiones en
el adulto que en el niño debido a la lentitud de la reabsorción ósea que retrasa
el movimiento dentario.
Hábitos. Odenrik (23) señala que hábitos como morderse las uñas constituyen
un factor de riesgo tanto antes como después del tratamiento ortodóncico. Así
mismo, Butler (24), además de estar de acuerdo con Odenrik (23), amplía al
bruxismo y al empuje lingual condicionante de las mordidas abiertas, como
parafunciones especialmente iatrógenas. Dougherty (15) denomina como
«pacientes de riesgo» a aquellos que presentan hábitos antes del tratamiento
ya que de esta forma varían las fuerzas oclusales fisiológicas, aumentando las
cargas en el periodonto con la aparición de lagunas de reabsorción. Por último,
Linge (25) implica también a las disfunciones del labio y de la lengua, como la
interposición labial y el empuje lingual, y resalta, además, como peligrosa la
persistencia de la succión del dedo más allá de los 7 años de edad.
Factores sistémicos. Investigaciones recientes han demostrado que pacientes
con asma crónica tienen un incremento en la incidencia de reabsorción
radicular durante el tratamiento ortodontico confinado a los molares maxilares,
este hallazgo podría ser resultado de la cercanía de las raíces de esta pieza al
seno maxilar y a la presencia de mediadores inflamatorios en estos pacientes.
15
Por otro lado no se ha confirmado aun pero estudios clínicos recientes han
planteado que los bifosfonatos (que son potentes inhibidores de reabsorción
ósea para el tratamiento de la osteoporosis) y la calcitonina podrían jugar un
rol importante en la etiología de la reabsorción radicular. (1,26)
Factores endocrinos y nutricionales. Parece ser, según se desprende de los
trabajos de Poumpros (27), que la administración de tiroxina, debido a sus
efectos sobre el metabolismo óseo, se comporta como un factor protector ante
la actividad osteoclástica. Estos estudios están realizados con ratas, ahora
bien, Loberg (28) lo experimentó en 3 niños a los que les administró dicha
hormona durante un tratamiento ortodóncico en el que se utilizó una mecánica
reconocida como de riesgo, pues durante el mismo se aplicaron con especial
intensidad el movimiento de intrusión y el torque lingual, y no observó en
ninguno de los 3 casos signo alguno de reabsorción radicular. Por último,
señala el autor a Howard Lang como el pionero en prescribir tiroxina como
factor protector ante el potencial desarrollo de las lesiones radiculares.
Anomalías de la raíz dental y densidad ósea. Estudios demuestran que hay
una mayor incidencia de reabsorción radicular durante el tratamiento
ortodontico en las raíces que poseen anomalías en su forma (dilaceraciones y
puntiagudas) en relación aquellas que presentan forma normal, también tienen
un riesgo aumentado de reabsorción los dientes con taurodontismo,
invaginación y erupción ectopica. En cuanto a la densidad ósea, se parte de
que la reabsorción ósea como resultado del movimiento dental, facilita la
activación de células clásticas, y el número de estas aumenta de igual forma
que los espacios medulares. Una menor fuerza aplicada al hueso alveolar,
causa la misma reabsorción radicular que una fuerza media o alta. El hueso
lamelar es más difícil de que se reabsorba por presión ortodóntica que el
hueso donde se insertan las fibras del ligamento periodontal. Un contacto
directo entre las raíces y la cortical ósea puede precipitar la reabsorción
16
radicular, especialmente durante la segunda etapa del tratamiento como
resultado del alto estrés que es dirigido a los ápices. (1,26)
Factores dentales y oclusales.
Edad dental. Estudios basados en radiografías intraorales revelan que los
dientes que no tienen totalmente formados los ápices, desarrollan formas y
contornos normales de los mismos aun bajo tratamiento ortodóncico. Rudolph
(29) y Rosemberg (30) incluso indican que las reabsorciones son menores
durante el período en que los ápices están en desarrollo. Sin embargo,
Oppenheim (31) señaló que el movimiento ortodóncico aplicado a un diente en
desarrollo produce una deformación de la vaina de Hertwig, con la consiguiente
alteración en la calcificación del ápice, por lo que la deformidad del mismo no
permitiría al diente desarrollar su máxima longitud.
Enfermedad periodontal. Los dientes que se encuentran afectados
periodontalmente muestran una mayor tendencia que los sanos a padecer
reabsorciones con el tratamiento ortodóncico, como indican autores como
Barban (32), Bacín (33) y Rupp (34), entre otros.
Traumatismos dentales previos. Los dientes con traumatismos previos al
tratamiento son más susceptibles para desarrollar reabsorciones durante el
mismo. Así lo indican autores como Brin (35), que además estima que estas
piezas sufren también una pérdida de la vitalidad pulpar;
Dientes con tratamiento de endodoncia. Parece ser que las piezas dentales
con tratamiento de endodoncia antes del tratamiento ortodóncico presentan
una mayor resistencia ante las reabsorciones que las piezas vitales, lo que
parece estar en relación con la mayor densidad y dureza de la dentina de
dichos dientes, tal como indican Remington (36) y Spurrier (17).
17
Reabsorciones radículares previas. Goldson (37) señala que la existencia de
reabsorciones radiculares anteriores al tratamiento ortodóncico se incrementan
del 4 al 70% después del mismo. Otros autores, como Massler y Malone (22),
confirman esta condición como responsable del empeoramiento de las lesiones
al retirar aparatos.
Tipo de diente. En orden decreciente, los dientes más afectados por las
complicaciones que nos ocupan son los incisivos laterales superiores, los
incisivos centrales superiores, los incisivos inferiores, la raíz distal del primer
molar inferior, el segundo premolar inferior, y el segundo premolar superior. Así
pues, los incisivos superiores son los más sensibles a las reabsorciones
radiculares, y esto es debido a la morfología cónica de su raíz, así como a que
son los dientes que mayor cantidad de movimiento tienen durante el
tratamiento ortodóncico, ya sea por motivos oclusales, funcionales o estéticos.
(38)
Infecciones periapicales. Autores como Malmgrem y Kaffe han demostrado
que la existencia de procesos inflamatorios como los quistes periapicales,
facilitan la reabsorción radicular con el tratamiento ortodóncico, tanto si éstos
se encuentran antes como si aparecen durante el mismo.
Factores oclusales. Kjaer (12) y Harris (21) han señalado la mordida abierta
como la maloclusión que con más facilidad puede desencadenar
reabsorciones, especialmente de los incisivos superiores, y más aún tras el uso
de elásticos verticales para el cierre de la mordida. Autores como Linge (25)
señalan los casos con gran resalte interincisivo como de mayor riesgo para el
desencadenamiento de las reabsorciones radiculares. Sin embargo, en los
trabajos de Kaley (39), estudiando 200 pacientes que fueron tratados con arco
de canto se indica que, después de retirar aparatos, los casos en los que han
sido diagnosticadas más reabsorciones han sido los de Clase III. En contraste
con estas investigaciones, Vender Ave (40) no ha encontrado relación entre el
18
tipo de maloclusión y la aparición de lagunas radiculares. Por último, Sharpe
(41) indica una mayor incidencia en la aparición de este tipo de complicaciones
en los casos más recidivantes que en los más estables.
Factores relacionados al tratamiento ortodontico.
Duración del tratamiento. La mayoría de los estudios indican que la duración
del tratamiento supone un riesgo indiscutible para el desencadenamiento de
las lesiones. Sin embargo, la precisión hecha por autores como Levander (42)
es interesante, pues afirma que las reabsorciones disminuyen más en aquellos
casos de larga duración, en los que se ha producido una pausa del tratamiento
durante unos meses, que en aquellos en los que dicha pausa no se dio.
Rudolph (29) y Goldin (43) incluso cuantifican el problema, y señalan que de
los pacientes que han sido sometidos a tratamiento ortodóncico el 40, 70, 80, y
100% de los mismos han demostrado presentar algún grado de lesión después
de 1, 2, 3 y 7 años de tratamiento activo respectivamente, e indican que cada
año de tratamiento supone una pérdida de 0,9 mm de raíz. Sin embargo, hay
que citar a Taner (44) y a Beck (45), pues en sus estudios no han encontrado
que la duración del tratamiento sea un factor de riesgo.
Dirección de la fuerza aplicada o tipo de movimiento. Cualquier tipo de
movimiento dentario puede causar reabsorciones, pero es especialmente
iatrogénico el de intrusión y, sobre todo, si se aplica conjuntamente con torsión
radiculolingual, según se deduce de las investigaciones de Parker (46). Ahora
bien, los de inclinación y de torsión en general son también citados como de
especial riesgo. Sin embargo, los movimientos en masa son menos
problemáticos y esto es así, a que la carga aplicada sobre el diente para su
desplazamiento se distribuye a lo largo de toda la superficie del mismo y no
sólo en el ápice, como ocurre con los movimientos de inclinación. Cabe
precisar más sobre la intrusión como el factor de riesgo más crítico, resaltando
que Reitan (47) considera fundamental el empleo de fuerzas muy débiles o
19
discontinuas para disminuir este efecto indeseable, especialmente en los
adultos. Por último, Goz (48) indica que los movimientos más conflictivos son
los de extrusión y de vaivén.
Magnitud de la fuerza. Es considerada un factor muy importante, el alto estrés
causa mayor reabsorción radicular esto se debe a que el desarrollo de las
lagunas en porcentaje es más rápido y se compromete la respuesta que los
tejidos tienen para repararse. Según se desprende de las investigaciones de
Bacon (33), y de las de Harry y Sims (49), cuanto mayor es la intensidad de la
fuerza aplicada, mayor es la posibilidad de que se den las lesiones. Como se
ha citado anteriormente, Schwartz señaló que las fuerzas que superan la
presión sanguínea de los capilares son capaces de desencadenar la aparición
de lagunas de reabsorción, y cita dicha fuerza de 20 a 26 g/cm2.(38) Más
recientemente, autores como Owman (50) han demostrado que tras la
aplicación de fuerzas continuas de 50 g se presentan lesiones en el 93% de los
casos, pero que doblando la intensidad de las mismas a 100 g o incluso
cuadriplicándolas a 200 g, no se correspondían dichos aumentos con la
gravedad de dichas reabsorciones.
Método de aplicación de la fuerza. Las fuerzas menos lesivas son las
intermitentes y ligeras en contra de lo que ha sido creencia generalizada
durante mucho tiempo, que eran las fuerzas continuas las menos lesivas. La
pausa en el tratamiento con fuerzas intermitente permite que el cemento
reabsorbido se recupera para prevenir reabsorciones mas fuertes.(1)
Amplitud del movimiento. Es la distancia que recorren los dientes durante el
tratamiento que al ser mayores incrementan la reabsorción radicular (1).
Stucky, de la Universidad de California, en determinaciones hechas en un
grupo de pacientes que habían sido tratados ortodónticamente con
extracciones de premolares, vio que la incidencia de reabsorciones en los
20
incisivos superiores era del 75% de los casos, mientras que se daba sólo en el
39% de los casos que fueron tratados sin extracciones, con lo que señaló que
el factor amplitud del movimiento dentario influía en el desencadenamiento de
las mismas, conclusiones igualmente confirmadas por Sharpe y Taner. (1)
Tipo de aparatología ortodóntica: Aunque ningún determinado tipo de
aparatología ortodóntica está exento de riesgos, se sabe que algunos son más
iatrogénicos que otros; así pues, el uso de determinados mecanismos para la
expansión rápida del maxilar han demostrado ser especialmente productores
de reabsorciones en las piezas de anclaje, como señala Barber (51). En
términos generales, los aparatos fijos son más peligrosos que los removibles a
causa de la menor duración de la fuerza ejercida por éstos, según señala Linge
(25). Sin embargo, Stuteville (52) aprecia que las fuerzas de vaivén propias de
dichos aparatos removibles tienen también su riesgo. Así mismo, la utilización
de la tracción extraoral, a juicio de Hil (53), es responsable de extensas
lesiones radiculares en los primeros molares maxilares. Por otro lado, Beck
(54) no ha apreciado diferencias significativas entre la técnica de Begg y la de
Tweed en cuanto a la capacidad de éstas para desarrollar reabsorciones, sin
embargo Malogren (55) ha precisado que si se trata de intruir incisivos
superiores, entonces la técnica de Begg es mucho más agresiva que el arco de
canto.
3.1.4 Evidencia epidemiológica. Diversos estudios reportaron que los dientes
mas reabsorbidos son los anteriores y de estos incisivos laterales son los más
vulnerables. Existen varias posibilidades que pueden dar el por que los incisivos
maxilares son los mas afectados. En primer lugar estas piezas ocupan un alto
porcentaje de anomalías dentales y morfología radicular anormal y en segundo
lugar los incisivos laterales sirven como guía para la erupción canina y por lo tanto
están expuestos a que el canino durante su proceso de erupción pueda dañar el
ápice radicular del incisivo.(18)
21
3.1.5 Pronóstico. La gran mayoría de las reabsorciones radiculares producidas
por el tratamiento ortodóncico no suelen afectar la supervivencia de los dientes ni
su capacidad funcional. Hoy en día disponemos de poca información sobre el
pronóstico a largo plazo de las piezas que han sufrido un marcado acortamiento
radicular, si bien es cierto que dichas lesiones normalmente no progresan después
de retirar aparatos, sino que incluso se da en ellas una cierta actividad reparadora
en el ápice al quedar éste en reposo, según escribe Brezniak. (56, 1)
En efecto, lo que en realidad ocurre, según Reitan, es que una vez finalizado el
movimiento dentario la reabsorción continúa durante una semana. La reparación
del cemento requiere de 5 a 6 semanas de inactividad. Después de 2 ó 3 meses
de descanso, una considerable masa de cemento se deposita en las raíces
reabsorbidas, produciéndose de esta forma una remodelación de las mismas.
Los dientes que han sufrido un grado extenso de lesión son dientes que han
quedado con un menor soporte periodontal, ya que tienen disminuida la altura de
su cresta ósea, la longitud de la raíz remanente y la extensión de su ligamento
periodontal, por ello su pronóstico a largo plazo vendrá definido por la relación
corona/raíz de forma que cuanto menos favorable sea este cociente, se convierten
en piezas más vulnerables en general y en especial a los traumatismos de
cualquier tipo, como accidentes, trauma oclusal, etc.(38)
La principal consecuencia clínica de las reabsorciones radiculares es la movilidad
de los dientes afectados, que según Levander y Malmgrem (57), y en referencia a
los incisivos superiores, viene definida en función de la longitud de la raíz
remanente, señalando que dicha movilidad empieza a presentarse cuando la
longitud de la misma es igual o menor de 9 Mm., indicando para su control la
ferulización de los mismos con alambres trenzados y su seguimiento clínico y
radiológico con el tiempo. Sin embargo, resalta Jacobson(58) que los dientes con
22
reabsorción radicular pueden ser utilizados como pilares de puente sólo cuando la
longitud de su raíz sobrepasa la longitud de la corona clínica. Por último, debemos
destacar que los dientes afectados, por extensas que sean sus lesiones, no
pierden vitalidad ni cambian de color, según indica Feiglin (59) entre otros autores.
3.1.6 Diagnostico y manejo de la reabsorción radicular. Las radiografías son
comúnmente usadas como diagnóstico en la reabsorción radicular, estas detectan
el acortamiento radicular apical. Las técnicas más comúnmente usadas son la
técnica de bisectriz, paralelismo, ortopantomograma, céfalograma y la miógrama.
A pesar de sus limitaciones la técnica de paralelismo es la más favorable para
detectar y evaluar el grado de reabsorción radicular. La técnica periapical provee
menos errores de distorsión y súper imposición comparados con el
ortopantomograma. (1, 26 ,38)
Es esencial tener un record radiográfico del pre-tratamiento para poderlo comparar
con el postratamiento, esto debe ser acompañado de un control periódico
radiográfico durante el tratamiento ortodóntico. (1, 26 ,38)
Durante los primero meses de tratamiento el diagnostico es incierto, después de 5-
6 meses se puede realizar un diagnostico temprano tomando radiografías
periapicales las cuales se comparan con las radiografías periapicales pre-
tratamiento, y así evaluar la diferencia entre los tamaños de la raíz o raíces de
una misma pieza. (1, 26 ,38)
Cuando la reabsorción es detectada en los primeros meses del tratamiento y esta
es leve debe ser interrumpido por 2 o 3 meses con arcos pasivos de mordida. Sin
embargo si la reabsorción identificada es severa debe ser considerado otro plan
de tratamiento ya sea con el uso de prótesis fija para el cierre de espacios, liberar
los dientes con arcos activos, realizar strip ping en vez de extracción y fijación de
las piezas reabsorbidas. La reabsorción severa se presenta en la etapa final del
23
tratamiento se debe realizar un seguimiento radiográfico hasta que la misma no
sea más evidente. La reparación del cemento o la terminación del proceso activo
de la reabsorción. Ocurre después de que las aplicaciones sean removidas. Si
esto no da resultado realizar terapia pulpar en el ápice con hidróxido de calcio
puro, cambiando el mismo trimestralmente y después de unos años y
comprobando que la reabsorción ha cesado realizar la terapia endodóntica con
gutapercha. (1, 26 ,38)
24
4. RESULTADOS
La reabsorción externa inducida por el tratamiento ortodontico es una patología
que produce desgaste a nivel del cemento y dentina radicular cuando se aplican
fuerzas que no son adecuadas.
La reabsorción radicular es un fenómeno multifactorial que incluye factores
biológicos o relacionados con el individuo, factores mecánicos o relacionados al
tratamiento ortodóntico y factores dentales/ oclusales. (18, 26, 38)
Entre los factores biológicos encontramos la susceptibilidad genética ya que varias
investigaciones han mencionado que hay genes relacionados con la
susceptibilidad del individuo a la reabsorción radicular, aunque no se ha podido
establecer cuales son los genes que intervienen en la reabsorción radicular
asociada al tratamiento ortodontico se tienen dos hipótesis la primera habla de el
gen IL-1 el cual se relaciona con la deficiencia de citoquinas, las cuales pueden
causar la disminución del proceso de remodelado óseo; la segunda habla del gen
TNFRSF11A que codifica al receptor de TNF que intervienen en la
osteoclastogénesis.( 1, 26 )
Otros factores biológicos que pueden influir en la incidencia de reabsorción
radicular son los factores sistémicos donde se puede destacar enfermedades
como hipotiroidismo e hipertiroidismo, los bifosfonatos y la calcitonina que pueden
jugar un rol importante en la etiología de la reabsorción, pacientes asmáticos
pueden tener una mayor incidencia en la reabsorción externa aunque se encontró
un estudio que investigo la relación de este padecimiento con la reabsorción
radicular y no hubo una relación significativa (Owman-Moll P and Kurd J. 2000),
los hábitos, densidad del hueso alveolar, edad y sexo.
25
Entre los factores mecánicos asociados a la reabsorción radicular por ortodoncia
tenemos 1) tipo de movimiento donde el mas iatrogénico es el movimiento de
intrusión ya que su presión se concentra en el ápice radicular y en los incisivos
superiores los movimientos de torque y linguales también producen mayor
reabsorción radicular, 2) magnitud del movimiento en cuanto a este factor según
los documentos analizados no hay una magnitud definida, en el estudio realizado
por Owman-Moll P se observo que al aplicar una fuerza continua de 50 cN – 50 gr
hubo una reabsorción radicular del 93% en las piezas analizadas y al duplicar
dicha fuerza o cuadruplicarla no hubo incremento de la reabsorción radicular ni en
la severidad de las mismas, a la misma conclusión llego este investigador un año
mas tarde cuando en otro estudio analizó la misma variable; Por último, cabe
señalar que es aceptado que las fuerzas menos lesivas son las intermitentes y
ligeras, en contra de lo que ha sido creencia generalizada durante mucho tiempo,
de que éstas eran las fuerzas continuas. 3) duración del tratamiento en todos los
documentos analizados se observo que los tratamientos prolongados aumentan la
incidencia de reabsorción radicular 4) amplitud del movimiento hay relación con la
extensión de desplazamiento dental y la reabsorción radicular ya que cuando hay
exodoncias de primeros molares se presenta mayor reabsorción que cuando no la
hay (Mohandesan H y col) 5) tipo de técnica de ortodoncia hubieron dos estudios
que estudiaron este factor y ambos obtuvieron el mismo resultado a pesar de que
se evaluaron diferentes técnicas en todas se observo reabsorción radicular pero
sin diferencia significativa. (1, 18, 26, 38,60, 61, 62,63,
64,65,66,67,68,69,70,71,72)
En cuanto al diagnostico, pronostico y manejo de la reabsorción los documentos
analizados proponen que para diagnosticar la reabsorción radicular es mejor tomar
radiografías periapicales debido que hay menos distorsión en estas que cuando se
usan radiografías panorámicas donde hay mayor distorsión y no se puede
observar el sector anterior (1, 18, 26, 38, 73). El pronóstico depende de la
severidad de la reabsorción aunque dos de los estudios analizados documentaron
26
que la reabsorción cesa después de que el tratamiento ortodontico es suspendido.
(38, 61). Para el manejo de la reabsorción radicular se debe tomar radiografías
pre-tratamiento y post-tratamiento esto con el fin de comparar las longitudes
radiculares antes, durante y después del tratamiento, según los documentos es
recomendable tomar radiografías periapicales entre los 6 y 12 meses después de
comenzar el tratamiento y si se observa signos de reabsorción radicular según su
severidad se realiza una evaluación cada 3 meses o en caso extremo suspender
el tratamiento (18, 38, 26, 66, 70).
Las piezas dentales que tienen una mayor incidencia de reabsorción radicular son
los incisivos maxilares superiores seguidos de los incisivos mandibulares (38, 60,
1, 62, 7) y de estos el más vulnerable es el incisivo lateral superior por la longitud
de su raíz (1)
También cabe mencionar que existe menos riesgo de reabsorción radicular en los
dientes inmaduros y cuando el tratamiento se inicia a temprana edad que cuando
los dientes tienen su desarrollo radicular completo y el paciente tiene una edad
adulta. (68, 74)
27
5. DISCUSIÓN
La reabsorción radicular externa es un fenómeno que se puede presentar en el
tratamiento ortodóntico. El cual se manifiesta como un acortamiento en la longitud
de la raíz que a nivel histológico se presenta como la perdida de cemento y
dentina.
Esta patología se puede prevenir si se tiene en cuenta que para su desarrollo se
necesita la interacción de factores biológicos y mecánicos, dichos factores se
pueden evaluar realizando una buena historia clínica y haciendo exámenes
radiográficos periapicales pre-tratamiento y post-tratamiento esto con el fin de
identificar si el paciente es un posible candidato a desarrollar dicha patología.
Para poder identificar los factores biológicos se debe tener en cuenta que la
incidencia de reabsorción radicular esta marcada por factores genéticos, también
se puede presentar en pacientes que presenten enfermedades tiroideas o que
tengan deficiencia hormonal, a nivel radiográfico es necesario evaluar la longitud y
forma radicular, la relación de las raíces con el seno maxilar, si hay endodoncias,
enfermedad periodontal, infecciones periapicales.
Los factores mecánicos pueden ser regulados en la practica teniendo en cuenta
que la incidencia de reabsorción radicular aumenta cuando el paciente es
sometido a tratamientos prolongados, las fuerzas deben ser intermitentes y con
una magnitud moderada, que los movimientos mas perjudiciales son los de tipo
intrusivo y que involucran torque, que a mayor desplazamiento de las piezas
mayor puede ser la reabsorción. Por ultimo tener en cuenta que la piezas que
presentan mayor incidencia de reabsorción son los incisivos maxilares superiores
seguidos de los incisivos mandibulares.
28
Dado el caso de que sea diagnosticada esta patología según la severidad del
tratamiento el pronóstico puede ser favorable o desfavorable y según se puede
proceder al manejo de la misma. En los casos donde la reabsorción no es severa
se debe suspender el tratamiento por 2-3 meses dando oportunidad de que se
forme cemento nuevo ya que la reabsorción cesa después de suspender el
tratamiento. En los casos severos si es necesario se interrumpe el tratamiento
ortodontico y se recomienda al paciente otra opción de tratamiento odontológico.
29
6. CONCLUSIONES
La reabsorción radicular es un fenómeno común relacionado al tratamiento
ortodóntico de origen multifactorial, ya que es necesario la combinación de
factores biológicos y mecánicos para su desarrollo durante el tratamiento
ortodóntico.
Es esencial tener un buen dominio de los factores mecánicos que influyen en
la reabsorción radicular relacionada al tratamiento ortodontico, teniendo en
cuenta que hay mayor incidencia de la misma cuando el tratamiento tiene un
duración prolongada, que las fuerzas mas saludables son la intermitentes, que
los movimientos intrusitos son los mas iatrogénicos y que a mayor
desplazamiento de las piezas mayor riesgo de reabsorción radicular.
El record radiográfico pre-tratamiento es muy importante para poder llevar un
control adecuado del grado de reabsorción durante y después del tratamiento.
La reabsorción radicular cesa en el momento en que es eliminada la fuerza
ortodóntica iniciando el proceso de reparación a la segunda o tercera semana.
30
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