TIC Y EL SECTOR SALUD LATINOAMÉRICA - … · cando cómo las Tecnologías de la Información y las...

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El sector salud en Latinoamérica se enfrenta a im-portantes desafíos que marcan su futuro más inmediatoy a largo plazo. El objetivo de este informe es presentaruna visión sobre los retos de la salud en algunos paísesde Latinoamérica –Argentina, Brasil, Chile, Colombia,Ecuador, México, Perú, Uruguay y Venezuela–, desta-cando cómo las Tecnologías de la Información y lasComunicaciones (TIC) pueden contribuir a dar respuestaa estos desafíos.

Éste es uno de los objetivos de la Cumbre del Mileniodel año 2000, en el que se plantea «velar para que sepuedan aprovechar los beneficios de las nuevastecnologías, en particular las tecnologías de la infor-mación y de las comunicaciones» para terminar con laextrema pobreza del mundo entero para el año 2015.En el informe se recogen diferentes tecnologías,experiencias e iniciativas en fase de evaluación quedeben cimentar la mejora de los servicios y la salud dela población en estos países.

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LAS TIC Y EL SECTOR SALUDEN LATINOAMÉRICA

COLECCIÓNFundación Telefónica

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LAS TIC Y EL SECTOR SALUD EN LATINOAMÉRICA

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COLECCIÓNFundación Telefónica

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Esta obra ha sido editada por Ariel y Fundación Telefónica en colaboración con Editorial Planeta, que nocomparten necesariamente los contenidos expresados en ella. Dichos contenidos son responsabilidadexclusiva de sus autores.

© Fundación TelefónicaGran Vía, 2828013 Madrid (España)

© Editorial Ariel, S.A., 2008Avda. Diagonal, 662-66408034 Barcelona (España)

© de los textos: Fundación Telefónica

Diseño cubierta: Departamento de diseño de Editorial PlanetaFotografía de cubierta: © Cover/Corbis

Primera edición: abril de 2008

ISBN : 978-84-08-07757-2

Depósito legal: B-16.767-2008

Impresión y encuadernación: Grafos, Arte sobre papel

Impreso en España – Printed in Spain

Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares de copyright, bajo las sanciones estableci-das en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos lareprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos.

www.fundacion.telefonica.com

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Informe realizado por Telefónica, S. A.

Con la colaboración técnica de

Con la participación de los siguientes expertos:

ArgentinaExpertos externos Personal de Telefónica• Carlos Sanguinetti • Alberto Jorge Goldberg • Raúl Arturo Urrutigoïty• Martín Silverman • Fernán González Bernaldo • Enrique Fornonzini• Rafael Aragón de Quirós • Javier Roldán• Enrique Camerlinckx • Enrique Soriano • Carmen Grillo• Horacio Barros • Miguel Ángel Restucci • José Luis Rodríguez• Giselle Ricur • Carlos Vassallo • Gabriel Darío Wrobel

• Eduardo Bonal

BrasilExpertos externos• Ana Estela Haddad • Luis Fernando Rolim • Cho Lung Wen• Cairo Freitas • José Carlos Morais • Paulo Roberto Lopes• Fábio Leite • Jerry Laforge • Nacine Salomão• Marcos Boulos • Michel David Filho

ChileExpertos externos• Ricardo Fábrega • Pablo Wagner San Martín • Sergio König• Verónica Rojas Villar • Jacques E. Girard • Luis Castillo Fuenzalida• Rodrigo Caravantes Fuentes • Santiago Venegas Díaz • Osvaldo Artaza Barrios• Manuel Inostroza Palma • Werther Araya Menghini • Antonio Muzzio Castelletto• Enrique Ayarza Ramírez • Renato Orellana Muermann • Carolina Cerón Reyes• Carlos Gómez Ewert

ColombiaExpertos externos Personal de Telefónica• Antonio José Salazar • María Eulalia Arteta • Juan Pablo Bolaños• Javier Roldán Velásquez • María Isabel Mejía • Leonardo Urrea• Manuel Martínez Niño • Juan Pablo Uribe • Gustavo Gómez• Ericc Sánchez • Roosvelt Fajardo• Juan José García • Mauricio Parra

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EcuadorExpertos externos Personal de Telefónica• Patricio Gavilanes • Geovana Méndez Gruezo • José Luis Díaz de Mera• Manuel Minaya • Villie Morocho Zurita • Hernán Ordóñez• Teodoro Maldonado Riera • René Orellana • David Olgado• Jorge Hurel Prieto • Alfredo Borrero Vega • Dagmar Thiel• Paulina Pazmiño Zaldumbide • Silvana Ortiz • Yiria Jaramillo• Diego Vaca

MéxicoExpertos externos Personal de Telefónica• Mauricio Derbez del Pino • Anna Kydd • Carolina Ramírez• Nancy Gertrudiz Salvador • Mónica Rodríguez • Hugo Alberto Vázquez

• Jimena Lobo del Campo• José Antonio Fernández

PerúExpertos externos• Luis Cordero Muñoz • Fabiola León Velarde Servetto• Isabel Guadalupe Sifuentes • Walter Curioso• Humberto Guerra Allison • Roly Pacheco• Patricia García Funegra • Milton Ríos Julcapoma

UruguayExpertos externos que participaron Personal de Telefónicaen el foro de relevamiento de la información• Anabella Marchese • Javier Vilar • José Pedro Derregibus• Mónica Brauer • Alicia Ferreira • Bruno Berchesi• Álvaro Luongo • Álvaro Villar• Mario Guerrero • María Julia Muñoz• Jorge Pouso • Ministra de Salud Pública

VenezuelaExpertos externos Personal de Telefónica• Constanza Álvarez • Gerardo Briceño • Miriam Herz• Luis Ceballos • Thais Bracho • Irama Collet• Berenice del Nogal • Iván E. Rubio • Roraima Castillo• José Manuel San Miguel • Zuleima Carrillo • Giovanna Bruni• Jorge Luis Berrizbeitia • Akim R. Molina• José Francisco • Edgardo Arma• Boris Sohit • Leonardo González• Rubén Araujo • Denise Behrens

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ÍNDICEPrólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII

I. Los sistemas de salud en Latinoamérica y sus retosIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31. Los sistemas de salud en Latinoamérica y sus retos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.1. Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.1.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.1.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.1.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.1.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.1.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.2. Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.2.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.2.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.2.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321.2.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331.2.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.2.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371.2.7. Desafíos del sistema de salud de Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

1.3. Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411.3.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411.3.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471.3.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491.3.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521.3.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551.3.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

1.4. Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601.4.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601.4.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651.4.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681.4.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691.4.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701.4.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

1.5. Ecuador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731.5.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741.5.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

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1.5.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791.5.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811.5.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831.5.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

1.6. México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871.6.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871.6.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911.6.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951.6.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981.6.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001.6.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

1.7. Perú . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1041.7.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1041.7.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081.7.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111.7.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111.7.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1141.7.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

1.8. Uruguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1171.8.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1171.8.2. Organización y gestión del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211.8.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221.8.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1241.8.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1261.8.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

1.9. Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311.9.1. El ciudadano como eje central del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311.9.2. Organización y estructura del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1361.9.3. Políticas y gestión de los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1381.9.4. Financiación del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1401.9.5. La provisión de servicios de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1431.9.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

II. Aplicaciones de las TIC en el sector de la salud del futuro

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1512. Contexto en el desarrollo de las TIC en salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1533. Tendencias y previsiones de crecimiento e inversión en tecnologías

de la información en el entorno de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1733.1. Situación actual de la implantación de las TIC en el sector salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1773.2. Inversión en TIC en el mundo de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

4. Aplicación de las TIC en el sector de la salud del futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1834.1. Concepto de Red de Información en el sector de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1864.2. La aplicación de las TIC en los centros del sector salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1914.3. La aplicación de las TIC en emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222


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4.4. Aplicación de las TIC en el hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2264.5. Aplicación de la TIC en el ámbito de la Salud Pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2394.6. Aplicación de las TIC en el apoyo a la formación, la investigación y el intercambio

de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2444.7. Roadmap de implementación de aplicaciones TIC en el sector de la salud

a corto, medio o largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2505. Análisis del impacto de las TIC en el sector salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

5.1. El impacto en los principales agentes del sector salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2545.2. Casos de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

6. Los retos en la implantación de las TIC en el sector salud . . . . . . . . . . . . . . . 267

III. Oportunidades de desarrollo de proyectos TIC de alto impacto en el entorno de la salud en Latinoamérica

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2737. Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

7.1. La sociedad de la información en Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2757.1.1. Situación de Argentina en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2757.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

7.2. Sistema integral de almacenamiento y gestión de imágenes y señales digitalesdiagnósticas para el área de tocoginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2787.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2787.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2797.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

8. Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2858.1. La sociedad de la información en Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

8.1.1. Situación de Brasil en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2858.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

8.2. Implantación de un Sistema Integral de Información Asistencial para el Estado de Goiás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2878.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2878.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2908.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2908.2.4. Factores críticos de éxito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

9. Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2999.1. La sociedad de la información en Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

9.1.1. Situación de Chile en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2999.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

9.2. Proyecto Data Warehouse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3029.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3029.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3039.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

10. Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30910.1. La sociedad de la información en Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

10.1.1. Situación de Colombia en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

ÍNDICE

XI

001-148 TIC salud latinoamerica:(PC) 26/03/2008 9:53 Página XI

10.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31210.2. Sistema avanzado de teledermatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

10.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31310.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31610.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31810.2.4. Factores críticos de éxito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

11. Ecuador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32511.1. La sociedad de la información en Ecuador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

11.1.1. Situación de Ecuador en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32511.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

11.2. Reingeniería y mejora del Sistema Nacional de Información para la VigilanciaEpidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32911.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32911.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33111.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

12. México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33712.1. La sociedad de la información en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

12.1.1. Situación de México en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33712.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

12.2. Zumbido. Sistema virtual de apoyo a personas afectadas por el VIH/SIDA . . . . . . . . . . 34012.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34012.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34112.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

13. Perú . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34913.1. La sociedad de la información en Perú . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

13.1.1. Situación de Perú en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34913.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

13.2. Red de apoyo a la Promoción y Atención de la Salud Rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35213.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35213.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35313.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

14. Uruguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35914.1. La sociedad de la información en Uruguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

14.1.1. Situación de Uruguay en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35914.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

14.2. Plataforma Multicanal Nacional para la Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

15. Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36515.1. La sociedad de la información en Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

15.1.1. Situación de Venezuela en el logro de las Metas del Milenio . . . . . . . . . . . . . . . . . 36515.1.2. Marco político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

15.2. Sistema virtual de aprendizaje en salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36815.2.1. Contexto del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36815.2.2. Mercado y tendencias similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37015.2.3. Descripción del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372


XII

001-148 TIC salud latinoamerica:(PC) 26/03/2008 9:53 Página XII

Este Informe trata del impacto de las Tecnologías de Información y Comunicaciones (TIC) so-bre la salud pública en Latinoamérica y pretende estimular el despliegue de soluciones y procesosinnovadores para el cuidado de la salud de todos los ciudadanos. Las instituciones, tanto públicascomo privadas, se enfrentan hoy en día a unas inversiones y gastos en aumento para atender lasnecesidades de salud pública que requiere el incremento de las demandas de los ciudadanos.

La introducción de la e-Salud puede ayudar, de diferentes formas, a moderar estos costes cre-cientes y a mejorar la eficiencia y calidad de los servicios prestados. Sin embargo, existen muchasbarreras para su introducción en los sistemas de salud pública, su aceptación por los pacientes y suutilización óptima. El Informe propone una visión del cuidado de la salud pública como una opor-tunidad de crecimiento económico y de cohesión social, en lugar de que sea considerada sólocomo una fuente de gasto.

En este contexto, el Informe proporciona nuevas recomendaciones para desarrollar solucionesinnovadoras de e-Salud para Latinoamérica.

Los ciudadanos y pacientes están cada vez más informados sobre todo aquello que se refiere ala salud y expresan una creciente demanda de servicios mejores y más seguros, así como una me-jor calidad de vida. Principalmente sus expectativas radican en: una mayor cobertura de la aten-ción médica que reduzca la brecha social, una mayor seguridad de los pacientes, una disminuciónde los accidentes evitables y los errores médicos, una mayor capacidad de detección y prevenciónde los brotes epidémicos, una creciente coordinación de las instituciones de salud pública y de loscuidados domiciliarios, incluyendo los tratamientos crónicos, la introducción de técnicas de recu-peración rápida con un impacto reducido sobre la calidad de vida, la protección de los datos médi-cos de acceso no autorizado y la consecución de que los mejores cuidados que se prestan en lasáreas urbanas se extiendan a todas aquellas que hoy están más desprovistas.

Los gobiernos nacionales deben hacer frente a duros desafíos en el área de los cuidados de sa-lud pública provocados por las expectativas crecientes de los ciudadanos, una población que au-menta a buen ritmo y la carga incesante de las enfermedades crónicas. El resultado es un gasto ensalud pública que no deja de aumentar.

La reacción generalizada de los gobiernos debe ser aumentar las inversiones, pero, al mismotiempo, emprender acciones que contengan el gasto para evitar el despilfarro ineficaz. El sector de

XIII

PRÓLOGO

001-148 TIC salud latinoamerica:(PC) 26/03/2008 9:53 Página XIII

la salud debe ser abordado como cualquier otro sector económico y no únicamentecomo un gasto social.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) concluía en un reciente informe que un10% de aumento en la expectativa media de vida en el momento de nacer, se traduciráen una tasa de crecimiento económico del 0,35% anual, considerando así a la saludcomo un dinamizador del crecimiento y de desarrollo económico así como uno de loscomponentes de la creación de empleo y, por lo tanto, situándola como una palancamuy importante para el cumplimiento de los objetivos políticos de todas las nacionesde la región.

Así pues, el sector salud debe ser considerado en la planificación regional de la mis-ma forma que otros sectores como el transporte, la energía o las comunicaciones y senecesita un adecuado equilibrio entre los intereses públicos y privados para conseguirlos beneficios básicos de los cuidados sanitarios dentro del contexto de las prioridadessociales.

Esto supone definir un alineamiento estratégico, combinando incentivos, recursos,responsabilidades, estructuras y normativa, cuyo objetivo no debería minimizar el cos-te de los cuidados de salud como un porcentaje del PIB, sino concentrar el esfuerzo pre-supuestario en las áreas donde se obtiene un mayor beneficio social.

La e-Salud, definida como la aplicación de las TIC a los cuidados de salud pública enun sentido amplio, constituye una herramienta clave para proporcionar una mejor cali-dad y una mayor eficiencia en el sistema de salud pública.

Existen diferentes tecnologías que pueden, fácilmente y a precios razonables, sen-tar las bases para servicios de e-Salud que cubran la aparición de nuevos modelos deatención sanitaria como la telemedicina, la telemonitorización, la vídeoasistencia, laatención remota mediante llamada y la educación asistencial de pacientes y facultati-vos a distancia.

Consiguiendo el máximo potencial de las TIC en los servicios de e-Salud, se permiteel despliegue de procesos eficientes de atención médica y se obtienen considerablesventajas gracias a una mejor cobertura, una mayor interacción entre paciente y facul-tativo, una reducción de las listas de espera, mejores diagnósticos, etc.

En los diferentes «ejemplos de caso» se pone de manifiesto que, allí donde se hanintroducido las TIC, se ha mejorado el acceso a los servicios de salud, así como la calidady eficiencia de todos los sistemas de salud consiguiendo considerables beneficios eco-nómicos y sociales.

En el Informe se recogen ejemplos que se han puesto en marcha o se están llevan-do a cabo en la actualidad en Latinoamérica y que cubren áreas tan diversas como:

• Mejora de la calidad y reducción de los costes de los procesos de atención médica me-diante la integración sin barreras de la información entre y a través de los sistemasde salud.


XIV

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• Detección de efectos secundarios perniciosos gracias a la utilización de la historiamédica al prescribir un fármaco.

• Mejora del cuidado de los pacientes crónicos.• Mejor gestión de las situaciones de crisis y pandemias.• Acceso inmediato a facultativos especializados.• Acceso a distancia a los historiales médicos por facultativos especializados• Proporcionar educación continua y eficaz para la formación de facultativos y pacien-

tes.

Desgraciadamente, un cierto número de barreras dificulta la introducción de solu-ciones basadas en la e-Salud o impide que se proporcionen los beneficios óptimos.

Por ejemplo, la fragmentación de responsabilidades dentro y entre organizacionesdel sistema de salud dificulta el ponerse de acuerdo sobre soluciones que componen elciclo asistencial completo, tanto por razones presupuestarias como de confianza mu-tua.

Asimismo, algunas veces resulta difícil percibir desde el principio cuál va a ser el re-torno de la inversión en e-Salud, ya que son necesarios recursos financieros estructura-les y cuyos resultados, sin embargo, se encuentran en la mejora de la relación entre elproveedor de los servicios y el paciente. Los proyectos piloto deberían servir para alinearventajas y requisitos y poner de acuerdo a todas las partes involucradas.

Desde Fundación Telefónica esperamos que este trabajo, que ha contando con laaportación brillante y desinteresada de los mejores expertos en salud pública de los países de Latinoamérica y con el respaldo de las autoridades nacionales a través de su participación activa en los talleres de trabajo que se han celebrado para la prepara-ción de este informe, contribuya a promocionar soluciones innovadoras para mejorar laprestación de los servicios de salud en la región.

No quisiera terminar esta breve introducción sin agradecer una vez más a todos losexpertos que han participado en la elaboración de este Informe y a nuestros colegas deTelefónica y Fundación Telefónica en la región, su trabajo y afecto, aspectos y actitudesque han contribuido decisivamente a que este proyecto pudiera cumplir sus objetivos.

ANTONIO CASTILLO HOLGADO

Director del Área Fórumde Fundación Telefónica

PRÓLOGO

XV

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I. LOS SISTEMAS DE SALUD EN LATINOAMÉRICA Y SUS RETOS

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En esta primera parte del informe se haceuna revisión de la situación actual de los siste-mas de salud en nueve países de Latinoaméri-ca: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador,México, Perú, Uruguay y Venezuela.

En cada uno de ellos, se hace un repaso so-bre la situación del ciudadano como eje centraldel sistema de salud, la organización y estruc-tura del sistema de salud, las políticas y gestiónde los servicios de salud, la financiación del sis-tema, la provisión de los servicios de salud y losrecursos humanos en el sistema de salud.

Asimismo se exponen algunos de los desa -fíos de futuro a los que se enfrentan cada uno de los sistemas de salud, no pretendiendo ser unanálisis exhaustivo de cada sistema, sino másbien un acercamiento a los principales retosdonde la aplicación de las nuevas tec nolo gías,

especialmente de las relacionadas con la socie-dad de la información, pueden representar unaherramienta de mejora del sistema. Posterior-mente, es en el Capítulo II donde se profundiza yse analizan las oportunidades de aplicación delas TIC en cada ámbito del sistema.

Así, por ejemplo, se analiza cómo la revisióndel modelo asistencial, empezando por la defi-nición explícita de las prestaciones cubiertaspor el sistema, la mejora en la forma de provi-sión, la adecuación a las demandas actuales yla mejora en la gestión de los recursos del siste-ma, alcanzando mayores cotas de eficiencia yefectividad, continúan siendo asignaturas pen-dientes en muchos de los países, a pesar de losinnegables esfuerzos y reformas llevadas acabo en los últimos años por los diferentes go-biernos.

3

INTRODUCCIÓN


1.1. Argentina

Argentina es una república representativa y fede-ral, organizada territorialmente en 23 provinciasy la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en dondese encuentra la sede del gobierno federal. A ex-cepción de la provincia de Buenos Aires, que divi-de su territorio en partidos con carácter munici-pal, las demás lo hacen en departamentos que,en general, no tienen función administrativa.

Todas las provincias, salvo la de Buenos Ai-res y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, hanfirmado tratados interprovinciales de integra-ción, conformando cuatro regiones para diver-sos fines:

• Región del Norte Grande Argentino, formadapor las provincias de: Catamarca, Corrientes,Chaco, Formosa, Jujuy, Misiones, Tucumán,Salta y Santiago del Estero.

• Región del Nuevo Cuyo, formada por las pro-vincias de: La Rioja, Mendoza, San Juan y SanLuis.

• Región Patagónica, formada por las provin-cias de: Chubut, La Pampa, Neuquén, Río Ne-gro, Santa Cruz y Tierra del Fuego, Antártida eIslas del Atlántico Sur.

• Región Centro, formada por las provincias de:Córdoba, Entre Ríos y Santa Fe.

1.1.1. El ciudadano como eje central del sistemade salud

1.1.1.1. Demografía y condicionessocioeconómicas

Según el censo nacional de Población, Hogaresy Viviendas realizado a finales del año 2001, la

5

1. LOS SISTEMAS DE SALUD EN LATINOAMÉRICA Y SUS RETOS


población en Argentina se elevaba a 37.944.014habitantes, con una tasa anual media de creci-miento del 1 %, uno de los valores más bajos desu entorno. En 2006, la población total del paísse estimó en 38.970.611 habitantes. Se observaun envejecimiento progresivo de la población,estimándose que en 2015 aproximadamente el65 % de la población tendrá una edad compren-dida entre los 15 y 64 años, mientras que el10,9 % tendrán más de 65 años (Gráfico 1-1).

El 89 % de la población es urbana, existien-do una gran variabilidad entre las regiones, conrangos que van desde el 100 % en la ciudad deBuenos Aires (3.053.030 habitantes en total)hasta el 66,1 % en Santiago del Estero (735.936habitantes en total).

La crisis económica, social y cultural inicia-da en 2001 ha deteriorado las condiciones de

vida de la población, con una notable caída delos ingresos reales y un aumento considerablede la desocupación y la pobreza. Aunque los ín-dices de empleo y pobreza muestran una mejo-ría, continúan siendo muy elevados y constitu-yen la preocupación central del gobierno. Noobstante, desde finales de 2003 la economía ar-gentina presenta síntomas de recuperación.

Según los datos de la EPH (Encuesta Perma -nente de Hogares), a fecha del 2006 el 31 % dela población urbana se encuentra bajo la líneade la pobreza. En algunas regiones este hechoes más acusado, como es el caso del Noreste,donde más del 50 % de la población se encuen-tra bajo la línea de la pobreza. Es además im-portante destacar la evolución de la pobreza enBuenos Aires, donde desde el año 2000 este ín-dice se ha incrementado llamativamente (52 %


6

4,2 %

65,3%

30,5%

28,3%

9,9%

61,8%

24%

65,1%

10,9%

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5.000.000

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1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

De 0 a 14 años De 15 a 64 años 65 años y más

65,3 %

30,5 %28,3 %

9,9 %

61,8 %

24 %

65,1 %

10,9 %

Fuente: Estimaciones y proyecciones nacionales de población por sexo y edad 1950-2015. Instituto Nacional deEstadística y Censos de la República Argentina (INDEC)

GRÁFICO 1-1: EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR GRUPOS DE EDAD (1950-2015 EST.)


en 2003), coincidiendo con la etapa más recesi-va de la economía del país.

El incremento de la indigencia fue aúnpeor: del 6,9 % de la población en octubre de1998 se ha pasado al 27,7 % en octubre de 2003.Existe además una gran variabilidad por regio-nes, siendo la región del Noreste la que presen-ta las tasas más altas de pobreza e indigencia1

(Gráfico 1-2).La crisis vivida en el país no sólo ha afecta-

do a la pobreza, también la desigualdad se havisto incrementada. En el periodo 1999-2004, elíndice de Gini, que mide el grado de desigual-dad en la distribución de los ingresos, se ha vis-to incrementado de 0,54 a 0,58; aunque los úl-timos datos indican una mejoría, viéndosereducido en el último semestre de 2006 a 0,48(Gráfico 1-3).

1.1.1.2. Principales problemas de salud

Argentina está atravesando actualmente el de-nominado proceso de «transición epidemioló-gica» que se da en países donde mejora el nivelde vida de algunos sectores de la población ylas enfermedades crónicas comienzan a tenermás peso que las transmisibles. En este senti-do, debemos destacar:

• Mejora de la salud argentina en general, quese ha traducido en un descenso de la tasa demortalidad infantil, pasando de 25,8 por milnacidos vivos en 1985 a 16,3 por mil en 2001; ala vez que la tasa de mortalidad materna de-creció un 32 % entre 1990 y 2001.2

• Cambio en el perfil de mortalidad de la pobla-ción. Las enfermedades cardiovasculares, con

LOS SISTEMAS DE SALUD EN LATINOAMÉRICA Y SUS RETOS

7

1. Organización Panamericana de la Salud. Perfiles Básicos de Salud de Países en las Américas: Argentina.2. Informe: Situación de Salud en Argentina, 2003, del Ministerio de Salud de la Nación y la representaciónen Argentina de la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS).

0

10

20

30

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50

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Total

urbano EPH

Cuyo Gran

Buenos

Aires

Noreste Noroeste Pampeana Patagonia

Regiones

%

Hogares bajo la línea

de indigencia

Personas bajo la línea

de indigencia

Hogares bajo la línea

de pobreza

Personas bajo la línea

de pobreza

Fuente: INDEC, Encuesta Permanente de Hogares Continua

GRÁFICO 1-2: INCIDENCIA DE LA POBREZA E INDIGENCIA EN EL TOTAL URBANO EPH Y POR REGIÓN ESTADÍSTICA (PRIMER SEMESTRE 2006)


una tasa de mortalidad de 271,1 por 100.000habitantes, son la principal causa de muerteen Argentina (Gráfico 1-4), seguidas por elcáncer, las infecciones y las causas externas(accidentes, suicidios y muertes violentas).Los perfiles de mortalidad son diferentes se-gún los estratos socioeconómicos de las ju-risdicciones. Las enfermedades cardiovascu-lares ocasionan el 36,1 % de las muertes en

las jurisdicciones de más alto nivel, mientrasque en las más deprimidas sólo ocasionan el24,4 % de las defunciones. Por el contrario, la mortalidad por causas ex-ternas varía entre el 4,9 % en las regionesmás favorecidas y el 9,5 % en las de más bajonivel.

• Presencia de enfermedades infecciosas emer-gentes, lo que pone de manifiesto que Argen-


8

0,4

0,45

0,5

0,55

0,6

1990 1999 2002 2004 2005 2006

Índice de Gini

Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Panorama Social de Latinoamérica, 2006

271,1276,7282,4288,1293,7299,4

311,5

162,3161,7161,1160,5159,9159,3158,8

75,373,27168,966,864,762,3

5252,352,652,953,253,553,9

0

50

100

150

200

250

300

350

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Enfermedades del sistema

circulatorio

Neoplasias

Enfermedades transmisibles

Causas externas

Fuente: OPS, Área de Análisis de Salud y Sistemas de Información de la Salud. Iniciativa Regional de Datos Bá-sicos en Salud; Sistema de Información Técnica en Salud. Washington DC, 2005

GRÁFICO 1-3: EVOLUCIÓN DEL ÍNDICE DE GINI DE ARGENTINA

GRÁFICO 1-4: EVOLUCIÓN DE LAS TASAS DE MORTALIDAD POR 100.000 HABITANTES DE LAS CUATRO PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE EN

ARGENTINA (1996-2002)


tina no ha dejado atrás los riesgos en saludde los países en vías de desarrollo. La aparición de brotes de hantavirus, leish -maniasis y dengue están relacionadas con el deterioro del medio ambiente, y otros,como la triquinosis y el síndrome urémico he-molítico, con los hábitos alimentarios. En de-finitiva, todas en general son indicadores deuna baja calidad de vida en ciertas regiones yen determinados sectores de la población.El mosquito vector del dengue (Aedes aegypti)está presente en 17 de las 24 provincias y a suvez, 117 municipios del Norte y Noroeste seconsideran zonas de alto y muy alto riesgo,tanto por su población de vectores como porser limítrofes con países donde se han produ-cido brotes de la enfermedad, como Brasil, Pa-raguay y Bolivia. Pese a que el registro de ca-sos anuales es bajo en comparación con otrospaíses de la región, cabe destacar el incre-mento de casos detectado en 2004, cuando sesuperaron los 3.000 casos (Gráfico 1-5).La malaria parece estar controlada, aunqueno deben cesar las labores de prevención ycontrol. El número de casos registrados en

los últimos años supera los 200 anuales, muyalejado de otros países de Latinoamérica (Grá -fico 1-6).A este panorama es preciso sumar enferme-dades como la tuberculosis y el mal de Cha-gas (tripanosomiasis americana), que siguensiendo una realidad en ciertas partes del país.El SIDA, al igual que ocurre en otros países,supone un importante desafío para la saludde los argentinos pese a contar con una ten-dencia descendente; en 2003 se registraronmás de 40 casos por un millón de habitantes(Gráfico 1-7).

Ante este panorama, los principales retosde la sanidad argentina son superar la emer-gencia en salud y reducir las desigualdades en-tre los sectores más ricos y los más desfavoreci-dos. Pese al buen nivel de recursos en salud delpaís, los indicadores de salud presentan dife-rencias notables entre provincias, lo que señalala existencia de importantes inequidades.

Debido a la heterogeneidad de las provin-cias argentinas en cuanto a su grado de de sa rro -llo económico, las necesidades de la población


9

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Casos de dengue

Fuente: OPS, Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud

GRÁFICO 1-5: EVOLUCIÓN DE LOS CASOS DE DENGUE (1998-2004)


son muy variadas, lo que requiere el desarrollode diferentes políticas en materia de salud.

1.1.2. Organización y estructura del sistema de salud

El sistema de salud argentino se caracterizafundamentalmente por la descentralización delsistema público hacia el nivel provincial y laimportancia de la financiación de la salud por

parte de las denominadas Obras Sociales de-pendientes de las entidades sindicales (Ilustra-ción 1-1).

El Ministerio de Salud está representado enlas provincias por las delegaciones del Ministe-rio de Salud, Superintendencia de Servicios deSalud, la Superintendencia de Riesgos de Traba-jo y la Superintendencia de las Administradorasde Fondos de Jubilaciones y Pensiones. El Conse-jo Federal de Salud (COFESA) constituido por los


10

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Casos de malaria


0

10

20

30

40

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60

70

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

SIDA (casos por 1.000.000 habitantes)


GRÁFICO 1-6: EVOLUCIÓN DE LOS CASOS DE MALARIA (1998-2004)

GRÁFICO 1-7: INCIDENCIA DE SIDA (POR 1 MILLÓN DE HABITANTES)


ministros de Salud de todas las jurisdiccionesdel país es la institución encargada de estable-cer consensos, metas y políticas y decisionescompartidas entre sectores y jurisdicciones.

El sistema en general resulta de la coexis-tencia de tres subsistemas particulares: el pú-blico (nación, provincia y municipios), el de Se-guridad Social a través de Obras Sociales y elprivado (aseguradores y prestadoras), que di-fieren en cuanto a la población objetivo, los ser-vicios que prestan y las fuentes de financiación.

• Subsistema público. Presta servicios de saludde forma gratuita a través de la red de hospi-tales públicos y centros de salud. Sus recur-sos provienen del sistema impositivo. En lapráctica, la demanda de este subsistema estácompuesta por grupos sociales de bajos in-

gresos que carecen de cobertura por algunode los otros dos subsistemas. Se estima queaproximadamente un tercio de la poblaciónaccede sólo a los servicios proporcionadospor el sector público.3

Este subsistema opera a través de los minis-terios de Salud a tres niveles:– A nivel nacional, el Ministerio de Salud rea-

liza funciones de coordinación, regulacióny asistencia técnica. Sin embargo, el por-centaje de presupuesto que maneja es pe-queño y el mayor peso de la gestión del sis-tema de salud se realiza a través de losministerios y secretarías de Salud provin -ciales a las que se han trasferido compe-tencias de manera secuencial y que en laactualidad gestionan muchos de los hospi-tales públicos nacionales.


11

Empleadosy obreros

en actividad

Jubiladosy pensionados

nacionales

Empleados activosy pasivos de

organismos provinciales

Cuenta-propistas

y patrones

Población sincobertura

médica

Forzoso-

Voluntario

SegurosindemnizatoriosConvenios

corporativos

Obrassociales

provincialesPAMIEmpleadores

Voluntario

Opcionespersonales

Prestacionescontratadas

Prestaciónpropia

Convenioscorporativos

Prestaciónpropia

Prestacionescontratadas

Prestadores privados individuales e institucionales

HOSPITALPÚBLICO

Obligatorio Obligatorio Obligatorio

Be

ne

fici

ari

os

Pre

sta

do

res

Ase

gu

rad

ore

s

MedicinaPrepaga -

Gerenciadores

ObrasSociales

Nacionales

Voluntario

Fuente: Informe sobre desarrollo humano en la provincia de Buenos Aires

3. Encuesta de Desarrollo Social (EDS), 1997.

ILUSTRACIÓN 1-1: ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA


– A nivel provincial hay que destacar quecuentan con autonomía en decisiones rela-cionadas con asuntos de salud. El hecho deque el 67 % de los centros de salud y el 76 %de las camas públicas sean dependientesdel nivel provincial da idea de su importan-cia frente al nivel nacional.

– El nivel municipal es importante en juris-dicciones como la provincia de Buenos Ai-res, Córdoba y Santa Fe.

• Subsistema de Obras Sociales. Es un sistemade seguro social obligatorio organizado porentidades de agrupaciones de trabajadoresde diferentes ramas denominadas Obras So-ciales (OS). Da protección a trabajadores asa-lariados y a sus familiares directos, y la apor-tación se realiza tanto por los trabajadorescomo por los empleadores. Cubren tambiéna los jubilados (91 % de la población mayor de65 años) del régimen nacional de previsiónsocial a través del Programa de AsistenciaMédica Integral (PAMI).Las OS se clasifican en Obras Sociales Nacio-nales, Provinciales y el INSSJP (Instituto Na-cional de Servicios Sociales para Jubilados yPensionados). En conjunto, cubren aproxi-madamente al 50 % de la población del país(Gráfico 1-8).El INSSJP se creó (mayo de 1971) con el objeti-vo de dar respuesta a la falta de atención mé-dica y social prestada a la tercera edad porparte de las obras sociales originales. Comoinstrumento de acción contó con el PAMI(Programa de Atención Médica Integral) quese convertiría en la obra social de los jubila-dos y pensionistas. El aporte de fondos proce-de de los jubilados y de los trabajadores enactivo. Actualmente el PAMI cuenta con 36

unidades de gestión local y agrupa en torno a los 3.200.000 afiliados, siendo la obra so-cial más grande del país. Las prestacionesofertadas por el PAMI son complejas y varia-das, adaptadas a la problemática y necesida-des específicas de los mayores.4

Existe un gran número de instituciones, perola mayoría de los asegurados y recursos seconcentran en un pequeño número de ellas.Sobre un total de 290 entidades (excluyendoel PAMI), las 20 primeras agrupan el 65,7 % delos beneficiarios. Los organismos públicos,las Fuerzas Armadas y el poder legislativo yjudicial tienen sus propias OS. También exis-ten OS a nivel provincial que cubren funda-mentalmente a empleados públicos de su ju-risdicción.


12

50 %

8 %

38 %

4 %

Sólo Obras Sociales

Mutual y/o Prepagas*

Doble cobertura (Obras Sociales y Prepaga)

Sólo sector público

* Incluye medio millón de personas que sólo tiene plan de

emergencia médica.

Fuente: Fundación Isalud. Año 2001

4. Página oficial del PAMI. INSSJP.

GRÁFICO 1-8: COBERTURA DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO POR

SUBSECTORES (2001)


La mayoría de las OS prestan servicios a tra-vés de la contratación a terceros. Este sistemaconstituye un eje importante del sistema desalud y su vinculación a los sindicatos ha pro-vocado la priorización de objetivos políticossobre las necesidades en materia de salud.

• Subsistema privado. Encuentra su principalcartera de clientes en los estratos medios y al-tos de la población. Actúa como asegurador(mediante las llamadas Empresas de Medici-na Prepaga) y como prestador de servicios,agrupando a los establecimientos de saludprivados (hospitales privados, clínicas…) queatienden a pacientes particulares, así como alos asegurados de las OS mediante acuerdosindividuales o colectivos que contemplan di-ferentes modalidades de pago por servicios.Según un estudio del año 2001, en el país ope-ran un total de 196 Prepaga, las cuales se agru-pan en dos cámaras empresariales: la Cáma-ra de Instituciones Médico-Asistencial de laRepública Argentina y la Asociación de Enti-dades de Medicina Prepaga (empresas sin ser-vicios propios). El 65 % son asociados particu-lares y el resto afiliaciones corporativas.Este subsistema se financia con aportacionesvoluntarias de los usuarios que en generalpresentan un perfil de ingresos medio-alto yque en muchas ocasiones tienen doble co-bertura de seguridad social (Prepaga másObras Sociales). El porcentaje de poblacióncon doble filiación se sitúa en el 4,2 % de lapoblación (Gráfico 1-8). El crecimiento del sector en los últimos añoslo sitúa como el principal prestador de servi-cios del sistema de Obras Sociales a travésdel establecimiento de contratos prestacio-nales. El 17 % del padrón accede a la red deprestaciones de Empresas de Medicina Pre-paga a través de estos convenios y a su vez

estas empresas acceden a un mercado de va-rias OS, que supone el 34 % de los ingresosdel sector.La competencia entre Empresas de MedicinaPrepaga ha dado lugar a la diversificación desus servicios, lo cual impacta en una perma-nente ampliación de la cobertura.

La crisis económica, el incremento de ladesocupación y la ineficacia de la cadena de pa-gos entre el subsistema privado y la seguridadsocial, ha incrementado la demanda del sectorpúblico en los últimos años.

Las características propias del sistema desalud argentino han provocado una conforma-ción histórica con problemas de eficiencia yequidad. La existencia de tres subsistemas desalud (público, seguridad social y privado) y lafalta de coordinación y de articulación entreellos, atenta contra el uso eficiente de recursosy el logro de niveles aceptables de equidad ensu cobertura. Esta falta de equidad no sólo semanifiesta entre los distintos subsectores, sinoque hacia el interior de cada uno de ellos tam-bién se observa un elevado grado de fragmen-tación: la división del sistema público según ju-risdicciones nacional, provincial y municipal yel elevado número de instituciones heterogé-neas que integran los sistemas de seguridadsocial y el privado.

La gran crisis económica, social y culturalacaecida durante los últimos años y de la que elpaís comienza a emerger no ha hecho sino agra-var la situación del sistema de salud, especial-mente a los subsectores de la seguridad social yel público. El primero, por tener sus ingresosasociados al salario, y el segundo por la fuerterestricción fiscal. Por su parte, el total de pobla-ción sin seguro ha aumentado durante y des-pués de la crisis, y además una parte importante


13


de esta población, integrada por los habitantesmás pobres de las zonas urbanas y de las áreasrurales de las provincias más atrasadas, no usalos servicios o lo hace de manera parcial, bienpor opción o bien por dificultad en el acceso.

A modo de conclusión, cabe reseñar los si-guientes aspectos:

• La política de salud de Argentina se encuen-tra atomizada bien por las provincias, por losmunicipios, o bien por esfuerzos privados, sinque se produzca una integración de todos lossubsectores del sistema de salud.

• La eficiencia en la gestión del sistema de sa-lud, tanto de la calidad como de los recursoseconómicos, pasa por la continuidad de loscuidados y la integración de los tres subsec-tores en una red única de salud.

1.1.3. Políticas y gestión de los servicios de salud 5

Las políticas y la gestión de los servicios de sa-lud en Argentina reflejan la heterogeneidad yfalta de coordinación general del sistema, exis-tiendo diferentes marcos regulatorios paracada uno de los tres subsistemas que provocansuperposiciones y vacíos en las instancias decontrol, acreditación y regulación.

Tras la crisis por la que atravesó el país en2001 y 2002, el Ministerio de Salud de la Nacióninició un importante trabajo de consensos sec-toriales y transversales en el marco del DiálogoArgentino. De manera simultánea, todos losministros y secretarios de salud recrearon elConsejo Federal de Salud (COFESA), lo que con-formó una clara señal de fortalecimiento insti-

tucional, devolviendo visibilidad a la autoridaddel sector y posibilitando la adopción de rápi-das medidas por consenso pleno frente a laemergencia.

En este contexto, se promovieron las basesdel Plan Federal de Salud 2004-2007, que pro-pusieron una serie de reformas planificadashasta el año 2007, con el objetivo fundamentalde modificar el modelo de atención, orientán-dolo más hacia la prevención y universalizandoel acceso al sistema.

Este nuevo modelo de sistema de saludestá basado en la construcción de redes deatención que reconocen su base primordial enla estrategia de atención primaria, orientada aasegurar la cobertura efectiva para la poblaciónde cada territorio, propiciando su participaciónresponsable y privilegiando acciones en salud.

El nuevo rol del gobierno supone un proce-so de consenso entre los diferentes actores delsector. La implantación del plan no se basa enla definición de un paquete único y predetermi-nado de políticas a ser impulsadas con igualénfasis en todas las regiones, sino que recono-ce la necesidad de articular sistemas diferentesy brindar soluciones adaptadas a las caracterís-ticas de cada jurisdicción.

De manera contraria a la tradición hospita-locéntrica del sistema de salud argentino, laatención primaria pasa a ser la prioridad abso-luta y las acciones de promoción y prevenciónobtienen una asignación creciente de recursos.Los gobiernos locales son los encargados dedesplegar la estrategia de atención primaria,así como las acciones de promoción y preven-ción, limitándose la asistencia desde la naciónal diseño de un modelo de atención adecuado y


14

5. Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007. Presidencia de la Nación, Ministerio de Salud de la Nación yConsejo Federal de Salud. Mayo de 2004.


a garantizar la provisión de medicamentos y elacceso a los mismos por parte de la poblacióncon más bajos recursos (programa Remediar).

El Plan Federal de Salud 2004-2007 propo-ne una serie de instrumentos de política quepretenden dar respuesta a los desafíos plan tea -dos, organizados desde la perspectiva de aten-ción, gestión y financiamiento:

• Modelo de atención:– Jerarquización y acreditación de las accio-

nes de promoción y prevención.– Compromiso federal sobre cobertura y ac-

ceso para proveer de una cobertura míni-ma de servicios de salud a la población queno cuenta con cobertura de obras socialesnacionales o prepagas.

– Redes de servicios. El modelo que se persi-gue es el de un sistema en el cual las per-sonas acceden a una red y no a serviciosaislados, cuyos componentes están organi-zados por niveles de atención y localizadoscon criterios de necesidad nacional.

– Población bajo responsabilidad nominada.La red tendrá a su cargo una población de-finida, cuyos integrantes individuales esta-rán identificados y asignados.

– «Habilitación categorizante» de los presta-dores de servicios de salud para asegurar lacalidad de los servicios de salud.

– Fortalecimiento de los hospitales públicos,constituyéndose como los nodos centralesde las redes dentro de la estrategia deatención primaria.

– Estrategia de construcción de seguros pro-vinciales de salud.

– Programa de accesibilidad a medicamen-tos, bajo el marco de la Política Nacional deMedicamentos (PNM).

• Modelo de gestión:– Implementación de acuerdos de gestión

Nación-Provincias.– Desarrollo de sistemas de información en

áreas estratégicas para la gestión de la sa-lud, que implica la reformulación del Sub-sistema de Estadísticas de Prestaciones,Rendimientos y Morbilidad Hospitalaria ydel Subsistema de Estadísticas de Recursosy Servicios de Salud.

– Adopción de instrumentos de gestión decalidad, entre los que destacan la elabora-ción, promoción y difusión de guías de prác-tica clínica, así como la evaluación de re-sultados intermedios en salud a través deindicadores.

– Regularización de los Recursos Humanos,transformando el sistema de oferta y de-manda y planificando la formación y elejercicio profesional.

– Regulación de Tecnologías de Salud, con lacreación de la Agencia de Regulación deTecnologías.

• Modelo de financiación:– Establecimiento de un Seguro Nacional de

Enfermedades Especiales, para organizar ysocializar el tratamiento de enfermedadescatastróficas o especiales.

– Asignación per cápita ajustada según ries-go a los agentes de los seguros de salud.

– Establecimiento de un Fondo Federal Com-pensatorio, para paliar las carencias de lossistemas provinciales.

– Estandarizar y racionalizar la gestión y fi-nanciación de las Obras Sociales.

1.1.4. Financiación del sistema de salud

El gasto en salud de Argentina (8,90 % del PIBen 2004) se sitúa por encima de la media de los


15


países de su entorno y sólo es superado porUruguay (Gráfico 1-9).

A la vista de los datos, el gasto actual ensalud del gobierno argentino es inferior al rea-lizado por el sector privado, el cual en 2005 sesituó en 53,1 % del gasto total en salud (Gráfi-co 1-10).

Al analizar la procedencia del gasto priva-

do, destaca el gasto directo de los hogares ogasto de bolsillo, que, aunque sigue siendo ma-yor al realizado por las aportaciones de fondoso prepagos, ha sufrido un notable descenso enlos últimos años (Gráfico 1-11).

La financiación del sistema de salud argen-tino, como reflejo de su organización heterogé-nea, es bastante compleja.


16

9,30 %

13 %

6,60 %

8,90 %

0 % 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % 12 % 14 %

EE. UU.

Unión Europea

Uruguay

Argentina

Colombia

Costa Rica

Cuba

República Dominicana

Promedio LAC

Chile

Ecuador

Perú

Venezuela

Fuente: OPS 2005

0%

10%

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40%

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70%

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90%

100%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Gasto público (% del gasto total en salud) Gasto privado (% del gasto total en salud)

Fuente: Organización Mundial de la Salud

GRÁFICO 1-9: GASTO EN SALUD EN AMÉRICA LATINA 2004 (% DEL PIB)

GRÁFICO 1-10: DISTRIBUCIÓN DEL GASTO TOTAL EN SALUD DE ARGENTINA


• El subsistema público se financia a través deingresos procedentes de impuestos o recur-sos fiscales. Se ejecutan a través de los go-biernos, en los tres niveles jurisdiccionales(nacional, provincial y municipal):– El gobierno nacional obtiene los recursos

para financiar su gasto en salud de los im-puestos, así como de financiación inter -nacional. Estos recursos se distribuyen endiversas partidas, principalmente: transfe-rencias a los gobiernos provinciales paraejecutar distintos programas de salud, eje-cución directa por parte del propio gobier-no central de ciertos programas de salud,transferencias a los hospitales públicos quedependen directamente de él y compra demedicamentos que serán entregados a es-tos hospitales o a las provincias.

– Los gobiernos provinciales obtienen recur-sos de la coparticipación federal, de suspropios impuestos y de financiación exter-na, que gastan en la ejecución de los pro-gramas de salud, en transferencias a los es-tablecimientos públicos que dependen deellos y en la compra de medicamentos paraestos hospitales.

– Los gobiernos municipales financian sugasto en atención de la salud por medio derecursos propios y también con los prove-nientes de la coparticipación federal.

– Las Obras Sociales provinciales reciben re-cursos principalmente de los aportes y con-tribuciones que realizan tanto el gobiernode la provincia como el de los municipios alos que se encuentran adheridas.

– El INSSJP (PAMI) y las Obras Sociales naciona-les obtienen sus recursos de las contribucio-nes realizadas por los trabajadores activos ylos aportes realizados por sus afiliados. A suvez, las Obras Sociales contratan prestacio-nes con proveedores privados y compranmedicamentos para sus afiliados.

– Por último, el subsistema privado se finan-cia a través del gasto privado o gasto de lasfamilias, que está constituido en pagos di-rectos y en cuotas de seguros voluntarios.

Existe el Fondo Solidario de Redistribuciónque garantiza una disponibilidad mínima derecursos por beneficiario a las Obras Sociales.Este fondo es la otra fuente de financiación dealguna de las Obras Sociales nacionales.


17

0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Otros gastos privados

Planes de prepago y fondos mancomunados (% del gasto total en salud)

Pagos privados directos de los hogares (% del gasto total en salud)


GRÁFICO 1-11: DISTRIBUCIÓN DEL GASTO PRIVADO EN SALUD


Si se realiza un análisis del total de gastoefectuado por los distintos sectores del sistemade salud en cada una de las provincias, se obser-van notables diferencias: el mayor gasto per ca-pita se registra en la ciudad de Buenos Aires con913 pesos, siendo la provincia de Formosa la demenor gasto per cápita con 245 pesos (Tabla 1-1).

Uno de los principales retos para la finan-ciación del sector salud de Argentina será re-solver las inequidades entre jurisdicciones intraprovinciales en la asignación de recursos,y de esta forma, terminar con la fragmenta-ción e ine ficiencia existente en el uso de losrecursos.


18

Gasto gobierno nacionalGastos gob.

subnacionalesGasto seguros

de salud

Transf.sector

público

Atenciónde la

madre yel niño

Programade luchacontra el SIDA

Otrosgastos

gobiernonacional

Gastoatención

saludprovincias

Gastoatención

saludmunici-

palidadesGastoPAMI

GastoOSP

GastoOSN

Gastototal

Gastoper

cápita

Buenos Aires 43.1 1.9 11.0 74.0 1063.5 3228.7 898.2 641.3 1853.2 7771.7 565 Catamarca 1.0 0.1 0.1 0.4 42.8 13.3 12.2 40.8 24.1 133.8 404 Córdoba 5.6 0.4 4.0 4.9 204.8 296.6 192.9 216.5 280.4 1200.5 393 Corrientes 2.7 0.3 0.4 1.1 63.0 56.0 34.6 36.4 58.4 250.2 270 Chaco 5.3 0.4 0.4 0.0 103.5 0.0 36.8 63.6 65.9 270.6 276 Chubut 1.2 0.1 0.1 0.0 70.2 0.0 17.9 45.5 53.1 186.8 458 Entre Ríos 2.5 0.2 0.7 2.4 125.9 37.9 66.4 65.0 106.0 404.5 351 Formosa 1.9 0.2 0.1 0.0 60.3 0.0 9.3 32.2 17.7 119.8 245 Jujuy 4.4 0.2 0.3 0.0 60.9 0.0 24.0 43.8 52.5 181.7 298 La Pampa 0.4 0.0 0.1 0.6 60.0 0.0 17.2 27.9 31.7 137.6 460 La Rioja 1.0 0.1 0.1 3.0 60.1 0.0 10.7 32.6 21.5 128.1 445 Mendoza 2.7 0.3 1.0 1.4 129.1 44.9 79.8 70.0 128.0 454.6 289 Misiones 4.0 0.3 0.2 1.0 71.7 20.9 31.4 32.1 87.1 244.7 255 Neuquén 1.0 0.1 0.3 2.9 127.9 0.0 14.7 91.6 43.8 281.2 596 Río Negro 2.0 0.2 0.3 0.8 70.3 0.0 22.2 39.9 66.2 199.8 364 Salta 3.4 0.3 0.8 3.1 112.7 0.0 37.9 84.9 80.8 320.6 301 San Juan 1.0 0.1 0.5 2.0 94.1 1.1 28.7 39.7 54.6 220.8 358 San Luis 0.7 0.1 0.1 0.0 39.4 0.0 14.9 20.1 37.1 111.6 304 Santa Cruz 0.3 0.0 0.3 0.0 71.9 6.0 7.5 60.7 17.6 163.9 833 Santa Fe 3.6 0.4 6.0 4.5 200.7 209.4 237.6 152.6 323.3 1134.5 381 Stgo. del Estero 1.9 0.2 0.1 0.0 77.8 12.5 36.8 61.3 35.5 224.1 282 Tucumán 3.5 0.4 0.8 1.5 96.4 44.7 60.8 55.7 102.2 362.4 272 Tierra del Fuego 0.2 0.0 0.1 0.0 34.8 0.0 2.1 19.8 15.4 72.3 721

133.3 6.6 54.8 380.3 3858.8 3972.0 2476.9 2111.6 3796.0 16657.0

Fuente: El funcionamiento del sistema de salud argentino en un contexto federal. Centro de Estudios para elDesarrollo Institucional. Septiembre 2002

TABLA 1-1: GASTO DE LOS DISTINTOS NIVELES DE GOBIERNO Y DE LOS SEGUROS DE SALUD POR JURISDICCIÓN (EN MILLONES DE PESOS)


1.1.5. La provisión de servicios de salud

El sistema de sanidad en Argentina ha estadohistóricamente muy centrado en el hospital,entendido éste como una organización entró-pica que satisface sus demandas sin recurrir aotras áreas. Este modelo ha persistido a lo largodel tiempo y, a pesar de los avances tecnológi-cos y de gestión, se mantiene vigente en mu-chos hospitales.

No obstante, y como se indica en el Plan Fe-deral de Salud 2004-2007, la necesidad de arti-cular una continuidad en los procesos asisten-ciales, independientemente del lugar donde sepresten y concentrando los recursos disponiblesde manera ordenada, ha llevado a la apariciónde redes de salud como acuerdo de colaboraciónentre los componentes de las organizaciones desalud (hospitales, centros de atención primaria,emergencias, centros de diagnóstico, laborato-rios, farmacias, atención domiciliaria, etc.) bajouna misma estructura ejecutiva.

La red tiene a su cargo una población defi-nida de cuya atención en salud es responsable.Los beneficiarios del subsistema público debenser identificados y referenciados, para lo cualdebería proponerse como meta ambiciosa quetodos los ciudadanos argentinos dispusierande una clave única de salud que permitiese suidentificación unívoca en todo el sistema de sa-lud nacional.

Cada ciudadano tiene asignado un CAPS(Centro de Atención Primaria de la Salud), quees el primer responsable de la salud del ciuda-dano y funciona como puerta de entrada al sis-tema.

El hospital es el responsable de la cobertu-ra ordenada del segundo y tercer nivel de aten-

ción y se constituye como el nodo central de lared. Se propugna la conveniencia de avanzar enla descentralización de la gestión hospitalaria,proceso que comenzó en la década de los 70con la creación de los llamados Hospitales Pú-blicos de Autogestión (denominados desde2000 Hospitales de Gestión Descentralizada).

Para poder compatibilizar la autonomía degestión de los hospitales con el modelo asis-tencial en redes se precisa una correcta defini-ción y asunción del rol asignado al hospital enla red prestacional y un mecanismo adecuadode toma de decisiones basado en la relación en-tre la oferta y la demanda.

En el año 2000 había 16.085 estableci-mientos hospitalarios, de los cuales el 43,3 %pertenecían al subsector público; dentro de es-tos, el 67 % pertenecían a los gobiernos provin-ciales y tan sólo el un 0,2 % dependían del go-bierno nacional6 (Gráfico 1-12).

Dentro del subsector privado, cabe reseñarla presencia de los hospitales de comunidad,fundamentalmente nacidos como resultado alas necesidades no resueltas de los inmigrantesen los años 1850 y 1900. Entre estos hospitalescabe destacar el Hospital Italiano (con presen-cia en varias provincias), Hospital Alemán, H.Británico, H. Español, Centro Gallego, H. Israeli-ta, H. Sirio-Libanés y el H. Francés que reciente-mente ha pasado a gestión estatal.

En lo referente a la acreditación de los cen-tros y clínicas privadas, cabe destacar que éstarecae sobre los colegios médicos, no estandocontrolados los colegios por ningún órgano es-tatal, si bien éstos tienen atribuciones en elámbito de lo público. Los criterios de acredita-ción presentan ciertas carencias, pues pareceque la antigüedad de los centros cuenta con un


19

6. Guía de establecimientos asistenciales, actualizada en el año 2000.


gran peso frente a criterios relativos a la cali-dad de las prestaciones y de las instalaciones.7

Tal y como ocurre en muchos de los paísesde Latinoamérica, la distribución de los hospi-tales a lo largo del país es muy irregular, exis-tiendo grandes diferencias entre las regionesmás desarrolladas y las que cuentan con me-nos recursos. La provincia de Buenos Aires tieneel 40,5 % de sus establecimientos asistencialesdependientes del sector público municipal, loque la ubica en el valor más alto, seguida por laprovincia de Entre Ríos, en la cual el 13 % de suscentros asistenciales dependen de las munici-palidades. Por otra parte, el 73 % de los estable-cimientos asistenciales de la provincia de LaRioja dependen del gobierno provincial, mien-tras que sólo el 3,1 % de los establecimientos dela Ciudad de Buenos Aires dependen de dichonivel de gobierno (Tabla 1-2).

Respecto al total de camas hospitalarias,en el año 2005 en Argentina se contabilizaron153.000, con una media de dos camas por cada1.000 habitantes; media que es inferior a otrospaíses latinoamericanos.

El número de camas disponibles en hospita-les públicos por cada 1.000 habitantes varía mu-cho entre las diferentes provincias, situándoseentre valores que alcanzan las 4,1 camas por1.000 habitantes en la Ciudad de Buenos Aires y1,5 camas por 1.000 habitantes en Misiones, laprovincia que cuenta con menos recursos.

La calidad de los servicios de salud en Ar-gentina no se conoce en términos sistemáticos.Debe destacarse que tanto el gobierno nacio-nal, a través del Programa Nacional de Calidadde la Atención Médica, como organizacionesprivadas (tales como ITAES, Sociedad Argentinade Auditoría Médica, Programa de Calidad porEducación a Distancia, la Fundación Donabe-dian y Medicina y Sociedad) dedican recursospara mejorar la atención. Los resultados en tér-minos de la relación gasto/beneficio indicanque el impacto de los esfuerzos debería ser po-tenciado.

Un ejemplo de la apuesta que el sector sa-lud hace por la calidad es el caso del InstitutoZaldívar, que fue el primer Instituto Oftalmoló-gico de Argentina, y uno los primeros a nivel


20

Subsector

público:

43,30%

Obras

sociales:

1,40%

Subsector

privado:

55,20%

Gobiernos

provinciales:

67%

Gobiernos

municipales:

29%

Gobierno

nacional:

0,20%

Fuente: Guía de Establecimientos Asistenciales, año 2000

GRÁFICO 1-12: DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS HOSPITALARIOS SEGÚN SUBSECTORES.

7. Centro de Estudios para el Desarrollo Nacional, El Funcionamiento del Sistema de Salud Argentino en unContexto Federal. Septiembre 2002.


mundial, en obtener la certificación ISO 9001(septiembre 1999).

Como ya se ha indicado anteriormente, elmodelo al que tiende la ordenación de los servi-cios de salud es una red con continuidad asis-tencial entre los diferentes niveles: atenciónprimaria, atención especializada y emergen-cias. Los componentes de la red son, en primerainstancia, instituciones de gestión pública, ycomplementariamente, de gestión privada.

También se ha señalado al analizar loscambios que propone el Plan Federal de Salud2002-2007, alguno de los retos que se planteael sistema de salud argentino, consistente en ladefinición del modelo prestacional y consolida-ción de la estrategia de atención primaria de lasalud como base de organización del sistemade salud. Además, se necesitaría asignar másrecursos a la prevención.


21

Jurisdicción Nacional Provincial Municipal Obras Sociales Sector privado

Capital Federal 0.3 3.1 - 5.0 90.6Buenos Aires 0.2 2.5 40.5 1.1 55.5Catamarca 0.2 67.2 2.6 0.4 29.5Córdoba 0.1 35.7 10.1 0.6 53.0Corrientes - 36.5 0.2 - 55.8Chaco - 37.9 - - 62.1Chubut - 48.7 - 0.9 50.0Entre Ríos 0.2 47.1 12.7 0.2 39.6Formosa - 76.0 - - 24.0Jujuy - 63.4 - - 36.6La Pampa - 48.1 - - 51.9La Rioja - 72.8 - - 27.2Mendoza - 38.7 7.6 8.3 45.0Misiones - 46.5 2.3 - 51.0Neuquén - 57.8 - 1.4 40.8Río Negro - 50.8 - 1.5 47.7Salta 0.2 54.4 - 0.9 44.5San Juan - 57.9 0.4 0.8 40.2San Luis - 71.8 1.4 - 26.8Santa Cruz - 42.4 5.4 5.4 44.6Santa Fe 0.1 11.3 3.7 1.4 72.4Santiago del Estero - 61.5 3.0 0.2 34.9Tierra del Fuego - 26.8 - 14.6 53.7Tucumán - 35 3.3 - 59.6

Fuente: Censo Hospitalario. Año 2000. Ministerio de Salud

TABLA 1-2: DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES SEGÚN JURISDICCIÓN Y DEPENDENCIA (% DEL TOTAL. AÑO 2000)


1.1.6. Recursos humanos

En Argentina hay una media de 32,1 médicos,3,8 enfermeras y 9,3 odontólogos por cada10.000 habitantes. Como se observa en el Grá-fico 1-13, la media de médicos es mayor que enmuchos países latinoamericanos.

La situación que atraviesan los recursoshumanos del sector salud en Argentina se ca-racteriza por:

• Elevada concentración de recursos en los nú-cleos de población más importantes. Los datoscorrespondientes al año 2001 indican que enArgentina existían algo más de 120.000 mé-dicos8 (Gráfico 1-14), de los que más del 60 %se agrupaban en tres jurisdicciones (BuenosAires, Ciudad de Buenos Aires y Córdoba).

• Distribución irregular. La media para el paísen 2001 se situaba en 299 habitantes pormédico, mientras que en la Ciudad Autóno-ma de Buenos Aires se contabilizaban un total de 90 habitantes por médico; en el otro extremo se sitúan las jurisdicciones deSantiago del Estero, Misiones y Formosa enlas que se contabilizaron 635, 668 y 677 habi-tantes por médico respectivamente (Gráfi-co 1-15). En cuanto a la distribución de los enfer-meros, la situación si cabe es aún más alar-mante. En 2001 se contabilizaron un total de12.614 enfermeros, lo que supone una mediapara el país de 2.875 habitantes por enferme-ra. La jurisdicción de Formosa es la más favo-recida en este sentido, púes cuenta con 1.550habitantes por enfermero, frente a los 5.705


22

32,1

3,8

9,3

20,6

5,2

9,5 11,3

4,44,3

13

6,48

15,6

5,31,7

11,78

1,1

39

8,7

12,4

20

7,95,7

45,8

5,1

53,1

22,5

78,5

5,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Médicos Enfermeras Odontólogos

Argentin

a

Brasi

l

Chile

Colom

bia

Ecuador

Perú

Uru

guay

Venezuela

España

EE. UU

.

Fuente: OPS, Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud, 2001-2005

8. Ministerio de Salud. Indicadores Básicos Argentina 2006.

GRÁFICO 1-13: RAZÓN DE MÉDICOS, ENFERMERAS Y ODONTÓLOGOS POR 10.000 HABITANTES


habitantes por enfermero de Santiago del Es-tero.9

• Falta de metas e indefinición de necesidadesen la formación de grado y especialización deposgrado, que se traduce en una saturaciónde oferta y oferta innecesaria desde la pers-pectiva de la salud. La concentración de losrecursos en torno a centros de alto desarrollotecnológico, el exceso de especialidades y subespecialidades, y la falta de consenso anivel nacional, generan una falta de recursos

en atención primaria con las consecuentesineficiencias e incrementos del gasto por lademanda inducida.

Es reseñable el creciente y progresivo cierredel sistema de residencias médicas, reducién-dose los cupos hasta cubrir, en muchos casos,menos del 20 % de médicos que aspiran a con-tinuar su formación en una residencia. Lo queimplica que una gran cantidad de profesio -nales tienen que ejercer sin la realización de


23

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000

Buenos Aires

Ciudad de Buenos Aires

Córdoba

Santa Fe

Mendoza

Tucumán

Entre Ríos

Corrientes

Salta

Chaco

San Juan

Misiones

Río Negro

Neuquén

Santiago del Estero

Jujuy

Chubut

San Luis

La Rioja

Formosa

La Pampa

Catamarca

Santa Cruz

T. del Fuego

Fuente: Ministerio de Salud. Indicadores Básicos Argentina 2006

GRÁFICO 1-14: DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS SEGÚN LA JURISDICCIÓN (ARGENTINA 2001)

9. OPS. Argentina: Recursos Humanos en Salud 2004.


la residencia médica, lo que supone un dobleriesgo: primero, sobre la salud de la población,pues carecen de experiencia cualificada, y se-gundo, la devaluación que se produce sobre elmédico y su formación profesional.

Además, ciertas especialidades, entre las quedestaca anestesiología, tienen un gran déficit deprofesionales, debido principalmente al descen-so en el número de estudiantes matriculados, loque provoca una gran demanda y una fuga deprofesionales hacia el sector privado, donde los

sueldos son más competitivos. También se debedestacar la fuga de profesionales al extranjero,especialmente Europa y Norteamérica.

Supondría, por tanto, un reto para el siste-ma de salud argentino el establecimiento deuna planificación de recursos humanos, origi-nada por la indefinición de metas y necesida-des en la formación.

En el año 2005, en la Reunión Regional de losObservatorios de Recursos Humanos en Salud realizada en Canadá, representantes del Ministe-


24

0 100 200 300 400 500 600 700

Cdad. Aut. B. Aires

Córdoba

Resto prov. B. Aires

Tierra de Fuego

Santa Fe

Mendoza

Tucumán

Neuquén

Buenos Aires

La Rioja

Río Negro

San Luis

San Juan

Santa Cruz

Corrientes

Chubut

La Pampa

24 Partidos G. B. Aires

Entre Ríos

Catamarca

Salta

Jujuy

Chaco

Santiago del Estero

Misiones

Formosa

Fuente: OPS. Argentina: Recursos Humanos en Salud 2004

GRÁFICO 1-15: HABITANTES POR MÉDICO (ARGENTINA 2001)


rio de Salud y Ambiente de Argentina analizaronel caso de su país, identificando una serie de pro-blemas y políticas que desarrollar.10 Entre losprincipales problemas detectados cabe destacar:

• Descuido de la función esencial de desarrollode los recursos humanos.

• Relativa y desarticulada coordinación inter-sectorial e interinstitucional.

• Falta de consenso para la adecuación de laoferta al perfil de demanda y el modelo deatención.

• Falta de información gerencial.• Alta fragmentación normativa y de regíme-

nes de fiscalización.

1.2. Brasil

Brasil es una república federal, organizada te-rritorialmente en 26 Estados y un Distrito Fede-ral. A excepción del Estado Federal, los Estadosse dividen en municipios con autonomía admi-nistrativa. A su vez, Brasil está organizado enlas siguientes regiones:

• Región Norte, formada por los Estados de:Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Ro-raima y Tocantins.

• Región Nordeste, formada por los Estados de:Bahía, Alagoas, Sergipe, Pernambuco, Paraí-ba, Rio Grande del Norte, Ceará, Piauí y Ma-ranhão.

• Región Sudeste, formada por los Estados de:São Paulo, Río de Janeiro, Minas Gerais y Espí-rito Santo.

• Región Centro-Oeste, formada por los Esta-dos de: Mato Grosso, Mato Grosso del Sur yGoiás y por el Distrito Federal.

• Región del Sur, formada por los Estados de: Paraná, Santa Catarina y Río Grande delSur.



De acuerdo con el Instituto Brasileño de Geo-grafía y Estadística (IBGE), existe un descensode la tasa de crecimiento de la población, con-cretamente de un incremento anual del 2,9 %registrado en la década de los 60 se ha pasadoa un crecimiento anual del 1,3 % en la primeramitad de la década de los 90. Asociado a unareducción progresiva de la tasa de mortalidad,la proporción de personas mayores está pro-gresivamente aumentando, estimándose queen 2050 más del 15 % de la población tendráuna edad de 65 años o más.


25

10. Claudia Viviana Madies, Política de recursos humanos en salud. Desafíos prioritarios.


Cerca del 81 % de la población reside en áreasurbanas, existiendo grandes diferencias entrelas distintas regiones; por ejemplo, en la RegiónSudeste el 90,5 % (72.412.411 habitantes) de la población es urbana, mientras que en la RegiónNoreste tan sólo un 69,1 % de la población(47.741.711 habitantes) residen en zonas urbanas.

En Brasil, el 50 % de la población más pobreposee cerca del 14,1 % de la renta generada, mien-tras que el 10 % de los más ricos poseen el 45,1 %.11

Según los datos del IBGE,12 en el año 2005, el78,23 % de la población contaba con una renta in-ferior a dos salarios mínimos. En algunas regio-nes este hecho es aún más significativo, como enel caso del Noreste, donde más del 90 % de la po-blación tiene rentas por debajo de este valor.

En cuanto al nivel de desarrollo de la pobla-ción, cabe destacar que el coeficiente de Gini enel año 2003 era de 0,593, siendo el segundomayor de América Latina y el octavo mayor delmundo (PNUD). Si bien existe cierta tendenciaa la reducción de este índice, situándose en2005 en 0,568, todavía existe una notable de si -gualdad social (Néri, 2007).

1.2.1.2. Principales problemas de salud de Brasil

La salud de la población brasileña ha mejoradoen los últimos veinte años. La tasa de mortalidadinfantil, por ejemplo, ha caído progresivamentede 22,8 en 1998 a 26,6 por mil nacidos vivos en2004,13 si bien la tasa de mortalidad materna ha


26

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

15 a 64 0 a 14 65 o más

Fuente: CEDEPLAR (1999), Proyección de población según sexo y grupos de edad, por unidad. Brasil, 1990-2020

11. Néri, MC (2007) Miséria, desigualdade e estabilidade: o segundo Real. Río de Janeiro: FGV.12. Encuesta Nacional de Domicilios 2005.13. Ministerio de Salud, 2006.

GRÁFICO 1-16: EVOLUCIÓN PORCENTUAL DE LA POBLACIÓN POR GRUPOS DE EDAD (1995-2050 EST.)


aumentado, pasando de 51,61 en 1996 a 76,09por 100.000 nacidos vivos en 2004.14 Este incre-mento puede deberse, también, a una mejora enel registro de datos sobre defunciones.

El patrón de transición epidemiológica deBrasil presenta una progresiva sustitución de lasdolencias infecciosas por dolencias crónico-de-generativas. Su especificidad en relación a la ma-yoría de los países de su entorno, el crecimientode las muertes por causas externas y la persis-tencia de altos niveles de muertes peri-natales.Otra característica es la distribución desigual del ritmo y características de la transición entrevarios grupos socioeconómicos. Las dolenciascardiovasculares son las principales causas de

muerte en Brasil provocando en 2004 el 31,83 %del total de defunciones;15 seguidas por neopla-sias, causas externas y dolencias respiratorias.

La presencia de enfermedades infecciosasemergentes evidencia que Brasil aún no ha su-perado los riesgos de salud propios de países endesarrollo. La creciente tasa de incidencia deldengue, la endemia de malaria de la RegiónNorte, los altos niveles de ocurrencia de infecciones de SIDA, se relacionan con el deterioro me-dioambiental y de las condiciones de vida. To-dos estos son, por tanto, indicadores de unabaja calidad de vida en ciertas regiones y, en es-pecial, para los sectores más pobres de la pobla-ción. Por ejemplo: el mosquito vector del den-


27

6,23 5,8 5,82 5,8 5,74 5,166,8 6,22 6,17 5,83 5,49 5,45 5,32 5,36 5,13

12,42 13,06 13,3 12,89 13,09 13,22 13,4 13,88 14,01 14,51 14,86 15,18 15,31 15,5 15,69

34,34 34,02 34,07 33,82 33,27 32,66 32,34 32,4 32,43 32,27 32,14 31,9 31,52 31,54 31,83

10,599,73 10,27

11,02 11,06 11,12 11,46 10,9111,63 11,18 10,9 10,93 11,17 11,24 11,39

5,72 5,69 5,28 5,11 5,11 5,08 4,83 4,89 4,58 4,63 4,52 4,15 3,9 3,69 3,46

15,05 15,5114,57 14,4 14,57

15,34 15,44 15,51 14,88 14,67 14,6 14,65 14,91 14,58 14,21

0

5

10

15

20

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30

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1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Dolencias infecciosas y parasitarias

Neoplasias

Dolencias del aparato circulatorioDolencias del aparato respiratorio

Afecciones originadas en el periodo perinatal

Causas externas

Fuente: Ministerio de Salud/ SVS – Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM)

14. Ministerio de Salud/OPAS, 2006.15. Ministerio de Salud/OPAS, 2006.

GRÁFICO 1-17: EVOLUCIÓN DE LAS SEIS PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE EN BRASIL EN PORCENTAJE SOBRE EL TOTAL DE MUERTES (1990-2004)


gue (Aedes aegypti) está presente en todos losestados del país, registrándose una incidenciasuperior a 100 casos por 100.000 habitantes en14 estados.16 A este panorama hay que añadirenfermedades como el SIDA, la tuberculosis, lahepatitis C, etc.

Al comparar los perfiles de mortalidad en-tre las regiones del país se aprecian algunas di-ferencias. Llama la atención que en algunos es-tados existe un aumento significativo de lasmuertes por causas externas, siendo la primeracausa de muerte en dos Estados (Rondônia yRoraima).

Ante este panorama, los principales retosdel sector salud en Brasil pasan por superar laemergencia de dolencias, combatir las grandesendemias y reducir las grandes diferencias deaccesibilidad a servicios de salud existente en-tre las diversas regiones del país.

Debido a la heterogeneidad entre los pa-trones epidemiológicos y entre los Estados, eincluso entre municipios, las necesidades de lapoblación son muy variadas, lo que requiere eldesarrollo de diferentes políticas en materia desalud.


A raíz de la aprobación de la Ley Orgánica 8.080se instauró el Sistema Único de Salud (SUS), loque implicó la unificación institucional federaly la descentralización del sistema.

Dentro del sistema coexisten dos subsiste-mas: el público (Unión, Estados y municipios) y

el privado (operadores de salud, aseguradoras,cooperativas y autogestores).

El proceso de implementación del SUS tuvocomo objetivo establecer una red pública a ni-vel regional, jerarquizada, de acuerdo con losprincipios constitucionales de universalización,integridad de la atención, descentralización,participación social e igualdad en cuanto al de-recho de acceso de todos los ciudadanos al ser-vicio de salud en todos sus niveles de atención.La red privada puede actuar de forma comple-mentaria al SUS, con preferencia a entidadessin ánimo de lucro y ONGs.17 La actividad priva-da es libre, estando fiscalizada por una agenciagubernamental específica, la Agencia Nacionalde Salud Complementaria (ANS).18

El sistema federal se basa en la autonomíade los entes federales. La gestión del sistemade salud depende, a nivel nacional, del Ministe-rio de Salud y en el ámbito municipal de las Se-cretarías Municipales de Salud. Cada Estadoposee una división administrativa propia, y losmunicipios poseen Secretarías Municipales deSalud.

1.2.2.1. El subsistema público

El Sistema Único de Salud (SUS) es uno de losmayores sistemas públicos de salud del mun-do, siendo el único que garantiza asistencia in-tegral y totalmente gratuita para la totalidadde la población, incluyendo a los pacientes por-tadores de VIH, sintomáticos o no, a los pacien-tes con problemas renales crónicos y a los en-fermos de cáncer. La red ambulatoria del SUS


28

16. Ministerio de Salud / Secretaría de Vigilancia de la Salud. Sistema de Información SINAN.17. Ministerio de Salud – Saúde Brasil 2004 Uma Análise da Situação de Saúde - BSB, 2004.18. SIS/Ministerio de Salud - Estimativas de Impacto da Vinculação Constitucional de recursos para a saúde: Cadernos de Economia da Saúde 1 - BSB – 2001.


está constituida por 63.662 unidades, realizán-dose más de 2,37 billones de procedimientos en200619 (consultas, vacunaciones, análisis de la-boratorio, análisis de imagen, sesiones hemo-diálicas, etc.). Esta asistencia abarca desdeatención primaria a atención en ambulatoriosde alta especialidad. En 2006 se atendieronmás de 281 millones de consultas solamente enatención básica, más de 380 millones de análi-sis de laboratorio, 11 millones de análisis me-diante ultrasonografías, 42 millones de inter-venciones de alta complejidad (tomografías,análisis hemodinámicos, resonancias magnéti-cas, sesiones de hemodiálisis, de quimioterapiay de radioterapia).

La red es atendida por 6.493 hospitales pú-blicos, privados y sin ánimo de lucro, con un to-tal de 487.058 camas, donde en 2006 se produ-jeron más de 11 millones de ingresos. Estosingresos comprenden un universo que abarcadesde la menor complejidad, tales como ingre-sos de niños con diarreas, hasta los más com-plejos, como transplantes de órganos y cirugíascardíacas, entre otras, que requieren una altatecnología y suponen un elevado coste.

Toda esta atención está organizada desde1990 en un sistema de información denomina-do SIH / SUS (Sistema de Información Hospita-laria) constituido por la mayor casuística hospi-talaria del mundo, mantenida por un mismoproveedor. A modo de ejemplo, en 2006: 1,49millones de partos normales, 215 mil cirugíascardíacas en adultos, 1,6 millones de ingresosde pediatría, 790 mil atenciones de emergen-cias por causas externas, más de 14 mil tras-plantes de órganos sólidos y más de mil de mé-dula ósea.

En 2006, los gastos del SUS ascendieron aR$21,9 billones, de los que R$ 12,9 billones se de-dicaron a medicina de alta complejidad, R$ 6,8billones a atención básica y R$ 2,2 billones a ac-ciones estratégicas.20 En 1995 el SUS registró13,2 millones de ingresos hospitalarios, mien-tras que en el 2006 se registraron 11,3 millones.El valor medio de internación aumentó un 116 %para una tasa de inflación acumulada de 256 %(IPC-IBGE) en el mismo periodo. Asimismo, elnúmero absoluto de ingresos cayó progresiva-mente desde los 14 millones por año en el iniciode los 90, a niveles cercanos a 11 millones en2006. Este descenso se ha registrado en todaslas regiones excepto en la Región Centro-Oestey Norte, que presentan una ligera tendencia po-sitiva provocada, probablemente, como resul-tado de un mejor acceso a los servicios de salud,consecuencia del incremento de los recursos fi-nancieros en los Estados de estas regiones. Lareducción del número de ingresos se debe a di-ferentes motivos, entre los que podemos desta-car: la mejora en la atención básica, la puesta enmarcha de programas de salud de la familia y lapropia evolución de la medicina, que está posi-bilitando la atención de forma ambulatoria deprocedimientos antes necesariamente hospita-larios.

La remuneración pagada por el SUS, tal ycomo se verá más adelante, es insuficiente parael coste de una parte significativa de los proce-dimientos, en especial para los de media com-plejidad. Para suplir esta deficiencia, los estadoscomplementan esta dotación con suplementosa los hospitales propios. Esta acción, normal-mente no está relacionada con ningún tipo decontrapartida, ya sea cuantitativa o cualitativa.


29

19. Sistema Único de Salud.20. Datos del SUS.


1.2.2.2. El subsistema privado

El subsistema de salud privado brasileño se re-fiere a la atención del ciudadano cuando elpago no es realizado por el SUS.

En el sistema de salud brasileño se ha pro-ducido una migración de la población con ma-yores recursos a planos de asistencia médicasuplementaria (especialmente en ingresoshospitalarios, cirugías y análisis complementa-rios), normalmente llamados de «conveniosmédicos». Las diferentes modalidades de asis-tencia médica complementaria combinan lafunción de asegurador con la de prestador deservicios de atención médica; e incluyen, comoprincipales formas institucionales la medicinade grupo, las cooperativas médicas, los planespropios de las empresas y los seguros de salud.

La medicina de grupo fue la modalidad pio-nera de este segmento en la escena brasile-ña. Desde los años 60 se presentó como unamodalidad de atención a las necesidades médi-co-hospitalarias constituida por empresas mé-dicas. Estaban divididas en dos grupos: las queposeen servicios propios, siendo los profesiona-les de la salud sus empleados, y las que utilizanservicios concertados. Estas últimas, que son lamayoría, contratan servicios médicos a terce-ros, participando en la acreditación de médicos,de hospitales y de servicios auxiliares de diag-nóstico o terapéuticos. El acceso de los clientesa estos servicios está vinculado al prepago deplanes de empresa, planes individuales o fami-liares, con diferentes niveles de cobertura o decalidad de servicio, de acuerdo con los contra-tos firmados. Estas empresas médicas funcio-nan como administradoras de planes de saludde diversos tipos y para contratantes diferen-tes (empresas, individuos o familias).

Las cooperativas médicas son organizacio-

nes regidas por las leyes del cooperativismo. Enellas, los médicos (y otros profesionales delárea de la salud) de la cooperativa son, simultá-neamente, socios y prestadores de servicios, re-cibiendo una remuneración proporcional altipo y volumen de servicio prestado, aumenta-do a partir de un valor del prorrateo del lucro fi-nal de las unidades de un municipio dado. Aquí,la vinculación de los usuarios también se reali-za mediante prepagos de planes individuales,familiares o de empresa. Estas cooperativas, es-tán presentes en cerca de 80 % del territoriobrasileño. Casi la totalidad de este segmen-to esta constituido por las cooperativas de tra-bajo médico UNIMED, organizadas, a nivel na-cional, en la Confederación de las UNIMED deBrasil. El sistema UNIMED está organizado enniveles crecientes de asociación de trabajo mé-dico, que son: cooperativas de primer grado,denominadas singulares, que poseen un área deactuación exclusiva en uno o más municipios;cooperativas de segundo grado o federaciones,que puede ser intrafederativas, cuando actúandentro de un Estado o región, e interfederati-vas; cooperativas de tercer grado constituidaspor la confederación UNIMED de Brasil.

Los planes propios de las empresas son otramodalidad asistencial del subsector, en el quelas empresas pueden tanto administrar progra-mas de asistencia médica para sus trabajadores(autogestión), como contratar a terceros paraadministrar dichos planes (planes de adminis-tración). En el primer caso, no existen interme-diarios entre el usuario (empleados y depen-dientes) y el prestador de servicios de salud, y lasempresas administran programas de asistenciadirectamente. Estos planes adoptan regímenesde acreditación (convenios) o de libre elección(reembolso). La empresa que implanta el siste-ma de autogestión (o de planes de administra-


30


ción), establece un formato de plan, define laacreditación de los médicos y de los hospitales, yestablece las carencias y las coberturas. Las em-presas de autogestión generalmente son gran-des empresas privadas o públicas.

Por último, están los seguros de salud. Enestos, existe intermediación financiera de unaentidad aseguradora, que aunque no presta di-rectamente asistencia médico-hospitalaria, cu-bre (dependiendo de los términos de la pólizadel asegurado) los costes de asistencia. El segu-ro puede realizarse tanto por personas físicascomo jurídicas (empresa a favor de personas fí-sicas). La financiación de esta modalidad tam-bién se da mediante un sistema de prepago, enel que el asegurado paga por anticipado los ser-vicios de asistencia médica y tiene cubiertos loseventos previstos en la póliza firmada.

La financiación del sistema se realiza a tra-vés de:

• Los pagos efectuados por los usuarios a losplanes y seguros de salud, que pueden com-prender planes de prepago o pospago.

• Los pagos realizados por las empresas (finan-cieras y no financieras) gestoras de planes y se-guros de salud a las empresas contratadas (ocon las que se ha firmado un convenio) para laprestación de servicios de naturaleza médica,hospitalaria y de servicios de diagnóstico tera-péutico para aquellos usuarios del sistema.

Hasta 1998, los operadores tenían la posi-bilidad de: excluir o limitar la atención a deter-minadas patologías o procedimientos de altocoste; instituir sus propios periodos de caren-cias y excluir pacientes mayores o crónicos, ge-nerando descontento entre los asegurados y

forzando una movilidad intensa entre los pla-nes y el SUS. En el mismo año fue aprobada laLey 9656, que regula la actuación de los planesde salud, creando la Agencia Nacional de SaludSuplementar (ANS). La nueva legislación alterósustancialmente la relación de los clientes conel sector, promoviendo y garantizando los dere-chos de los clientes de los planes de salud.

El sistema privado está creciendo debido auna insatisfacción de los ciudadanos en rela-ción a la calidad del servicio prestado por el SUS.En diciembre de 2006 había cerca de 44,7 millo-nes de usuarios, de los que el 82,7 % estabanvinculados a un plan médico (con o sin serviciosde odontología) y el resto de usuarios estabaexclusivamente vinculado a planes odontológi-cos.21 Este crecimiento se debe principalmente


31

38%

11%

32%

15%

4%

Medicina de grupo

Aseguradoras

Cooperativas médicas

Autogestión

ONG

Fuente: Cuaderno de Información de Salud Suple-mentar – ANS 2007

21. Cuaderno de Información de Salud Suplementar– ANS 2006.

GRÁFICO 1-18: DISTRIBUCIÓN DE LOS USUARIOS SEGÚN TIPO DE

OPERADOR


al incremento de las cooperativas médicas y delas empresas de medicina de grupo, mientrasque el resto se mantienen estables.

En 2006, con relación a la capilaridad delsector salud suplementar, de los 5.564 munici-pios del país, el 70 % tienen a menos del 5 % desu población cubierta por un plan privado de sa-lud y el 2 % de los municipios no poseen ningúnbeneficiario. Los beneficiarios están concentra-dos en aproximadamente el 30 % de los munici-pios del país que concentran a cerca del 70 % dela población. Las mayores tasas de cobertura enlos municipios de mayor actividad económica,situados principalmente en la Región Sudeste,en especial en el estado de São Paulo.

1.2.3. Políticas y gestión de los servicios de salud

El SUS fue regulado a partir del 19 de septiem-bre de 1990 a través de la Ley 8.080, que defineel modelo operacional del SUS, proponiendo suorganización y su forma de funcionamiento.

El SUS está concebido como el conjunto deacciones y servicios de salud, prestados por ór-ganos e instituciones públicas federales, esta-tales y municipales, de administración directa eindirecta y de fundaciones mantenidas por elpoder público. La iniciativa privada podrá parti-cipar en el SUS con carácter complementario.

Se definieron como principios o doctrinasdel SUS, la universalidad, la equidad y la integri-dad. De éstos derivan algunos de los principiosorganizativos: jerarquización, participación po-pular y descentralización política.

La existencia de desequilibrios socioeconó-micos entre regiones, provocaron que la im-plantación del SUS no haya sido uniforme entodos los Estados y municipios de Brasil, puespara que esto fuera posible era necesario unagran disponibilidad de recursos financieros, de

personal cualificado y de una política federal,estatal y municipal efectiva y capaz de hacerviable el sistema.

La Ley 8.080 estableció que los recursosdestinados al SUS se tomen del Presupuesto dela Seguridad Social. Así como la forma de trans-ferir esos recursos a los Estados y municipios,que debería estar basado en los siguientes cri-terios: perfil demográfico, perfil epidemiológi-co, red de servicios instalada, desempeño técni-co, compensación de servicios prestados. Esteartículo fue sustancialmente modificado con laedición de las Normas Operativas Básicas(NOB) que regulan la aplicación de esta Ley.

A pesar de las dificultades encontradas, sepuede afirmar que la atención primaria del SUSha mostrado progresos significativos en el sec-tor público, incluso tras haber sufrido grandesproblemas con el sector privado, que cuentacon la mayoría de los servicios secundarios yterciarios más complejos y de referencia. Estossectores no se han interesado en integrar el mo-delo vigente actualmente en virtud de la bajaremuneración pagada por los procedimientosmédicos realizados, o que no hace viable la pro-puesta de jerarquización de los servicios.

En 1994, durante la gran crisis del sectorasistencial brasileño, éste dejó de contribuir alSUS, que pasó a recibir recursos únicamente delMinisterio de Salud, lo que le llevó a una crisis definanciación, provocando una escasez de camasen los grandes centros urbanos, especialmenteporque los prestadores de servicios privadosque atendían al SUS pasaron a dirigir su oferta alsector privado. Con el fin de resolver esta crisis,en 1996 se publicó la NOB-SUS 01/96, que pro-movía la transferencia de responsabilidades yde recursos para la atención básica a los munici-pios. Así, los municipios pasaron a recibir un Sa-lario Asistencial Básico (SAB) que consiste en un


32


montante de recursos financieros destinados acostear procedimientos y acciones de asistenciabásica, de responsabilidad típicamente munici-pal. Este salario se define mediante la multipli-cación de un valor per cápita nacional (actual-mente) por la población de cada municipio y estrasferido de forma regular y automática al fon-do de salud o a la cuenta especial de los munici-pios. Además de esto, el municipio podrá recibirincentivos para el desarrollo de determinadasacciones de salud añadiendo valor al SAB. Las ac-ciones de salud que dan valor son: Programa deAgentes Comunitarios de Salud (PACS), Progra-ma de Salud de la Familia (PSF), Asistencia Far-macéutica Básica, Programa de Combate de lasCarencias Nutricionales, acciones básicas de vi-gilancia sanitaria, acciones básicas de vigilanciaepidemiológica y ambiental.


La financiación del sistema de salud brasileñoes bastante compleja, y su organización no essimilar en todos los Estados.

Las estimaciones más recientes sobre elgasto total en salud de Brasil son de 1998 y fue-ron realizadas por el IPEA, tomando como basediferentes fuentes de información:

• Gasto público: sistema de información sobrePresupuesto Público en Salud (Cepos).

• Gasto de las familias: estimado por las infor-maciones de la Encuesta Nacional por Mues-tra de Domicilios (PNAD del IBGE).

• Gasto en planes y seguros de salud: elaboradoa partir de la facturación de las empresas delsector.


33

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Estados Unidos

Argentina

Brasil

Uruguay

Colombia

México

Chile

Ecuador

Venezuela

Perú

Fuente: OMS, 2007



Estas estimaciones indican que el gasto to-tal fue, en ese año, de R$ 72 billones. El gastoprivado representó casi dos terceras partes deltotal, correspondiendo al 4,6 % del PIB y conuna fuerte participación del gasto de las fami-lias (out of pocket), responsable del 60 % delgasto privado. La participación del gasto públi-co fue del 41,2 %, significando el 3,3 % del PIB y resultando un gasto público per cápita de R$ 183,00. El gasto en salud en Brasil (8,8 % delPIB en 2004) es superior de la mayoría de lospaíses de América Latina, aunque menor que elde los países más desarrollados.22

Las fuentes de financiación del sistema desalud fueron previstas en la Constitución e in-cluyen recursos ordinarios del tesoro (en lastres esferas del gobierno) y contribuciones so-ciales de la seguridad social, recaudadas por lasautoridades federales. No se ha definido unafuente específica de financiación para el sectorsalud ni han sido definidos porcentajes de vin-culación que aseguren la transferencia propor-cional a lo recaudado de los contribuyentes. LaConstitución también establece un parámetroa definir que «hasta que sea aprobada la ley dedirectrices presupuestarias, el treinta por cien-to, como mínimo, del presupuesto de la seguri-dad social, excluido el seguro de desempleo,será destinados al sector salud». En octubre de1999 se aprobó una enmienda constitucionalque introdujo modificaciones en varios artícu-los del texto constitucional, con objetivo de es-tablecer reglas para la provisión regular de re-cursos para acciones y servicios públicos desalud. Esta enmienda involucra también al áreaeconómica del gobierno federal, siendo exclui-da la Unión del deber de distribuir un porcenta-je de los impuestos recaudados, teniendo que

asegurar la distribución de los recursos corres-pondientes al valor de lo invertido el año ante-rior, corregido por la variación nominal del PIB.Los efectos del cambio constitucional fueronrápidamente perceptibles. El incremento de re-cursos más significativo se registró de inmedia-to en el entorno estatal, una vez que el impactoen el presupuesto federal fue menor, dadas lascondiciones macroeconómicas que determina-ron pequeñas tasas de de variación del PIB y, enel ámbito municipal, el porcentaje mínimo yahabía sido superado por un gran número demunicipios. Las estimaciones realizadas a par-tir de las informaciones del Siops indica que en2001 el montante global de recursos públicosdedicados a las acciones y servicios públicos desalud por las tres esferas del gobierno supera-ron los R$ 40 billones, correspondiendo: R$ 22,5billones a la Unión, R$ 8,9 billones a los Estadosy R$ 8,5 billones a los municipios.

Mientras tanto, esta «protección» al presu-puesto del Ministerio de Salud ante las oscila-ciones observadas en la década anterior, provo-có una reducción de su participación relativa enel total de la hacienda federal. De 1995 a 2001 laparticipación del presupuesto federal cayó de14,5 % al 11,4 %.

Existen iniciativas provinciales de mejorade la calidad de la atención a través de la opera-ción de hospitales públicos por empresas priva-das, por Contrato de Gestión. Estos serviciosson conocidos como OSS (Organizaciones So-ciales de Salud). Según un estudio realizado porla Secretaría de Estado de Salud de São Paulo(primer Estado en adoptar este modelo), lasunidades operadas por OSS tenían un 20 %más de productividad a un coste un 15 % menorque los hospitales de administración directa.


34

22. OMS, 2007.


En este modelo de contratación, la dotaciónpresupuestaria está predefinida y vinculada ala consecución de las metas, tanto cuantitati-vas como cualitativas.

Según los datos de la Organización Mun-dial de la Salud, en 2004 el gasto privado en sa-lud representaba el 45,9 % del gasto total en sa-lud de Brasil. El subsistema privado se financiafundamentalmente por:

• El gasto del ciudadano, a través del pago delos planes de salud individuales o familiares.

• Las empresas privadas que contratan segu-ros para sus trabajadores como beneficio.

• Los autogestores.

Cerca del 10,7 % de los planes son pagadossolamente por el empresario, 46 % por el em-presario y el empleado y el 33,3 % sólo por elempleado.23

Hasta 1994, una parte significativa de los be-neficios de las operadoras procedían de la espe-culación financiera, ya que existe un retardo de60 a 90 días en el pago a los prestadores (sin co-rrección monetaria). Hasta este periodo Brasil vi-vió las tasas más altas de inflación de su historia.La estabilización de la economía a través del Pla-no Real, el progresivo envejecimiento de la po-blación y la prohibición de exclusiones contrac-tuales, provocó un rápido incremento de la tasade siniestralidad de las operadoras. Según losdatos de la ANS, en 2006 la tasa de siniestralidadmedia fue de: autogestores 81,2 %, aseguradorasdel 84 %, empresas de medicina de grupo 75,8 %y de las cooperativas del 77,7 %. Según los datosde la Fundación Nacional Escola de Seguros, parala viabilidad del negocio la tasa de siniestralidaddebe permanecer por debajo del 75 %. En los últi-

mos 10 años, muchas operadoras han quebradodebido a las dificultades de administrar tasas desiniestralidad de baja viabilidad negociadora y ala imposibilidad de obtener ganancias a grandesescalas. Como consecuencia, estas operadorasquebradas se veían obligadas a traspasar suscarteras de clientes a otras operadoras.


Tal y como ya se ha comentado, el modelo des-centralizado organiza los servicios de salud enuna red con continuidad asistencial entre losdiferentes niveles de atención: Atención Prima-ria, Atención Especializada y Emergencias. Losmiembros de esta red son, principalmente, or-ganizaciones públicas y, de forma complemen-taria, entidades privadas.

Históricamente el sistema brasileño se hacentrado mucho en los hospitales, aunque lamayor parte de las inversiones del SUS se ha-yan dirigido a la atención ambulatoria. Actual-mente, las grandes «puertas de entrada» delciudadano al sistema son los Puestos de Soco-rro, especialmente en las localidades con estruc-tura de atención primaria insuficiente (OPAS).

En 1996, cerca del 85 % de los gastos en ac-ciones y servicios de salud se dedicaron a la asis-tencia ambulatoria y hospitalaria, correspon-diendo los restantes 15 % a acciones básicas yotros programas. En 2005 esta relación de gastopasó a ser, aproximadamente, de 48 % contra52 %, con gran sacrificio en el área asistencial.Esto causó un perjuicio a las acciones curativas,que pasaron a convivir con una subfinanciaciónsin precedentes en la historia de la salud pública.

Regular la oferta por la demanda de servi-cios es competencia exclusiva de los gestores


35

23. IBGE (2005) PNAD 2003: Acesso e utilização de serviços de saúde. Suplemento. Río de Janeiro: IBGE.


del SUS. Es su responsabilidad organizar y eje-cutar las centrales de regulación de camas o elsistema de referencia y contrarreferencia, evi-tando que los hospitales continúen siendo«puerta abierta». Los establecimientos hospi-talarios continúan siendo un complejo en elque se realizan acciones ambulatorias, emer-gencias y hospitalizaciones. Las acciones cura-tivas básicas y de media complejidad, son fi-nanciadas por el SUS que rebaja valores, demedia un 65 % menores de los costes habitua-les. Esto provocó una crisis financiera sin prece-dentes en los prestadores de servicios.24

El análisis de la producción hospitalariamuestra que en 2004, de los 11.492.855 ingresos

realizados por el SUS, el sector privado fue res-ponsable del 58,6 %. De éstos, la gran mayoríaocurre en hospitales sin ánimo de lucro. Segúnla encuesta nacional realizada por el ENSP/FIO-CRUZ, el 56 % de los hospitales se localizan enmunicipios de hasta 30.000 habitantes y seconstituyen como el único establecimiento desalud. Con la subremuneración este sistemaestá progresivamente cerrando camas al SUS yofreciéndoselas a las operadoras privadas.

Brasil cuenta con 7.806 hospitales, de losque casi el 21 % no realizan ningún tipo de aten-ción al SUS. En 2005 había 443.210 camas hospi-talarias en Brasil, de las que el 66 % son privadasy el resto pertenecen a concertadas o al SUS.25


36

24. OPAS.25. IBGE, Pesquisa de Assistência Médica Sanitária (AMS) de 2005.

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

400.000

450.000

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1992

1999

2002

2005

Público Privado

Fuente: IBGE, 2005

GRÁFICO 1-20: NÚMERO DE CAMAS POR SECTOR (PÚBLICO/PRIVADO)


Al analizar la evolución temporal del núme-ro de camas, se observa una reducción progresi-va en las camas privadas, a costa de un procesode «externalización» de los procedimientos. Eldiscreto incremento de las camas del SUS es elresultado de la disponibilidad de camas públi-cas y reducción de compra de servicios privados.

Cuando se compara el número de camaspor 10.000 habitantes, Brasil (con 26 camas por10.000 habitantes) tiene uno de los mayoresratios de América del Sur, por debajo de Argen-tina.26 Aun así, este ratio se encuentra muy pordebajo del de Estados Unidos, Canadá o laUnión Europea.

Existen grandes desigualdades en la distri-bución de las 333.538 camas del SUS; casi el40 % están en la Región Sudeste, 30 % en la Re-gión Nordeste, 16 % en la Región Sur y el 7 % enlas Regiones Norte y Centro-Oeste.


En 2005, en Brasil había una media de 16,8 mé-dicos, 6,4 enfermeras, 11,3 odontólogos, 32,8 au-xiliares y técnicos de enfermería, 2,1 nutricio-nistas y 5,4 farmacéuticos por cada 10.000habitantes. La distribución de estos recursoshumanos por regiones es más o menos hetero-génea, aunque existe una mayor concentra-ción de profesionales y recursos en las regionesmetropolitanas. En el gráfico 1-21, se muestra ladensidad de profesionales médicos en las dife-rentes regiones del país.

Una falta de estímulos y la heterogeneidadde las condiciones locales de vida y la disponibi-lidad de recursos para ejercer la profesión, de-terminan la saturación de la oferta o la oferta

innecesaria en algunas regiones asociada conla carencia de otras.

Por eso, un desafío para la salud en Brasiles el establecimiento de una política de planifi-cación de recursos humanos.

La creación de los Programas de Salud de laFamilia (PSF), la mejor remuneración y la difi-cultad de establecerse en los grandes centros,ha atraído en los últimos años profesionales alas regiones más distantes del país.

Existe un claro problema de formación delos profesionales de nivel superior, especial-mente en los médicos. Desde mediados de ladécada de los años 80 hubo un boom de aper-turas de facultades de medicina, llegando en2006 a 121 facultades autorizadas. Actualmen-te, se forman en Brasil 11 mil médicos al año,con solamente 5.000 vacantes para residenciasmédicas. Esto provoca la colocación en el mer-cado de profesionales mal preparados y sin es-pecialización.27

Las modificaciones recurrentes del intensoproceso de cambio experimentado por los sis-temas nacionales de salud en todo el mundooccidental, principalmente a partir de los años80 del siglo pasado, se iniciaron principalmen-te sobre el área de gestión del trabajo y de laeducación, imponiendo transformaciones im-portantes, tales como: nuevas funciones y áreasde competencia; cambios en la organización deltrabajo y en la conformación de los equipos desalud; cambios en los sistemas de incentivo;énfasis en el desempeño y evaluación. Al mis-mo tiempo, se estableció una importante com-petencia institucional, buscando una mayor resolución, productividad y equidad en el servi-cio, con énfasis en la necesidad de perfeccionar


37

26. OMS.27. Consejo Federal de Medicina y Federación Nacional de Médicos.


las funciones de regulación de los procesos dedesarrollo del personal.

Entre los desafíos derivados de las reformasocurridas y de la consolidación del Sistema Úni-co de Salud, en el Brasil, destacan diferentes de-mandas, en distintos escenarios. En el escenariodel trabajo, la gestión compleja de múltiples sis-temas de contratación y gestión, el imperativode gestión descentralizada, el incentivo para in-crementar la calidad y la productividad, la flexi-bilidad contractual, la relevancia del trabajo enequipo y la gestión emprendedora orientada alreconocimiento de los derechos de los usuariostornan visible la importancia de, por un lado,concebir, implementar e institucionalizar alter-nativas de educación permanente tanto para laformación de profesionales como para su per-feccionamiento del servicio; por otro lado, expli-citan el notable aumento de la demanda por lamejoría de la calidad del trabajo, por la nueva«certificación» del profesional y las nuevas mo-dalidades de «acreditación» y reconocimiento.

A partir de esa concepción, cabe al ministrode Salud, a partir de 2003, con la creación de la

Secretaría de Gestión del Trabajo y de la Educa-ción en Salud, la introducción de propuestas na-cionales que respondan a problemas comunesdel Sistema Único y, por tanto, con problemassimilares en todo el país. En el área educacional,el Departamento de Gestión de la Educación enSalud (DGES), trató de organizar su interven-ción en grandes éxitos, para atender respecti-vamente a los desafíos de la formación técnico-profesional; a la adecuación de la graduación; laregulación de la especialización; el énfasis en laatención primaria, vía residencias y especializa-ciones, y la capacitación para la gestión y geren-cia del SUS. Se buscó contemplar la necesidadde permanente diálogo con los trabajadores ycon los sectores educacionales y del trabajo.

Temas más sensibles a los trabajadores des-de el propio proceso educativo, hasta cuestionesespecíficas de la gestión que incluye la negocia-ción del trabajo, las condiciones de trabajo, losplanes de carrera, jornadas de trabajo, regula-ción del trabajo, son responsabilidad de estaSecretaría. La construcción de consenso de es-tos temas entre gestores y trabajadores, para


38

8,29,9

22,8

17,3 16,8

0

7

14

21

28

Región

Norte

Región

Nordeste

Región

Sudeste

Región

Sur

Región

Centro-Oeste

Fuente: Indicadores de Datos Básicos-IDB 2006

GRÁFICO 1-21: DENSIDAD DE MÉDICOS POR 10.000 HABITANTES EN LAS REGIONES DE BRASIL (2005)


la perfecta actuación del SUS, exige un diálo-go permanente que se viene produciendo en elámbito de la Secretaría y las confederaciones,federaciones, sindicatos, consejeros profesio-nales y demás representantes de los trabajado-res. Es lo que trata el Departamento de Gestióny la Regulación del Trabajo en Salud (DEGRETS).

1.2.7. Desafíos del sistema de salud de Brasil

1.2.7.1. Desafío del sistema público

Según el propio Ministerio de Salud, el SUS, apesar de los avances en lo que se refiere a susprincipios orientativos y a la descentralizaciónde la atención y de la gestión, hoy en día aún seenfrenta a grandes retos:

• Fragmentación del proceso de trabajo y delas relaciones entre los diferentes profesio-nales: éstos están mal remunerados, muchasveces trabajan en condiciones precarias yprecisan satisfacer una gran demanda de losciudadanos.

• Fragmentación de la red asistencial que difi-culta la complementariedad entre la red bá-sica y el sistema de referencia: en muchas lo-calidades están presentes unidades de saludregidas por diferentes administraciones (mu-nicipal, estatal o federal), que no colaboranentre sí porque no existe una coordinaciónque las integre. Por ello puede haber una de-manda no satisfecha asociada con una ofertano cubierta. Además, el paciente puede estarpresente en diferentes posiciones, en variaslistas de espera. No existe una unificación delplaneamiento, por eso generalmente no serealizan acciones coordinadas.

• Remuneración por sistemas de tabla de proce-dimientos: la remuneración de los prestado-

res se realiza a través de guías específicas (AIHy SIA). Los valores establecidos están basadosen tablas de procedimientos. Por otro lado, laexistencia de un límite para el número máxi-mo de procedimientos cobrados (techo) es undesfase en los valores de pago, como ya se hadiscutido anteriormente, sobre todo para losprocedimientos de media complejidad ya queprovocan un volumen de atención insuficien-te generando listas de espera, especialmenteen este nivel de atención. Para algunos tiposde procedimientos electivos la lista de esperapuede tener años de duración. Para la resolu-ción de algunas de estas listas, ocasionalmen-te el SUS organiza, normalmente en hospita-les universitarios, «mutirões» de atención. Las«mutirões» ocurren cuando se realiza un granvolumen de intervenciones de patologías congran lista de espera (cirugía correctiva de her-nia, cataratas, varices, etc.) en un corto perio-do de tiempo con remuneración procedentede la dotación extraordinaria.

• Remuneración basada exclusivamente en elvolumen de la producción, sin compromisocon la calidad.

• Gestión ineficiente de los gastos: según uninforme del Banco Mundial la falta de planifi-cación de las políticas públicas de salud, elexceso de burocracia (que genera atrasos enlas compras de equipamientos y en la contra-tación de personal) o el exceso de funciona-rios poco capacitados, combinado con un pe-queño número de personas cualificadas y lafalta de inversión en mantenimiento preven-tivo de equipamiento (reduciendo su vidaútil), entre otros factores, son los responsa-bles de la falta de calidad de los servicios y elaumento evitable de los gastos.

• Organización del acceso al sistema: la caren-cia de consultas ambulatorias, tanto en la


39


atención primaria como en la atención médi-ca más compleja, provoca un aumento de lademanda de atención en emergencias, ya seapor quejas de carácter ambulatorio, por faltade opción, o por quejas de carácter real deemergencia provocadas por la falta de trata-miento de los problemas ambulatorios.

• La implantación del sistema de sociedadespúblico-privadas para el área de salud: la Leyde las PPPs sancionada el 30 de diciembre de2004 permite la realización de concesionesadministrativas (esto es, sin pago por el ciuda-dano por el servicio prestado): el gran desafíodel sistema público será adecuar este modelode gestión a la complejidad del sistema de sa-lud. Existen modelos europeos bien desa -rrollados y tal vez sirvan como benchmarking.

• Implantación del Qualisus: según el Ministe-rio de Salud se trata de «un conjunto de cam-bios que pretenden proporcionar mayor con-fort al usuario, atendiendo al grado de riesgo,atención más efectiva por los profesionalesde salud y menor tiempo de permanencia enel hospital». La inversión necesaria ha sido ele-vada y aún no se han observado resultados.

1.2.7.2. Desafíos del sistema privado

El sistema privado pasó por un periodo turbu-lento en la década de los 90, tal y como ya se haindicado. Algunos problemas aún permaneceny deben ser adecuadamente afrontados.

• Sobreutilización de los servicios: aunque esteproblema también está presente en el sectorpúblico, es más evidente en el privado. Laaparente gratuidad en la prestación de servi-cios, dado que la existencia de planes de co-

participación aún es pequeña, hace que elusuario demande asistencia, muchas vecesinnecesariamente, y hasta una solicitud exa-gerada de exámenes complementarios y pro-cedimentados.28

• Compartir los sistemas de información quepermitan realizar un benchmarking entre lasoperadoras.

• Reducción de la siniestralidad. Como ya se hadiscutido, la siniestralidad media de las ope-radoras es muy elevada, sobre todo para lasque no poseen servicios propios. Las asegura-doras están impedidas a hacerlo por fuerza deley, pero hay que encontrar alternativas via-bles. Para las categorías que cuentan con ser-vicios propios, las alternativas que comienzana despuntar en el mercado son: internacióndomiciliaria, monitorización intensiva de pa-cientes de alto riesgo, inversión en el diagnós-tico precoz, entre otras cosas, son tendenciasque comienzan a aparecer en el mercado.

• Mejora de la imagen ante los prestadores yclientes. Las estrategias de mejora de gestiónde las operadoras pasan por: un exhaustivoprograma de control de costes, reducción delas trabas burocráticas para la liberación de procedimientos, glosas (recusación de pagoal prestador) injustificadas. En lo que se re-fiere a las ganancias administrativas, estasmedidas, muchas veces, estimularán los con-flictos entre los principales agentes del sub-sistema: operadoras, prestadores de servicioy cliente. Medidas de carácter dudoso, comola congelación de la tabla de honorarios mé-dicos, llevarán los conflictos profesionalescomo estos al paroxismo. Un 2,54 % de lasquejas presentadas ante los servicios de pro-tección al consumidor corresponden a las


40

28. Cedelar UFGM.


operadoras. En 2006, las principales quejasfueron debidas a reajustes por alteración defranja etaria, negativa de cobertura, rescisión / sustitución / alteración del contrato.29

• Presencia de muchos hospitales pequeños:este problema que también está presente, enmenor escala, en el SUS, dificulta las econo-mías de escala y aumenta los costes indirec-tos de la atención en salud.

1.3. Chile

Chile es un Estado unitario de gobierno demo-crático. El país se divide política y administrati-vamente en 15 regiones, cuya máxima autori-dad es el intendente que encabeza el ConsejoRegional. Las regiones se subdividen a su vez en 51 provincias regidas por un gobernador y en344 comunas administradas por alcaldes.



La población chilena ha sufrido en los últimosaños un proceso de trasformación demográficacaracterizado por:

• Un descenso de la fecundidad. La tasa de na-talidad es más baja que en la mayoría de lospaíses latinoamericanos, situándose en elaño 2003 en 15,6 nacimientos por cada 1.000habitantes (Gráfico 1-22).

• Incremento de la esperanza de vida. En el año2000 la esperanza de vida ya se situaba en 75años, lo que supone 17 años más que el año

1965. Por sexo, la esperanza de vida para loshombres se situaba en 73 años y 79 para mu-jeres (Gráfico 1-23).

Esta transformación y la velocidad a la quese ha producido el incremento de poblaciónhan provocado que en una generación se hayaduplicado la población en Chile, estando pre-visto en las proyecciones que este incrementose estabilice en los próximos años (Gráfico 1-24). A este incremento de la población y de laesperanza de vida hay que sumarle las expecta-tivas de la población en relación a la atenciónde la salud de cara a diseñar las políticas y es-trategias en salud.


41

29. Fundação Procon de São Paulo.


La principal consecuencia de esta transi-ción demográfica experimentada en Chile seha caracterizado por una creciente tendenciahacia el envejecimiento de la población. Laedad media en Chile se sitúa en 32 años. Losmenores de 15 años representan en el año 2005cerca del 25 % de la población y los de 65 y más

años el 8 %. Se estima que en el año 2050 estosporcentajes se situarán alrededor del 16 % paralos menores de 15 años y en el 21 % para los ma-yores de 65 años (Gráfico 1-25).

En lo que a desigualdades sociales se refie-re, en Chile se han realizado durante los últi-mos años grandes esfuerzos encaminados a la


42

13

15

17

19

21

23

25

27

29

1990-1995 1995-2000 2000-2005 2005-2010 2010-2015

Na

cim

ien

tos

po

r 1.

00

0 h

ab

ita

nte

s

Argentina

Brasil

Chile

Colombia

Ecuador

México

Perú

Uruguay

Venezuela

Fuente: Boletín demográfico n.º 69. América Latina y Caribe, Estimaciones de Proyecciones de Población

2,6%

1,1% 0,6%

Tasa bruta de natalidad (por mil)

Tasa bruta de mortalidad (por mil)

45

40

35

30

25

20

15

10

5

01950-

1955

1960-

1965

1970-

1975

1980-

1985

1990-

1995

2000-

2005

2010-

2015

2020-

2025

2030-

2035

2040-

2045

2045-

2050

(por mil habitantes)

Fuente: INE. Chile hacia el 2050. Proyecciones de Población

GRÁFICO 1-22: TASA DE NATALIDAD DE CHILE

GRÁFICO 1-23: EVOLUCIÓN DE LA TASA BRUTA DE NATALIDAD Y MORTALIDAD EN CHILE


reducción de las diferencias existentes. En me-nos de 15 años el porcentaje de personas pobresse ha visto reducido en más de 20 puntos por-centuales (Gráfico 1-26). Los últimos datos indi-can que esta situación continúa mejorando,pues se ha pasado de una incidencia de la po-breza del 18,8 % en 2003 a 13,7 % de 2006.30


Los cambios demográficos en Chile han estadoacompañados en los últimos años por cambiosen la epidemiología de la región. Las enfermeda-des infecciosas que en otros países de AméricaLatina aún son un problema han quedado rele-gadas a un segundo plano, dando paso a proble-mas de salud que están asociados a un estilo devida moderno y relacionados con enfermedadescrónicas no transmisibles (ECNT), tales como lostrastornos cardiovasculares, obesidad, y otras.

En este sentido, la principal causa de muer-te en Chile en el año 2003 fueron las enferme-


43

Observado Proyectado

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050


65 años y más

15-64 años

Menos de 15 años

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

59,0

4,3

1950

36,7

67,2

7,9

2005

24,9

61,8

21,6

2050

16,6

(en

po

rce

nta

jes)

Fuente: INE. Chile hacia el 2050. Proyecciones de Po-blación

30. Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional 2006.

GRÁFICO 1-24: EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN (MILES DE PERSONAS)

GRÁFICO 1-25: ESTIMACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN DE POBLACIÓN

POR AÑOS.


dades del sistema circulatorio, que supusieronel 28 % del total de muertes.

En segundo lugar se sitúan los tumoresmalignos (24 % del total de muertes). Por tanto,entre las dos primeras causas de muerte su-man más del 50 % del total.

Le siguen en relevancia las enfermedadesdel sistema respiratorio, las muertes debidas a

causas externas y las enfermedades del siste-ma digestivo.

Frente a esta situación, las autoridades chi-lenas están potenciando los esfuerzos en pre-venir, tratar y rehabilitar aquellos problemasde salud que explican la mayor proporción deaños de vida saludables perdidos y que, portanto, son causa de mortalidad o discapacidad


44

45,0

40,0

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0

38,6

25,6

13,0

32,8

23,8

9,0

27,7

20,1

7,6

23,2

17,5

5,7

21,6

16,0

5,6

20,2

14,6

5,6

18,7

14,0

4,7

13,7

10,5

3,21990 1992 1994 1996 1998 2000 2003 2006

Indigentes Pobres no indigentes

Fuente: Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional, Chile 2006

0

5

10

15

20

25

30

Sistema

circulatorio

Tumores Sistema

respiratorio

Causas

externas

Sistema

digestivo

Infecciosas

y parasitarias

Mal

definidas

Endocrinas,

nutricionales

y metabólicas

%

1970 2004

Fuente: Ministerio de Salud de Chile, Objetivos sanitarios para la década 2000-2010

GRÁFICO 1-26: EVOLUCIÓN DEL PORCENTAJE DE PERSONAS POBRES (1990-2006)

GRÁFICO 1-27: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS DEFUNCIONES POR GRANDES GRUPOS DE CAUSA DE MUERTE (CHILE. 1970-2004)


evitables. Éste es el caso del Plan AUGE cuyoobjetivo es llegar a garantizar la asistencia delos principales problemas de salud de la pobla-ción (cubriendo actualmente un total de 56problemas de salud).

Respecto a los cambios más relevantes quese están produciendo en la sociedad chilena y que afectan directamente a la incidencia deestas enfermedades, cabría destacar los si-guientes:

• Tabaquismo: Históricamente la prevalenciadel tabaquismo en Chile ha sido elevada. Enlos últimos años, su prevalencia se ha mante-nido estable y superior al 40 %. Es importanteresaltar el alarmante consumo en los ado-lescentes y adultos jóvenes, en quienes laprevalencia sería superior a 55 %. Se observaademás, un incremento de este hábito entre

las mujeres y sectores socioeconómicos ba-jos y una disminución en la edad de inicio desu consumo.31 El tabaquismo constituye laprincipal causa previsible de numerosas en-fermedades y problemas de salud como dife-rentes tipos de cáncer, enfermedades cardio-vasculares y respiratorias.

• Obesidad: El crecimiento económico, la urba-nización y la globalización han modificadoprofundamente el estilo de vida de los chile-nos asimilándose al de los países desarrolla-dos. Este fenómeno ha provocado un incre-mento en el consumo de alimentos altamentecalóricos (ricos en grasas y azúcar), conjunta-mente con un aumento significativo del se-dentarismo en todos los grupos etários. En laactualidad, la obesidad constituye un proble-ma importante de salud pública en todos losgrupos etários de la población chilena.32


45

9%

28%

24%

9%

8%

5%

3%

3%

6%2%

3%Enfermedades del sistema circulatorio

Tumores malignos

Enfermedades del sistema respiratorio

Causas externas de mortalidad y morbilidad

Enfermedades del sistema digestivo

Enfermedades de glándulas endocrinas, nutrición y metabólicas

Trastornos mentales y del comportamiento

Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos

Enfermedades del sistema genitourinario

Enfermedades del sistema nervioso

Resto de causas

Fuente: Anuario de Estadísticas Vitales. 2003. INE Chile

31. Alvarado, R., Talavera, G.: «La epidemia de tabaquismo en Chile: evolución durante la última década».Revista Chilena de Salud Pública 2003; 7: 69-73.32. Albala, C., Vio, F., Kain, J., Uauy, R.: «Nutrition transition in Chile. Determinants and consequences. PublicHealth Nutrition 2002»; 5: 123-8.; Kain, J., Vio, F., Albala, C.: «Obesity trends and determinant factors in LatinAmerica». Cad Saude Pública 2003; 19 (Sup 1): S77-S86.

GRÁFICO 1-28: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE (CHILE. 2003)


La obesidad se considera factor de riesgo deenfermedades relevantes como la diabetesmellitus, dislipidemias, hipertensión arterial,arteriosclerosis, problemas osteomusculares.

• Sedentarismo: En la misma línea que la obesi-dad, el porcentaje de sedentarismo entre lapoblación chilena es elevado, situándose enel 91 % entre la población mayor de 15 años.

• Problemas medioambientales: En Chile cons-tituyen un grupo de factores importantes re-

lacionados con daño a la salud. En las áreasurbanas se relaciona con la mala calidad delaire, especialmente en invierno y otoño. En al-gunas zonas rurales los principales proble-mas se asocian a la falta de agua potable (queafecta especialmente a la población indíge-na). Otros problemas medioambientales conimpacto en la salud son la contaminación delsuelo, alimentos y la aparición de enfermeda-des por reservorios animales o vectores.


46

56 problemas de salud considerados en el Plan AUGE

1. Atención del parto con analgesia 2. Todos los cánceres infantiles 3. Cáncer cérvico-uterino 4. Cáncer de mama 5. Leucemia (adultos) 6. Linfoma (adultos) 7. Cáncer de testículo 8. Cáncer de próstata 9. Cáncer gástrico

10. Cáncer de vesícula y vías biliares 11. Cánceres terminales (cuidados paliativos) 12. Enfermedad isquémica (infarto de miocardio)13. Trastornos de conducción14. Cardiopatía congénita operable15. Defectos del tubo neural16. Labio leporino y fisura palatina17. Insuficiencia renal crónica18. VIH / Sida19. Cataratas20. Gran quemado21. Politraumatizado con y sin lesión medular22. Hernia núcleo pulposo23. Tumores y quistes SNC24. Aneurismas25. Retinopatía diabética26. Vicios de refracción27. Pérdida de dientes en el adulto mayor28. Cirugía que requiere prótesis

29. Hipoacusia30. Hiperplasia benigna de la próstata31. Neumonías en el adulto mayor32. Ortesis adulto mayor (bastones, silla de rueda, otros)33. Hemofilia34. Fibrosis quística35. Escoliosis36. Depresión37. Dependencia del alcohol y las drogas38. Psicosis (trastornos psiquiátricos severos)39. Asma bronquial40. EPOC41. Hipertensión arterial42. Accidente vascular encefálico43. Diabetes Mellitus Tipo I y II44. Prematuridad45. Retinopatía del prematuro46. Dificultad respiratoria del recién nacido47. Accidentes que requieren UTI48. Artritis reumatoidea49. Artrosis50. Epilepsia (mejoramiento programa manejo infantil)51. Trauma ocular52. Desprendimiento de retina53. Estrabismo (menores de nueve años)54. IRA (menores de 15 años)55. Salud oral integral56. Urgencias odontológicas

Fuente: Plan AUGE. Gobierno de Chile

TABLA 1-3: 56 PROBLEMAS DE SALUD CONSIDERADOS EN EL PLAN AUGE


• Otros problemas ligados al desarrollo urbano:Como consecuencia del proceso de urbaniza-ción, se observa un aumento de problemaspsicosociales como el estrés, la drogodepen-dencia, los trastornos emocionales y la vio-lencia.Al igual que sucede en otros países de Améri-ca Latina, la población chilena es fundamen-talmente urbana, emplazándose en el 2005un 86,8 % del total de la población según da-tos del INE en áreas urbanas.


El sector salud de Chile es un sistema mixtocompuesto por dos subsectores, el sector públi-co y el privado, que participan tanto en el ámbi-to de los seguros de salud como en la provisiónde servicios de salud.

Ambos sectores son regidos por el Ministe-rio de Salud (MINSAL), que coordina el SistemaNacional de Servicios de Salud (SNSS) y supervi-

sa al sistema de seguros privados y al FondoNacional de Salud (FONASA) a través de la Su-perintendencia de Salud. Las principales fun-ciones desarrolladas por el MINSAL se centranen su actividad rectora, de diseño de políticas yprogramas, de coordinación de las entidadesdel área y de supervisión, evaluación y el con-trol de políticas de salud.

1.3.2.1. El subsector público de salud chileno

El mayor peso del sistema de salud chileno recaesobre el sector público, que es el que da cobertu-ra a la población más pobre, de mayor edad ycon mayor carga de enfermedad. En estos mo-mentos un 80 % de la población chilena es aten-dida por prestadores del sistema público.

El Ministerio de Salud (MINSAL) tiene a sucargo 29 servicios de salud descentralizados te-rritorialmente, cada uno de los cuales gestionasus propios hospitales, con varios niveles decomplejidad y centros de atención abierta. DelMINSAL dependen de la Subsecretaría de Salud


47

86,6 86,8 87,0 87,1 87,2

13,4 13,2 13,0 12,9 12,8

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Población urbana Población rural

2000 2005 2010 2015 2020


GRÁFICO 1-29: EVOLUCIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LA POBLACIÓN URBANA Y RURAL


Pública, responsables de la promoción de lassalud, vigilancia, prevención y control de las en-fermedades que afectan a la población; y lassubsecretarías de Redes Asistenciales, respon-sables de la coordinación de las mismas.

Su principal organismo de financiación esel Fondo Nacional de Salud (FONASA), que ac-túa como proveedor de seguro público de saludy que atiende al 63 % de la población.

FONASA ofrece dos posibilidades de accesoa los servicios de salud:

• Una modalidad institucional orientada a lapoblación indigente y en la que la prestaciónse restringe a la red pública de servicios.

• Una modalidad de libre elección, para coti-zantes y beneficiarios, en la que éstos tienenla opción de elegir entre los prestadores pú-blicos y una lista de prestadores privados quetienen convenio con FONASA.

La financiación procede del aporte fiscal yde aquellos asalariados que eligen esta opción,los cuales realizan una aportación obligatoriadel 7 % de su sueldo.

Otros organismos que integran el SistemaNacional de Servicios de Salud son:

• Instituto de Salud Pública (ISP): Servicio pú-blico descentralizado, con autonomía de ges-tión, con personalidad jurídica y patrimoniopropio. Depende del Ministerio de Salud. Susfunciones son la de contribuir a la mejora dela salud de la población, garantizar la calidadde servicios y bienes, la fiscalización y norma-lización.

• Central de Abastecimiento (CENABAST): pro-vee de fármacos y dispositivos médicos a losestablecimientos del sector público de salud,actuando mediante mandato o en representa-ción de éstos a través de convenios en los quese establece una comisión por los servicios


48

HospitalesFuerzas

Armadas

Consultorios

HospitalesSNSS

CRSCDT

FONASA 69,5 %asegurados

FuerzasArmadas

14,2 % asegurados

ISAPRE 16,3 %asegurados

Clínicas

Consultasmédicas

Mutuales

Hospitalesatención

enfermedadesprofesionales

Centrosde atenciónambulatoria

FINANCIACIÓN

SEGUROS

PROVISIÓNSERVICIOS

ESTADOCOTIZACIÓN

TRABAJADORES7 % DEL SALARIO

EMPRESAS

MINISTERIO DE SALUD: Autoridad Sanitaria Reguladora

SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

ILUSTRACIÓN 1-2: EL SISTEMA DE SALUD CHILENO


prestados por CENABAST. La misión del CENA-BAST consiste en intermediar con eficacia,transparencia y eficiencia, los requerimientosde fármacos, insumos médicos y bienes públi-cos de la red asistencial de salud, mediante elliderazgo de información, tecnología y conoci-miento, garantizando la disponibilidad opor-tuna de los productos requeridos.

• Superintendencia de Salud es la encargada de:– Supervisar y controlar a las ISAPREs y velar

por el cumplimiento de las obligacionesque les imponga la ley como régimen degarantías en salud, los contratos de salud,las leyes y los reglamentos que las rigen.

– Supervisar y controlar al Fondo Nacional deSalud en todas aquellas materias que diganestricta relación con los derechos que tie-nen los beneficiarios de la Ley n.o 18.469 enlas modalidades de atención institucional,de libre elección, y lo que la ley establezcacomo régimen de garantías en salud.

– Fiscalizar a todos los prestadores de saludpúblicos y privados, sean éstos personasnaturales o jurídicas, respecto de su acredi-tación y certificación, así como el manteni-miento del cumplimiento de los estánda-res establecidos en la acreditación.

1.3.2.2. El subsector privado de salud chileno

En Chile, los trabajadores pueden elegir entrerealizar su contribución del 7 % del salario a FO-NASA o a las aseguradoras privadas denomina-das Instituciones de Salud Previsional (ISA-PREs). La afiliación a una ISAPRE requiere elpago de una prima fijada por cada una de ellasen función del tipo de seguro y las característi-cas del asegurado.

En la actualidad operan en Chile 14 ISAPREsque trabajan fundamentalmente con presta-

dores privados (algunas de ellas disponen deuna red propia de servicios)

Estas instituciones proporcionan cobertu-ra a más de 3,4 millones de personas. Debido ala alta competencia que existe entre ellas, és-tos han desarrollado productos de servicios máscompletos y a menor precio entre los que des-tacan planes colectivos, servicios para enferme-dades catastróficas y tercera edad.

Desde el punto de vista del sector privadoproveedor de servicios, éste está compuestopor clínicas, centros médicos, consultas médi-cas, laboratorios, farmacias gestionadas porsociedades privadas que se ubican en su mayo-ría en las zonas de mayor concentración de po-blación. La presencia de las ONGs es escasa, sibien se han implantado instituciones caritati-vas como Cruz Roja o Cáritas Chile.


A continuación se incluye un artículo escritopor don Ricardo Fábrega Lacoa, subsecretariode Redes Asistenciales del Ministerio de Salud,


49

69,50%

16,30%

14,20%

FONASA ISAPREs OTROS

Fuente: OPS. Análisis de situación y tendencias de salud

GRÁFICO 1-30: DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR SISTEMAS DE

SEGURO


con el que se pretende introducir la reforma ensalud realizada en Chile.

«Chile cuenta con un sistema de salud que,desde la década del 50, viene construyendo unahistoria de graduales y significativos logros sani-tarios que lo han ubicado en un sitial de excelen-cia en relación a los índices de salud de su pobla-ción. Estos logros y el actual cambio del perfilepidemiológico de nuestra población han dadopaso a nuevos desafíos. En el contexto de un Es-tado que dispone de un servicio para las necesi-dades de sus habitantes, se ha iniciado un proce-so de transformaciones profundo en el sistemasanitario, el que se ha plasmado en la Reformadel sector que se lleva a cabo en Chile desde elaño 2002.

El objetivo esencial de la Reforma del sectorha sido mejorar la calidad de vida de toda la po-blación; ello se funda en la definición de metassanitarias acordes a las necesidades de las per-sonas, las que se orientan a disminuir las de -si gualdades y proveer servicios adecuados a lasnecesidades y expectativas de la salud de la po-blación. Para ello, las innovaciones del sistemasanitario se basan en tres ejes fundamentales:instalación de un modelo de atención integralcon enfoque familiar y comunitario, fortaleci-miento de la red de atención e incorporación deun sistema de acceso universal y garantías ex-plícitas en salud.

Este proceso de Reforma impone un desa -fío de modernización de la organización de in-formación para la gestión en salud, a fin de en-tregar el mejor cuidado y realizar una adecuadautilización de los recursos disponibles. Esta mo-dernización considera la incorporación de herra-mientas como las Tecnologías de Información yComunicaciones en el quehacer cotidiano de losestablecimientos de salud de toda la red asis-

tencial, así como en los procesos de integraciónde esta red y en la interacción con la población.

En el convencimiento de que “informaciónes cuidado”, el Ministerio de Salud impulsa ini-ciativas con el fin de implementar nuevas herra-mientas de gestión en la información del sector.

El presente documento reseña el sistemade salud chileno, su organización y prioridades ycontiene aquellas iniciativas de TIC que son mássignificativas para el logro de los objetivos de laReforma en el mediano y largo plazo».

En estos momentos Chile es el único paísen Latinoamérica que está haciendo una políti-ca de Estado en salud, la cual tiene su origen enla Reforma de Salud aprobada por el Congresode la República en el año 2004 y cuyo principalobjetivo es la adecuación del sistema de salud alos cambios previstos. Esta transformación seestá llevando a cabo tanto a nivel público comoprivado.

Desde el año 2000 se ha aprobado en Chileun conjunto de leyes que regulan la reforma desalud y que están encaminadas a alcanzar unaserie de metas durante el periodo 2000-2010. Lasprincipales leyes que se han desarrollado son:

• La Ley del Régimen General de Garantías enSalud (Ley n.o 19.996, septiembre de 2004),conocida también como la Ley AUGE. Es elinstrumento de regulación de la salud creadopara garantizar el Acceso Universal paraprestaciones integrales y Garantías Explíci-tas. Su objetivo es garantizar por ley la aten-ción en salud oportuna, de calidad, a todoslos chilenos, sin discriminación de edad, gé-nero o capacidad de pago, promoviendo lacalidad y el acceso a la salud. El sistema ga-rantiza la protección financiera para un con-junto de problemas de salud prioritarios.


50


Esta ley establece un Régimen General deGarantías de Salud que se aplica a todos losasegurados, sean de FONASA o ISAPREs, mar-cándose el objetivo de garantizar asistencia aun total de 59 problemas de salud (objetivoalcanzado en julio de 2007). Este listado (in-cluido en el apartado de «Principales proble-mas de salud») es revisado periódicamentepor una comisión experta y modificado se-gún lo requieran las circunstancias.

• La Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión (Leyn.o 19.937, febrero de 2004), que nace con lafinalidad de:– Separar las funciones de provisión de servi-

cios de salud y regulación del sector.– Fortalecer la autoridad en materia de salud.– Crear un sistema de acreditación de pres-

tadores públicos y privados.Por ejemplo, el modelo de autogestión dehospitales que establece esta ley, por el cuallos 56 hospitales de Tipo I y II que existen enChile tendrán como plazo máximo el año2009 para entrar al régimen de autogestión,está funcionando y obteniendo buenos re-sultados. En estos momentos hay en Chilesiete hospitales autogestionados.

• La Ley sobre Instituciones de Salud Previsio-nal (Ley n.o 20.015 de 2005), que modifica losartículos de la Ley Instituciones de Salud quecreó la SISP y que dictaba las normas para elotorgamiento de prestaciones por ISAPRE.

• La Ley de Derechos y Deberes de los Pacien-tes, regula el cumplimiento de los derechosde salud y protege a los pacientes.

Esta reforma de la Seguridad Social de Sa-lud en Chile, que está encaminada a la mejorade salud de su población, se plantea sobre unaserie de principios que son:

• Reducir las desigualdades a partir de un incre-mento de la participación social, de la equidady la solidaridad en salud. El cumplimiento dela Ley del Régimen General de Garantías enSalud es el elemento más esencial de la refor-ma desde el punto de vista de la percepcióndel ciudadano y el que en la actualidad estáteniendo mayores dificultades para su imple-mentación. El éxito del proceso de reforma vaa depender en gran medida de cómo la pobla-ción perciba que se han garantizado sus dere-chos de acceso, oportunidad, calidad y protec-ción financiera para el conjunto de problemasde salud definidos.

• Garantizar el derecho a la salud de la pobla-ción, proveyéndola de servicios acordes consus expectativas. Los ciudadanos chilenos es-tán mejor informados, son conscientes desus derechos, valoran más una buena salud yun buen servicio, son capaces de comparar y elegir alternativas, y por eso progresivamen-te se han vuelto cada vez más exigentes y de-mandan una mayor calidad.

• Mejorar el nivel de salud de la población a par-tir de un uso más eficiente de los recursos. Paraello en Chile se ha planteado el desarrollo deun nuevo modelo de atención que permitaenfrentarse a los desafíos del envejecimien-to de la población y de los cambios de la socie-dad a un coste asumible. El excesivo núme-ro de pacientes adultos mayores sin recursosrequiere llevar a cabo cambios en el modelo decuidados y de control social en colaboracióncon otros sectores. En este sentido, el nuevomodelo de atención que promueve la refor-ma se sustenta en dos pilares:– Una atención centrada en el paciente, don-

de las actividades de promoción y preven-ción de la salud cobran una vital importan-cia. El objetivo es poder incrementar las


51


capacidades de autocuidado de las pobla-ciones de menos recursos y evolucionar ha-cia una atención basada en potenciar lascapacidades de la familia (modelo de saludcon orientación familiar y comunitaria).

– La potenciación de la atención primaria. Elfortalecimiento de la atención primariamediante un incremento de sus recursos ycapacidades permitirá controlar el aumen-to de los costes del sistema y aportarle unamayor capacidad resolutiva a todos los pa-cientes.Un ejemplo de este nuevo modelo de aten-ción son los 60 «Centros Comunitarios deSalud Familiar» que se han implantado enChile, una forma diferente de prestaciónde salud al usuario que tiene como base aldenominado Modelo de Atención Integralen Salud con enfoque familiar y comuni-tario. Su punto de generación es la propiacomunidad, buscando estimular en ellauna respuesta activa que favorezca la par-ticipación del beneficiado, de manera queéste asuma un rol como agente de cambioen su propia situación de salud. Con la im-plantación de estos centros se pretendecompartir la responsabilidad de la aten-ción de adultos mayores y personas de-pendientes a la comunidad, minimizandola presión asistencial, además de avanzarhacia dos grandes propósitos del sistema:la promoción de la salud y la prevención delas patologías como forma de generar lasesperadas mejoras de la salud pública enChile.

En definitiva, la Reforma de Salud en Chileestá cambiando la organización del sistema sa-nitario de forma drástica y significativa, uncambio que es profundo y que se está llevando

de forma acelerada, lo que implica un nivel deexigencia muy alto para todos los actores invo-lucrados. Además, su implementación suponeun cambio cultural importante como conse-cuencia del cambio de roles de los actores im-plicados y los cambios en el modelo de aten-ción al paciente.

Por tanto, para poder alcanzar todas estasmetas será necesario que los distintos actorespúblicos y privados actúen de forma alineada y correcta. Cabe resaltar que en el desarrollo de la reforma se ha avanzado todavía muy pocoen temas de salud pública, siendo un campo enel que será imprescindible conseguir un mayornivel de involucración por parte del sector pri-vado.

Por otro lado, la implementación de instru-mentos y herramientas adecuadas como sonlas Tecnologías de la Información y Comunica-ciones (TIC) es esencial para la reforma del sis-tema de salud en Chile. Así, de cara a la conse-cución de los objetivos marcados, será clave laimplantación de sistemas de información quefaciliten la interlocución con la población y larelación del profesional con el paciente en estenuevo modelo de atención o sistemas de infor-mación que aporten una mayor evidencia e in-formación, que ilustre a los planificadores y aquienes tienen que tomar las decisiones. La fal-ta de información provoca que la capacidadpara la toma de decisiones adecuadas sea defi-ciente. Un ejemplo de esto es un hospital en lazona urbana de Santiago, inaugurado en el año2002, donde se estimó un exceso de camas enel servicio de pediatría que hoy están ocupadaspor pacientes adultos, por una insuficiente in-formación adecuada para la planificación y porel desfase temporal entre la definición del per-fil del proyecto hospitalario y la puesta en mar-cha de éste.


52



Según los datos publicados por la OrganizaciónPanamericana de Salud (OPS), el gasto en saludde Chile en el año 2004 fue del 6,4 % del PIB,gasto que se sitúa próximo a la media de lospaíses de Latinoamérica (6,6 %) y por debajodel gasto de la Unión Europea (9,3 % del PIB) yde EE. UU. (13 % del PIB). En el año 2006, estegasto se ha visto ligeramente incrementado,ascendiendo al 8,3 % del PIB.

La tabla 1-4 muestra la evolución que ha te-

nido el gasto total en salud y el porcentaje degasto público y privado en Chile en los últimosaños.

Desde el punto de vista de las principalesfuentes de financiación que sufragan los gas-tos de las atenciones de salud percibidas porlos beneficiarios chilenos, éstas se dividen en:

• Los impuestos generales o aporte fiscal, querepresentan aproximadamente el 54 % de lafinanciación del subsector público (FONASA yFuerzas Armadas).


53

6,40%

6,60%

13%

9,30%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

EE. UU.

Unión Europea

Argentina

Colombia

Costa Rica

Cuba


Promedio LAC

Chile

Ecuador

Perú

Fuente: OPS, Organización Mundial de la Salud

2002 2003 2004 2005

Gasto total en salud (millones de US$) 4.538 4.470 5.102 6.422Gasto público (millones de US$) 2.183 2.160 2.397 3.022Gasto privado (millones de US$) 2.355 2.310 2.705 3.400

Gasto público (%) 48,10 % 48,31 % 46,99 % 47,06 %Gasto privado (%) 51,90 % 51,69 % 53,01 % 52,94 %

Fuente: World Health Organization, National Health Accounts Series

GRÁFICO 1-31: GASTO EN SALUD EN AMÉRICA LATINA (2004)

TABLA 1-4: CHILE: GASTO PÚBLICO Y PRIVADO EN SALUD


• La cotización legal, que representa el 7 % del sa-lario de los contribuyentes o ingreso imponi-ble, supone un 39 % de la financiación del siste-ma público. En el caso del subsistema ISAPRElas cotizaciones legales, más las adicionales yvoluntarias suponen alrededor del 68 %.

• Los copagos de las personas inscritas en elsistema público en la modalidad de libre elec-ción representan alrededor del 7 % de la fi-nanciación de este subsector. En el caso delsubsector privado esta financiación se esti-ma en un 32 %.

• El aporte de las empresas, destinado a cubrirlas enfermedades del trabajo. Supone un 0,95 %del ingreso imponible.

• Los aportes municipales, a través de los desem-bolsos de los gobiernos comunales.

La distribución actual de estas fuentes definanciamiento se corresponde con la siguientedistribución porcentual:

Partiendo de la base de que los resultadosen materia de salud que se han alcanzado en

Chile en los últimos años son sorprendentes,teniendo en cuenta los recursos para la saludexistentes, el sector salud en Chile se enfrentaen los próximos años a grandes desafíos desdela perspectiva de su financiamiento y sosteni-bilidad. En este sentido los principales retos alos que se enfrenta el sistema son:

• Hacer un uso más eficiente de los recursos. Laspatologías derivadas del cambio demográficoy epidemiológico, junto con los avances tec-nológicos, están provocando presiones en loscostes del sistema de salud chileno. Ello pro-voca importantes desafíos a la capacidad definanciar los servicios de salud, en la medidaen que aumenta la importancia relativa de losproblemas de las personas de la tercera edad yde los enfermos crónicos. Por ello, mejorar laeficiencia a partir de una adecuada asignacióny gestión de los recursos es fundamental parala sostenibilidad futura del sistema de salud. En este sentido, la reforma de salud está fo-calizando sus esfuerzos en el desarrollo demodelos de gestión en red para favorecer eluso compartido de los recursos de forma queéstos estén disponibles para todos y en la ge-neración de incentivos para hacer de ellos unuso más eficiente. Por otro lado, el incremen-to previsto del gasto en salud en atenciónprimaria permitirá incrementar su nivel deresolución y maximizar los resultados globa-les del sistema.Desde la perspectiva de la provisión de servi-cios, la oferta de valor que existe actualmen-te en Chile en cuanto a prestaciones no estáadecuada ni en el sector público ni en el pri-vado, en términos de coste-eficiencia, a lasnecesidades en salud. Los problemas geriátri-cos y crónicos se resuelven con la mismaoferta y recursos que otras necesidades.


54

2,1 % 1,3 %6,3 %9,9 %

10,8 %

11,4 %15,2 %

21,0 %

22,0 %

Cot. privadas

Aporte fiscal

Cot. públicas

Gasto directo

Copagos

Gasto farmacia

Aporte empresas

Otros

Aporte municipal

Fuente: World Health Organization. Nacional HealthAccounts Series

GRÁFICO 1-32: FuenteS DE FINANCIACIÓN DEL SECTOR SALUD EN

CHILE.


• Incrementar la colaboración público-privadapara poder asumir y financiar el incrementodel coste del aseguramiento. Esta mayor co-laboración del entorno público y privado,puede desarrollarse, entre otros posibles ca-minos, por:– Incrementar la compra de servicios del sec-

tor público al privado mediante la comprade los excesos de demanda, una vez sehaya conseguido maximizar previamentela eficiencia de ambos sectores bajo están-dares similares de calidad.

– Establecer mecanismos y protocolos de ac-tuación entre el sector público y el privado,donde la relación de agente-prestador, ase-gurador y cliente esté más equilibrada.

– Externalización de las concesiones, a par-tir de la promoción de iniciativas de finan-ciación público-privadas que incluyan laconstrucción de centros y la explotación deservicios por parte de los agentes más pre-parados en ámbitos como la gestión delequipamiento, los sistemas de informa-ción, la gestión de los gases medicinales yla prestación de cualquier otro servicio clí-nico o no clínico (limpieza, mantenimiento,seguridad, etc.). De esta forma se evitaráretrasar las necesidades de inversión porfalta de presupuestos.

– Trabajar en esquemas que permitan com-partir el riesgo de las carteras tanto de losseguros privados como del seguro público,evitando así el fenómeno del descreme y dereaseguro implícito que tiene el FONASAcon relación a las ISAPREs. Asimismo, poten-ciar que los seguros privados puedan soste-ner planes adecuados a sus beneficiarios demayor riesgo a lo largo de toda su vida. Por otra parte, hay que señalar que no existeel consenso de todos los actores respecto a

las propuestas de subsidio de la demandaque generen sistemas de planes públicos,privados o mixtos mediante la creación demodelos en los que se establezca una mayorparticipación del mercado de los seguros. Hay que tener en cuenta que FONASA actúacomo un seguro de salud no discriminato-rio, solidario y obligado a dar cobertura a to-das las personas que quieran afiliarse. Estehecho permite a las ISAPREs establecer unaserie de restricciones de acceso a las perso-nas de mayor riesgo como la tercera edad,enfermos crónicos y los sectores con meno-res ingresos, por lo que el aseguramiento deestos grupos recae sobre FONASA, recibien-do un subsidio del Estado. Al no haber ma-yor conexión entre FONASA e ISAPREs, éstasno le traspasan ningún mayor coste, siendolas tasas de crecimiento de los gastos de sa-lud muy similares en ambos casos.

• Incrementar las inversiones en centros espe-cializados en patologías o complejidades espe-cíficas. Una mayor especialización de los cen-tros va a permitir que se consigan optimizarlos costes de las prestaciones.


El Sistema Nacional de Servicios de Salud chile-no ha establecido una red asistencial basadaen tres niveles, dependiendo del grado de co-bertura y complejidad asistencial:

Nivel PrimarioSe caracteriza por su mínima complejidad yamplia cobertura. Se gestiona a nivel municipaly deben coordinarse con los servicios de saludestatales. Es el nivel encargado de realizaratenciones de carácter ambulatorio en las Pos-tas Rurales de Salud y en los Consultorios Ge-


55


nerales, Urbanos y Rurales. En este nivel se de-sarrollan los Programas Básicos de Salud de lasPersonas (promoción y prevención de la salud yla canasta de prestaciones). El personal asigna-do a cada centro depende de la población ads-crita que debe ser atendida, así como de la na-turaleza de las actividades que se realizan en elmismo.

Las principales actividades que se realizanen este nivel de atención son: controles de salud(que representan dos tercios del total de atencio-nes de este nivel y que incluyen los controles deembarazo, del niño sano, del adulto mayor y, enforma relevante, de las personas con patologíascrónicas), consultas de morbilidad, visitas domi-ciliarias, educación de grupos, vacunaciones yalimentación complementaria. Los servicios rea-lizados en este nivel están muy orientados a laprevención, así como a la atención centrada en elmodelo de salud familiar y comunitaria.

Nivel SecundarioSu complejidad es intermedia y su coberturamedia. La característica fundamental de estenivel es que actúa por referencia y que sus ac-ciones involucran tanto atención abierta comocerrada en establecimientos hospitalarios. Prin-cipalmente incluye mayor participación profe-sional de especialidades, con cierto grado de di-ferenciación y mayor proporción de elementosde apoyo diagnóstico y terapéutico.

Nivel TerciarioAl contrario que los casos anteriores, su com-plejidad es alta y su cobertura reducida. Actúacomo centro de referencia con carácter regio-nal, suprarregional y, en ocasiones, nacional. Lecorresponde realizar prioritariamente accionesde atención cerrada aun cuando también reali-za prestaciones ambulatorias. Sus recursos hu-

manos son de alta especialización y los ele-mentos de apoyo clínico diagnóstico y terapéu-tico, tienen mayor complejidad técnica.

Según los datos ofrecidos por el Departa-mento de Estadísticas e Información de Salud,en el año 2004 en Chile existían un total 196centros hospitalarios. Estos hospitales estánorganizados según cuatro niveles, dependien-do de su tamaño, complejidad y población a laque atienden. Los de tipo IV son los más senci-llos y se localizan en ciudades de aproximada-mente 10.000 habitantes y cuentan con menosde 100 camas. Por el contrario, los clasificadoscomo tipo I son los hospitales más complejos,se encuentran en ciudades con más de 500.000habitantes, cuentan con más de 500 camas yposeen servicios de urgencia, residencia inter-na y unidades de tratamiento intensivo.

La distribución de los hospitales por tipo decomplejidad, se muestra en el siguiente grá-fico:


56

TABLA 1-5: ORGANIZACIÓN DE LOS HOSPITALES EN CHILE

Nivel decomplejidad

Subsistema de atención

Ambulatorio Hospitalario

Baja Posta Rural

Consultorio Rural

ConsultorioGeneral Urbano

CECOF

Centros de SaludFamiliar

Hospital tipo IV

Media Centro Referencia Salud

Hospital tipo III

Alta CentroDiagnósticoTerapéutico

Hospital tipo IIHospital tipo I


El número total de camas hospitalarias enChile es de 39.790, lo que supone tres camaspor cada 1.000 habitantes,33 proporción que sesitúa por encima de la media de los países enLatinoamérica. Del total de camas, aproxima-damente el 70 % son camas públicas.34

Los centros clasificados dentro del subsis-tema de atención ambulatoria son centros fun-damentalmente incluidos en el nivel de aten-ción pimaria, con una infraestructura de mediossimples de apoyo diagnóstico y un arsenal te-rapéutico determinado. En Chile existen un to-tal de 526 centros de atención primaria muni-cipal.

En este marco de provisión, los principalesretos a los que se enfrenta el sistema de saludchileno se resumen en:

• Incrementar el nivel de resolución de las pato-logías de menor complejidad en los centros de

atención primaria, combinado con la colabo-ración de especialistas que den soporte a laatención primaria, ya sea de forma remota opresencial.

• Fomentar la ambulatorización de los serviciosclínicos, que, además de reducir los costes dela hospitalización, disminuir los efectos ad-versos y mejorar la calidad percibida por elpaciente, permitirá que las necesidades decamas no aumente más allá del incrementoque está provocando el crecimiento de la po-blación con mayores niveles de dependencia.

• Teniendo en cuenta la insuficiencia de laoferta total y la capacidad de resolución ac-tual, es fundamental evolucionar en el mode-lo de ordenación, coordinación y comunica-ción de las redes. Para poder alcanzar conéxito los objetivos de la reforma, es necesariogenerar una verdadera visión de red asisten-cial, donde los hospitales piensen en red y


57

0

10

20

30

40

50

60

2004

Hospital tipo IV Hospital tipo III Hospital tipo II

Hospital tipo I Hospital DEL

99

2314

37

23

Los tipos DEL sonhospitales privados

concertados.

Fuente: DEIS, indicadores hospitalarios por servicios de salud, 2004

33. Banco Mundial. Base de Datos 2005.34. DEIS, indicadores hospitalarios por servicios de salud, 2004.

GRÁFICO 1-33: DISTRIBUCIÓN DE HOSPITALES EN CHILE


donde se alcance una auténtica coordinacióninter e intrahospitalaria. Esto va exigir cam-bios culturales importantes y una mayor res-ponsabilidad social por parte de todos losagentes implicados.En esta línea hay dos desafíos a tener en cuenta:– La necesidad de potenciar junto con un ma-

yor desarrollo de la oferta, una mayor inte-rrelación entre los centros de los proveedo-res públicos y privados, que, entre otrascausas, puede en la actualidad estar provo-cando algún nivel de ineficiencias en laasignación global de los recursos. Tal comose ha señalado anteriormente, la interac-ción público-privada que está vigente ac-tualmente en Chile genera problemas deeficiencia, junto con una mala gestión delos recursos públicos, no sólo en cuanto alfinanciamiento sino también a la provisión.Se requiere de una mayor profundizaciónde una sana mezcla de competencia/coo-peración en la provisión de servicios entreel sector público y privado. Esto es, la capa-cidad del sector público para brindar aten-ción a los beneficiarios del sector privado ya su vez, cuando se requiera, subcontratarservicios en el sector privado.

– De cara a la mejora de la coordinación delos recursos y el desarrollo de las redes, va aser indispensable la disponibilidad de tec-nologías de la información que faciliten elmanejo y la gestión compartida de todoslos recursos de la red, teniendo en cuentaque éstos ya no van a ser recursos de unsolo centro, sino que deben considerarserecursos de todo el sistema. En este senti-do, el sistema de salud chileno ya está im-plementando redes para la mejora de la coordinación y comunicación entre sus cen-tros, donde el mayor reto se encuentra en

el tránsito entre la atención primaria y loscentros de mayor complejidad.

• Potenciar el uso del Examen de Medicina Pre-ventiva Público/Privado del MINSAL, principalcomponente preventivo del Régimen Generalde Garantías en Salud. En una encuesta reali-zada recientemente en Chile, el 50 % de la po-blación conocía la existencia de este examen,habiendo hecho uso efectivo del mismo sola-mente un 10 % de la misma, a pesar de la evi-dencia sobre los resultados que están cose-chando iniciativas similares en Brasil o GranBretaña, por ejemplo. En este sentido, las Tec-nologías de la Información y las Comunicacio-nes (TIC) pueden contribuir y facilitar en granmedida el despliegue de estrategias eficien-tes de prevención personalizada.

• Implementar un sistema de acreditación deprestaciones en salud, que garantice la cali-dad de las mismas. El sistema de acreditacióntanto de los prestadores institucionales comode los profesionales que se establece en la re-forma, estará habilitado en el año 2008. Eneste ámbito es importante que exista un in-terés por mejorar la calidad tanto por partede los prestadores como de los propios finan-ciadores. Al igual que sucede con el desarro-llo de un modelo de redes, la mejora de la ca-lidad pasa también por un cambio de cultura,donde además de ser un tema que tener encuenta tanto por la red de salud pública comopor la privada, debe verse más como una opor-tunidad que como una amenaza. Actualmen-te existe un gran temor por parte de algunasinstituciones en relación al despliegue del mo-delo de acreditación; pero que puede cam-biar, en la medida en que se vayan alineandolas visiones y sus alcances, y además se pon-gan los incentivos correctos hacia la excelen-cia y calidad.


58


• Implementar sistemas de información queayuden a generar mapas georeferenciados yque permitan gestionar más eficientementelos procesos y la información de los pacientesen control, en su mayoría pacientes crónicoso epidemiológicos y que suponen en la ac-tualidad el 70 % del gasto en salud de la Aten-ción Primaria en Chile.


En Chile existe una carencia de profesionalesde la salud que se identifica en la relación demédicos y enfermeras por cada 10.000 habi-tantes, porcentaje sensiblemente inferior aotros países como Argentina, Uruguay o Espa-ña. Mientras que en Chile están registrados 11,3médicos, 4,4 enfermeras y 4,3 odontólogos porcada 10.000 habitantes, en países como Argen-tina la proporción es de 32,1, 3,8 y 9,3.35

En el año 2004 se registraron un total de25.542 médicos, de los cuales el 42,3 % ejerce suactividad dentro del sector público. Del total demédicos acreditados, el 56 % son especialistasfrente al resto, que ejerce su actividad comomédicos generales.

Los grandes retos que se plantean desde laperspectiva de los profesionales del sistemachileno de salud son:

• Hacer frente a la carencia importante de deter-minados especialistas, entre los que se encuen-tran los geriatras, tanto en cuanto a su númerocomo a su distribución. Asimismo, se pueda re-visar y liberar al sistema de ciertas restriccionesrespecto a desarrollar una oferta amplia y nocondicionada a limitación de cupos en ciertasespecialidades (radiólogos, oftalmólogos, etc.)

• Mejorar la formación de los médicos extranje-ros que ejercen su actividad en Chile. Si bienel nivel medio de los médicos chilenos es engeneral bastante bueno, en la actualidad so-lamente el 28 % de los médicos extranjerosque se someten al Examen Médico Nacionalpasan las pruebas, frente al 65 % de los médi-cos chilenos.

• Implantar un sistema de acreditación de lasuniversidades, que debe por cierto contener asus propias escuelas de medicina.

• Establecer soluciones que hagan frente a la es-casez de gestores de salud. En este sentido, lasFuerzas Armadas han realizado un gran es-fuerzo por preparar a sus profesionales y crearmodelos de gestión colegiados, pasando deun modelo donde los profesionales médicosgestionaban a incorporar gestores de fueradel entorno de la salud.

Oportunidades del sector salud en Chile enrelación a las TIC:

Actualmente Chile se sitúa en una posicióncomparativamente ventajosa en relación a lamayoría de los países de Latinoamérica. Esto sedebe a su alta y relativamente económica dis-ponibilidad de acceso a las TIC, lo que ha permi-tido que tanto el sector público como el privadoavancen aceleradamente hacia la informatiza-ción de sus servicios y procesos; desde los mássimples hasta los de mayor complejidad.

Estas oportunidades han empezado a ren-dir sus frutos, tímidamente primero en el sectorprivado, pero actualmente se encuentra en ple-no desarrollo una innumerable cartera de pro-yectos en los diferentes servicios de salud (pú-blicos) a lo largo del país y que tienden a utilizarlas TIC como la poderosa y eficiente herramien-


59

35. OPS, Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud, 2001-2005.


ta de gestión, monitorización y explotación ensalud y que adecuadamente desarrollada mar-cará definitivamente un antes y un después enel progreso y la excelencia de los sistemas de sa-lud en Chile.

1.4. Colombia

Colombia es uno de los cuatro países que sur-gió del colapso, en 1830, de lo que entonces sedenominaba la Gran Colombia. Se localiza en elnorte de Sudamérica, bordeando el mar Caribe,entre Panamá y Venezuela, y bordeando el nor-te del Océano Pacífico, entre Ecuador y Pana-má. Además de colindar con Panamá, Venezue-la y Ecuador, tiene límites también, en la regiónsur y sur oriental, con los países de Perú y Brasil.

Actualmente Colombia está dividida, ad-ministrativamente hablando, en 32 departa-mentos y un distrito capital (Bogotá). El idiomahablado es el español y los grupos étnicos quepredominan son mestizo 58 %, blanco 20 %,mulato 14 %, negro 4 %, mezcla de negro-ame-rindio 3 % y amerindio 1 %.

En los últimos años la estabilidad del paísha estado amenazada por la presencia de lasguerrillas y su lucha contra las fuerzas guber-namentales.



En el año 2005, Colombia realizó un censo na-cional de población en el que se contabiliza-ron un total de 41.468.384 habitantes, de losque el 49 % eran hombres (20.336.117) y el 51 %mujeres (21.132.267). Igualmente, según estosdatos, el 28,08 % de la población habita en zo-nas rurales.

En 2006 se estimó una tasa de crecimien-to de la población del 1,46 %, tasa que se sitúapor encima de la media de los países de su en-torno.

En materia de demografía y socioecono-mía la situación del país se caracteriza por:

• Elevada tasa de natalidad. La tasa estimadapara el 2006 se situó en 20,48 nacimientospor cada 1.000 habitantes, una de las tasasmás elevadas de su entorno. Pese a ello, Co-lombia se encuentra en una fase de decreci-miento, ya que en el periodo 1997-2002 latasa de natalidad del país fue de 23,58.

• Envejecimiento de la población. Pese a la ele-vada tasa de natalidad y al igual que otros paí-ses de Latinoamérica, Colombia atraviesa unproceso de envejecimiento de la población,aunque no tan acusado como en otros países.Según los datos del Censo General de 2005,36


60

36. Departamento Administrativo Nacional de Estatística (DANE).


aproximadamente el 32 % de la población esmenor de 15 años y poco más del 60 % de ellase encuentra entre los 15 y 64. La evolución es-perada de la pirámide de población de Co-lombia se muestra en el gráfico 1-34.

• Descenso de la pobreza. La situación de ines-tabilidad y de enfrentamientos entre las gue-rrillas y las fuerzas gubernamentales ha per-judicado seriamente la situación de pobrezadel país a lo largo de los años y, especialmen-te, en el periodo 1995-2001. Este hecho hamotivado un gran número de desplazados,que huyen del entorno rural hacia los subur-bios de las ciudades. Sin embargo, en el año2005 se ha visto una mejoría de la situación yla pobreza cayó 3,5 puntos, lo que se traduceen el índice de pobreza más bajo desde 1991.Este hecho se debe principalmente a un creci-miento del ingreso per cápita y a una mejordistribución del ingreso.En el periodo transcurrido entre los años1992 y 2002, el índice de Gini de Colombia noha sufrido grandes cambios; situándose en elaño 2002 en 0,575,37 cercano al coeficientemedio en Latinoamérica (0,56).38


Los problemas de salud en la población colom-biana han mejorado en los últimos años, pese aque aún cuenta con riesgos en salud típicos depaíses en vías de desarrollo y de un entorno tro-pical.En este sentido cabe destacar:


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100+

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HOMBRES MUJERES

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HOMBRES MUJERES

Año 2000

Año 2025

Año 2050

Fuente: Naciones Unidas

37. Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y Social y Naciones Unidas, Panora-ma de la gestión pública, 2004.38. Estrategia de Cooperación País. Uruguay 2006-2011, Salud en el Uruguay y desafíos a la cooperación deOPS/OMS con el País.

GRÁFICO 1-34: EVOLUCIÓN DE LA PIRÁMIDE DE POBLACIÓN DE

COLOMBIA


• Las enfermedades infecciosas o de transmisiónvectorial siguen siendo una amenaza. Dentrode ellas destaca el caso de la malaria, pues, apesar de haberse implementado la Estrategiade Control Global de la Malaria, Colombiaocupa un lugar prominente con un númerode casos estimados de 150.000 al año y picosepidémicos que se presentan cada 3 ó 4 años.

La transmisión está focalizada en aproxima-damente 100 municipios, de los cuales el50 % se ubican en la región Pacífica y regióndel Urabá, y que son los que aportan el 95 %de los casos registrados anualmente.La fiebre amarilla también sigue siendo unacausa de preocupación en el país; entre losaños 80 y 90 la incidencia de la fiebre amari-


62

62.999

204.717

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Año

Ca

sos


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03

05p

% d

e p

ers

on

as

Fuente: Departamento Nacional de Planeación. Estimaciones de pobreza e indigencia en Colombia, 2005

GRÁFICO 1-35: EVOLUCIÓN DEL PORCENTAJE DE PERSONAS POBRES (1991-2005)

GRÁFICO 1-36: CASOS REGISTRADOS DE MALARIA


lla selvática se situó entre 1 y 10 casos al año.Desde 2003, Colombia se encuentra inmersaen una las peores epidemias de fiebre amari-lla de los últimos 50 años.Del mismo modo, también se ha detectadoun incremento en la incidencia del denguehemorrágico, pasando de 0,1 en 1990 a 16,2por cada 100.000 habitantes en 2003. Cabedestacar que este aumento ha ido acompa-ñado de cuadros clínicos de mayor severidady de la expansión de áreas geográficas afecta-das. Los datos referentes a 2005 indican unincremento significativo en la incidencia deldengue hemorrágico, situándose la tasa deincidencia por 100.000 habitantes en 18,6.39

La tuberculosis continúa amenazando la sa-lud pública en Colombia. Su incidencia ha su-frido un pequeño incremento, pasando deuna tasa de incidencia de 20,1 por 100.000habitantes en 1997 a 26,3 en 2003. En 2005 latasa de morbilidad por tuberculosis fue de

25,2 por cada 100.000 habitantes;40 respectoa años anteriores, la tasa de incidencia de to-dos los tipos de tuberculosis en 2002 y en2003 fue de 26 casos por 100.000 habitantes,lo que supone un leve incremento en relacióna los 20,1 casos por cada 100.000 habitantesregistrados en 1997. El VIH-SIDA se ha convertido también en unproblema que debe ser controlado. La inci-dencia de SIDA para el 2002 se registró en10,62 por cada 100.000 habitantes, con unincremento de casos notificados de 13 % conrespecto a 2001.

• Cambio en el perfil de mortalidad, incremen-tando la importancia de enfermedades notransmisibles. En los últimos años las princi-pales causas de mortalidad en Colombia hansufrido cambios importantes, siendo muy si-milares a las de Estados Unidos y Europa. En el año 2004 las principales causas de mor-talidad fueron las siguientes:41


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0

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Año

Ca

sos


39. OPS. Situación de Salud en Colombia 2006.40. OPS. Situación de Salud en Colombia 2006.41. DANE. Indicadores de Salud 2006.

GRÁFICO 1-37: CASOS REGISTRADOS DE FIEBRE AMARILLA


– Enfermedad isquémica del corazón en per-sonas mayores de 45 años y más, con unatasa de 254,1 defunciones por 100.000 ha-bitantes.

– Enfermedades cerebrovasculares en perso-nas de 45 años y más, con una tasa de 137,5defunciones por 100.000 habitantes.

– Enfermedades del aparato circulatorio, con119,8 defunciones por 100.000 habitantes.

– Neoplasias malignas de los órganos diges-tivos y peritoneo en mayores de 45 años deedad, con una tasa de 106,4 defuncionespor 100.000 habitantes.

• Elevada tasa de muertes violentas, dato quecobra mayor importancia cuando se analizapor sexo y grupos de edad, siendo la primeracausa de muerte en hombres entre 15 y 44años, con una tasa de 214,8 por 100.000 habi-tantes.42 La tendencia descendente en los úl-timos ha sido consistente, pero continúasiendo un problema de salud pública.

• Descenso de la mortalidad infantil y materna.La tasa de mortalidad infantil ha disminuidoen los últimos años, aunque se continúan re-gistrando grandes diferencias entre regio-nes. Por estadísticas vitales se estima que en2005 la tasa de mortalidad en menores de unaño fue de 15,54, frente al 20,41 de 2000.En el año 2000 la tasa de mortalidad mater-na se situó en 104,94, mientras que en el año2005 se logró una tasa de 68,45 por cada100.000 nacidos vivos.43 La tasa de mortali-dad materna muestra una tendencia decre-ciente, si bien continúa siendo elevada encomparación con otros países del entorno.

Con todo ello, la tasa de mortalidad gene-ral en Colombia para el periodo 2000-2005 seestimó en 5,5, lo que la sitúa en una de las másbajas en comparación con el resto de países deLatinoamérica. En este sentido, las previsionesapuntan a que esta tasa de mortalidad se man-tenga sin grandes variaciones.


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Año


42. OPS. Situación de Salud en Colombia 2003.43. Estado Mundial de la Infancia 2007, UNICEF.

GRÁFICO 1-38: INCIDENCIA DE LA TUBERCULOSIS (CASOS POR 100.000 HABITANTES)


Como conclusión, cabe destacar que en lascausas de enfermedad y muerte del país, másque existir un perfil de transición, podemos decirque se trata de un perfil de heterogeneidad es-tructural, en el que se combinan de una formadesigual las «enfermedades de la pobreza» conlas «enfermedades del desarrollo». Por lo queuno de los retos que debe resolver Colombia es elde enfrentarse a las enfermedades tradicionalesproporcionando respuestas a las enfermedadesderivadas del actual desarrollo de la sociedad,dando una mayor relevancia a la prevención y ala educación como elementos clave en la mejorade la salud de la población colombiana.


El gobierno nacional dirige, orienta, regula,controla y vigila el servicio público esencial desalud que constituye el Sistema General de Se-guridad Social en Salud (SGSSS)44 y mediante elConsejo Nacional de Seguridad Social en Salud

(CNSSS) tiene la potestad de regular, entreotros, los siguientes elementos:

• El monto de las cotizaciones y la proporcióndel subsidio a cargo de los empleadores.

• El valor del subsidio fiscal y de los subsidioscruzados.

• Los mecanismos para focalizar los subsidios.• El valor de la Unidad de Pago por Capitación

(UPC) y los mecanismos para ajustarla.• El valor y funcionamiento de copagos y cuo-

tas moderadoras.• El contenido del plan de beneficios.• La entrada de los agentes al mercado (autori-

zaciones, licenciamientos y acreditación paraEmpresa Promotora de Salud –EPS– e Institu-ciones Prestadoras de Servicios –IPS).

• La fijación de gastos operativos y parámetrosde eficiencia de las EPS.

En lo que a operatividad se refiere, el siste-ma de salud colombiano está estructurado endos regímenes, contributivo y subsidiado.


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Mortalidad por lesiones Mortalidad por suicidios

Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal

44. Ley 100 de 1993, art. 155.

GRÁFICO 1-39: MORTALIDAD POR CAUSAS EXTERNAS


• Régimen contributivo. Funciona bajo la mo-dalidad de afiliación obligatoria de todo indi-viduo a una Empresa Promotora de Salud(EPS), la cual puede ser elegida libremente.Mediante un pago (cotización que provienede un impuesto al salario o un aporte propor-cional a sus ingresos, o un subsidio público)el individuo que cotiza y su familia se hacenacreedores a un plan de beneficios: El PlanObligatorio de Salud (POS). Las EPS pueden ser públicas, privadas o mix-tas, y tienen como funciones afiliar a las per-sonas, recaudar las cotizaciones y organizar yadministrar la prestación de los servicioscomprendidos en el POS.

• Régimen Subsidiado. Dentro de este subsiste-ma se encuentran las familias con menos re-cursos. Los integrantes deben afiliarse a unaAdministradora de Régimen Subsidiado (ARS),las cuales a diferencia de las EPS funcionanen un ámbito local, y son las encargadas degestionar la prestación de los servicios. La fi-nanciación del subsistema se realiza a travésde: un 1 % de los ingresos solidarios del régi-men contributivo, de los impuestos de armas

y explosivos, el Fondo de Solidaridad y Garan-tía (FOSYGA), las Cajas de Compensación Fa-miliar, recursos del situado fiscal y un 15 % deinversión de los municipios. Los afiliados a este régimen tienen acceso alPlan Obligatorio de Salud del régimen Subsi-diado (POSS), que es el conjunto básico deservicios de atención en salud y que estánobligadas a garantizar las ARS.

Los servicios de salud requeridos por losafiliados, tanto para el régimen subsidiadocomo para el contributivo, son provistos porInstituciones Prestadoras de Servicios (IPS). Es-tos servicios pueden ofrecerse a través de unared propia de proveedores o mediante el siste-ma de contratación con personas naturales ojurídicas que cumplen los requisitos legalespara la prestación de servicios en los procesosde diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

A su vez, las Empresas Sociales del Estado(ESE), denominación de los hospitales públicos,son entidades públicas descentralizadas conpersonalidad jurídica propia y autonomía ad-ministrativa, que ofrecen sus servicios a las


66

SISTEMA DEFINANCIACIÓN:

PROVISIÓNSERVICIOS:

ARSAdministradoras de

Régimen Subsidiado

EPSEntidades Promotoras

de Salud

Mayoría privadas

SUBSIDIADO CONTRIBUTIVOSISBEN: Encuesta de

clasificación

de beneficiarios

NO

ASEGURADOS

ADMINISTRADORAS:

Población de bajo nivel derecursos económicos

Población de niveleconómico medio-alto

ESEEmpresas Sociales de

Servicios (hospitales

públicos)

IPSInstituciones Prestadoras

de Servicios

Fuente: Elaboración propia

ILUSTRACIÓN 1-3: EL SISTEMA DE SALUD DE COLOMBIA


personas no incluidas (vinculadas) en ningunode los dos regímenes.

Con la aprobación de Ley de la SeguridadSocial en Colombia (Ley 100 de diciembre de1993) el gobierno impulsó una reforma del sis-tema, marcándose la meta de universalizar elsistema en un periodo de siete años, lo que setraduce en que el Régimen Subsidiado deberíatener un número de afiliados igual al 30 % de lapoblación total del país, mientras que la afilia-ción al Régimen Contributivo debería ser del70 %. Los datos presentados por el Ministeriode la Protección Social muestran que a finalesde 2006, al Régimen Contributivo se encontra-ba afiliado el 36,28 % de la población (16.971.311habitantes)45 y al Régimen Subsidiado el 42,99 %(20.107.223 habitantes).

Pese a que los datos de afiliación han au-mentado en los últimos años, aún existe un20 % de la población que carece de afiliación(vinculada).

Ante este panorama, el gobierno colom-biano y sus responsables en materia de saludse enfrentan a los siguientes retos:

• Continuar trabajando para incrementar lacobertura en salud hasta lograr los objetivosmarcados.

• Reducir las inequidades existentes en los ser-vicios de salud, haciendo esfuerzos para al-canzar una igualdad en la oferta de serviciosde las EPS, a la vez que se mejora el acceso alsistema en aquellas zonas más rurales del país.

Con el fin de mejorar la prestación de servi-cios en salud y fomentar un incremento en lasafiliaciones, en 2005 el Ministerio de la Protec-ción Social lanzó la Política Nacional de Presta-ción de Servicios de Salud, cuyos objetivos in-cluían mejorar el acceso a los servicios de salud.En este sentido, las estrategias propuestas pa-saban por:


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%

Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Vinculados (no asegurados)

Fuente: Ministerio de la Protección Social-DANE

45. Proyecciones de población con base en el censo de 1993, DANE.

GRÁFICO 1-40: AFILIACIONES


• El desarrollo y fortalecimiento de las redes deprestación de servicios de salud, para garan-tizar disponibilidad, continuidad e integridaden la atención.

• La ampliación de las coberturas de asegura-miento, reconociendo la necesidad de man-tener subsidios de oferta en los lugares quepor condiciones territoriales y de mercado lorequieran.


El sistema de salud de Colombia, como en otrospaíses latinoamericanos, presentaba palpablesdesigualdades en materia de seguridad Social,con un Sistema Nacional de Salud de corte asis-tencial y estatal, incapaz de dar una coberturaadecuada a toda la población. Ante esta situa-ción nació una nueva y ambiciosa propuesta di-rigida a:

• Lograr la cobertura en salud de todos los ciu-dadanos, tratando de llegar a los 10-12 millo-nes de colombianos que carecían de accesoal sistema, ofreciéndoles un plan de protec-ción integral de salud y resolviendo así losproblemas de baja cobertura, ineficiencia ydesarticulación de las instituciones.

• Alcanzar una prestación de servicios de cali-dad, incorporando una nueva modalidad desubsidio a la demanda, frente al subsidio yaexistente a la oferta.

En este contexto surgió la Ley de la Seguri-dad Social en Colombia (Ley 100 de diciembrede 1993), la cual marca un profundo cambio enel sistema de salud del país. Mediante esta ley

se propone lograr el bienestar individual y la in-tegración de la comunidad, proporcionando co-bertura integral de contingencias a toda la po-blación. Se concibe un Sistema General deSeguridad Social en Salud (SGSSS), cuyos objeti-vos son regular el servicio público esencial desalud y crear condiciones de acceso de toda lapoblación al servicio en todos los niveles deatención.46

La reforma propuesta por esta nueva leyestá basada en el aseguramiento, la competen-cia de aseguradoras de salud y de institucionesprestadoras de servicios de salud, con un enor-me componente de solidaridad y eficiencia dis-tributiva para financiar y atender a los ciudada-nos más pobres y vulnerables.

En los últimos años se han detectado cam-bios positivos a raíz de la entrada en vigor de laLey 100 de diciembre de 1993. Es así como dentrodel SGSSS de Colombia la equidad en la aten-ción en salud para los colombianos pasa a con-templarse como un punto fundamental. Cons-cientes de que la escasez de recursos define loslineamientos que desde el gobierno central seden sobre la cobertura asistencial a la que tienederecho la población residente en el país, se de-fine un Plan de Atención Básica (PAB) y un PlanObligatorio de Salud (POS), que contiene las ac-tividades, procedimientos e intervenciones ensalud a las que tienen derecho los colombianos.

Después de algo más de diez años desde que se iniciase la reforma del sistema de saludmediante la Ley 100 de diciembre de 1993, pare-ce que los grandes retos existentes en el siste-ma aún no han sido subsanados. Concretamen-te, los datos apuntan a que todavía siguenexistiendo grandes problemas en cobertura deaseguramiento, acceso a los servicios de salud y


68

46. Ley 100 de 1993.


el gasto de bolsillo en salud aún es elevado, tal ycomo se verá en apartados siguientes.

Es así como en enero del año 2007 se aprobóla Ley 1.122 con reformas a la Ley 100 de 1993 y queha introducido cambios significativos en la es-tructura y en el funcionamiento del Sistema Ge-neral de Seguridad Social en Salud. Uno de losnuevos puntos introducidos por la nueva ley es lacreación de la Comisión de Regulación en Salud(CRES). Ésta se define como una unidad adminis-trativa especial, adscrita al Ministerio de la Pro-tección Social, con entidad jurídica e indepen-dencia administrativa, técnica y patrimonial. LaCRES está integrada por el ministro de la Protec-ción Social (con funciones de presidencia), el mi-nistro de Hacienda y cinco comisionados exper-tos. La CRES asumirá las funciones que hasta elmomento ha desarrollado el CNSSS y tendrá unpapel central en la definición de las principalesvariables del sistema de salud y, tal y como sunombre indica, en la regulación del mismo.

Entre las modificaciones introducidas cabedestacar también, entre otras, el cambio de de-nominación de las ARS por EPS del régimensubsidiado, el establecimiento de límites a lacontratación de las EPS con sus prestadorespropios, el aumento del porcentaje de cotiza-ción al régimen contributivo, la disminución delos periodos de carencia o de cotización paraacceder a algunos servicios de alto costo de 100semanas a 26.


La administración y financiación del sistema desalud se articula bajo los dos regímenes de afi-liación indicadas anteriormente: régimen con-

tributivo y régimen subsidiado. Asimismo, exis-te una categoría especial creada temporalmen-te para personas no afiliadas, denominada «vin-culados».

• Régimen contributivo. La recaudación de las co-tizaciones es responsabilidad del SGSSS-Fondode Solidaridad y Garantía (FOSYGA), quien de-lega en lo pertinente esta función en las EPS.Por cada afiliado, la EPS recibe del FOSYGA unasuma fija de dinero que cubre el costo prome-dio del POSS y se denomina Unidad de Pagopor Capitación (UPC), que es establecida pe-riódicamente por el Consejo Nacional de Se-guridad Social en Salud (CNSSS).Adicionalmente existen aportaciones porparte de los afiliados y sus beneficiarios a tra-vés de cuotas moderadoras y de copagos.

• Régimen subsidiado. Se financia con aportesfiscales de la nación, de los departamentos,los distritos y los municipios, el FOSYGA y re-cursos de los afiliados según su capacidad.

• Vinculados. Se financia con un subsidio a laoferta en los hospitales públicos.

En la atención inicial de urgencias el costoes asumido por la EPS, por la ARS o con cargo alFOSYGA, según el caso.

En el año 2004, el gasto en salud del paísfue del 7,6 % del PIB, lo que situó a Colombiacomo el segundo país de Latinoamérica quemás gasto en salud realizó, siendo sólo supera-do por Argentina, con un gasto en salud del8,9 % del PIB.

Analizando la financiación del sistema co-lombiano durante el periodo 1996-2003,47 seaprecian los siguientes aspectos:


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47. Cuentas de salud de Colombia, 1993-2003. Ministerio de Protección Social.


• Disminución del peso relativo del gasto de lasfamilias. Actualmente el mayor peso relativo(28,6 %) corresponde a las familias, que lohace mediante el pago de los aportes a la se-guridad social en salud y el gasto de bolsillo.

• Incremento del gasto público. Representadofundamentalmente por los Presupuestos Ge-nerales de la Nación, que pese a haber sufri-do un leve descenso en los últimos años, seha incrementado notablemente, pasando del11,9 % en 1993 al 22,6 % en 2003.

En este momento no se realiza una ade-cuada distribución de los recursos, existiendocasos concretos en los denominados territoriosnacionales en los que no se recibe el dinero des-tinado a salud. Aunque existe un organismocontrolador, la Superintendencia Nacional deSalud, se debe hacer un gran esfuerzo en la vi-

gilancia y control para que los recursos lleguena toda la población, reduciéndose así el atrasoexistente en ciertas regiones y lugares del país.Igualmente, el gasto público en salud debe incrementarse, en detrimento del gasto de lasfamilias, el cual continúa siendo muy elevado,especialmente para los sectores más desfavo-recidos de la población.


En Colombia la provisión de los servicios de sa-lud está en manos de las IPS y de las ESE (hospi-tales públicos). Las IPS ofrecen sus servicios atodas aquellas personas incluidas en los regí-menes contributivos y subsidiados, mientrasque las ESE lo hacen a toda la población (Régi-men Contributivo, Régimen Subsidiado y a losvinculados o personas no aseguradas).


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Familias Presupuesto General de la Nación (PGN)

Recursos de los entes territoriales

Recursos de los agentes

2001 2002 2003

Empresas

Fuente: Cuentas de Salud en Colombia, 1993-2003. Ministerio de la Protección Social

GRÁFICO 1-41: FINANCIACIÓN DEL GASTO TOTAL EN SALUD 1993-2003 (COMPOSICIÓN PORCENTUAL)


Algunas IPS son propias de las asegurado-ras, otras son privadas con o sin ánimo de lucro,y en ocasiones también prestan servicios a tra-vés de las ESE (hospitales públicos), especial-mente en aquellos municipios más pequeños y alejados, en los cuales es mucho mayor laoferta pública.

En 2004 se contabilizaron un total de 54.952centros prestadores de servicios de salud entodo el territorio colombiano,48 de los cuales el25,24 % (13.849 centros) eran IPS (32,3 % públicasy 67,7 % privadas) y el resto correspondía a pro-fesionales independientes (74,96 %).

La atención en salud está estructurada entres niveles según el grado de complejidad, tal ycomo se indica a continuación:

• Primer nivel: dedicado fundamentalmente aactividades de promoción de la salud y pre-vención de la enfermedad (vacunación, cito-

logías cervicouterinas y planificación fami-liar, entre otras), las cuales son responsabili-dad del Estado. Cuenta con consulta externay hospitalización en medicina general. Estácompuesto por cerca de 3.000 puestos y cen-tros de salud y hospitales locales. De las IPSpúblicas reportadas, el 84 % se encuentranen este nivel de atención.

• Segundo nivel: se centra en consulta externa,cirugía general, ginecología y obstetricia,medicina interna, pediatría y especialidadesquirúrgicas con requerimiento intermedio dehospitalización. Enmarcados dentro de estenivel de atención existen aproximadamentecien hospitales regionales. El 13,45 % de lasIPS públicas existentes se encuentran en estenivel de prestación.

• Tercer nivel: en él se encuentran las consultasexternas, cirugía general, ginecología y obs-tetricia, medicina interna, pediatría y todas


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Seguros privados (voluntarios)

Medicina prepagada

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Gasto directo (o de bolsillo)

Gasto privado total

Fuente: DNP-DDS/SS y MPS/PARS. Proyecto Cuentas de Salud

48. Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud, Ministerio de la Protección Social, edición 2005.

GRÁFICO 1-42: GASTO TOTAL PRIVADO (MILLONES DE PESOS CONSTANTES DE 2000)


las especialidades y subespecialidades de ni-vel más avanzado de hospitalización. Docehospitales universitarios y cuarenta institu-ciones especializadas integran esta catego-ría. Del total de IPS públicas existentes, sóloel 2,3 % pertenecen a este nivel.

Una de las trabas que se detectan en el siste-ma de provisión de servicios de salud colombia-no radica en la irregular distribución de los pres-tadores de salud, localizándose más del 50 % de los prestadores en tres distritos: Bogotá D.C.(26,75 %), Antioquia (16,05 %) y Valle (11,83 %).

Asimismo, se detecta una significativa des-centralización del sistema, en el que los muni-cipios adquieren un importante peso (cerca del70 % de las IPS son municipales), dando lugar aque existan grandes diferencias en la presta-ción (hospitales subutilizados, inexistencia deservicios esenciales, etc.) entre ellos. En estesentido, los esfuerzos deben centrarse en lo-grar una mejor distribución de los recursos,acompañado de la implantación de un sistemade información a nivel nacional que permitaconocer la situación y disponibilidad de cadacentro.

Con la finalidad de poder dotar a aquellaszonas más desfavorecidas y aisladas del país deuna mejor asistencia en materia de salud sehan impulsado diferentes iniciativas, como esel caso de la red de telemedicina puesta enmarcha en el año 2001, en la cual se incluyeronBogotá y municipios lejanos como son Amazo-nas y Guaviare. Tras más de cuatro años de fun-cionamiento, en 2006 también se unió a la redel municipio de Guajira, para servicios de radio-logía, dermatología, medicina tropical y cardio -logía.


Según la información publicada por el Ministe-rio de la Protección Social,49 en 2004 Colombiacontaba con uno de los ratios de médicos, en-fermeras y odontólogos por cada 1.000 habi-tantes más bajos de Latinoamérica (1,3, 0,64 y0,79 respectivamente).

Destaca especialmente la situación queatraviesan las enfermeras, correspondiendouna enfermera por cada 2-3 médicos, lo que si-túa el dato muy por debajo de otros países desu entorno. Esta circunstancia es debida funda-mentalmente a una baja remuneración, escasaexistencia de carrera profesional, etc.

En 2001, el gobierno colombiano, conscien-te de la situación en la que se encontraban losrecursos humanos del sector salud, lanzó el Plande Largo Plazo para el Desarrollo y Fortaleci-miento de los Recursos Humanos en Salud, en elcual se identifican una serie de problemas y susáreas de intervención, tal y como se muestra en


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68,50%

28,50%

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Municipal Departamental Distrito Nacional

Fuente: Política Nacional de Prestación de Servicios.Ministerio de la Protección Social, 2005

49. Boletín de Indicadores Básicos 2005 del Ministerio de la Protección Social.

GRÁFICO 1-43: DISTRIBUCIÓN DE LAS IPS SEGÚN PERTENENCIA


la tabla 1-6. Asimismo, en el plan se formularonuna serie de políticas y estrategias por desarro-llar (política de información, calidad, disponibi-lidad y distribución, equidad, etc.) destinadas asubsanar las situaciones identificadas.

1.5. Ecuador

La República del Ecuador está localizada en eloccidente de Sudamérica, bordeada por el Océa-no Pacífico, en la zona Ecuatorial, entre Colom-bia y Perú. Aunque Ecuador cumplió 25 años degobierno civil en 2004, se ha caracterizado porla inestabilidad política, con expulsiones delgobierno a medio término en las últimas treselecciones presidenciales democráticas.

Siendo un país productor de petróleo, lasfluctuaciones del precio mundial del crudo pro-

ducen un impacto sustancial en la economía do-méstica del país. A finales de los años 90, Ecua-dor sufrió su peor crisis económica, con desas-tres naturales y una baja aguda en los precios delpetróleo, llevando al país a una recesión de sueconomía en 1999. En el año 2000, el Congresoaprobó una serie de reformas estructurales en-


73

Problemas y políticas

Áreas de Intervención

i) Mercadolaboral del sector

Sistema de Educación Superior Sector servicios de salud

ii) Las institucionesencargadas de laformación y capacitación del re-curso humano del sector

iii) Los programas específicos de capacitación y formación formal y no formal del recurso hu-mano que requiere el sector

iv) Las condicionesde todo orden queintervienen en unadecuado desempeño laboral

El problema de informaciónsobre las características de los recursos

X X X X

Problemas de calidad X X X X

Problemas de disponibilidad y distribución espacial X X X X

El problema de productividad X – – X

El problema de la equidad enla oferta X X X X

Fuente: Plan de Largo Plazo para el Desarrollo y Fortalecimiento de los Recursos Humanos en Salud

TABLA 1-6: PROBLEMAS Y POLÍTICAS EN RECURSOS HUMANOS EN SALUD


tre las cuales se encontraba la dolarización quelogró mejorar y mantener la economía.50

Los grupos étnicos que habitan en Ecuadorson el mestizo (mezcla de amerindio y blanco)65 %, amerindio 25 %, españoles y otros 7 %, ynegros 3 %. La lengua oficial es el español y sehablan también lenguas amerindias como elquechua.

Ecuador, con una superficie total cercana alos 290.000 km2, está dividido administrativa-mente en 22 provincias, todas ellas continen-tales, a excepción de la formada por las IslasGalápagos, también llamadas Archipiélago deColón.



Según estadísticas del 2006, Ecuador cuentacon 13.408.270 habitantes,51 de los que el 50,1 %son hombres y el 49,9 % mujeres. En el área ruralhabita el 36,6 % de la población, mientras queen áreas urbanas lo hacen el 63,4 % restante. Ladistribución poblacional no es homogénea y seencuentra concentrada en las provincias másdesarrolladas: Guayas 26 % y Pichincha 15 %, yen especial en las ciudades de Quito 12 % y Gua-yaquil 17 %.52

La edad media de la población total es de23,6 años (hombres 23,1 años y mujeres 24años) y la esperanza de vida al nacer para el to-

tal de la población, según estimaciones del año2006, se sitúa en 76,42 años (en hombres 73,55años y en mujeres 79,43 años).

Los aspectos demográficos y socioeconó-micos más reseñables de Ecuador son:

• Elevada tasa de natalidad. Pese al pronuncia-do descenso sufrido en los últimos años,Ecuador cuenta con una de las tasas de natali-dad más elevadas de su entorno. En el periodo1990-1995 se registró una tasa de natalidadde 27,5 nacimientos por cada 1.000 habi-tantes, mientas que las estimaciones para el2015-2020 apuntan a una tasa de natalidadcercana a 20 nacimientos por cada 1.000 ha-bitantes.53

• Envejecimiento de la población no tan acusa-do como otros países de su entorno. En el año2006, la estructura poblacional por edad erala siguiente: el 33 % de la población se encon-traba entre los 0-14 años, el 62 % entre los 15-64 años y el 5 % tenía 65 o más años; lo que laconfiere como una de las poblaciones más jó-venes en comparación con otros países de La-tinoamérica y el Caribe.

• Notable incremento de la pobreza. La crisispolítica y económica vivida en el país en losúltimos años ha provocado un aumento deldesempleo y subempleo, afectando especial-mente a los grupos más desprotegidos, loque se ha traducido en un incremento de lapobreza en el periodo 1999-2000 del 69 %.En 2001 la población con necesidades básicasinsatisfechas era el orden de 4,5 millones de


74

50. INCEC. Indicadores básicos de salud 2006.51. Situación de Salud Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.52. Situación de Salud Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.53. OPS, Boletín Demográfico No. 69. América Latina y Caribe Estimaciones y Proyecciones de Población.1950-2050.


habitantes, distribuidos en el sector rural yurbano marginal de las grandes ciudades.54

En 2003, la población por debajo de la líneade la pobreza era del 41 %.

• Empeoramiento de la situación de desigual-dad. El índice GINI, se estimó en 1998 en0,54,55 mientras que para el año 2003 se esti-mó en 0,42,56 lo que confirma un aumento dela desigualdad y sitúa al país por debajo de lamedia de Latinoamérica y el Caribe, situadaen 0,56.57

• Inadecuadas condiciones de vida para granparte de la población. Ecuador tiene gravesfactores de riesgo para la salud, como son: elhacinamiento de las viviendas, la contamina-ción ambiental, la mala calidad de agua, lasdeficiencias nutricionales y el incremento dela violencia y la inseguridad.


En la actualidad en Ecuador coexisten proble-mas de salud relacionados con el subdesarrolloy con los nuevos hábitos de vida de la sociedadmás avanzada. En este ámbito se hace necesa-rio reseñar:

• Persistencia de enfermedades vectoriales y con-tagiosas. La malaria es uno de los objetivosprimordiales en temas de salud para Ecua-dor. El área de riesgo de transmisión es deaproximadamente 183.000 km2, lo que en elaño 2004 supuso más del 60 % del territorionacional. El 52 % de la población total del paístiene riesgo de contraer esta enfermedad. Enel año 2004 se registraron 28.698 casos demalaria. En 2005, el mayor porcentaje de ca-


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HOMBRES MUJERES

Año 2000

Fuente: Naciones Unidas. Proyecciones Mundiales de Población (rev. 2004) y Proyecciones Mundiales de Urba-nización (rev. 2003)

54. Situación de Salud Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.55. WDI – Banco Mundial.56. CIA. World Factbook.57. Estrategia de Cooperación País. Uruguay 2006-2011, Salud en el Uruguay y desafíos a la cooperación deOPS/OMS con el País.

GRÁFICO 1-44: EVOLUCIÓN DE LA PIRÁMIDE DE LA POBLACIÓN


sos se registró en la provincia de Esmeraldas.El grupo de edad más afectado lo constituyela población económicamente activa de 15 a44 años, con el 65 % del total de casos.Una de las razones por las que en el año 2005descendió la incidencia de malaria ha sido laadopción de esquemas de tratamiento com-binado de artesunato y sulfadozina pirimeta-dina, con una efectividad del 100 % de los ca-sos tratados.El dengue sigue siendo un problema en lasregiones más desfavorecidas del país, y lasprevisiones apuntan a un ligero incremento.En el periodo 2001-2005 se registraron dosimportantes brotes de dengue, uno en 2003con 10.723 casos clínicos y 206 casos de den-gue hemorrágico; el segundo brote ocurrióen 2005, y se registraron un total de 1.110 ca-sos de dengue clásico y 64 de dengue hemo-rrágico,58 siendo las provincias más afectadasen estos brotes Guayas y Manabí. Aunque la

tendencia de ambos dengues se ha manteni-do en aumento, en el año 2006 se apreció unpequeño descenso, principalmente como re-sultado de las políticas de prevención y con-trol vectorial y de manejo de casos en el nivelhospitalario. En todo caso, los datos indicados se relativi-zan si consideramos que justamente estaspolíticas han contribuido a que se registremejor la información sobre el dengue, por loque parece lógico que los nuevos casos au-menten respecto a años anteriores. El registro permanente de dengue y la poten-ciación de la cultura de prevención planteanretos importantes para los gestores de la sa-lud del país. Respecto a la tuberculosis, cabe decir quecontinúa siendo una amenaza para la saludde la población ecuatoriana, especialmentepara aquella más pobre y marginal. En el año2005, el número total de casos nuevos de tu-


76

120.000

100.000

80.000

60.000

40.000

20.000

0

Ca

sos

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fuente: Situación de Salud en Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006

58. Situación de Salud Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.

GRÁFICO 1-45: EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA MALARIA (ECUADOR 1990-2005)


berculosis notificados, en todas sus formas,fue de 4.818. En el año 2006, el Programa Na-cional de Control de la Tuberculosis imple-mentó la estrategia con el Tratamiento Acor-tado Directamente Observado (TAES) en lasprovincias de Guayas, Pichincha, Azuay, ElOro, Manabí, Tungurahua y Los Ríos, entreotras, con el fin de continuar un tendenciadescendente en el número de casos.La cobertura del TAES en las unidades opera-tivas del Ministerio de Salud Pública (MSP),según datos obtenidos hasta el año 2005, al-canzó hasta el 100 % en las siguientes provin-cias: Azuay, Pichincha, Guayas, Tungurahua,El Oro, y el 90 % en Manabí; lo que significabamás del 70 % de la población, meta definidapor el Programa de Control de la Tuberculo-sis, con una cobertura de 93 áreas de salud,833 unidades operativas intervenidas y 3.236personas capacitadas en TAES. La incidencia del VIH/SIDA, al igual que ocu-

rre en muchos países de Latinoamérica, estáaumentando y en especial en ciertas regio-nes con menos recursos. Del total acumuladode casos de VIH/SIDA, el 81 % (lo que supone4.285 casos) se concentran en las provinciasde la costa ecuatoriana, donde el 71 % se foca-lizan en Guayaquil. El 75 % del total nacionalde casos en niños menores de 10 años y 83 % delas muertes por VIH/SIDA se concentran en laprovincia de Guayas.

• Mayor peso relativo de las muertes por causasno transmisibles. Las muertes por enfermeda-des y problemas no transmisibles continúanaumentando, desplazando a las enfermeda-des infecciosas como primeras causas de de-función. Las principales causas de muerte en2004 fueron las enfermedades del corazón(30,8 por 100.000 habitantes) seguidas porla neumonía (23 por cada 100.000 habitan-tes), causas que no han variado significativa-mente respecto al año 2003.59


77

30,8

23

22,6

20,5

19

17,8

17,7

14,4

12,7

11,4

0 5 10 15 20 25 30 35

Enfermedades del corazón

Neumonía

Enfermedades cerebrovasculares

Diabetes mellitus

Hipertensión arterial

Agresiones

Enfermedades isquémicas del corazón

Accidentes de transporte

Enfermedades del hígado

Tumor maligno del estómago

Fuente: INEC, Estadísticas Vitales 2004

59. INEC, Estadísticas Vitales 2004.

GRÁFICO 1-46: DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD EN ECUADOR EN 2004 (TASA POR 100.000 HABITANTES)


• Descenso de la mortalidad infantil. Según losdatos recopilados por el INEC la tasa de mortali-dad infantil ha mantenido una tendencia a ladisminución y en 2005 se situó en 22,1 por 1.000nacidos vivos.60 Entre las primeras causas demuerte en menores de un año se encuentran:trastornos relacionados con la duración de lagestación y el crecimiento fetal; neumonía, gri-pe y sepsis bacteriana del recién nacido. Comoya se ha dicho, aunque la tasa de mortalidad in-fantil mantiene una tendencia descendente,aún no ha llegado a los niveles esperados, debi-do principalmente a que las muertes se hanconcentrado en el periodo neonatal, lo cual di-ficulta aún más la reducción, ya que dependede las respuestas de los servicios de salud, ade-más de otras acciones a nivel comunitario.

• Baja tasa de mortalidad. En los últimos años seha registrado un descenso de la tasa de morta-lidad, pasando de 5,52 muertes por 1.000 habi-tantes en el año 2.000 a 4,24 en 2005, lo que si-túa a la tasa de mortalidad de Ecuador comouna de las más bajas de Latinoamérica.


Tal y como ocurre en la mayoría de los paísesdel entorno, el sistema de salud ecuatorianoestá segmentado en un subsector público yotro privado.

El subsector público está conformado porlas siguientes entidades:61

• El Ministerio de Salud Pública: es el ente rec-tor del sector salud, siendo también el mayor

ejecutor de prestaciones sociales de salud.Cuenta con la más amplia red de servicios(más de la mitad de la infraestructura insta-lada en el país), con servicios organizados entres niveles según el grado de complejidadresolutiva de los problemas de salud en losque debe intervenir. Tiene dos niveles de des-centralización: el provincial y el cantonal.

• El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social(IESS), el cual atiende mediante afiliaciónpersonal a los trabajadores formales (el 28 %de la población económicamente activa per-teneciente tanto al sector público como aempresas privadas) y al sector rural, median-te el Seguro Social Campesino.

• El Servicio de Salud de las Fuerzas Armadas yel Servicio de Salud de la Policía. Las FuerzasArmadas y la Policía disponen de serviciosambulatorios y de hospitalización para susmiembros y familiares y funcionan bajo lamodalidad de seguro de salud.

• Se puede considerar dentro del sector públi-co a las instituciones que, aun siendo autó-nomas y de carácter privado, realizan presta-ciones con finalidad social: la Junta deBeneficencia de Guayaquil (JBG) y la Socie-dad Protectora de la Infancia de Guayaquil; laSociedad de la Lucha contra el Cáncer (SOL-CA) y la Cruz Roja Ecuatoriana.

• También se considera parte del subsector pú-blico de salud a la Subsecretaría de Sanea-miento Ambiental del Ministerio de Desarro-llo Urbano y Vivienda y a los municipios queregulan y ejecutan acciones en materia desalud.


78

60. Situación de Salud Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.61. Ecuador: Perfil Demográfico y Social, 1999 – Centro de Información y Documentación Empresarial sobreIberoamérica (CIDEIBER).


El subsector privado acoge a todos aque-llos ciudadanos que, al tener un mayor poderadquisitivo, deciden adherirse a una entidadaseguradora privada.

Según los datos de 2004, en Ecuador el80,1 % de la población no tiene ningún segurode salud.62 El subsector público tan sólo cubreal 17,5 % de la población, siendo el Seguro Cam-pesino el que agrupa a un mayor número depersonas (7,7 %). Respecto a los seguros priva-dos, destacar que tan sólo dan cobertura a un1,7 % de la población.

El sistema de salud de Ecuador es, al igualque en la mayoría de los países andinos, un sis-tema segmentado en el que coexisten múlti-ples financiadores y proveedores que actúanindependientemente. Así, coexisten un siste-ma de seguridad social financiado por las coti-zaciones de los trabajadores del sector formal,sistemas privados para la población con capaci-

dad de pago, redes asistenciales públicas yONGs para los más pobres.


A comienzos de la década de los 90 se inició un proceso de Reforma del Sector Salud, sobre labase de la descentralización (del Sistema Nacio-nal de Salud en Sistemas Cantorales de Salud) ytransferencia de funciones. En 1994 la presiden-cia de la República planteó la reforma del IESS,incluyendo prestaciones de salud. Las leyes so-bre las que se apoya la reforma son:

• Ley de la Seguridad Social (2001).• Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud.• Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la

Infancia.


79

Subsector público

Ministerio de Salud Pública

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS)

Servicios de Sanidad

de las Fuerzas Armadas

Entidades con ánimo de lucro

Entidades sin ánimo de lucro

La Junta de Beneficencia

de Guayaquil (JBG)

Sociedad de la Lucha

contra el Cáncer (SOLCA) Cruz Roja Ecuatoriana

Sociedad Protectora de

la Infancia de Guayaquil

Servicio de Sanidad

de la Policía

Subsector privadoSin seguro

Seguro Campesino

Seguro IESS

Seguro Privado

IESS y otro seguro

Seguro ISSFA o SSPOL

Seguro Campesino

y otro seguro

80,1%

7,7%

7,5%

1,2%1,7% 1,0%

0,1%

ILUSTRACIÓN 1-4: SECTOR SALUD EN ECUADOR

Fuente: ENDEMAIN 2004. Uso de Servicios de Salud

62. ENDEMAIN 2004: Uso de servicios de salud.

GRÁFICO 1-47: AFILIACIÓN DE LA POBLACIÓN AL SEGURO DE SALUD


• Ley de Medicamentos Genéricos de Uso Hu-mano.

• Programa Nacional de Nutrición y Alimenta-ción.

• Ley de Descentralización y de ParticipaciónSocial.

La implementación de estas leyes se ha vis-to reducida a causa de la inestabilidad políticasufrida en los últimos años.

En el año 2002 se consolida la Ley Orgáni-ca del Sistema Nacional de Salud (aprobada finalmente en noviembre del 2006), que defi-ne el Plan Integral de Salud en los siguientestérminos:

• Rectoría y competencias del nivel nacional,provincial y cantonal.

• Aseguramiento.• Provisión de servicios de salud.• Financiación.

Igualmente, define las líneas a seguir encuanto a promoción de la salud, prevención dela enfermedad, sistemas de información de vi-gilancia epidemiológica y vigilancia de la salud;acciones de recuperación de la salud y de reha-bilitación; y promoción del desarrollo sectorial(talento humano, provisión de recursos mate-riales, tecnológicos y financieros).

La política de salud busca establecer meca-nismos para lograr el acceso equitativo a losservicios y la extensión progresiva de coberturade atención. También contempla el asegura-miento universal.

En el año 2003 se lanzó el Plan Nacional deSalud (2003-2007), en el que se definieron lassiguientes prioridades:

• Extensión de cobertura y aseguramiento uni-versal.

• Fortalecimiento del Ministerio de Salud comoautoridad sanitaria.

• Descentralización.• Fortalecimiento de la vigilancia de las condi-

ciones para la salud.• Fortalecimiento de la promoción de la salud.• Disminución de la mortalidad materna e in-

fantil.• Prevención y control de enfermedades.• Vigilancia de riesgos ambientales a la salud.• Prevención y mitigación de desastres.• Programa Ampliado de Inmunizaciones.• Medicamentos e insumos básicos en salud

pública.• Seguridad alimentaría y nutricional.

En el año 2004, por medio del Decreto2.345, se declara el Programa de Extensión deCobertura en Salud (PROECOS), que pretendellegar a la población más pobre y residente enzonas aisladas mediante la estrategia de Aten-ción Primaria en Salud y licenciamiento de laRed de Servicios de Salud.

En el año 2005 se diseña el Modelo de Ase-guramiento Universal de Salud para Ecuador yse crea la Secretaría Nacional de Objetivos delMilenio (SODEM), quien a su vez se encarga dela implementación del aseguramiento univer-sal de salud.

En las últimas décadas ha persistido enEcuador un modelo de atención de salud cen-trado en lo curativo, hospitalario e individualis-ta.63 Por eso las políticas tienden a la gestióndescentralizada de los servicios, orientándose a desarrollar modelos de atención más acordescon la realidad local, fortaleciendo la Atención


80

63. OPS. Perfil del Sistema de Servicios de Salud de Ecuador.


Primaria en Salud, con énfasis en la Promociónde la Salud y participación de los individuos, familias y comunidades. Se han buscado tam-bién políticas de Estado que permitan la orga-nización de un Sistema Nacional de Salud queademás de promover la cobertura universal lo-gre la participación de todos los entes involu-crados.

Con el fin de mejorar la situación del siste-ma de salud de Ecuador, el Ministerio de SaludPública definió el Plan Estratégico del Ministe-rio de Salud Pública (2006), en el que se inclu-yeron los siguientes objetivos:

• Fortalecer la rectoría del MSP.• Desarrollar la primera fase del aseguramien-

to universal en salud dirigida a la poblaciónmás pobre.

• Desarrollar el Sistema Nacional de Salud.• Controlar las enfermedades de alto impacto

epidemiológico, social y económico.• Fortalecer la red de servicios de salud del

MSP, en especial en las provincias y cantonescorrespondientes a las parroquias donde vivela población más pobre del país.

• Desarrollar acciones intersectoriales para laprotección y promoción de la salud, principal-mente en temas relacionados con ambiente,escuelas, alimentación y nutrición.

El MSP es la autoridad competente en laacreditación de los establecimientos de salud.En este sentido, desde el MSP se está trabajan-do en establecer un programa de gerencia decalidad que se relacione con los estándares na-cionales e internacionales y con todas las ope-raciones de los bancos de sangre, depósitos desangre y servicios de transfusión.

En lo que a calidad técnica se refiere, en al-gunos hospitales del MSP se han comenzado

programas de control de calidad con sus res-pectivos comités, así como la realización de en-trevistas sobre satisfacción.

En este sentido, en el IESS se han iniciadoaplicaciones de protocolos de estandarizaciónnormativa para ciertas patologías.

En marzo de 2007, el presidente del paísdeclaró la situación de emergencia del sistemade salud, para así poder hacer frente a la difícilsituación en la que se encuentra el sector. Conello, se desviaron unos 40 millones de dólares,destinados a pagar la deuda exterior, para me-jorar las infraestructuras hospitalarias y crear4.500 nuevas plazas de médicos y enfermeras.


El análisis de la financiación del sector saludecuatoriano debe realizarse según los dos sub-sectores en los que se divide, público y privado.

La financiación del subsector público se es-tructura de la siguiente forma:

• Ministerio de Salud Pública. Proviene princi-palmente de recursos fiscales de la nación(aproximadamente 8 % del presupuesto ge-neral del Estado), un porcentaje proviene delas tasas de funcionamiento cobradas a esta-blecimientos sujetos a vigilancia de la salud ya lo recaudado por el registro de profesiona-les de la salud, y cerca del 7 % lo asumen losusuarios de los servicios.

• IESS y Seguro General Campesino. Se finan-cia con los aportes de los empresarios y de lostrabajadores. El Seguro Social Campesino esun régimen financiado en forma tripartitapor un porcentaje de la nómina de los asegu-rados urbanos del Programa General del IESS,un porcentaje de los empresarios y un aportedel Estado.


81


• Servicio de Salud de las Fuerzas Armadas y elServicio de Salud de la Policía. Se financiancon aportes del Presupuesto General del Es-tado y la venta de servicios a personas no re-lacionadas con las Fuerzas Armadas ni con laPolicía, así como con las contribuciones delrégimen de aseguramiento.

Por su parte, el sector privado se financiamediante las aportaciones de los afiliados delos distintos seguros.

En los últimos años, Ecuador ha incrementa-do considerablemente su gasto en salud. Toman-do como referencia el porcentaje sobre los Presu-puestos Generales del Estado (PGE), en 2001 elgasto destinado a salud fue del 2,8 %, mientrasque en 2006 éste ascendió al 6 % del PGE.64 Auncon todo, el gasto en salud de Ecuador se encuen-

tra por debajo del gasto medio de los países de La-tinoamérica y el Caribe (6,6 % del PIB en 2004).65

Por su parte, el gasto privado en salud hasido superior al gasto público, aunque la ten-dencia muestra que esta situación se está pocoa poco invirtiendo.

Respecto a la composición del gasto priva-do, hay que destacar que la mayor aportaciónes la realizada por el gasto de bolsillo, que supo-ne más del 80 % del total del gasto privado fren-te al 6 % que representa la aportación a planesde prepago y fondos mancomunados.

Por último, hay que señalar que como se havisto antes, la tendencia en los últimos años haido encaminada hacia una mayor inversión derecursos en la salud y mayor cobertura de ase-guramiento, con el fin de garantizar acceso alos servicios y esfuerzos en las estrategias para


82

64. INEC, Estadísticas Vitales 2004.65. OPS, Perfil de Ecuador, 2005.

148 115 103

152

311

373387

438

5614,4%

4,0%

3,3%

2,8%

5,4%

5,5% 5,9%5,8%6,0%

100

200

300

400

500

600

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

Presupuesto

% del PGE

Fuente: MSP, Indicadores básicos de Salud, 2006

GRÁFICO 1-48: TENDENCIA DEL PRESUPUESTO DEL MSP FRENTE AL PRESUPUESTO GENERAL DEL ESTADO (1998-2006)


impactar los principales problemas de saludpública. Sin embargo, los recursos han sido in-suficientes y los cambios constantes en las po-líticas de salud, derivados de los cambios políti-cos del país, han impedido que los procesos sellevaran a cabo con mayor agilidad y eficiencia.


El Ministerio de Salud Pública de Ecuador ha es-tablecido tres niveles de atención según el gra-do de complejidad de los centros:

• El primer nivel agrupa los centros de menorcomplejidad, entre los que se encuentran lospuestos, subcentros y centros de salud; éstosofrecen una atención ambulatoria de promo-ción, fomento, prevención y recuperación dela salud.

• En el segundo nivel se encuentran los cen-tros de complejidad media, que incluyen ser-vicios del primer nivel, así como hospitaliza-ciones de corta estancia. Los centros incluidosen el segundo nivel son:


83

2002 2003 2004 2005

Gasto total en salud (millones de US$) 1.229 1.525 1.661 1.793Gasto público (millones de US$) 463 538 676 742Gasto privado (millones de US$) 766 986 984 1.051Gasto público (%) 37,67 35,28 40,7 41,38Gasto privado (%) 62,33 64,66 59,24 58,62


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Pagos Privados directos de los hogares Planes de Prepago y fondos mancomunados Otros


TABLA 1-7: GASTO NACIONAL EN SALUD (ECUADOR 2002-205)

GRÁFICO 1-49: COMPOSICIÓN DEL GASTO PRIVADO EN SALUD (1996-2005)


– El hospital básico, ofrece atención ambulato-ria y hospitalaria de medicina general, gineco-obstetricia, pediatría y cirugía de emergencia.

– El hospital general, que además ofreceatención especializada de acuerdo al perfilepidemiológico de su área de influencia yemergencias, y dispone de servicios auxi-liares de diagnóstico y tratamiento.

• El tercer nivel se corresponde a una atenciónmás compleja en la que se encuentran loshospitales especializados y de especialidadesde referencia, que atienden a la población lo-cal, regional o nacional. Estos centros tam-bién se caracterizan por realizar docencia einvestigación en salud.

En 1993, más del 60 % de los estableci-mientos hospitalarios pertenecían al sector pri-vado, dato que en 2003 se incrementó hastasuperar el 70 %.66

Según datos de 2004, Ecuador dispone de3.790 establecimientos de salud,67 de los que el18,5 % (700) cuentan con internación hospitala-ria (en su mayoría clínicas particulares, 492) y el81,15 % (3.090) sin internación.

En la tabla que se incluye a continuación seindican los centros existentes en Ecuador en2004, diferenciando entre centros con y sin in-ternación hospitalaria, tanto públicos comoprivados.


84

Entidad Total Con interacciónhospitalaria

Sin interacciónhospitalaria

Ministerio de Salud 1.732 126 1.606Ministerio de Defensa 81 14 67Ministerio de Bienestar Social 24 0 24Ministerio de Gobierno 38 2 36Otros ministerios 105 0 105IESS 81 19 62Anexos IESS 329 0 329SSC 577 0 577Municipios 68 8 60SOLCA 8 8 0Otras entidades 43 11 32Privados con fines de lucro 490 488 4

Privados sin fines de lucro 214 26 188

TOTAL 3.790 702 3.090

Fuente: INEC. Anuario de Estadísticas Hospitalarias. 2005

66. INEC.67. INEC, Anuario Estadístico de 2004.

TABLA 1-8: ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON O SIN INTERNACIÓN POR ENTIDAD DE PERTENENCIA (2004)


En el año 2005 existían en Ecuador 169 áreasde salud del MSP,68 las cuales contaban con 14hospitales especializados, un hospital de espe-cialidad, 23 hospitales generales, 90 hospitalesbásicos, 153 centros de salud, 348 subcentros ur-banos, 774 subcentros rurales, 434 puestos desalud y 24 de otros, para un total de 1.861 unida-des operativas y administrativas. La dotaciónnormal de camas del MSP fue de 8.951.

Por su parte, el IESS se encarga de la admi-nistración de 5 hospitales de nivel I, 10 hospita-

les de nivel II, 3 hospitales de nivel III, 25 centrosambulatorios, 42 unidades ambulatorias y 348dispensarios del Seguro Social Campesino.

En lo que a camas hospitalarias respecta,en 2003 se censaron un total de 18.544 en todoEcuador. En cuanto a su distribución, hay quedestacar que ésta es irregular, concentrándosemás del 50 % de las camas en dos provincias:Guayas y Pichincha.

En 2004 se produjo un incremento del nú-mero de camas, contabilizándose un total de


85

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Galápagos

Zona no delimitada

Orellana

Zamora Chinchipe

Sucumbíos

Bolívar

Pastaza

Morona Santiago

Carchi

Napo

Cañar

Imbabura

Cotopaxi

Esmeraldas

Chimborazo

El Oro

Loja

Tungurahua

Los Ríos

Azuay

Manabí

Pichincha

Guayas

1993 2003

Fuente: Situación de Salud. Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006

68. Situación de Salud. Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.

GRÁFICO 1-50: DISTRIBUCIÓN DE CAMAS SEGÚN PROVINCIAS (COMPARACIÓN 1993 - 2003)


21.200. Este esfuerzo se ha visto especialmentereflejado en zonas como Manabí, donde se haduplicado la dotación total de camas.

En cuanto a equipamiento y tecnología, noexiste un catastro nacional actualizado, ni seplanifica la reposición de equipos, ni su mante-nimiento.

Los equipos de alta tecnología se encuen-tran en los hospitales de referencia nacional delas tres principales ciudades del país.


Tal y como indica la OPS,69 en el año 2005 Ecua-dor presentaba las siguientes tasas de personalde salud:

• Tasa de médicos: 15,6 por 10.000 habitantes.• Tasa de enfermeras: 5,3 por 10.000 habitan-

tes.• Tasa de odontólogos: 1,7 por 10.000 habitan-

tes.• Tasa de obstetras: 1,8 por 10.000 habitantes.• Tasa de auxiliares de enfermería: 9,8 por

10.000 habitantes.

Existen grandes variaciones de distribucióndel personal según las diferentes provincias. Seestima que en el medio rural existen menos dedos médicos de planta por cada 10.000 habi-tantes, correspondiendo el resto de médicos aresidentes que realizan su año rural.70

Tal y como se ha indicado, uno de los mayo-res problemas del sistema de salud de Ecuadorradica en la poca accesibilidad existente en las

zonas rurales. En la actualidad el gobierno estáinmerso en un proceso de creación de una nue-va especialidad, la Medicina Comunitaria Fami-liar, para dar cobertura a estas áreas, incenti-vando a los profesionales a que trabajen enzonas rurales a través de un aumento conside-rable del salario.

Según un estudio realizado por cuatro uni-versidades de Quito y Cuenca en el año 2004, el9,8 % del total de médicos y enfermeras forma-dos en el año 2001 había salido del país y el 34,8 %tenía planes para viajar al exterior. Por este moti-vo, uno de los principales retos en materia de re-cursos humanos es establecer políticas para in-hibir la fuga del personal del sector salud.

La Política Nacional de Salud, con el fin dehacer frente a la situación de los recursos hu-manos en el sector salud y mejorar la atencióna la población, se plantea:71

• La creación y desarrollo del Observatorio deRecursos Humanos en Ecuador (2001).


86

69. Situación de Salud. Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.70. Situación actual del sector salud en Ecuador (2005). Ministerio de Salud Pública. Consejo Nacional deSalud (2002): Marco de la Reforma Estructural de la Salud en el Ecuador.71. Situación de Salud. Ecuador 2006. OPS/OMS – Representación de Ecuador. Noviembre de 2006.

Profesionales Urbano Rural

Médicos 92 % 8 %Odontólogos 95 % 5 %Enfermeras 93 % 7 %Obstetras 85 % 15 %Personal administrativoestadística 98 % 2 %

Fuente: Situación de Salud Ecuador 2006. OPS/OMS– Representación de Ecuador. Noviembre de 2006

TABLA 1-9: DISTRIBUCIÓN URBANO-RURAL DE PROFESIONALES DE

LA SALUD (ECUADOR 2002)


• La realización del estatuto interno de la Co-misión Nacional de Recursos Humanos (2005)y demás reglamentación vigente.

• La realización del anteproyecto de la Ley deCarrera Sanitaria (2006) presentada al CO-NASA y a las autoridades nacionales en salud.

1.6. México

Los Estados Unidos Mexicanos, conocidos comoMéxico, son una república federal democrática,donde los poderes de la Federación residen enla capital del país, México Distrito Federal, tam-bién llamada Ciudad de México.

México es un país localizado en Américadel Norte, que limita al norte con Estados Uni-dos de América, al sureste con Guatemala y Belice, al este con el Golfo de México y el marCaribe, y al oeste con el océano Pacífico. En ex-tensión territorial ocupa la quinta posición enAmérica.

La Federación mexicana está compuestapor 31 entidades federativas o estados y un Dis-trito Federal. Cada uno de los estados es libre ysoberano, y posee una constitución y un con-greso propio. Los estados se dividen a su vez enmunicipios, existiendo en la actualidad 2.438. El

Estado con mayor número de ellos es Oaxaca,con 570 municipios, frente a los cinco que tieneBaja California.

El grupo étnico dominante es el mestizo(amerindio-español) correspondiendo al 60 %de la población, siguiéndole los amerindios(30 %), la raza blanca con el 9 % de la población yotros con el 1 %. La lengua hablada es el español,que coexiste con el maya, nahuatl y otras len-guas indígenas regionales, siendo el país con lamayor población hispanohablante en el mundo.

México sufrió una fuerte crisis económicapor la devaluación del peso a finales de 1994,que le sumió en una grave recesión económica.Si bien el crecimiento de la economía ha pro-mediado en los últimos diez años un incremen-to anual de aproximadamente el 4,85 %, siguenexistiendo altos niveles de desigualdad econó-mica y social en el país, con un gran segmentode la población que tiene un empleo precario oque trabaja en la economía sumergida, con sa-larios reales bajos, sin derecho a la seguridadsocial o acceso a servicios de salud, etc., todosellos hechos que se agravan especialmente enlos estados sureños del país.



La población mexicana, según datos de julio delaño 2005,72 ha ascendido hasta los 107.449.525habitantes, con una tasa de crecimiento anualdel 1,16 %. La edad media de la población totales de 25,3 años, siendo de 24,3 años para loshombres y 26,2 años para las mujeres.


87

72. CIA. World Factbook (actualizado a 8 de febrero de 2007).


Como ocurre en muchos otros países, Mé-xico se encuentra inmerso en un proceso de en-vejecimiento de la población que con el pasodel tiempo será más acusado y que va a ser ne-cesario planificar adecuadamente.

Algunos datos significativos son:

• La tasa de fecundidad ha descendido signifi-cativamente de 6,8 nacidos vivos por mujeren 1960 a 2,1 en 2005.

• Durante el mismo periodo, la esperanza devida aumentó de 57,5 a 75,4 años.

• Mientras que el número de menores de cincoaños ha disminuido en números absolutosdesde 1994, se espera que el crecimiento delgrupo de la población de 65 años y más au-mente a un ritmo de 4 % anual en la próximadécada.

• Se estima que en el 2050, casi el 30 % de la

población mexicana será mayor de 65 años,casi diez puntos porcentuales más que en laactualidad.

Desde el punto de vista de la distribuciónde la población, en el año 2005 se estimó que el70 % de la población mexicana residía en zonasurbanas, de las cuales casi el 30 % se concentra-ba en las principales áreas metropolitanas (Va-lle de México, Guadalajara, Monterrey, Puebla-Tlaxcala y Toluca).73

Según datos de la OPS,74 en los últimosaños se ha evidenciado un incremento de la po-blación que vive en condiciones de pobreza, lacual se situó en el año 2000 en 40 millones y encerca de 18 millones quienes vivían en condicio-nes de pobreza extrema. A esto hay que añadirque en el año 2002 el 4,4 % de la población me-xicana vivía con menos de 1 US$ al día.75


88

100

90

80

70

60

50

40

30

20

1012,6 13,6 15,1 16,6

19,825,8

35,0

48,9

67,0

81,6

97,4103,1

14,2

1895 1900 1910 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 20051920

Fuente: Mier y Terán, Martha: Evolución demográfica en México en el siglo XX

73. Instituto Nacional de Estadística.74. OPS, Perfil del Sistema de Servicios de Salud de México (1.ª edición, octubre 1998. 2.ª edición, abril 2002).75. Banco Mundial.

GRÁFICO 1-51: POBLACIÓN DE MÉXICO: POBLACIÓN TOTAL


Aun así, las desigualdades en el país estándisminuyendo según revelan los datos del índi-ce de GINI para México,76 que en el año 1990 secalculó en un 53,5 %, mientras que para el año2002 fue del 52 %. Pese a este descenso, siguenexistiendo importantes diferencias entre lasdistintas regiones y estados.


Además de la transición demográfica que estáexperimentando el país, que deriva en un im-portante incremento de la participación relati-va de los adultos mayores en la pirámide depoblación y del proceso de urbanización, elproceso epidemiológico está también bastanteavanzado. En este sentido cabría destacar:

• El peso creciente de las enfermedades crónico-degenerativas, más complejas y relacionadasen su mayoría con cambios en los hábitos de lapoblación, ya suponen la principal causa demuerte y discapacidad.

El perfil epidemiológico de México ha sufridograndes transformaciones en los últimosaños, incrementándose la presencia de con-ductas poco saludables (sedentarismo, taba-quismo, consumo de alcohol, malos hábitosnutricionales) que se reflejan en un aumentode patologías no transmisibles. En el año 2003, de las 234.145 defunciones re-gistradas en México,77 las tres principalescausa de muerte fueron:


89

Fuente: Consejo Nacional de Población

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1950 1960 1970 1990 2000 2005

Fuente: INEGI. Estadísticas por tema

76. Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y Social.77. Instituto de Estadística e Informática y Dirección General de Información en Salud. Secretaría de Salud, Mé-xico.

GRÁFICO 1-52: EVOLUCIÓN DE LA PIRÁMIDE DE POBLACIÓN

GRÁFICO 1-53: EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN URBANA EN MÉXICO


– La diabetes mellitus (25,23 %).– Las enfermedades isquémicas del corazón

(21,67 %).– La cirrosis y otras enfermedades crónicas

del hígado (11,45 %). En este sentido, cabe mencionar que las ta-sas de muerte por enfermedades de cora-zón han crecido en los últimos años a un rit-mo del 3 % anual. Los estilos de vida y lospatrones de alimentación que prevalecenentre la población mexicana están favore-ciendo una epidemia de obesidad, que fácil-mente se puede vincular al incremento dela mortalidad por diabetes mellitus. En estalínea, el Centro Nacional de Vigilancia Epi-demiológica y Control de Enfermedades dela Secretaría de Salud está desarrollandoprogramas de comunicación y prevenciónorientados a reducir el crecimiento que seestá produciendo de las enfermedades notransmisibles.

• Las enfermedades de transmisión vectorial si-guen siendo una realidad (malaria, dengue,etc.). Aunque estas enfermedades han dismi-nuido notablemente en los últimos años y losdatos indican que la situación en México esmás estable que en el resto de los países lati-noamericanos, sigue siendo una causa depreocupación, especialmente en aquellas zo-nas del país que se encuentran más desfavo-recidas, aisladas y con menor cobertura ensalud.– En 1998 se produjo en Oaxaca el mayor bro-

te de malaria de los últimos años, con másde 14.000 casos. A día de hoy, el número decasos se encuentra por debajo de muchosde los países de Latinoamérica y el Caribe.

– En el año 2004, se presentaron 8.202 casosde dengue clásico, frente a los más de50.000 del año 1997.78

– Los casos de VIH/SIDA se han mantenidoestables, al igual que su tasa de mortali-


90

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Casos de malaria

Fuente: Organización Panamericana de la Salud

78. Organización Panamericana de la Salud.

GRÁFICO 1-54: CASOS DE MALARIA (MÉXICO 1995-2006)


dad, que entre los años 2.002 y 2.005 se si-tuó entre 9,87 y 9,8 respectivamente.79

En el año 2003, en México existía un 14 % dela población rural sin acceso sostenible afuentes de agua mejoradas y aproximada-mente un 25 % de la población total sin ac-ceso sostenible a servicios de saneamiento.Aunque se aprecia una ligera mejoría en estesentido en los últimos años, aún queda cami-no por recorrer para mejorar estos factoresque inciden directamente en la salud de lanación.

• El rezago epidemiológico traza la pobreza. Lasdiferencias que existen entre las regiones delpaís, los estados más ricos y más pobres, pre-sentan comportamientos epidemiológicos muydesiguales. La mortalidad por enfermedadesevitables como la desnutrición, las infeccio-nes comunes y algunos padecimientos aso-ciados a la reproducción muestran una con-centración en los estados del sur de México.

Las cifras de daño a la salud se ubican en losgrupos indígenas del país, donde la esperan-za de vida es menor a la de la población nacio-nal. La mortalidad infantil es más alta y elriesgo de morir de una mujer indígena duran-te el embarazo, parto o puerperio es casi tresveces mayor que el de una mujer no indígena.


La creación del actual sistema nacional de saludmexicano data de 1943, año en el que se consti-tuye la Secretaría de Salud y el Instituto Mexica-no del Seguro Social (IMSS). Unos años más tar-de, en 1959, se crea el Instituto de Seguridad yServicios Sociales para los Trabajadores del Es-tado (ISSSTE) con el objetivo de cubrir a los em-pleados del sector público y a sus familias.

Este sistema de salud, se organiza con baseen un modelo segmentado por grupos sociales,


91

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Casos de dengue


79. Proyecciones de población 2000 - 2050 del CONAPO 2002. Defunciones: SEED.

GRÁFICO 1-55: CASOS DE DENGUE. MÉXICO (1995-2006)


predominante en América Latina, marcado porla separación del derecho a la atención a la sa-lud entre los «asegurados» del sector asalaria-do y los «no asegurados». Cada segmento de lapoblación recibe los servicios de salud a travésde instituciones integradas verticalmente, cadauna de las cuales es responsable de la rectoría,la financiación y la prestación de servicios sólopara ese grupo de población.

En este sentido, el sistema de salud mexi-cano se divide en tres grandes grupos de acuer-do con la inserción laboral y la capacidad depago de las personas, estando igualmente frag-mentada la atención en varias instituciones:

• Las instituciones de seguridad social (Institu-to Mexicano del Seguro Social –IMSS–, Insti-tuto de Seguridad y Servicios Sociales paralos Trabajadores del Estado –ISSSTE–, Petró-leos Mexicanos –PEMEX–, las Fuerzas Arma-das –ISSFAM–, Marina y otros seguros paratrabajadores de los gobiernos estatales), sonresponsables de atender a la población «ase-gurada». Todos los trabajadores públicos yprivados de la economía formal en Méxicodeben afiliarse por ley a alguna de estas insti-tuciones.

• Aquellos que no cuentan con un empleo for-mal son considerados dentro de la población«no asegurada», donde existen a su vez dossubgrupos:– El sector privado, al que acuden las clases

medias y altas, ya sea a través de segurosde salud y/o pagando los servicios médicosprivados de su bolsillo, que es la situaciónque se da en la mayoría de los casos. Enmuchas ocasiones, los ciudadanos quecuentan con un empleo formal en México yque pagan sus contribuciones a la seguri-dad social, no la utilizan y son atendidos

por el sector privado. Es un entorno hastaahora poco supervisado, ofrece una aten-ción de calidad desigual, con precios varia-bles y bastante fragmentados.

– La Secretaría de Salud (SS), que presta susservicios a la población abierta o no asegu-rada y opera en las áreas más pobres, tantourbanas como rurales. Para proteger a estegrupo se crea, de acuerdo con la reforma ala Ley General de Salud de 2003, el SeguroPopular de Salud.

El Seguro Popular de Salud es un seguro vo-luntario de asistencia médica, destinado alsegmento de la población que carece de se-guro social, los cuales en términos generalesson las clases más desfavorecidas y que es-tán situados en las franjas más pobres de lapoblación.


92

Funciones

Asegurados No asegurados

Rectoría

Financia-

miento

Prestación

de servicios

PobresClases

medias

Instituciones

de seguridad

social

Servicios de

salud federal

y estatales/

Secretaría de

Salud

Sector

privado

Grupos sociales

Fuente: Salud pública de México / vol. 49, suplemento1 de 2007

ILUSTRACIÓN 1-5: SISTEMA DE SALUD MEXICANO ANTES DE LA RE-FORMA


Sus afiliados deben abonar una cuantía queen ningún caso será mayor a la capacidad depago de la familia, la cual se define en térmi-nos del ingreso disponible. Este ingreso secalcula restando el ingreso total del hogarmenos el gasto en alimentos. Las familias delos dos deciles de ingresos más bajos no reali-zan aportaciones financieras, pero su afilia-ción está condicionada a su participación enactividades de promoción de la salud.Como resultado de la afiliación al seguro, losinscritos recibirán un paquete básico deatención primaria y de segundo nivel, juntocon alguna atención de tercer nivel de costoelevado.La estrategia de cobertura del Seguro Popu-lar está diseñada en dos dimensiones: hori-

zontal y vertical. La primera se relaciona conel número de familias afiliadas; la segunda serefiere a los beneficios que cubre.

• La cobertura horizontal se expande a partirde la aplicación de criterios para promover laequidad y la justicia, ya que la afiliación seinició entre los grupos más pobres de la po-blación y se está extendiendo gradualmentehacia los de mayores ingresos. En el año 2005por ejemplo, las familias con menos ingresosy que, por tanto, no pagaban el Seguro Po-pular suponían el 94,9 % de la población afi-liada.

• La cobertura vertical se está ampliando enfunción de las prioridades explícitas en ma-teria de intervenciones. En el año 2006, el pa-quete de servicios esenciales cubría aproxi-


93

Seguridad Social* Asistencial** PrivadoSistema

Patrones

(impuestos

de nómina)

Gobierno

federal

(impuestos

federales)

Empleados

(impuestos

de nómina)

Gobierno

federal

(impuestos

generales)

Cuotas de

recuperación

Patrones

(primas/pagos

directos)

Individuos

(pago por

servicio)Financiamiento

ISSSTE IMSS

PEMEX

Otros

IMSS-SolidaridadSecretaría

de Salud

Seguros privados

de indemnización

Medicina

prepagada

Hospitales públicos

Clínicas públicas

Médicos asalariados

Hospitales públicos

Clínicas públicas

Médicos asalariados

Hospitales privados

Clínicas privadas

Pago por servicio médico

Beneficiarios

de los

asegurados

Trabaja-

dores

asalariados

JubiladosPobla-

ción

margi-

nada

Comuni-

dades

rurales

Sector

laboral

informal

Autoem-

pleados Población abierta

Alto ingreso / bajo ingreso

Organización

Provisión

Usuarios

* Incluye IMSS, ISSSTE, PEMEX,SEDENA, SM

** Incluye SSA, IMSS-Solidaridad

Fuente: Programa Nacional de Salud 2001-2006

ILUSTRACIÓN 1-6: ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA MEXICANO DE SALUD


madamente el 95 % de todas las causas dehospitalización (lo que supone un total de249 servicios esenciales) y un total de 17 in-tervenciones de alta especialidad eran cu-biertas a través del Fondo de Protección con-tra Gastos Catastróficos (FPGC).

Desde la perspectiva de la distribución dela población según las condiciones de asegura-miento, los resultados de la Encuesta Nacionalde Salud y Nutrición del 2006 muestran los si-guientes resultados:


94

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Be

ne

fici

os:

co

be

rtu

ra d

e in

terv

en

cio

ne

s

seg

ún

co

nd

icio

ne

s d

e s

alu

d

Beneficiarios: cobertura de población por decil de ingreso

Cobertura vertical acelerada

Servicios de salud a la comunidad

Aumento de beneficiarios a través del tiempo

Aumento de beneficios a través del tiempo

Pobres Ricos

Paquete integral

de servicios

esenciales de salud

(249 en septiembre

de 2006)

Intervenciones de

alta especialidad

(17 en septiembre

de 2006)

Fuente: Salud pública de México, vol. 49, suplemento 1 de 2007

27.6%

0.2%

48.5%

5.2%0.5%

0.2%

14.3%

0.1%

2.5%

0.1%

0.7%

Sólo IMSS

IMSS y otras

IMSS y privada

IMSS y SP

Sólo otras

Privada

Sólo ISSSTE

Sólo SP

SP y privada

Sólo privada

ISSSTE e IMSS

SP y otras

Privada e ISSSTE

Ninguno

Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006

ILUSTRACIÓN 1-7: ESTRATEGIA DE COBERTURA DEL SEGURO POPULAR

GRÁFICO 1-56: DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO



México ha contado con varias limitaciones quehan dificultado el avance y desarrollo de su sis-tema de salud, entre las que se podrían des-tacar:

• Las importantes desigualdades sociales quehan caracterizado el proceso de desarrollo enMéxico.

• La calidad, efectividad y grado de protecciónfinanciera de las prestaciones varía sustan-cialmente entre los grupos de población,siendo particularmente deficientes para lospobres. El sistema de salud no ha ofrecidoprotección financiera en el área de sanidad ala mitad de la población mexicana durantemás de 60 años.

• El bajo nivel de gasto público frente al gastode bolsillo.

• La insuficiencia crónica de inversión en in-fraestructuras de salud.

Frente a esta situación, desde el gobiernose han lanzado en los últimos años iniciativascomo el Programa de Reforma del Sector Salud1995-2000, que dejó una serie de datos muypositivos, aunque se mantuvieron las diferen-cias entre los estados:

• Impulsó la cobertura de la población rural, re-duciendo la población sin acceso a serviciosbásicos de salud de 10 millones en 1995 a 0,5millones en el 2000.

• Se disminuyó la morbilidad y mortalidad porcólera, malaria, dengue y enfermedades in-munoprevenibles.

• Se mantuvo la tendencia decreciente de mor-talidad infantil, incrementándose el número

de nacimientos en hospitales y los esquemasde vacunación.

Con el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006, se establece que para mejorar la salud dela población es necesario democratizar la aten-ción a la salud, de manera que se creen las con-diciones más idóneas para facilitar el acceso alos servicios de salud, se mejoren la calidad enlos servicios prestados y se adecúe la financia-ción de los mismos, independientemente dellugar de residencia de la población y de su ca-pacidad económica.

En este nuevo marco, el gobierno federalpresenta el Programa Nacional de Salud (PNS)2001-2006, cuyos contenidos son el resultadode una amplia consulta ciudadana realizada en2001 y que planeta tres grandes retos para elsistema de salud: equidad, calidad y la protec-ción financiera. Para afrontar estos desafíos seenuncian 10 estrategias de trabajo, que en con-junto se componen de 66 líneas de acción con43 programas para llevarlas a efecto.

• Equidad: El objetivo primordial es abatir lasdesigualdades en salud existentes en el país.Para ello, desde el Plan se impulsan tres es-trategias:– Vincular la salud con el desarrollo econó-

mico y social. – Reducir los rezagos que afectan a los po-

bres.– Enfrentar los problemas emergentes me-

diante definición explícita de prioridades.Para alcanzar estos objetivos específicos, sedesarrollan una serie de programas de accióncomo son el «Programa de arranque parejode la vida», «Programa salud y nutrición delos pueblos indígenas» y el «Programa Mujery Salud».


95


• Calidad: El Plan se marca como objetivos es-pecíficos el mejorar las condiciones de saludy garantizar un trato adecuado. Para lograrlose diseñó un programa de acción denomina-do Cruzada Nacional por la Calidad, consis-tente en:– Definir y aplicar los derechos de los usua-

rios y de los prestadores.– Establecer sistemas de reconocimiento del

buen desempeño.– Promover la certificación de los profesiona-

les y establecimientos de salud.– Reforzar el arbitraje médico.– Ampliar la libertad de elección.

• Protección financiera: Como principio funda-mental se plantea brindar protección finan-ciera en materia de salud a toda la poblaciónmexicana. Dentro de este marco se ha dise-ñado un programa de acción denominadoProtección Financiera, cuyos objetivos son:– Consolidar la protección básica de todos

los mexicanos y promover un seguro de sa-lud popular.

– Extender la afiliación al seguro social.– Ordenar y regular los seguros privados.

Ante la necesidad de emprender una pro-funda revisión del sistema de salud para hacerfrente a todas las limitaciones y objetivos quese plantean, el 30 de abril de 2003 el Congresoaprueba la reforma a la Ley General de Salud.

La esencia de esta reforma es la creacióndel Sistema de Protección Social en Salud (SPSS)que introduce nuevas reglas para la financia-ción tanto de los servicios de salud públicacomo de los servicios personales de salud, sien-do su componente de aseguramiento médico,el Seguro Popular de Salud.

Esta reforma sienta las bases para promo-ver una mayor equidad en la financiación de lasalud y para extender el aseguramiento públicoa la población sin acceso a la seguridad social,retos que se planteaban en el PNS 2001-2006.

Desde el punto de vista de la organizacióndel sistema de salud, la reforma tiene la visiónde reorganizar el modelo a través de la integra-ción horizontal de sus tres funciones básicas:rectoría, financiación y prestación de servicios.Esta visión rompe con la situación previa quefragmentaba el sistema verticalmente por gru-pos poblacionales.


96

Equidad Abatir las desigualdades en salud

Mejorar las condiciones en salud

de los mexicanosFortalecer el sistema

de salud

Garantizar un trato adecuado

Asegurar la justicia en el

financiamiento en mateira

de salud

Retos Objetivos

Calidad

Calidad técnica

Calidad interpersonal

Protección financiera

ILUSTRACIÓN 1-8: RETOS Y OBJETIVOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE SALUD


Con este modelo, se pretende separar lasfunciones básicas de todo el sistema de salud(regulación/rectoría, financiación y prestaciónde servicios) creando un sistema que promue-va la competencia y, con ello, la eficiencia y lacalidad en la atención, además de fomentar laparticipación de los usuarios en su propia aten-ción.

Algunos de los principales hitos que estareforma está logrando alcanzar en México son:

• Reforzar el papel rector de la Secretaría de Sa-lud, incluyendo la monitorización, evaluacióndel desempeño y regulación de todo el siste-ma de salud.

• Homogeneizar y universalizar el derecho delos ciudadanos a la financiación pública parala protección de la salud, pasando a ser la res-ponsabilidad central de la seguridad socialampliada a los seguros privados. En septiem-bre de 2006 se habían afiliado al Seguro Po-pular de Salud más de cinco millones de fami-lias, equivalente a casi 15 millones de personas,

lo que significa que es ya el segundo segurode salud con más afiliados en México.

• Potenciar la capacidad de los consumidorespara influir sobre la prestación de servicios desalud y fortaleciendo la oferta del sistema desalud bajo un modelo mixto de institucionespúblicas y privadas.

En el ámbito de la salud pública, los esfuer-zos llevados a cabo estos últimos cinco años es-tán dando sus frutos. Por ejemplo, las cobertu-ras de vacunación en niños de un año ya sonmayores del 95 %,80 habiéndose mejorado tam-


97

Funciones

Asegurados No asegurados

Rectoría Secretaría de Salud

Financia-

miento

Prestación

de servicios

PobresClases

medias

Grupos sociales

Seguridad social ampliada

Pluralidad institucional


295,513

613,938

1,563,572

3,555,977

5,100,000

2002 2003 2004 2005 2006

GRÁFICO 1-57: EVOLUCIÓN DE LA AFILIACIÓN AL SEGURO POPULAR

80. Secretaría de Salud de México, informe «Salud México 2001-2005».

ILUSTRACIÓN 1-9: VISIÓN DEL SISTEMA DE SALUD PARA LA REFORMA


bién las coberturas de actividades de promo-ción de la salud y prevención de la enfermedaden aquellas poblaciones con menos recursoseconómicos gracias al Seguro Popular en Salud.


El gasto total en salud en México, expresadocomo porcentaje del PIB, creció de 6,2 % en2002 a 6,5 % en 2006. De hecho, entre el año2001 y el 2006 el presupuesto de la Secretaríade Salud aumentó un 69 % en términos reales,como consecuencia directa de la movilizaciónde recursos públicos adicionales vinculados a lareforma de salud.

Actualmente la participación del gasto pú-blico en salud es menor a lo que se esperaría deacuerdo al grado de desarrollo de México, si bienestá previsto que para el 2010 el sistema esté fi-nanciado en su mayoría por fondos públicos.

Asimismo, cabe destacar que del total delgasto privado más del 95 % corresponde a gas-to de bolsillo, mientras que sólo el resto se ca-naliza a través de seguros médicos privados.

Este peso desproporcionado del gasto debolsillo trae asociadas consecuencias muy nega-tivas para cualquier sistema de salud, como son:

• Genera ineficiencia al perderse la oportuni-dad de agrupar riesgos.

• Refuerza las desigualdades económicas. • Afecta a la eficiencia distributiva de la aten-

ción preventiva, ya que los pacientes suelenposponer la atención médica hasta que suenfermedad se agrava, siendo el proceso mu-cho más costoso y en muchos casos de ma-nera irremediable.

En relación al modelo de contribución parafinanciar la protección social universal en salud

en México (IMSS, ISSSTE, Seguro Popular, etc.),ésta se basa en un modelo tripartito de dere-chos y responsabilidades que garantizan la so-lidaridad y corresponsabilidad entre los dife-rentes órdenes de gobierno y las familias. Laestructura financiera incluye aportaciones detres fuentes (el gobierno federal, el contribu-yente corresponsable y el beneficiario), cuyoorigen es distinto en cada tipo de seguro.

Ante esta situación, los grandes desafíos alos que se enfrenta la reforma de salud en Mé-xico son:

• Incrementar el gasto público en salud quepermita continuar remplazando el gasto debolsillo. El incremento dedicado a salud pro-veniente de recursos públicos va a ser el úni-co camino para poder responder de forma


98

Gasto privado estimado 53,60Gasto de bolsillo* 51,60Prepago 2,00Gasto de la seguridad social 31,84IMSS 25,75ISSSTE 4,08PEMEX, SEDENA, SEMART y otros 2,01Gasto asistencial público 14,56SSA (Ramo 12, incluye IMSS-Oportunidades) 4,66Aportaciones para entidades federales ymunicipios (Ramo 33)

7,58

Aportaciones estatales 2,32

* Como prepago se considera el 2% del gasto total ensalud (destinado en seguros privados), estimacióndel PNS 2001-2006, SSAFuente: Informe sobre la Situación Financiera y losRiesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social,2002-2003, IMSS

TABLA 1-10: FINANCIACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD



99

Rusia

Colom

bia

Venezuela

Polonia

Panamá

Chile

Costa R

ica

Brasi

l

Paraguay

Sudáfric

a

Argentin

a

Uru

guay

Ordenados de menor a mayor gasto en salud como porcentaje del PIB

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

República

Dom

inic

ana

Antigua y

Barbados

De bolsillo Público

Méxic

o

Fuente: Financiamiento al Sistema Nacional de Salud de México, 2006

Contribuciones

Beneficiario Contribuyente corresponsable Gobierno federal

Empleado Empleador privado Contribución social

Empleado Empleador público Contribución social*

Familia Contribución solidaria:Gobierno estatal/gobierno federal

Contribución social


Esquema de aseguramiento público

IMSS (empleados asalariados delsector privado)ISSSTE (empleados asalariados delsector público)Seguro Popular (empleados noasalariados, trabajadoresindependientes, y familias fuera de lafuerza de trabajo)

* En el caso del ISSSTE, la contribución social todavía no se establece, ya que los cambios legislativos que se re-quieren están en desarrollo

GRÁFICO 1-58: GASTO DE BOLSILLO Y GASTO PÚBLICO EN SALUD PARA PAÍSES CON PIB PER CÁPITA SIMILAR (2002)

TABLA 1-11: CONTRIBUCIÓN A LA PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL EN MÉXICO


efectiva a las demandas de la población, al-canzar la cobertura universal del asegura-miento en salud y expandir el número de in-tervenciones a las que tienen derecho lasfamilias afiliadas.

• Mejorar la distribución de los recursos públi-cos y garantizar un compromiso presupues-tal sostenido por parte de las autoridades locales, con el objetivo de reducir las dispari-dades en los indicadores de salud entre las di-ferentes regiones del país. Por ejemplo, los in-dicadores actuales muestran diferencias de 8 a 1 entre el Estado con mayor gasto federalper cápita frente al de menor gasto.

• Alcanzar el equilibrio correcto entre las inver-siones adicionales en promoción de la salud yprevención de enfermedades, por un lado, y en servicios personales de salud, por el otro.

• Promover una estructura general de finan-ciamiento del sistema mexicano de saludmás equitativa que haga frente a la fragmen-tación institucional. Es necesario promover laintegración de las fuentes públicas de finan-ciación con el fin de garantizar una manco-munación adecuada de los riesgos en el ám-bito nacional, especialmente para la atenciónaltamente especializada de tercer nivel.


El modelo de provisión de servicios de salud enMéxico cuenta con tres niveles de atención cla-ramente definidos:

• El primer nivel de atención médica el cual sedesarrolla en los centros de salud urbanosy rurales. Los 18.295 centros de salud que

actualmente hay en México sirven como«puerta de entrada» al sistema de salud y sufunción principal es ofrecer atenciones demorbilidad y de control. Los centros de saludofrecen servicios de consulta externa gene-ral, de urgencias, cuidados del embarazo yplanificación familiar. Además, los urbanosofrecen servicios más complejos como labo-ratorios (análisis de sangre), rayos X y serviciodental.

• En el segundo nivel se ofrecen servicios dehospitalización, cirugías, consulta de especia-lidades y subespecialidades, servicios auxilia-res de diagnóstico y consultas de urgencias.

• En el tercer nivel asistencial se ofrece unaatención especializada, centrada en los hos-pitales de referencia.

México cuenta con 1.120 hospitales para elsegundo y tercer nivel de atención, de los cua-les el 83 % ejerce funciones generales, identifi-cadas con el segundo nivel asistencial y el 17 %restante presta servicios especializados a la po-blación. Del total de centros, el 87 % perteneceal sector público y solamente el 13 % a institu-ciones privadas.81

El número total de camas hospitalarias enMéxico en el año 2005 era de 112.574,82 lo quesupone una media de una cama por cada 1.000habitantes, una media bastante baja en com-paración con otros países.

La asistencia primaria y de segundo nivel esproporcionada por cada uno de los gobiernosestatales, mientras que la asistencia de tercernivel se organiza a nivel nacional a efectos deagrupar mejor el riesgo y de aumentar, por tan-to, la eficiencia (de este modo cada Estado no


100

81. Sistema Nacional de Información en Salud, Unidades de atención por institución, 2005.82. Ministerio de Salud, Sistema Nacional de Información en Salud, 2005.


tiene que mantener la gama completa de insta-laciones para la atención de tercer nivel). Estaatención de tercer nivel se financia mediante elFondo de Protección contra Gastos Catastrófi-cos (FPGC), al que se le asigna el 8 % de las con-tribuciones que los gobiernos federales y esta-tal hacen al Seguro Popular de Salud.

En este contexto, como ya se ha comenta-do anteriormente, uno de los objetivos priorita-rios en la agenda de salud mexicana es la am-pliación y mejora de la cobertura, realizando unesfuerzo encaminado a ampliar la red de cen-tros y proveer a sus centros asistenciales conlas últimas tecnologías en salud. Para ello sehan diseñado varias iniciativas, entre las quedestacan:

• El Plan Maestro de Infraestructura en Salud,diseñado para proporcionar un marco de lar-go plazo para ampliar la disponibilidad y ca-pacidad de las unidades que ofrecen los ser-vicios de salud. Este Plan se ha marcadocomo objetivo la realización de 40 nuevas

obras y más de 100 fortalecimientos de hos-pitales, centros de salud y unidades de apoyoen aquellos municipios identificados con unmenor índice de desarrollo humano, entrelos que se encuentran entidades como Chia-pas, Guerrero, Jalisco, Oaxaca, Veracruz, etc.Con el objetivo de alcanzar las metas marca-das, el gobierno ha apostado por impulsar unmodelo de concesión, basado en proyectosde inversión de participación pública-privadadenominados Proyectos para Prestación deServicios (PPS).Bajo este modelo de financiación se van aconstruir y explotar hospitales regionales dealta especialidad, en dos fases:– Primera fase: Hospital regional de alta es-

pecialidad del Bajío y unidad de apoyo.– Segunda fase: Hospitales regionales de

alta especialidad en las ciudades de Aca-pulco, Guerrero, Culiacán, Sinaloa, Chihua-hua, Ixtapaluca, Estado de México, Queré-taro, Ciudad Victoria, Tamaulipas, Torreóny Coahuila.


101

Entidad federativaObra

Equipo TotalNueva Sustitución Fortalecimiento

Chiapas 18 0 0 26 44Chihuahua 4 0 15 9 28Durango 0 3 5 7 15Guerrero 0 1 45 58 104Jalisco 2 0 20 4 26Nayarit 1 2 4 17 24Oaxaca 8 0 1 29 38Puebla 5 0 0 9 14Veracruz 2 0 13 28 43Número Acciones 40 6 103 187 336

Fuente: Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud (DGPLADES)

TABLA 1-12: ACCIONES DEL PLAN DE FORTALECIMIENTO DE REDES DE SERVICIOS DE SALUD EN LOS MUNICIPIOS DE MENOR IDH (2006)


Hasta el año 2006 se han construido 1.792nuevas unidades de salud, que incluyen cua-tro hospitales regionales de alta especialidaden la región sur, la menos desarrollada del país.

• El Plan de Inversión en Equipamiento Médico,diseñado e implementado por el Centro Na-cional de Excelencia Tecnológica en Salud(CENETEC), tiene el objetivo de reforzar losprocedimientos de mantenimiento del equi-po médico y racionalizar la adquisición denuevas tecnologías a través de la valoraciónde necesidades basadas en evidencias.

Por último, cabe reseñar que aunque Méxi-co está realizando notables esfuerzos en mejo-rar la calidad de sus servicios de salud, aún debecontinuar trabajando en este sentido, agilizando

el acceso a nuevas tecnologías, ofreciendo servi-cios médicos con la misma calidad y disponibili-dad en todo el país, prestando especial atencióna las zonas más desfavorecidas y aisladas.


La tasa de médicos, enfermeras y odontólogosse encuentra por debajo de la de países de suentorno, con 15,6, 10,8 y 1 respectivamente.

Actualmente ejercen como profesionalesun total de 157.385 médicos en México, de loscuales un 73 % presta sus servicios en el sectorpúblico y el 27 % restante en instituciones priva-das. Hay que destacar que el 46 % de los médi-cos que ejercen lo hacen para las personas des-favorecidas o población no derechohabiente.


102

0

10

20

30

40

50

60

70

80


Argentin

a

Brasi

lChile

Colom

bia

Ecuador

Méxic

oPerú

Uru

guay

Venezuel

a

España

EE. UU

.

GRÁFICO 1-59: TASA DE MÉDICOS, ENFERMERAS Y ODONTÓLOGOS


Uno de los principales problemas, desde elpunto de vista de los recursos humanos de estesector, es que tienden a concentrarse en el Dis-trito Federal, produciéndose desequilibrios enla distribución de profesionales en el territoriomexicano y especialmente en los estados y po-blaciones más pobres. Esto provoca una caren-cia importante de médicos especialistas y deprofesionales preparados en determinadas zo-nas de México y que en las grandes ciudades

exista un exceso de personal médico que setraduce en desempleo y subempleo.

Como respuesta a estas necesidades, el go-bierno ha diseñado el Plan Maestro de Inver-sión en Recursos Humanos, con el objetivo dedesarrollar las capacidades médicas y de enfer-mería necesarias para satisfacer las cambian-tes demandas asociadas con la transición epi-demiológica y para atacar el problema de ladistribución de los recursos humanos.


103

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000

Distrito Federal

México

Jalisco

Veracruz

Puebla

Nuevo León

Guanajuato

Tamaulipas

Michoacán

Sinaloa

Sonora

Oaxaca

Guerrero

Chiapas

Coahuila

Chihuahua

Tabasco

Baja California

Hidalgo

San Luis Potosí

Yucatán

Durango

Morelos

Aguascalientes

Querétaro

Nayarit

Zacatecas

Campeche

Tlaxcala

Quintana Roo

Colima

B.C. Sur

2005 2004 2003

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud

GRÁFICO 1-60: DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS (TOTAL) POR ENTIDAD FEDERATIVA


1.7. Perú

Perú es un país andino situado en la parte cen-tral y occidental de América del Sur. Limita alnorte con Ecuador y con Colombia, al sur conChile, al este con Brasil y Bolivia.

Tiene una superficie de 1.285.215 km2 y estádividido políticamente en 25 regiones, 194 pro-vincias y 1.828 distritos.

La población de Perú se distribuye en sustres regiones naturales: la costa, la sierra y la sel-va. En el año 2002, la densidad demográfica erade 20,8 habitantes por kilómetro cuadrado.83

Perú ha tenido grandes dificultades políti-cas y económicas antes y después del cambiode gobierno del año 2000, las cuales han reper-cutido inmensamente en el sector salud en ge-neral, en las políticas y en la Reforma de la Se-guridad Social en Salud. A éstas se han sumadolos problemas climáticos como el fenómenodel Niño.84



La población total de Perú para el año 2006 seestimó en 28.348.700, con una distribuciónmuy desigual, localizándose la mayoría en zo-nas urbanas (74,2 %).85

La tasa de crecimiento poblacional para elquinquenio 2000-2005 se calculó en 1,6 %, que

representa un incremento aproximado de400.000 habitantes al año. Para el 2006 se es-timó una tasa de crecimiento de 1,32 %, estabili-zándose hasta el año 2010.86

En el contexto demográfico y socioeconó-mico se debe reseñar:

• Desaceleración de la tasa de natalidad. Perúviene experimentando una reducción cons-tante en la tasa bruta de natalidad que seaprecia desde el quinquenio 1980-1985, esti-mada en 33,4 nacimientos por cada mil habi-tantes, hasta alcanzar los 22,6 nacimientospor cada mil habitantes en el quinquenio2000-2005. A pesar del descenso en los naci-mientos que está experimentando, su tasa denatalidad es bastante más elevada que la de lamayoría de los países más desarrollados deLatinoamérica.87

Uno de los factores con incidencia directa enla reducción de la tasa de natalidad es la dis-minución de la tasa global de fecundidad quese ha experimentado en el país y que, según


104

83. OEI – MINSA. Ministerio de Salud del Perú, 2005 y Naciones Unidas, División de Población, 2006.84. The World Factbook; OMS, informe 2005; Control Ciudadano, Indicad. Soc. por países, 2007.85. Estimaciones de población INEI, Boletín Especial Demográfico, n.º 16.86. OEI – MINSA. Ministerio de Salud del Perú, 2005.87. CEPAL. Boletín Demográfico, n.º 69. Estimaciones y Proyecciones de Población, 1950-2050.


la Encuesta Demográfica Nacional (ENDES)de 1986, era de 4,1 hijos. La ENDES 2000 cal-culó una tasa de 2,37 debido al incrementodel uso de anticonceptivos, mayor acceso alos servicios de salud y una mejoría del niveleducativo de la población. En este punto esdonde se aprecian grandes diferencias con elmundo rural, que no tiene acceso a la infor-mación y servicios de salud reproductiva ycomo consecuencia se aprecia que la tasa de

fecundidad rural asciende a 5,06 hijos pormujer.

• Lento envejecimiento de la población. En elcontexto de Latinoamérica, el proceso de en-vejecimiento de Perú se ha retrasado variosaños. En la pirámide poblacional del Perúpara el año 2000 se observa un angosta-miento de la base respecto a 1950, motivadoprincipalmente por la disminución de la na-talidad. Igualmente se aprecia un ensancha-


105

1950 2000Grupos

de edad

0-4

10-14

20-24

30-34

40-44

50-54

60-64

70-74

80 Y +

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

0-4

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50-54

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80 Y +

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

0-4

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40-44

50-54

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80 Y +

Hombres Mujeres

Grupos

de edad

2025Grupos

de edad

%

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

Hombres Mujeres

%

0-4

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20-24

30-34

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60-64

70-74

80 Y +

2050Grupos

de edad

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

Hombres Mujeres

%

Hombres Mujeres

%

GRÁFICO 1-61: EVOLUCIÓN DE LA PIRÁMIDE DE POBLACIÓN DE PERÚ


miento en los peldaños superiores como re-sultado del incremento de la esperanza devida, que para el año 2006 fue de 69,84 añospara la población total y de 68,05 años parahombres y 71,71 años para mujeres. Los datosde 2006 indican que el 33,81 % de la pobla-ción tiene una edad de 15 años o menos y el7,82 % 60 años y más.

• La pobreza y la desigualdad son problemas la-tentes en Perú. La pobreza es un fenómenomuy amplio y extendido en el país, que invo-lucra a más de la mitad de la población. Encualquier caso, cabe resaltar que la condiciónde pobreza ha experimentado una reduccióndesde el año 2001, en que representaba al54,3 % de la población, a un valor de 51,6 % en2004. Al analizar la pobreza extrema, se ob-serva que, aunque también ha disminuido lapoblación afectada desde el 2001, en el año2004 ésta afectaba al 19,2 % de la población. En relación a la desigualdad en la distribuciónde la riqueza, en el año 2001 el índice de Ginide Perú se situaba en 0,536 frente al 0,525 cal-culado en 2004,88 siendo ambos datos infe-riores al coeficiente medio de América Latina(0,56).89 Pese a los esfuerzos realizados por elgobierno en esta materia, los índices aún sesitúan por encima de lo esperado.

Entre los problemas sociales y políticosque condicionan la situación de salud de la po-blación peruana están la poca integración, ladispersión poblacional, las diferentes etnias yculturas y la pobreza, que es especialmente re-

levante en las comunidades andinas y amazó-nicas.


La salud de la población peruana ha experi-mentado una mejora en los últimos años a lavez que se ha producido un cambio en el perfilde mortalidad, tal y como ha ocurrido en la ma-yoría de países de Latinoamérica y el Caribe. Eneste ámbito, los hechos más destacables son:

• Las enfermedades transmisibles o vectorialescontinúan siendo un problema para la saludde los peruanos. Así, la malaria constituyeuno de los principales problemas de saludpública en Perú; se estima que 2,5 millonesde habitantes viven en áreas de alto y muyalto riesgo de transmisión.90 La incidencia demalaria ha aumentado considerablementedesde 1990, superando los 100.000 casos en1994 y 200.000 en 1998. La Plasmodium falci-parum, la cual era prácticamente inexistente,en 1990 supuso un problema en la parte nor-te del país, concretamente en el departa-mento de Loreto, donde causó casi la mitadde los casos de malaria detectados a nivel na-cional. En 2003, se registraron 35.518 casos deP. vivax y 7.658 de P. falciparum; elevándoseen 2004 a 68.617 y 13.658 casos respectiva-mente. A mediados de de 2005 la tendenciaalcista continuaba, y en la semana 26 se ha-bían registrado 41.768 casos de P. vivax y8.091 de P. falciparum.91


106

88. Waldo Mendoza y Juan Manuel García: Perú 2001-2005: Crecimiento Económico y Pobreza. 2006.89. Estrategia de Cooperación con el País. Uruguay 2006-2011, Salud en el Uruguay y desafíos a la coopera-ción de OPS/OMS con el País.90. Combatir el SIDA, la malaria y otras enfermedades, Objetivos de desarrollo del milenio, 2003.91. Humberto Guerra: Infectious and tropical diseases in Perú: a view from 2000 to 2005.


La leishmaniasis también esta presente enPerú, concretamente en dos formas: cutáneay mucocutánea. La incidencia estimada es de10.000 casos al año, aunque la enfermedadrara vez es declarada: 4.144 casos cutáneos y241 subcutáneos en 2004 (hasta la semana26), descendiendo a 3.002 y 133 casos respec-tivamente en 2005.92

La enfermedad de Chagas igualmente cons-tituye un problema importante de salud pú-blica para la región sur del país. El área cha-gásica por infestación intradomiciliaria deTriatoma infestans es de 120.372 km2 (9 % dela superficie nacional).La tuberculosis continúa siendo un impor-tante problema de salud, aunque gracias alesfuerzo y las políticas gubernamentales quese han llevado a cabo se ha conseguido que du-rante el año 2005 se haya diagnosticado ytratado gratuitamente a 35.541 personas en-fermas con tuberculosis en todo el país, cifraque traducida en tasa de morbilidad es de

129,02 casos de tuberculosis pulmonar nue-vos por 100.000 habitantes. Estos datos im-plican una disminución del 50,4 % en rela-ción con el año 1992 (año de máxima tasa).

• La salud de la población peruana está expe-rimentando una tendencia sistemática en la reducción de la tasa de mortalidad infantil, al-canzando 24 fallecimientos por 1.000 naci-dos vivos en 2004. Aunque esta tendencia noha podido acortar las grandes brechas entrelas regiones del país, duplicándose la tasa enlas áreas rurales en relación a las áreas urba-nas. Esta inequidad se manifiesta a su vez enla población más pobre del país, pues duran-te el quinquenio 2000-2005 se observó cómoel 50 % de la población más pobre acumuló el70 % de las muertes infantiles registradas enPerú.La mortalidad por enfermedades transmisi-bles está especialmente presente en el seg-mento de población entre 1-4 años, siendouna de las primeras causas de muerte en


107

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Malaria


92. Humberto Guerra: Infectious and tropical diseases in Peru: a view from 2000 to 2005.

GRÁFICO 1-62: EVOLUCIÓN DE CASOS DE MALARIA


Perú. En este sentido, el gobierno ha puestoen marcha la Estrategia Sanitaria Nacionalde Inmunizaciones, la cual ha logrado gran-des avances en la lucha contra la mortalidadinfantil por enfermedades transmisibles.

• En los últimos años se aprecian cambios en losperfiles de mortalidad, disminuyendo las muer-tes por enfermedades transmisibles e incre-mentándose las defunciones por neoplasias yenfermedad cardiovascular. Ésta última se en-cuentra entre las primeras causas de muerte,con un 18,2 % de las muertes registradas.93

Igualmente, se observa que las enferme-dades del aparato respiratorio (neumonía yenfermedad pulmonar obstructiva crónicaespecialmente) son la primera causa de mor-talidad general.

• Reducción sistemática de la tasa de mortali-dad, al igual que ocurre con la tasa de mortali-dad infantil. Para el quinquenio 2000-2005 seestima que hubo 6,2 muertes por 1.000 habi-tantes. Cabe destacar la existencia de grandes

diferencias internas, por ejemplo el departa-mento de Huancavelica, con una tasa de 11,3por 1.000 habitantes, y la provincia constitu-cional de Callao, con 3,9 por 1.000 habitantes,constituyen una clara referencia a los extre-mos de la tasa de mortalidad a nivel nacional.

1.7.2. Organización y estructura del sistema de salud 94

El sistema peruano de salud se caracteriza fun-damentalmente por la fragmentación en va-rios subsistemas de atención.

El sistema en general resulta de la coexis-tencia de dos subsistemas particulares: el pú-blico (MINSA, Seguridad Social y los servicios desalud de las Fuerzas Armadas y de la policía na-cional) y el no público (clínicas, consultorios yONGs), que difieren en cuanto a la poblaciónobjetivo, los servicios que prestan y las fuentesde financiación.


108

0

50

100

150

200

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Incidencia de la tuberculosis

(por 100.000 hab.)


93. OEI – MINSA (Ministerio de Salud del Perú), 2005.94. OPS. Análisis de Situación del Perú, 2002.

GRÁFICO 1-63: EVOLUCIÓN DE LA INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS


• El subsistema público: este subsistema, cu-yos recursos provienen del sistema impositi-vo, presta servicios de salud de forma gratui-ta a través de la red pública. – El subsistema público opera a través del Mi-

nisterio de Salud (puestos de salud, centros de

salud y hospitales) distribuidos en todos losdepartamentos del país. El Ministerio actúacomo rector del sector a nivel nacional, reali-zando funciones de coordinación, regulacióny asistencia técnica. Ofrece asistencia a la po-blación que carece de seguro social en salud.


109

108105

96

74 69

5743

33

24

8483

55

0

20

40

60

80

100

120

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Año

Mu

ert

es

po

r m

il n

aci

do

s vi

vos

Fuente: ENDES IV-INEI

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9

Paro cardíaco

Los demás accidentes

Tumores malignos de estómago

Resto de enfermedades del sistema respiratorio

Tumores malignos de otras localizaciones y de las no especificadas

Resto de enfermedades del sistema digestivo

Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado

Enfermedades isquémicas del corazón

Enfermedades cerebrovasculares

Enfermedades del sistema urinario

Infecciones respiratorias agudas

Tasa x 1.000 habitantes

Fuente: OEASIST/OGE/MINSA, año 2000

GRÁFICO 1-64: MORTALIDAD INFANTIL (1970-2004)

GRÁFICO 1-65: PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN PERÚ


– La Seguridad Social (EsSalud) presta aten-ción a los trabajadores del sector formal ysus establecimientos se ubican en todo elpaís, especialmente en las ciudades capita-les. La atención en EsSalud se oferta paralos afiliados bajo diferentes modalidades,que incluye las actividades de promoción,prevención, recuperación, atención de acci-dentes y de enfermedades profesionales,así como prestaciones económicas.

– Los servicios de las Fuerzas Armadas y de laPolicía Nacional sólo atienden a sus traba-jadores y familiares directos. Este seguro sefinancia con fondos del tesoro público.

La atención en salud está organizada por ni-veles de complejidad. Si bien los prestadorespúblicos se articulan local y provincialmente,no se integran con los prestadores de la segu-ridad social ni con los privados, ni con losprestadores de mayor complejidad.

• El subsistema no público: actúa como asegu-rador (prepago) y como prestador de servi-

cios. Agrupa los establecimientos de saludprivados (hospitales privados, clínicas…) queatienden a pacientes particulares, pero fun-damentalmente a los asegurados de lasobras sociales mediante acuerdos individua-les o colectivos que contemplan diferentesmodalidades de pago por servicios.Este subsector se financia con aportacionesvoluntarias de los empleadores y en menormedida directamente por las familias, las cua-les en términos generales presentan un perfilde ingresos medio-alto y que en algunas oca-siones tienen doble cobertura de seguridad so-cial. El porcentaje de población con doble afi-liación se sitúa en torno al 2,5 % de la población.

Al mismo tiempo también existen organis-mos intermedios que prestan atención en sa-lud: Entidades Prestadoras de Salud (EPS), lascuales son entes públicos o privados distintos ala Seguridad Social y cuya finalidad es prestarservicios de atención de salud.


110

SECTOR

PÚBLICO

SECTOR

PRIVADO

MINSA

ESSALUD

FFAA

POLICIA

Consultorio

Privado

Seguro

Privado

Clínicas

Privadas

Sector pobre, cobertura

nacional

Trabajadores sector formal,

principales ciudades

Personal Institucional

y familiares directos

Personal Institucional

y familiares directos

Pago directo de

pacientes y familias,

concentrado en grandes

ciudades

Fuente: Ministerio de Salud

ILUSTRACIÓN 1-10: ESTRUCTURA DEL SECTOR SALUD


Esta subdivisión plantea retos relaciona-dos con el grado de coordinación funcional en-tre sí, así como la transmisión de informacióndentro de cada uno de los subniveles.

Existen significativas barreras (económicas,geográficas, culturales, etc.) que limitan el acce-so de los peruanos a los servicios de salud. Apro-ximadamente un 20 % de la población del paístiene posibilidades de acceder a los servicios delSeguro Social (EsSalud), sólo el 12 % accede a losservicios privados y 3 % es atendido por la Sani-dad de las Fuerzas Armadas (FFAA) y de la PolicíaNacional del Perú (PNP). El otro 65 % depende delos servicios públicos de salud y se estima que un25 % del total no tiene posibilidades de acceder aningún tipo de servicio de salud.

Las características propias del sistema desalud peruano provocan una serie de proble-

mas de coordinación, integración y eficiencia.La existencia de dos subsistemas de salud (pú-blico y no público) y la falta de coordinación yde articulación entre ellos atentan contra eluso eficiente de recursos y el logro de nivelesaceptables de equidad en su cobertura. Estafalta de equidad no sólo se manifiesta entre losdistintos subsectores, sino que hacia el interiorde cada uno de ellos también se observa un ele-vado grado de fragmentación: la división delsistema público según jurisdicciones nacional,provincial y municipal y el elevado número deinstituciones heterogéneas que integran lossistemas de seguridad social y privado.

1.7.3. Políticas y gestión de los servicios de salud95

El Ministerio de Salud, en respuesta a los princi-pales problemas de salud y del sector, ha mar-cado las líneas estratégicas y las áreas en lasque el sistema de salud peruano hará hincapiéen los próximos años mediante los «Linea-mientos Generales que orienten las políticas desalud en el periodo 2002-2012».


La financiación del sistema de salud peruano,que es bastante compleja, se desglosa en los si-guientes componentes:

• Financiación pública.• Seguridad Social.• Financiación privada de los hogares y empresas.• Donaciones internas y Cooperación Técnica

no Reembolsable.


111

Ministerio de Salud

EsSalud

FFAA y PNP

Sector privado

Sin cobertura

40

20

3

12

0%

5

10

15

20

25

30

35

40

25

Fuente: Lineamientos de Políticas Sectoriales (2002-2012), MINSA


GRÁFICO 1-66: COBERTURA DE SALUD INSTITUCIONALIZADA ESTI-MADA EN % DE LA POBLACIÓN



112

Lineamientos Generales 2002-2012 Principales problemas por resolver

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad

Deficiente salud ambiental, alta prevalencia deenfermedades transmisibles e incremento de las notransmisibles

Elevada desnutrición infantil y materna

Elevada mortalidad infantil y materna

Atención integral mediante la extensión y universalización del aseguramiento en salud (SIS, EsSalud, etc.)

Reducida cobertura y aumento de la exclusión

Política de suministro y uso racional de losmedicamentos Limitado acceso a los medicamentos

Política de gestión y desarrollo de RR.HH Ausencia de política de recursos humanos

Creación del Sistema Nacional Coordinado yDescentralizado de salud Segmentación e irracionalidad en el sector

de la saludImpulsar el nuevo modelo de atención integral de saludModernización del MINSA y fortalecimiento de su rol de conducción sectorial

Desorden administrativo y ausencia de rectoría delMinisterio de Salud

Financiación interna y externa orientada a los sectores más pobres de la sociedad Financiación insuficiente e inequitativa

Democratización de la salud Limitada participación ciudadana y bajainvolucración

SEGUROS

PRIVADOS Y

AUTOSEGUROS

(18%)

SEGURIDAD

SOCIAL EN

SALUD

(82%)

MINSA,

SANIDAD FFAA

y PNP,

MUNICIPIOS

(33%)

CONSULTORIOS y

CLÍNICAS

PRIVADAS

(22,5%)

FARMACIA

(19,1%)

SEGURIDAD

SOCIAL EN

SALUD

(25,4%)

Fondos (*):

100% de fondos

de seguros

Prestadores

100% del gasto

OTRAS

(4,6%)

GOBIERNO

(25,0%)

HOGARES

(36,9%)

EMPLEADORES

(33,5%)

Fuentes:

100% de

financiamiento

Fuente: Proyecciones de Financiamiento de la Atención de Salud: Perú 2002-2006. Lima: OPS; 2002

TABLA 1-13: LINEAMIENTOS GENERALES QUE ORIENTEN LAS POLÍTICAS DE SALUD EN EL PERIODO 2002-2012

ILUSTRACIÓN 1-11: FUENTES DE FINANCIAMIENTO Y PRESTADORES EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD


Dichos componentes identifican dinámi-cas particulares de evolución del tesoro públicoen salud; de los ingresos derivados de aporta-ciones a la seguridad social; de los recursos «vo-luntarios» que los hogares y empresas destinana la atención de su salud; y finalmente, de lasdonaciones nacionales y de la cooperación téc-nica no reembolsable proveniente del exterior.El conjunto de todos estos componentes con-forman la financiación total en salud en Perú.

La composición financiera de la salud estan o más importante que el monto total quese destina al mismo y en Perú en el año 2002 seconcentra en tres ámbitos: el de los hogares(36,9 %), el de los empleadores y trabajadoresde la economía formal (33,5 %), y el del Estado(25,0 %). Los hogares son la principal fuente,con un financiamiento equivalente a 1,5 vecesel otorgado por el tesoro público. Incluso la fi-nanciación proveniente de los empleadores ytrabajadores, mayormente compuesto por las

cotizaciones a la Seguridad Social, representa1,3 veces el aporte de tesoro público.

Entre 1995 y 2000 el gasto en salud per cá-pita promedio fue de US$ 102, cifra ligeramentesuperior a la registrada en el año 2000 (US$99), pero inferior a la registrada en países de laregión.

El gasto total en salud de Perú (4,40 % delPIB en 2004) es significativamente más bajoque el de la media de Latinoamérica (6,60 % delPIB para el 2004).

Perú tiene una financiación nacional insu-ficiente para hacer frente a las necesidades enatención de salud de la población en el país.Presenta una estructura financiera inequitati-va, porque se restringe el acceso sólo a quienestienen capacidad de pago, lo que contribuye amarginar a los grupos más pobres de la socie-dad, e ineficiente porque descansa en recursosdirectamente provistos por los hogares, deno-minados «gasto de bolsillo».


113

9,30%

4,40%

13%

6,60%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

EE. UU.

Unión Europea

Uruguay

Argentina

Colombia

Costa Rica

Cuba


Promedio LAC

Chile

Ecuador

Perú

Venezuela

Fuente: OPS, 2005



Como respuesta a esta realidad, el Estadoperuano ha puesto en marcha el Seguro Inte-gral de Salud, con el objetivo de atender a la po-blación pobre no asegurada, financiado a tra-vés del tesoro público. Para hacer realidad lacobertura efectiva en salud para la poblaciónpobre no asegurada con fondos de tesoro pú-blico, se requiere de un esfuerzo fiscal no sólode índole asignativa, sino también una reformatributaria.

El mayor desafío del sistema de salud pe-ruano es el de llegar a la población que mayornecesidad tiene, sobre todo contando con unnivel de gasto insuficiente e ineficiente.


Para el acceso a los servicios de salud, la pobla-ción peruana está dividida en tres grandes gru-pos:96

• Grupo no cubierto o no asegurado: en el que seencuentran las personas que no poseen un seguro de salud (EsSalud o privado). Cuandorequieren atención, acuden a cualquier esta-blecimiento de salud dependiendo de la natu-raleza de su necesidad. Las personas sin capa-cidad de pago son atendidas generalmente enlos establecimientos del MINSA o buscan aten-ción no profesional (farmacéutico, etc.). Laspersonas con capacidad de pago asisten a con-sultorios y clínicas particulares, corriendo contodos los gastos por las atenciones recibidas.

• Grupo de asalariados: Personas que mantie-nen una relación laboral de dependencia consus empleadores, y aportan parte de su suel-

do a la Seguridad Social. Colectivamente tie-nen opción de elegir afiliarse a EsSalud o unrégimen compartido entre EsSalud y una EPS.

• Grupo de asegurados que no tienen relaciónlaboral de dependencia: Personas que tienenla opción de afiliarse a una EPS o a EsSalud,escogiendo alguno de los planes que ofrecen,los cuales son proporcionales a las primas pa-gadas.

En Perú, según la base de datos de infraes-tructuras del Ministerio de Salud, hay un totalde 8.056 establecimientos de salud, los cualesestán distribuidos en los siguientes niveles deatención:

• Atención primaria: en él se encuentran 5.670puestos de salud (atendidos por técnicos condos años de formación).

• Atención secundaria: 1.932 centros de salud,los cuales ofrecen servicios ambulatorios yatención de partos de bajo riesgo.

• Atención terciaria: 453 hospitales que prestanservicios ambulatorios, hospitalización, in-tervenciones quirúrgicas y otros serviciosque dependen de la disponibilidad de recur-sos especializados.

En el año 2005 se contabilizaron un totalde 41.802 camas en todo el país, lo que confiereuna media de una cama por cada 1.000 habi-tantes;97 esta media se sitúa por debajo de al-gunos países del entorno de Perú.

Del total de camas hospitalarias del año2005 casi el 60 % (24.055) estaban en el sectorpúblico,98 distribuidas en 2.385 establecimien-


114

96. Luis García Núñez: Reforma de la Seguridad Social en Salud en el Perú: un análisis comparativo, 2001.97. Banco Mundial. Base de datos, 2004.98. Ministerio de Salud, Boletín de la Oficina General de Estadística e Informática, n.º 5, 30-11-2005.


tos. El 31,1 % se encuentran en puestos y cen-tros de salud para eventos de corta permanen-cia hospitalaria y baja complejidad. Las demás(68,9 %), se encuentran en hospitales e institu-tos para atención de mediana y alta comple-jidad.

Entre los principales retos que el sectordebe afrontar se encuentran:

• Antigüedad de las infraestructuras. El 42 % delas infraestructuras de salud peruanas tienenmás de 20 años de antigüedad, y otro 40 %tienen entre 11 y 20 años. En el mismo sentido,se considera que el 63,7 % de las instalacionesestán en un estado mejorable.99 Desde el Mi-nisterio de Salud se están impulsando medi-das encaminadas a renovar, fortalecer y adap-tar las infraestructuras necesarias, para ofrecer

un servicio de calidad en materia de salud yque se adapte a las necesidades de la pobla-ción, como aquellas medidas encaminadas areforzar el primer nivel asistencial.

• Muchas áreas del país en las que no tienenningún tipo de recurso asistencial, como porejemplo las zonas amazónicas. En este senti-do se considera una solución viable la insta-lación de equipos de radio en los estableci-mientos de salud ya que permite la atenciónremota al admitir la transmisión de voz y da-tos por un coste aproximado de 8.000$ porinstalación.

• Poca estabilidad de los gobiernos regionales,lo que supone un cambio constante de políti-cas e interlocutores.

• Insuficiente incorporación de criterios de cali-dad. Con el fin de mejorar esta situación se ini-


115

5.670

1.932

Servicios de salud

Puestos de salud

Centros de salud

• Servicios ambulatorios

Hospitales

• Servicios ambulatorios

• Hospitalización

• Intervenciones quirúrgicas

• Servicios específicos

453

8.055

• 96,5% de los puestos de salud

• 62% de los centros de salud

• 32% de los hospitales

Sector público

Total servicios de salud

Fuente: MINSA, Base de datos de infraestructuras

99. MINSA, Base de datos de infraestructuras.

ILUSTRACIÓN 1-12: CUANTIFICACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE PERÚ


ció un proceso de certificación de hospitales,pero debido al alto nivel de exigencia y nulacontraprestación, ningún hospital se certificó.


En Perú hay una media de 11,7 médicos, 8 en-fermeras y 1,1 odontólogos por cada 10.000 ha-bitantes, datos que si se comparan con otrospaíses del entorno de Perú delatan una impor-tante carencia de profesionales de la salud.

Las instituciones centran sus esfuerzos enpaliar la falta de profesionales de la salud quehay en el país, incrementando la oferta de las ins-tituciones formadoras. Actualmente, la medici-na y la enfermería figuran entre las diez prime-ras carreras universitarias con mayor número dealumnado, entrando anualmente al mercado la-boral alrededor de 1.000 médicos y 1.200 enfer-meras profesionales.

A pesar de las acciones llevadas a cabo porlas instituciones, se está produciendo un retro-ceso en el número de médicos que ejercen en elsistema de salud peruano. En el año 2002 el nú-mero de médicos que ejercían era de 11.389 pro-fesionales, mientras en el año 2004 se vio redu-cido hasta los 10.649 profesionales.100

La carencia de médicos y profesionales dela salud se hace especialmente llamativa en laszonas más rurales del país. Con la intención demejorar la atención en salud en aquellas zonasmás desprotegidas, en 1997 el gobierno perua-no puso en marcha el Servicio Rural y UrbanoMarginal de Salud (SERUMS); programa de ser-vicio a la comunidad orientado a desarrollar actividades preventivo-promocionales en cen-tros y puestos de salud del MINSA o en estable-

cimientos equivalentes de otras institucionesdel Sistema Nacional de Salud, principalmenteen las zonas rurales y urbano-marginales con-sideradas de menos desarrollo del país.

Según los datos de 2007, gracias a los es-fuerzos realizados por el Ministerio y la coope-ración pública y privada, más de 3.000 profe-sionales de la salud participarán en el programaSERUMS, los cuales serán enviados a las zonasmás alejadas y desfavorecidas del país, tripli-cando así el número de participantes respectoa años anteriores y permitiendo ampliar la co-bertura de atención del Estado.

Con todo, se observan varias deficienciasen el desarrollo de los recursos humanos en elsector de la salud:101

• Existencia de un crecimiento no planificadoen la formación del personal de salud, asícomo de un sistema integrado a nivel nacio-nal y departamental de información de losrecursos humanos.

• Una débil regulación y acreditación de la ido-neidad de los profesionales médicos. Se ob-serva un crecimiento desmesurado de facul-tades de medicina (en la actualidad existen28 facultades que imparten medicina en elpaís). Tampoco el sector ha tenido mayorparticipación en la calificación de los profe-sionales médicos (certificación profesional).

• Existe una tendencia a la superespecializa-ción de los profesionales médicos. Sin embar-go, hay especialidades como la anestesiolo-gía y otras que presentan una estructurainsuficiente para atender patologías regio-nales. Además, existe poco interés en la for-mación de médicos generales integrales y


116

100. Ministerio de Salud - Oficina General de Estadística e Informática.101. MINSA, Lineamientos de la política sectorial (2002-2012) .


enfermeras generales, necesarios en el pri-mer y segundo nivel asistencial.

• Pese a que la situación esta mejorando, elServicio Rural Urbano y Marginal de Saludaún no cuenta con los recursos necesariospara poder desarrollar su función. Asimismo,no cumple con la función de vincular la prác-tica de los profesionales jóvenes con las ne-cesidades de salud de la población.

1.8. Uruguay

La República Oriental de Uruguay es un país deAmérica del Sur cuyo territorio es el segundomás pequeño del subcontinente, con una su-perficie de 176.215 km2 y con una población depoco más de tres millones de habitantes en2006. Es un Estado unitario democrático, de ca-rácter presidencialista, conformado por 19 de-partamentos. Las principales ciudades sonMontevideo, Las Piedras, Punta del Este, Ciudadde la Costa, Salto y Paysandú.

La población uruguaya es de origen euro-peo, sobre todo español e italiano, sin perjuiciode otras nacionalidades, todo ello producto de

una política social de puertas abiertas. El predo-minio de la raza blanca es casi absoluto, siendoreducida la presencia de la raza negra, que llegóal país procedente de las costas africanas entiempos de la dominación española. En cuantoa la población indígena, hace más de un sigloque los últimos indios desaparecieron de todoel territorio nacional, hecho que diferencia a lapoblación de Uruguay de los demás países deLatinoamérica.102 Además se debe agregar laactual corriente migratoria indígena de otrospaíses, especialmente de Perú y Bolivia.



Según el INE de Uruguay, el número de habitan-tes en junio de 2006 era de 3.314.466. La pobla-ción uruguaya se agrupa esencialmente en tor-no a núcleos urbanos (el 91 % de la poblacióntotal se concentra en centros urbanos). El 42 %de la población total reside en el departamen-to de Montevideo, donde se ubica la capital delmismo nombre, mientras el 58 % restante sedistribuye en los otros 18 departamentos, sien-do el departamento de Canelones el más pobla-do entre estos, contando con el 14 % del total yFlores el de menor población, con un porcentajecercano al 1 % de la población total.

La situación demográfica y socioeconómicade Uruguay se caracteriza, entre otras cosas, por:

• Acelerado proceso de envejecimiento de la po-blación. El porcentaje de personas mayoresde 65 años en el año 1996 era del 12,8 %,


117

102. CIDEIBER, información de los países (Uruguay), 2001.


mientras que en el 2006 era del 13,4 % del to-tal de la población uruguaya. Asimismo, elporcentaje de población compuesta por per-sonas menores de 15 años está experimen-tando un proceso de disminución pues du-rante el año 1996 el porcentaje era del 25,5 %de la población, mientras que para el año2006 descendió al 23,7 %.La disminución en la tasa de fecundidad jun-to a una mayor esperanza de vida han hechoque el envejecimiento de la población alcan-ce una importancia sin precedentes; asimi-lándose la composición de edad poblacionalen Uruguay a patrones europeos, netamentealejado al comportamiento demográfico delos países latinoamericanos vecinos.

• Baja tasa de natalidad. En el periodo 1990-1995 la tasa anual media de natalidad fue de17,1 nacimientos por cada mil habitantes; enla zona de Latinoamérica y Caribe tan sóloCuba tuvo una tasa inferior (14,9 nacimien-tos) en el mismo quinquenio.103 Dicha tasafue en el año 2006 de 14,76 nacimientos pormil, y las proyecciones realizadas por el INEindican un descenso gradual y continuado,previéndose una tasa de 13,03 nacimientospor cada mil habitantes para el año 2025.

• Descenso de la indigencia. El porcentaje de per-sonas indigentes sufrió un aumento entre2001 y 2004, pasando de una media en porcen-taje para poblaciones de 5.000 habitantes omás del 1,32 % al 3,92 % de personas indigentes.En 2005 este dato presentó un ligero descenso(3,43 %), que volvió a verificarse, e incluso me-jorarse, en el primer semestre de 2006 (2,87 %).

• Descenso de la pobreza. La incidencia de la po-breza evolucionó de manera similar, aunquecon variaciones de mayor magnitud. Así, se


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100+

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HOMBRES MUJERES

2000

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HOMBRES MUJERES

2025

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HOMBRES MUJERES

2050

Fuente: Naciones Unidas. Proyecciones Mundialesde Población (rev. 2004) y Proyecciones Mundiales deUrbanización (rev. 2003)

103. CIDEIBER, información de los países (Uruguay), 2001.

GRÁFICO 1-68: EVOLUCIÓN DE LA PIRÁMIDE DE POBLACIÓN DE

URUGUAY (2000-2050)


evidencia un crecimiento hasta 2004 (31,86 %para poblaciones de 5.000 habitantes o más)y un descenso a partir de 2005 (29,23 %). Laúltima información disponible indica que eldescenso de las personas en situación de po-breza es de casi dos puntos porcentuales(comparando el primer semestre 2006, conun 27,37 % de personas pobres, con el prome-dio del año 2005, con un 30,75 %). Pese atodo, cabe destacar que la incidencia de lapobreza se sitúa aún en niveles muy superio-res a los registrados en los años anteriores ala reciente crisis económica del año 2002.104

• Índice de desigualad inferior a la media de La-tinoamérica. Uruguay tiene un índice de Ginide 0,456,105 siendo más bajo que el coeficien-te medio de América Latina (0,56).106


Los principales problemas de salud de la pobla-ción uruguaya se caracterizan por:

• Las enfermedades vectoriales o transmisiblesestán en su mayoría controladas. Uruguay po-see buenas condiciones de prevención, vigi-lancia y control, con altos porcentajes de co-bertura de inmunoprevención, éxito en elcontrol de patología regional (Chagas e hida-tidosis) y acciones dirigidas al terreno de lasenfermedades emergentes (hantavirus, lep-tospirosis, etc.) y potencialmente introduci-bles (dengue/Aedes aegypti, encefalitis) oreintroducibles (rabia). Si bien las patologías

transmisibles no figuran hoy entre las princi-pales causas de mortalidad, pueden efectiva-mente incidir negativamente en la morbili-dad y contribuir al descenso en la calidad devida, fundamentalmente en aquellas pobla-ciones que se reconocen como de riesgo.107

Sin embargo, el incremento en los últimosaños de la población en situación de pobreza,especialmente en los grupos de menor edad,plantea la posibilidad de un incremento en laincidencia de enfermedades tradicionalmen-te vinculadas a la pobreza, como son las in-fecciosas y parasitarias.Uruguay, pese a ser el único país de Américajunto con Canadá libre de dengue autóctono,al verse rodeado por países en los que la enfer-medad es una realidad, en 2006 decidió po-ner en marcha el Plan Nacional de Contingen-cia de Uruguay para una Epidemia de Dengue.El plan plantea que la actitud de alerta en lacomunidad y en el personal de salud es desuma importancia en el control de posiblesbrotes de dengue y en la mitigación de losefectos negativos de aquéllos, debiendo for-mar parte de una actitud participativa detoda la sociedad en la prevención de la enfer-medad. El plan incluye dos objetivos funda-mentales:108

– Prevenir y mitigar el impacto de una epide-mia de dengue en términos de morbilidad,eventual mortalidad en las formas compli-cadas, y su repercusión social y económica.

– Optimizar la capacidad de respuesta de losservicios de salud ante el evento adverso.


119

104. Pobreza y desigualdad en Uruguay, 2006. INE.105. Pobreza y desigualdad en Uruguay, 2006. INE.106. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, La Democracia en América Latina, 1998-2003.107. OPS. Salud en Uruguay y Desafíos a la Cooperación OPS/OMS.108. Ministerio de Salud Pública, Plan Nacional de Contingencia para una Epidemia de Dengue, 2006.


• Los cambios en los hábitos de vida de la pobla-ción han provocado un cambio en los perfilesde mortalidad. Uruguay está atravesando ac-tualmente el denominado proceso de «tran-sición epidemiológica» que se da en paísesdonde mejora el nivel de vida de algunos sec-tores de la población. Se aprecian nuevosproblemas de salud a consecuencia de loscambios en el estilo de vida de la población,incrementando la aparición de enfermeda-des derivadas del sedentarismo, el estrés, ta-baquismo, drogas, alcoholismo, etc. por loque las enfermedades crónicas comienzan atener más peso que las transmisibles.Con una tasa de mortalidad de 313,4 por100.000 habitantes, las enfermedades car-diovasculares son la principal causa de muer-te en Uruguay, seguido por los tumores ma-lignos y los efectos adversos y accidentes(accidentes, suicidios y muertes violentas). Lapromoción en salud tiene aquí un ampliocampo de acción, lo que supone un reto parael sector de salud uruguayo.

• Reducción de la tasa de mortalidad infantil.Gracias a los esfuerzos desarrollados por elgobierno en materia de salud y educación, seha conseguido establecer una tendencia a labaja sobre la mortalidad infantil, llegando en2005 a una tasa de 12,7 niños fallecidos porcada 1.000 habitantes. Las principales causasde mortalidad infantil son las relacionadascon la prematuridad y las enfermedades con-génitas, lo que determina que la tasa de mor-talidad neonatal sea mayor que la posneona-tal en forma sostenida. Como consecuencia, uno de los objetivos en la agenda del ejecutivo es la disminución de latasa de mortalidad infantil, donde pretendereducir la mortalidad de los niños menores decinco años a la tercera parte de la de 1990 parael año 2015. Además de combatir los indicado-res sociales, desde la administración se estánrealizando políticas encaminadas a reducirlas desigualdades entre provincias.

• Reducción significativa de la tasa de mortali-dad, fundamentalmente gracias a las políti-


120

Uruguay: principales causas de muerte % sobre el total de defunciones Tasa x 100.000 hab.

Enfermedades cardiovasculares 33,5 313,4Tumores malignos 23,8 222,9Accidentes y efectos adversos 3,8 35,4Enfermedades respiratorias crónicas 4,1 38,6Enfermedades respiratorias agudas y neumonías 3,4 31,7Trastornos mentales y del comportamiento 2,4 22,2Enfermedades infecciosas y parasitarias 2,1 19,8Diabetes mellitus 2,1 19,6Suicidio 1,6 15,1Afecciones del periodo perinatal 0,9 8,9Insufic. renal crónica y no especificada 1,0 9,0Cirrosis, fibrosis y enfermedades alcohólicas 0,7 6,7

Fuente: INE (2003)

TABLA 1-14: PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE (2003)


cas de promoción y prevención de la saluddesarrolladas por el gobierno. A raíz de la pla-nificación estatal, Uruguay ha conseguidodescender su tasa de mortalidad de 10,4 pormil habitantes en 1994 a 9,76 por mil habi-tantes en 2004.109 A pesar de este descenso,Uruguay se sitúa como uno de los países conuna mayor tasa de mortalidad de Latinoamé-rica.

1.8.2. Organización y gestión del sistema de salud

Como en otros casos del entorno de Uruguay, elsector salud esta organizado en dos sectores:público y privado.

• El sector público está integrado por diferen-tes instituciones financiadas con recursosprovenientes del Estado:

– Ministerio de Salud Pública. Es el órganorector del sector salud que presta sus servi-cios a través de la Administración de Servi-cios de Salud del Estado (ASSE) a poblacióncon escasos recursos. Aunque el país cuen-ta con un marco normativo para la descen-tralización de competencias a los gobier-nos departamentales e instituciones delsector privado en la administración de susservicios de salud, se aprecia como la ASSEmantiene un fuerte centralismo. El MSP-ASSE (el mayor efector público delpaís) posee unos 65 establecimientos desalud, los cuales están clasificados segúnniveles de complejidad en policlínicas, cen-tros de salud y hospitales (A, B, C y especia-lizados). Cabe destacar que en aquellos nú-cleos en los que la asistencia pública nocuenta con suficiente presencia, la Admi-nistración contrata a instituciones priva-das para poder ofrecer un servicio de saludde calidad a la población.

– Banco de Previsión Social (BPS). Es un enteautónomo del Estado cuya función es coor-dinar los servicios estatales de previsiónsocial y organizar la Seguridad Social. ElBPS actúa como intermediario, recibiendoel aporte de los trabajadores y de los em-pleadores y contratando a las Institucionesde Asistencia Médica Colectiva (IAMC). Deigual manera, es un prestador directo dealgunos servicios de salud, tales comoatención al embarazo y a la infancia. Posee un hospital propio y 6 centros mater-no-infantiles en Montevideo. En el resto delpaís contrata servicios al MSP o a Institucio-nes de Asistencia Médica Colectiva (IAMC).


121

0

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15

20

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1990 2002 2003 2004 2005

Fuente: La reforma de la Salud en Uruguay, Dra. Ma-ría Julia Muñoz (ministra de Salud Pública ADUR, 9de noviembre de 2006

109. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones anuales ocurridas y registradas y tasa bruta de mortali-dad. Periodo 1900 - al último dato disponible.

GRÁFICO 1-69: MORTALIDAD INFANTIL EN URUGUAY (1990,2002-2005)


La principal fuente de financiación son lasretenciones de las contribuciones de losempleados y de los empleadores (aproxi-madamente un 90 % del total de la finan-ciación). También recibe fondos del presu-puesto quinquenal del gobierno (10 %).

– Universidad de la República (Hospital Uni-versitario). Realiza funciones de docencia,investigación y asistencia; esta última através del Hospital de Clínicas, que depen-de de la Universidad de la República.

– Servicio de Salud de las Fuerzas Armadas(SSFFAA). Depende del Ministerio de De-fensa y brinda asistencia a los funcionariosy ex funcionarios de las Fuerzas Armadas ysus familiares. Posee un Hospital Central y cuenta con un servicio de tercer nivel enpoliclínicas de las Fuerzas Armadas.

– Servicio de Salud Policial (SSP). Depende delMinisterio del Interior y presta servicios afuncionarios, ex funcionarios y familiares delos mismos. Posee un hospital con 70 camas.

• El sector privado está integrado por organiza-ciones de distinto tipo cuya financiación pro-viene de sus usuarios. Se divide entre los or-ganismos que prestan asistencia integral ylos que lo hacen de manera parcial.– Instituciones de Asistencia Médica Colecti-

va (IAMC). Brindan asistencia médica a casila mitad de la población del país medianteun seguro de salud integral de prepago. LasIAMC están distribuidas por todo el país,existiendo por lo menos una en cada depar-tamento. Pueden ser de tres tipos: asocia-ciones asistenciales (mutualistas) inspira-das en los principios de la solidaridad y quemediante seguros mutuos otorgan a susasociados asistencia médica; cooperativasprofesionales, que proporcionan asistenciamédica a sus afiliados y socios y en las que el

capital social es aportado por los profesio-nales correspondientes; y servicios de asis-tencia, creados y financiados por empresasprivadas o de economía mixta para prestarsin fines de lucro atención médica al perso-nal de dichas empresas y a sus familiares. Las IAMC son organizaciones independien-tes y competitivas entre sí. El Estado ejercealgún control jurídico y técnico sobre ellas,pero poseen alto grado de autonomía. Laprincipal fuente de financiación son las cuo-tas (75 % del total de los ingresos en 1998).

– Instituciones de Asistencia Médica PrivadaParticular (IAMPP). Ofrecen asistencia par-cial, y venden servicios médicos a particula-res y a instituciones públicas y privadas.

– Institutos de Medicina Altamente Espe-cializada (IMAE). Son empresas públicas oprivadas que realizan procedimientos esta-blecidos como de alta tecnología e inter-venciones de alto riesgo. Son financiados através del Fondo Nacional de Recursos.

En términos de porcentajes poblacionales,el 33,7 % de la población está cubierto por losservicios del MSP-ASSE, el 46,6 % por las IAMC,el 4,2 % por la Sanidad Militar y el 1,8 % por laSanidad Policial. Otros cubren al 1,2 %, habien-do además un 11,7 % de la población sin cober-tura formal. Sobre el restante 0,9 % se desco-noce la cobertura en salud de la que disponen.


Uruguay se enfrenta a una reforma en su siste-ma de salud con la llegada de la Ley del SistemaNacional Integrado de Salud (SNIS).

El objetivo fundamental de la reforma delsistema de salud es asegurar el acceso univer-


122


sal a servicios integrales de salud, para ello lanueva ley organizará el sistema en forma dered, a partir de la definición de los niveles con-forme a los cuales se organizarán los servicios,los criterios de territorialidad para la coordina-ción de acciones, los de intersectorialidad y lasnormas que regirán la complementación entreprestadores integrados al sistema y entre éstosy terceros que sean ajenos al mismo.

Como ya se ha dicho, el reto planteado porla reforma es el de universalizar el acceso a lasalud, dar justicia en el mismo, equidad en elgasto y la financiación, calidad asistencial y de-volver la sostenibilidad del sistema.

Un primer eje de trabajo propuesto desdeel gobierno es el cambio en el modelo de aten-


123

Banco de Previsión Social (BPS). Seguro de enfermedad

SE

CT

OR

PÚ

BLI

CO

SE

CT

OR

PR

IVA

DO

PROVISIÓN SERVICIOS:

Ministerio Salud Pública (MSP)

INSTITUCIONES:

Sanidad FFAA

Intendencias Municipales

ASSE

FNR. Fondo Nacional de Recursos

IAMPP. Instituciones de Asistencia Médica Particular

Banco de Seguros del Estado

• Hospitales departamentales

• Centros de salud

• Policlínicas

Universidad de la República Hospital de clínicas

Sanidad Policial

Asistencia ambulatoria

Hospitales propios

Contratación con IAMC, MSP

y servicios propios

Contratación de servicios a terceros

y un hospital propio

IMAE. Institutos de Medicina Altamente

Especializada

Recursos propios y compra de servicios

al sector público

Recursos propios y compra de servicios

al sector público

IAMC. Instituciones de Asistencia Médica Colectiva

Fuente: Regional Core Health Data System, Country Profile Uruguay. Sistema de salud y proceso de reforma,Lilián Abracinskas y Alejandra López Gómez

33,7%

9,0%

11,7%

46,6%

1,8% 1,2%4,2%

MSP IAMC

Sanidad militar Sanidad policial

Otros Sin cobertura formal

Desconocidos


ILUSTRACIÓN 1-13: ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD DE URUGUAY

GRÁFICO 1-70: COBERTURA SANITARIA DE LA POBLACIÓN SEGÚN

INSTITUCIÓN


ción a la salud, reorientándolo de forma que seincluyan acciones de promoción y prevenciónde la salud, asegurando la capacidad de diag-nóstico precoz de enfermedades y su oportunotratamiento. Estas actividades se desarrollaránen el marco de la estrategia de Atención Prima-ria de la Salud, asegurando una mayor capaci-dad resolutiva del primer nivel de atención.

Un segundo eje de trabajo hace referenciaal rol del MSP como aquel responsable de con-ducir el proceso de construcción del sistema y de ejercer efectivamente la rectoría del siste-ma de salud.

Un tercer eje se refiere al cambio en el sis-tema de gasto y financiación, asegurando unacobertura universal, equidad y solidaridad através de un Seguro Nacional de Salud.

Se creará una Junta Nacional de Salud comoorganismo descentralizado, en la integración decuyo directorio coincidirán representantes delPoder Ejecutivo, de los prestadores, de los traba-jadores organizados y de los usuarios del siste-ma. Esta Junta será la encargada de planificar,organizar, dirigir y controlar el funcionamientodel sistema y de administrar el Seguro Nacionalde Salud que la Ley también crea y cuyo fondoconstituirá el patrimonio de la Junta.

La descentralización del sistema tiene laventaja de preservar al Ministerio de Salud Pú-blica en su función de órgano rector, se evitaránduplicaciones, se promoverá que los recursosde salud de la sociedad se utilicen racionalmen-te y con el mayor grado posible de eficiencia yde economía de escala.


A la hora de analizar la financiación del sistemade salud uruguayo debemos tener presente ladivisión del sistema en público y privado.

• En el sector público la estructura de financia-ción muestra un predominio de la vía im-puestos. Las aportaciones por vías no tributa-rias son escasos (por venta de servicios yprecios 0,9 % y 2,5 % respectivamente).

• En el sector privado, predomina la financia-ción a través de las cuotas de prepago porparte de la población afiliada (59 %). Gran par-te de este aporte se realiza a través de trans-ferencias de fondos de la Seguridad Social. Lesiguen los precios abonados por la poblacióna los seguros parciales, a las farmacias exter-nas, a las casas de salud y residenciales y a laasistencia estrictamente privada, y los pagospor órdenes y tiques por parte de la pobla-ción afiliada a las mutualidades. Entre estasdos modalidades se cubre el financiamientodel 92 % del sector privado.

El gasto en salud de Uruguay ha ido aumen-tando de manera progresiva, llegando en el año 2004 a representar alrededor del 9 % delPIB. Está cifra es más alta que la media de inver-sión en Latinoamérica, cifrada en 6,60 % del PIB.


124

Fuente de financiación % del gasto

Impuestos generales y contribuciones 21,9%Precios de empresas públicas 2,3%Seguridad Social 25,4%FINANCIAMIENTO PÚBLICO 49,6%Gasto privado en seguros 32,4%Gasto privado «de bolsillo» 18%FINANCIAMIENTO PRIVADO 50,4%

Fuente: La reforma de la Salud en Uruguay, Dra. Ma-ría Julia Muñoz, ministra de Salud Pública ADUR, 9 denoviembre de 2006

TABLA 1-15: FUENTES DE FINANCIACIÓN Y GASTO DEL SISTEMA DE

SALUD DE URUGUAY


Desde el gobierno se está haciendo unaapuesta de futuro para contar con una sanidadequiparable a los países más desarrollados.Uruguay tiene las mismas necesidades y gas-tos de mantenimiento del sistema de saludque los países más desarrollados, con una es-tructura económica más reducida, lo que exigeunos mejores resultados con relación a la efi-ciencia y la efectividad.

Con la llegada en 2007 de la Reforma deSalud en Uruguay, se pretende un sistema úni-co, en el que toda la población contará con unSeguro Nacional de Salud y un fondo único definanciación (Fondo Nacional de Salud). Estoimplica que todos los uruguayos deberán apor-tar un porcentaje de sus ingresos. Existirán ta-sas, que serán menores o mayores dependien-do de dos factores:

• La retribución y el tamaño de la familia; estefactor se incluye porque dicha tasa dará co-bertura a la familia.

• La financiación del sistema público estaráparticipada por el Estado y las empresas tan-to públicas como privadas, que aportarán, aligual que lo hacen hoy en día, un cinco porciento sobre sus salarios.

En cuanto a la financiación del sistema pri-vado, el cambio sustancial será que las apor-taciones personales a los seguros privados se rea lizarán al fondo, y éste a su vez será el encar-gado de pagar a las instituciones. Les pagaránde acuerdo a dos criterios: número de personasque atender y cuotas ajustadas por riesgo, edad,sexo y otras variables.

El contribuir al sistema de salud no será op-tativo para los ciudadanos uruguayos, sino obli-gatorio, de tal forma que todos van a ser contri-buyentes a un Sistema Nacional de Salud y, porlo tanto, van a recibir un carné, con su foto, queles acreditará como miembros del sistema.

Para administrar el fondo público se crearáuna Superintendencia de Salud, órgano público


125

9,30%

13%

6,60%

9,00%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

EE. UU.

Unión Europea

Uruguay

Argentina

Colombia

Costa Rica

Cuba


Promedio LAC

Chile

Ecuador

Perú

Venezuela

Fuente: OPS, 2005

GRÁFICO 1-71: GASTO EN SALUD EN AMÉRICA LATINA (% DEL PIB, 2004)


que tendrá una estructura similar a la del BPS yen el que participarán usuarios, trabajadores yprestadores, con representaciones organizati-vas. Esa Superintendencia recibirá en unacuenta los recursos que el Estado y los hogaresaporten a través de la Reforma Tributaria, y lue-go le pagará a los prestadores.110

A pesar de que Uruguay es un país muy pe-queño, con poca capacidad de atraer inverso-res, es un lugar ideal para probar la implanta-ción de modelos innovadores. La política debeorientarse a potenciar esta imagen de Uruguayde ser una buena plataforma de ensayo, o loque es lo mismo, un laboratorio para los demáspaíses más desarrollados.

En todo caso, será primordial hacer un usoeficiente de la inyección de dinero que se recibepara financiar la reforma, de tal forma que semaximice el impacto sobre las capacidades dela atención de salud.


El sistema de provisión de servicios de salud deUruguay está organizado en tres niveles deatención: primaria, secundaria y terciaria, de-pendiendo del grado de complejidad.

Mediante la nueva ley, el sistema se orga-nizará en forma de red, a partir de la defi-nición de los niveles conforme a los cuales seorganizarán los servicios, los criterios de terri-torialidad para la coordinación de acciones,los de intersectorialidad y las normas que re-girán la complementación entre prestadoresintegrados al sistema y entre éstos y tercerosque sean ajenos al mismo. La formalización,regularidad y sustentabilidad de estas relacio-nes quedará bajo la supervisión de la JuntaNacional de Salud, que registrará y homologa-rá los contratos que se celebren entre presta-dores.


126

SEGURO NACIONAL DE SALUD

Fondo Nacionalde Salud

Aporte del Estado

Aporte de los hogares

Aporte de las empresas

USUARIOS

Pago poringreso

Pago por:

Cápita, R

iesg

o

y Niv

el de A

tenci

ón

INSTITUCIONESIntegrado al Sistema

Nacional de Salud Público

y Privado sin fines

de lucro

BRINDAN ATENCIÓN INTEGRAL

110. Ministerio de Salud Pública de Uruguay.

ILUSTRACIÓN 1-14: NUEVO MODELO DE FINANCIACIÓN DE LA SALUD URUGUAYA


Uno de los principales objetivos que seplantean con la llegada del SNIS consiste en ba-sar el modelo asistencial en la atención prima-ria. La atención primaria constituye el eslabóninicial de la cadena, siendo además relevanteen el desarrollo de los programas de promociónde la salud de aquellas patologías de mayor re-levancia en la población.

Para alcanzar ese objetivo se contemplancambios en tres niveles:

• Modelo de atención a la salud, sustituyendoel actual por uno que favorezca la prevencióny la promoción, basado en una estrategia deatención primaria en salud con énfasis en elprimer nivel de atención.El cambio en el modelo de atención suponefomento de hábitos saludables de vida, pro-tección frente a riesgos específicos, capa-cidad de diagnosticar en forma precoz las enfermedades, de administrar tratamientoeficaz y oportuno, incluyendo rehabilitacióny cuidados paliativos. Al efecto, el Ministeriode Salud Pública aprobará programas deprestaciones integrales, dotados de indica-dores de calidad y trazadores de resultados.

• Modelo de gestión: Se asegura la coordina-ción y complementación de servicios públi-cos y privados en todos los niveles, la profe-sionalidad y la transparencia en la conducciónde las instituciones y la participación activade trabajadores y usuarios.En el modelo de gestión, el cambio se concre-tará mediante la implementación de un Sis-tema Nacional Integrado de Salud, concebi-do como una articulación de servicios desalud públicos y privados, integrados en for-ma de red, con un órgano central de gobierno

(la Junta Nacional de Salud), niveles de aten-ción definidos e interrelacionados y gradosde administración regional y local.

• Sistema de gasto y financiamiento del sector:se busca asegurar una mayor equidad, a travésde un fondo único administrado centralmente.

Como ya se ha mencionado en el apartadoanterior, el Seguro Nacional de Salud contarácon el Fondo Nacional de Salud, el cual recibiráy administrará los recursos que se destinen alpago de los prestadores integrales para dar co-bertura al Plan Integral de Prestaciones (PIP). ElPIP esta diseñado para mejorar la atención ensalud, por lo que garantizará:

• Actividades de promoción y protección espe-cíficas dirigidas a las personas de acuerdo alos antecedentes personales, familiares, so-ciales y comunitarios.

• Diagnóstico precoz y tratamiento adecuadode los problemas de salud-enfermedad iden-tificados.

• Acciones de recuperación, rehabilitación ycuidados paliativos según corresponda.

Con el fin de evaluar la calidad del servicioofrecido en el PIP, se han diseñado unos indica-dores de calidad que permitan al MSP valorar laatención recibida por los usuarios, así como laasistencia brindada.111 La intención del MSP esque esta información esté a disposición del pú-blico.

Según datos del INE de Uruguay, el númerode hospitales en el año 2003 era de 107, de loscuales el 54 % pertenecía al sector público, 45 %al sector privado y el 1 % restante estaba repre-sentado por el Hospital Universitario, que brinda


127

111. Sindicato Médico del Uruguay. Sistema Nacional Integrado de Salud.


atención de tercer nivel a los usuarios del Mi-nisterio mediante el pago de un arancel al restode la población.

Los centros pertenecientes al sector públi-co de salud están organizados de la siguienteforma:

• Ministerio de Salud Pública (MSP). Es el or-ganismo con mayor capacidad instalada delpaís: cuenta con 47 hospitales generales, 12hospitales especializados y 17 centros de sa-lud. Para cada uno de los 18 departamentosdel interior del país hay un Hospital Departa-mental que sirve de referencia para los demásestablecimientos de ASSE en el departamento.

• Universidad de la República. Como ya se hacomentado, cuenta con el Hospital de Clíni-cas Doctor Manuel Quintela, que es un hospi-tal de alta complejidad y que realiza asisten-cia, docencia e investigación. Cubre a lapoblación usuaria del MSP y cuenta con 1.200camas (400 en funcionamiento).

• Sanidad de las Fuerzas Armadas (MDN).Cuenta con un hospital de 433 camas, cubre a175.000 usuarios integrantes de la Armada,Ejército y Fuerzas Aéreas.

• Sanidad Policial (MI). Hospital de 128 camasque cubre a 120.000 funcionarios policiales.

• Intendencias Municipales. Son los encarga-dos de realizar la atención primaria en salud.Cuentan con policlínicas zonales, policlínicasmóviles y odontológicas. No tiene serviciosde internación.

• Banco de Previsión Social. De él depende elSanatorio Obstetricio Perinatológico deMontevideo, con cinco centros materno-in-fantiles en Montevideo y uno en Pando. Cu-bre el embarazo y parto del las esposas de los

trabajadores del sector privado, sus hijoshasta los seis años y pacientes con malfor-maciones congénitas hasta su rehabilitación.

• Entes autónomos y servicios descentraliza-dos. Contratan servicios de internación.

• Banco de Seguros del Estado (BSE). Cuentacon un hospital de 160 camas en Montevi-deo. Atiende accidentes de trabajo y enfer-medades profesionales.

El sector privado requiere autorización delMinisterio de Salud Pública para la construc-ción de nuevos hospitales. Su capacidad asis-tencial es la siguiente:

• Instituciones de Asistencia Médica Colectiva(IAMC). Existen un total de 46 centros entodo el país y cuentan con un total de 2.500camas. Brindan cobertura integral al régi-men prepago (47 % de la población).

• Instituciones que brindan atención particu-lar privada. Existen un total de 25 sanatoriosprivados con 1.000 camas.

• Seguros parciales. Brindan cobertura parcialen emergencias móviles, técnicas de diag-nóstico, atención en internación quirúrgica,atención e internación médica y atenciónodontológica.

• Instituciones de Medicina Altamente Espe-cializada (IMAE). Prestan servicios en cirugíacardíaca, marcapasos, estudios hemodiná-micos, diálisis crónica, transplantes renales,prótesis de cadera y rodilla y litroticia.

El total de camas hospitalarias en Uruguayen el año 2005 era de 10.423, con una media dedos camas por cada 1.000 habitantes, media quees inferior a otros países de Latinoamérica.112 La


128

112. MSP, 2006.


mayoría de las camas hospitalarias, casi el 60 %,pertenecen al sector público.

La política en materia de salud de Uruguayestá fomentando la integración de técnicasmédicas de última generación (cirugía mayorambulatoria, cirugía mínimamente invasiva,etc.). Estas nuevas formas de proceder reducensignificativamente la necesidad de camas, pu-diendo reasignar esos gastos a otras necesida-des de salud y sociales.

Un reto prioritario ha sido y sigue siendo elestablecer una estrategia para aumentar laequidad en el acceso al sistema de salud. Unejemplo de ello es el FNR (Fondo Nacional deRecursos), entidad pública no estatal que pro-porciona a toda la población, sin distinciones,cobertura financiera para procedimientos demedicina altamente especializada. Estos actosse efectúan a través de los IMAE.

Por otro lado, se plantea el reto de la mejorade la accesibilidad al sistema, mediante una bue-

na política orientada a adecuar la dotación de laspoliclínicas del barrio con recursos tecnológicos.


Según el Padrón Médico Nacional, en el año2005 el número de médicos en actividad era de13.299, estimándose que existía un médico porcada 249 habitantes,113 o lo que es lo mismo, 39médicos por cada 10.000 habitantes. Esta pro-porción es superior a la mayoría de países de La-tinoamérica. Al mismo tiempo, se aprecia unaescasez de recursos en áreas como la de enfer-mería, principalmente debida a la falta de capi-tales presupuestarios, lo que a su vez ha genera-do un movimiento de profesionales hacia elsector privado y las zonas urbanas. En los hospi-tales especializados, existe una mayor ocupa-ción al tratarse de hospitales de referencia, quefomentan el reconocimiento profesional.

Pese al alto número de médicos existente,su distribución en el territorio nacional es irre-gular, atestiguando grandes carencias en laszonas más aisladas del país. Por el contrario,cabe destacar el caso de Montevideo, que, conel 40 % de la población, concentra al 76 % de losrecursos médicos del país (más de 10.000 mé-dicos), lo que evidencia las desigualdades entredepartamentos en la disponibilidad y acceso ala atención en salud.

En materia de recursos humanos también esimportante señalar la subida experimentada porel salario médico mínimo durante el último año ymedio, que pasó de $4.500 en marzo de 2005 alos $8.640 en julio de 2006. La razón de esta subi-da salarial, es estimular la mayor dedicación delos profesionales, para poder contribuir a mejo-rar la calidad y cantidad de los servicios. El MSP


129

58,93%

36,48%

4,60%

Sector público

Sector privado

Hospital universitario

Fuente: MSP, 2006

113. Datos del Padrón Médico Nacional, 2005.

GRÁFICO 1-72: DISTRIBUCIÓN DE LAS CAMAS EN EL SISTEMA DE SA-LUD URUGUAYO



130

0

10

20

30

40

50

60

70

80


Argentin

a

Brasi

l

Chile

Colom

bia

Ecuador

Perú

Uru

guay

Venezuela

España

EE. UU

.

Fuente: OPS, Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud (2001-2005)

92

982

89

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71

33

119

101

296

191

61

116

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228

123

127

118

64

0 200 400 600 800 1000 1200

Artigas

Canelones

Cerro Largo

Colonia

Durazno

Flores

Florida

Lavalleja

Maldonado

Montevideo

Paysandú

Río Negro

Rivera

Rocha

Salto

San José

Soriano

Tacuarembó

Treinta y Tres

10.207

Fuente: Datos del Padrón Médico Nacional 2005

GRÁFICO 1-73: RAZÓN DE MÉDICOS, ENFERMERAS Y ODONTÓLOGOS POR 10.000 HABITANTES

GRÁFICO 1-74: DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS POR DEPARTAMENTOS


aumentó el salario médico mínimo en un 92 % enel lapso de un año y medio, y propuso una nuevasubida del 57 % para estimular la mayor dedica-ción por parte de los profesionales, lo que supon-dría un incremento total del 200 %.114

1.9. Venezuela

La República Bolivariana de Venezuela está si-tuada al norte de América del Sur, limitando alnorte con el mar Caribe y el océano Atlántico, al este con Guayana, al sur con Brasil y al suroes-te y este con Colombia. El país cuenta con una su-perficie continental e insular de 916.445 km2 ycon una presencia marítima de 860.000 km2. Es-tos extensos territorios se expresan en una com-pacta superficie continental, lo que contribuye afacilitar la integración y cohesión interna.

La división político-territorial de Venezuelaestá estructurada en 23 estados federales, unDistrito Federal (que comprende a la capital,Caracas), y 74 islas en el mar Caribe que consti-tuyen las dependencias federales. En enero de1980 se definieron por decreto las regiones ad-ministrativas:

• Región Capital: Distrito Federal y el Estado deMiranda.

• Región Central: Estados de Aragua, Caraboboy Cojedes.

• Región Insular: Estado de Nueva Esparta ydependencias federales.

• Región Nororiental: Estados de Anzoátegui,Monagas y Sucre.

• Región Guayana: Estados de Bolívar, Amazo-nas y Delta Amacuro.

• Región Centro Occidental: Estados de Falcón,Lara, Portuguesa y Yaracuy.

• Región Zuliana: Estado de Zulia. • Región de Los Andes: Estados de Barinas, Mé-

rida, Táchira, Trujillo y municipio de Páez delestado de Apure.

• Región de Los Llanos: Estados de Guárico yApure.

Los estados están conformados por 333municipios autónomos que constituyen la uni-dad primigenia de la administración política te-rritorial.



El número de habitantes en Venezuela en el año2006 se estimó en 27.030.656, incrementándo-se en algo más de tres millones respecto a 2001.


131

114. Ministerio de Salud Pública, 04-01-2007.


Durante muchos años Venezuela ha expe-rimentado un proceso de redistribución de lapoblación, con una marcada tendencia a la con-centración en zonas urbanas, lo que ha dadocomo resultado que el 64 % de los venezola-nos se congreguen en 6 de los 23 estados fede-rales.

La población concentrada en núcleos urba-nos asciende actualmente al 88 %, apreciandograndes desigualdades en la distribución terri-torial. El mayor porcentaje de población se en-cuentra repartido en la zona de costa-montañadel país, con casi el 70 %, mientras que las zo-nas al sur del río Orinoco, de mayor superficie,albergan a un porcentaje mínimo de la pobla-ción, un 5 % del total.

La concentración en núcleos urbanos o áreasmetropolitanas ha dado como resultado gran-des ciudades verticales, que en la mayoría delos casos cuentan con una planificación pobre yfalta de los servicios básicos.

Este fenómeno de traslado de las zonas ru-rales a las urbanas ha generando varios proble-mas para los habitantes en las urbes, talescomo masificación, incremento de la violencia,inseguridad ciudadana, discriminación de gru-

pos sociales en el acceso a las prestaciones desalud, escasez de recursos para atender las ne-cesidades de un número creciente de ciudada-nos, etc.

Bajo este contexto, Venezuela está atrave-sando las siguientes situaciones en el ámbitodemográfico y socioeconómico:

• Envejecimiento de la población. La principalconsecuencia de la transición demográficaque experimenta Venezuela obligará a aten-der las necesidades sociales de una pobla-ción avejentada cada vez más numerosa. Elporcentaje de población de 60 años y másaumenta rápidamente y las previsiones esti-man que para el 2050 el 22,1 % de la pobla-ción tendrá más de 60 años.


132

0

7.000.000

14.000.000

21.000.000

28.000.000

Ha

bit

an

tes

1961 1971 1981 1990 2001 2006

Fuente: INE, «Venezuela en cifras», Boletín n.º 3, 2006

0

20

40

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80

100

1936 1941 1950 1961 1971 1981 1990 2001

Año

% P

ob

laci

ón

Rural Urbana

Fuente: OCEI. Censo Nacional e INE (Población total, por área y sexo, según grupo de edad, censo 2001)

GRÁFICO 1-75: POBLACIÓN TOTAL ESTIMADA (1961-2006)

GRÁFICO 1-76: DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN: URBANA Y RURAL


La esperanza de vida también es un factorque juega un importante papel dentro deeste campo. En este sentido, cabe señalarque la esperanza de vida de los venezolanosha sufrido un aumento de 20 años desde ladécada de los cincuenta, estimándose en unamedia de 73,7 años en 2001. Las mujeres so-brepasan ligeramente esa media, alcanzan-do los 77,6 años de vida, mientras que loshombres se sitúan en los 72,6 años de vida.

• Desaceleración en la tasa de natalidad, pasan-do de una tasa de 24,3 nacimientos por milhabitantes en el 1999 a los 22,4 nacimientospor mil registrados en el 2002.115 A pesar deldescenso experimentado, Venezuela siguemanteniendo una situación destacada res-pecto a otros países de Latinoamérica. Para abordar la problemática que representala reducción de la tasa de natalidad se ha deidentificar y estudiar la disminución que hasufrido la tasa global de fecundidad, pasandode los 6,8 a los 2,6 hijos en 40 años. Esta dis-

minución tan drástica es consecuencia denuevas tendencias sociales: – Incremento de núcleos familiares de me-

nor tamaño.– Incremento del nivel educativo de la socie-

dad. – Inserción de la mujer en el mundo laboral.– Tendencia de los venezolanos a ubicarse

en los núcleos urbanos.• Descenso de la pobreza. La pobreza es un fe-

nómeno muy significativo de la realidad so-cial venezolana. En 1998 el 55 % de la pobla-ción estaba en situación de pobreza. Estatasa ha descendido hasta alcanzar en 2006un índice del 39,7 %.

• Estabilidad de la desigualdad social. Si se com-para el índice de Gini con el de otros países deAmérica Latina, se observa como Venezuelacuenta con uno de los índices más bajos(0,45),116 por debajo del coeficiente medio deAmérica Latina (0,56).117 En los últimos añosse ha mantenido estable la evolución de la


133

0- 49 6 3 0 3 6 9

Porcentaje de población

5- 910-1415-19

20-2425-2930-3435-39

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Porcentaje de población

5- 910-1415-19

20-2425-2930-3435-39

40-4445-4950-5455-59

60-6465-6970-7475-79

80+

Gru

po

s d

e e

da

d

HOMBRES MUJERES

Año 2000

HOMBRES MUJERES

Año 2050

Fuente: INE, «Venezuela en cifras», Boletín nº3, 2006

115. INE, Tasa bruta de natalidad, 2005.116. ILCPES y Naciones Unidas, Panorama de la gestión pública, 2004.

GRÁFICO 1-77: ESTIMACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LA PIRÁMIDE DE POBLACIÓN DE VENEZUELA (2000-2050)


desigualdad social en Venezuela, gracias alos grandes esfuerzos y políticas sociales en-caminadas a la reducción de las diferenciasexistentes.

1.9.1.2. Principales problemas de salud en Venezuela

La salud de la población venezolana ha mejora-do considerablemente en los últimos 15 años.En este sentido, cabe destacar los hechos si-guientes:

• Pese a la mejora general de la situación, Vene-zuela está sufriendo un rebrote de determina-das enfermedades infecciosas emergentes. Tales el caso de la malaria, pues en 2003 se diag-nosticaron un total de 31.719 casos, con unazona de transmisión del 26 % de la superficiedel país por debajo de 600 metros sobre el ni-vel del mar, donde viven cerca de 720.000 ha-bitantes. Lo que significa un aumento consi-derable cercano al 45 % respecto a 1996. Latransmisión de la malaria está muy concentra-da en algunas regiones federales, en las cualesse ha originado el 97,8 % de todos los casos. Lamorbilidad se concentra en los estados de Su-cre, Bolívar, Delta Amacuro, Zulia y Amazonas.

El dengue clásico y hemorrágico se comportade manera endemoepidémica en todo el país.La tendencia que se viene registrando es dedisminución, después del pico sufrido en 2001(año en el que se superaron los 80.000 casos).La enfermedad de Chagas es considerada deriesgo en 198 municipios de 14 entidades fe-derales (aproximadamente seis millones depersonas). En el año 2000 el índice de sero-prevalencia fue de 8,3 %, predominando enlas regiones occidental y central. A la vista de los datos expuestos en los párra-fos anteriores, la mejora de la vigilancia epi-demiológica supone un reto para la salud ve-nezolana. En los últimos años la reapariciónde enfermedades erradicadas del país, comola fiebre amarilla, la tuberculosis y la leish-maniasis ha provocado la reinstauración deProgramas Nacionales del MPPS para la erra-dicación de determinadas enfermedades,con medidas educativas e informativas parala población, con protocolos de actuación ensalud para los profesionales, así como pro-gramas específicos de vacunación (vacunaBCG a nivel nacional con una cobertura pro-medio por encima del 99,5 % en el 2000), etc.

• Reducción considerable y de forma continua-da de la tasa de mortalidad infantil, pasando


134

0,45

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0,470,48

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1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Po

rce

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je

Fuente: INE, «Venezuela en cifras», Boletín n.º3, 2006

117. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, La Democracia en América Latina, 1998-2003.

GRÁFICO 1-78: EVOLUCIÓN DEL COEFICIENTE DE GINI. TOTAL NACIONAL (1998-1ER. SEMESTRE 2006)


de los 25 por mil nacidos vivos en 1990 a los15,5 en el año 2005.En este sentido las principales causas demuerte infantil en Venezuela son las afeccio-nes originadas en el periodo perinatal, con5.451 casos identificados en 2005. En segun-do lugar son las malformaciones congénitas,deformidades y anomalías cromosómicas con1.544 casos en 2005.Pese a la tendencia descendente de la tasa demortalidad infantil del país, a nivel internono se han podido acortar las brechas existen-tes entre los diferentes estados (Nueva Es-parta 29,2 y Vargas 7,3).118 Desde el gobiernose han promulgado varias políticas para tra-tar de disminuir estas desigualdades, comopor ejemplo el Proyecto Madre, la EstrategiaMaternidad Segura, etc.

• Nuevos problemas de salud a consecuencia delos cambios en el estilo de vida de la población,incrementándose la aparición de enfermeda-des relacionadas con el sedentarismo, la far-macodependencia, el tabaquismo, etc. Con el

fin de combatir estas situaciones, las autori-dades venezolanas están desarrollando cam-pañas preventivas para la población, espe-cialmente para aquella más joven y ensituación de riesgo. A su vez, están realizandoplanes estratégicos de planificación de saludy social anticipando las repercusiones sobrelas infraestructuras y especialidades de saludde estos comportamientos.La principal causa de mortalidad en Venezue-la en el año 2006 fueron las enfermedadesdel sistema circulatorio (manteniendo la ten-dencia creciente de años anteriores) ocasio-nando el 23,73 % de las muertes, debiéndosemás de la mitad de ellas a infarto agudo demiocardio. Esta situación supone un retopara Venezuela, ya que se deberán prevenir ycontrolar las enfermedades cardiovasculareseducando a la sociedad y fomentando hábi-tos de vida saludables. En segundo lugar se sitúa el cáncer (15,45 %del total de las muertes), siendo el de útero ymama los de más importancia para las muje-


135

0

10.000

20.000

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50.000

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90.000

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Casos de dengue


118. INE. MS, Anuario de Mortalidad, DGEAE 2006.

GRÁFICO 1-79: CASOS DE DENGUE REGISTRADOS EN VENEZUELA (1999-2004)


res, mientras que en caso de los hombres elcáncer de bronquios o pulmón es el más sig-nificativo seguido por el de próstata.La tercera causa de mortalidad masculina(11,25 %) fue por homicidio. En el caso de las mu-jeres la tercera causa de mortalidad está asocia-da a enfermedades cerebrovasculares (9,5 %).Se observa un proceso de sobremortalidadmasculina que afecta fundamentalmente ahombres de entre 15 y 34 años debido a cau-sas violentas.


El proceso de transición política, jurídica, econó-mica y social de Venezuela se inició en 1999,afectando profundamente al sistema de saludque ha estado sometido a múltiples reestructu-raciones y reorganizaciones en los últimos años.

El sector social y de salud está regido y re-gulado por el Gabinete Social del poder ejecuti-vo, formado por los ministros de Salud y Desa-rrollo Social, Planificación y Desarrollo, Educa-ción, Cultura y Deportes, Producción y Comer-cio, Ambiente y Recursos Naturales y Ciencia yTecnología.

El anteproyecto de Ley Orgánica de Saludcontempla la creación del Consejo Nacional In-tersectorial de Salud para coordinar e integrarlas iniciativas TIC para el Estado. Las funcionesdescentralizadas se ejercerán a través de Con-sejos intersectoriales estatales y mu ni ci pa les.119

Desde la CNTI y apoyados en el Ministeriodel Poder Popular para la Salud se quiere conse-guir una ordenación acorde a las necesidadesclínicas y de salud de Venezuela, buscando es-tablecer una colaboración activa entre el Minis-terio, los agentes involucrados en la gestión delos proyectos, los profesionales y los usuarios.


136

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

0Año

1992

Año

1993

Año

1994

Año

1995

Año

1996

Año

1997

Año

1998

Año

1999

Año

2000

Año

2001

Año

2002

Año

2003

3.366

4.2924.733 4.481

4.961

4.2254.550

5.968

8.022 7.960

9.529

11.025

Fuente: El Universal, 27 de julio del 2003 /El Universal, 1 de febrero del 2004


GRÁFICO 1-80: HOMICIDIOS (1992 -2003)


El MPPS es el órgano rector del sector sa-lud. Las acciones desarrolladas desde el Minis-terio se alinean con las pautas marcadas por elPlan Nacional de Desarrollo Económico y Social2001-2007 y el Plan Estratégico 2001-2007 delMPPS. Los principios que inspiran su funcio-namiento se enmarcan dentro del proceso dereor denación de las estructuras institucionalesde gestión y redes de atención gubernamenta-les que persiguen:

• Fomentar la equidad y derechos sociales enun orden social de justicia y bienestar paratodos.

• Combatir las inequidades, reducir el déficitde atención y las diferencias entre grupos hu-manos y territorios.

• Fomentar lo público mediante el interés co-lectivo, potenciando a la ciudadanía con ca-pacidad para definir políticas que redundenen el desarrollo social del país.

El sector salud de Venezuela está organiza-do en dos sectores, privado y público, tal y comose expone a continuación:

• El sector público soporta el mayor peso deprestación de servicios a la población. Se or-ganiza en cuatro redes asistenciales: red deatención primaria, de especialidades ambu-latorias, de emergencias y hospitalaria y estáformado por las siguientes instituciones:– Ministerio del Poder Popular en Salud

(MPPS). Funciona como un sistema inter-gubernamental de salud desconcentradoy/o descentralizado, basado en niveles deatención, con direcciones estatales de sa-lud y distritos de salud. Existen 23 Di-recciones Regionales del MPPS en todo elpaís.

Es el organismo rector de políticas públicasy responsable de garantizar el derecho a lasalud. También es el organismo encargadode regular los establecimientos de presta-ción de servicios públicos y privados.

– Instituto Venezolano de los Seguros Sociales(IVSS). Es un organismo centralizado quegarantiza el derecho a la Seguridad Social ycuyas funciones son la financiación, el ase-guramiento y la provisión. Cuenta con unared de hospitales y ambulatorios.

– Instituto de Previsión de Asistencia Social delMinisterio de Educación (IPASME). Atiende asus trabajadores y a familiares directos deestos. Sólo tiene ambulatorios y contrataotros servicios.

– Instituto de Previsión Social de las FuerzasArmadas (IPSFA). Proporciona la protecciónintegral de la salud a los familiares in-mediatos del personal de oficiales y subofi-ciales profesionales de carrera, en los hos-pitales de las Fuerzas Armadas o en orga-nismos civiles similares existentes en elpaís o mediante contratación de pólizas deseguro o médicos especialistas.

– Alcaldía metropolitana. Cuenta con unared hospitalaria y ambulatoria dependien-te de la Secretaría de Salud.

– Gobernaciones de Estado y alcaldías. Las go-bernaciones prestan atención médica através de la Dirección General de Salud decada Estado, administrando la red hospita-laria y ambulatoria estatal. El Estado de Su-cre cuenta con un hospital, mientras queotras cuentan con coordinadores de salud,que administran recursos.

• El sector privado está representado por com-pañías aseguradoras y prestadoras con y sinánimo de lucro. Está regulado por el MPPS, y pone a disposición del MPPS y el IVSS recur-


137


sos como una red de clínicas psiquiátricas yunidades de diálisis.

En 1997, el 65 % de la población estaba cu-bierta con algún tipo de aseguramiento. ElMPPS y las entidades federales cubren a laspersonas que no disponen de otro tipo de ase-guramiento público (35 % de la población). En lapráctica, la red ambulatoria del MPPS atiendecerca del 80 % de la población. La institucióncon mayor cobertura es el IVSS, que cubre al57 % de la población asegurada.120

El 20 % de las instituciones con competen-cias en salud son dependientes del Estado. El75 % son organizaciones no gubernamentales

(ONG) y/o privadas. El 5 % restante agrupa di-versas asociaciones entre las que predominanorganismos gremiales y sociedades científicas.


La estrategia de salud llevada a cabo por el go-bierno venezolano está encaminada a estable-cer ambientes favorables para la salud, mejorarlos estilos de vida y garantizar una atención in-tegral y de calidad a toda la población. Las prin-cipales políticas de salud que se están ponien-do en marcha para asegurar la consecución deestos retos son:


138

SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

MSDS

IVSS

IPASME

IPSFA

ALCALDÍA

MAYOR

Ministerio de Salud y Desarrollo Social

Instituto Venezolano de los Seguros Sociales

Instituto de Previsión de Asistencia Social

del Ministerio de Educación

Instituto de Previsión Social de las Fuerzas

Armadas

SISTEMA DE SALUD DE VENEZUELA

Gobernaciones de

Estado y alcaldías

• Asegurador

• Prestador

Con y sin

ánimo

de lucro

• Pólizas HCM (cobertura de hospitalización, cirugía y maternidad)

• Servicios médicos de más de 400 instituciones públicas

Fuente: Elaboración propia

120. OPS/OMS. Sistema Nacional de Salud. Situación de Salud.

ILUSTRACIÓN 1-15: ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD DE VENEZUELA


Plan Estratégico Social (PES)Es una herramienta que orienta y organiza lapolítica de salud y desarrollo social, puesta enmarcha en el año 2000, con el propósito de ha-cer efectivos los principios y disposiciones de lanueva constitución, además de materializar enobras el plan sexenal en su eje de equilibrio so-cial. Su objetivo es transformar las condicionesde calidad de vida del pueblo venezolano me-diante la aplicación integral de los derechos ga-rantizados constitucionalmente y el desarrollode los objetivos del proyecto político nacionalhacia la construcción de un nuevo orden de jus-ticia social para todos y todas, sobre la base deuna ciudadanía plena con poder de participa-ción real en las decisiones públicas.121

Plan Barrio AdentroSu objetivo es la puesta en marcha y coordina-ción del Programa Integral de Prestación deAtención Primaria en Salud. La iniciativa pre-tende situar la atención primaria como el ejeprioritario en su política de salud, que dé res-puesta a las necesidades sociales de la pobla-ción, a través del desarrollo de programas deprevención y promoción en salud dirigidos a laatención de personas, familias y colectivos condifícil acceso y cobertura a los servicios de sa-lud, ofreciendo un servicio de medicina de cali-dad totalmente gratuito.

Actualmente, con la colaboración entre mé-dicos cubanos y venezolanos, se ofrecen servi-cios de salud a la población en las zonas pobrese inaccesibles lejos de los hospitales, en peque-ños ambulatorios dotados de recursos médicos.

• Barrio Adentro I nace con el objetivo de garan-tizar el acceso a los servicios de salud de toda la

población, centrándose en los sectores másdesfavorecidos y barrios de alta concentra-ción, gracias a la construcción de consultorios,clínicas populares y Hospitales del Pueblo entodo el territorio nacional. Estos centros ofre-cen atención en medicina general, pediatría,atención de niño sano y adulto mayor, controlprenatal y posnatal, vacunación y odontologíacon una función esencialmente preventiva.En la actualidad la Misión Barrio Adentro Itiene presencia en todo el territorio nacionalcon una cobertura cercana a los 17 millonesde personas. El programa incluye 13.000 mé-dicos, 4.600 odontólogos y 8.500 auxiliaresde enfermería y 8.500 puntos de consultas.

• Barrio Adentro II se basa en la ampliación delos servicios de prestación de salud al nivel se-cundario, mediante la construcción de ambu-latorios más grandes para proporcionar unservicio integral y gratuito a todos los ciuda-danos a través de los Centros de Alta Tecnolo-gía (CAT), Centros de Diagnóstico Integral(CDI) y Salas de Rehabilitación Integral (CRI).

• En 2005 se creó Barrio Adentro III, enfocadaen la modernización y actualización de losequipos médicos y electromecánicos que ga-ranticen el funcionamiento de los hospitales.Esta actualización tecnológica lleva implícitala dotación de equipos de acuerdo a las nece-sidades de atención médica de la población,disponibilidad de servicios en el área de in-fluencia, pertinencia tecnológica en relaciónal grado de complejidad de atención quebrindan los hospitales y disponibilidad delpersonal para la operatividad de los mismos. Contempla la construcción de 600 Centros deDiagnóstico Integral y 600 Salas de Rehabili-tación Integral.


139

121. María Magdalena Colmenares, Exclusión social y diversidad racial y étnica en Venezuela.


• Barrio Adentro IV contempla la construcciónde 15 hospitales de alta resolución en un plazode tres años, los cuales estarán ubicados en losestados de Miranda, Aragua, Anzoátegui, Bari-nas, Apure, Mérida, Cojedes, Carabobo, Guári-co, Zulia, Bolívar y en el Distrito Capital. Estoscentros estarán destinados a atender patolo-gías que requieren un uso intensivo de tecno-logías y que llevan implícito un gasto muy ele-vado para la sociedad. Bajo esta visión se creóel Hospital Cardiológico Infantil «Gilberto Ro-dríguez Ochoa» y el Instituto Nacional del Cáncer, inaugurados en el año 2006. En estoscentros se contemplan especialidades comocardiología adultos, bancos de sangre y de cor-dón umbilical, oncología, oftalmología, nefro-logía y urología, gastroenterología, ortopedia,toxicología, neurocirugía, tratamiento de lasadicciones, caumatología.

Plan de Hospitales VitrinaPlan del MPPS para paliar la falta de recursoshospitalarios. Hasta el momento ha afectado acinco hospitales: El Hospital Clínico Universita-rio de Caracas, el Pérez Carreño, el del Llanito,Pérez León y el Hospital Militar.

Misión MilagroEs una línea política del Ejecutivo Nacional ini-ciada en 2004 bajo la rectoría del MPPS. Tienecomo objetivo potenciar las capacidades y ha-bilidades de las personas que padecen trastor-nos visuales incorporándolos a la vida social.Mediante este programa se busca solucionarlos problemas relacionados con el área visual,respondiendo a estrategias promocionales desalud y calidad de vida, logrando la autonomíade las personas con problemas visuales.

Con estos programas el ejecutivo procuradar respuesta a los retos planteados en materiade atención y planificación, donde los aspectosmás destacables son la planificación de las ne-cesidades y mantenimiento de las infraestruc-turas de salud en el país, así como el desarrollode los medios necesarios para ofertar los servi-cios de salud al conjunto de la sociedad.


La financiación del Sistema Público Nacional deSalud está constituida por los presupuestos fis-cales nacionales, estatales y municipales, losingresos de los Estados y municipios destina-


140

Sistema convencional Sistema Barrio Adentro

Médico/as en el primer nivel 1.500 13.000 (8.500 pts de consulta)Cobertura 3,5 millones 17 millonesEstablecimientos del MS en el primer nivel 4.400 (1.500 con médico/as) 1.050 (5.500 en construcción)Odontólogo/as del primer nivel 800 4.600Enfermero/as y/o aux. del primer nivel 4.400 8.500Ópticas 0 441Actividades de Promoción y Prevención Variables, en consultorio En consultorio y en terreno

Entrega de medicamentos Variable según disponibilidad103 medicamentos de las

patologías comunesBoticas populares

TABLA 1-16: LOS PRINCIPALES AVANCES DE BARRIO ADENTRO I


dos a salud y las transferencias provenientes delos otros subsistemas de la Seguridad Social.

Los principales financiadores públicos sonel Ministerio del Poder Popular para la Salud(MPPS), el Instituto Venezolano de los SegurosSociales (IVSS), los Estados y municipios, el Ins-tituto de Previsión Social de las Fuerzas Arma-das (IPSFA) y el IPASME (Instituto de Previsión yAsistencia Social del Ministerio de Educación).

Los principales agentes de financiación delgasto privado en salud son los pagos privadosdirectos de los hogares, planes de prepago y

fondos mancomunados, así como las institucio-nes sin fines de lucro al servicio de los hogares.

En el año 2004, el gasto total en salud deVenezuela se situó en el 4,70 % de su PIB, ciframás baja que la media de Latinoamérica (6,60 %del PIB para el 2004).

La siguiente tabla muestra la evoluciónque ha tenido el gasto total en salud, así comoel porcentaje de gasto público y privado, de Ve-nezuela en los últimos años.

Desde el gobierno se está haciendo unaapuesta de futuro para dotar a la población con


141

1,59%

1,30%

0,70%

0,30%

0,10%0,03% 0,02% 0,02%

0,0%

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1,0%

1,5%

2,0%

Privado

Gobie

rno

Central IV

SS

Estados

Aporte IV

SS

y HCM FFAA

Munic

ipio

s

IPASM

E

Fuente: OCEPRE, Leyes de Presupuesto de cada año. Informe económico de CEPAL 1999-2000

2002 2003 2004 2005

Gasto total en salud (millones de US$) 4.635,52 3.961,97 5.140,32 6.315,25Gasto público (millones de US$) 2.138,37 1.666,00 2.158,62 2.711,26Gasto privado (millones de US$) 2.497,15 2.295,97 2.981,70 3.604,00

Gasto público (%) 46,13 42,05 41,99 42,93Gasto privado (%) 53,87 57,95 58,01 57,07

Fuente: World Health Organization, National Health Accounts Series, 2006

GRÁFICO 1-81: FUENTES DE FINANCIACIÓN DEL SECTOR SALUD COMO % DEL PIB (1999)

TABLA 1-17: GASTO EN SALUD PÚBLICO Y PRIVADO EN VENEZUELA


una sanidad equiparable a la de países másdesarrollados. Este esfuerzo se apreciará demanera más clara en los próximos años, cuan-do quede reflejado en indicadores internacio-nales.

Venezuela tiene las mismas necesidades ygastos del sistema de salud que los países másdesarrollados. Así, el reto para el gobierno co-mienza con:

• La aparición de nuevas patologías, como con-secuencia del cambio demográfico y epide-miológico, hace necesario un uso más eficien-te y eficaz de las inversiones para poder hacerfrente a las necesidades de financiación delsistema de salud. Para ello, el gobierno hapuesto en marcha políticas de planificaciónestratégica del sector salud, procurando ali-near los presupuestos con la operatividad ylas funciones que se desarrollan en las insti-tuciones.

Se han desarrollado varios proyectos encami-nados a surtir de recursos económicos losprogramas de salud y sociales, como porejemplo el programa de «Siembra del petró-leo», estrategia orientada a sustentar inver-siones en diferentes áreas sociales, incluidala sanidad, en la explotación de recursos pe-trolíferos. La primera etapa de aplicación deeste plan se desarrollará durante el periodo2005-2012. Esta iniciativa ha supuesto unafuente importante de financiación para laatención de salud pública y las misiones so-ciales, incluyendo el Barrio Adentro 2005.En este sentido, desde el programa de BarrioAdentro se está implantado un modelo deprovisión de servicios de salud en forma dered para poder compartir costes y estructu-ras, haciendo el sistema más eficiente y acce-sible.

• En el sistema venezolano de salud no estáplenamente desarrollando un modelo de re-


142

9,30%

13%

6,60%

4,70%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

EE. UU.

Unión Europea

Uruguay

Argentina

Colombia

Costa Rica

Cuba


Promedio LAC

Chile

Ecuador

Perú

Venezuela

Fuente: OPS, 2005

GRÁFICO 1-82: GASTO EN SALUD EN AMÉRICA LATINA (2004 % DEL PIB)


ferencia para control de los pacientes (recetade fármacos, evolución de la enfermedad,etc.), ni la zonificación de la prestación asis-tencial de la población. Como consecuencia,han surgido algunas duplicidades en la pres-tación de servicios y en la prescripción de re-cetas. Es necesario hacer un esfuerzo para unificarlos criterios entre los distintos sistemas deatención y establecer elementos de controlque permitan identificar y resolver esta si-tuación.

• Establecer un modelo único de salud, que in-tegre los prestadores de salud (Plan BarrioAdentro y MPPS), buscando optimizar las in-versiones, evitando la creación de duplicida-des y de una doble financiación. Un sistemapotenciado que incluya todas las infraestruc-turas y los recursos humanos, facilitando asu vez el control y la planificación estatal delos recursos. La unificación ayudaría a esta-blecer un seguimiento y control sobre gastoen salud (actualmente hay inversiones queno se ven reflejadas directamente en las par-tidas de gasto que el gobierno destina a lasalud).

En los últimos años, el gobierno venezolanoha llevado a cabo inversiones muy importantesen salud mediante programas específicos comolos de promoción y prevención de la salud, vacu-nación, los programas Barrio Adentro, recursoshumanos, etc.


El Ministerio del Poder Popular para la Salud deVenezuela establece la asistencia de salud entres niveles, según el grado de complejidad delos centros:

• El nivel primario de atención agrupa los cen-tros de menor complejidad, entre los que seencuentran los ambulatorios rurales y urba-nos tipo I. Ofrecen una atención ambulatoriade promoción, fomento, prevención y recu-peración de la salud. Cuentan con equipa-miento sencillo como soporte diagnóstico(estetoscopios, tensiómetros, equipos ORL).Proporcionan accesibilidad directa por partede los usuarios, atendidos por médicos gene-rales. Se considera que pueden resolver yatender adecuadamente entre el 60 y 70 %de la demanda de los pacientes.

• En el nivel secundario de atención se encuen-tran los centros de complejidad media, esta-blecimientos simples y más amplios (ambu-latorios urbanos tipo II y III). Estos centrosestán equipados con soportes diagnósticosmás complejos (rayos X, laboratorio, equiposmédicos especializados) y atendidos por mé-dicos especialistas.

• El nivel terciario de atención se correspondea una asistencia más compleja en la que seencuentran los hospitales (tipo I, II, III y IV).Sirven de referencia y contra referencia a losniveles anteriores, atienden a la población lo-cal, regional y nacional. Estos centros tam-bién se caracterizan por realizar una funcióndocente e investigación en salud.Estos centros cuentan con complejos equi-pos de soporte diagnóstico (equipos compu-tarizados, además de los electromédicos y ra-diaciones).

Respecto al número de hospitales existen-tes en Venezuela, cabe destacar que la red pú-blica, con un total de 296 (46 % del total), es li-geramente inferior al de centros de carácterprivado (344 centros).

El total de camas hospitalarias en Vene-


143


zuela es de 75.224,122 con una media de 2,7 ca-mas por cada 1.000 habitantes, superior a otrospaíses de Latinoamérica.

El número de camas de titularidad públicaes de 40.675. La suma de camas pertenecientesal MPPS y el IVSS suponen el 79 % de las camastotales. Tal y como se muestra en el gráfico 1-84,la distribución de camas por estados es irregu-lar, existiendo grandes diferencias. Por ejemplo,el Estado de Zulia en 2003 contaba con aproxi-madamente 11.500, mientras que estados comoel Delta Amacuro, Nueva Esparta o Vargas nollegaban a las 500 camas.

La política en materia de salud está fomen-tando la integración de técnicas médicas de úl-tima generación, que minimicen la estanciamedia en los hospitales:

• Apuesta por la ambulatorización; gracias asus ventajas, permitirá disminuir las estan-cias en los hospitales, pudiendo utilizar esas

camas para pacientes con determinadas pa-tologías. En este mismo sentido el gobiernono tendrá que aumentar la dotación de ca-mas sociales destinadas a población depen-diente.

• Cirugía mínimamente invasiva, gracias a sudesarrollo, está reemplazando lenta y progre-sivamente a la cirugía convencional, redu-ciendo la morbilidad de los procedimientos ycon mayor porcentaje de éxitos terapéuticos.

Los retos prioritarios para el gobierno ve-nezolano en materia de provisión de serviciosde salud son:

• Establecer una estrategia para aumentar laequidad en el acceso al sistema de salud.

• La necesidad de establecer una planificaciónen salud a nivel nacional sobre la situaciónactual y la identificación de necesidades fu-turas.


144

214 MSDS o gobernaciones

33 IVSS

13 IPSFA

3 PDVSA

29 INAGER

2 CVG

1 Alcaldía de Miranda

1 Policía estatal de Caracas

315 instituciones lucrativas

29 fundaciones benéficas

HOSPITALES PRIVADOS

HOSPITALES PÚBLICOS

29646%

344 54%

Públicas

Privados

Fuente: OPS/OMS: Análisis preliminar de la situación de salud de Venezuela. 2002

122. MPPS, camas por hospital, 2003.

GRÁFICO 1-83: DISTRIBUCIÓN DE HOSPITALES ENTRE SECTOR PÚBLICO Y PRIVADO


• La necesidad de crear una política orientadaa adecuar la dotación de las policlínicas delbarrio con los recursos tecnológicos para me-jorar la accesibilidad y prestaciones del sis-tema.

• Mejorar el acceso de la población a los medi-camentos y a las pruebas diagnósticas. Parapaliar el problema, el gobierno ha puesto enmarcha un sistema de «boticas populares»,localizadas en sitios de difícil acceso, aten-diendo a poblaciones con problemas econó-micos. En ellas se aplica un 85 % de descuen-to del precio en medicamentos esenciales.Otra de las características de estos estableci-mientos es que no están atendidos por far-macéuticos, ni sometidos a control de salud.Pero, gracias a estas medidas, el gobiernoayu da y facilita que la población pueda cum-plir las indicaciones y prescripciones médicasa un coste económico viable para sus eco-nomías.

Mediante La Ley Orgánica de Salud se hapropuesto una nueva organización de los esta-blecimientos prestadores de servicios de salud,convirtiéndolos en redes de salud. El objetivo esromper con el modelo de niveles de atenciónmédica, basado en referencias, en el cual elhospital es el centro del sistema.

En el nuevo modelo, la atención primariase convierte en el eje integrador de la atenciónen salud. La Misión Barrio Adentro es la princi-pal iniciativa para la creación de un Sistema Pú-blico Nacional de Salud (SPNS) basado en redes,tal y como se muestra a continuación:

• Red ambulatoria y de clínicas populares deBarrio Adentro, formadas por:– Consultorios populares o puntos de consul-

ta. Estos constituirán el principal punto decontacto entre las comunidades y el SPNS.

– Salas de rehabilitación.– Clínicas populares.


145

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

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Dis

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Capita

l

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Fuente: INE y Ministerio de Salud y Desarrollo Social

GRÁFICO 1-84: DISTRIBUCIÓN DE CAMAS SEGÚN ESTADOS Y DISTRITO CAPITAL (2003)


– Ambulatorios rurales y urbanos. – Salas de odontología.– Boticas populares. – Vacunatorios. – Ópticas.

• Red de emergencias: Formada por las unida-des de atención primaria de emergencia, laatención prehospitalaria móvil, los centrosambulatorios de emergencias no hospitala-rias, las puertas hospitalarias de emergenciasy las camas de terapia intensiva e intermedias.Esta red se encuentra en fase de desarrollo.

• Red hospitalaria: Formada por los Hospitalesdel Pueblo y los hospitales especializados pú-blicos. Con el objetivo de fortalecer esta reden 2005 se realizó un censo para detectarprioridades de adquisición de equipos y nece-sidades de personal. Se puso en marcha unnuevo modelo de financiación y gestión, en elque los recursos son administrados directa-mente por los hospitales con participaciónen el control social comunitario.Dentro de esta red, en 2006 se puso en mar-cha el Hospital Cardiológico Infantil Latinoa-mericano «Doctor Gilberto Rodríguez Ochoa»para la atención quirúrgica cardiovasculargratuita.

Con la creación de redes y del programa Ba-rrio Adentro, se facilita el acceso de la sociedada pruebas diagnósticas que de otra manera nopodrían costearse.

Actualmente estos dos sistemas coexisteny se ve como poco a poco tienden a integrarse ya incrementar la coordinación asistencial entreellos. La tendencia que busca el ejecutivo parano tener ineficiencias ni servicios paralelos esdiseñar un Sistema de Salud Único que conten-

ga las mejores prácticas de cada sistema, fo-mentando la participación de todos los agen-tes implicados y que cuente con un capital hu-mano involucrado y profesional.


En Venezuela hay una media de 20 médicos, 7,9enfermeras y 5,7 odontólogos por cada 10.000habitantes. La media de médicos es mayor queen muchos países latinoamericanos.123

Existen un total de 56.221 médicos registra-dos, de los que el 38 % son especialistas y 62 %son médicos generalistas. Los médicos venezo-lanos tienen una muy buena formación en me-dicina curativa, mientras que aspectos relacio-nados con la prevención y la consecución de lasalud y la atención primaria tienen un menorpeso en su formación. En general los médicosse forman para la asistencia en hospitales y es-tán poco preparados para la asistencia prima-ria. La formación en atención primaria debe fo-mentarse si se pretende que en los próximosaños médicos venezolanos desarrollen los Pla-nes Barrio Adentro, actualmente liderados pormédicos cubanos.

Para que las políticas llevadas a cabo por elministerio prosperen, se deben desarrollar ini-ciativas que resuelvan la situación actual de lasalud en Venezuela. Por ejemplo, son necesa-rios profesionales con nuevos perfiles de de sem -pe ño, una gestión más centralizada, la modifi-cación de los modelos de atención, etc. En estesentido, desde el gobierno se están planifican-do políticas de recursos humanos, planes parala alineación de las necesidades en conjuntocon las universidades, planes de estudio adap-tados a los perfiles y necesidades, etc.


146

123. OPS, Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud, 2001-2005.


El gobierno pretende impulsar la forma-ción en prevención y promoción de la salud, asícomo la motivación laboral de los profesiona-les de la salud (incremento de la remuneracióne incentivos para los profesionales del sectorpúblico). Como consecuencia de la «feminiza-ción» de la profesión médica, y consecuente-mente con esta realidad se busca establecer

programas que ofrezcan facilidades para conci-liar la vida laboral con la familiar a los profesio-nales de la salud.

El reto gubernamental en esta materia esel desarrollar una planificación de los profesio-nales a nivel nacional, que reduzca las desi-gualdades en materia de salud entre regiones yequipare los salarios profesionales.


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