Tiempos fundamentales en cirugía
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Tiempos Fundamentales en Cirugía
Alejandra Aguirre De la torre
Temas SelectosDr. Victor Manuel Rojas
Preoperatorio
Es el manejo y la preparación a la que es sometida un paciente previo a la cirugía
Inicia desde la primera visita hasta el ingreso a la sala de operaciones
Historia Clínica
Interrogatorio Ficha de identificación AHF APNP APP PA Interrogatorio por aparatos y
sistemas
Examen Físico: por aparatos y sistemas
Exámenes Complementarios
Laboratorio BH QS EGO TC Específicos
Gabinete Rx Tórax EKG: pacientes mayores de 40
años para evaluar edo cardiovascular
Específicos
Diagnostico Integral Y Planteamiento Quirúrgico
Diagnostico Tratamiento Quirúrgico
Cirugía Urgente: depende de la función de un órgano o de la vida
del paciente
Cirugía No Urgente: el paso de horas o días no es determinante para
la vida del paciente
Diagnostico Integral Y Planteamiento Quirúrgico
Cirugía Electiva: Paciente opta por ser operado o no
Cirugía No Urgente: el paso de horas o días no es determinante para
la vida del paciente
Riesgo Quirúrgico
ASAEscala de Coma de GlasgowRiesgo Cardiaco de Goldman
ASA
Escala de Coma de Glasgow
Riesgo Cardiaco de Goldman
Preparación Psicológica Comunicación medico-paciente. Explicación del proceso
Ayuno 8 a 12 hrs.
Aseo General
Medicación Preanestèsica Barbitúrico: inducir sueño. La noche anterior Antes de ir a la sala de operaciones se puede dar un
hipnótico o tranquilizante
**Rasurado de la Región**
Vestimenta del Paciente: Sin ropa interior Camisón Gorro y Botas de tela No debe llevar alhajas, cosméticos, prótesis,
postizos
Colocación de Sondas y Accesos Vasculares
Consentimiento Informado
"Facultad del enfermo válidamente informado y libre de coacción, para aceptar o no la atención médica que se le ofrezca o la participación en proyectos de investigación que se le propongan".
Consentimiento Informado
Derecho a la Información Quien lo atenderá Qué se hará Beneficios Riesgos
Libertad de Elección Elegir a su medico y cambiarlo si lo desea Aceptar o rechazar procedimientos
Transoperatorio
Constituyen el punto de partida del acto quirúrgico
IncisiónHemostasiaDisecciónTracciónSeparaciónSutura
Incisión
Del Latín icindere: cortarSección metódica de las partes
blandas con instrumentos cortantes
Incisiones cráneo y caraIncisiones cráneo y cara
• TRANSVERSAS: Traqueotomías y tiroidectomía• LONGITUDINALES: Región posterior del cuellos y urgencias• OBLICUAS: Vasos del cuello• MIXTAS: Tumores extensos
Incisiones en cuelloIncisiones en cuello
Incisiones en tóraxIncisiones en tórax
• LONGITUDINALES: Corazón y mediastino anterior• OBLICUAS: Antero y posterolaterales para pleura y pulmón.• ARCIFORME U AHUSADA: Mama
• Media supra e infraumbilical• Paramedia derecha Supraumbilical• Paramedia derecha infraumbilical: Jalaguier• Transversa Lateral izquierda
Incisiones en abdomenIncisiones en abdomen
• Kocher• Kehr• McBurney• Pfannenstiel• Marwedel• Lumbotomía
Incisiones en abdomenIncisiones en abdomen
• De Bevan (antigua)• De Masson• De Bevan (nueva)• De Mayo Robson
Archundia, Abel. Educación Quirúrgica. Mc Graw-Hill, 3° edición 2001
Incisiones en abdomenIncisiones en abdomen
BISTURÍBISTURÍ
MangoMango
Hoja desechableHoja desechable
Instrumental de corte
Mango para Bisturí Nº 3
Mango para Bisturí Nº 3L
Hojas para mango de bisturí
Instrumental de corte
Mango para Bisturí Nº 4
Mango para Bisturí Nº 4L
Hojas para Mango de Bisturí Nº 4 y 4L
Instrumental de corte
Mango para Bisturí Nº 7
Hojas para Mango de Bisturí Nº 7
Instrumental de corte
Mayo curva:•Fascias•Tendones•Aponeurosis
Mayo recta:•Materiales de sutura
-Tijera de Mayo recta
-Tijera de Mayo curva
Instrumental de corte
º Tijeras de Metzenbaum:
•Tejidos finos
Instrumental de corte
º Tijeras de Littauer:
•Retirar suturas.
º Tijeras de Potts:
•Cirugía cardiovascular .
Instrumental de corte
º Tijeras de Iris:
•Plano muy delicado.
Instrumental de corte
º Tijeras de Lister:
•Vendajes
•Ropa
Instrumental de corte
-SIERRAS:
º Sierra Gigli:
•Hueso craneal.
Instrumental de corte
º Sierra Charriere
•Amputaciones.
Instrumental de corte
º Gubia Stille - Luer:
•Moldear
•Cortar hueso
-GUBIAS:
Instrumental de corte
HemostasiaHemostasia
El cirujano secciona tejidos orgánicos, lesiona al sistema vascular a nivel de macro y micro circulación, produciéndose hemorragia operatoria.
Griego: aima = sangre, y stasis = detener.Griego: aima = sangre, y stasis = detener.
Tipos:Tipos:
1.1. Natural Fisiológica.Natural Fisiológica.
2.2. Quirúrgica.Quirúrgica.
HemostasiaHemostasia
1.1. Vasoconstricción.Vasoconstricción.
2.2. Tapón plaquetario.Tapón plaquetario.
3.3. Fibrina.Fibrina.
4.4. Fibrinólisis.Fibrinólisis.
HemostasiaHemostasia
Objetivos:Objetivos:1. Control de hemorragias.
2. Preservar integridad vascular.
3. Preservar circulación periférica.
4. Respuesta inflamatoria.
5. Cicatrización.
HemostasiaHemostasia
I.I. Vasoconstricción:Vasoconstricción:
A.A. Disminuir luz del vaso yDisminuir luz del vaso yB.B. volumen de salidavolumen de salida
de sangre.de sangre.
HemostasiaHemostasia
II.II. Tapón plaquetario.Tapón plaquetario.
A. Lesión de Túnica íntima
expone colágeno
endotelial.
C. Adhesión: 15 s
del traumatismo.
HemostasiaHemostasia
FACTORES DE COAGULACIÓN
Factor I Fibrinógeno
Factor II Protrombina
Factor III Tromboplastínico (F. Tisular).
Factor IV Calcio
Factor V Proacelerina
Factor VI Proacelerina
Factor VII Proconvertina
Factor VIII Antihemofílico
Factor IX Christmas
Factor X Stuart Prower
Factor XI ATP
Factor XII Hageman
Factor XIII Estabilizador de fibrina
HemostasiaHemostasia
HemostasiaHemostasia
IV.IV. Fibrinólisis.Fibrinólisis.A. Disolución del coágulo.B. Restablecimiento del flujo sanguíneo.
HemostasiaHemostasia
Hemostasia Quirúrgica.Hemostasia Quirúrgica.I.I. Procedimientos temporales:Procedimientos temporales:
A.A. Digital.Digital.
B.B. Compresión directa.Compresión directa.
C.C. Compresión indirecta.Compresión indirecta.
HemostasiaHemostasia
II.II. Procedimientos definitivos:Procedimientos definitivos:
A.A. Mecánicos.Mecánicos. Ligadura de vasos.Ligadura de vasos. Reconstrucción vascular.Reconstrucción vascular. Grapas metálicas.Grapas metálicas.
HemostasiaHemostasia
II.II. Procedimientos definitivos:Procedimientos definitivos:
B.B. Térmicos y eléctricos.Térmicos y eléctricos.
Electrocauterio.Electrocauterio. Enfriamiento.Enfriamiento. Láser.Láser.
HemostasiaHemostasia
- Vasos pequeños
Pinza Halsted Pinza Halsted (de mosquito)(de mosquito)
Instrumental de hemostasia
Pinza KellyPinza Kelly
-Vasos de Vasos de calibre calibre medianomediano
Instrumental de hemostasia
Pinza Pean Pinza Rochester
Instrumental de hemostasia
Pinza de ángulo de Lower
Pinza de Heiss
Pinza de HeissPinza de Heiss
Tiempos fundamentales de la cirugía
Instrumental de hemostasia
Rochester Ranquin Pinza de Crille
Instrumental de hemostasia
Liberar estructuras anatómicas del tejido conectivo que las rodea.
Definición:Definición:
Disección
Tejido conectivo laxo.Tejido conectivo laxo.instrumentos romos.instrumentos romos.
Disección Roma
Disección digital.Disección digital.
•Mango del bisturí.Mango del bisturí.
•Tijera mayo cerrada.Tijera mayo cerrada.
Disección Roma
Pinza Rusa o de Roux Pinza Adson
Disección
Pinzas de disección sin dientes
Estructuras delicadas
Pinzas disección con dientes
Tejidos + resistentes- Piel - Tejido aponeurotico
Disección
Referencia de tejidos y órganos.
Exposición.
Tracción
Pinzas Forrester:
Opresión suave tejido.Sostén vísceras y gasas.
Tracción
Pinza Allis: Curva
Bordes dentadosPara sostener tejidos.
Tracción
Pinza Rochester Oschner:
Curva o rectaBordes dentadosSostener tejidos.
Tracción
Pinzas de Babcock:
Mandíbulas cóncavasAl cerrar se forma una extremidad redondeada.Estriada
Tracción
Pinzas de Babcock:
Tomar vísceras o tejidos que no se desean comprimir o exprimir, ya que los toma en una línea.
Tracción
Pinzas de Duval:
LargasMandíbula triangular con finos dientecillos.
Tracción
Pinza Backhaus: También denominada "pinza de campo".
Poseen dos dientes.
Tracción
Pinza Backhaus:
Añadir campos estériles para delimitar la región anatómica.
Tracción
Retirar tejidos
•Dos tipos:Activa o ManualPasiva o Automática
ARCHUNDIA- García A. Educación quirúrgica.2 ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores;2001.
Separación
•Separadores manuales
•Retraen órganos y tejidos
•Ayudante
Separación Activa
Separación Activa
Deaver Harrington
•Lámina ancha•Gran fuerza.
Separación Activa
Dispositivo mecánico
Dos ó más ramas articuladas
Sistema de fijación
Separadores Automáticos
Adson •Planos superficiales
ARCHUNDIA- García A. Educación quirúrgica.2 ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores;2001.
Separadores Automáticos
Gelpi•Peritoneo•Brazos terminan en un diente
Separadores Automáticos
Weitlander•Planos superficiales
Separadores Automáticos
Beckman
Separadores Automáticos
Finochietto
•Pared torácica•Toracotomías
Separadores Automáticos
Pratt Anoscopia
Separadores Automáticos
Maniobra Unir los tejidos seccionados
Fijarlos hasta completar cicatrización
“reconstrucción”
Suturas
Las suturas pueden ser :
SuperficialesIntermediasProfundas
Suturas
Punto Simple:
ArteriasFijar drenaje (Penrose)
Suturas
Punto Sarnoff:
Resistencia y afrontamiento a la piel.Músculo
Suturas
Punto en “X”:
Cuero CabelludoArteriasUréteres
Suturas
Sutura de puntos en U:
SalpingoclasiaVenasArteriasUréteresPeritoneo
Suturas
Surgente simple:
Resulta poco estética y se utiliza frecuentemente en planos profundos
Suturas
Sutura continua festoneada de
Reverdin o de Ford:
Malos resultados estéticos.
Suturas
Sutura continua intradérmica:
Cirugía estética.
Suturas
Sutura continua em bolsa de tabaco:
Apendicectomía Fijar catéteres
Suturas
Hilos de Sutura
ClasificacionOrigenTiempo de permanencia
Hilos de Sutura (ORIGEN)
Naturales Animal
Catgut Seda Crin
Vegetal Lino Algodón
Mineral Plata Acero
Sinteticos Poliamidas. Poliesteres. Polidioxanona. Acido Poliglicolico. Poliglactin 910. Polipropileno. Polietileno.
Hilos de Sutura (TIEMPO DE PERMANENCIA)
Reabsorbibles
Accion enzimatica o hidrolisisCatgut: 7 Dias.Catgut Cromico: 12 A 20 Dias.Acido Poliglicolico: 90 A 120 Dias.Poliglactin 910: 70 Dias.Polidioxanona: 180 Dias.
Hilos de Sutura (TIEMPO DE PERMANENCIA)
No AbsorbiblesPoliamidas.Poliesteres.Algodon.Lino.Seda.Acero Y Plata.Polipropileno.Polietileno.
El paciente sale del quirófano e ingresa a la sala de recuperación
Postoperatorio Inmediato
Hasta 12 hrs después de la cirugíaAnestesiólogo: momento critico
Complicaciones cardiorrespiratorias
Cirujano:Nota operatoria
Procedimientos, hallazgos, material utilizado, piezas anatomopatológicas. Complicaciones transoperatorias y como se resolvieron
Postoperatorio Inmediato
Cirujano: Nota operatoria
Procedimientos, hallazgos, material utilizado, piezas anatomopatológicas. Complicaciones transoperatorias y como se resolvieron
Manejo postoperatorio: individualización Monitorización Cuidados Especiales Dieta Medicamentos Exámenes de Laboratorio y Gabinete
Monitorización
Signos Vitales: FC, FR, Temp, PA Signos Físicos Específicos
Cuidado de la herida: sangrados y drenajes Edema Cianosis
Fiebre Precoz
En las primeras 72 hrs.Lesión tisularIngreso de pirógenos exógenosHematomasHipertermia Maligna
Cuidados Especiales
Soluciones Cuidados cardiorrespiratorios
Saturación
Sondas Nasogástrica Vesical
Posiciones y restricción de movimientos
Dieta
Ayuno: Evitar nausea y vómito Necesidad variable de no estímulo al tubo digestivo Problema variable para ingesta (ej, ventilación
mecánica, coma,etc.)
Signos Clínicos para Inicio de Dieta
NO NAUSEA NI VOMITO No distensión abdominal Peristalsis presente, aún esté disminuída Seguridad en anastomosis:
Esófago > 7 días Estómago 4-5 días Intestino delgado 3 dias Colon 3 a 5 días
Canalización de gases por Recto
DIETAS
Dieta líquidaDieta blandaDieta normal
PROGRESIÓN DE LAS DIETAS EN EL POSOPERATORIO
DIETA LÍQUIDA Alimentos líquidos o semilíquidos
Fácil absorción
Mínima Estimulación GI
Deja mínimo residuo
PROGRESIÓN DE LAS DIETAS EN EL POSOPERATORIO
DIETA BLANDA
Alimentos sin irritantes o muy ligeramente sazonados y bajos en fibra
Medicamentos
Antibióticos Analgésicos Bloqueadores H2 Insulina Otros
Exámenes de Laboratorio Y Gabinete
Postoperatorio Mediato
Recuperado de la anestesiaSe debe de recuperar todas las
funciones básicasAlta o permanencia
Cuidado herida quirúrgicaSignos VitalesOtras Complicaciones
Heridas quirúrgicas
De cirugía limpia: bajo índice de infección <2% antibióticos profilácticos si se utilizan prótesis
De cirugía Limpia contaminada índice de infección 6-8% justificación plena de antibióticos profilácticos.(disminuye indice a 2-
4%) lavarlas intensivamente antes de cerrarlas
De cirugía Contaminada mayor índice de infección 15-20% se prefiere dejar abierto piel y tej celular realización de lavados repetidos y antibióticos profilácticos
De cirugía sucia Índice infección < 30 % Siempre dejar abierta piel y tejido celular Antibióticos terapéuticos
HERIDAS LIMPIAS:
El manejo posoperatorio es mínimo, gasa o apósito No esta indicado ningún tipo de medicamento
(antiséptico) Evolución sin ninguna complicación El paciente puede bañarse Observar y Palpar compresivamente
HERIDAS LIMPIAS-CONTAMINADAS
Manejo que la herida limpia observar infección Palpar compresivamente Drenaje temprano de seromas Apertura de la herida ante supuración
Pacientes con deficiencias en el mecanismo de defensa:
desnutridos
diabéticos
HERIDAS CONTAMINADAS
Dejar abierta grasa y piel
Cierre de segunda o tercera intención infección
Irrigación a presión con solución salina isotónica, jeringa de 10ml y aguja del numero 23 (posoperatorio) 4-5 dias cierre de tercera intención
HERIDAS SUCIAS:
Mismo manejo de las heridas contaminadas
Alto porcentaje de infección 1 semana
Contraindicado el empleo de antisépticos para el lavado de la misma
Lavar y debridar 2 a 3 veces diarias
HERIDAS QUIRURGICASCOMPLICACIONES
SeromaSangradoHematomaInfeccion:
CelulitisAbsceso
Seroma
Son acumulaciones de suero y linfa (sintomáticos)
Sangrado
Primero compresión
Si persiste exploración con ligadura o sutura de vaso.
Hematoma
Eventración
Exposición de vísceras
Evisceración
Salida de vísceras a través de la herida
Otras Complicaciones
AtelectasiasNeumoníasDerramesInfartosArritmias
Postoperatorio Tardío
Fase de Convalecencia Generalmente se da cuando el paciente
vuelve a casa o después de 1 semana cirugía
Fiebre Temprana
Entre el 4to y 6to día Origen infeccioso No relacionado con la cirugíaFocos mas frecuentes
Respiratorio Urinario Herida
Fiebre Tardía
Después del 5to día Detección del foco
infeccioso Exámenes
complementarios Laboratorio Radiología Ecografía Tomografía
Origen Infeccioso