Tiene usted alguna dificultad para · 2018-06-13 · Instrucciones: Descargue el formulario en su...
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Nombre:Segundo Apellido:
Estado Civil: Sexo: F M
Edad:
• Ver: Si No
Correo electrónic
Distrito:
Apdo. Postal:
Cantón:
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Datos personales
Primer-Apellido:
Cédula N°:
Fecha de Nacimiento:
Dirección exacta del domicilio:
Provincia:
Teléfono de habitación:
Solicito me envíen el boletín electrónico, notificaciones, invitaciones y cualquier otra información
general al Correo electrónico:
Tiene usted alguna dificultad para:
• Caminar o subir escalones: Si No
• Realizar tareas de cuidado personal (como lavarse o vestirse): Si No
• Comunicarse (entender a los demás o que los demás lo entiendan a usted a causa de un
problema de salud físico): Si No
Teléfono: Extensión:
Cantón: Distrito:
N° de Fax:
Datos del trabajo
Lugar de Trabajo:
Departamento:
Sucursal, Sede o Filial:
Dirección exacta del Trabajo:
Provincia:
Apartado Postal:
Correo Electrónico:
Información adicional para el Colegio
Sistema de Pago:
Rebajo de Planilla Depósito Bancario
Plataforma de Servicios
Estudios Universitarios
* Manifiesto que los datos antes consignados son verdaderos, asimismo que fui apercibido delas consecuencias legales de mis manifestaciones.
GRADO ACADÉMICO ÁREA DE ESPECIALIDAD UNIVERSIDAD
Tarjeta Crédito/Débito
• Su lateralidad es: Derecha Izquierda
• Otro (especificar):
Filiales
Pago por Internet
Pago telefónico con tarjeta
________________________________________ _______________________________ Firma Fecha (DD/MM/AAAA)
MONTO ASEGURADO COBERTURA MAX PRIMA MENSUAL MARQUE CON UNA EL MONTO SELECCIONADO
POLIZA COLECTIVA DE VIDA
¢15.000.000,00
¢20.000.000,00
¢25.000.000,00
¢6.075,00
¢7.900,00
¢9.750,00
PLANES
Coberturas que incluye la póliza
Muerte accidental y no accidental
Incapacidad total y permanente
Enfermedad terminal
Gastos funerarios
100 % adicional del monto asegurado
50% adicional a la suma asegurada
¢2.000.000 adicional a la suma asegurada
100% del monto asegurado
Solicito se incluyan como beneficiarios del plan de póliza de vida anteriormente indicado, a las siguientes personas:
Nombre del beneficiario # Cédula Parentesco Porcentaje
¢39.500.000,00
¢52.000.000,00
¢64.500.000,00