TÍTULO: Intervención en médicos de la familia sobre el síndrome de ...
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46 Capitulo VI: ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. SEDE UNIVERSITARIA MUNICIPAL. HOSPITAL DOCENTE TERRITORIAL “DR. MARIO MUÑOZ”. COLÓN – MATANZAS. TÍTULO: Intervención en médicos de la familia sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular. Autor: Dr. Eddy Troya Borges. Tutor: Dra. María Teresa Lima Reyna. Asesor: Dr. Ernesto Padilla Suárez Trabajo para optar por el Título de Máster en Atención a las Urgencias Estomatológicas Colón – Matanzas 2009. "Se publica en Francia un buen periódico de medicina práctica, más útil desde que se sabe que el arte de curar consiste más en evitar la enfermedad y precaverse de ella por medios naturales que en combatirla por medios violentos, e inevitablemente dañosos para el resto del sistema, cuyo equilibrio es puesto a contribución en beneficio del órgano enfermo. La higiene va siendo ya la verdadera medicina, y con un tanto de atención, cada cual puede ser un poco médico de sí mismo". José Martí.
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Capitulo VI: ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. SEDE UNIVERSITARIA MUNICIPAL.
HOSPITAL DOCENTE TERRITORIAL “DR. MARIO MUÑOZ”. COLÓN – MATANZAS.
TÍTULO: Intervención en médicos de la familia
sobre el síndrome de Disfunción
Temporomandibular.
Autor: Dr. Eddy Troya Borges.
Tutor: Dra. María Teresa Lima Reyna.
Asesor: Dr. Ernesto Padilla Suárez
Trabajo para optar por el Título de Máster en Atención a las Urgencias
Estomatológicas
Colón – Matanzas
2009.
"Se publica en Francia un buen periódico de medicina práctica,
más útil desde que se sabe que el arte de curar consiste más
en evitar la enfermedad y precaverse de ella por medios
naturales que en combatirla por medios violentos, e
inevitablemente dañosos para el resto del sistema, cuyo
equilibrio es puesto a contribución en beneficio del órgano
enfermo. La higiene va siendo ya la verdadera medicina, y con
un tanto de atención, cada cual puede ser un poco médico de sí
mismo".
José Martí.
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AGRADECIMIENTOS
A todos aquellos que de una forma
desinteresada me ayudaron en la
terminación de este trabajo.
DEDICATORIA
A mis padres.
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RESUMEN
Introducción: El síndrome de Disfunción Temporomandibular tiene alta incidencia a
nivel mundial. Estudios epidemiológicos en relación con su prevalencia indican que
más del 50 % de la población ha padecido esta entidad. A la consulta del servicio de
Máxilo Facial del Hospital “Dr. Mario Muñoz” de Colón, acuden pacientes con
síntomas y signos relacionados con esta enfermedad. Objetivo: Aplicar una
estrategia de intervención para mejorar el conocimiento teórico en los médicos de la
familia sobre los métodos preventivos del síndrome de Disfunción de la Articulación
Temporomandibular. Diseño metodológico: El universo estuvo constituido por 171
médicos de la familia de los tres Policlínicos Comunitarios del municipio de Colón,
provincia de Matanzas y la muestra la conformaron 35 médicos; se realizó el
proyecto en el período comprendido de septiembre – noviembre 2008. El programa
contó con tres fases de ejecución: inicial, de intervención y final. Resultados: El nivel
de capacitación del personal médico se elevó a un 95,4% y en todas las variables
analizadas se obtuvieron resultados altamente significativos demostrados con la
técnica estadística del chi – cuadrado. Conclusiones: La capacitación recibida por
médicos generales integrales sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular
mejoró el nivel cognoscitivo de estos, así como la atención que ellos brindan a los
pacientes. La estrategia de intervención aplicada permitió mayor nivel de
diagnóstico, brindando herramientas para el trabajo de la prevención, obteniendo
buenos resultados. El manual diseñado se considera útil para el diagnóstico,
información y conducta a seguir en la atención primaria con los pacientes.
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INDICE
Tabla de Contenidos Pág.
CAPÍTULO I. Introducción…………………………………………………… 1
CAPÍTULO II. Marco teórico…………………………………………………. 10
CAPÍTULO III. Objetivos……………………………………………………... 20
CAPÍTULO IV. Diseño Metodológico……………………..……………….. 21
CAPÍTULO V. Resultados y Discusión……….…………………………… 33
CAPÍTULO VI. Estrategia de Intervención………………………………… 46
CAPÍTULO VII. Conclusiones……………………………………………….. 74
CAPÍTULO VIII. Recomendaciones………………………………………… 75
CAPÍTULO IX. Referencias Bibliográficas
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Capítulo I. Introducción
Las afecciones de la articulación temporomandibular (ATM) adquirieron importancia a
principios de 1930, cuando Good Friend publica su trabajo original en 1933 1,
seguido poco después por el trabajo de Costen en 1934, quien aprecia que las
quejas de sus pacientes no se limitaban a los síntomas típicos de artritis 1, 2.
Posteriormente a este trabajo aparece el término síndrome de Costen. No obstante,
hasta hace poco eran conocidas como "la tierra de nadie" en el ámbito profesional de
las ciencias médicas 3.
El síndrome de Disfunción Temporomandibular tiene una alta incidencia a nivel
mundial. Estudios epidemiológicos en relación con su prevalencia indican que más
del 50 % de la población ha padecido de signos y síntomas relacionados con esta
entidad, entre los que se encuentran ruidos, dolor articular y limitación al
movimiento 4, 5.
Los trastornos temporomandibulares han sido objeto de investigación de numerosos
profesionales en el mundo y en la literatura internacional se pueden encontrar
trabajos relacionados con el tema. En Cuba existen varias investigaciones que tratan
sobre esta disfunción, de igual forma en la provincia de Matanzas, se han realizado
estudios que abordan estos trastornos, los factores de riesgo y la prevalencia 6 - 11. Es
innegable la importancia del estudio de la sintomatología dolorosa y las formas de
presentación del cuadro clínico en el tratamiento de los trastornos
temporomandibulares. El dolor es la sintomatología más dramática de la consulta
diaria y a su vez la fuerza que impulsa al paciente a buscar tratamiento. A las
consultas de los médicos generales integrales acuden pacientes con una
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sintomatología dolorosa relacionada con la articulación temporomandibular que al ser
este un dolor que irradia a diferentes zonas, desorienta el pensamiento médico a
realizar un diagnóstico certero de la enfermedad. Con frecuencia, el médico remite al
enfermo a diferentes especialistas de acuerdo al área anatómica donde ubica el dolor
ya sea: el estomatólogo, el otorrinolaringólogo, al oftalmólogo; sin percatarse que
todos estos síntomas que refiere el paciente responden a un desorden de la
articulación temporomandibular.
Las investigaciones realizadas acerca de los trastornos temporomandibulares
demuestran una etiología compleja y multifactorial 5, 12, 13.
Grau et al. 14, realizan una revisión bibliográfica sobre algunas consideraciones de
los trastornos temporomandibulares, con el objetivo de actualizar el material
existente y ampliar el conocimiento sobre esta alteración, plantean que en Cuba en
las 2 últimas décadas se han efectuado estudios epidemiológicos sobre los
trastornos temporomandibulares realizando un esfuerzo notable por esclarecer su
causa. De forma general, se acepta la idea de que el origen de los disturbios
funcionales del sistema estomatognático es multifactorial, pero a pesar de que tanto
en niños como en adultos la prevalencia de los trastornos temporomandibulares ha
sido alta, no se ha evidenciado un factor causal predominante. La literatura alude que
estas disfunciones afectan a un porcentaje elevado de la población mundial (80 %),
con una edad media de 34 años y una proporción de 3 mujeres por cada hombre.
Este dato es interesante, porque los estudios precisan que las mujeres de edades
comprendidas entre los 25 y los 35 años presentan trastornos temporomandibulares
con más frecuencia.
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La articulación temporomandibular puede ser asiento de diferentes enfermedades,
las cuales se clasifican en grupos, dependiendo de la etiología, cambios
estructurales y funcionales que se producen como consecuencia de procesos
inflamatorios, traumáticos, neoplásicos, malformativos, infecciosos, degenerativos y
disfuncionales 15, 16.
La mayoría de los reportes de trastornos temporomandibulares se describen como
casos leves, auto-limitados, que normalmente se resuelven sin tratamiento
específico; sin embargo, la alta incidencia de esta afección, así como el desequilibrio
de la salud quebrantada por los dolores faciales y la disfunción mandibular en estos
pacientes, son evidentes, aunque no existe gran acuerdo sobre la valoración de toda
la sintomatología; lo que se explica porque mientras en un paciente pueden aparecer
todos los síntomas, en otros se pueden encontrar síntomas aislados 17 -19.
Estudios internacionales informan acerca de altas cifras prevalentes de los trastornos
temporomandibulares, no obstante, la motivación por esta línea de investigación no
ha sido la deseada; hay varios estudios epidemiológicos de estas alteraciones en
Cuba 20 - 22. Trabajos como el de Jiménez, et al. 23, informan sobre la prevalencia de
los trastornos temporomandibulares y el índice de severidad sintomatológica de
estos, así como el conocimiento que presentaba la población sobre las alteraciones
de la articulación, donde presentaron disfunción el 31,89 % de los examinados
según índice anamnésico y el 47,33 % según índice clínico. Estos autores refieren
que la sintomatología principal fueron los ruidos articulares durante los movimientos
de apertura y cierre mandibular y se detecta escasa información sobre el tema.
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El mecanismo más eficaz que tenemos hoy en día para generar en las personas un
cambio de conducta (estilos de vidas saludables) es la Educación para la Salud, en
todos los ámbitos de su actuación.
La Organización Mundial de la Salud define a la Educación para la Salud, como una
combinación de oportunidades de aprendizaje que facilita cambios voluntarios del
comportamiento que conduce a una mejora de la salud 24.
La salud como derecho humano fundamental es la base de la promoción de salud,
refleja un concepto positivo que incluye a esta como un factor determinante de la
calidad de vida. También la Organización Panamericana de la Salud (OPS) define
la promoción de salud como el resultado de todas las acciones emprendidas por los
diferentes sectores sociales para el desarrollo de mejores condiciones de vida
personal y colectiva para toda la población 25, 26.
Para lograr sus objetivos la promoción de salud utiliza, entre otros elementos, tres
importantes herramientas: la información, la educación para la salud y la
comunicación social en salud.
Por lo tanto, la Educación para la Salud, facilita el aprendizaje a través de
experiencias, tanto formales como informales, que contribuyen al logro de
conocimientos, actitudes y prácticas sustentadas sobre valores. Esto ayuda al
individuo a elegir y tomar decisiones adecuadas para su bienestar 27, 28.
Esta tarea implica un trabajo compartido que facilita al personal médico y a la
comunidad, la identificación, así como el análisis de los problemas y la búsqueda de
soluciones de acuerdo con su contexto social y cultural. Los seres humanos
necesitan conocer como cuidar mejor su propia salud y aprender todo lo que puedan
hacer para alcanzar un estilo de vida más saludable 28.
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Estilo de vida es el modo en que las personas integran el mundo que les rodea y que
incluye hábitos – alimentación, higiene personal, ocio – modos de relaciones
sociales – sexualidad, vida relacional, y de familia – y mecanismos de afrontamiento
social. Es una forma de vivir 29.
La prevención es la piedra angular de la atención médica en el mundo actual, razón
por la cual, la estomatología debe ser cada vez más preventiva y educacional 30, 31.
Nuestra atención debe ir dirigida muy especialmente a la población susceptible,
portadora de factores de riesgos que atentan contra la salud del individuo, la familia y
la comunidad. Dada esta situación, surge ante nosotros un abanico de posibilidades
para desarrollar no solamente el trabajo clínico, sino también el trabajo educativo,
con el objetivo de mejorar las condiciones de salud individuales y comunitarias.
El síndrome de la Articulación Temporomandibular (SATM) o síndrome de Disfunción
Temporomandibular como otros autores le llaman es una entidad frecuente, siéndolo
más sus signos que sus síntomas. El 75% de la población ha presentado alguna vez
un signo mientras que el 33% ha presentado algún síntoma. El 5% de la población
requiere tratamiento. Se presenta con frecuencia en la adolescencia sin predominio
de sexo. En la edad adulta hay un claro predominio femenino (5:1/9:1), que tiende a
igualarse a medida que se acerca a la tercera edad 32.
A la consulta del servicio de Máxilo Facial del Hospital Docente Territorial “Dr. Mario
Muñoz” de Colón, acuden pacientes con síntomas y signos relacionados con el
síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Debido a la incidencia
de esta afección es que decidimos elaborar un proyecto de intervención dirigido a
médicos de la familia, con la finalidad de brindar el conocimiento necesario sobre
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esta enfermedad con temas actuales y así mejorar el diagnóstico y la conducta a
seguir de estos pacientes a nivel de los consultorios médicos.
Justificación y fundamentación teórica.
El autor reconoce como problema científico, la elevada incidencia del síndrome de
Disfunción de la Articulación Temporomandibular en el servicio de Máxilo Facial,
entre otros factores por la información insuficiente en los médicos de la familia sobre
la sintomatología y formas de presentación de esta afección. Teniendo en cuenta
todas estas razones, se realiza la presente investigación planteándose la siguiente
interrogante:
¿Cómo capacitar a los médicos de la familia, para que se conviertan en promotores
de salud bucal y puedan transmitir información acerca de hábitos de vida saludables
a los pacientes portadores del síndrome de Disfunción de la Articulación
Temporomandibular?
El maestrante toma como objeto de esta investigación, la información insuficiente
acerca del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular que
poseen los médicos de la familia los cuales están remitiendo los pacientes a
diferentes servicios hospitalarios por ser portadores de síntomas y signos de la
enfermedad, mientras que el campo de acción es contribuir mediante una estrategia
de intervención a elevar el nivel de información a partir de la capacitación del
personal médico de los Policlínicos Comunitarios de la Familia para que se
conviertan en promotores de salud bucal y puedan contribuir a mejorar hábitos de
vida en los enfermos que acuden a recibir asistencia en las áreas de salud
correspondiente.
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Teniendo en cuenta el problema científico planteado, el autor, como objetivo
general del trabajo, propone una estrategia de intervención para mejorar el
conocimiento teórico sobre los métodos preventivos y diagnósticos del síndrome de
Disfunción de la Articulación Temporomandibular que pueden utilizar los médicos de
la familia pertenecientes a los Policlínicos Comunitarios del municipio de Colón,
provincia de Matanzas, para disminuir la prevalencia de la afección en los pacientes
que acuden a los consultorios médicos de dichas instituciones con esta enfermedad.
Su alcance presupone dar respuesta a las siguientes preguntas de investigación:
1- ¿Tienen los médicos de la familia conocimientos suficientes acerca del
síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular, que permitan a
través del mismo la prevención de esta afección en sus pacientes?
2- ¿La aplicación de un manual mejoraría el conocimiento teórico sobre el
síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular en los médicos
de la familia?
Para dar respuestas a las preguntas científicas anteriormente formuladas, el autor
planificó el cumplimiento de las siguientes tareas de investigación:
1. Caracterización del nivel de conocimientos de los médicos de la familia sobre el
síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular y la forma de
prevenir la misma.
2. Estudio bibliográfico sobre el tema, con determinación de los postulados teóricos
de la entidad que fundamentan el trabajo a fin de contribuir a mejorar el
conocimiento sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación
Temporomandibular.
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3. Elaboración de una estrategia de intervención, para impartir los conocimientos
teóricos y las medidas preventivas de dicha entidad a médicos de la familia,
apoyándonos en un manual didáctico.
El autor considera que la investigación es necesaria, debido a la incidencia y
prevalencia del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular en
pacientes de edad adulta, siendo este un problema que afecta a otros grupos de
población que acuden a dicho servicio estomatológico hospitalario por lo cual se
hace necesaria la capacitación a médicos de la familia que laboran en los tres
Policlínicos Comunitarios del municipio de Colón, provincia de Matanzas.
Una forma eficaz de resolver este problema es elevar el nivel de información de los
médicos de la familia por medio de un programa de capacitación que los prepare
acerca de temas estomatológicos y que le brinde a su vez las herramientas
necesarias para prevenir en sus pacientes la aparición de síntomas y signos del
síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Esto es factible de
realizar con un mínimo de inversiones, solo necesita de personal que esté motivado
en transmitir dicha información y se multiplique en salud bucal para todos. Esta
propuesta de trabajo tiene un amplio uso e impacto en los médicos de la familia,
ávidos de conocimientos preventivos estomatológicos que le sean útiles en su
quehacer diario, elevando el pensamiento científico en lo referente a esta entidad
que con frecuencia se presenta en el servicio de Máxilo Facial. La misma puede ser
aplicada en la actualidad por otros trabajadores del sector salud que laboren en
instituciones médicas y puede extenderse a varios municipios o provincias del país,
de ahí su gran significación práctica.
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La novedad científica se manifiesta en que se integran en un manual los elementos
teóricos fundamentales acerca de la aparición del síndrome de Disfunción de la
Articulación Temporomandibular, con los procedimientos para prevenir dicha
afección y que están al alcance de los médicos de la atención primaria de salud que
son los primeros en atender estos pacientes cuando sienten algún malestar. En el se
recogen aspectos esenciales del tema que han sido expuestos por diferentes autores
en la literatura especializada, propiciando un enriquecimiento teórico del tema
abordado, con un alto nivel de actualización.
Los métodos empleados en el desarrollo de este trabajo estuvieron determinados por
el objetivo general y las tareas de investigación previstas.
Capítulo II. Marco Teórico
Síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular (SDATM)
En 1918 Prentis y Suma, empezaron a relacionar los efectos de la falta de dientes,
con sobrecargas y atrofias de las estructuras de la articulación. En 1920 Monson y
Wight, aplicaron este concepto a la sordera, refiriendo que si se restablecieran las
normales relaciones entre los maxilares, esta mejoraba 33.
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atención de
médicos y estomatólogos, a partir de un artículo del Dr. James Costen,
otorrinolaringólogo, que basándose en 11 casos, sugirió por primera vez que las
alteraciones del estado dentario eran responsables de diversos síntomas
del oído 33, 34.
A finales de los años 30 y durante la década de los 40, se aplicaban dispositivos de
elevación de mordida, que el mismo Costen había sugerido y desarrollado por
59
primera vez y entre las décadas de los años cuarenta y cincuenta, se empezaron a
examinar con mayor detenimiento las interferencias oclusales como el principal factor
etiológico de los trastornos temporomandibulares 34.
En 1955 Schwartz informó que era capaz de delinear a partir de pacientes con
supuesto síndrome de articulación, un grupo más definitivo de individuos cuyos
problemas estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y
limitados, debido en su opinión al espasmo de la musculatura masticatoria y aplicó el
término de síndrome de disfunción dolorosa de la ATM a estos trastornos. Los
estudios de este autor produjeron la primera desviación principal del estrecho
concepto mecánico de una etiología oclusal, hacia una implicación más amplia del
sistema estomatognático completo, así como hacia las características psicológicas
del paciente 35.
La oclusión y posteriormente el estrés emocional, se aceptaron como los principales
factores etiológicos durante los años 60 y principios de los 70. Más avanzada esta
última década, llegó nueva información relativa a las estructuras intracapsulares
como responsables también de los trastornos dolorosos a este nivel 36.
A partir del término síndrome de Costen, esta entidad fue recibiendo distintos
nombres como trastornos cráneomandibulares, trastornos temporomandibulares y el
síndrome de disfunción cráneomandibular 33.
En la actualidad se hace innegable el estudio de los trastornos de la ATM, ya que a
lo largo del tiempo, ha resultado controvertido el tema de su denominación, etiología,
diagnóstico y tratamiento.
De vital importancia resulta la puesta en marcha de programas de intervención,
encaminados a minimizar la presencia de factores de riesgos relacionados con el
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síndrome de Disfunción de la ATM que es la causa más común de dolor facial
después del dolor dental. Aproximadamente el 70 % de la población general tiene al
menos un signo clínico de esta disfunción, entre estos podemos mencionar: ruidos,
dolores crónicos de origen desconocido, limitación en la apertura bucal, inflamación
facial o espasmos musculares, dolor de oído, desviación mandibular, dificultad para
hablar, entre otros 37 - 39.
La ATM posee unas características anatómicas y funcionales especializadas, se
encuentra localizada por delante del oído y está conformada por un conjunto de
estructuras anatómicas, el hueso temporal en la base del cráneo, el menisco o disco
articular y el cóndilo del hueso de la mandíbula; está íntimamente relacionada con la
oclusión dentaria y con el sistema neuromuscular (músculos masticatorios)
(Figura 1 – Anexo 9). Es una articulación sinovial con características especiales que
le permiten realizar los complejos movimientos asociados con la masticación 37 - 40.
Los problemas de la ATM se clasifican en 2 grandes grupos según su localización
anatómica, aquellas que afectan las estructuras internas o intracapsulares y las que
afectan las estructuras externas o extracapsulares. Las alteraciones intracapsulares
producen cambios estructurales, acompañados generalmente por dolor, entre estas
podemos mencionar alteraciones en el crecimiento y desarrollo facial, enfermedades
degenerativas, traumatismos y disfunciones articulares propiamente dichas. Las
extracapsulares se asocian generalmente a problemas de oclusión y disfunción
masticatoria 37, 39, 40.
Anatomía
Las articulaciones son elementos mediante los cuales se unen entre sí las diferentes
piezas del esqueleto, se clasifican en tres grupos: articulaciones inmóviles
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(sinartrosis), semimóviles (anfiartrosis) y móviles (diartrosis) en las cuales hay
cavidad articular, como la articulación temporomandibular (ATM). Estas son el punto
más frecuente de inflamaciones. El tejido cartilaginoso que recubre las superficies
articulares es hialino, variando su espesor entre 2 y 4 mm dependiendo de la carga
que reciben. El cartílago articular carece de inervación excepto las capas más
profundas próximas al hueso donde también hay vasos sanguíneos y linfáticos 41.
La articulación temporomandibular ha sido tema de considerable interés e
investigación científica durante muchos años. Es una de las estructuras faciales más
complejas, que produce en sus varios estados patológicos, muchas afecciones 42, 43.
Cuando los dientes están en contacto, en oclusión dentaria céntrica, las dos
articulaciones temporomandibulares forman la articulación de la mandíbula con el
cráneo y con el esqueleto facial superior. Esta articulación es de tipo diartrosis,
constituida por el cóndilo mandibular y la cavidad glenoidea del hueso temporal, es
móvil y sus componentes óseos se hallan conectados por una cápsula fibrosa y
lubricada por el liquido sinovial; a diferencia de las mayoría de las articulaciones
no se hallan cubiertas por cartílago hialino, sino por tejido fibroso avascular que
contiene una cantidad variable de células cartilaginosas 41. Además los maxilares
contienen dientes que influyen sobre el movimiento de la articulación a través de
presoceptores en los ligamentos periodontales 44.
El síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular (SDATM) es un
desorden que involucra las dos articulaciones que unen a la mandíbula inferior con el
cráneo, las cuales abren y cierran la boca, y están ubicadas directamente enfrente de
cada una de las orejas 41, 42. Figura .2 - Ver Anexo 9.
62
El paciente puede tener el síndrome de Disfunción de la ATM si las articulaciones
temporomandibulares están crónicamente inflamadas y adoloridas, los músculos que
hacen funcionar las articulaciones temporomandibulares regularmente sufren de
espasmos o el disco de amortiguamiento que debe descansar entre la ATM y el
cráneo se desgasta o desplaza.
Los investigadores no han podido determinar con exactitud las causas del síndrome
de Disfunción de la ATM, se vinculan a algunas personas que han tenido accidentes
o lesiones que involucran a su mandíbula, pero muchas otras no han tenido dichos
incidentes. Algunas causas posibles para el síndrome de Disfunción de la ATM 42
incluyen: rechinar los dientes o apretar la mandíbula en respuesta al estrés, artritis de
la articulación temporomandibular, historial de lesiones de la articulación, defectos
óseos faciales y desalineamiento de la mordida.
Los síntomas del síndrome de Disfunción de la ATM pueden originarse dentro de la
articulación misma (menos común) o desde los músculos que rodean a la
articulación. Investigación reciente sugiere que factores genéticos que involucran a
un gen conocido como COMT (catecolamina-O-metiltransferasa) puede estar
asociado con los síntomas del síndrome de ATM 43, 44.
Este complejo sistema de músculos, ligamentos, discos y huesos trabajan juntos,
pero cualquier interferencia que altere este normal funcionamiento puede ocasionar
un desorden de la articulación mandibular.
Cuando los músculos y articulaciones no funcionan adecuadamente, estos sufren un
espasmo, que puede ser parte de un ciclo que provoque como resultado daños en
los tejidos, dolor muscular y más contractura; por otra parte algunos casos de
desórdenes temporomandibulares pueden tener causas muy claras como
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traumatismos, artritis o estrés severo, presentándose como combinación de varios
factores 40 - 43.
A continuación se describen los trastornos temporomandibulares de más frecuente
presentación, es decir, los musculares y articulares 45 - 48.
Trastornos funcionales musculares:
Esta afección surge de la alteración del equilibrio que deben guardar los distintos
músculos cráneo cérvico faciales durante la fonación, masticación y deglución.
Estas funciones requieren de una sincronización de los distintos grupos musculares
que de no ser así llevarán a alteraciones en el funcionamiento de músculos que se
encuentran alejados de la región de origen de la entidad. Así, mediante el envío de
información atribuible a propioceptores las interferencias en la oclusión afectan en un
primer momento a los músculos masticatorios principales y más tarde, por un
proceso de cronicidad, a las estructuras intrarticulares y a los músculos cervicales,
por ser estos músculos masticatorios accesorios.
Estos trastornos en la cavidad oral y maxilares se manifiestan por otalgia refleja,
transmitida principalmente a través del nervio auriculotemporal, rama del nervio
maxilar inferior, rama del trigémino. También ocasionan sensación de oído tapado, la
que se llevaría a cabo por desequilibrios musculares que afectan al tensor del velo
del paladar y al elevador del velo del paladar, encargados de la ventilación del oído
medio. La aparición de acúfenos ocurre por la alteración del tensor del tímpano; el
vértigo y la pérdida del equilibrio son ocasionados por disfunción de la musculatura
cervical, al igual que los cambios en la posición postural, dolor de cuello y cabeza.
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La intensidad de la mialgia está en relación directa con la función del músculo
afectado. El dolor miógeno es un tipo de dolor profundo que si pasa a ser constante
puede producir efectos de excitación central.
La disfunción se observa en una disminución en la amplitud del movimiento
mandibular, desviación de la apertura bucal, limitación en lateralidad, maloclusión
aguda, dolor a la palpación y ruidos articulares palpables o audibles.
Trastornos funcionales articulares:
Tienen como síntoma de presentación la otalgia y demás sintomatología auditiva ya
referida.
La artralgia se origina en nociceptores situados en los tejidos blandos que circundan
la articulación, es decir, en los ligamentos discales, los capsulares y los tejidos
retrodiscales.
La disfunción se manifiesta por una alteración del movimiento normal de cóndilo-
disco produciendo ruidos articulares; bloqueos mandibulares, limitación en la
apertura bucal o en el cierre, lateralizaciones y deformaciones articulares.
Las alteraciones articulares pueden ser:
Alteraciones del complejo cóndilo-disco: se originan por fallo de la función de
rotación normal del disco sobre el cóndilo, como consecuencia de un
alargamiento de los ligamentos discales y de los tejidos retrodiscales, teniendo
como factores etiológicos, los macro y micro traumatismos, la hiperactividad
muscular crónica o una inestabilidad ortopédica. Los tres tipos de alteraciones
que pueden presentarse son: desplazamiento discal anterior; se debe a una
traslación anormal, se acompaña de un "clic" que puede notarse solo durante la
apertura ("clic simple") o en la apertura y el cierre ("clic recíproco"); luxación
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discal con reducción, debido a un mayor alargamiento ligamentario el disco se
desplaza a través de todo el espacio discal dejando de articularse con el cóndilo,
si se reposiciona se trata de una luxación con reducción; luxación discal sin
reducción, no existe reposicionamiento discal.
Incompatibilidades de las superficies articulares: se producen por roces y
adherencias que inhiben la función articular, cuyo factor etiológico son los
traumatismos. Existen cuatro tipos: alteraciones morfológicas; se deben a
aplanamientos del cóndilo o la fosa mandibular, protuberancia ósea condílea,
adelgazamiento o perforación discal; adherencias, entre las superficies
articulares debido a carga estática prolongada (apretar los dientes durante el
sueño) que agota la lubricación sinovial; subluxación, movimiento brusco del
cóndilo hacia adelante en la fase final de la apertura bucal, se produce en una
articulación normal por hipermovilidad de la misma; luxaciones espontáneas,
consisten en una hiperextensión de la ATM, que da lugar a una dislocación
anterior del disco, esto fija la articulación en la posición abierta, puede ocurrir
durante un bostezo amplio o cuando los músculos se fatigan por el
mantenimiento de la boca abierta durante un lapso extenso, como ocurre durante
la realización de tratamientos odontológicos prolongados.
Trastornos articulares inflamatorios:
Cursan con dolor profundo continuo, acentuado por la función, por ser continuo
puede producir efectos de excitación central secundarios, como dolor referido,
hiperalgesia o aumento de la co-contracción protectora. Reconocen como etiología
principal el micro o el macrotraumatismo.
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Las principales enfermedades son: sinovitis o capsulitis, que es la inflamación de los
tejidos sinoviales y el ligamento capsular. El diagnóstico diferencial entre ambos es
mediante la artroscopía, pues la clínica es semejante. El ligamento capsular se
puede palpar ejerciendo presión digital sobre el polo lateral del cóndilo, lo cual origina
dolor con limitación secundaria de la apertura mandibular; retrodiscitis, es la
inflamación de los tejidos retrodiscales, con dolor constante articular y limitación
mandibular; artritis, no es más que inflamación de las superficies articulares y el
hueso subyacente. Cuando las alteraciones óseas están en actividad, se denomina
osteoartritis. Cuando se produce un remodelado óseo, la situación puede
estabilizarse aún cuando la morfología ósea continúa alterada, esto se denomina
osteoartrosis. Se presenta con limitación de la apertura bucal y puede palparse una
crepitación articular.
Factores de riesgo para el síndrome de Disfunción de la Articulación
Temporomandibular:
Un factor de riesgo es aquello que incrementa la probabilidad de contraer una
enfermedad o condición. Es posible desarrollar el síndrome de Disfunción de la ATM
con o sin los factores de riesgo listados a continuación, sin embargo, mientras más
factores de riesgo coincidan, será mayor la probabilidad de desarrollar el síndrome
de Disfunción de la ATM.
Los factores de riesgo para el síndrome de la ATM incluyen: 2, 3, 5, 16, 18, 49 - 51, el
estrés. Algunos de los hábitos relacionados con el estrés que podrían incrementar
su riesgo de síndrome de ATM incluyen: apretar y relajar habitualmente la
mandíbula, rechinar sus dientes durante el día y la noche cuando está durmiendo,
67
masticar cosas constante o muy regularmente, como goma de mascar o hielo,
durante períodos prolongados de tiempo.
Las condiciones médicas constituyen otro factor de riesgo que de estar presente
aumentan la probabilidad de aparecer la afección, ejemplo de estas pueden ser el
apiñamiento dentario (mala alineación de los dientes), las deformidades
mandibulares o faciales, otras condiciones artríticas como: osteoartritis y la artritis
reumatoide, la sinovitis, historial de lesiones mandibulares o faciales (como fracturas
o luxación de la mandíbula).
La edad ya que la mayoría de las personas reportan síntomas de síndrome de
la ATM entre los 30 y 50 años de edad.
El sexo donde las mujeres son tres veces más propensas que los hombres a
desarrollar el síndrome de la ATM y existe evidencia de que las féminas que toman
terapia de reemplazo hormonal son más vulnerables a desarrollar síntomas de esta
afección.
Otros factores de riesgo son: las prótesis dentales desajustadas y otras condiciones
médicas como el prolapso de la válvula mitral.
Síntomas y signos del síndrome de Disfunción de la Articulación
Temporomandibular:
Una cantidad de síntomas y signos pueden sugerir el síndrome de Disfunción de la
ATM, incluyendo los siguientes: dolor en la articulación temporomandibular, que se
irradia a varias regiones como mejillas, mandíbula, área de los músculos temporales,
hombros, zona postero lateral del cuello, oídos y región retrorbitaria,
Figura 3 – Anexo 9; otros síntomas serían los sonidos o sensaciones de explosión o
chasquido en la articulación temporomandibular al comer o beber algún líquido, así
68
como la sensación en la mandíbula de "atascarse" o de "cerrarse" brevemente al
abrir o cerrar la boca o mientras está masticando; también la dificultad para abrir la
boca completamente; inflamación en uno o en ambos lados del rostro 2, 15, 22, 49, 52.
Diagnóstico del síndrome de la Articulación Temporomandibular: Por lo general
se diagnostica cuando el médico escucha la descripción de los síntomas y realiza un
examen físico minucioso.
Un examen físico cuidadoso podría ser completamente normal a pesar de los
síntomas, o podría revelar: sensibilidad mandibular o muscular, espasmo muscular
en el área de la ATM, sonidos y sensaciones de chasquidos, estallidos cuando abre
o cierra la mandíbula, mala alineación de la mandíbula o de la mordida y dificultad
para abrir completamente la boca 2, 5, 15, 20, 53, 54.
Capítulo III. Objetivos
Identificar el grado de información que poseen los médicos de la familia sobre el
síndrome de Disfunción Temporomandibular.
Capacitar a médicos de la familia sobre los métodos preventivos del síndrome
de Disfunción Temporomandibular.
Diseñar un manual estomatológico sobre el síndrome de Disfunción
Temporomandibular dedicado a los médicos de la familia.
Evaluar los resultados obtenidos al finalizar la intervención.
69
Capítulo IV. Diseño Metodológico
4.1 Tipo de estudio realizado.
Se realizó un proyecto de intervención con la finalidad de elevar el nivel de
información de los médicos de la familia para que orienten adecuadamente a los
pacientes y de esta forma mejorar indicadores de salud en la población portadora
del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular; en el período
comprendido de septiembre – noviembre 2008.
4.2 Universo y muestra.
El universo estuvo constituido por 171 médicos de la familia de los tres Policlínicos
Comunitarios del municipio de Colón, provincia de Matanzas y la muestra la
conformaron 35 médicos que se seleccionaron, quedando distribuidos por áreas de
salud de la siguiente forma:
Policlínico “Dr. Carlos J. Finlay”: Total de médicos: 17.
Policlínico “Dr. Francisco Figueroa Véliz”: Total de médicos: 13.
Policlínico de San José de los Ramos: Total de médicos: 5.
Criterio de Inclusión: Todos los médicos que estuvieron de acuerdo con participar
en la investigación.
Criterio de Exclusión: Aquellos médicos que no estuvieron de acuerdo con
participar en la investigación.
4.3 Métodos.
70
Para realizar la investigación, se siguieron los pasos del método científico analizando
la información recogida y la indicación de las medidas preventivas o control del
problema de salud, pues el ser humano es complejo y de ahí la necesidad de un
enfoque integral. El autor emplea como método general, el método filosófico general
dialéctico materialista, que permite concebir la lógica del proceder investigativo, la
selección de métodos y técnicas para abordar el objeto de estudio, en su desarrollo,
en su historicismo, en su carácter sistémico, en su objetividad y permite revelar las
relaciones internas en la multidimensionalidad del fenómeno estudiado.
En las investigaciones de las ciencias de la salud desempeñan un papel fundamental
los métodos, considerando necesarios los siguientes:
Métodos Empíricos. Partiendo de la observación para iniciar la investigación y que
estuvo presente todo el tiempo, acompañada de métodos, procedimientos y técnicas
de recolección de datos, que permitieron la obtención y elaboración del mismo,
logrando el conocimiento de los hechos fundamentales que caracterizan a los
fenómenos; se utilizaron dichos métodos para realizar la confección y aplicación de
un modelo de recolección de datos, que permitieron obtener directamente de los
encuestados todos los elementos necesarios para evaluar su nivel de conocimientos
sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular y otros
elementos relacionados con la prevención.
Métodos Teóricos. Estos permitieron profundizar en el conocimiento del fenómeno,
posibilitando la interpretación conceptual de los datos empíricos encontrados:
El histórico – lógico, se parte de una revisión exhaustiva de toda la evolución
en el tiempo que han tenido los estudios sobre el síndrome de Disfunción de la
71
Articulación Temporomandibular y las vías o métodos de prevenir la presencia
de los factores de riesgo relacionados con su aparición, proponiendo una
estrategia de intervención estomatológica en los médicos de la familia.
Inductivo – deductivo, se infiere a que si se eliminan o minimizan los
factores de riesgos que deben estar presentes en cada individuo para la
aparición del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular,
disminuirá la presencia de la misma. Con una estrategia de intervención
basada en las ventajas que brindan las técnicas afectivo-participativas en
estomatología se confeccionó y aplicó un programa de capacitación dirigido a
los médicos de la familia, donde además se recogieron temas fundamentales
de la prevención de dichos trastornos y se brindó herramientas útiles para que
el personal que trata a pacientes con dicho trastorno contribuya a prevenir
esta afección estomatológica.
Modelación y el enfoque sistémico, permitió analizar como se va a mejorar
en la prevención del síndrome de Disfunción de la Articulación
Temporomandibular en los pacientes con dicha afección sobre la base de la
informatización para la gestión del conocimiento a nivel de nuestro sistema de
salud. En la modelación se presenta un eslabón intermedio entre el sujeto
(prevención de los trastornos de la articulación temporomandibular en
pacientes adultos) y objeto (gestión del conocimiento del médico de la
familia), que es el modelo que revela la unidad entre lo objetivo y lo subjetivo.
El modelo sería el manual con elementos teóricos sobre el tema relacionado
con el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular, en el
cual quedaron establecidas las relaciones de dependencia de los
72
componentes entre sí, relaciones que se convierten en leyes del movimiento
del objeto.
El método dialéctico, método general y materialista constituye la vía científica más
certera para la búsqueda de conocimientos y la dirección de la acción, ya que
permite penetrar en la esencia de los fenómenos y determinar las vías de su
desarrollo. Presentar evidencias concretas del mundo material o sus
representaciones es importante, así como servir de guía o formación de conceptos,
leyes, que permiten la extrapolación de resultados obtenidos hasta lo posible y
derivar generalidades, ayudar a establecer el ciclo de ascensión de lo abstracto a lo
concreto. La respuesta para la investigación científica esencial, como cualquier otro
proceso consciente, sólo es posible a través del enfoque dialéctico y es allí donde el
resto de los métodos teóricos tiene sus limitaciones.
4.4 Selección de las variables
Para dar respuesta a los objetivos se estudiaron las siguientes variables:
VARIABLE TIPO ESCALA DE
CALIFICACIÓN DESCRIPCIÓN INDICADOR
Conocimiento acerca de la
anatomía de la ATM
Cualitativa ordinal
Respuestas Excelentes
Según evaluación del instrumento de recoger la información
(Ver anexo 4, 4A y 5)
Se expresan en
frecuencias absolutas y
relativas
Respuestas Buenas
Respuestas Regulares
Respuestas Incorrectas
73
Conocimiento acerca de los factores de
riesgo presentes en el
síndrome de Disfunción de la
ATM
Cualitativa ordinal
Respuestas Excelentes
Según evaluación del instrumento de recoger la información
(Ver anexo 4, 4A y 5)
Se expresan en
frecuencias absolutas y
relativas
Respuestas Buenas
Respuestas Regulares
Respuestas Incorrectas
Conocimiento acerca de los
aspectos clínicos
presentes en el síndrome de
Disfunción de la ATM
Cualitativa ordinal
Respuestas Excelentes
Según evaluación del instrumento de recoger la información
(Ver anexo 4, 4A y 5)
Se expresan en
frecuencias absolutas y
relativas
Respuestas Buenas
Respuestas Regulares
Respuestas Incorrectas
Conocimientos sobre las
medidas de prevención del síndrome de
Disfunción de la ATM
Cualitativa ordinal
Respuestas Excelentes
Según evaluación del instrumento de recoger la información
(Ver anexo 4, 4A y 5)
Se expresan en
frecuencias absolutas y
relativas
Respuestas Buenas
Respuestas Regulares
Respuestas Incorrectas
Conocimiento acerca del
tratamiento del síndrome de
Disfunción de la ATM
Cualitativa ordinal
Respuestas Excelentes
Según evaluación del instrumento de recoger la información
(Ver anexo 4, 4A y 5)
Se expresan en
frecuencias absolutas y
relativas
Respuestas Buenas
Respuestas Regulares
Respuestas Incorrectas
74
Nivel de capacitación de los médicos de
la familia.
Cualitativa ordinal
Excelente
Según evaluación de la
capacitación (Ver anexo 6)
Se expresan en
frecuencias absolutas y
relativas
Buena
Regular
Mala
Opinión sobre la utilidad de la
intervención según los
médicos de la familia.
Cualitativa nominal
dicotómica
Positiva Según opinión referida en el
instrumento de recogida de la
información (Ver anexo 4A)
Se expresan en
frecuencias absolutas y
relativas Negativa
Evaluación de la intervención
Cualitativa ordinal
Corto Plazo:
- Participación de los médicos de la familia en las actividades
de capacitación.
Según evaluación en cada etapa.
Se expresan en
frecuencias absolutas y
relativas
Mediano Plazo:
-Desarrollo de actividades de promoción de salud de los
médicos de la familia.
Largo Plazo
-Cambios favorables
producidos en la salud de los pacientes.
En la primera etapa del trabajo se realizó el diagnóstico inicial a los médicos de la
familia sobre los conocimientos del síndrome de Disfunción Temporomandibular,
después se aplicó la estrategia de intervención en la población estudiada (Ver
Anexo 1) y en la segunda etapa se evaluaron los resultados.
75
Se tuvo en cuenta para la aplicación del programa de capacitación a los médicos de
la familia (Ver Capitulo VI: Estrategia de intervención) el criterio de expertos (Ver
Anexo 2), los cuales también dieron su valoración acerca del material entregado,
titulado “Manual estomatológico sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación
Temporomandibular” (Ver Anexo 3), que contiene capítulos como: aspectos
generales de la articulación temporomandibular, factores de riesgo, diagnóstico,
prevención y tratamiento a utilizar por los médicos de la familia.
Beneficiarios: Médicos de la familia incluidos en la intervención y sus pacientes.
Los métodos de trabajo utilizados fueron:
Entrevista realizada a los expertos, para su valoración acerca del programa.
El comité de expertos estuvo conformado por:
2 especialistas de segundo grado en Anatomía Patológica del Hospital
Provincial “Comandante Faustino Pérez Hernández “de Matanzas.
2 Máster en Urgencias Estomatológicas.
1 Máster en Educación Médica Superior.
Se utilizó un cuestionario para recoger y constatar el diagnóstico inicial y la
efectividad de la capacitación realizada con el programa (Ver anexo 4 y 4A).
TÉCNICAS DE RECOGIDA, PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA
INFORMACIÓN.
76
Se confeccionó una base de datos en Excel con los datos obtenidos del instrumento
de recogida de la información – cuestionario – (Ver Anexo 4 y 4A). Se utilizó una PC
Pentium IV con Windows Xp y el paquete estadístico SPSS para Windows versión
11.5. El procesamiento de textos se realizó en Word y las tablas con doble entrada
para facilitar su comprensión en Excel.
La tesis se divide en capítulos, donde se tratan los fundamentos teóricos
relacionados con la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y prevención del
síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular en pacientes adultos,
que sostienen la nueva estrategia propuesta por el maestrante para prevenir la
aparición de esta afección en estas edades de la vida, a continuación se exponen los
objetivos. En otro capítulo se describen los aspectos del diseño metodológico, para
el seguimiento de la investigación clínica. Continúa con otro capítulo, donde se
presenta el resultado del diagnóstico - investigativo desarrollado y la propuesta de la
estrategia de intervención, con el diseño de un programa de capacitación para
médicos de la familia que laboran en los tres Policlínicos Comunitarios del municipio
de Colón, provincia de Matanzas, a través de la aplicación de un folleto titulado
“Manual Estomatológico sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación
Temporomandibular” (capítulo siguiente). Se llega a conclusiones y se ofrecen
recomendaciones, mostrándose la bibliografía revisada y exponiéndose los anexos.
4.5 PROCEDIMIENTOS.
Para la ejecución del estudio se realizaron coordinaciones con el personal
administrativo de los Policlínicos Docentes Comunitarios seleccionados, lo cual
77
permitió la recogida de la información necesaria para el cumplimiento de los objetivos
propuestos.
DESCRIPCIÓN DE LA ESTRATEGIA
En una etapa inicial (contó de 3 encuentros) se realizó la técnica del grupo focal,
con los médicos de la familia de los tres policlínicos, de forma independiente con el
objetivo de analizar la disposición de este personal a asumir actitudes más
consecuentes relacionadas con la prevención del síndrome de Disfunción de la
Articulación Temporomandibular.
Posteriormente a través de una Matriz DAFO, se identificaron las Debilidades,
Fortalezas, Amenazas y Oportunidades, para poder afrontar y solucionar problemas.
Se procedió a aplicar el cuestionario (Ver Anexo 4) a los médicos de la familia de los
tres policlínicos seleccionados para participar en el proyecto, con el objetivo de
identificar los problemas del conocimiento de estos profesionales sobre el tema a
intervenir.
En la etapa de la Intervención (contó de 6 encuentros) se establece una estrecha
relación entre el especialista en cirugía Máxilo Facial con los médicos de la familia,
explicándoles que con anterioridad se realizó una investigación donde se
identificaron los problemas de esta población y se estableció la necesidad de realizar
una estrategia de intervención.
Posteriormente se desarrolló la capacitación de los médicos, con la entrega del
manual estomatológico sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación
Temporomandibular que contiene capítulos como: aspectos generales de la
articulación temporomandibular, factores de riesgo, diagnóstico, prevención y
tratamiento. Se utilizaron técnicas participativas, para motivar a los médicos en la
78
necesidad de resolver los problemas y convertirse en promotores de salud bucal.
(Ver Capítulo VI: Estrategia de intervención – Técnicas participativas 1, 2 y 3)
El especialista en cirugía Máxilo Facial (el autor) y los alumnos de cuarto año de la
carrera de estomatología realizaron una demostración de cómo se deben desarrollar
las actividades de promoción de salud bucal en los pacientes para la prevención de
esta afección, con la ejecución de técnicas participativas publicadas en el libro de
técnicas afectivo participativas de autores cubanos, del Centro de Investigaciones en
Educación “Graciela Bustillos”.
En la etapa final se evaluaron los conocimientos adquiridos por médicos de la
familia a través del cuestionario (Ver Anexo 4 A) donde se agrega una pregunta final
para evaluar la aceptación del proyecto y el personal estomatológico pudo constatar
como se desarrollaban las actividades de promoción por parte de los médicos con
los pacientes que ellos atienden en su comunidad.
Evaluación:
Se realizó a través de todo el proceso de intervención, con la participación del total
de los médicos de la familia, personal estomatológico y pacientes; mediante la
observación y la realización de las actividades con médicos y pacientes.
Los resultados se evaluaron con el cumplimiento de los objetivos propuestos,
criterios de los expertos y con la opinión de los médicos a través del cuestionario.
(Ver Anexo 4 A)
La evaluación del proyecto se efectuó a través de las actividades realizadas, total de
médicos que se incorporaron a la intervención, total de médicos que se convirtieron
en promotores de salud bucal, así como del criterio de los beneficiarios (los médicos
79
de la familia incorporados al proyecto), con la evaluación Excelente, Buena, Regular,
Malo.
Excelente: Si el 90 % de los médicos se incorporaron al proyecto.
Si el 80 % de los médicos obtuvieron de 90-100 puntos.
Si el 70 % de los médicos pudieron reproducir de forma correcta los
mensajes de promoción a los pacientes atendidos.
Buena: Si el 90 % de los médicos se incorporaron al proyecto.
Si el 70 % de los médicos obtuvieron de 90-100 puntos.
Si el 70 % de los médicos pudieron reproducir de forma correcta los
mensajes de promoción a los pacientes atendidos.
Regular: Si el 90 % de los médicos se incorporaron al proyecto.
Si el 60 % de los médicos obtuvieron de 90-100 puntos.
Si el 60 % de los médicos pudieron reproducir de forma correcta los
mensajes de promoción a los pacientes atendidos.
Mala: Si el 90 % de los médicos se incorporaron al proyecto.
Si el 50 % de los médicos obtuvieron de 90-100 puntos.
Si el por ciento de los médicos que pudieron reproducir de forma correcta los
mensajes de promoción a los pacientes atendidos fue menor del 60 %.
4.6 Métodos Estadísticos. Cumplieron una función relevante, ya que contribuyeron a
realizar una descripción para caracterizar grupos de elementos, sin generalizar los
resultados, determinando la población a investigar.
A través de una base de datos se determinó el nivel de conocimiento de los
encuestados en el tema de investigación. Se aplicó un cuestionario y se empleó una
80
escala cualitativa para evaluar la capacitación de los médicos de la familia después
de finalizada la intervención (Ver Anexo 6).
Los resultados de esta investigación se presentaron en tablas estadísticas, para ello
se empleó una computadora Pentium IV. Los textos se procesaron con Word XP y
las tablas se realizaron con Excel XP. Posteriormente los datos se procesaron en el
programa SPSS V.10, mediante el cual se obtuvieron las diferencias estadísticas
significativas existentes en las diferentes variables estudiadas y se utilizó la prueba
de chi - cuadrado (x2) para homogeneidad con un nivel de significación de α = 0,05 y
α = 0,01.
4.7 ETICA.
La participación de los médicos de la familia en la investigación se constató con el
llenado del consentimiento informado (Ver Anexo 7), con la explicación de que con
el estudio no serían publicados detalles personales que perjudicarían su
autovaloración.
Para la realización de la investigación se han tenido en cuenta el cumplimiento de los
principios de la bioética, siempre cuidando la integridad de los participantes durante
la realización de la misma, sin que mediara ningún prejuicio de raza, sexo, ni
extracción social.
81
Capítulo V. Resultados y Discusión
Tabla 1.
Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de la anatomía de la
ATM. Colón. 2008.
Conocimientos acerca de la anatomía de la ATM
(elementos anatómicos)
Encuestados
antes
Encuestados
después
No. % No. %
Respuestas Excelentes 0 0.0 31 88,6
Respuestas Buenas 1 2,9 4 11,4
Respuestas Regulares 13 37,1 0 0,0
Respuestas Incorrectas 21 60,0 0 0,0
TOTAL 35 100 35 100
X2 = 66,8 GL =3 p < 0,01
En la Tabla 1 (Ver Gráfico 1 – Anexo 10) se observó que antes de la intervención
solo el 2,9 por ciento de los encuestados conocían o recordaban algunos elementos
anatómicos de la articulación temporomandibular y después de la misma el 88,6 por
ciento fue capaz de mencionar las respuestas correctas desde el punto de vista
anatómico. El autor consideró que esto se debe al recordatorio en general de las
características anatómicas dadas en el momento de la intervención, conocimiento
que habían dado en algún momento de sus estudios de pre grado pero no habían
vuelto a estudiar. Los resultados fueron altamente significativos.
82
Conocer la anatomía de la articulación temporomandibular es importante, ya que
permite explicar la aparición de algunos síntomas y signos presentes en el síndrome
de disfunción pues los mismos se sustentan sobre una base anátomo fisiológica.
Ulloa 55 - 59 en su trabajo plantea que el dolor y la disfunción de la articulación
temporomandibular son problemas clínicos comunes e importantes; donde el
propósito de su artículo fue revisar la anatomía de la ATM y revisar los méritos de
cada técnica imagenológica (radiología y tomografía convencional, tomografía
computarizada, artrografía y resonancia magnética) especialmente en la valoración
de las alteraciones internas, el desorden más común de la articulación. Con los
avances en la tecnología de las imágenes diagnósticas, los radiólogos han hecho
aportes importantes al entendimiento de las enfermedades de la ATM.
Son varios los autores que publican lo importante de conocer la anatomía de la
articulación temporomandibular (ATM) para poder diagnosticar y tratar afecciones
que se presentan a nivel cráneo mandibular 56 – 59.
83
Tabla 2.
Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de los factores de
riesgo presentes en el síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008.
Conocimientos acerca de los factores de riesgo presentes en el síndrome de Disfunción de la ATM
Encuestados
antes
Encuestados
después
No. % No. %
Respuestas Excelentes 1 2,9 33 94,3
Respuestas Buenas 8 22,9 2 5,7
Respuestas Regulares 13 37,1 0 0,0
Respuestas Incorrectas 13 37,1 0 0,0
TOTAL 35 100 35 100
X2 = 59,7 GL =3 p < 0,01
En la Tabla 2 (Ver Gráfico 2 – Anexo 10) se reflejó el conocimiento de los
encuestados acerca de los factores de riesgo presentes en el síndrome de
Disfunción de la ATM, antes de la intervención solo el 2,9 por ciento reflejó
respuestas excelentes y el 22,9 por ciento respuestas calificadas como buenas y al
finalizar la misma el 100 por ciento ya identificaba los factores de riesgo de esta
afección con respuestas satisfactorias (excelentes y buenas) en la etapa de
evaluación. Los resultados fueron altamente significativos.
Se consideró que el conocimiento por parte del personal médico de las
implicaciones que puede tener en la salud bucal la morbilidad por el síndrome de
84
Disfunción de la ATM, permite realizar una labor preventiva de incalculable valor en
pacientes portadores de factores de riesgo o de la afección propiamente dicha. Se
sabe que los factores de riesgo son modificables o no modificables, pero el hecho de
conocer los modificables y actuar sobre ellos ya disminuye en un buen por ciento la
incidencia de esta enfermedad.
Amar 60 al analizar los factores de riesgo plantea que la etiología es multifactorial, es
decir, son varios los factores que intervienen en la génesis de esta perturbación
funcional del sistema estomatognático y que por si solos no son capaces de
desencadenar una disfunción, mientras que asociados pueden llegar a sobrepasar la
capacidad homeostática del organismo. Es por esto que se prefiere hablar de
factores de riesgo, los que se han clasificado en 3 categorías: los factores
predisponentes, que aumentan el riesgo de sufrir un trastorno temporomandibular, es
decir, establecen un terreno adecuado para el padecimiento de un estado
disfuncional. Son ejemplos: un deslizamiento en céntrica lateral mayor a 0,5 mm.,
presencia de interferencias en el lado de balance, discrepancia estructural entre los
componentes del sistema, entre otros; los factores desencadenantes o precipitantes,
que desencadenan el comienzo de un trastorno temporomandibular, es decir, son los
que marcan el inicio de un cuadro de disfunción y los factores perpetuantes son
aquellos que hacen que la enfermedad se prolongue en el tiempo, es decir, impiden
la curación y favorecen el avance de un trastorno temporomandibular.
85
Tabla 3.
Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de los aspectos
clínicos presentes en el síndrome de Disfunción Temporomandibular. Colón. 2008.
Conocimientos acerca de los aspectos clínicos del síndrome de Disfunción Temporomandibular.
(signos y síntomas)
Encuestados
antes
Encuestados
después
No. % No. %
Respuestas Excelentes 6 17,1 34 97,1
Respuestas Buenas 9 25,8 1 2,9
Respuestas Regulares 6 17,1 0 0,0
Respuestas Incorrectas 14 40,0 0 0,0
TOTAL 35 100 35 100
X2 = 46,0 GL =3 p < 0,01
Al analizar la Tabla 3 (Ver Gráfico 3 – Anexo 10) la cual recoge el conocimiento
acerca de los aspectos clínicos presentes en el síndrome de Disfunción de la ATM,
se pudo observar que antes de la intervención el 17,1 por ciento y el 25,8 porciento
solo respondieron excelentemente y bien respectivamente y después de finalizar la
misma el 97,1 por ciento fue capaz de identificar los mismos. Al aplicar el método
estadístico de chi – cuadrado se comprobó que los resultados fueron altamente
significativos.
Este acápite es de gran importancia para el profesional de la salud, ya que de
conocer los síntomas y signos de una enfermedad, se enfoca en las formas de
presentación de la misma, mejorando así el pensamiento médico a la hora de su
86
trabajo asistencial. La experiencia clínica demuestra que rara vez el paciente refiere
dolor en la articulación temporomandibular, sino que lo manifiesta en estructuras
cercanas.
Soto et al 61 plantean en su trabajo la evidencia de signos y síntomas de los
trastornos articulares que se pueden asociar con determinadas maloclusiones
morfológicas y funcionales en los pacientes en desarrollo (problemas de maloclusión,
como las interferencias oclusales, las mordidas abiertas anteriores, las mordidas
cruzadas anteriores y posteriores), los trastornos sagitales y transversales del tercio
medio y del tercio inferior de la cara, que corresponde a las clases II y III de la
clasificación de Angle, confirman la etiología multifactorial del síndrome de Disfunción
de la ATM, según lo corroboran algunos investigadores. También se han
correlacionado los signos y síntomas con otros trastornos de la relación oclusal de
los dientes superiores e inferiores, sobre todo con las sobremordidas vertical y
horizontal, al igual que las mordidas abiertas y profundas.
Los signos y síntomas clínicos moderados son los más comunes. Los más
frecuentes son chasquidos y ruidos articulares, sensibilidad a la palpación lateral y
posterior de la ATM, sensibilidad de los músculos masticadores al palparlos,
limitación de los movimientos mandibulares, el rechinar nocturno y el apretar
exagerado e involuntario de los dientes, cefaleas, el desgaste dental (atrición no
funcional), las interferencias en posición céntrica, el dolor periodontal y la dificultad
durante la masticación; pero son menos comunes aunque más representativos el
dolor facial difuso, la otalgia, el tinnitus y la hipermovilidad mandibular 61, 62.
87
Elgueta C, et al. 63 en su tesis de grado demuestran que no existe relación estadística
entre la presencia o ausencia de signos y síntomas con el sexo, en tanto se encontró
que para las variables de reumatismo, respiración bucal, onicofagia, bruxismo, falta
de unidades dentarias, uso de prótesis y desviación en apertura o cierre existe
asociación significativa con la edad.
Tabla 4.
Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de los aspectos
preventivos del síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008.
Conocimientos acerca de los aspectos preventivos del síndrome de Disfunción de la ATM
Encuestados
Antes
Encuestados
Después
No. % No. %
Respuestas Excelentes 0 0,0 34 97,1
Respuestas Buenas 3 8,6 1 2,9
Respuestas Regulares 7 20,0 0 0,0
Respuestas Incorrectas 25 71,4 0 0,0
TOTAL 35 100 35 100
X2 = 67,0 GL =3 p < 0,01
Al abordar el conocimiento acerca de los aspectos preventivos (factores de riesgo)
del síndrome de Disfunción de la ATM y llevados sus resultados a la Tabla 4 (Ver
Gráfico 4 – Anexo 10) se reflejó que antes de la intervención el 71,4 por ciento de
los encuestados desconocían los aspectos preventivos del síndrome de Disfunción
88
de la ATM que pueden ser modificados al instaurar estilos de vida favorables. Al
finalizar la misma el 97,1 por ciento pudo identificar de forma correcta los factores de
riesgo que pueden ser modificados al promover estilos de vida sanos en sus
pacientes. Los resultados fueron altamente significativos.
El autor considera que las personas encargadas de enseñar hábitos de higiene
general y bucal a los pacientes deben comprender la relación entre la instauración de
un estilo de vida saludable y la prevención de factores de riesgo lo cual evitaría la
aparición del síndrome de Disfunción de la ATM.
Es por esto que pueden dirigirse las acciones de educación para la salud en los
médicos de la familia en una dirección que involucre un proceso educativo con
fundamento científico y repercusión social.
En la literatura revisada no se encontró experiencia en este campo de la prevención
específicamente para el síndrome de Disfunción Temporomandibular, sí de autores
que trabajan en aspectos específicos como el bruxismo, con férulas de descarga
(obturador nasal transicional) 64.
89
Tabla 5.
Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca del tratamiento del
síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008.
Conocimientos acerca del tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM
Encuestados
Antes
Encuestados
Después
No. % No. %
Respuestas Excelentes 7 20,0 35 100
Respuestas Buenas 11 31,4 0 0,0
Respuestas Regulares 14 40,0 0 0,0
Respuestas Incorrectas 3 8,6 0 0,0
TOTAL 35 100 35 100
X2 = 46,7 GL =3 p < 0,01
La Tabla 5 (Ver Gráfico 5 – Anexo 10) mostró los conocimientos de los encuestados
sobre el tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM, donde se observó un 20
porciento con respuestas excelentes y el 31,4 por ciento respuestas buenas; ya
después de la intervención el 100 por ciento de los encuestados tienen
conocimientos acerca de las medidas terapéuticas a aplicar a los pacientes que
padecen esta enfermedad. Se demostró estadísticamente que los resultados fueron
altamente significativos.
Esto se explica ya que durante el desarrollo de su carrera como médicos adquieren
la habilidad de abordar con medidas terapéuticas (tratamiento sintomático) de forma
general las afecciones que cursan con dolor, inflamación, entre otros.
90
Martín 65 en su investigación plantea la experiencia en el trabajo de cinco años con
medicina tradicional para el tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM, sin
menospreciar la efectividad de los tratamiento convencionales, que no siempre
pueden ser indicados, pues los pacientes pueden presentar otras afecciones, como
hipertensión arterial, alergia medicamentosa, trastornos gastrointestinales, las
cuales contraindican la utilización de los mismos. Es aquí donde adquiere más valor
el uso de otros tipos de tratamientos, como la acupuntura.
De forma general al revisar la literatura se encontró suficiente información sobre el
síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular, no así en lo referido
al tema de esta investigación, donde la experiencia de llevar a los médicos de la
familia la información necesaria para su trabajo asistencial en relación con esta
afección ha sido insuficiente.
Tabla 6.
Distribución de encuestados según su opinión sobre la utilidad de la intervención.
Colón. 2008.
Opinión sobre la utilidad de la intervención según los médicos de la familia
Encuestados
No. %
Positiva 35 100
Negativa 0 0,0
TOTAL 35 100
91
La Tabla 6 mostró la opinión de los encuestados acerca de la información recibida en
la intervención, coincidiendo el 100 por ciento en que la aplicación de la misma
contribuyó a elevar el nivel de conocimiento y mejorar su trabajo asistencial en el
momento de asistir a los pacientes portadores de algún o varios factores de riesgo o
afectados por el síndrome de Disfunción de la ATM.
El desarrollo de este proyecto de intervención causó satisfacción entre los
participantes ya que el intercambio de cada encuentro favoreció la comunicación y el
desenvolvimiento entre el profesor y el alumnado, ganando en experiencias
pedagógicas y fortaleciendo el conocimiento de los aspectos clínicos - preventivos
del síndrome de Disfunción Temporomandibular.
Tabla 7.
Distribución de encuestados según resultados del nivel de capacitación antes y
después de la intervención. Colón. 2008.
Nivel de capacitación antes y después de la intervención.
Encuestados
Antes
Encuestados
Después
No. % No. %
Excelente (90-100) 3 8,0 33 95,4
Bueno (80-89) 6 18,3 2 4,6
Regular (70-79) 11 30,3 0 0,0
Malo ( Menos de 70) 15 43,4 0 0,0
TOTAL 35 100 35 100
X2 = 53,0 GL =3 p < 0,01
92
Al analizar la Tabla 7 (Ver Gráfico 6 – Anexo 10) se observó que se elevó de forma
significativa el nivel de capacitación de los encuestados después de finalizado el
trabajo, pues un 95,4 por ciento de los encuestados alcanzaron la calificación de
excelente, según la puntuación obtenida en el cuestionario y ninguno obtuvo la
calificación de mal al finalizar la intervención. Esto habla a favor de la efectividad de
las actividades de orientación realizadas por todo el personal involucrado en la
intervención, pues se logró combinar aspectos relevantes de la salud bucal,
proyectados sobre una base pedagógica con el interés de prevenir enfermedades
como el síndrome de Disfunción de la ATM, que tiene una alta prevalencia en la
población adulta.
Con relación a los criterios o sugerencias de los médicos para mejorar la salud bucal
de la población, el 100 por ciento de los encuestados plantearon la necesidad de que
se generalice el programa, con la aplicación del manual estomatológico sobre el
síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular a otros profesionales
de la salud.
Evaluación del Proyecto.
Se incorporaron al proyecto el 100 por ciento de los médicos de la familia
seleccionados y pertenecientes a los tres Policlínicos Docentes Comunitarios del
municipio de Colón, provincia de Matanzas. El 95.4 por ciento de los participantes
obtuvieron calificaciones de excelente.
93
Capítulo VI. Estrategia de
Intervención
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS SEDE UNIVERSITARIA MUNICIPAL.
HOSPITAL DOCENTE TERRITORIAL “DR. MARIO MUÑOZ”
COLÓN – MATANZAS.
Programa de capacitación para los médicos de la familia.
TITULO:
“Prevención del Cáncer Bucal en la Atención Primaria de la Salud”
AUTORA:
Dra. Yasmín Hernández González.
2008.
94
INTRODUCCION.
Al revisar el programa de estudio de la especialidad en Medicina General Integral
llama la atención lo poco abordado que está el tema del examen bucal y su objetivo
fundamental que es la prevención del cáncer bucal. (Ver Anexo 4)
El cáncer bucal constituye una enfermedad destructiva de la región de la cabeza y el
cuello capaz de infiltrar e invadir los tejidos y propagarse a otras zonas por vía
linfática y sanguínea, produciéndose metástasis a distancia. Constituye uno de los
mayores problemas que enfrenta la humanidad, no sólo en el ámbito de la salud
pública, sino también para las ciencias en general, por lo que su combate nos
compete a todos.1
Las lesiones premalignas de la cavidad bucal, son definidas por la organización
mundial de la salud (OMS) como un estadío anterior a la aparición del cáncer. La
lesión precancerosa; tejido alterado morfológicamente en el cual el cáncer puede
ocurrir con mucha probabilidad: Dentro de ellas podemos encontrar la leucoplasia y
eritoplasia. El estado precanceroso es un estado generalizado asociado a un
aumento significativo del riesgo de cáncer, sífilis, fibrosis submucosa bucal, liquen
plano, lupus eritematoso (Seminario de Uppsala 1994).
Con el estudio de los riesgos podemos contar con un instrumento mas preciso para
mejorar las decisiones en cuanto a prioridades, así como actividades de promoción y
prevención y vigilancia de la salud. Es importante hacer el diagnóstico de las lesiones
95
precancerosas para evitar su transformación maligna por lo que es importante
identificar los factores de riesgo que puedan ocasionar las lesiones. Con el estudio
de los riesgos podemos contar con un instrumento más preciso para mejorar las
decisiones en cuanto a prioridades así como actividades de promoción y prevención
y vigilancia de la salud bucal. 2 Entre los factores de riesgo de las lesiones malignas y
premalignas de la cavidad bucal están; Biológicas: sepsis bucal, herencia;
Mecánicas: uso de prótesis; De conducta: hábito de fumar, ingestión de bebidas
alcohólicas.
Los profesionales de salud de la atención primaria responsables del estado de salud
de la población que atienden deben conocer cualquier factor, signo de alarma
(lesión), por insignificante que esta sea, que pueda alterar o provocar el daño
suficiente y que sea causa de la aparición un cáncer bucal en los paciente que ellos
atienden, integrando así el conocimiento médico para el beneficio de los pacientes y
elevando la calidad de vida de los mismos, hay que padecer esta afección para saber
el valor que tiene su correcto control y manejo para aliviar o minimizar sus síntomas y
signos.
FUNDAMENTACIÓN
Múltiples estudios revelan resultados poco alentadores sobre el conocimiento que se
tiene sobre esta afección, es el caso de Alemán, et al. 8; Grau, et al. 9 quienes
realizaron una revisión bibliográfica sobre algunas consideraciones de los trastornos
temporomandibulares, con el objetivo de actualizar el material existente y ampliar
los conocimientos sobre esta alteración; otro trabajo como el de Seligman, et al. 10,
96
recoge la finalidad de dicha investigación que no era más que determinar la
prevalencia de los trastornos temporomandibulares y el índice de severidad
sintomatológica de estos, así como el conocimiento que presentaba la población
sobre las alteraciones de la articulación temporomandibular.
Basándose en estos resultados y otros no citados los cuales revelan un insuficiente
conocimiento sobre los trastornos de la articulación temporomandibular en los
profesionales encargados de la atención integral a la familia, se realiza este
programa con el fin de facilitarles la adquisición de los conocimientos mínimos
necesarios y también las herramientas con las que puedan contar para su trabajo
asistencial y mejorar así la labor preventiva, diagnóstica y asistencial en los
pacientes portadores o con riesgo de padecer esta afección, mejorando así su
asistencia en este nivel de la atención médica.
Existe una alta prevalencia del síndrome de Disfunción de la ATM e incluso
incorrectamente diagnosticados y remitidos a servicios hospitalarios como
Otorrinolaringología y Oftalmología, por citar algún ejemplo, que al ser visto por estos
especialistas y no tener causa por su especialidad lo remiten al servicio de Máxilo
Facial y es aquí donde se diagnostica el paciente y se le indica su conducta a seguir,
pudiéndose evitar todo este recorrido el paciente con este programa de intervención
dirigido a los médicos de la familia para elevar el conocimiento sobre la enfermedad
y que estos actúen sobre los factores de riesgo que puedan ser modificados y que se
relacionan con la aparición de dicha disfunción articular, y que a través de su labor
educativa puedan revertir conductas incorrectas en estilos de vida sanos.
El programa de capitación para el médico de la familia brinda una fundamentación
teórica y práctica acerca de los conocimientos que debe dominar el profesional de la
97
salud, para trasmitírselo a sus pacientes, con la utilización de herramientas
didácticas, que les permiten llevar mensajes de salud acorde a la conducta o factor
de riesgo que puede ser modificado.
OBJETIVO
Capacitar a los médicos de la familia con la información necesaria para el
diagnóstico y prevención del síndrome de Disfunción de la Articulación
Temporomandibular.
TEMATICAS
Tema I. Aspectos generales de la articulación temporomandibular.
Introducción.
Epidemiología.
Anatomía.
Embriología.
Tema II. Factores de riesgo.
Tema III. Diagnóstico.
Examen físico.
Trastornos funcionales musculares.
Trastornos funcionales articulares.
Trastornos articulares inflamatorios.
Inspección general de la apariencia y estado mental.
El estado emocional.
98
Instrumento de medición del índice de disfunción articular.
Tema IV: Prevención.
¿Cómo podemos prevenir el síndrome de Disfunción Temporomandibular?
Medidas generales.
Medidas específicas.
Tema V. Tratamiento.
Lugar: Centro Gerontológico. Colón.
Profesor: Dr. Eddy Troya Borges.
ESTRATEGIA DOCENTE:
Se realizarán actividades con una frecuencia semanal, se les entregará un manual a
cada profesional de la salud donde se encuentran las temáticas escogidas, además
de herramientas que pueden utilizar los médicos en su trabajo asistencial con los
pacientes, se usarán técnicas afectivo participativas para desarrollar las actividades,
que inspiren la reflexión y el debate.
RECURSOS:
Humanos:
Pacientes portadores de la enfermedad.
Médicos de la familia.
Interventores: Cirujano Máxilo Facial y estudiantes de cuarto año de la carrera de
estomatología.
99
Materiales:
Papel y medios de impresión.
Microprocesador personal.
Modelos de estudios.
Evaluación
La evaluación del proyecto se realiza teniendo en cuenta la teoría de los sistemas
durante el proceso, desde el diagnóstico hasta los resultados de forma cualitativa y
cuantitativa. Se aplicará el cuestionario a los médicos de la familia antes y después
de la intervención, se realizará una actividad con los pacientes para evaluar la
asimilación de los contenidos impartidos, si fueron favorables.
Este proyecto llevará a cada médico los medios necesarios para formar en sus
pacientes hábitos bucales y de vida correctos, revertiendo conductas negativas en
positivas.
100
Plan de actividades.
Objetivos Actividades Día Técnicas Recursos Ejecutores
1. Coordinar con la dirección del policlínico la realización de las actividades entre médicos y personal estomatológico.
1. Reunión con todos los factores (la dirección del policlínico, equipo de trabajo de estomatología).
1er encuentro. Entrevista Máxilo Facial y alumnos.
Fase inicial del proyecto
2. Realizar la técnica del grupo focal, con los médicos de la familia.
2. Analizar la disposición de este personal a asumir actitudes más consecuentes relacionadas con la prevención del síndrome de Disfunción de la ATM.
2do encuentro.
Aplicar técnica afectiva participativa de presentación.
Técnica participativa 1
Aplicar técnica de grupo focal.
Papelógrafo.
Lápiz.
Hojas.
Máxilo Facial y alumnos.
3. Reunión con médicos de la familia, para en conjunto elaborar la Matriz DAFO y buscar alternativas de solución.
3. Construcción de la MATRIZ DAFO.
3er encuentro. Aplicar técnica de lluvia de ideas.
Papelógrafo.
Lápiz.
Hojas.
Máxilo Facial y alumnos.
101
4. Conocer el nivel de información sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular en el personal médico.
4. Aplicación del cuestionario
4to encuentro. Cuestionario
(Ver Anexo 4)
Lápiz.
Hojas.
Máxilo Facial.
Fase de intervención.
5. Capacitar a los médicos de la familia acerca de la anatomía normal de la articulación temporomandibular.
5. Taller con todos los médicos de la familia para transmitir información acerca de la anatomía normal de la ATM.
5to encuentro Explicativa
Técnica participativa 2,
Charla.
Manual educativo sobre ATM.
Presentación digital (Power Point) del tema.
Máxilo Facial.
6. Instruir acerca de factores de riesgo del síndrome de Disfunción de la ATM.
6. Actividad donde se fundamenten los cambios de estilos de vidas y otros factores de riesgo modificables para prevenir el daño o lesión sobre la ATM.
6to encuentro Explicativa
Técnica participativa 2,
Charla.
Manual educativo sobre ATM.
Presentación digital (Power Point).
Máxilo Facial.
102
7. Abordar temática de como arribar al diagnóstico del síndrome de Disfunción de la ATM.
7. Actividad donde se impartan los conocimientos sobre interrogatorio, examen físico y exámenes complementarios para el diagnóstico de la entidad.
7mo encuentro
Explicativa
Técnica participativa 2
Charla.
Manual educativo sobre ATM.
Presentación digital (Power Point) del tema.
Máxilo Facial.
8. Valorar la importancia de desarrollar actividades de Promoción y Educación para la Salud haciendo énfasis en la prevención de factores de riesgo de la enfermedad.
8. Realizar actividad con los pacientes donde se apliquen las medidas generales y específicas sobre la prevención del síndrome de Disfunción de la ATM.
8vo encuentro Explicativa
Técnica participativa 2
Charla.
Manual educativo sobre ATM.
Presentación digital (Power Point) del tema.
Dramatización.
Máxilo Facial.
9. Enfocar medidas de tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM.
9. Realizar actividades con los médicos donde se instruyan las diferentes alternativas terapéuticas para tratar la afección.
9no encuentro Explicativa
Técnica participativa 2
Charla.
Manual educativo sobre ATM.
Presentación digital (Power Point) tema.
Máxilo Facial.
103
Fase final del proyecto
10. Comprobar los conocimientos adquiridos por los médicos de la familia sobre la ATM, su disfunción y la prevención de los mismos y valorar la satisfacción del proyecto.
10. Cuestionario
10mo encuentro
Evaluación
(Anexo 4 A)
Instrumento de recoger la información
Pacientes
Máxilo Facial.
11. Los médicos de la familia realizarán actividad educativa sobre la prevención del síndrome de Disfunción de la ATM, con los pacientes enfermos.
11mo encuentro
Explicativo ilustrativo
Charla.
Técnica participativa 3
Manual educativo sobre ATM.
Presentación digital (Power Point) del tema.
Dramatización.
Médicos de la familia capacitados.
104
MATERIAL Y MÉTODO
Se elaboró un programa preventivo destinado a los profesionales de salud de la
atención primaria encargados de la atención a pacientes en sus comunidades y que
acuden a consulta médica por ayuda ante un problema de salud, que consistió en la
confección de un manual estomatológico sobre el síndrome de Disfunción de la
Articulación Temporomandibular.
Para este fin se realizó una revisión bibliográfica previa comprobando la gran
necesidad de proveer a los médicos de la familia debido a la escasa bibliografía
encontrada sobre el tema.
Posteriormente se llevó a cabo una selección de los contenidos fundamentales y
elementales a incluir en el manual, decidiéndose abordar:
La anatomía normal de la articulación temporomandibular.
Etiología y factores de riesgo del síndrome de Disfunción de la Articulación
Temporomandibular.
Diagnóstico temprano del síndrome de Disfunción de la Articulación
Temporomandibular.
Medidas preventivas.
Medidas terapéuticas.
Herramientas para conocer el grado de disfunción.
105
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Macfarlane TV, et al. Oro-facial pain in the community: Prevalence and associated
impact. Comm Dent Oral Epidemiol 2004;30(1):52-60.
2. Medeiros JS de, Vieira GF, Nishimura PY. Laser application effects on the bite
strength of the masseter muscle, as an orofacial pain treatment. Photomed Laser
Surg 2005;23(4):373-6.
3. De los Santos Solana, L: Atención en las Urgencias Temporomandibulares. Maestría
en Atención de Urgencias Médicas. Curso No.12. Disponible de CD. 2007.
4. Rodríguez Vázquez E. Patología de la ATM. [fecha de acceso mayo 2007];
disponible en: http://www.eduardo vazquez.net/es/temporomandibular.htm.
5. Rodríguez Recio O. Aspectos epidemiológicos de la disfunción craneomandibular.
[fecha de acceso 23 mayo 2008]; disponible en: http://www.rodriguerecio.com/dcm.html.
6. Okenson JP. Oclusión y afecciones temporomandibulares. 3 ed. Barcelona:
Mosby; 1995. pp. 152-4.
7. Martínez RE. Disfunción temporomandibular. Bogotá: Ed. Moserrate LTDA; 1989. pp.
69-73.
106
8. Alemán Estévez GM. Prevalencia de la disfunción de la articulación
temporomandibular en estudiantes de 7-11años de edad del municipio de Matanzas.
[Trabajo para optar por el título de especialista de I Grado en Ortodoncia].1992.
Clínica Estomatológica Docente de Especialidad “III Congreso del PCC”.
9. Grau León I.; et al. Algunas consideraciones sobre los trastornos
temporomandibulares. Rev Cubana Estomatol 2005; 42(3).
10. Seligman DA; Pulliger AG. Analysis of occlusal variables, dental attrition, and age for
distinguiship healthy control from female patients whit intracapsular
temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2000; 83(1): 76-82.
Grupo Focal
En la actividad se encontraban presentes los médicos de la familia, esta se realizó de
forma independiente en los tres Policlínicos Comunitarios del municipio de Colón.
Además participaron algunas enfermeras, la dirección del centro, conjuntamente con
el autor del trabajo.
La mayoría de los médicos presentes fueron de la opinión que si bien dentro del
programa de su carrera ellos reciben un tópico importante relacionado con la salud
bucal, no se aborda con profundidad lo relacionado específicamente con el síndrome
de Disfunción de la Articulación Temporomandibular, por lo que no poseen
conocimientos suficientes como para explicar y aplicar las medidas preventivas de
forma correcta en pacientes con molestias con dicha afección. Tampoco conocen los
factores de riesgo relacionados con la aparición del síndrome en los enfermos.
MATRIZ DAFO.
107
CONTEXTUALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Escenario:
En la ciudad de Colón, provincia Matanzas, encontramos un total de 3 Policlínicos
Docentes Comunitarios los cuales atienden a una población total de 71 696
habitantes. La intervención fue realizada en los 3 policlínicos del municipio en el
período comprendido de septiembre a noviembre del 2008, participando en la misma
35 médicos de la familia.
La muestra estuvo constituida por un total de 35 médicos de la familia de los 3
policlínicos comunitarios, escogidos para desarrollar la intervención.
El municipio de Colón cuenta con tres policlínicos comunitarios y tres clínicas
estomatológicas. El policlínico “Dr. Carlos J. Finlay” que es una institución integral
presenta su clínica de estomatología en el segundo piso y atiende la población de los
consejos populares: Colón Este, Banagüises, Guareiras, Planta Libertad y Agüica. El
policlínico “Dr. Francisco Figueroa Véliz” cuenta con la clínica estomatológica “27 de
Noviembre” y atiende la población de los consejos populares Colón Sur, Colón
Oeste, Sergio González y René Fraga. El policlínico de San José que cuenta con un
servicio de estomatología y atiende la población de los consejos populares San José
y CAI Méjico.
Las características demográficas de la zona muestran por un lado, una población
donde el reglón económico principal es la producción agrícola, el sector urbano
muestra como línea general casas en buen estado, calles asfaltadas, sin presencia
de ninguna fábrica que constituya un factor contaminante. Las áreas rurales están
108
representadas por tres CAI azucareros el “René Fraga Moreno”, el “Sergio González”
y el “Central Méjico”, en los cuales se ha luchado por una buena salud ambiental y
sanidad del lugar. Otros poblados como Banagüises, Guareiras, Planta Libertad y
Agüica, mantienen iguales características organizativas y ambientales.
Características de la Población.
Dentro de la población se encuentran los médicos de la familia, con la
responsabilidad de llevar a sus pacientes todos los conocimientos necesarios sobre
salud, con tal de mantener buenos estilos de vida, pero además motivados por la
necesidad de adquirir conocimientos sobre salud bucal que le faciliten su trabajo
asistencial.
Los médicos de familia a su vez se convertirán en promotores de salud bucal que
transmitirán conocimientos a sus pacientes, donde las actividades lúdicas
constituyen el rol fundamental, por lo que cualquier labor educativa siempre va
acompañada de este tipo de actividad, siempre de forma organizada para que resulte
exitosa.
Problema
Existe una elevada prevalencia del síndrome de Disfunción Temporomandibular en
pacientes fundamentalmente de edad adulta (entre 30 y 50 años de edad) y los
conocimientos sobre los factores de riesgo relacionados con esta afección, el
diagnóstico, la prevención y tratamiento que presentan los médicos de la familia son
limitados.
109
Misión
Disminuir los niveles de incidencia del síndrome de Disfunción Temporomandibular,
al incrementar las actividades de promoción, prevención y educación para la salud,
previniendo los factores de riesgo relacionados con la aparición de dicha afección, al
elevar el nivel de conocimientos de los médicos de la familia.
Visión
Favorecer la formación de promotores de salud bucal en el nivel primario de atención
médica, que contribuyan a disminuir la aparición de afecciones
temporomandibulares, con el desarrollo de medidas preventivas que favorezcan o
actúen sobre los factores de riesgo presentes en los pacientes.
Matriz DAFO
En el sistema actúan las siguientes fuerzas:
Fortalezas:
F1: Motivación de Estomatólogos Generales Integrales (EGI), cirujanos Máxilo
Faciales y estudiantes de cuarto año de la carrera de estomatología en elevar el
nivel de educación para la salud de la población, así como dominio de los temas
de promoción y prevención en salud bucal.
F2: Motivación del personal que trabaja en el nivel de atención primaria de salud
para adquirir nuevos conocimientos acerca del síndrome de Disfunción
Temporomandibular y los factores que propician su aparición.
110
F3: Existencia de un medio educativo favorable que permite transmitir información de
forma organizada, científica y pedagógica.
F4: Fundamento científico de las actividades preventivas llevadas a cabo por
profesionales de estomatología.
F5: Interés de la dirección de los policlínicos comunitarios por elevar los
conocimientos sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular de sus
profesionales de la salud.
Debilidades:
D1: Resultan escasas las actividades de promoción dirigidas al tema motivo de
intervención en la población en general.
D2: Inestabilidad laboral en el personal médico que trabaja en los consultorios
médicos de la familia.
D3: Domino de forma general por parte de los médicos de la familia de aspectos
relacionados con el síndrome de Disfunción Temporomandibular, pero
insuficientes a la hora del diagnóstico, factores de riesgo, medidas preventivas y
tratamiento.
Oportunidades:
O1: Buena comunicación con el personal que trabaja en los policlínicos comunitarios.
O2: Elevado nivel instructivo de los médicos de la familia.
111
O3: Los médicos de la familia tienen conocimientos previos sobre el síndrome de
Disfunción Temporomandibular en sentido general.
Amenazas:
A1: Subvaloración por parte de los médicos de la familia de la importancia de la
percepción de riesgo en los pacientes portadores de ciertas condiciones que
favorecen la aparición del síndrome de Disfunción Temporomandibular.
A2: No realización de forma periódica de actividades de promoción, resumiéndose al
desarrollo de actividades preventivas.
A3: Bajo nivel conocimientos acerca del síndrome de Disfunción
Temporomandibular por parte de los médicos de la familia.
ALTERNATIVAS A SEGUIR
Alternativa FODA: F1, F 2, D 1, O1,A 2
El dominio científico de las técnicas educativas adecuadas según el nivel de
escolaridad de la población a intervenir así como la motivación de los profesionales
de la estomatología y estudiantes de cuarto año de la carrera, por elevar el nivel de
conocimientos de los médicos de la familia para convertirlos en promotores de salud,
y en especial referido al síndrome de Disfunción Temporomandibular permitirá la
realización de actividades de promoción en los pacientes, por parte del personal
estomatológico que servirá como medio de enseñanza para los médicos de la familia
a cerca de como llevar mensajes educativos a sus pacientes.
Alternativa FODA: F2, F3, F5, D2 , O 2, O 3
112
La existencia de un medio favorable para realizar actividades de promoción, así
como el interés de la dirección de los policlínicos comunitarios por elevar los
conocimientos sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular de los
médicos, permitirá convertir a dichos profesionales en promotores de salud, que
podrán a su vez trasmitir mensajes educativos no solo a los pacientes sino a los
nuevos trabajadores que se incorporen al centro de salud, o si se trasladan de centro
pueden realizar actividades de promoción en su nuevo centro laboral.
Alternativa FODA: F 4, O 3, D 3, O 2 , A 1
El nivel fundamento científico de las actividades de promoción y prevención que
realiza el personal estomatológico, permitirá capacitar a los médicos de la familia de
los policlínicos comunitarios, pues les brindarán los conocimientos teóricos y
prácticos necesarios para conocer aspectos elementales sobre el síndrome de
Disfunción Temporomandibular, cómo prevenir esta afección y a la vez brindará las
herramientas necesarias para que lleguen los mensajes educativos a los pacientes,
sentando como base la información previa que tienen los médicos de la familia sobre
la prevención en sentido general.
113
TECNICA PARTICIPATIVA 1. (de presentación o animación)
Título: La señal.
Objetivos: Crear un clima favorable a través de la presentación y animación de los
participantes.
Materiales: Pequeñas hojas de papel.
Desarrollo:
El médico divide el grupo en dos y selecciona características o rasgos
fácilmente observados en los participantes de uno de los grupos, las escribe
en pequeñas hojas de papel y la entrega a la otra mitad del grupo. Explica que
pasos dar a continuación.
Cada participante tendrá que identificar la persona a la cual corresponde esa
señal para formar una pareja.
Las parejas deben intercambiar informaciones para presentarse ante los
participantes en plenaria y expresarán como se sintieron durante la actividad.
Recomendaciones:
Las características que se señalen nunca deben afectar la autoestima de la persona.
TECNICA PARTICIPATIVA 2.
Título: Buscando la utilidad.
Objetivos: Profundización y valoración de un tema. (Los trastornos disfuncionales de
la articulación temporomandibular)
114
Materiales: En cada hoja de papel una pregunta y dos columnas para respuestas.
Desarrollo:
Se divide el grupo en tantos equipos como preguntas se preparen.
El educador (especialista en Máxilo Facial y colaboradores) entrega una hoja
de papel y explica qué es, para reflexionar sobre la utilidad del tema estudiado
(Los trastornos disfuncionales de la articulación temporomandibular), se han
preparado distintas preguntas, cada equipo escribirá dos respuestas (una en
cada columna).
Al concluir su reflexión el equipo pasa su hoja a otro equipo, quien
nuevamente reflexionará y escribirá dos nuevas respuestas y así
sucesivamente, hasta que todos hayan pensado en cada pregunta y hayan
dado su parecer.
El trabajo concluye cuando a cada equipo le llega su hoja de papel original y
da lectura en plenario a todas las preguntas y respuestas.
TECNICA PARTICIPATIVA 3.
Título: Suerte loca.
Objetivo: Profundizar conocimientos.
Materiales:
2 dados.
Tarjetas con preguntas sobre el tema.(El síndrome de Disfunción de la
articulación temporomandibular)
Desarrollo:
115
El moderador (especialista en Máxilo Facial) comenta sobre el tema a tratar y
organiza a los participantes en 2 grupos.
Se selecciona un participante de cada equipo, que deben tirar los dados y el
que supere en la cifra que salga, tiene derecho a escoger una tarjeta al azar y
preguntar al equipo contrario.
Si ningún participante de ese equipo responde a la pregunta se puede pasar
para el otro equipo. Coge punto el que gane con los dados y el que responda
la pregunta. Gana el equipo que más puntos acumule. El educador hace una
síntesis del tema, aclarando todas las dudas que puedan surgir del debate
realizado. El equipo ganador se estimula y felicita delante del resto del grupo.
Recomendaciones:
Puede utilizarse en la consolidación de conocimientos de cualquier disciplina.
Capítulo VII. Conclusiones
La capacitación recibida por médicos generales integrales sobre el
síndrome de Disfunción Temporomandibular mejoró el nivel cognoscitivo de
estos, así como la atención que ellos brindan a los pacientes.
La estrategia de intervención aplicada permitió mayor nivel de diagnóstico,
brindando herramientas para el trabajo de la prevención, obteniendo buenos
resultados.
116
El manual diseñado se considera útil para el diagnóstico, información y
conducta a seguir en la atención primaria con los pacientes.
Capítulo VIII. Recomendaciones
Generalizar el manual estomatológico sobre el síndrome de Disfunción
Temporomandibular al resto de médicos de la familia y otros profesionales que
brindan su labor asistencial en el Hospital de Colón.
Elaborar y aplicar otros manuales que brinden soluciones a otros problemas
del aparato bucal presentes en la población.
Capítulo IX. Referencias
Bibliográficas
1. Kruger. Cirugía Buco Maxilofacial. 5 ed. México: Editorial Médica Panamericana;
1988: 386-92.
2. Clark Glenn T. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones temporomandibulares
dolorosas. Clín Odontol Norteam 1996; 31 (4):801-29.
117
3. Grau León I.; et al. Algunas consideraciones sobre los trastornos
temporomandibulares. Rev Cubana Estomatol 2005; 42(3).
4. Macfarlane TV, et al. Oro-facial pain in the community: Prevalence and associated
impact. Comm Dent Oral Epidemiol 2004;30(1):52-60.
5. Clark Glennt T. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones temporomandibulares
dolorosas. Clin Odontol Norteam 2006;31(4):801-29.
6. Alemán Estévez GM. Prevalencia de la disfunción de la articulación
temporomandibular en estudiantes de 7-11años de edad del municipio de Matanzas.
[Trabajo para optar por el título de especialista de I Grado en Ortodoncia].1992.
Clínica Estomatológica Docente de Especialidad “III Congreso del PCC”.
7. Pérez Lauzurique A. Prevalencia de la disfunción del la articulación
temporomandibular en estudiantes de 12-17 años de edad del municipio de
Matanzas. [Trabajo para optar por el título de especialista de I grado de
Ortodoncia].1992. Clínica Estomatológica Docente de Especialidad “III Congreso del
PCC”.
8. Neyra González D. Prevalencia de las Alteraciones de la Articulación
Temporomandibular en Población de 18 - 44 años de edad de la Universidad de
Matanzas. [Trabajo para optar por el titulo de especialista de I Grado en Ortodoncia].
2000. Clínica Estomatológica Docente de Especialidades III Congreso del PCC “III
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124
ANEXOS
Anexo 1.
Estrategia de Intervención.
Problema:
Los profesionales de la salud de la atención primaria (médicos de la familia) como
parte de su formación incorporan a su currículum temas relacionados con los
trastornos disfuncionales de la articulación temporomandibular pero no se
profundizan en aspectos de vital importancia en lo referido a la etiología, prevención
de los factores de riesgo, así como el diagnóstico ante los primeros síntomas y
signos que los oriente en el pensamiento médico de esta afección y conducta a
seguir de la enfermedad.
Objetivo:
Elevar el nivel de información de los médicos de la familia acerca de la prevención
del síndrome de Disfunción Temporomandibular.
Resultados que esperamos:
Lograr que el 80 % de los médicos de la familia obtengan calificación de excelente al
finalizar la capacitación.
Límite de tiempo: Tres meses.
125
Anexo 2
Entrevista de validación del programa de capitación para los médicos de la familia. A experto: _____________________________________ Teniendo en cuenta su experiencia y conocimientos acerca del tema que aborda la
tesis “Intervención en médicos de la familia sobre el síndrome de Disfunción
Temporomandibular”, para optar por el título de máster en Atención a las Urgencias
Estomatológicas, solicitamos su opinión acerca del programa de capacitación para
los médicos de la familia confeccionado y titulado: “Manual estomatológico sobre el
síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular”.
En el mismo se proponen cinco temas, relacionados con la articulación
temporomandibular, estableciéndose una fundamentación teórica y práctica acerca
de los conocimientos que debe dominar el médico de la familia, para trasmitírselo a
sus pacientes, con la utilización de herramientas didácticas, que les permiten utilizar
mensajes de salud y de esta forma ayudar a prevenir la aparición de los trastornos
disfuncionales de la articulación temporomandibular.
Si está de acuerdo le solicitamos su opinión en cuanto a los siguientes aspectos:
título del programa, fundamentación, temas abordados, otras valoraciones.
Sin más, gracias por su cooperación Dr. Eddy Troya Borges. Especialista de I grado en Cirugía Máxilo Facial. Profesor Instructor F.C.M. Colón. Matanzas.
126
CAPÍTULO I: ASPECTOS GENERALES DE LA
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR.
Introducción
Las primeras referencias de la articulación temporomandibular (ATM) de
que se tienen noticias provienen de Egipto, 3 000 años a.n.e., haciendo
solamente mención a los trastornos que producía sin entrar a considerar
su etiología.
En el siglo V, a.n.e., Hipócrates descubrió un método para reducir la
dislocación de la mandíbula, básicamente igual al que se emplea en la
actualidad. Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI)
son los precursores de los métodos quirúrgicos en la articulación gracias
a los extensos estudios anatómicos que realizaron.
En 1918, Prentis, anatomista, en colaboración con un dentista, Summa,
empezó a relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y
atrofias de las estructuras de la articulación.
En 1920 los dentistas Monson y Wight, aplicaron este concepto a la
sordera, refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre
los maxilares, esta mejoraba.
Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida
atención de médicos y estomatólogos, a partir de un artículo del Dr.
James Costen, otorrinolaringólo, que basándose en 11 casos, sugirió por
Anexo 3
127
primera vez que las alteraciones del estado dentario eran responsables
de diversos síntomas del oído.
A finales de los años 30 y durante la década de los 40, se aplicaban
dispositivos de elevación de mordida, que el mismo Costen había
sugerido y desarrollado por primera vez.
A finales de los años 40 y durante la década de los 50, se empezaron a
examinar con mayor detenimiento las interferencias oclusales como el
principal factor etiológico de los trastornos temporomandibulares (TTM).
En 1955 Schwartz informó que era capaz de delinear a partir de
pacientes con supuesto síndrome de articulación, un grupo más
definitivo de individuos cuyos problemas estaban caracterizados por
movimientos mandibulares dolorosos y limitados, debido en su opinión al
espasmo de la musculatura masticatoria, y aplicó el término de síndrome
de disfunción doloroso de la ATM a estos trastornos. Los estudios de
este autor produjeron la primera desviación principal del estrecho
concepto mecánico de una etiología oclusal, hacia una implicación más
amplia del sistema estomatognático completo, así como hacia las
características psicológicas del paciente.
La oclusión y, posteriormente, el estrés emocional, se aceptaron como
los principales factores etiológicos durante los años 60 y principios de los
70. Más avanzada esta última década, llegó nueva información relativa a
las estructuras intracapsulares como responsables también de los
trastornos dolorosos a este nivel.
A partir del término síndrome de Costen, esta entidad fue recibiendo
distintos nombres como trastornos cráneomandibulares, trastornos
temporomandibulares y el síndrome de disfunción cráneomandibular.
En la actualidad se hace innegable el estudio de los TTM, ya que a lo
largo del tiempo, ha resultado controvertido el tema de su denominación,
etiología, diagnóstico y tratamiento. Es por ello que con el presente
trabajo de revisión bibliográfica pretendemos actualizar las diferentes
alternativas terapéuticas que los profesionales tienen a su disposición
para el tratamiento de los TTM.
Epidemiología
La prevalencia de los signos y síntomas asociados con el síndrome
Disfuncional de la ATM puede valorarse mejor si se analizan los estudios
epidemiológicos. Aproximadamente el 80 % de la población general tiene
al menos un signo clínico de esta disfunción, ruidos, desviación
mandibular, bloqueo. Alrededor del 33 % tiene síntomas como dolor y
limitación funcional. Suele manifestarse en la adolescencia.
Se plantea que los trastornos de la ATM son las causas más comunes
de dolor facial después del dolor dental y que puede afectar hasta el 15
% de la población general.
128
Estudios epidemiológicos y clínicos realizados en Estados Unidos y en
los países escandinavos por Agerber y Carlsson, Agerberg y
Osterberg y otros, en etapas más recientes, demostraron que más del
50 % de la población adulta examinada padecía el mismo signo de
disfunción ATM.
El síndrome Disfuncional de la ATM afecta con mayor frecuencia al
sexo femenino, en una relación de 4:1 y de 2:1, según otros autores.
Este dato es muy interesante, porque los estudios precisan que las
mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 35 años presentan
disfunción craneomandibular con más asiduidad. Al parecer, la condición
estrogénica de las mujeres hace que este grupo de población sea uno de
los más afectados, aunque deben darse otros factores de oclusión y
parafunción mandibular.
La franja etaria predominante es entre los 20 y 40 años; otros autores
señalan que la mayor incidencia de afectación se encuentra entre los 21
a 30 años. Sin embargo, hay quienes exponen no haber encontrado
diferencias importantes entre los distintos grupos de edades.
El que esta disfunción sea tan frecuente no quiere decir que en todos los
casos necesite tratamiento, pues solo del 5 al 6 % lo necesitan. Los
demás afectados padecerán casos leves, e incluso transitorios.
Anatomía La ATM comprende un conjunto de estructuras anatómicas que
establecen una relación entre el hueso temporal, en la base del cráneo, y
la mandíbula. Está dispuesta entre el cóndilo de la mandíbula y la
eminencia y fosa articular del temporal. Cuando los dientes están en
contacto, en oclusión dentaria céntrica, las 2 articulaciones
temporomandibulares forman la articulación de la mandíbula con el
cráneo y con el esqueleto facial superior. (fig.No.1)
Figura. No.1: Anatomía de la ATM.
La ATM es una de las más complejas del organismo, clasificada como
ginglimoartroidal o diartrosis bicondílea, que a pesar de estar formada
por 2 huesos, es considerada como compuesta, y funcionalmente es la
única articulación bilateral. Es la única articulación del cuerpo humano
que se caracteriza por trabajar conjuntamente con el lado opuesto de
forma sincrónica, y a la vez puede puede hacerlo de forma
independiente. La ATM está íntimamente relacionada con la oclusión
dentaria y con el sistema neuromuscular. Esta articulación es una
articulación sinovial con características especiales que le permiten
129
realizar los complejos movimientos asociados con la masticación. Su
especialización está reflejada en sus características anatómicas e
histológicas.
La ATM está constituida por los siguientes elementos anatómicos:
• Cóndilo mandibular, articula bilateralmente con la base del cráneo.
Tiene forma convexa y posee la superficie articular de la mandíbula.
• Eminencia articular y fosa articular (cavidad glenoidea) del
temporal, forman la parte craneana de la articulación
temporomandibular. Constituyen las superficies articulares del hueso
temporal.
• Disco articular, es un disco movible especializado que se relaciona y
amortigua el trabajo de las piezas articulares. Separa la cavidad articular
en 2 compartimientos: supradiscal e infradiscal.
• Membrana sinovial, cubierta interna articular que regula la producción
y composición del líquido sinovial. Mediante este mecanismo mantiene la
vitalidad de los tejidos articulares. El líquido sinovial es un fluido de
matriz extracelular amorfa que participa en la nutrición y defensa de los
tejidos articulares.
• Cápsula articular que envuelve y protege a la articulación. Su
interacción con la oclusión dentaria hace posible las funciones de
masticación, deglución y fonación. Las superficies óseas articulares
están recubiertas por un fibrocartílago con un menisco articular
interpuesto que las hace compatibles, lo cual facilita los movimientos
básicos de la mandíbula (apertura y cierre, lateralidades derecha e
izquierda, protusión y retrusión).
Embriología En embriones humanos precoces, cuando la mandíbula no contacta aún
con la base del cráneo, se desarrolla una articulación transitoria entre
huesos que se forman en el extremo posterior del cartílago de Meckel,
con la base del cráneo. Esta articulación primitiva es homóloga a la que
se encuentra en reptiles y aves, y persiste por cerca de 4 meses, hasta
que la ATM se diferencia. Durante el período en que esto sucede, el
extremo posterior del cartílago de Meckel se osifica, convirtiéndose en el
martillo y en el yunque, de modo tal, que esta primitiva articulación
pierde su relación con la mandíbula y se incorpora al oído medio.
El primer esbozo de la formación de la mandíbula se debe a la
diferenciación del primer arco branquial o visceral de los animales
inferiores. Este arco se convierte en 2 barras cartilaginosas que se sitúan
en el margen superior (cartílago palatocuadrado) y en el margen inferior
(cartílago de Meckel), dando formación a la mandíbula primitiva.
Las extremidades posteriores de ambos cartílagos se unen para formar
una articulación que a menudo se conecta con el cráneo y que
suspende la mandíbula. A esta articulación se le llama articulación
cuadrado articular primitiva o meckeliana.
130
La ATM tiene un origen embriológico único, se origina a partir de dos
blastemas o primordias:
• Blastema condilar.
• Blastema glenoideo.
Entre estos 2 blastemas aparece una densa capa de tejido mesodérmico
que va a constituir el futuro disco articular.
En la séptima semana de vida intrauterina, se comienza a formar la
ATM; a las 21 semanas ya se encuentra completamente formada.
Al nacer la cavidad glenoidea es plana; cuando se produce la erupción
dentaria es que va tomando su concavidad, y no es hasta los 25 años
que se completa su formación. Sin embargo, la ATM no adquiere su
forma típica adulta hasta que el tubérculo articular adquiere su completo
desarrollo (a los 12 años). A esta edad ha adquirido su forma adulta,
pero no ha completado su tamaño. La ATM comienza a envejecer en la
tercera década de la vida, a diferencia de las otras articulaciones, que lo
hacen en la cuarta y quinta décadas.
Capitulo II. Factores de riesgo El síndrome disfuncional temporomandibular es de origen multifactorial,
donde aparecen como las principales causas las interferencias o
desarreglos oclusales, parafunciones e incompatibilidades estructurales
de la ATM, y aunado a todo esto, un factor psicológico-social
desencadenante o agravante: el estrés.
De forma resumida, podemos plantear que el SDTM reconoce en su
etiología distintos factores:
Infecciones por
proximidad:
Otitis externa, media Mastoiditis
Parotiditis Rinosinusopatías Complicaciones de otitis media Dermatológicas Odontológicas Oftalmológicas
Infecciones sistémicas: Sífilis
Tuberculosis Gonorrea Fiebre tifoidea Neumonía Fiebre reumática (estreptococo beta-
hemolítico)
Enfermedades
sistémicas:
Procesos tumorales Artritis reumatoidea Fibromialgia Espondilitis Esclerosis múltiple Hiperuricemia Psoriasis Vasculitis Artritis
Alteraciones Del complejo cóndilo-disco
131
intraarticulares:
Desplazamiento discal anterior Luxación con reducción Luxación sin reducción Incompatibilidades articulares estructurales Subluxaciones Sinovitis Capsulitis Retrodiscitis
Traumatismos: Macrotraumas = golpes directos
Microtraumas = bruxismo
Enfermedades
psiquiátricas:
Tensión emocional
Neurosis
Dentro de las causas odontológicas, muchos investigadores han
reportado que los factores que ocasionan el SDTM son:
La hiperactividad muscular o bruxismo.
La pérdida de dientes y las migraciones dentarias que
sobrepasan la capacidad de adaptación del individuo.
Trauma mandibular.
Restauraciones dentarias no funcionales por exceso y defecto.
Traumatismos por maniobras quirúrgicas prolongadas en
tratamientos estomatológicos.
Tratamiento de ortodoncia incompleto.
Rehabilitación protésica no funcional.
Trastornos del crecimiento y desarrollo craneomandibular que
provoca maloclusiones que sobrepasan la capacidad
adaptativa del individuo.
Pericoronaritis de los terceros molares inferiores, no tratados,
que modifican el patrón habitual de masticación.
Procederes y tiempo prolongado de anestesia endotraqueal.
Trastornos degenerativos.
Otros.
132
133
CAPITULO III: DIAGNÓSTICO
Una vez la historia clínica (HC) es completada, El proceso de evaluación
clínica de pacientes con el síndrome temporomandibulares (SDTM) y
dolororofacial (DOF), se finaliza por medio de un examen físico y cuando
es necesario el uso de estrategias adicionales (test de provocación,
ayudas diagnósticas e interconsultas). Finalmente se integran todos los
hallazgos encontrados durante la evaluación clínica, con lo que se
espera establecer un acertado diagnóstico diferencial y unas estrategias
de manejo acertadas.
Examen Físico
El examen físico es utilizado para reducir la incertidumbre que hasta el
momento pueda tener el clínico y/o corroborar las primeras hipótesis
diagnósticas generadas en la historia clínica y así redefinir o confirmar el
diagnóstico diferencial. El encontrar hallazgos inesperados en examen
físico, especialmente si son inconsistentes con la información
recolectada en la historia clínica, sugiere indagar al paciente con nuevas
preguntas en búsqueda de datos adicionales que sean relevantes a los
hallazgos previamente encontrados. Esto puede llevar a establecer un
nuevo diagnóstico diferencial y/o la necesidad de una interconsulta. El
examen físico consiste en una inspección general de la apariencia y el
estado mental del paciente; evaluación de los nervios craneales;
inspección de la cabeza, cuello y mandíbula; un examen intraoral y un
examen oclusal. Los pasos normales de un examen médico (inspección
general y específica), palpación, auscultación y percusión) deben ser
incluidos en el examen físico
Se describirán los trastornos temporomandibulares de más frecuente
presentación, es decir, los musculares y articulares.
Trastornos funcionales musculares:
Esta afección surge de la alteración del equilibrio que deben guardar los
distintos músculos craneocervicofaciales durante la fonación,
masticación y deglución.
Estas funciones requieren de una sincronización de los distintos grupos
musculares que, de no ser así, llevarán a alteraciones en el
funcionamiento de músculos que se encuentran alejados de la región de
origen de la entidad.
Así, mediante el envío de información atribuible a propioceptores las
interferencias en la oclusión afectan en un primer momento a los
músculos masticatorios principales y más tarde, por un proceso de
cronicidad, a las estructuras intraarticulares y a los músculos cervicales,
por ser estos músculos masticatorios accesorios.
Estos trastornos en la cavidad oral y maxilares se manifiestan por otalgia
refleja, transmitida principalmente a través del nervio auriculotemporal,
rama del nervio maxilar inferior, rama del trigémino.
134
También ocasionan sensación de oído tapado, la que se llevaría a cabo
por desequilibrios musculares que afectan al tensor del velo del paladar
y al elevador del velo del paladar, encargados de la ventilación del oído
medio.
La aparición de acúfenos ocurre por la alteración del tensor del tímpano;
el vértigo y la pérdida del equilibrio son ocasionados por disfunción de la
musculatura cervical, al igual que los cambios en la posición postural,
dolor de cuello y cabeza.
La intensidad de la mialgia está en relación directa con la función del
músculo afectado.
El dolor miógeno es un tipo de dolor profundo que si pasa a ser
constante puede producir efectos de excitación central.
La disfunción se observa en una disminución en la amplitud del
movimiento mandibular, desviación de la apertura bucal, limitación en
lateralidad, malaoclusión aguda, dolor a la palpación y ruidos articulares
palpables y/o audibles.
El diagnóstico deberá efectuarse en base a un interrogatorio detallado y
examen físico completo.
Se evaluarán así mismo los antecedentes sociales del paciente, debido a
que el estrés es un factor importante en el síndrome de disfunción
miofascial y los antecedentes psiquiátricos si los hubiese.
Contamos con medios complementarios de diagnóstico como
radiografías simples, tomografías, resonancia nuclear magnética, etc.
En cuanto al tratamiento preciso el mismo debe ser orientado a reducir la
hiperactividad muscular, mediante el empleo de terapéutica no invasiva
como fisioterapia, calor local, dieta blanda, farmacoterapia, tratamiento
de fijación y terapéutica invasiva como inyecciones de anestésicos
locales, antiinflamatorios, tratamiento ortodóncico y traumatológico.
Trastornos funcionales articulares:
Tienen como síntoma de presentación la otalgia y demás sintomatología
auditiva ya referida.
La artralgia se origina en nociceptores situados en los tejidos blandos
que circundan la articulación, es decir, en los ligamentos discales, los
capsulares y los tejidos retrodiscales.
La disfunción se manifiesta por una alteración del movimiento normal de
cóndilo-disco produciendo ruidos articulares; bloqueos mandibulares,
limitación en la apertura bucal o en el cierre, lateralizaciones y
deformaciones articulares.
Las alteraciones articulares pueden ser:
135
Alteraciones del complejo cóndilo-disco: se originan por fallo de la
función de rotación normal del disco sobre el cóndilo, como
consecuencia de un alargamiento de los ligamentos discales y de los
tejidos retrodiscales, teniendo como factores etiológicos, los macro y
micro traumatismos, la hiperactividad muscular crónica o una
inestabilidad ortopédica. Los tres tipos de alteraciones que pueden
presentarse son:
Desplazamiento discal anterior: se debe a una traslación
anormal, se acompaña de un "clic" que puede notarse solo
durante la apertura ("clic simple") o en la apertura y el cierre
("clic recíproco").
Luxación discal con reducción: debido a un mayor
alargamiento ligamentario el disco se desplaza a través de todo
el espacio discal dejando de articularse con el cóndilo, si se
reposiciona, se trata de una luxación con reducción.
Luxación discal sin reducción: no existe reposicionamiento
discal.
Incompatibilidades de las superficies articulares: se producen por
roces y adherencias que inhiben la función articular, cuyo factor
etiológico son los traumatismos. Existen cuatro tipos:
Alteraciones morfológicas: se deben a aplanamientos del
cóndilo o la fosa mandibular, protuberancia ósea condílea,
adelgazamiento o perforación discal.
Adherencias: entre las superficies articulares debido a carga
estática prolongada (apretar los dientes durante el sueño) que
agota la lubricación sinovial.
Subluxación: movimiento brusco del cóndilo hacia adelante en
la fase final de la apertura bucal, se produce en una articulación
normal por hipermovilidad de la misma.
Luxaciones espontáneas: consisten en una hiperextensión de
la ATM, que da lugar a una dislocación anterior del disco, esto
fija la articulación en la posición abierta, puede ocurrir durante un
bostezo amplio o cuando los músculos se fatigan por el
mantenimiento de la boca abierta durante un lapso extenso,
como ocurre durante la realización de tratamientos odontológicos
prolongados.
Trastornos articulares inflamatorios:
Cursan con dolor profundo continuo, acentuado por la función, por ser
continuo puede producir efectos de excitación central secundarios, como
dolor referido, hiperalgesia y/o aumento de la co-contracción protectora.
Reconocen como etiología principal el micro o el
macrotraumatismos.
Las principales enfermedades son:
· Sinovitis o capsulitis: inflamación de los tejidos sinoviales y el
ligamento capsular. El diagnóstico diferencial entre ambos es mediante
la artroscopía, pues la clínica es semejante. El ligamento capsular se
puede palpar ejerciendo presión digital sobre el polo lateral del cóndilo,
lo cual origina dolor con limitación secundaria de la apertura mandibular.
136
· Retrodiscitis: inflamación de los tejidos retrodiscales, con dolor
constante articular y limitación mandibular.
· Artritis: inflamación de las superficies articulares y el hueso
subyacente. Cuando las alteraciones óseas están en actividad, se
denomina osteoartritis. Cuando se produce un remodelado óseo, la
situación puede estabilizarse aún cuando la morfología ósea continúa
alterada, esto se denomina osteoartrosis. Se presenta con limitación de
la apertura bucal y puede palparse una crepitación articular.
RESUMIENDO:
· Anamnesis:
duración del proceso
uni o bilateralidad
ruidos
bloqueos
tensión emocional
enfermedades sistémicas
enfermedades vasculares
enfermedades óticas
enfermedades articulares
traumatismos
bruxismo
cirugías previas
trastornos ortodóncicos
· Examen clínico completo de la cabeza y el cuello incluyendo:
Examen ORL: otomicroscopía, rinoscopía, evaluación de
fauces, nasolaringofibroscopía, palpación de cuello.
Examen odontológico: condición dentaria y del periodontio,
desgaste excesivo de las superficies de oclusión dentaria que
hace sospechar bruxismo.
Examen neurológico
Examen maxilofacial
Examen psicológico: evaluar tensión emocional, antecedentes
psiquiátricos.
Pruebas funcionales:
Articulación
Temporomandibul
ar
137
· Medición interincisal: la medición de la apertura interincisal máxima
debe ser tomada desde el borde de los dientes incisivos superiores e
inferiores, una apertura de 40 mm debe considerarse normal.
· Palpación muscular intra y extraoral: se deben palpar los músculos
maseteros, temporal y pterigoideos. El pterigoideo externo es difícil de
palpar, pero el dolor referido del oído o de la cabeza del cóndilo, cuando
se asocia a desviaciones de la mandíbula del lado afectado, es suficiente
para el diagnóstico. El dolor en el masetero los pacientes lo describen
como si se originara en los molares superiores o en el seno maxilar, sin
embargo es frecuente observar trismus o dolor durante la apertura
amplia de la boca y se puede palpar el masetero entre el dedo índice
introducido en la boca y el pulgar colocado en la mejilla. Con los
maxilares relajados es posible palpar también las fibras musculares,
dolorosas y contraídas. En forma individual el pterigoideo interno y el
temporal son los músculos menos afectados produciendo síntomas
subjetivos diferentes. El espasmo del pterigoideo interno produce
sensación de dolor en la garganta, pero el examen es normal. Se puede
palpar colocando el dedo índice en forma medial a la región retromolar
de la mandíbula y deslizándolo hacia arriba. El espasmo del músculo
temporal ocurre por arriba y detrás de las cejas en el borde anterior de la
fosa temporal y puede ser palpado directamente, el dolor lo describen
como una cefalea. El espasmo del esternocleidomastoideo puede
ocasionar tortícolis, el digástrico produce dolor en la parte profunda del
cuello o por debajo del lóbulo de la oreja. El trismus que se observa se
debe a la extensión progresiva de la contractura que va abarcando cada
vez más fibras musculares.
· Palpación articular: la cara lateral de la cápsula articular se palpa
directamente delante del trago, la cara posterior de la misma se palpa
colocando un dedo dentro del conducto auditivo externo.
· Examen de la postura y simetría corporal.
· Palpación y/o auscultación de ruidos articulados.
· Métodos de diagnóstico por imágenes: los estudios de la ATM
deben ser siempre bilaterales. Estos métodos se usan con la articulación
en reposo y con diversos grados de apertura (técnicas dinámicas)
cuando se estudian las disfunciones.
Formas de presentación de la enfermedad:
Como un dolor de oído
Dolor retro orbitario
Dolor molar
Dolor muscular localizado en la zona de la articulación
¿Cuáles son los signos y síntomas?
Dolor en la articulación temporomandibular
138
Dolor de oídos
Sensación de ruido en los oídos (acúfeno)
Dolor de cabeza
Dolor en el rostro, los hombros, el cuello
Dolor y cansancio muscular
Limitación o alteración de los movimientos de apertura
Ruidos articulares
Dolor retro orbitario
Inflamación facial o espasmos musculares
Desviación mandibular
Dificultad para hablar
DOLOR: Experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada
con daño real o aparente de los tejidos, y descrita en términos
semejantes a como si ese daño se hubiese producido.
Figura No.3: Áreas de dolor.
Trastornos de los músculos masticatorios:
Co-contracción protectora (fijación muscular)
Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria)
Dolor miofacial (mialgia por punto gatillo)
Miospasmo (mialgia de contracción tónica)
Miositis (mialgia inflamatoria)
Co-contracción protectora (fijación muscular): Respuesta inicial de
un músculo a la alteración de los estímulos sensitivos o propioceptivos, o
a una lesión o amenaza de ello.
Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria): Dolor miogénico
primario no inflamatorio, puede ser la primera respuesta del tejido
muscular a una co-contracción protectora.
Mioespasmos (mialgia de contracción tónica): Contracción tónica del
músculo inducida por el Sistema Nervioso Central. Puede afectar a los
músculos masticatorios.
Dolor miofacial: Trastorno doloroso miogénico caracterizado por áreas
locales de bandas de tejido muscular duro e imperceptible. El efecto más
usual es la Cefalea.
Trastornos inflamatorios:
– Sinovitis
– Capsulitis
– Retrodiscitis
139
– Artritis
– Osteoartritis
–
Al examen físico de la articulación temporomandibular:
Dolor agudo
Limitación a la apertura
Edema
Artralgia
Inflamación
Mialgia
Mioespasmo
Ansiedad
Inspección general de la apariencia y estado mental
Los cambios en las características de la apariencia general y/o mental
que puedan ser el resultado o contribuyan al posible estado patológico
del paciente, deben ser evaluados). Durante la inspección general se
buscan signos neurológicos o músculo esqueletales que puedan ayudar
a clarificar la condición del paciente. Inspección de las manos
(enfermedades artríticas), asimetrías faciales (causadas por un proceso
neoplásico o hipertrofia de los músculos maseteros asociadas a
bruxismo) y cambios en la función motora asociadas a daños en
estructuras como el cerebelo (movimientos finos), sistema piramidal
(debilitamiento, espasticidad) y extrapiramidal (inestabilidad postural,
tono muscular disminuido) deben ser realizados.
El estado emocional
Se evalúa por medio de la interacción, comunicación y expresión facial o
emocional (llanto, desesperación, desmotivación). La valoración del
estado mental se realiza durante toda la evaluación clínica sin necesidad
de usar un protocolo estricto. El clínico debe estar familiarizado con las
características normales y anormales de cada aspecto del estado
mental. Se espera que el paciente esté consciente y alerta a las
actividades que están ocurriendo en el consultorio; con un nivel de
comunicación que permita mantener una línea coherente de ideas,
respondiendo a cada pregunta de una manera razonable sin
comportamientos inusuales o interrupciones inesperadas. Normalmente
el paciente debe estar "bien vestido" (refleja la autoestima), ubicado
espacial y temporalmente (día, mes, año, barrio y ciudad de residencia,
ocupación etc.); con una expresión facial normal (varia con el cambio de
tópico dentro de la conversación) y movimientos corporales coordinados.
Condiciones psiquiátricas (ansiedad, depresión o esquizofrenia),
lesiones cerebrales por daños estructurales (accidentes
cerebrovasculares, hematomas, edema, neoplasmas intracraneales) o
lesiones metabólicas (hipoxia, hipoglicemia, envenenamiento) pueden
afectar el estado mental. La desorientación puede ser el reflejo de una
intoxicación con drogas, depresión o una lesión cerebral (delirium,
demencia). Sentarse en el borde de una silla con los músculos tensos,
140
ceño fruncido, los ojos con movimientos rápidos y vigilantes; así como
hiperquinecia, inquietud y deterioro de la habilidad para nuevo
aprendizaje (debido a pérdida de atención) son características comunes
de un paciente ansioso. El vestirse inapropiadamente, mala higiene,
desmotivación, apatía y deterioro de la habilidad para nuevo aprendizaje
(debido a la falta de esfuerzo para recordar) son cambios del estado
mental característicos de la depresión.
Instrumento de medición del Índice de disfunción articular
El índice anamnésico se obtuvo a partir del interrogatorio del
paciente, en el que se le pregunta sobre la presencia de los
síntomas siguientes:
1. Ruidos en la articulación temporomandibular.
2. Sensación de fatiga en la articulación temporomandibular.
3. Rigidez en la articulación temporomandibular al despertar o
mover la mandíbula.
4. Dificultad para abrir la boca.
5. Luxación o dolor al movimiento mandibular.
6. Dolor en la región de la articulación temporomandibular.
7. Dolor en los músculos masticadores.
8.
El índice clínico abarca 5 aspectos con sus posibles respuestas
cada una, según los signos y síntomas que presente la persona
examinada. Las respuestas se valoran en 0, 1 y 5 puntos, según
la severidad del signo o síntoma detectado, y posteriormente se
suman todos estos puntos. El nivel de disfunción clínico se
clasifica en:
Di0: Clínicamente sin síntomas.
DiI: 1-4 puntos, disfunción leve.
DiII: 5-9 puntos, disfunción moderada.
DiIII: 10-25 puntos, disfunción severa.
Los aspectos evaluados con el índice clínico son:
141
INDICE DE DISFUNCION CLINICA DE HELKIMO (1974)
Criterios: Valor
A.
Signo:
Límite de movimiento mandibular.
Límite normal de movimiento. 0
Ligero empeoramiento del movimiento. 1
Severo empeoramiento del movimiento. 5
B.
Signo:
Empeoramiento de la función de la ATM.
Movimiento regular, suave y sin ruidos en la
ATM, desviación mandibular menor de 2 mm
durante la apertura o cierre bucal.
0
Ruidos en una o ambas ATM o desviación
mandibular mayor o igual que 2 mm durante
la apertura o cierre bucal.
1
Bloqueo o luxación de la ATM. 5
C. Dolor muscular.
Signo:
Insensibilidad de los músculos masticatorios
a la palpación.
0
Sensibilidad a la palpación de 1 a 3 sitios. 1
Sensibilidad a la palpación de 4 o más sitios. 5
D.
Signo:
Dolor en la ATM.
Insensibilidad a la palpación. 0
Sensibilidad a la palpación lateralmente. 1
Sensibilidad a la palpación posteriormente. 5
E.
Signo:
Dolor durante el movimiento de la
mandíbula.
No existe dolor durante el movimiento. 0
Dolor durante un movimiento. 1
Dolor durante 2 o más movimientos. 5
142
La suma de A+B+C+D+E= registro de disfunción 0-25 puntos.
CAPITULO IV: PREVENCIÓN
¿COMO PODEMOS PREVENIR LOS TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES?
Medidas generales:
Conozca que parte de la población se encuentra afectada.
Promueva el conocimiento de estos trastornos por parte de
la población
Realice programas interventivos que garanticen el estado
de la salud de la población
Medidas especificas:
Mantenga buena higiene bucal
Mantenga el espacio de los dientes temporarios y
permanentes perdidos
Evite la pérdida de dientes.
Controle las caries a tiempo.
Coloque mantenedores de espacio.
Rehabilitaciones, por prótesis, implantes.
Indique restauraciones funcionales, mantenga el contacto
proximal.
Cirugía de terceros molares cuando se requiera.
Corrija los hábitos deformantes
Haga remisión al ortodoncista, u otro especialista,
Estomatólogo General Integral, Siquiatra, Psicólogo,
Otorrinolaringólogo.
Indique el ajuste de la oclusión
Tanto en dentición temporal como permanente
143
Remisión al paciente al clínico para valorar enfermedades
sistémicas
CAPITULO V: TRATAMIENTO
Dieta blanda
Reposo
Períodos de descanso durante sus actividades
diarias.
Que el paciente se relacione en un ambiente de
tranquilidad
Incorpore al paciente a la vida normal
Calor húmedo, seco.
Relajantes musculares
Antiinflamatorios no esteroideo
Ansiolíticos
Analgésico
Otras alternativas de tratamiento:
Anestésicos locales
Acupuntura
Rayos infrarrojos
Laserterapia
Fisioterapia para el dolor y la tensión muscular de la
mandíbula.
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146
1
Anexo 4
Instrumento de recoger la información sobre conocimientos del tema a
intervenir.
Nombre y apellido_________________________________________
Consultorio médico No.: ______
Sobre la articulación temporomandibular (ATM) responda:
1. Mencione los elementos anatómicos de la ATM:
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo del síndrome de Disfunción de la ATM?:
3. ¿Cuáles son los signos y síntomas del síndrome de Disfunción de la ATM?:
4. ¿Cómo podemos prevenir el síndrome de Disfunción de la ATM?:
5. ¿Cuál es el tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM?:
2
Anexo 4 A
Instrumento de recoger la información sobre conocimiento del tema a
intervenir.
Nombre y apellido_________________________________________
Consultorio médico No.: ______
Sobre la articulación temporomandibular (ATM) responda:
1. Mencione los elementos anatómicos de la ATM:
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo del síndrome de Disfunción de la ATM ?
:
3. ¿Cuáles son los signos y síntomas del síndrome de Disfunción de la ATM?:
4. ¿Cómo podemos prevenir el síndrome de Disfunción de la ATM?:
5. ¿Cuál es el tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM?:
6. ¿Considera que las actividades del proyecto educativo sobre el síndrome de
Disfunción Temporomandibular recibidas le serán útiles en el trabajo con los
pacientes?
Si ____ NO_______ Relacione las sugerencias que considere que puedan ser utilizadas para
perfeccionar el manual educativo.
3
Anexo 5
Clave del Instrumento de recoger la información
Sobre la anatomía de la articulación:
Pregunta No.1 Valor (Puntos)
Respuestas correctas
Cóndilo mandibular………………………………………..……….. 4 puntos
Eminencia articular y fosa articular……………………………..…... 4 puntos
Disco articular………………………….…………………………... 4 puntos
Membrana sinovial………………………………………………... 4 puntos
Cápsula articular………………………….………………..…..……... 4 puntos
Sub-Total: ……………………………………………………………….. 20 puntos
Clave Pregunta No.1:
Respuesta excelente: El cursista respondió los cinco elementos anatómicos
bien.
Respuesta buena: El cursista respondió cuatro elementos anatómicos bien.
Respuesta regular: El cursista respondió tres o dos elementos anatómicos
bien.
Respuesta incorrecta: El cursista no respondió ningún o un solo elemento
anatómico bien.
4
Sobre los factores de riesgo del síndrome de Disfunción de la ATM:
Pregunta No.2
Respuestas correctas
Infecciones por proximidad y sistémicas……………….….……….. 4 puntos
Enfermedades sistémicas…………………………………….……… 4 puntos
Alteraciones intrarticulares………………………………..…….…… 4 puntos
Traumatismos……………………………….……………………….… 4 puntos
Efectos psicológicos……….……………….……………………….… 4 puntos
Sub-Total: …………………………………………………………………….. 20 puntos
Clave Pregunta No.2:
Respuesta excelente: El cursista respondió los cinco factores de riesgo bien.
Respuesta buena: El cursista respondió cuatro factores de riesgo bien.
Respuesta regular: El cursista respondió tres o dos factores de riesgo bien.
Respuesta incorrecta: El cursista no respondió ningún o un solo factor de
riesgo bien.
5
Sobre los signos y síntomas de la enfermedad:
Pregunta No.3
Respuestas correctas
Dolor en la articulación temporomandibular…………………….. 2 puntos
Dolor de oídos……………………………………………………… 2 puntos
Sensación de ruido en los oídos (acúfenos)……………………... 2 puntos
Dolor de cabeza……………………………………………………. 2 puntos
Dolor en el rostro, los hombros, el cuello……………………….. 2 puntos
Dolor y cansancio muscular……………………………………… 2 puntos
Limitación o alteración de los movimientos de apertura………. 2 puntos
Ruidos articulares…………………………………………………. 2 puntos
Dolor retro orbitario……………………………………………….. 2 puntos
Ansiedad……………………………………………………………. 2 puntos
Sub-Total: ………………………………………….…………………….. 20 puntos
Clave Pregunta No.3:
Respuesta excelente: El cursista respondió de 8 a 10 signos y síntomas bien.
Respuesta buena: El cursista respondió de 6 a 7 signos y síntomas bien.
Respuesta regular: El cursista respondió de 4 a 5 signos y síntomas bien.
Respuesta incorrecta: El cursista respondió menos de 4 signos y síntomas
bien.
6
Sobre la prevención de la enfermedad:
Pregunta No.4
Respuestas correctas
Mantenga buena higiene bucal. Controle las caries a tiempo……….. 2 puntos
Mantenga el espacio de los dientes temporales y permanentes perdidos.. 2
puntos
Evite la pérdida de dientes………………………………………………... 2 puntos
Coloque mantenedores de espacio…………………………………..… 2 puntos
Rehabilitaciones, por prótesis, implantes……………..……………….... 2 puntos
Indique restauraciones funcionales, mantenga el contacto proximal…. 2 puntos
Cirugía de terceros molares cuando se requiera……..……………...…. 2 puntos
Corrija los hábitos deformantes. Remisión al ortodoncista, u otro
especialista, EGI, Psiquiatra, Psicólogo, Otorrinolaringólogo……………. 2 puntos
Indique el ajuste de la oclusión. Tanto en dentición temporal como
permanente……………………………………………………………...…..…. 2 puntos
Remisión al paciente al clínico para valorar enfermedades sistémicas. 2 puntos
Sub-Total: …………………………………………………………………….. 20 puntos
Clave Pregunta No.4:
Respuesta excelente: El cursista respondió de 8 a 10 medidas preventivas
bien.
7
Respuesta buena: El cursista respondió de 6 a 7 medidas preventivas bien.
Respuesta regular: El cursista respondió de 4 a 5 medidas preventivas bien.
Respuesta incorrecta: El cursista respondió menos de 4 medidas
preventivas bien.
Sobre el tratamiento de la enfermedad:
Pregunta No.5
Respuestas correctas
Dieta blanda………………………………………………………… 2 puntos
Reposo…………………………………….………………………… 2 puntos
Calor húmedo, seco……………………………………………….. 2 puntos
Relajantes musculares…………………………………………….. 2 puntos
Antinflamatorios no esteroideos………….….…………………... 2 puntos
Ansiolíticos………………………………………………………….. 2 puntos
Analgésico…………………………………………….…………….. 2 puntos
Anestésicos locales…………………………………….…………... 2 puntos
Laserterapia……………………………………………….………… 2 puntos
Rayos infrarrojos………………………….………………………… 2 puntos
Sub-Total: ………………………………………………………………….. 20 puntos
8
Clave Pregunta No.5:
Respuesta excelente: El cursista respondió de 8 a 10 medidas terapéuticas
bien.
Respuesta buena: El cursista respondió de 6 a 7 medidas terapéuticas bien.
Respuesta regular: El cursista respondió de 4 a 5 medidas terapéuticas bien.
Respuesta incorrecta: El cursista respondió menos de 4 medidas
terapéuticas bien.
TOTAL……………………………………………………………………... 100 PUNTOS
9
Anexo 6
Evaluación de la capacitación.
Nivel de capacitación excelente: 90-100 puntos
Nivel de capacitación buena: 80-89 puntos
Nivel de capacitación regular: 70-79 puntos
Nivel de capacitación mala: Menos de 70 puntos
10
Anexo 7
Planilla de consentimiento informado
Yo_____________________________________________________ expreso mi
consentimiento de participar en el trabajo “Intervención en médicos de la familia
sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular”.
He contado con el tiempo suficiente para decidir la participación en el mismo, sin
sufrir presión alguna y sin temor a represalias en caso de no aceptar la propuesta.
También se me ha explicado que la información obtenida es de carácter confidencial
y que no serán divulgados, ni publicados, datos de identidad, ni detalles personales.
Para que así conste firmo el presente consentimiento a los___ días del mes ____ de
2008.
______________________
Firma
11
Anexo 8
Anexo No.14
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
VICERRECTORIA DE DESARROLLO
RESIDENCIA DE MEDICINA GENERAL INTEGRAL
Programas del 2º Año
La Habana, 14 de Marzo de 2005
“Año de la Iniciativa Bolivariana de las Américas”
A continuación se expondrá en los anexos de la investigación y con la finalidad de
demostrar la parte de programa de estudio de la residencia en Medicina General
Integral que trata las afecciones bucales, ubicado en el módulo 16 de segundo año
de la carrera.
AREA ATENCION INTEGRAL AL INDIVIDUO
12
En esta área, el residente realizará atención integral a pacientes que presentan afecciones
que generalmente se pueden solucionar en el primer nivel de atención.
La integran los siguientes módulos
Módulo 14 Afecciones respiratorias y O.R.L. 3 semanas
Módulo 15 Afecciones cardiovasculares 4 semanas
Módulo 16 Afecciones digestivas y buco dentales 3 semanas
Módulo 17 Afecciones genitourinarias y reproductivas 3 semanas
Módulo 18 Afecciones endocrino metabólicas 2 semanas
Módulo 19 Afecciones hemolinfopoyéticas 2 semanas
Módulo 20 Afecciones neurológicas 3 semanas
Módulo 21 Enfermedades infecciosas 4 semanas
Módulo 22 Enfermedades colágenas 1 semana
Módulo 23 Afecciones psiquiátricas 3 semanas
Módulo 24 Afecciones dermatológicas 2 semanas
Módulo 25 Afecciones oftalmológicas 2 semanas
Módulo 26 Enfermedades profesionales 2 semanas
Módulo 27 Urgencias médicas 3 semanas
Módulo 28 Atención integral al paciente oncológico (*) 2 semanas
Módulo 29 Atención al adulto (hospitalaria) 6 semanas
Curso de Electrocardiografía 40 horas
Curso de Genética 40 horas
MODULO 16
AFECCIONES DIGESTIVAS Y BUCO DENTALES
OBJETIVOS
13
De acuerdo a la edad, detectar los factores de riesgo, realizar el diagnóstico temprano e
indicar tratamiento, efectuar el seguimiento, prevenir las complicaciones, decidir el ingreso
en el hogar, emitir el pronóstico, valorar capacidad funcional, indicar el alta y medidas de
rehabilitación cuando correspondan así como brindar apoyo psicológico y educación para la
salud al paciente y la familia.
CONTENIDO
Gingivoestomatitis.
Síndrome emético.
Constipación.
Enfermedad Diarreica Aguda.
Parasitismo intestinal.
Hepatitis Viral.
Ulcera péptica y duodenal.
Hernia hiatal.
Dolor abdominal recurrente.
Síndrome ictérico.
Colecistopatías crónicas.
Tumores abdominales.
Cáncer de vías digestivas.
GINGIVOESTOMATITIS.
Concepto. Riesgo de padecer. Clasificación etiológica y posibles agentes causales.
Cuadro clínico de acuerdo a la etiología. Diagnóstico positivo y diferencial.
Tratamiento higiénico-dietético y medicamentoso.
Complicaciones más frecuentes. Prevención, diagnóstico y tratamiento según la causa.
SINDROME EMETICO.
Etiopatogenia. Factores determinantes. Etiología según la edad.
Diagnóstico clínico- etiológico. Indicaciones e interpretación de los
14
complementarios. Desequilibrio hidromineral en el síndrome emético.
Vómitos psicógeno. Concepto. Etiopatogenia. Cuadro clínico.
Criterios de interconsulta del síndrome emético. Conducta a seguir. Tratamiento
sintomático. Medidas generales y de hidratación en el caso que lo requieran. Trastornos
psicógeno en el Paciente portador de un síndrome emético. Criterios de remisión.
Complicaciones más frecuentes.
Medidas de prevención según la etiología.
CONSTIPACION.
Concepto. Factores causales y determinantes. ºDiagnóstico etiológico. Entidades en que
aparece la constipación como síntoma asociado.
Complicaciones.
Orientación nutricional. Importancia de la dieta balanceada y de la ingestión de verduras,
alimentos ricos en residuos para prevenir la Constipación. Tratamiento dietético y
medicamentoso de la constipación. Valor y uso de la M.N.T..
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA. (EDA).
Concepto. Epidemiología. Riesgo individual y comunitario. Clasificación del cuadro
diarreico de acuerdo al tiempo de duración. Medidas de prevención. Hábitos de higiene
personal relacionados con la EDA. Fisiopatología. Clasificación desde el punto de vista
etiológico.
Cuadro CLÍNICO según la etiología. Indicaciones e interpretación de los exámenes
complementarios para el diagnóstico etiológico.
Tratamiento higiénico- dietético en las EDA. Importancia de la dieta. Tratamiento integral
de las EDA. Indicaciones, contraindicaciones y dosis del tratamiento medicamentoso.
Sales de rehidratación oral. Composición, formas de preparación y administración,
indicaciones y contraindicaciones. Importancia en las EDA. Criterios de interconsulta.
Criterios de ingreso en el hogar y hospitalario.
Evolución y pronóstico. Complicaciones. Prevención, diagnóstico y tratamiento de las
mismas de acuerdo a la edad.
15
PARASITISMO INTESTINAL.
Concepto. Enfoque epidemiológico. Riesgo individual y comunitario. Los tipos más
frecuentes de parásitos más frecuentes en Cuba. Su ciclo vital. Alteraciones anatómicas y
funcionales a que pueden conducir estas parasitosis a sus hospederos. Medidas de
prevención.
Cuadro clínico y formas de presentación según el parásito. Exámenes de laboratorio.
Fundamento y técnica de la intubación duodenal. Diagnóstico diferencial del parasitismo
intestinal.
Tratamiento integral. Indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos: Dosis y
vías administración.
Evolución y pronóstico. Complicaciones.
HEPATITIS VIRAL.
Concepto. Fisiopatología. Enfoque epidemiológico. Riesgo individual y comunitario.
Clasificación según tipos de virus. Virus de la Hepatitis. Vías de transmisión de cada uno
de ellos. Antígeno de Superficie positivo. Valor diagnóstico. Conducta a seguir frente a un
paciente con Antígeno de Superficie positivo. Medidas de prevención de la hepatitis viral.
Cuadro clínico de la hepatitis viral aguda y crónica. Sus formas clínicas .Fundamentos
indicación e interpretación de los exámenes complementarios. Diagnóstico positivo.
Diagnóstico diferencial de la hepatitis aguda y crónica.
Tratamiento integral de la hepatitis viral aguda y crónica. Uso de la MNT. Programa de
control de la hepatitis viral.
Pronóstico y evolución de la hepatitis viral aguda y crónica de acuerdo al tipo de virus.
Complicaciones de la hepatitis viral aguda y crónica. Criterios de interconsulta y de
ingreso en el hogar y hospitalario. Seguimiento ambulatorio de la hepatitis viral de
acuerdo al tipo de virus. Alteraciones psíquicas que frecuentemente presenta el paciente
y sus familiares.
ULCERA GASTRICA Y DUODENAL.
Concepto. Enfoque epidemiológico. Riesgo individual. Fisiopatología. Factores
predisponentes y desencadenantes. Medidas de prevención.
16
Cuadro clínico. Fundamentos, indicación e interpretación de los exámenes
complementarios. Endoscopía. Diagnóstico positivo y diferencial.
Tratamiento integral. Uso de la MNT. Indicación de la conducta quirúrgica. Criterios de
interconsulta y de ingreso en el hogar y hospitalario. Seguimiento ambulatorio.
Alteraciones psíquicas que frecuentemente presenta el paciente y sus familiares.
Dispensarización.
Pronóstico y evolución. Complicaciones. Prevención, cuadro clínico y tratamiento de cada
una de ellas.
HERNIAS HIATALES.
Concepto. Etiopatogenia.
Cuadro clínico. Fundamentos, indicación e interpretación de los exámenes
complementarios. Endoscopía. Diagnóstico positivo y diferencial.
Tratamiento integral. Indicación de la conducta quirúrgica. Criterios de interconsulta y de
ingreso en el hogar y hospitalario. Seguimiento ambulatorio. Alteraciones psíquicas que
frecuentemente presenta el paciente y sus familiares. Dispensarización.
Pronóstico y evolución. Complicaciones. Prevención, cuadro clínico y tratamiento de cada
una de ellas.
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE.
Concepto. Etiopatogenia. Clasificación etiológica. Dolor abdominal funcional y orgánico.
Diferencias.
Cuadro clínico de acuerdo a la etiología. Fundamentos, indicación e interpretación de los
exámenes complementarios. Diagnóstico positivo y diferencial.
Tratamiento integral de acuerdo a la enfermedad de base. Criterios de interconsulta y de
ingreso en el hogar y hospitalario. Alteraciones psíquicas que frecuentemente presenta el
paciente y sus familiares.
Complicaciones de acuerdo a la enfermedad de base.
SINDROME ICTERICO.
17
Concepto. Fisiopatología. Etiología. Clasificación patogénica: prehepático, hepático y
posthepático.
Manifestaciones clínicas de acuerdo a la enfermedad de base. Indicación e interpretación
de los exámenes complementarios. Indicaciones de laparoscopía y de biopsia hepática.
Tratamiento integral de la enfermedad de base. Criterios de interconsulta, ingreso en el
hogar y hospitalario. Seguimiento ambulatorio del paciente con un Síndrome ictérico.
Evolución del paciente ingresado. Complicaciones de acuerdo a la enfermedad de base.
Pronóstico de acuerdo a la enfermedad de base.
COLECISTOPATIAS CRONICAS.
Concepto. Fisiopatología. Factores de riesgo. Factores predisponentes y
desencadenantes.
Cuadro clínico. Fundamentos, indicación e interpretación de los exámenes
complementarios. USD. Diagnóstico positivo y diferencial.
Tratamiento integral. Uso de la M.N.T. Indicación de la conducta quirúrgica. Criterios de
interconsulta y de ingreso en el hogar y hospitalario. Seguimiento ambulatorio.
Alteraciones psíquicas que frecuentemente presenta el paciente y sus familiares.
Dispensarización.
Pronóstico y evolución. Complicaciones.
TUMORES ABDOMINALES.
Concepto. Causas más frecuentes en las diferentes edades.
Cuadro clínico. Técnica del examen físico abdominal en la búsqueda de tumores
abdominales. Diagnóstico positivo, diferencial y etiológico, de acuerdo a la edad.
Fundamentos, indicación e interpretación de los exámenes complementarios.
Conducta del médico de la familia al detectar un tumor abdominal. Criterios de
interconsulta con el cirujano. Indicación de la conducta quirúrgica. Seguimiento
ambulatorio del paciente de acuerdo a la causa. Alteraciones psíquicas que
frecuentemente presenta el paciente y sus familiares. Dispensarización
Pronóstico y evolución de acuerdo a la causa. Complicaciones de acuerdo a la
localización y tipo de tumor.
18
CANCER DE VIAS DIGESTIVAS.
Enfoque epidemiológico. Factores de riesgo. Medidas de prevención.
Cuadro clínico de acuerdo a su localización. Indicación e interpretación de los exámenes
complementarios de acuerdo a su localización. Diagnóstico diferencial.
Criterios de interconsulta, ingreso en el hogar y hospitalario. Seguimiento del paciente
ingresado. Tratamiento integral del paciente. Indicaciones de los citostáticos y
radioterapia. Indicación de la conducta quirúrgica. Seguimiento ambulatorio. Alteraciones
psicológicas del paciente y sus familiares. Atención al paciente en estadío terminal.
Medidas de rehabilitación. Dispensarización
Evolución y pronóstico.
19
Anexo 9
Figura 1: Cráneo adulto que muestra la articulación temporomandibular
Figura 2: Agrandamiento de ATM con la mandíbula abierta
Articulación
Temporomandibular
20
Figura 3: Áreas de dolor.
21
Anexo 10
Gráfico 1:
Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de la
anatomía de la ATM. Colón. 2008.
Fuente: Tabla 1.
Antes; Respuestas Excelentes; 0
Antes; Respuestas Buenas; 2,9
Antes; Respuestas Regulares ; 37,1
Antes; Respuestas Incorrectas; 60
Después; Respuestas
Excelentes; 88,6
Después; Respuestas
Buenas; 11,4
Después; Respuestas
Regulares ; 0
Después; Respuestas
Incorrectas; 0
Porciento (%)
Re
spu
est
as s
ob
re a
nat
om
ía d
e la
art
icu
laci
ón
Después
Antes
22
Gráfico 2:
Distribución de encuestados según conocimientos de los factores de riesgo
del síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008.
Fuente: Tabla 2.
Antes; Respuestas Excelentes; 2,9
Antes; Respuestas Buenas; 22,9
Antes; Respuestas Regulares ; 37,1
Antes; Respuestas Incorrectas; 37,1
Después; Respuestas
Excelentes; 94,3
Después; Respuestas Buenas;
5,7
Después; Respuestas
Regulares ; 0
Después; Respuestas
Incorrectas; 0
Porciento %
Re
spu
est
as s
ob
re f
acto
res
de
rie
sgo
Después
Antes
23
Gráfico 3:
Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de los aspectos
clínicos del síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008
Fuente: Tabla 3.
Antes; Respuestas Excelentes; 17,1
Antes; Respuestas Buenas; 25,8
Antes; Respuestas Regulares ; 17,1
Antes; Respuestas Incorrectas; 40
Después; Respuestas
Excelentes; 97,1
Después; Respuestas Buenas; 2,9
Después; Respuestas
Regulares ; 0
Después; Respuestas
Incorrectas; 0
Porciento (%)
Re
spu
est
as s
ob
re a
spe
cto
s cl
ínic
os
Después
Antes
24
Gráfico 4:
Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de los aspectos
preventivos del síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008.
Fuente: Tabla 4.
Antes; Respuestas Excelentes; 17,1
Antes; Respuestas Buenas; 25,8
Antes; Respuestas Regulares ; 17,1
Antes; Respuestas Incorrectas; 40
Después; Respuestas
Excelentes; 97,1
Después; Respuestas Buenas; 2,9
Después; Respuestas
Regulares ; 0
Después; Respuestas
Incorrectas; 0
Porciento (%)
Re
spu
est
as s
ob
re a
spe
cto
s p
reve
nti
vos
Después
Antes
25
Gráfico 5:
Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca del tratamiento
del síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008.
Fuente: Tabla 5.
Antes; Respuestas Excelentes; 17,1
Antes; Respuestas Buenas; 25,8
Antes; Respuestas Regulares ; 17,1
Antes; Respuestas Incorrectas; 40
Después; Respuestas
Excelentes; 97,1
Después; Respuestas Buenas; 2,9
Después; Respuestas
Regulares ; 0
Después; Respuestas
Incorrectas; 0
Porciento (%)
Re
spu
est
as s
ob
re e
l tra
tam
ien
to
Después
Antes
26
Gráfico 6:
Distribución de encuestados según resultados del nivel de capacitación antes
y después de la intervención. Colón. 2008.
Fuente: Tabla 7.
Antes; Excelente (90-100); 8
Antes; Bueno (80-89); 18,3
Antes; Regular (70-79); 30,3
Antes; Malo ( Menos de 70); 43,4
Después; Excelente (90-100); 95,4
Después; Bueno (80-89); 4,6 Después; Regular
(70-79); 0 Después; Malo ( Menos de 70); 0
Niv
el d
e c
apac
itac
ión
exp
resa
do
en
%
Resultados del nivel de capacitación en escala de puntos
Antes
Después
