21Marco A. Morales Osorio, Aline Carreiro Pires: Tratamiento fisioteraputico enfocado en disminuir el dolor y...Vol. 5 Nmero 1 - 2010Revista Oficial de la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor

TTTTTratamiento fisioteraputico enfocado enratamiento fisioteraputico enfocado enratamiento fisioteraputico enfocado enratamiento fisioteraputico enfocado enratamiento fisioteraputico enfocado endisminuir el dolor y mejorar la funcionalidad endisminuir el dolor y mejorar la funcionalidad endisminuir el dolor y mejorar la funcionalidad endisminuir el dolor y mejorar la funcionalidad endisminuir el dolor y mejorar la funcionalidad enartrosis de caderaartrosis de caderaartrosis de caderaartrosis de caderaartrosis de cadera

Marco Antonio Morales Osorio*, Aline Carreiro Pires**

* Kinesilogo. Licenciado en Rehabilitacin. Magster TerapiaManual Ortopdica.

** Fisioterapeuta. Maestra en Biomecnica. Afiliacin Cientfi-ca: Sociedad Cientfica de Fisioterapia Basada en Evidencia.Barranquilla - Colombia. Telfono: 3573477 - Fax: 3573477.Correo: sc.fisioterapia.be@gmail.com

ResumenResumenResumenResumenResumen

La artrosis de cadera (AC) es una de las causas dedolor ms comunes y que mayor incapacidad o inva-lidez genera entre las enfermedades articularesdegenerativas. Adems de estos aspectos funciona-les, la AC ocasiona un impacto negativo en la cali-dad de vida porque cursa con trastornos del sueo,aislamiento, depresin y polifarmacia, afectando prin-cipalmente a los adultos mayores. El objetivo del pre-sente trabajo es hacer una revisin sobre: 1) losestudios y publicaciones ms relevantes sobre la AC;2) las implicaciones de la AC en la salud a nivel inter-nacional; 3) los tratamientos fisioteraputicos conven-cionales en AC y 4) proponer la Terapia ManualOrtopdica (TMO) como tcnica efectiva para el do-lor y la funcionalidad de pacientes con AC.

Palabras clave: artrosis, dolor y funcionalidad,fisioterapia en artrosis de cadera, terapia manualortopdica.

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstract

The artrosis of the hip (AH) is one of the mostcommon cause of pain, impairmaint and disabilityamong the degeneratives joints diseases. Besides thesefunctional aspects, the AH produces a negativerepercussion in the cuality of life because producesproblems of sleep, isolation, depresion and farmaco-

dependency. Besides, affects mainly the elderly people.The objective of this study is to make a revision about:1) the more significant studies and cientific publicationsabout AH, 2) the implications of the AH in theinternational health, 3) the convencional physicaltreatment for AH, and 4) suggest the OrthopaedicManual Therapy (OMT) as an effective technique forthe pain and function of patients with AH.

Keywords: artrosis, pain and function, physicaltherapy in artrosis of the hip, ortopaedic manualtherapy.

IntroduccinIntroduccinIntroduccinIntroduccinIntroduccin

El 40% de las personas mayores de 60 aos pa-

dece de artralgias. Las artralgias secundarias a AC

son la fuente ms comn de sintomatologa doloro-

sa y de limitacin funcional en el adulto mayor.

En un estudio hecho por Murray y Lpez de la

Universidad de Harvard en 1996, se encontr que la

incidencia de esta patologa era generalmente ma-

yor en las mujeres, siendo la mxima incidencia entre

los 65 y 74 aos, con una prevalencia aproximada

de 13,5 casos por cada 1.000 personas por ao, que

va en aumento constante con la edad. A nivel mun-

dial se estima que un 9,6% de los hombres y un 18%

de las mujeres mayores de 60 aos tienen artrosis

con sintomatologa dolorosa.

Un estudio realizado en el ao 1993 en Gran Bre-taa por Badley y Tennant nos indic que el 20% delos sujetos de 75 aos y ms presentaban AC y te-nan cierto grado de discapacidad. En Finlandia, se-gn Helivaara y Cols., en 1993, la AC fuediagnosticada en el 6% de las mujeres y en el 4% de

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los hombres de 30 aos y ms. En una investigacinrealizada en el ao 2004, Arokoski analiz a hom-bres entre 47 y 64 aos, con y sin AC, encontrandoque el rango de movimiento pasivo en la cadera delos sujetos sin artrosis era entre un 13% y un 52%mayor en comparacin con los sujetos con AC y quela amplitud de movimiento en la cadera ms deterio-rada era significativamente menor en los movimien-tos de abduccin y en ambas rotaciones.

La Artrosis se define como un procesodegenerativo que afecta a las superficies articulareso la cpsula. Dado que la rigidez es asintomtica,esta condicin pasa inadvertida hasta que el estadodegenerativo llega al hueso subcondral.

Biomecnica y artrokinematicaBiomecnica y artrokinematicaBiomecnica y artrokinematicaBiomecnica y artrokinematicaBiomecnica y artrokinematica

El hueso coxal es la congruencia de tres elemen-tos seos, el pubis, el ilion y el isquin, que se fusio-nan a nivel del acetbulo, fosa delimitada por el limboacetabular. Durante la vida intrauterina aparecen 3centros de osificacin: ilaco (tercer mes), isquitico(cuarto o quinto mes) y pbico (quinto o sexto mes).Estos centros se fusionan formando una Y en me-dio del acetbulo.

El fmur es el mayor hueso del cuerpo y se divideen difisis o cuerpo, cuello (parte de la difisis) y dosextremos: proximal y distal. Las superficies articulareslas constituyen la cara semilunar del acetbulo y lacabeza del fmur. La cara semilunar forma parte deuna semiesfera hueca (cavidad cotiloidea) de unos40-50 mm de dimetro, que es ampliada ms alldel ecuador por un labio acetabular fibrocartilaginoso(ceja cotiloidea). De este modo la cabeza femoralqueda cubierta en sus 2/3 partes. Sin embargo, lacavidad cotiloidea est abierta caudalmente siendocompletada por el ligamento transverso del acetbulo.

Los movimientos de la articulacin de la caderason limitados en su mayora por el tono muscular. Enla cadera son posibles los movimientos de flexin,extensin, abduccin, aduccin, rotacin ycircunduccin.

La articulacin de la cadera estructuralmente esde tipo diartrosis y funcionalmente de tipo enartrosis.Posee una sensacin final (endfeel) en extensinligamentosa; en flexin de cadera con rodilla exten-dida es muscular normal, en flexin de cadera con

rodilla en flexin es normal de tejido blando y en ab-duccin de cadera el endfeel es muscular normal.La posicin de bloqueo (cloose pack) es de extensincompleta, rotacin interna y abduccin, similar a unapatada de karateca. La posicin de reposo (loosepack) es de 30 de flexin, 30 de abduccin, y leverotacin externa. Esta articulacin posee una leyartrokinematica convexa. En la cadera se producentres tipos de movimientos componentes: deslizamientoposterior, anterior e inferior. La flexin de cadera pro-voca un deslizamiento posterior e inferior de la cabe-za del fmur. La extensin provoca un deslizamientoanterior de la cabeza del fmur. La rotacin internaprovoca un deslizamiento posterior y la rotacin ex-terna provoca un deslizamiento anterior.

Artrosis de caderaArtrosis de caderaArtrosis de caderaArtrosis de caderaArtrosis de cadera

Se han propuesto diferentes criterios para el diag-nstico de AC. De acuerdo al Colegio Americano deReumatlogos, basado en elementos clnicos y laeritrosedimentacin (VHS), se podra tener una sensi-bilidad de 86% con una especificidad de 75%. Por otrolado, al incluir la radiologa, la presencia de dolor enla cadera, ms al menos dos de los siguientes treselementos, tiene una sensibilidad de 89% con unaespecificidad de 91%. VHS < a 20 mm/hora,osteofitos radiolgicos (femorales o acetabulares),disminucin del espacio articular en la radiografa(superior, axial o medial).

La AC por definicin es un proceso de dao arti-cular con diferentes etiologas, pero con igual patrnde presentacin biolgico, morfolgico y clnico.Involucra especialmente al cartlago articular, conprdida progresiva de ste, esclerosis subcondral yformacin de osteofitos. Sin embargo, comprometea toda la articulacin, incluyendo ligamentos, cpsu-la, membrana sinovial y msculos periarticulares. Fi-nalmente, el cartlago articular degenera confibrilacin, fisuras y ulceraciones en toda la superficiearticular.

La AC es una de las enfermedades articularesdegenerativas ms comn y principal causante dedolor, incapacidad o invalidez. Desde el punto de vis-ta funcional cursa con dolor, dificultad en la marcha,trastornos del sueo, aislamiento, depresin ypolifarmacia; afectando principalmente a los adultosmayores y ocasionando un impacto negativo en la

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calidad de vida. Sin un tratamiento oportuno se trans-forma en un proceso crnico que puede llegar, inclu-so, a la destruccin de la articulacin afectada, ademsdel alto costo, tanto para los pacientes individualescomo para la sociedad.

La cadera recibe carga en compresin supero-ex-terna de la cavidad cotiloidea y de la cabeza femoral.Adems, esta regin se encuentra en desventaja res-pecto a su nutricin, ya que el receso ms importantede la membrana sinovial est abajo y es all donde seacumula normalmente el lquido, si es que no se so-licita la cadera en su rango de flexin mxima. Loanterior explica por qu es aqu donde se observan,con mayor frecuencia e intensidad, los cambios arti-culares en comparacin con la zona vertical en que eldesgaste es menos frecuente.

Descripcin de un problema mundialDescripcin de un problema mundialDescripcin de un problema mundialDescripcin de un problema mundialDescripcin de un problema mundial

El envejecimiento de la poblacin es uno de losacontecimientos sociales y demogrficos ms relevan-tes de las ltimas dcadas. La tendencia mundial re-fleja un descenso significativo de las tasas de natalidady mortalidad, lo que se traduce en un envejecimientoimportante de la poblacin. El creciente desarrollo vi-tal con un aumento de la esperanza de vida ha impli-cado un incremento en el nmero de personasmayores de 65 aos. Esta prolongacin se asocia ala modificacin y deterioro de las funciones del orga-nismo y, por otro lado, se asocia a una mayor preva-lencia de enfermedades crnicas.

Segn un estudio realizado en Chile, llamadoSABE Chile, las enfermedades articulares (artrosis yartritis) ocuparon el segundo lugar (31,7%) dentro delas enfermedades crnicas ms referidas por unamuestra de adultos mayores tomada en la capital delpas, Santiago de Chile. Los datos de la EncuestaNacional de Salud realizada en este mismo pas en elao 2003, reflej que un 3,8% de la poblacin adultarefiere padecer de AC (auto reporte), observndoseuna frecuencia ms alta en mujeres, tendencia queaumenta con la edad. Cabe destacar que la AC es lasegunda enfermedad reumtica ms frecuente einvalidante despus de la AR, reporte realizado por elMinisterio de Salud de Chile, en el ao 2005; por lotanto, el tratamiento precoz indicara la estrategia msimportante para mejorar la calidad de vida del afec-tado y evitar su rpido deterioro, que inminentemente

conlleva a la discapacidad y finalmente a la cirugaartroplstica.

TTTTTerapia mediante ejererapia mediante ejererapia mediante ejererapia mediante ejererapia mediante ejercicio fsicocicio fsicocicio fsicocicio fsicocicio fsico

Hasta el da de hoy, la terapia fsica constituye laherramienta teraputica que sirve de piedra angularpara el tratamiento convencional de la AC en su gra-do leve a moderado, utilizando la escala defuncionalidad Score funcional de cadera DAubign& Postel. Esta terapia se utiliza para mejorar lafuncionalidad y disminuir el dolor de los pacientes. Laterapia fsica en la AC tiene como objetivo reducir eldolor y la discapacidad. Esto es logrado mejorandola fuerza muscular, la estabilidad articular, el rangode movimiento y la capacidad aerbica. Tambin hayevidencia de que los programas de ejercicios globalesdisminuyen el dolor en general, as como la capaci-dad funcional para las actividades de la vida diaria.Cabe destacar que si bien se cuenta con evidenciaque respalda la terapia fsica como factor mitigantede los sntomas de la AC, tanto de caderas comorodillas, hasta ahora no se ha podido determinar sies que existe un programa especfico de ejercicios quesea el ideal para disminuir el dolor y mejorar lafuncionalidad de los pacientes.

Hasta el da de hoy, la terapia fisioteraputica atravs del ejercicio fsico ha sido el pilar fundamentaldel tratamiento convencional de esta patologa engrado leve a moderado. Varias revisiones sistemti-cas han evaluado el potencial beneficio del ejercicio;sin embargo, ninguna de las revisiones ha sido espe-cfica para AC. Una de las ltimas revisiones sistem-ticas con el mayor nmero de EnCAs individualesreport una reduccin del dolor con un tamao deefecto de 0.39 (IC 95% 0.30 a 0.47) y una mejorafuncional con un tamao del efecto de 0.31 (IC 95%0.23 a 0.39).

Sin embargo, otros estudios han sugerido que estaterapia es de muy corto alcance y limitada en cuantoa su efectividad en la reduccin del dolor. Esto noslleva a buscar otras alternativas para el tratamientofisioteraputico efectivo para reducir el dolor en pa-cientes con Artrosis.

En cuanto a la AC, varias revisiones sistemticashan evaluado el potencial beneficio del ejercicio; sinembargo, ninguna de stas ha sido especfica parala AC.

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TTTTTerapia manual orerapia manual orerapia manual orerapia manual orerapia manual ortopdica (TMO)topdica (TMO)topdica (TMO)topdica (TMO)topdica (TMO)

El trmino movilizacin es idntico en significadoal de manipulacin. Son intercambiables. La movili-zacin ha sido el trmino ms comn en los EstadosUnidos debido a que los fisioterapeutas desean evitarla palabra manipulacin por su asociacin implcitacon otras disciplinas alternativas de la Rehabilitacin.Esto pudo haber sido verdad, pero ya no es el caso. Enlas publicaciones mdicas se refieren a la manipula-cin y se reconoce nuestro rol en ella.

La Terapia Fsica Manual es un enfoque clnico uti-lizando destrezas y tcnicas con las manos, no slolimitadas a la manipulacin/movilizacin; usadas paradiagnosticar y tratar tejidos blandos y articulacionescon el objeto de modular el dolor, mejorar la movili-dad, reducir o eliminar la inflamacin, favorecer larelajacin, mejorar la cicatrizacin de los tejidos, sulongitud y estabilidad, facilitando el movimiento y me-jorando la funcin.

Los fisioterapeutas toman sus decisiones no enpatologas como el modelo mdico, sino sobre laslimitaciones funcionales y la patomecnica. Dado quela manipulacin con y sin impulso va acompaadapor el manejo de las partes blandas circundantes, elcampo de la prctica est siendo discutido bajo eltrmino de terapia manual o mejor dicho, terapia f-sica manual. La TMO es una herramienta teraputi-ca no invasiva que incluye un conjunto de tcnicasque se basan en la evaluacin y tratamiento de lasdisfunciones articulares y de tejidos blandos, tenien-do como principal mtodo de ejecucin la moviliza-cin articular.

Ahora bien, la evaluacin clnica del dolor en ACse hace refiriendo la indicacin del sntoma del pa-ciente, ubicado en la ingle o cara anterior de muslo,de intensidad progresiva, que requiere uso deanalgsicos o anti-inflamatorios en forma permanen-te. No se debe confundir con el dolor de columnalumbar, que es referido a la cadera. Permite distin-guir uno de otro, solicitndole al paciente que indi-que con su mano dnde est el dolor: si seala laingle, orienta a artrosis coxofemoral, si seala el glteoo la parte posterior de la cresta ilaca, orienta a pato-loga de columna lumbar. En forma excepcional, eldolor puede manifestarse a travs de la rodilla.

Las tcnicas de TMO buscan normalizar las pro-piedades de lubricacin y la nutricin articular, mejo-

rando no slo la mecnica articular, sino presentan-do un importante rol en la reduccin y modulacindel dolor a travs de su efecto mecano-receptivo.

A diferencia del enfoque fisioteraputico tradicio-nal, la TMO considera como principal causa de laenfermedad articular degenerativa la disfuncin arti-cular y tiene como principal objetivo restaurar la elas-ticidad de la cpsula articular y de la musculaturaperi articular. De acuerdo con un estudio publicadoen la revista Arthritis & Rheumatism en el ao 2001,los efectos de la TMO, particularmente en AC, se en-focan en la reduccin del dolor y en el aumento de lafuncionalidad, ya que stos tendran la ventaja de quesus resultados perduran por lo menos hasta la se-mana 29 post intervencin, adems de presentarestadsticamente mejores resultados respecto a la te-rapia fsica convencional.

Wright plantea que los efectos de la TMO sonmediados por los sistemas endgenos de control deldolor y vienen dados por mecanismos descendentesinhibitorios del dolor desde los centros superiores enoposicin al mecanismo de inhibicin nociceptivamediante neuronas aferentes a nivel medular. El me-canismo inhibitorio descendente es controlado prin-cipalmente por la sustancia gris periacueductal, essimpato-excitatorio y no puede ser bloqueado por laadministracin de naloxona, caracterizndose por lotanto como una forma no opioide de analgesia. Laaplicacin de TMO tiene efectos hipoalgsicos inme-diatos observados en un perodo de segundos a mi-nutos en los pacientes. Esto se encuentra asociado aun perodo simpato-excitatorio inmediato que puedeser demostrado mediante cambios en indicadorescentrales y perifricos en la actividad del Sistema Ner-vioso Simptico.

TTTTTratamiento fisioteraputico convencional en ACratamiento fisioteraputico convencional en ACratamiento fisioteraputico convencional en ACratamiento fisioteraputico convencional en ACratamiento fisioteraputico convencional en AC

La pauta general fisioteraputica para el tratamien-to de la AC en el grado leve a moderado se basa enque todo paciente con AC debiera recibir educacin res-pecto de su enfermedad, incluyendo informacin sobrelos mtodos de diagnstico, opciones de tratamiento ypronstico de esta patologa. Ello puede ser realizadoen forma personalizada o de manera grupal.

Los objetivos que normalmente contempla la Te-rapia Fisioteraputica Convencional en atencin pri-maria son:

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a. Disminucin de la sintomatologa de dolor atravs de agentes fsicos como la termoterapiasuperficial y el empleo de corrientes analgsicasy ultrasonidos.

b. Mejorar ROM (Range of movement/ Rango demovimiento) activo-pasivo, a travs de ejerci-cios de movilidad.

c. Mejorar la fuerza muscular del miembro infe-rior a travs de ejercicios de fortalecimiento.

d. Mejorar la funcionalidad, expresada en unamayor independencia frente a las actividadesde la vida diaria.

TTTTTerapia manual orerapia manual orerapia manual orerapia manual orerapia manual ortopdica entopdica entopdica entopdica entopdica en AC AC AC AC AC

La TMO, es una herramienta teraputica noinvasiva que incluye un conjunto de tcnicas que sebasan en la evaluacin y tratamiento de lasdisfunciones articulares y de tejidos blandos, tenien-do como principal mtodo de ejecucin la moviliza-cin articular.

El fundamento que explica el funcionamiento dela TMO se basa en el proceso fisiopatolgico de laArtrosis o enfermedad articular degenerativa, comoconsecuencia de una disfuncin mal tratada. Los cam-bios patolgicos de la cpsula articular provocan unaumento en la presin intra-articular, la cual se aso-cia a la presencia de dolor. Adems, la restriccincapsular disminuye el ROM y la funcionalidad. Por lotanto, el objetivo de la TMO es reducir esta presin atravs de un incremento en la elasticidad de la cp-sula y del tejido blando circundante. Esto resulta enuna disminucin del dolor y un aumento del ROM yde la funcionalidad de la cadera.

La distraccin de la cabeza femoral (Figura 1) sedefine como una maniobra que tiene por objetivo au-mentar el espacio intra-articular de la cadera a tra-vs de la traccin longitudinal del fmur, alejndolodel acetbulo. Esta tcnica disminuye la presin intra-articular y el dolor al estimular los mecanorreceptorestipo III (inhibitorios) a travs del estiramiento del teji-do capsulo-ligamentoso.

Por otro lado, el deslizamiento inferior del fmur(Figura 2) constituye un movimiento translatorio dela cabeza femoral sobre el acetbulo en sentidoantero-posterior. Esta maniobra, adems de favore-

Figura 1. Tcnica de Distraccin de la cabeza femoral en el ejelongitudinal, se ejecuta con una traccin longitudinal del fmur,alejndolo del acetbulo. El terapeuta encuentra la posicin dereposo de la cadera. Mientras mantiene esta posicin, el terapeutase inclina hacia atrs usando el peso del cuerpo.

cer la flexin de cadera, tiene el efecto de mejorar lanutricin de la regin supero-externa de la cavidadcotiloidea (zona de mayor frecuencia artrsica), a tra-vs de la compresin del reservorio inferior de la mem-brana sinovial, lo cual provoca un vaco que favorecela movilizacin del lquido sinovial hacia esta zona, yse puede realizar como una variante de la tcnicacon cinto de distraccin (Figura 3), mejorando el bra-zo de palanca del deslizamiento.

La elongacin lateral (Figura 4) tiene las mismaspropiedades de las tcnicas anteriores, pero se com-plementa en que el paciente realiza movimientos ac-tivos de rotacin interna o externa de la cadera,pudiendo el terapeuta realizar movimientos pasivosde estos mismos, contracciones resistidas, etc.; con-virtiendo una tcnica de movilizacin pasiva en unatcnica de movilizacin con movimiento.

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Segn estudios clnicos aleatoizados, la TMO pre-sentara ventajas sobre la terapia de ejercicios en eltratamiento de la AC, ya que, en primer lugar, presen-ta mejores resultados respecto a parmetros como eldolor, ROM y funcionalidad al ser contrastada con pro-gramas de ejercicio, incluso en pacientes que presen-tan artrosis severa. Adems, su efecto se mantiene enel tiempo (al menos hasta la semana 29), situacinque no se obtiene con la terapia convencional.

ConclusinConclusinConclusinConclusinConclusin

La OA es una de las enfermedades articulares mscomn y motivo frecuente de consulta mdica. En unestudio hecho en 1996 en Harvard, encontraron quela incidencia de esta patologa era generalmentemayor en las mujeres, siendo la mxima incidenciaentre los 65 y 74 aos y que va en aumento constan-te con la edad. A nivel mundial se estima que un 9,6%de los hombres y un 18% de las mujeres mayores de60 aos tienen Artrosis sintomtica.

Cabe mencionar que existen varios estudios clni-cos aleatorizados que han demostrado los efectosbeneficiosos inmediatos del ejercicio en pacientes con

Figura 3. Variante de la tcnica con cinto de distraccin, mejoran-do el brazo de palanca del deslizamiento.

Figura 4. En la tcnica de Elongacin lateral el paciente realizamovimientos activos de rotacin interna o externa de cadera, pu-diendo el terapeuta realizar movimientos pasivos de estos mismos,contracciones resistidas, etc. De esta manera, una tcnica de movi-lizacin pasiva se convierte en una tcnica de movilizacin conmovimiento.

Figura 2. Tcnica de Deslizamiento inferior del fmur. Constituyeun movimiento translatorio de la cabeza femoral sobre el acetbuloen sentido antero-posterior. Muestra el deslizamiento ideal conflexin completa de rodilla, evitando lesionar los isquiotibiales. Idealpara pacientes con OA de cadera.

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AC. Sin embargo, en un estudio conducido por vanBaar y cols., se observ que si bien el ejercicio benefi-cia a los pacientes con AC, tales efectos declinan yfinalmente desaparecen con el tiempo (despus de24 semanas los efectos son de leves a moderados,no encontrndose diferencias significativas entreambos grupos para la semana 36). Por lo tanto, esimportante reconocer que la TMO es una herramien-ta teraputica no invasiva que incluye un conjunto detcnicas que se basan en la evaluacin y tratamientode las disfunciones articulares y de tejidos blandos,teniendo como principal mtodo de ejecucin la mo-vilizacin articular.

A diferencia del enfoque kinsico tradicional, laTMO considera como principal causa de la enferme-dad articular degenerativa la disfuncin articular y tie-ne como principal objetivo en esta patologa restaurarla elasticidad de la cpsula articular y de la muscula-tura peri-articular. En el ao 2001 se public que losefectos de la TMO, particularmente en artrosis decadera, tendra la ventaja de que sus resultados per-duran por lo menos hasta la semana 29 post inter-vencin, adems de presentar estadsticamentemejores resultados respecto a la terapia kinsicaconvencional.

Por este motivo, el objetivo de esta publicacin fuehacer una revisin sobre los estudios y publicacionesms relevantes sobre la fisioterapia en AC, su impli-cacin a nivel internacional, sus tratamientosfisioteraputicos convencionales y la TMO. Adems,proponer 2 tcnicas de sta ltima como complemen-to teraputico para disminuir el dolor y mejorar lafuncionalidad en pacientes con AC.

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