2.

TODOS los captulos que componen el presente manual son originales y han sido escritos (en in-gls o espaol) expresamente para el mismo. Los siguientes captulos han sido traducidos y adap-tados del ingls por v. E. Caballo: Caps. nms.: 2, 5, 9,12,14,15,17,19 y 20.

Manuales/Psicologa

MANUAL PARA EL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS

TRASTORNOS PSICOLGICOS

Vol. 2: Formulacin clnica, medicina Conductual y trastornos de relacin

por

VICENTE E. CABALLO (dir.)

siglo veintiuno editores, sa CERRO DEL AGUA, 248 04310 MXICO, D.F.

siglo veintiuno de Espaa editores, sa PRINCIPE DE VERGARA 78. 28006 MADRID, ESPAA

Todos los derechos reservados. Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier procedimiento (ya sea gr-fico, electrnico, ptico, qumico, mecnico, fotocopia, etc.) y el almacenamiento o transmisin de sus contenidos en soportes magnticos, sonoros, visuales o de cualquier otro tipo sin per-miso expreso del editor.

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Primera edicin, octubre de 1998

Siglo XXI de Espaa Editores, S. A. Prncipe de Vergara, 78. 28006 Madrid

Vicente E. Caballo

DERECHOS RESERVADOS CONFORME A LA LEY

Impreso y hecho en Espaa Printed and made in Spain

Diseo de la cubierta: Pedro Arjona

ISBN: 84-323-0944-3 (obra completa) ISBN 84-323-0972-9 Depsito legal: M-36.986-1998

Fotocomposicin e impresin: EFCA, S.A. Parque Industrial Las Monjas. 28850 Torrejn de Ardoz (Madrid)

NDICE

PRLOGO, Cyril M. Franks ...................................................................................................................PREFACIO, Vicente E. Caballo ................................................................................................................RELACIN DE AUTORES ........................................................................................................................

XVII xxi xxv

ANLISIS DE LOS TRASTORNOS PSICOLGICOS

1. FORMULACIN CLNICA CONDUCTUAL, Leonidas Castro Camacho yElizabeth ngel de Greiff ...............................................................................................3

I. INTRODUCCIN ...............................................................................................................3

II. DEFINICIN DE LA FORMULACIN CLNICA ......................................................................5

II.1. Metodologa de la formulacin clnica ......................................................................6

II.1.1 Fuentes de generacin de hiptesis, 6.II.1.2. Formulacin de hip-tesis, 11.II.1.3. Validacin de hiptesis, 15.

II.2. Modelos conductuales de formulacin clnica ..........................................................17

II.2.1. Formulaciones de anlisis funcional: la triple relacin de contingen-cia, 17.II.2.2. Formulaciones clnicas basadas en mltiples sistemas de respuesta, 19,II.2.3. Formulacin analtica conductual, 19.II.2.4. Eva-luacin conductual y formulacin clnica, 22.

III. FORMULACIN POR PROCESOS BSICOS ...........................................................................25

III.1. La dimensin temporal de la organizacin conductual .............................................27

III.1.1. Factores de desarrollo, 28.III.1.2. Factores de predisposicin,28.III.1.3. Factores desencadenantes, 29.

III.2 La dimensin jerrquica de la organizacin conductual ...........................................30

III.2.1. Nivel I. Procesos elementales o de primer orden, 32.III.2.2. NivelII. Procesos derivados, 35.III.2.3. Nivel III. Covariaciones relacionadasfuncionalmente, 37.III.2.4. Nivel IV. Problemas especficos (Sntomas), 38.

III.3. Dimensin ambiental de la organizacin conductual ...............................................38

III.3.1. Contexto ambiental fsico, 39.III.3.2. Contexto ambiental macro-social, 40.III.3.3. Contexto ambiental familiar, 40.III.304. Contexto ambiental laboral, 41.III.3.5. Contexto ambiental cultural. 41.III.3.6. Ambiente de ocio, 42.

III.4. Niveles de anlisis de la formulacin por procesos ...................................................42

III.4.1. Formulacin molecular: anlisis funcional, 42.III.4.2. Formula-cin molar, 44.

VI ndic

ndice

IV. PROCEDIMIENTOS CLNICOS DE LA FORMULACIN POR PROCESOS ................................... 44

IV.1. Medios de obtencin de informacin ................................................................... 44 IV.1.1. Entrevistas estructuradas, 44.IV.1.2. Cuestionarios, 45.IV.1.3. Autorregis-

tros, 45.IV.1.4. Observacin conductual. 45.

IV.2. Etapas en el procedimiento de formulacin clnica ................................................ 46 IV.2.1. Contexto de la formulacin clnica: entrevista inicial, 46.IV.2.2. Metodologa

de la formulacin clnica, 47.IV.2.3. Etapa I. Descripcin del motivo inicial de con-sulta, 49.IV.2.4. Etapa II. Informacin general, personal y contextual, 54.1v.2.5. Etapa III. Anlisis histrico molar, 58.IV.2.6. Etapa IV. Introduccin a la formula-cin molecular: anlisis funcional, 65.IV.2.7. Etapa V. Integracin de la formulacin conductual por procesos, 65.IV.2.8. Etapa VI. Establecimiento del plan de trata-miento, 68.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................................................................... 73 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR ........................................................................................ 79

TRASTORNOS ASOCIADOS CON LAS ADICCIONES Y LAS NECESIDADES BIOLGICAS

2. HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO PARA LA CONDUCTA DE BEBER y ASESORAMIENTO MOTIVACIONAL SISTEMTICO: DOS TRATA-MIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA LAS PERSONAS QUE TIENEN PROBLEMAS CON EL ALCOHOL, W. Miles Cox, John E. Calamari y Mervin Langley..... 83

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 83 II. HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO PARA LA CONDUCTA DE BEBER ........................... II.1. El modelo conceptual ......................................................................................... 84 II.2. Evaluacin e intervencin ................................................................................... 86 II.2.1. La fase de evaluacin, 87.II.2.2. El tratamiento, 89.

III. EL ASESORAMIENTO MOTIVACIONAL SISTEMTICO ..................................................... 95 III.1. El modelo motivacional del consumo de alcohol 96 III.2. Evaluacin de la motivacin: El Cuestionario de la estructura motivacio-

nal ................................................................................................................... 99 IV. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 118 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 119 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 120

3. TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO, Elisardo Becoa ................................................... 123

I. EL FUMAR COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA ......................................................... 123 II. EL DEJAR DE FUMAR COMO PROCESO ............................................................................ 124 III. LA EVALUACIN DE LA CONDUCTA DE FUMAR ........................................................... 125 IV. EL TRATAMIENTO DE LOS FUMADORES ......................................................................... 128 IV.1. Consejo mdico y tratamiento farmacolgico (chicle y parche de nicotina) ............. 129 IV.2. Tratamiento psicolgico ...................................................................................... 131 IV.3. Tratamientos comunitarios y de autoayuda .......................................................... 133

ndice VII V. EXISTE UN TRATAMIENTO IDNEO PARA DEJAR DE FUMAR? ..................................... 135

VI. EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR: TRATAMIENTO PASO A PASO ......................... 136 VI.1. Objetivos, racionalidad, tareas y estrategias para conseguir los objetivos del

tratamiento sesin a sesin .................................................................................. 137 VI.1.1. Sesin 1, 137.VI.1.2. Sesin 2 (Unidad 2, 2a semana), 142.VI.1.3. Sesin 3

(Unidad 3, 3a semana), 146.VI.1.4. Sesin 4 (Unidad 4, 4a semana), 148.VI.1.5. Se-siones 5-6 (Unidad 5, 5a-6a semanas), 150.

VII. CONCLUSIN .................................................................................................................. 152 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 154 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 160

4. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA ADICCIN A LA HERONA Y A LA COCANA, Jos Luis Graa Gmez y Marina J. Muoz-Rivas .............. 161

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 161

II. ESTADIOS Y PROCESOS DE CAMBIO EN LAS ADICCIONES .............................................. 163 II.1. Introduccin ...................................................................................................... 163 II.2. Estadios de cambio ............................................................................................. 163 II.3. Procesos de cambio ............................................................................................. 166 II.4. Integracin de los estadios y procesos de cambio ................................................... 168

III. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL .................................................................. 169 III.1. Introduccin ...................................................................................................... 169 III.2. Deshabituacin fsica .......................................................................................... 171 III.3. Deshabituacin psicolgica .................................................................................. 173 III.3.1. Procedimientos de exposicin, 173.III.3.2. Conducta de bsqueda de drogas,

176. III.3.3. Otras drogas de abuso, 176.

III.4. Modificacin del estilo de vida ............................................................................. 177 III.4.1. Salud fsica y cambio de imagen, 177.III.4.2. Reacciones de ira, 178.III.4.3.

Bsqueda de sensaciones, 179.

III.5. Tcnicas de reestructuracin cognitiva ................................................................. 179

IV. PREVENCIN DE RECADAS ............................................................................................ 180 IV.1. Formulacin terica ........................................................................................... 180 IV.2. Evaluacin de la prevencin de recadas ................................................................ 184 IV.2.1. Evaluacin de las situaciones de alto riesgo, 184.IV.2.2. Factores de riesgo y

seales de aviso, 185.

IV.3. Procedimientos de intervencin en prevencin de recadas ..................................... 187 V. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 190 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 191 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 194

5. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN, Donald A. Williamson, Cheryl F. Smith y jane M. Barbin ........................ 195

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 195 II. LA ANOREXIA NERVIOSA ................................................................................................ 195

VIII ndice

III. LA BULIMIA NERVIOSA .................................................................................................... 195 IV. TRASTORNO DE LA ALIMENTACIN NO ESPECIFICADO (NE) ....................................... 197 V. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LOS TRASTORNOS DE LA ALIMEN-

TACIN .......... 197 V.1. Historia del tratamiento de los trastornos de la alimentacin .................................. 197 V.2. Las bases tericas de la terapia cognitivo-conductual .............................................. 198 V.3. Las tcnicas conductuales .................................................................................... 199 V.4. Procedimientos cognitivos ................................................................................... 204 V.5. Un programa estructurado para los trastornos de la alimentacin ........................... 204 V.6. Cuestiones prcticas ............................................................................................ 204 V.7. La investigacin sobre los resultados del tratamiento ............................................. 210 VI. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 212 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 213 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 215

6. EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD, Mara Nieves Vera .................. 217

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 217

II. EVALUACIN DE LA OBESIDAD ...................................................................................... 218 II.1. Diagnstico diferencial de la obesidad .................................................................. 218 II.2. Diagnstico funcional de la obesidad .................................................................... 219

III. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD ................................................................................... 223 III.1. Aplicacin paso a paso de un programa cognitivo-conductual de control del

sobrepeso 225

IV. CONCLUSIONES .................................................................................................... 234 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 234 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 238 Apndices .......................................................................................................................... 239

7. LA NUTRICIN COMO BASE PARA LA SALUD, Miguel Morell Ocaa y Enri-que Cobaleda Atencia ................................................................................................................ 249

I. ALIMENTACIN, NUTRICIN Y DIETTICA ................................................................... 249 I.1. La presentacin de los alimentos .......................................................................... 250 I.2. La dieta equilibrada ............................................................................................. 250 II. LAS NECESIDADES ENERGTICAS ................................................................................... 251 III. LOS HIDRATOS DE CARBONO ......................................................................................... 253 IV. LOS LPIDOS ..................................................................................................................... 255 IV.1. Triglicridos ....................................................................................................... 255 IV.2. Colesterol .......................................................................................................... 256 IV.3. Lpidos y dieta mediterrnea ................................................................................ 257 IV.4. ndice colesterol/grasas saturadas (ICGS) .............................................................. 258 IV.5. Digestin y absorcin de lpidos .......................................................................... 258 V. LAS PROTENAS ............................................................................................................... 259 VI. LAS VITAMINAS ............................................................................................................... 261 VII. LOS MINERALES ............................................................................................................... 264 VII.1. Electrolitos ........................................................................................................ 267

ndice IX VIII. EL AGUA ........................................................................................................................ 268 IX. LOS PRINCIPALES GRUPOS DE ALIMENTOS .................................................................... 268 IX.1. La leche y sus derivados ...................................................................................... 268 IX.2. Carnes, pescados y huevos ................................................................................... 269 IX.3. Cereales, leguminosas y tubrculos ...................................................................... 269 IX.4. Hortalizas y verduras .......................................................................................... 270 IX.5. Frutas ................................................................................................................ 270 IX.6. Grasas y aceites ................................................................................................... 271 IX.7. El procesado domstico ....................................................................................... 272 X. NUTRICIN Y DEPORTE ................................................................................................. 272 XI. NEOPLASIAS MALIGNAS .................................................................................................. 275 XII. SOBRE LOS ADITIVOS ALIMENTARIOS ............................................................................ 276 XIII. ESTRS OXIDATIVO, RADICALES UBRES Y ENVEJECIMIENTO ........................................ 277 XIV. UNA ALIMENTACIN SALUDABLE ................................................................................. 278 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................................................ 281 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 281 Apndice ............................................................................................................................ 282

8. TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO, Vicente E. Caballo, J, Francisco Navarro y J. Carlos Sierra ......................................................... 285

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 285 II. CARACTERSTICAS BSICAS DEL SUEO ........................................................................ 286 III. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL SUENO ....................................................... 286 IV. PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEO ........................................................................ 288

IV.1. Disomnias .......................................................................................................... 288 IV.1.1. Insomnio, 288. IV.1.1.1. Procedimientos de tratamiento, 291. IV.1.2. Sndrome narcolptico, 302.Trastornos del sueo relacionados con la respi-

racin: Sndrome de apnea del sueo (SAS), 303.IV.1.4. Trastornos del ritmo circa-diano, 305.

IV.1.4.1. Sndrome de la fase atrasada del sueo, 306.IV.1.4.2. Sndrome de fase adelantada de sueo, 306.IV.1.3. Sndrome del ciclo sueo/vigilia dife-rente a las 24 horas, 306.IV.1.4.4. Patrn irregular de sueo/vigilia, 307.IV.1.4.5. Sndrome del cambio de huso horario (jet-lag), 307.IV.1.4.6. Tras-tornos del sueo asociados al cambio de turno en el trabajo, 308.

IV.2. Parasomnias ....................................................................................................... 308 IV.2.1. Terrores nocturnos, 308.IV.2.2. Pesadillas, 309.IV.2.3. Sonambulismo,

311.IV.2.4. Trastornos del movimiento rtmico durante el sueo, 312.IV.2.5. Som-niloquio, 313.IV.2.6. Bruxismo nocturno, 313.IV.2.7. Enuresis nocturna, 314.

V. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 315 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 315 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 319

X ndice

TRASTORNOS ASOCIADOS A PROBLEMAS FSICOS

9. EL AFRONTAMIENTO DEL ESTRS: ESTRATEGIAS COGNITIVO-

CONDUCTUALES, Philip i. Rice ......................................................................................... 323 I. INTRODUCCIN .............................................................................................................. 323 II. LA TERMINOLOGA DEL AFRONTAMIENTO: ORGENES Y DEFINICIONES .................... 324 III. CATEGORAS DE AFRONTAMIENTO: AFRONTAMIENTO CENTIRADO EN EL

PROBLEMA COMPARADO CON EL CENTRADO EN LA EMOCIN .................................. 324 IV. RECURSOS DE AFRONTAMIENTO: ATRIBUTOS Y APOYOS ............................................. 326 IV.1 Rasgos personales: autoeficacia y optimismo ......................................................... 326 IV.2. El apoyo social: estructuras y funciones ................................................................ 327 V. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO: COMBATIVAS Y PREVENTIVAS ............................ 329 VI. ESTILOS DE AFRONTAMIENTO: ESTRATEGIAS REACTIVAS Y PROACTIVAS ................... 332 VII. AFRONTAR LAS TENSIONES: MTODOS DE RELAJACIN .............................................. 334 VIII. AFRONTAR LA PRESIN DEL TIEMPO: HARRERAS Y SOLUCIONES PARA EL

MANEJO DEL TIEMPO ...................................................................................................... 339 VIII.1. El problema: la confusin La solucin: prioridades ...................................... 340 VIII.2. El problema: indecisin La solucin: autoexamen ........................................ 342 VIII.3. El problema: la difusin La solucin: centrarse ............................................ 342 VIII.4. El problema: dejarlo para maana La solucin: primero las cosas difciles ............. 343 VIII.5. El problema: las interrupciones La solucin: perodos especficos para las

mismas .............................................................................................................. 343 VIII.6. Otras sugerencias para el manejo del tiempo ......................................................... 345 IX. EJERCICIO FSICO Y SALUD ............................................................................................. 346 X. AFRONTAR EL DOLOR. TIPOS DE DOLOR Y MTODOS DE AFRONTAMIENTO ............. 347 X.1 Tipos de dolor: agudo y crnico .......................................................................... 348 X.2. Control del dolor: estrategias mdicas y cognitivas de afrontamiento ...................... 348 XI. AFRONTAR EL ESTRS DEL TRABAJO: ESTRATEGIAS COGNITIVAS Y PAES .................... 350 XII. AFRONTAR EL DESASTRE: ETAPAS Y ESTRATEGIAS ........................................................ 352 XIII. CONCLUSIN .................................................................................................................. 354 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 355 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 358

10. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA MODIFICAR EL PATRN DE CONDUCTA TIPO A, Antonio del Pino ..................................................... 359

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 359 II. FUNDAMENTOS TERICOS DE LA MANIFESTACIN DEL PATRN DE CON-

DUCTA TIPO A ................................................................................................................ 360 II.1. El modelo mecanicista o de interaccin estadstica ................................................. 361 II.2. El modelo de interaccin biolgica

............................................................................. 361

II.3. Los modelos transaccionales ................................................................................ 361 II.3.1. El modelo transaccional de aprendizaje cognitivo-social, 362.II.3.2. El modelo

interactivo biopsicosocial, 362.

III. EXPLICACIONES DEL RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA ASOCIADO A LA MANIFESTACIN DEL PATRN DE CONDUCTA TIPO A ................................................ 363

IV. BASES EMPRICAS DE LA MODIFICACIN DEL PATRN DE CONDUCTA TIPO A Y SUS EFECTOS SOBRE LA CARDIOPATA CORONARIA .................................................. 364

ndice XI V. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA MODIFICAR EL PCTA ...................... 366 v.1. Justificacin terica y metodolgica del tratamiento .............................................. 366 v.2. Estructura y contenido del programa ................................................................... 367 v.2.1. Estructura del programa, 367.v.2.2. Contenido del programa, 368. v.2.2.1. Parte primera: Introduccin al programa, 368.v.1.2.2. Parte segun-

da: Control de la tensin, 369.v.2.2.3. Parte tercera: Control del estrs, 374.v.2.2.4. Parte cuarta: Planificarse para disfrutar, 375.v.2.2.5. Parte quinta: El cambio de estilo de vida, un objetivo para toda la vida, 377.

VI. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS FUTURAS ..................................................................... 378 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 379 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 382 Apndice ............................................................................................................................ 383

11. CONTROL DEL DOLOR POR MEDIO DE LA HIPNOSIS, Daniel L. Araoz, Jan M. Burte y Marie A. Carrese ....................................................................................................... 385

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 385 II. SOBRE EL DOLOR ............................................................................................................ 385 III. LOS TIPOS DE DOLOR ...................................................................................................... 386 IV. EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR ................................................................. 387 V. LA HIPNOSIS COMO MTODO CLNICO ......................................................................... 388 v.1. Mtodos hipnticos para tratar el dolor agudo ...................................................... 391 v.2. Mtodos hipnticos para el dolor crnico ............................................................. 393 v.3. Casos extremos ................................................................................................... 395 v.4. La prctica psicolgica diaria ............................................................................... 396 VI. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 398 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 398 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 400

12. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LAS CEFALEAS, Frank Andrasik y Anderson B. Rowan ................................................................................................. 401

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 401

II. CUESTIONES DIAGNOSTICAS ............................................................................... 401

III. FUNDAMENTOS TERICOS Y EMPRICOS ....................................................................... 404

IV. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS COGNITIVOS Y COMBINADOS ................................ 405

V. TCNICAS DE TRATAMIENTO ......................................................................................... 410 v.1. Preparacin cognitiva y educacin del paciente .......................................................... 411 v.2. El autorregistro ............................................................................................................ 412 v.3. El anlisis y entrenamiento en habilidades de afrontamiento ...................................... 414

VI. CONCLUSIN Y TENDENCIAS FUTURAS ........................................................................ 425 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 426 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR ................................................................................... 430

13. INTERVENCIN PSICOLGICA CON PERSONAS EN LA FASE FINAL DE LA VIDA, Pilar Barrero, Pilar Arranz, Javier Barbero y Ramn Bays ..................................... 431

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 431

II. A QUIN SE DIRIGE LA INTERVENCIN? ........................................................................ 432

XII ndice

II.1. El paciente ..................................................................................................................... 433 II.2. La familia ..................................................................................................................... 434 II.3. El equipo teraputico ................................................................................................... 435

III. QU: LOS OBJETIVOS ....................................................................................................... 435 III.1. Objetivos generales ...................................................................................................... 437 III.2. Objetivos intermedios .................................................................................................. 437

IV. CMO: LA EVALUACIN Y LA INTERVENCIN .............................................................. 438 IV.1. La evaluacin ............................................................................................................... 438 IV.2. La intervencin ............................................................................................................ 440 IV.2.1. Notas histricas, 440.IV.2.2. Presupuestos de la intervencin, 441.IV.2.3.

Control de sntomas, 441.IV.2.4. Sugerencias para la Intervencin psicolgica, 442.IV.2.5. Intervencin en familias, 444.IV.2.6. Fomento de recursos de equipo, 446.

V. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 448

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 449 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 451

14. INTERVENCIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES EN PERSONAS CON VIH/SIDA, Peter E. Campos y Bradley Thomason .................................................................... 453

I. INTRODUCCIN AL VIH/SIDA ........................................................................................ 453 I.1. Epidemiologa del VIH/sida ........................................................................................ 453 I.2. Inmunologa del VIH ................................................................................................... 454 I.3. Curso clnico/mdico .................................................................................................. 455 I.4. Manifestaciones neuropsiquitricas .............................................................................. 457 I.5. Manifestaciones psicosociales ....................................................................................... 458

II. INTERVENCIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES .......................................................... 460 II.1. Cuestiones generales sobre el tratamiento ................................................................... 460 II.2. Reduccin del riesgo de transmisin del VIH ............................................................. 460 II.3. Mejora de las estrategias de afrontamiento .................................................................. 464 II.4. Aumento del apoyo social ........................................................................................... 467

III. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 468

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 468 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 471 Apndice ........................................................................................................................................ 472

15. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA EL SNDROME PREMENS-TRUAL, Carol A. Morse .......................................................................................................... 475

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 475 II. ASPECTOS METODOLGICOS ......................................................................................... 476 III. CRITERIOS DE INVESTIGACIN PARA EL TRASTORNO DISFRICO PREMENS-

TRUAL (TDP) ................................................................................................................... 477 IV. TEORAS ETIOLGICAS DEL SNDROME PREMENSTRUAL (SPM) .................................... 478 V. TERAPIA COGNITIVA PARA EL SNDROME PREMENSTRUAL .......................................... 480 v.1. Consideraciones generales 480 v.2. Confirmacin del perfil de sndrome premenstrual .................................................... 482 v.3. Procedimientos de reestructuracin cognitivo-emocional ........................................... 483 v.3.1. Reestructuracin cognitivo-conductual de la ansiedad, 484.

ndice XIII

v.3.2. La reestructuracin cognitivo-conductual de la depresin, 485.v.3.3. La reestructuracin cognitivo-conductual de la ira, 485.v.3.4. Fomentar la asertividad responsable, 490.

VI. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS FUTURAS ..................................................................... 492 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 493 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 497 Apndice ....................................................................................................................................... 498

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

16. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD, Vicente E. Caballo ................................................................................... 509

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 509 II. LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ...................................... 510 II.1. El Grupo A de los trastornos de personalidad: los extraos o excntricos ................. 511 ii.1.1. El trastorno paranoide de la personalidad (TPP), 511.ii.1.2. El trastorno es-

quizoide de la personalidad (TEP), 513.ii.1.3. El trastorno esquizotpico de la per-sonalidad (TETP), 514

II.2. El Grupo B de los trastornos de personalidad: los teatrales o impulsivos ................... 516 ii.2.1. El trastorno antisocial de la personalidad (TAP), 516.ii.2.2. El trastorno lmi-

te de la personalidad (TLP), 518.-ii.2.3. El trastorno histrinico de la personalidad (TIW), 522.ii.2.4. El trastorno narcisista de la personalidad (TNP), 525

II.3. El Grupo C de los trastornos de personalidad: los ansiosos o temerosos .................... 528 ii.3.1. El trastorno de la personalidad por evitacin (TPE), 528.ii.3.2. El trastorno

de la personalidad por dependencia (TPD), 532.ii.3.3. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP), 534.

III. TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA EL TRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ...................................................................... 536

iii.1. La terapia cognitiva, de Beck ....................................................................................... 536 iii.2. La terapia cognitiva centrada en los esquemas, de Young ........................................... 538 iii.3. La terapia cognitivo-interpersonal, de Safran ............................................................... 542 iii.4. La terapia de valoracin cognitiva, de Wessler ............................................................ 543

IV. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS FUTURAS ..................................................................... 545 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 546 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 549

PROBLEMAS DE COMUNICACIN SOCIAL

17. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS PROBLEMAS DE PAREJA, Ileana Arias y Amy S. House .....................................................................................

553

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 553 II. EL MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL FUNCIONAMIENTO MARITAL ............... 554 II.1. Apoyo emprico del modelo ........................................................................................ 555

XIV ndice

III. LA TERAPIA MARITAL COGNITIVO-CONDUCTUAL ....................................................... 556 III.1. Componentes conductuales ......................................................................................... 556 III.1.1. El entrenamiento en habilidades de comunicacin, 556.III.1.2. El entrena-

miento en solucin de problemas, 558.III.1.3. El contrato conductual, 559.

III.2. Intervenciones cognitivas ............................................................................................. 560 III.2.1. El autorregistro, 560.III.2.2. La reatribucin y el anlisis lgico, 561.

IV. LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA MARITAL COGNITIVO-CONDUCTUAL ...................... 561 iv.1. La evaluacin ............................................................................................................... 561 iv.2 Estructura de la intervencin ....................................................................................... 564

V. LA TERAPIA MARITAL COGNITIVO-CONDUCTUAL EN LA LITERATURA ESPE-CIALIZADA ....................................................................................................................... 569

v.1. Los componentes conductuales comparados con controles de lista de espera ............. 569 v.2. Comparaciones entre los componentes conductuales .................................................. 570 v.3. La importancia clnica del impacto de los componentes conductuales ........................ 571 v.4. La terapia marital cognitivo-conductual ...................................................................... 571

VI. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS FUTURAS .................................................................... 572 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 574 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 577

18. UN PROGRAMA ESTRUCTURADO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE PAREJA. Juan I. Capafns y Carmen D. Sosa ........................................... 579

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 579

II. PROGRAMA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LOS PROBLEMAS DE PAREJA ................ 581 II.1. Entrenamiento en reciprocidad ................................................................................... 581 II.2. Entrenamiento en comunicacin ................................................................................. 585 II.3. Entrenamiento en negociacin .................................................................................... 590 II.4. Entrenamiento en solucin de conflictos .................................................................... 594

III. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 598

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 598 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 600

19. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS PROBLEMAS FA-MILIARES. Cole Barlon, James F. Alexander y Michael S. Robbins ...........................................

601

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 601 II. CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LOS MODELOS DE INTERVENCIN

COGNITIVO-CONDUCTUAL CENTRADOS EN LA FAMILLA PARA ACTUAR SO-BRE NIOS Y ADOLESCENTES QUE EXTERNALIZAN SU COMPORTAMIENTO ............... 602

III. LAS TAREAS COGNITIVAS DE LA INTERVENCIN CON BASE EN LA FAMILIA ................ 604 IV. LA FASE DE PRESENTACIN Y FORMACIN DE IMPRESIONES ....................................... 604 IV.1. Cogniciones problema en la fase de Presentacin y formacin de impresio-

nes ................................................................................................................................ 605

IV.2. La descodificacin de las cogniciones problema en la fase de Presentacin y formacin de impresiones ............................................................................................ 606

ndice XV IV.3. La codificacin de problemas en la fase de Presentacin y formacin de

impresiones ............................................................................................................ 607 IV.4. La estrategia pblica en la fase de Presentacin y formacin de impresio-

nes .......................................................................................................................... 607

IV.5. La estrategia privada en la fase de Presentacin y formacin de impresio-nes ..........................................................................................................................

608

IV.6. Resumen de la fase de Presentacin y formacin de impresiones ......................... 608

V. LA FASE DE EVALUACIN COMPRENSIN ..................................................................... 609 V.1. Cogniciones problema en la fase de Evaluacin y comprensin 610 V.2. La descodificacin de las cogniciones problema en la fase de Evaluacin y

comprensin .......................................................................................................... 611 V.3. La codificacin de los problemas en la fase de Evaluacin y comprensin ........... 611 V.4. La estrategia pblica en la fase de Evaluacin y comprensin ................................ 612 V.5. La estrategia privada en la fase de Evaluacin y comprensin ................................ 612 V.6. Resumen de la fase de Evaluacin y comprensin ................................................. 613

VI. LA FASE DE TERAPIA E INDUCCIN ............................................................................... 613 VI.1. Cogniciones problema en la fase de Terapia e induccin ...................................... 614 VI.2. La descodificacin de las cogniciones problema en la fase de Terapia e

induccin ................................................................................................................ 617

VI.3. La codificacin de los problemas en la fase de Terapia e induccin ...................... 619 VI.4. La estrategia pblica en la fase de Terapia e induccin .......................................... 620 VI.5. La estrategia privada en la fase de Terapia e induccin .......................................... 622 VI.6. Resumen de las dimensiones cognitivas de la fase de Terapia e induccin ............ 623

VII. LA FASE DE TRATAMIENTO Y EDUCACIN .................................................................... 625 VII.1. Las expectativas de eficacia en la fase de Tratamiento y educacin ....................... 626 VII.2. Las cogniciones problema en la fase de Tratamiento y educacin ......................... 626 VII.3. La descodificacin de las cogniciones problema en la fase de Tratamiento

y educacin 628 VII.4. La codificacin de las cogniciones problema en la fase de Tratamiento y

educacin ................................................................................................................ 628 VII.5. La estrategia pblica en la fase de Tratamiento y educacin ................................. 629 VII.6. La estrategia privada en la fase de Tratamiento y educacin ................................ 629 VII.7. Resumen de la fase de Tratamiento y educacin ................................................... 630

VIII. LA FASE DE GENERALIZACIN Y TERMINACIN ........................................................... 630 VIII.1. Cogniciones problema en la fase de Generalizacin y terminacin ...................... 631 VIII.2. La descodificacin de las cogniciones problema en la fase de Generaliza-

cin y terminacin ................................................................................................. 632 VIII.3. La codificacin de las cogniciones problema en la fase de Generalizacin

y terminacin .......................................................................................................... 633 VIII.4. La estrategia pblica en la fase de Generalizacin y terminacin .......................... 633 VIII.5. La estrategia privada en la fase de Generalizacin y terminacin .......................... 634 VIII.6. Resumen de la fase de Generalizacin y terminacin ............................................ 634

IX. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 635 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 636 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 638

XVI ndice

20. INTERVENCIN COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA EL CONTROL DE LA IRA, Jerry L. Deffenbacher y Rebekah S. Lynch ................................................................ 639

I. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 639 II. LA AUSENCIA DIAGNSTICA DE LOS TRASTORNOS POR IRA ........................................ 639 III. EL ENFOQUE DE LAS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO COGNITIVAS/DE

RELAJACIN (HACR) PARA EL CONTROL DE LA IRA ..................................................... 640 IV. DESCRIPCIN SESIN A SESIN DEL PROCEDIMIENTO DE LAS HACR ........................... 644 IV.1. Consideraciones generales para el tratamiento ............................................................ 645 IV.2. Sesin 1 ........................................................................................................................ 646 IV.3. Sesin 2 ........................................................................................................................ 647 IV.4. Sesin 3 ........................................................................................................................ 651 IV.5. Sesin 4 ........................................................................................................................ 662 IV.6. Sesin 5 ........................................................................................................................ 665 IV.7. Sesin 6 ........................................................................................................................ 665 IV.8. Sesiones 7, 8 y restantes ................................................................................................ 667 IV.9. Otras estrategias de cambio cognitivo ......................................................................... 667

V. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 672 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 672 LECTURAS PARA PROFUNDIZAR .............................................................................................. 673

NDICE ANALTICO ............................................................................................................................ 675

PRLOGO

CYRIL M. FRANKS

The times they are achangin' BOB DYLAN

Hace aproximadamente un siglo que Ebbinghaus pronunci su famosa frase de que la psico-loga tiene un largo pasado y una corta historia. Algo muy parecido podra decirse de la te-rapia de conducta (TC), un trmino acuado hace menos de medio siglo. Por el contrario, el refuerzo, un trmino esencial en la TC desde siempre, ha sido aplicado de forma inconsciente y no sistemtica durante numerosos siglos, mientras que la TC como una disciplina formal es relativamente nueva. Puede decirse tambin que, de modo implcito o manifiesto, cual-quier libro que se precie conlleva un orden del da. Aqu, explcito tanto en el ttulo como en el contenido, el orden del da es descaradamente manifiesto. El mensaje es triple. En primer lugar, considerando la distribucin geogrfica de los numerosos captulos de ambos volmenes, el nfasis de internacional1 en el ttulo es adecuado. En segundo lugar, aunque hoy en da la visibilidad del trmino ms reciente, terapia cognitivo-conductual (TCC) es obvia, dicho trmino luce de manera destacada en la cabecera del libro, mientras que el de TC per se no se menciona tanto en cuanto concierne al ttulo en espaol. Sospecho que esto no ha sido un descuido. En tercer lugar, a pesar de la impresionante variedad de temas, el trmino socio-polticamente correcto de [...] en los aos noventa no aparece ni en el texto ni en el ttulo. Otro descuido? Esta vez pienso que s. En cualquier caso, estos dos volme-nes recogen, de una u otra manera, la esencia de la TC y la TCC contemporneas.

En este Prlogo, mi objetivo principal es situar en su contexto los orgenes de la TC, tal como yo los veo, y al hacerlo, repasar de forma selectiva las principales contribucio-nes. Escribir tambin unas palabras sobre la identidad vacilante y cambiante de la TC y la TCC contemporneas, algunos temas no resueltos y uno o dos escenarios futuros. Hacer justicia a estos complejos asuntos no es posible en unas pocas pginas, pero lo intentar.

En Estados Unidos y Reino Unido, principalmente, haba en los aos cuarenta slo una psicoterapia aceptada de forma general para los trastornos funcionales. Era la psicote-rapia psicodinmica, limitada exclusivamente a la prctica psiquitrica, y las nicas alter-nativas permitidas eran las intervenciones fsicas, como la terapia electroconvulsiva (TEC) y algunas medicaciones con psicofrmacos. En esos das, la psicoterapia quera decir terapia psicodinmica y slo se permita (por el poderoso sistema mdico) a los mdicos con licencia realizar, o ser entrenados en, psicoterapia. Incluso si se proporcionaba de alguna forma ese entrenamiento para profesionales no mdicos un hecho poco probable no se permita bajo ninguna circunstancia, fuesen psiclogos o trabajadores sociales, que realizaran una

1 El autor del Prlogo se refiere a la traduccin al ingls del primer volumen de este manual por la editorial Pergamon Press (1998) con el ttulo The international handbook of cognitive and be-havioural treatments for psychological disorders Traducido y adaptado del ingls por V. E. Caballo.

XVIII Cyril M. Franks prctica clnica independiente. y puesto que la terapia psicodinmica no se deba cuestio-nar, no se consideraba La posibilidad de alguna clase de validacin con base en datos.

En 1950, Miller y Dollard, dos figuras eminentes en su campo, intentaron hacer com-prensible entre s dos vocabularios mutuamente extraos, dos modos de pensar incompati-bles (algo que ahora es menos extremo que entonces). Adelantndose a su tiempo, este inten-to fracas y el libro de Dollard y Miller levant poco inters. Desde nuestro punto de vista, no fue sorprendente que, en aquellos primeros das, ambos autores plantearan la suposicin implcita de que La teora y prctica psicodinmicas eran una verdad inmutable y que ninguna aplicacin clnica de la teora del aprendizaje, que todava no se conoca como terapia de conducta, podra ser nunca algo ms que una ayuda complementaria al trata-miento real. No debe de extraamos que incluso psiquiatras bienintencionados no vie-ran razones para el cambio!

Teniendo en cuenta este ambiente incapacitante, un pequeo, pero distinguido y profundamente insatisfecho, grupo de psiclogos, todos trabajando en el Instituto de Psi-quiatra de la Universidad de Londres (el Hospital Maudsley) en investigacin y en me-dicin tradicional, buscaron una alternativa ms equilibrada y reforzante. Los dos miembros ms destacados de este grupo eran el difunto Hans J. Eysenck, incluso en aque-lla poca un distinguido psiclogo y acadmico por derecho propio, y el difunto Joseph Wolpe, un psiquiatra sudafricano que pronto iba a ser excomulgado por la comunidad mdica debido a La hereja de atreverse a desafiar a sus compaeros mdicos. Tuve la suerte de ser un miembro joven de este grupo. Finalmente, despus de alguna comproba-cin inicial de campo y de una validacin limitada, llegamos a la, por aquel entonces novedosa, combinacin E-R (estmulo-respuesta) o condicionamiento de base pauloviana y a la metodologa de las ciencias conductuales. Tal como se esperaba, esta combinacin se encontr con la resistencia general de prcticamente todos los psiquiatras y la mayora de los psiclogos clnicos.

En esa poca, la TC no constitua ningn desafo a la terapia psicodinmica. La primera, basada exclusivamente en el condicionamiento, era simplista y se diriga a pa-cientes verbal y culturalmente limitados. La ltima, que abordaba cuestiones ms im-portantes, era muy diferente y fcilmente aplicable a individuos sofisticados y verbal-mente habilidosos. A diferencia de la TC, la terapia psicodinmica requera muchas se-siones, pero sus procedimientos eran atractivos e intelectualmente estimulantes, en vez de limitarse a la estructura ms rgida y de restringido alcance cognitivo de la TC de la po-ca. Otras diferencias claves eran que la TC requera menos sesiones y la evaluacin de los resultados era una preocupacin notable.

Entonces ocurri algo importante, algo que cambi La naturaleza entera de la TC, un salto hacia adelante que catapult a la TC a la Edad Moderna. Este acontecimiento fue la publicacin en 1958 de la psicoterapia de inhibicin recproca (y la desensibiliza-cin sistemtica) de Wolpe, algo que se encuentra muy bien documentado y que no nece-sita mayor explicacin aqu. Este hecho cambi totalmente la apariencia y la naturaleza de la TC. A causa de esta aportacin, la TC poda, por fin, prestar atencin a problemas significativos e interacciones cognitivas. Curiosamente, el rechazo de Wolpe a aceptar alguna desviacin de su procedimiento clnico o de su explicacin neurolgica del xito de la desensibilizacin sistemtica, hace tiempo que fue invalidado por la investigacin posterior, pero esto ahora solamente tiene un inters histrico. Historia es tambin, afor-tunadamente, el hace tiempo abandonado chovinismo de los primeros terapeutas de con-

Prlogo XIX

ducta, incluyendo a Wolpe, y una inmadura actitud de Yo-soy-mejor-que-t, dirigido especialmente hacia los psicoanalistas freudianos. Conforme la terapia de conducta fue sintindose ms segura, esta irritante actitud defensiva fue desapareciendo. Dicho en po-cas palabras, la TC estaba naciendo.

En aquella poca, con perspectivas ligeramente diferentes, los clnicos conductuales estaban evolucionando de forma ms o menos independiente en distintas partes del mundo. En el Reino Unido, Eysenck (1960) haba definido a la TC como algo vaga-mente descrito como La moderna teora del aprendizaje al servicio del tratamiento psicolgico para los trastornos mentales funcionales. La TC despeg con una sorpren-dente rapidez y, salvo la rgida resistencia de unos pocos intransigentes, la oposicin continua desapareci. La TC se haba incorporado a la corriente principal. Las tcnicas aumentaron en nmero, diversidad y sofisticacin, y la definicin simplista de Eysenck fue sustituida por un gran abanico de amplias definiciones que prcticamente no deja-ban nada fuera. Gradualmente, la base de condicionamiento pauloviano de la TC em-pez a incorporar cada vez ms aspectos de las ciencias naturales y sociales y de la cog-nicin y, en menor medida, el afecto se incorpor poco a poco en un nuevo marco de la TC. De forma similar, al final de los aos ochenta, cuatro o cinco modelos alternativos bien desarrollados de la TC eran capaces de existir al mismo tiempo en armona. En esencia, la TC se convirti en una permisiva confederacin de terapias basadas en la teora del aprendizaje, compartiendo una metodologa de la ciencia conductual comn. As, al final de los aos ochenta, la identidad claramente definida de la TC como algo nico entre las terapias empez a desdibujarse. Cada vez se hizo ms difcil decidir cul era y cul no era TC. Estos hechos tenan caractersticas positivas o negativas, depen-diendo del punto de vista del observador.

Al final de los aos noventa, la TCC era dominante y los terapeutas cognitivo-conductuales se convirtieron en la mayora. Desafortunadamente, algunos clnicos em-pezaron a tomar atajos metodolgicos, quizs debido a un deseo de mejorar la visibili-dad profesional o quizs para favorecer el surgimiento de un nuevo paradigma. En primer lugar, el paradigma psicodinmico reinante dio paso a un nuevo paradigma que hoy da puede denominarse TC tradicional. Entonces, segn algunos individuos no-tablemente desencaminados, ha tenido lugar otro cambio de paradigma, la era de la TCC. El hecho de que, en mayor o menor medida, la cognicin entr inevitablemente en toda la TC fue pasado por alto. En lo que a mi concierne, pienso que no hay una di-ferencia cualitativa entre la TC y la TCC y por lo tanto no ha ocurrido un cambio de paradigma.

En 1981, plante la siguiente pregunta, aplicable hoy da con mayor razn: En el ao 2081 seremos muchos, o quizs uno, o tal vez ninguno? (Franks, 1981). En el ao 1998 continu reflexionando sobre el futuro de la TC y planteaba una pregunta relacio-nada y todava sin contestacin: De qu manera la TC y sus ramificaciones pueden in-cluir la diversidad y conservar su identidad, una identidad que en una poca era nica entre las terapias?. A este respecto, sensato es decirlo, con todos los avances de la TC y la TCC, poco o nada conceptualmente innovador ha surgido desde que la TC comenz hace ms de medio siglo. Me doy cuenta ahora que sera triste, aunque no necesariamente un desastre, si la TC, tal como la conocemos hoy da, desapareciera de la faz de la tierra. En una poca, hace mucho tiempo, la TC era realmente nica entre las terapias. Ahora, para bien o para mal, los acontecimientos posteriores parecen demostrar que, en la prctica,

XX Cyril M. Franks sino tambin en la teora, el componente de arte en la TC, en contra de nuestras espe-ranzas iniciales, parece ser mayor hoy da que lo que originalmente se crea. Ese es el ca-mino de todas las revoluciones ideolgicas. Y, cualquiera que sea el futuro de la TC y de la TCC, nuestros principales objetivos son el progreso del conocimiento clnico, la dismi-nucin del sufrimiento humano y la mejora de la sociedad a gran escala. Esas preocupa-ciones deben tener preferencia sobre la ideologa y el ser diferente para mejor es lo que realmente importa.

Concluyendo, despus de leer estos dos volmenes, estoy contento por la capacidad de los autores de incorporar tanto el espritu original de la TC, pasando por sus cambios pos-teriores, y, al mismo tiempo, reflejar fielmente la esencia de la TC y de la TCC tal como son hoy da. Y as, las contribuciones de esos aguerridos paladines como Lewinsohn, Mue-ser, Barlow, Andrasik, Ladouceur, y Arthur y Christine Nezu, entre otros, conservan su acostumbrado espritu provocador. Tengo que felicitar al doctor Caballo y a sus colabo-radores. Con toda seguridad aparecer una segunda edicin y nuevos volmenes. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Eysenck, H. J. (dir.) (1960). Behaviour therapy and the neuroses. Londres: Pergamon. Dollard, J.

y Miller, N. E. (1950). Personality and psycholherapy. Nueva York: McGraw-Hill. Franks, C. M. (1981). 2081: Will we be many or one or none? Behavioural Psychotherapy,

9.287-290. Franks, C. M. (1998). The importance of being theoretical. En J. L. Plaud y G. H. Eifert (dirs.),

From behavior theory to behavior therapy. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University

Press.

CYRIL M. FRANKS Distinguished Professor Emeritus

Rutgers University (USA) 20 de mayo de 1998

PREFACIO VICENTE E. CABALLO1 Un ao despus de la aparicin del primer volumen del Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos aparece este nuevo volumen, el se-gundo de este mismo manual. La publicacin del volumen 1 fue realmente bien re-cibida, con reseas en revistas de Colombia y Brasil, y la traduccin al ingls del mismo por la editorial Pergamon Press (Caballo, 1998). Los clnicos encontraron en ese primer volumen unas directrices sistemticas para comenzar a tratar algunos trastornos psicolgicos de especial dificultad, con planteamientos novedosos y es-tructurados. Los acadmicos y estudiantes pudieron ver la aplicacin prctica, paso a paso, de algunos de los conocimientos tericos sobre una gran variedad de aque-llos trastornos.

Este segundo volumen aspira a ser una continuacin satisfactoria del volumen anterior. El contenido del primer volumen segua con bastante fidelidad la clasifica-cin propuesta por el DSM-IV (APA, 1994) Y este segundo intenta hacer lo mismo, a pesar de la dificultad de clasificar o encajar algunos problemas (p. ej., patrn de conducta Tipo A, problemas de pareja o de familia, ira) dentro de ese sistema noso-lgico. Sin embargo, pienso que al final se ha conseguido un orden coherente y es-pero que el contenido merezca la pena, especialmente para el clnico practicante. Los captulos intentan ser esencialmente prcticos, lo mismo que en el primer vo-lumen, aunque no siempre se consigue. Pero el resultado final promete ser de nota-ble utilidad en la prctica clnica.

El contenido general del libro consta de cinco grandes apartados, aunque con algunos desequilibrios de extensin entre ellos, ya que mientras dos de los apartados incluyen un solo captulo, otros dos abarcan hasta siete. Pero tampoco es que tuvie-ra que existir ese equilibrio. El primer apartado contiene un nico y amplio captu-lo dedicado a la formulacin clnica conductual, algo necesario para todo psiclogo que trabaje en la clnica. Dicho captulo est escrito por un eminente especialista que diariamente aborda numerosos problemas psicolgicos y que tiene una gran prctica en el tema. Su exposicin debera ser de gran ayuda para muchos profesio-nales de la psicologa clnica. El segundo gran apartado trata de temas que tienen que ver con necesidades fisiol-gicas del organismo, en general, especialmente aqullos donde la psicologa conduc-tual posee estrategias de intervencin de probada eficacia. Arcas como el consumo de sustancias psicoactivas o los trastornos de la alimentacin son de rabiosa actuali-dad, con un creciente nmero de personas bajo la tirana de los comportamientos ligados a esos elementos. Pero en cuestiones de alimentacin no slo se abordan

1 Universidad de Granada (Espaa).

XXII Vicente E. Caballo problemas como la anorexia o la bulimia, sino tambin la obesidad, y hasta se ex-pone una serie de conceptos bsicos sobre la nutricin y sus consecuencias para la salud. En el ltimo tema de este apartado se abordan los trastornos del sueo y aunque para muchos de estos trastornos no existen tratamientos conductuales, s est comprobada la eficacia de estas intervenciones para algunos de ellos.

El tercer gran apartado es ms heterogneo y se centra principalmente en pro-blemas fsicos que pueden recibir ayuda psicolgica, bien como un todo o bien en algunos de sus sntomas. As, el captulo sobre afrontamiento del estrs plantea es-trategias tiles y aplicadas para combatirlo, desde la prctica del deporte basta la programacin del tiempo. El siguiente captulo tambin est relacionado con el es-trs y se refiere al tratamiento del polmico patrn de conducta Tipo A, describien-do un programa estructurado para su modificacin. Otro tema bien representado en este apartado es el dolor, abordado de forma general o como dolor de cabeza (cefa-leas), aunque el sndrome premenstrual tambin aporta su granito de arena a este tema. Finalmente, el sida o la fase final de la vida tienen su representacin en dos sendos captulos ms tericos, con algunos elementos prcticos.

El cuarto apartado aborda un nico tema, los trastornos de la personalidad. Es-ta rea ha sido y contina siendo de gran controversia en la investigacin conduc-tual o cognitivo-conductual y no se poseen actualmente muchas estrategias empri-camente comprobadas de tratamiento para la intervencin sobre dichos trastornos. En el captulo dedicado a este tema, se describen brevemente (como no poda ser de otra forma) procedimientos de tratamiento para los diez trastornos de personalidad incluidos en la clasificacin oficial del DSM-IV. El lector puede darse cuenta de las muchas lagunas que hay en este terreno e incluso tratar de mejorar l mismo el tra-tamiento para este tipo de trastornos, en el caso de que trabaje con pacientes que sufran de esta clase de sndromes.

El quinto y ltimo apartado trata de problemas de comunicacin, fundamen-talmente con la pareja y la familia. Al tema de las dificultades maritales se le dedican dos captulos, que aunque se solapan en algunas cosas, en otras muchas se comple-mentan y ayudan. El captulo sobre los problemas de familia es especialmente no-vedoso, particularmente porque no existe mucha literatura sobre la intervencin cognitivo-conductual con la familia como un todo. Aunque el modelo sistmico tiene copada casi en exclusiva esta rea, quizs el captulo que se presenta aqu sirva para fomentar y estimular otras concepciones y perspectivas sobre el tema, bsica-mente la cognitivo-conductual. Finalmente, el ltimo captulo de este apartado (y del libro) aborda de forma prctica un tema de absoluta actualidad, pero bastante olvidado por la psicologa clnica cientfica, como es el afrontamiento de la ira. La presentacin de un programa sistemtico de intervencin en este tema lo convierte en un captulo verdaderamente atrayente.

Si consideramos conjuntamente los volmenes 1 y 2 del Manual para el trata-miento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos, tenemos ms de 40 captu-los de carcter eminentemente prctico, dedicados a problemas clnicos, y ms de 80 colaboradores, muchos de ellos autoridades mximas en sus respectivas disciplinas. Creo que estos dos volmenes dan una buena idea del estado del rea de la terapia cognitivo-conductual en los aos noventa (remendando el descuido que el autor del Prlogo del presente volumen, Dr. Cyril M. Franks, seala en el mismo).

Prlogo XXIII No quisiera terminar este breve prefacio sin dedicar un breve y carioso re-

cuerdo al autor del prlogo para el volumen 1, el Dr. Hans J. Eysenck, quien falle-ci en el nterin entre la aparicin de ambos volmenes, y al Dr. Joseph Wolpe, quien se haba comprometido a escribir el prlogo para este segundo volumen y su repentina muerte hace unos meses nos priv de ello. Desde aqu quiero expresar de nuevo mi ms sincero agradecimiento personal y profesional a ambas figuras, claves en el origen y desarrollo de la terapia conductual (vase Caballo, 1997a, b; Franks, 1998). El esfuerzo que ellos realizaron hace varias dcadas, enfrentndose a un en-torno inicialmente hostil, defendiendo y propagando el conocimiento y el mtodo conductual, se ve quizs recompensado de alguna manera por la vitalidad del campo hoy da, muestra de lo cual son los dos volmenes del presente manual.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders - 4.a edicin (DSM-IV). Washington, DC: APA.

Caballo, V. E. (1997a). Adis, Dr. Eysenck... Psicologa Conductual, 5, 297-299. Caballo, V. E. (1997b). En memoria de Joseph Wolpe. Psicologa Conductual, 5, 467-469. Caballo, V. E. (1998). International handbook of cognitive and behavioural treatments for psycho-

logical disorders. Oxford: Pergamon. Franks, C. M. (1998). Prlogo. En V. E. Caballo (dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-

conductual de los trastornos psicolgicos, vol. 2. Madrid: Siglo XXI.

RELACIN DE AUTORES

James F. Alexander, Ph. D., University of Utah, Utah, Estados Unidos. Frank Andrasik, Ph. D., Behavioral Medicine Laboratory, University of West Florida, Pen-

sacola, Florida, Estados Unidos. Daniel L. Araoz, Ph. D., Long Island Institute of Ericksonian Hypnosis, Estados Unidos. Ileana Arias, Ph. D., Department of Psychology, University of Georgia, Athens, Georgia, Es-

tados Unidos. Pilar Arranz y Carrillo de Albornoz, Hospital La Paz, Madrid, Espaa. Javier Barbero Gutirrez, U.V.A.A. Oficina Regional del VIH/SIDA, Comunidad de Ma-

drid, Madrid, Espaa. Jane M. Barbin, Our Lady of the Lake Regional Medical Center, Baton Rouge, Louisiana, Es-

tados Unidos. Pilar Barreto Martn, Ph. D., Universidad de Valencia, Valencia, Espaa. Cole Barton, Ph. D.,

Davidson College, Estados Unidos. Ramn Bays Sopena, Universidad Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espaa. Elisardo Becoa, Ph. D., Facultad de Psicologa, Universidad de Santiago de Compostela, Es-

paa. Jan M. Burte, Center for Health Living, Estados Unidos. Vicente E. Caballo, Ph. D., Facultad de Psicologa, Universidad de Granada, Granada, Espaa. John E. Calamari, Chicago Medical School, North Chicago, Illinois, Estados Unidos. Peter E. Campos, Ph. D., Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Emory Univer-

sity School of Medicine, Adama, Georgia, Estados Unidos. Juan I. Capafns, Ph. D., Dpto. de Psicologa, Universidad de La Laguna, Islas Canarias, Es-

paa. Marie A. Carrese, York College, Estados Unidos. Leonidas Castro Camacho, Ph. D., Centro de Terapia del Comportamiento, Bogot, Colom-

bia. Enrique Cobaleda Atencia, Dpto. de Bioqumica y Biologa Molecular, Facultad de Medicina,

Universidad de Mlaga, Mlaga, Espaa. Miles Cox, Ph. D., University of Wales, Bangor, Gwynedd, Reino Unido. Jerry L. Deffenbacher, Ph. D., Department of Psychology, Colorado State University, Colo-

rado, Estados Unidos. Cyril M. Franks, Ph. D., Rutgers University, New Brunswick, Princeton, N.J., Estados Uni-

dos. Jos Luis Graa Gmez, Ph. D. Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de Madrid,

Madrid, Espaa. Elizabeth . de Greiff, Fundacin Universitaria Konrad Lorenz, Bogot, Colombia. Amy S. House, Department of Psychology, University of Georgia, Athens, Georgia, Estados

Unidos. Mervin Langley, Clinical Psychology Associates, Burlington, Wisconsin, Estados Unidos. Rebekah S. Lynch, Ph. D., Tri-Ethnic Center for Prevention Research, Department of Psy-

chology, Colorado State University, Colorado, Estados Unidos. Miguel Morell Ocaa, Dpto. de Bioqumica y Biologa Molecular, Facultad de Medicina, Uni-

versidad de Mlaga, Mlaga, Espaa. Carol A. Morse, Ph. D., Royal Melbourne Institute of Technology, Bundoora, Victoria, Aus-

tralia.

XXVI Relacin de autores

Marina J. Muoz-Rivas, Prctica privada, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Es-paa.

Francisco Navarro, Ph. D., Dpto. de Psicobiologa, Universidad de Mlaga, Mlaga, Espaa. Antonio del Pino, Ph. D., Facultad de Psicologa, Universidad de La Laguna, Tenerife, Espa-

a. Phillip L. Rice, Ph. D., Department of Psychology, Moorhead State Universiry, Estados Uni-

dos. Michael S. Robbins, Ph. D., University of Miami School of Medicine, Estados Unidos. Anderson B. Rowan, Ph. D., Landstuhl Regional Medical Center, Landstuhl, Alemania. J. Carlos Sierra, Ph. D., Facultad de Psicologa, Universidad de Granada, Granada, Espaa. Cheryl F. Smith, Our Lady of the Lake Regional Medical Center, Baton Rouge, Louisiana,

Estados Unidos. Carmen D. Sosa, Ph. D., Dpto. de Psicologa, Universidad de La Laguna, Islas Canarias, Espa-

a. Bradley Thomason, Ph. D., Department of Family Medicine, Department of Psychiatry and

Behavioral Sciences, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia. Estados Unidos.

Mara Nieves Vera Guerrero, Ph. D. Facultad de Psicologa, Universidad de Granada, Grana-da. Espaa.

Donald A. Williamson, Ph. D., Department of Psychology, Louisiana State University, Loui-siana, Estados Unidos.

ANLISIS DE LOS TRASTORNOS PSICOLGICOS

1. FORMULACIN CLNICA CONDUCTUAL

LEONIDAS CASTRO CAMACHO y ELIZABETH NGEL DE GREIFF1

I. INTRODUCCIN

La labor de la actividad clnica que, sin lugar a dudas, representa el mayor reto para el terapeuta de conducta es la de poner en orden, dentro de un modelo de relaciones causales, un conjunto de datos e informaciones que se consideran relacionados con los motivos por los que un paciente decide buscar ayuda profesional y que brindan las bases para disear un programa de intervencin dirigido a mejorar las condicio-nes de vida de la persona. Esta labor no es muy diferente a la que desempea el cien-tfico cuando busca poner orden en un conjunto de observaciones de fenmenos naturales que se presentan de una forma aparentemente catica, permitindole iden-tificar las variables de mantenimiento y lograr un mayor control sobre el medio na-tural. Sin embargo, el vertiginoso desarrollo de la investigacin en psicologa clnica conductual y de una tecnologa de gran eficacia para el tratamiento de diversos tras-tornos de comportamiento, as como el nfasis en mtodos de intervencin deriva-dos de supuestos tericos que se centran en procesos psicolgicos nicos (sean de naturaleza biolgica, cognitiva, emocional o conductual), han propiciado que no se le d la importancia suficiente a la formulacin clnica conductual. Esta sirve de gua para decidir sobre el tipo de tratamiento ms eficiente, es decir, aqul con la mejor razn coste-beneficio, en un paciente determinado. Adems, permite identificar y ordenar los mltiples determinantes del comportamiento, a nivel general, y la di-versidad de las interacciones entre procesos psicolgicos bsicos que dan como re-sultado trastornos psicolgicos, los cuales, aunque similares en sus manifestaciones, presentan importantes diferencias en las causas que los originan.

La formulacin clnica conductual no solamente es aplicable al proceso terapu-tico del paciente individual, sino que subyace a cualquier intervencin que requiera desarrollar hiptesis sobre las relaciones de causalidad que dan lugar a determinados resultados en diversos mbitos. La gran eficacia y utilidad de paquetes o sistemas estandarizados de tratamiento, como los que se describen en otros captulos de esta obra (volmenes 1 y 2), responde a la formulacin de modelos de causalidad que involucran mltiples procesos o dimensiones.

La destreza en la realizacin de esta tarea se ha atribuido fundamentalmente al grado de experiencia del terapeuta, a su intuicin o a lo que se ha denominado el ojo clnico, sin que se haya especificado de forma sistemtica un conjunto de pro-

1Centro de Terapia del Comportamiento y Fundacin Universitaria Konrad Lorenz, Bogot (Colom-bia), respectivamente.

Muchos de los conceptos aqu presentados han sido el resultado de discusiones con B. Ballesteros, C. Castro, M, C. Cuevas, C. de la Espriella, P. Gaviria. P. Martnez. C. Pereira, M. Pieschacn y S. Res-trepo.

4 Leonidas Castro Camacho y Elizabeth ngel De Greiff cedimientos u operaciones que permitan desarrollar de modo ms eficiente las habi-lidades para realizar, adems de la evaluacin, una adecuada formulacin del con-junto de problemas que presenta una persona. Afortunadamente, con el desarrollo de la metodologa cientfica aplicada a la investigacin de los factores que determi-nan el comportamiento y con la integracin entre investigacin bsica y programas de aplicacin, ya existe un cuerpo de conocimientos y un conjunto de procedimien-tos que permiten desarrollar un modelo coherente de explicacin de la conducta. Los avances de la investigacin en la teora del comportamiento, en neurociencias y en otras disciplinas relacionadas con la comprensin de las causas de la conducta humana constituyen, por lo tanto, una base slida para desarrollar modelos de apli-cacin que faciliten la sistematizacin del proceso de ordenacin de la informacin disponible para dar lugar a formatos eficaces de intervencin.

De acuerdo con los planteamientos anteriores, este captulo trata de hacer un recuento de la evolucin del concepto de formulacin clnica y presentar un mode-lo causal que sirva de marco de referencia para desarrollar, de forma sistemtica, un conjunto de procedimientos y actividades que permitan organizar el proceso de eva-luacin para llevar a cabo una adecuada formulacin que posibilite generar un plan de tratamiento. Debido a lo extenso del tema, a la especial dificultad en el proceso de organizacin de la informacin y al intento de establecer un modelo causal en el manejo de casos individuales, este captulo se centrar en la formulacin clnica del caso individual. Sin embargo, gran parte de los procedimientos aqu descritos son de gran utilidad para el desarrollo de programas estandarizados de grupo y para inter-venciones a nivel organizacional o social, en los que tiene la misma pertinencia el desarrollo de modelos de causalidad del problema como gua en el proceso de for-mulacin y validacin de hiptesis a travs del diseo de programas de interven-cin.

La primera parte del captulo definir el concepto de formulacin clnica desde una perspectiva tanto clnica como terica. Se analizar la evolucin de la formula-cin a travs de diversos intentos de explicacin del comportamiento y las dificulta-des inherentes a cada uno de ellos, establecindose el lugar que ocupa la formulacin clnica conductual con respecto al proceso de evaluacin. En la segunda parte, se pre-sentar un modelo de explicacin de la conducta basado en la metodologa de la in-vestigacin sobre teora del comportamiento y sobre otras disciplinas relacionadas. Con base en el cuerpo de conocimientos generados a travs de la investigacin cient-fica, se presentar de forma detallada un esquema metodolgico que permita desarro-llar una formulacin clnica con claras implicaciones para la elaboracin de un plan de tratamiento. Aunque existen excelentes descripciones tanto del proceso de evalua-cin conductual (p. ej., Bellack, 1993; Bellack y Hersen, 1988; Fernndez-Ballesteros, 1994; Godoy, 1991) como del enfoque clnico de la formulacin conductual (Meyer y Chesser, 1970; Meyer, Liddell y Lyons, 1977; Meyer y Turkat, 1979; Wolpe, 1958, 1982; Wolpe y Turkat, 1985), en muchos casos se ha restringido el anlisis a los pro-cedimientos bsicos de seleccin de conductas y al planteamiento de tcnicas de inter-vencin, o a la relacin entre diversos motivos de consulta, pero no a la integracin en un modelo que permita desarrollar una metodologa sistemtica de formulacin y prueba de hiptesis clnicas. En este captulo se har nfasis primordialmente en la relacin entre el proceso de formulacin y un modelo integrador que facilite y siste-matice dicho proceso de formulacin, la comprobacin de hiptesis y el estableci-

Tratamiento conductual de los trastornos del sueo 5 miento de relaciones causales, permitiendo conciliar muchas de las aparentes discre-pancias internas del modelo conductual que, simplemente, hacen nfasis en procesos distintos que dan lugar a resultados conductuales semejantes.

II. DEFINICIN DE LA FORMULACIN CLNICA

Desde sus inicios, la terapia de conducta se caracteriz por la aplicacin de la meto-dologa cientfica al estudio intensivo del caso individual (Eysenck, 1960; Shapiro, 1961, 1966, 1970; Wolpe, 1958; Yates, 1970). Se trataba de aplicar los mismos proce-dimientos y mtodos que se utilizaban en la investigacin cientfica, es decir, la ob-servacin sistemtica, la formulacin de hiptesis que relacionan los eventos, la va-lidacin de tales hiptesis a travs del control de variables, la observacin y medi-cin de los resultados, y la formulacin de enunciados tericos sobre las variables responsables del mantenimiento del comportamiento. As, a pesar de las divergen-cias en cuanto a nfasis terico entre modelos E-R, de aprendizaje social, de anlisis conductual y modelos mediacionales/cognitivos, todos comparten el mismo com-promiso con la metodologa cientfica y con la validacin emprica como medio fundamental de adquisicin del conocimiento. Sin embargo, en la mayora de los casos, la formulacin clnica se ha asimilado al proceso de formulacin y validacin de hiptesis, lo cual ha hecho difcil la formulacin de modelos ms amplios de ex-plicacin de la interaccin de los diversos procesos y, al mismo tiempo, ha favoreci-do la proliferacin de enfoques tericos.

Es necesario diferenciar entre formulacin de hiptesis y formulacin clnica. La primera se refiere al establecimiento de relaciones tentativas entre eventos espec-ficos o conjuntos de eventos, de carcter probabilista, sujetas a validacin, que per-mite hacer predicciones sobre el comportamiento. La segunda, es decir, la formula-cin clnica, adems de la formulacin de hiptesis implica la generacin de un mo-delo causal dentro del cual se enmarcan y se interrelacionan las distintas hiptesis. El establecimiento de un modelo molar explicativo de relaciones causales permite, adems, aplicarlo a diversos campos, que van desde el esquema tradicional clnico de intervencin intensiva en el caso individual (terapia del comportamiento), pasando por la intervencin conductual en el medio organizacional, hasta el abordaje de problemas sociales a nivel molar, como los trabajos de prevencin de la salud a nivel comunitario o la modificacin del comportamiento de grandes segmentos de la po-blacin (Gradf, Elder y Booth, 1993).

En ltima instancia, la formulacin clnica constituye la prueba mxima de la fortaleza de una teora del comportamiento, ya que est abordando, en la prctica, la pregunta fundamental que se hacen los investigadores en condiciones de mayor nivel de control, es decir, cules son las variables que determinan la conducta? La formulacin clnica se remite al problema fundamental de la ciencia del comporta-miento, es decir, al de la causalidad. En efecto, el tipo de formulacin clnica es lo que diferencia a los enfoques basados en el mtodo cientfico de aquellos basados en el conocimiento ideolgico o clnico. Ms que las tcnicas en s mismas, que pueden ser comunes a distintos enfoques teraputicos, hay dos caractersticas que determi-

6 Leonidas Castro Camacho y Elizabeth ngel De Greiff nan la diferencia fundamental entre los diversos enfoques o tipos de terapia: la me-todologa o forma en la que se establecen relaciones entre los datos observados y el marco terico que sirve de fundamento para el establecimiento de las mismas. El resultado de estas operaciones da lugar a un conjunto de proposiciones tentativas causales sobre las variables que explican el desarrollo y mantenimiento del compor-tamiento. A continuacin profundizaremos sobre estas dos caractersticas a partir de los diferentes modelos de explicacin clnica.

II.1. Metodologa de la formulacin clnica

Tal y como se afirm en la introduccin, el conjunto de pasos o actividades que se requieren para realizar una formulacin clnica son los mismos que utiliza el cient-fico en el proceso de investigacin. El objetivo ltimo es el mismo, es decir, aumen-tar el nivel de informacin y de conocimiento vlido sobre fenmenos naturales pa-ra tener un mayor grado de control. Sin embargo, en el caso del investigador, dicho conocimiento busca establecer la influencia de una variable o un nmero ilimitado de variables sobre un gran nmero de instancias, individuos, o situaciones, para, de esa forma, llegar a enunciados generales; mientras que en el caso clnico, se busca desarrollar control sobre una gran diversidad de variables que determinan el com-portamiento de un paciente particular. Aunque ambas actividades estn estrecha-mente relacionadas (puesto que el conocimiento general tiene repercusiones en el desarrollo de la tecnologa para modificar situaciones particulares y el conocimiento de muchas situaciones particulares permite desarrollar un conocimiento general aplicable a una gran diversidad de situaciones), las condiciones especficas de control y los criterios de toma de decisiones en la investigacin o en la clnica estn guiados por diferentes prioridades.

II.1.1. Fuentes de generacin de hiptesis