El tórax inestable se define como la presencia de fracturas de tres o más costillas cada

una en dos segmentos; de esta manera un fragmento de la pared torácica pierde

continuidad con el resto de la caja torácica. La presencia de tórax inestable en un niño

de cualquier edad es un signo de alarma y deben descartarse lesiones graves

asociadas. La contusión pulmonar subyacente es un componente muy importante de

la fisiopatología del cuadro. Las fracturas costales múltiples ocasionan una alteración

grave en la función de la caja torácica puesto que el segmento afectado presenta un

movimiento paradójico con respecto al resto de la caja torácica durante los

movimientos de inspiración (el segmento afectado se mueve hacia adentro) y

espiración (el segmento afectado se mueve hacia fuera); por otra parte, el dolor

restringe la capacidad ventilatoria y la contusión pulmonar subyacente produce

alteración en la relación ventilación-perfusión.

El examen clínico muestra un paciente con dificultad respiratoria, que restringe sus

movimientos respiratorios a lo mínimo como consecuencia del dolor; se observará el

movimiento paradójico del segmento afectado, habrá crepitación a la palpación de la

caja torácica y los ruidos respiratorios estarán disminuidos en el lado afectado como

consecuencia de la contusión pulmonar subyacente.

El tratamiento del tórax inestable estará enfocado hacia la corrección de la disminución

de la capacidad vital, a disminuir la limitación de los esfuerzos respiratorios y corregir

la alteración en la relación ventilación-perfusión secundaria a la contusión pulmonar.

Es aconsejable colocar un tubo a tórax puesto que es muy alta la probabilidad de la

existencia de un hemotórax o de un neumotórax. El manejo del dolor es fundamental.

El segmento inestable debe ser inmovilizado pero para este fin no se aconseja el uso

de bolsas de arena ni de vendajes compresivos. Si persiste la hipoxemia y el shunt a

pesar de las medidas iniciales está indicado el soporte ventilatorio con presión positiva

al final de la espiración (PEEP).

Tórax inestable. Fisiopatología. Tratamiento

Prof. Gerardo de la Llera Domínguez,1 Prof. Sergio Rabell Hernández,2 Prof. Arnaldo

Valls Martín3 y Prof. Aurelio Menéndez Guerrero4

1. Profesor Titular en Cirugía General.

2. Profesor Titular en Medicina Interna. Servicio de Terapia Intensiva.

3. Asistente de Cirugía General.

4. Asistente de Anestesiología. Servicio de Terapia Intensiva.

RESUMEN

Se reporta que el traumatismo de tórax tiene una alta mortalidad y el tórax inestable

que es una modalidad, mostró en Cuba, en una serie de 1985 a 1988, el 25 %. Se

indica que el tratamiento del tórax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la

fisiopatología que ha sido aceptada en cada momento. Se refiere que cuando se

pensó que el problema principal era la inestabilidad torácica, los métodos usados

fueron para inmovilizar. Posteriormente se utilizó la estabilización neumática interna,

pero a largo plazo producía mortalidad por infección respiratoria y estenosis

traqueales. Se destaca que con el concepto actual de que lo principal es la contusión

pulmonar subyacente se seleccionan los pacientes y se ventilan sólo los que tienen

función respiratoria comprometida, y los otros se tratan con fisioterapia y bloqueos o

anestesia peridural para combatir el dolor. Se concluye en que a los pacientes que se

ventilan es importante desacoplarlos tempranamente del respirador mecánico, para lo

que son útiles los fijadores externos como el de Valls. En los pacientes que tienen que

ser sometidos a una toracotomía se puede aprovechar para hacer una osteosíntesis.

Palabras clave: TRAUMATISMOS TORACICOS/fisiopatología; TRAUMATISMOS

TORACICOS/terapia; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS; TRACCION;

RESPIRACION ARTIFICIAL.

INTRODUCCION

El traumatismo de tórax, según Wilson et al.1 contribuye en el 25 % de las 50 000 a 60

000 muertes que ocurren anualmente por accidentes automovilísticos y coadyuva de

forma importante en otro 25 %.

En Cuba García Gutiérrez encontró una mortalidad de 12,7 % en 79 politraumatizados

con lesiones torácicas y Carreras reflejó una mortalidad de 12,2 % de los

politraumatizados que tuvieron lesiones del tórax en una serie de 201.2 Más

recientemente autores como Arajarvi de Finlandia, refieren que la mortalidad en su

país ha descendido al 5 % debido al uso de cinturones de seguridad.3

Una modalidad muy grave de estos traumatismos torácicos es la que se conoce con el

nombre de tórax inestable, tórax batiente o volet costal, que resulta de la fractura de

más de 3 ó 4 costillas en 2 lugares de su longitud4.,5 y provoca un signo muy llamativo

que es la respiración paradójica. Este tipo de traumatismo se ve en muchas ocasiones

asociado con otras lesiones, en cuyo caso su gravedad aumenta considerablemente,

así como la mortalidad.2,6

Su frecuencia no es muy alta si se compara con otras lesiones de la pared torácica,

como la fractura simple de las costillas. En las estadísticas anuales del Servicio de

Cirugía del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" de Ciudad de

La Habana dicha afección oscila entre el 3,8 y el 8,7 % de los politraumatizados con

lesiones torácicas.2 Otros estudios señalan el 10,17 de 236 traumatismos torácicos

y Shorr halló en una serie de 515 traumas cerrados de tórax una frecuencia de 1,5 %.8

Aun así es de gran importancia conocer todos los aspectos relacionados con esta

afección, que nos permitan un tratamiento adecuado, a pesar, no obstante, de que la

mortalidad aún permanece alta en términos generales, aunque se aprecie una

disminución de ésta.

En un estudio realizado a 8 series las cuales abarcaron 10 años a partir de 1965, la

mortalidad ascendió a 31 %,9 pero después de adoptar ciertas conductas terapéuticas

basadas en nuevos conceptos fisiopatológicos la mortalidad descendió. En una

revisión de 5 series en el período de 1976 a 1988, la mortalidad global descendió a

16,3 % (tabla 1). Sin embargo, esta mortalidad aún permanece alta.

TABLA 1. Mortalidad en tórax inestable. Revisión de 5 series de 1976 a 1988

Autor Año No. de

pacientes

Fallecidos Mortalidad

(%)

Shackford 1976 42 5 14

Hankins 1979 99 8 8

Shackford 1981 36 3 8

Guerrero 1984 48 7 14

Clark 1988 75 25 33*

Total 300 49 16

* Según el autor ésta es alta, pues se han incluido casos con lesiones muy severas

que por la recogida y traslado rápido llegan aún con vida al hospital, pero en forma

terminal.

  En una serie del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García", de 23

pacientes de 1973 a 1976 la mortalidad global fue de 73,9 %10 y en otra más reciente

de 1985 a 1988, la mortalidad global fue del 25 %.

Estos cambios en las cifras de mortalidad a través del tiempo, y que por supuesto han

sido graduales, se deben a cambios en el tratamiento.

El tratamiento de esta afección ha generado grandes controversias que se mantienen

hoy en día, quizás con otros matices, por lo que se pueden observar conductas

diferentes de un autor a otro.11

No obstante y de forma general, en un período relativamente corto, las bases y

objetivos del tratamiento se han modificado en una forma sustancial y se deben a los

nuevos conceptos fisiopatológicos que han variado totalmente.12

Se pensaba que la lesión principal era la fractura de varias costillas en más de un

punto, que hacía perder la arquitectura normal de la jaula torácica y creaba por tanto,

una gran dificultad respiratoria con la presencia de un aire dentro de los bronquios del

lado afecto, totalmente inútil para el transporte de O2 y que se movía como un péndulo,

pues era capaz de ir hacia el lado sano durante la inspiración y comprometía por tanto

la hematosis por mala ventilación y distribución de O2.1,9,13,14

Hoy se ha demostrado que el aire péndulo no existe.15 Maloney y Sarnoff14 han

mostrado una ventilación normal en el pulmón sano, aun en presencia de respiración

paradójica y actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la

insuficiencia respiratoria, como son la contusión pulmonar subyacente al área de la

parrilla costal traumatizada1,14,15 y el dolor por las fracturas.

La contusión pulmonar a veces no es visible a los rayos X y en ocasiones a pesar de

ser visible, su extensión es mucho mayor1. Con la tomografía axial computadorizada

(TAC) se puede tener aun más sensibilidad en mostrar la contusión.16 No siempre se

puede decir que la contusión está presente y puede faltar en tórax batientes pequeños,

sobre todo en personas de edad avanzada, donde por razones de la falta de

extensibilidad de las costillas la fractura se produce aun con un pequeño trauma.

A partir del concepto de que la presencia de una contusión pulmonar subyacente es

fundamental5 la significación de la fisiopatología real es otra. Se produce lesión de los

capilares que lleva a una hemorragia no sólo intralveolar, sino también intersticial. Se

moviliza líquido sobre esa área y se produce también edema intersticial. Esto

determina aumento del shunt intrapulmonar, disminución de la capacidad residual

funcional y de lacompliance toracopulmonar, por lo que se requiere en este momento

de más presión para distender el pulmón, aumentar el trabajo respiratorio y crear una

diferencia de presiones entre la intratorácica y la atmosférica, que sobrepase la

resistencia de los músculos unidos a las costillas fracturadas, que hasta entonces

trataban de mantener la arquitectura normal, y se vencen.1,15 Con esta fatiga muscular

en el segmento efecto se pone de manifiesto aún más la respiración paradójica, y por

eso se puede observar en pacientes que al principio no presentaban este signo y que

se hace ostensible de 6 a 12 horas después de la lesión.5 También por esto si

aumenta la frecuencia respiratoria por alguna causa como la fiebre, el movimiento

paradójico aparece o se hace más manifiesto.

Con estos conceptos se puede apreciar que la respiración paradójica no es la causa

principal de la insuficiencia respiratoria. La eficiencia respiratoria cada vez es menor y

la fatiga general del paciente, mayor, por lo que se crea un círculo vicioso que conduce

a la insuficiencia respiratoria con la hipoxemia correspondiente1,15 (figuras 1 y 2).

Figs.1 y 2

Además el dolor limita la respiración y la tos y aumenta la acumulación de secreciones

intralveolares y bronquiales, lo que bloquea las vías aéreas y origina atelectasias. En

estas condiciones se piensa que no se puede producir con eficacia el aclaramiento de

bacterias, y la infección respiratoria es frecuente.17

Todo esto contribuye al aumento de los trastornos del cociente ventilación-perfusión

(V/Q), aumento del shunt intrapulmonar y disminución de la compliance que conducen

a la hipoxemia15 (figura 3).

Fig.3

A través del tiempo el tratamiento del tórax batiente ha estado condicionado a la

fisiopatología aceptada en cada etapa. Cuando se consideró que el problema principal

en la gravedad de estos pacientes, se debía a la inestabilidad de la pared torácica los

tratamientos indicados se orientaron en ese sentido. Inicialmente se preconizaron la

compresión del segmento afecto y la tracción de dicho segmento. Ambos

procedimientos se encaminaban a lograr una mejor y más eficaz respiración para

ayudar a la arquitectura torácica y evitar el aire péndulo. La compresión sobre el

segmento afecto como método de tratamiento, se dejó pautado usarla, sobre todo para

el traslado del paciente desde el sitio del accidente1,2 y aún creemos que es válida su

utilización a falta de un traslado especializado. En una serie de 23 pacientes del

Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" en 1973, se informó sobre

2 pacientes tratados con compresión y evolución satisfactoria, aunque como era de

esperar se trataba de pacientes con segmentos torácicos batientes pequeños y sin

lesiones asociadas.10

La tracción se ha realizado de diversos modos: por medio de pinzas de paños de

campo fijados a los planos musculares o a las costillas, aplicándoles un peso por un

sistema de poleas o con alambres de Kischner pericostales y con igual sistema, o los

mismos alambres pasados por debajo de los planos musculares y apoyados en sus

extremos. Otra variante de la tracción ha sido la utilización de aparatos especialmente

diseñados al efecto, como el de Contantinescu13 y fijadores externos como el de Valls.

No hay dudas de que estos métodos mejoran la mecánica respiratoria al restablecer la

arquitectura y por medio de esta inmovilización alivian el dolor de las fracturas.

En ciertos casos de tórax inestables no muy extensos unilaterales y con escaso

componente de contusión pulmonar subyacente, pueden ser capaces de resolver el

problema y así lo hemos observado en la práctica. En una serie de 23 casos en 1973

de este hospital se informa que de 3 pacientes tratados con tracción fallecieron 2 y a

otros 2, a los que también se les comenzó con tracción externa, hubo necesidad de

continuar el tratamiento con estabilización neumática interna y de éstos falleció

uno.10 Sin embargo, en otra serie de 20 casos del propio hospital en el año 1985, se

usó el fijador externo de Valls en 7 pacientes seleccionados con buenos resultados.

Se señala en la actualidad que si existe tórax batiente con participación del esternón,

éste debe ser fijado con un fijador externo o con osteosíntesis como parte del

tratamiento inicial.2,4

Otro tipo de tratamiento en que se actúa directamente sobre la zona lesionada y que

se usa desde hace tiempo, es la osteosíntesis. Actualmente hay tendencia por algunos

autores como Moore, Thomas,4 Clark6Borrelly11 y Torriente18 a usar este tipo de

tratamiento.

La osteosíntesis se puede realizar con diversos instrumentos o materiales como clavos

de Rush,19 agrafes de Judet, agrafes de corredera, aditamentos intramedulares, placas

o equipos de sutura mecánica, como el soviético SGR-20 que es muy útil para el

esternón. Moore señala buenos resultados con fijación intramedular; sin embargo, en

50 pacientes así tratados presentó 11 fallecimientos.4 Borrelly de Francia realizó

osteosíntesis con grapas de corredera en 79 pacientes con el 16 % de mortalidad.11 F.

de la Torriente de España aplicó grapas de Judet a 8 pacientes de 10 con insuficiencia

respiratoria severa sin mortalidad18 y Guerrero Arjonatambién de España, realizó

osteosíntesis en 10 pacientes.15

La indicación general de este método es cuando existen grandes defectos de la pared,

pues de no hacerse la consolidación queda deprimida en forma de toracoplastia

traumática.15 La otra indicación con la cual está de acuerdo la mayoría de los autores,

es cuando se requiere realizar toracotomía por alguna causa.2,4

Se discute si la osteosíntesis disminuye el tiempo de ventilación mecánica y por

ejemplo, Borrelly de Francia, la señala como una ventaja, mientras Guerrero Arjona de

España plantea que no se ha podido comprobar que esto sea así.11-15

Tanto la tracción o fijación del segmento afecto como la osteosíntesis se combinan a

veces con la ventilación mecánica.19

En 1956 Avery20 preconizó y señaló la estabilización neumática interna (ENI) para el

tratamiento del tórax inestable, aun con la concepción de corregir el defecto de la

pared pero aplicando aire a presión positiva en las vías aéreas. Con este método

donde se provoca una apnea alcalótica, se mantenía al paciente con ventilación

mecánica a través de una traqueostomía a veces hasta semanas, hasta lograr la

consolidación del segmento batiente. Se lograron buenos resultados desde el punto de

vista respiratorio, al resolver la insuficiencia respiratoria, pero comenzaron a aparecer

complicaciones,21 como infeccciones respiratorias por la ventilación prolongada con

muerte del paciente y lesiones de la tráquea con estenosis,9 por la presencia de un

tubo con manguito a pesar de ser éste de baja presión. En el Hospital Clinicoquirúrgico

Docente "General Calixto García", en una serie de 23 casos en 1973, se aplicó este

procedimiento en 16 y si bien es verdad que sólo uno falleció de insuficiencia

respiratoria, la mortalidad para este grupo de 16 fue de 81 %.10.

En 1975 Trinkle22 al basarse en la verdadera fisiopatología de la insuficiencia

respiratoria de estos pacientes y conceder la real importancia a la contusión pulmonar

subyacente, abogó por el tratamiento sin ventilación mecánica, salvo excepciones

dado el alto índice de morbilidad y letalidad que presenta este proceder. Dirige por

tanto el tratamiento en el sentido de lograr una función de toilet pulmonar eficiente, con

la posibilidad de tos productiva, aliviar el dolor de las fracturas con bloqueo intercostal

y realizar una fisioterapia respiratoria vigorosa. Además consistía la terapéutica en

restricción de líquidos, administración de esteroides y uso de coloides en vez de

cristaloides. Utilizó también de O2 suplementario. Con esto informaba así una serie de

10 pacientes en la cual sólo requirieron ventilación mecánica 3 de ellos sin mortalidad

y sólo 2 complicaciones.

El método no tuvo una rápida difusión, pero a partir de ese momento y sobre todo en

la década de 1980, se comienza a realizar una valoración de estos pacientes para

determinar el tipo de tratamiento que se utilizaría y por tanto se establecía una

indicación por selección.4,5,14,15,17,23

En general es opinión de la mayoría de los autores, que no todos los pacientes pueden

ser tratados sin ventilación y que sólo la requieren aquéllos que presentan una

insuficiencia respiratoria severa. Con esto lograban reducir el porcentaje de pacientes

ventilados y por supuesto la mortalidad (tabla 2).

TABLA 2. Conducta selectiva en tórax inestable. Revisión de 5 series de 1976 a 1988

Autor Año No. de pacientes Ventilación

necesaria

(%)

Shackford 1976 15 46,6

Shackford 1981 36 38

Guerrero 1984 48 37

Johnson 1986 18 67

Clark 1988 75 58

Existen diversos parámetros para seleccionar el paciente y determinar a quién se debe

aplicar ventilación mecánica. Estos parámetros expresan en mayor o menor grado, el

compromiso que muestra la función respiratoria y la hematosis (tabla 3). No

necesariamente se usan todos y depende de la preferencia de los diversos autores,

pero algunos son muy constantes, como el número de respiraciones por minutos, la Pa

O2 en aire atmosférico o con O2 suplementario y la Pa CO2

TABLA 3. Selección y parámetros para la aplicación de ventilación mecánica

NormalIndicación de

ventilación

Capacidad vital 65-70 mL/kg < 10 a 15 mL

Máxima fuerza

inspiratoria75 a 100 cm H2O - 25 cm de H2O

Diferencia de tensión

O2 alveolar o arterial

(F102 = 1)

50 a 75 mm Hg > 350 mm de Hg

Espacio muerto al radio

de volumen corriente

Vd/Vt

0 a 0,4 > 0,6

Compliance estática 40 a 50 mL/cm H2O < 30 mL/cm H2O

PaO2 (en atmósfera) 80 a 100 mm Hg < 60 mm de Hg

PaO2 (O2 suplementario

)

< 80 mm de Hg

PaO2 38 - 42 mm Hg > 50 mm de Hg

PaO2 / FiO2 < 250

Shunt (Qs Qt) 5 % > 15 %

Respiración / mm 12 a 20 > 35 ó <8

  Alguno de estos parámetros son usados también para valorar el desacople o

"destete" del equipo de ventilación.

Además de estos parámetros existen algunas situaciones que orientan también en el

uso de ventilación mecánica como shock, 3 o más lesiones asociadas, lesión

craneoencefálica grave, enfermedad pulmonar severa previa, fractura de 8 o más

costillas y edad mayor de 65 años.1,24

Otra indicación, aunque más relativa, es la falta de cooperación del paciente para

realizar una toilet efectiva por medio de la tos.24

La fractura de más de 8 costillas es una indicación también relativa, pues como

señala Shakford, a veces hay pacientes con un defecto grande y sin embargo, ofrecen

una respiración espontánea suficiente.9

Freedland señala, que uno de los factores más importantes para indicar la ventilación

mecánica fue el injury severity score (ISS) mayor o igual a 23.25

Con la selección del tratamiento más apropiado, propuesto por Trinkle, hubo un

cambio favorable en el resultado final de pacientes con volet costal, para sumarse a

otras medidas adicionales que se aplicaron en aquéllos que debían ventilarse y que

por tanto eran candidatos a complicaciones severas.

Una gran cantidad de autores2-4-14-1 precisan que es de suma importancia la

administración temprana de resistencia ventiladora, aunque sea por máscara, y no

esperar a que se establezca la insuficiencia respiratoria severa.Wilson señala, que en

pacientes con tórax batiente y lesiones asociadas graves a quienes se les realizó

asistencia ventilatoria temprana, presentaron una mortalidad de sólo 7 %, en contraste

con igual tipo de pacientes a quienes se les aplicó asistencia ventilatoria tardía, sólo

cuando presentaron evidencias clínicas de insuficiencia respiratoria, y donde la

mortalidad fue de 69 %.1

Desde que Avery preconizó la estabilización neumática interna (ENI) con

hiperventilación mecánica interna, han aparecido variantes en los tipos de ventilación

mecánica a ofrecer, y aunque algunos procedimientos no son nuevos, su aplicación a

esta afección sí lo es. El primer aporte fue la presión positiva al final de la espiración

(PEEP), a la que siguieron otras modalidades como la presión positiva continua

(CPAP) sola o unida a ventilación mandatoria intermitente (IMV).

Estos tipos de ventilación se realizan con respiradores de volumen clínico y tienen la

ventaja sobre los usados anteriormente, de lograr una mayor difusión del O2 y por

tanto, mejoran la hipoxemia y descienden la hipercapnia. Recientemente autores

como Barzilay26 de Israel, preconizan el uso de ventilación con presión positiva de alta

frecuencia (HEPPV) combinado con ventilación mecánica convencional de bajo grado

(LRCMV) y refieren que obtienen presiones con más bajos picos y PEEP más bajas,

que minimiza el barotrauma, menor daño por O2 a los tejidos del pulmón por una

menor concentración de este gas y mejor consolidación de la fractura por el

movimiento mínimo necesario, pues los ciclos se ajustan de 130 a 169 por minuto.

Este procedimiento u otro tipo de ventilación se usa actualmente en algunos pacientes

que presentan lesión pulmonar unilateral y que responden mal a la ventilación

mecánica convencional en forma de ventilación pulmonar sincrónica independiente

(SILV), por medio de un catéter endobronquial de doble volumen. Con esto se logra

prevenir el exceso de distensión del pulmón sano y el defecto de distensión del pulmón

dañado con compliance baja.1

Otra medida importante ha sido la de retirar la ventilación mecánica, o sea, "destetar"

al paciente del ventilador tan pronto los parámetros permanezcan normales y no

esperar a que se consolide el defecto óseo que provoca el tórax batiente, como se

hacía con la ENI. Los pacientes son extubados a veces aun con movimiento

paradójico de la pared visible.15,14

Sin embargo, en el Servicio de Terapia intensiva de nuestro hospital han ocurrido

casos en que después de desacoplados han vuelto a presentar movimiento paradójico

y de nuevo han comenzado las manifestaciones de insuficiencia respiratoria.

Los procedimientos y parámetros para el desacople varían de acuerdo con los

distintos autores, pero sustancialmente son los mismos que se usan para indicar la

necesidad de ventilación mecánica. Los más importantes son el mantenimiento de una

PO2 mayor de 60 mm Hg con FiO2 de 0,4 a 0,5, con respiración espontánea o con IMV

de 2 a 3 por minutos. En una primera fase se puede retirar la IMV y así

sucesivamente. Una precaución es la de que si se toman en cuenta estrictamente

parámetros muy sensitivos como la máxima fuerza inspiratoria y la capacidad vital, se

corre el riesgo de dejar pacientes demasiado tiempo en el ventilador sin necesidad.14

Independientemente de las posibles lesiones asociadas que reciben su tratamiento

específico, el tratamiento actual del paciente con tórax batiente que sigue nuestro

hospital está dirigido fundamentalmente, a resolver la contusión subyacente y aliviar el

dolor o evitarlo en primera instancia o tratarlo si ya está establecida la insuficiencia

respiratoria. De esto se desprende, que cuando se recibe un paciente con esta

afección, de inmediato se clasifica con vistas a la aplicación más adecuada del

tratamiento y ésta es la resultante de dicha clasificación:

1. Pacientes con volet costal pequeño que no requieren ventilación; respiran

normalmente con una frecuencia aceptable de más de 10 y menos de 30

respiraciones por minuto; PaO2 mayor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o

mayor de 80 mm de Hg con O2 suplementario; PaO2/F, O2 mayor de 250, Qs/Qt

menor de 15 %, PaCO2 menor de 50 mm de Hg y no aparece shock, ni coma,

ni trauma craneoencefálico.

El tratamiento es el usual con alivio del dolor por bloqueo intercostal; re-cientemente

en el Servicio de Terapia Intensiva se ha utilizado anestesia peridural continua con

buenos resultados, aunque han sido pocos casos. En una serie de 20 pacientes de

1985 a 1988, se usó la fijación del segmento afecto como tratamiento fundamental con

buenos resultados en 7 pacientes, aplicando un fijador externo de Valls. No hubo

mortalidad y también se usó en los 13 restantes unido a ventilación mecánica, con una

mortalidad total para la serie del 25 %. Esto está sujeto a una investigación futura,

pues es posible que con el uso del fijador, que alivia el dolor y permite una mejor

mecánica respiratoria, se logren mejores resultados que disminuyan el tiempo de

ventilación en los que así lo requieran.

Acompañando el alivio del dolor se instituye una fisioterapia respiratoria vigorosa,

sobre todo al invitar al paciente a toser para movilizar las secreciones.

Otra medida es la restricción de líquido a razón de 50 mL/hora en forma de venoclisis.

El uso de esteroides es controvertido y no se ha utilizado en forma sistemática.

Tampoco está probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea más

favorable:

2. Pacientes que por su lesión de tórax inestable se ubican en el grupo anterior, pero

presentan otro traumatismo ajeno que requiere una intervención quirúrgica.

El tratamiento es igual al grupo anterior y sólo son ventilados durante el período

necesario operatorio y posoperatorio.

3. Pacientes que requieren ventilación mecánica. Frecuencia respiratoria menor de 8 o

mayor de 30 por minuto, Pa O2 menor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o menor de

80 mm de Hg con O2 suplementario. 

PaCO2 mayor de 50 mm de Hg, Qs/Qt mayor de 15 a 20 %.

Relación PaO2/F;O2 menor de 250. Este parámetro tiene valor pronóstico

sesgún Johnson17 y en la Unidad de Terapia Intensiva de nuestro hospital se usa para

valorar posible distress.

El tipo de ventilación que se utiliza en nuestro hospital es fundamentalmente presión

positiva intermitente (IPPV) con PEEP de 5 cm de H2O si se requiere para mantener

PaO2 en niveles adecuados, con Fi02de 0,4 a 0,5.

4.Pacientes con tórax inestables extensos, bilaterales, o con participación del

esternón. También se incluyen en este grupo los pacientes que además

del volet costal requieran ser sometidos a una toracotomía de ese lado.

En diversos estudios se plantea que del 10 al 20 % de los pacientes con traumatismos

de tórax requieren toracotomía y Kulshrestha de la India encontró que la necesitó sólo

el 9 % de una serie de 236 pacientes.7

Aquí se prefiere realizar una osteosíntesis bien con alambre o con el equipo de sutura

soviético SGR-20. En las fracturas de esternón se ha empleado el fijador externo de

Valls con buenos resultados. Este fijador, dada su construcción que permite alargarlo,

se ha usado con éxito en volets costales extensos.

En general los resultados del tratamiento del tórax batiente han mejorado con estas

medidas, pero se debe señalar que los pacientes con esta lesión casi siempre son

politraumatizados y lo frecuente es que presenten otras lesiones graves, como

traumas craneoencefálicos, ruptura o perforación de vísceras abdominales, fracturas

de huesos largos, hemoneumotórax, etcétera que agravan el pronóstico y elevan la

mortalidad.

Freedland señala entre los factores principales que inciden en resultados adversos de

este tipo de traumatismo, a la asociación de lesiones moderadas a severas y un ISS

mayor o igual a 31.25

CONCLUSIONES

1. El traumatismo de tórax presenta una alta mortalidad y una modalidad de éste

es el tórax inestable, que aunque no es muy frecuente su mortalidad es aún

alta.

2. La fisiopatología de esta afección que determina su gravedad, está en relación

con la contusión del pulmón subyacente al traumatismo y el dolor provocado

por las fracturas costales, y no precisamente por la propia inestabilidad torácica

y la respiración paradójica.

3. El tratamiento debe ir encaminado a resolver las causas productoras de la

insuficiencia respiratoria que son las mencionadas en la fisiopatología.

4. Para poder aplicar un tratamiento adecuado se debe realizar una selección de

los pacientes basada en parámetros de función respiratoria, para determinar

cuáles serán tratados con ventilación mecánica o sin ésta.

5. Se deben continuar los estudios en nuestro hospital, para valorar la verdadera

utilidad del fijador externo de Valls, tanto en los pacientes ventilados como en

los no ventilados.

6. En los volets extensos o con participación del esternón, existe experiencia

mundial actual que permite valorar un tratamiento de osteosíntesis en estos

casos.

SUMMARY

It is reported that thoracic traumas have a high mortality, and the flail chest, a modality,

showed in Cuba, in a series from 1985 to 1988, the 25 %. The management of flail

chest has been changing with the physiopathology accepted at each moment. When it

was thought that the main problem was the thoracic instability, the methods were used

just to immobilize. Later, the internal pneumatic stabilization was used, but at a long

term it produced mortality due to respiratory infections and tracheal stenosis. It is

highlighted that with today's concept, the main objective is the underlying lung

contusion; the patients are selected and ventilation is indicated only for those who have

a compromised respiratory function; the others are treated with physical therapy and

blockade, or peridural anesthesia to fight pain. It is concluded that it is important to

disconect early the ventilated patients from the mechanical respirator, and external

fixators like Valls' are useful for this purpose. In patients submitted to thoracotomy, an

osteosynthesis may be performed if necessary.

Key words: THORACIC INJURIES/physiopathology; THORACIC INJURIES/therapy;

FRACTURE FIXATION; INTERNAL; TRACTION ; RESPIRATION; ARTIFICIAL.

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Recibido: 15 de diciembre de 1995. Aprobado: 19 de diciembre de 1995.

Prof. Gerardo de la Llera Domínguez. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General

Calixto García", Avenida Universidad y J, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de

La Habana, Cuba.

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ENERALIDADES

En Colombia el trauma ha pasado a ser la primera causa de muerte, con una incidencia mayor en los jóvenes entre los 20 y los 25 años. La mortalidad general

oscila entre 3 y 10% para las lesiones del tórax producidas por arma blanca y entre 14 y 20 % para las producidas por arma de fuego. Entre nosotros la incidencia de trauma cerrado del tórax es sólo de 4%, mientras las lesiones penetrantes producidas por la violencia llegan a constituir el 96%.

Estas lesiones adquieren mayor gravedad en la medida que se emplean armas más potentes y de mayor velocidad o cuando son el resultado de explosiones donde se generan ondas de alta presión, de presión negativa, fuerzas de arrancamiento y formación de burbujas en la interfase hidro-aérea pulmonar.

Anteriormente la cirugía fue preconizada como el método de preferencia para tratar los pacientes con lesiones pulmonares. Sin embargo, la tendencia actual es a emplear métodos más conservadores y reservar los procedimientos quirúrgicos para lesiones asociadas al trauma pulmonar. Hasta un 80% de las lesiones pulmonares se pueden tratar con éxito empleando tubos de toracostomía; un porcentaje importante no requiere tratamiento alguno y apenas en un 10% está indicada la intervención operatoria.

Se considera que una herida penetrante al tórax es aquella que atraviesa la pleura parietal y que, por lo tanto, puede afectar las vísceras torácicas, con la producción de neumotórax, hemotórax, contusiones cardíacas o pulmonares y fístulas broncopleurales. Se sabe que una herida es penetrante cuando sale aire a través de la herida, cuando hay enfisema subcutáneo, cuando existe hemoneumotórax asociado o cuando al explorar digitalmente se comprueba la penetración.

AYUDAS DIAGNOSTICAS

La historia clínica y el examen físico son suficientes para hacer el diagnóstico de la mayor parte de las lesiones pulmonares tales como el hemotórax y el neumotórax. La observación directa del sangrado y el control de hemoglobina y hematocrito contribuyen a cuantificar la pérdida sanguínea. Las radiografías antero-posteriores y laterales del tórax sirven para evaluar la magnitud de las lesiones y la respuesta al tratamiento. También son indispensables para observar la trayectoria de las balas y determinar si debe investigarse la penetración al abdomen o su paso a través del mediastino. Raras veces se requiere tomografía axial computadorizada, ecocardiografía, arteriografía u otros exámenes, cuya verdadera importancia consiste en descartar lesiones asociadas, especialmente del corazón y los grandes vasos.

NORMAS DE TRATAMIENTO

PACIENTE INESTABLE

Es aquel que por la gravedad de la hemorragia o el compromiso ventilatorio se encuentra en estado de shock y requiere reanimación. En el paciente inestable se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea eliminando cuerpos extraños, secreciones o coágulos de la cavidad oral, y procediendo a intubar para instaurar ventilación mecánica. Si la permeabilidad total de la vía aérea no se logra en forma satisfactoria, deberá hacerse una traqueostomía o en caso extremo una

cricotiroidotomía con agujas. Si la ventilación espontánea es inadecuada, el paciente debe quedar conectado a un ventilador. Es necesario canalizar una vena, ojalá central, para la administración primero de cristaloides, bolos de solución salina hipertónica, coloides o sangre, según el caso. Lograda la reanimación, se hace un examen físico adecuado para determinar si existen hemo-neumotórax u otras lesiones.

En el neumotórax a tensión, que es una emergencia máxima, hay hipoventilación, ingurgitación yugular, timpanismo y desviación traqueal y del mediastino hacia el lado contrario, con posibilidad de bascular el corazón y los grandes vasos. El tratamiento es la colocación rápida de una sonda en el tórax o, como medida inmediata, de una aguja grande o un trócar a través del 2º espacio intercostal sobre la línea medioclavicular, para convertirlo a un neumotórax abierto. En estos casos de extrema urgencia basta el cuadro clínico, para establecer el diagnóstico y no se debe perder tiempo precioso tratando de obtener radiografías.

En el hemotórax total (llenamiento total de la cavidad pleural por sangre) habrá palidez extrema, total ausencia de ventilación y matidez. El tratamiento también es urgente, con la colocación de un tubo de toracostomía y, si es posible, recuperación de la sangre acumulada en el hemotórax afectado para hacer autotransfusión.

Si a pesar de las medida anteriores, el paciente sigue con inestabilidad hemodinámica hay que pensar en otras causas como son la herida de corazón o de los grandes vasos del tórax y la existencia de lesiones asociadas en otros sitios, que no hayan sido detectadas. Las fracturas costales inferiores se asocian comúnmente con ruptura del bazo o del hígado y las fracturas del esternón con contusión o con ruptura del miocardio. Si no hay respuesta o el paciente continúa sangrando, se procede a la toracotomía y al control de las heridas asociadas que puedan coexistir.

PACIENTE ESTABLE

Es aquel que a pesar de tener una herida penetrante en el tórax, conserva sus signos vitales en valores alrededor de lo normal y no presenta una insuficiencia respiratoria grave. Si una herida es soplante no debe ocluirse hasta tanto no se coloque una sonda de toracostomía por el peligro de que se produzca un neumotórax a tensión. Cuando la herida es por arma de carga múltiple y el disparo se hizo a corta distancia, es altamente probable que existan dentro del organismo cuerpos extraños que sea necesario extraer.

Si no existen signos de hemo-neumotórax, el paciente debe quedar en observación, con control secuencial radiográfico (antero-posterior y lateral) del tórax. Si las radiografías no muestran alteración o sólo aparecen un neumotórax menor de 20% y un hemotórax inferior a los 500 ml, el paciente puede continuar en observación por un mínimo de doce horas, al cabo de las cuales, si todo sigue igual, se puede dar de alta.

El hemotórax se hace visible en las radiografías cuando borra el ángulo costo-diafragmático y por lo tanto es de un volumen superior a 300 ml. Si tiene más de 500 ml, se debe pasar un tubo de toracostomía; así mismo si tiene menos de 500 ml pero

el paciente presenta síntomas, o cuando hay un neumotórax asociado, pues éste aumenta la incidencia de infección.

Se considera que un hemotórax es masivo cuando el drenaje inicial es mayor de 1500 ml, cuando drena más de 200 ml por hora o cuando, aunque la hemorragia sea menor, se acompaña de continuada inestabilidad hemodinámica no explicable por otras lesiones. En estos casos está indicada la toracotomía.

El hemotórax coagulado, evento que sucede aproximadamente en 4% de los pacientes con heridas de tórax, es aquel en el cual la sangre no se ha disuelto y, por lo tanto, a pesar de la colocación del tubo de toracostomía, los coágulos no pueden ser evacuados y obstruyen la sonda. La radiografía simple del tórax establece el diagnóstico. El tratamiento puede ser con toracoscopia y evacuación de los coágulos, o con toracotomía si el procedimiento mínimamente invasor no es factible.

En presencia de un neumotórax mayor de 30% se debe colocar sonda de toracostomía. Para determinar el porcentaje del neumotórax se puede utilizar el nomograma de Harvard, en el cual se toman tres medidas:

a. la máxima distancia interpleural apical;b. la interpleural en el punto medio del lóbulo superior; yc. la interpleural en el punto medio del lóbulo inferior.

Estas tres medidas se suman y se dividen por tres y la distancia obtenida en centímetros se confronta en un nomograma que indica el porcentaje del neumotórax.

En general si la distancia promedio es igual o mayor de 2.5 cm, el neumotórax será del 27% y por lo tanto susceptible de toracostomía.

También son necesarios los tubos de tórax en un neumotórax sintomático, independiente del porcentaje, en los casos en que se combina con hemotórax y en los pacientes que van a ser llevados a cirugía o que necesitan ser colocados en ventilación mecánica, a fin de evitar el neumotórax a tensión.

La fístula bronco-pleural de alto débito exhibe, en el sistema de succión torácica, burbujeo continuo con los pequeños esfuerzos (por ejemplo al hablar) que no se agota con los esfuerzos mayores. Estos pacientes se tratan inicialmente con succión negativa a 20 cm de agua, y si no mejoran en 48 horas deben ser llevados a cirugía. Sin embargo, algunos casos mejoran cuando se usa succión fuerte, a veces conectando el tubo de toracostomía directamente al succionador, con lo cual se logra la adhesión de la superficie pulmonar a la pleura parietal y el sellamiento de la fístula. Esta maniobra sólo debe ser emprendida por un neumólogo o por un cirujano de tórax experto.

También se operan aquellas fístulas bronco-pleurales de alto débito en pacientes inestables en quienes el pulmón permanece colapsado, pues es altamente probable que exista lesión de la tráquea o de un bronquio mayor, o en quienes la broncoscopia demuestre la herida del conducto tráqueo-bronquial.

Las fístulas broncopleurales de mediano y bajo débito generalmente cierran con succión negativa, entre las 24 y 48 horas, y, en algunos casos, con la colocación de otra sonda de toracostomía que se inserta en el segundo espacio intercostal anterior, logrando con ambas aumentar el volumen de salida, lo cual hace posible la expansión pulmonar.

La intervención operatoria se hace preferiblemente a través de una toracotomía postero-lateral por el quinto espacio intercostal. Cuando la fístula es periférica basta con la sutura pulmonar y, si es posible, la ligadura del bronquiolo. Raras veces se requiere segmentectomía o lobectomía.

TRAUMA CERRADO DEL TORAX

Los tipos de lesión pulmonar que ocurren como consecuencia de un trauma cerrado del tórax son: laceración, hematoma y contusión. El trauma cerrado también puede producir daño de la pared torácica y tórax inestable o paradójico.

LACERACION. Se produce por el impacto directo sobre el pulmón que resulta de un golpe en la pared torácica o por acción del borde cortante de una costilla fracturada. Produce usualmente gran enfisema subcutáneo. Si existe hemo o neumotórax, se procede como se vio anteriormente. Casi siempre el tratamiento se basa en la observación para corregir las complicaciones una vez que éstas se presenten.

HEMATOMA. Pocas veces es de magnitud suficiente para impedir el intercambio gaseoso. Simplemente se debe observar y administrar antibióticos para prevenir infección en los casos más graves y de alto riesgo. Sin embargo, el uso de antibióticos profilácticos no está indicado en los casos no complicados ni en pacientes jóvenes y libres de enfermedades asociadas.

CONTUSION. La contusión pulmonar resulta de diversos tipos de trauma torácico, incluso trauma penetrante, cerrado, por explosión o compresión o, tal vez lo más frecuente, por desaceleración. El trauma penetrante que causa contusión pulmonar generalmente es producido por un proyectil de media o de alta velocidad, y la magnitud de la lesión depende fundamentalmente del efecto de la energía cinética del proyectil sobre el órgano. O sea que la velocidad de la bala es el factor de mayor significación en cuanto a la capacidad de causar lesión. Aunque usualmente la contusión pulmonar causada por trauma penetrante del tórax está asociada con una herida penetrante del pulmón, también una lesión tangencial del tórax puede producir daño en el parenquima pulmonar.

La patología de la contusión pulmonar se caracteriza por destrucción alveolar con hemorragia intersticio y alveolar, proceso que es seguido de adema e infiltración por células polimorfonucleares de tipo inflamatorio. Las partes contusas aparecen macroscópicamente hemorrágicas, edematosas, consolidadas, y no se delimitan por los segmentos o lóbulos pulmonares.

Tal tipo de lesión, si es extensa, altera el intercambio gaseoso alvéolo-capilar, con hipoxia resistente a la administración de altas concentraciones de oxígeno. Los casos

severos se tratan con el uso de ventiladores de presión, fisioterapia torácica, analgésicos para facilitar la expansión, tos y expectoración, antibióticos y un control estricto de líquidos. La administración de esteroides no parece tener valor terapéutico y no se recomienda. El seguimiento se hace con gasimetría seriada.

TORAX PARADOJICO. También se denomina tórax inestable flácido o flotante, y es más común en los ancianos, en quienes los cartílagos costales se hallan calcificados, sufren osteoporosis y también poseen menor elasticidad y distensibilidad torácica. Ocurre por efecto del trauma cuando varias costillas se fracturan en dos o más sitios diferentes, lo que hace que el tórax se torne inestable y la respiración se vuelva paradójica: durante la inspiración el tórax se deprime y durante la espiración se abomba. Esto produce una acumulación progresiva de CO2, ya que al inspirar esa zona no se ventila y al espirar el aire rico en CO2 proveniente del lado sano pasa al lado fracturado, originando la acumulación de este gas de desecho en la circulación y dando lugar a hipoxia con hipercapnia.

La gran mayoría de los pacientes no requieren soporte ventilatorio y se pueden observar bajo cuidadosa monitoría mediante gasimetrías seriadas. Sólo es necesario intubar y ventilar a aquello enfermos con una presión parcial de oxígeno menor de 60 mm Hg, con taquipnea de más de 24 respiraciones por minuto y que no son capaces de generar una capacidad vital mayor de 10 ml x Kg. de peso.

INSPIRACION ESPIRACION

TORAX PARADOJICO

En la inspiración: el tórax se expande, pero la parte inestable se consume, lo que interfiere con la creación de presión negativa intrapleural; el mediastino se desvía hacia el lado sano. En la espiración: la parte inestable protruye, lo que interfiere con

la acción de exhalar el aire; el mediastino se desvía hacia el lado afectado. En los casos severos el aire pasa de un pulmón al otro en forma fútil. Según E. A. Naclerio, 1970

ESTABILIZACION DEL TORAX PARADOJICO

Según E. A. Naclerio, 1970

Las medidas que produzcan compresión pueden ser contraproducentes al causar limitación de la expansión torácica. Por ello, cada paciente debe ser objetivamente valorado para decidir sobre intubación y ventilación mecánica, que es el método óptimo de manejo en los casos graves.

Compresión manual sobre una almohadilla

Paciente recostado sobre el costado afectado, con una almohadilla haciendo presión

Venda compresiva con una almohadilla sobre la parte inestable del tórax

El tratamiento debe incluir el control del dolor, que en forma óptima debe ser por anestesia epidural, el adecuado manejo de los líquidos, evitando los coloides pues el daño de la microcirculación puede favorecer el edema intersticial, y el uso de antibióticos profilácticos, que aunque controvertidos, parecen mejorar el índice de complicaciones infecciosas, sobre todo en poblaciones deprimidas en quienes además de la inmunosupresión por efecto del trauma, hay desnutrición, consumo de drogas, tabaco y alcohol. En general se recomiendan la penicilina cristalina o las cefalosporinas de tercera generación. Entre nosotros, los antibióticos no han demostrado utilidad como agentes profilácticos.

LESIONES ESPECIFICAS. En casos de trauma severo, las fracturas de escápula, clavícula, primera y segunda costillas o manubrio esternal, deben hacer

sospechar lesiones vasculares de la aorta o de la arteria subclavia y del plejo braquial, que requieren tratamiento especial concomitante. En estos casos se debe considerar la aortografía.

Las fracturas de las costillas inferiores en el costado izquierdo se asocian con ruptura del bazo en +10% de los casos.

La fractura del esternón, que es muy frecuente en accidentes automovilísticos cuando el conductor que no usa cinturón de seguridad se golpea contra el volante, generalmente se asocia con contusión miocárdica.

Las fracturas costales múltiples (i.e., más de 3 costillas) usualmente se asocian con contusión pulmonar.

Hemotórax y neumotórax derecho por laceración pulmonar.

NORMAS PARA LA COLOCACION Y EL CONTROL DE LOS TUBOS DE TORACOSTOMIA

a. La colocación debe ser oportuna a fin de evitar la hipoxiab. Los tubos deben ser de calibre mayor de 30 Frc. Debe colocarse buena dosis de anestesia local para lograr la mejor

colaboración por parte del enfermod. Salvo casos muy evidentes, la sonda debe colocarse previa punción torácicae. La experiencia demuestra que la penetración de la pleura debe hacerse con el

dedof. El sitio normal de colocación es el 5º espacio intercostal sobre la línea medio

axilar, buscando que la sonda se dirija hacia abajo y atrás en los casos de derrames y hacia arriba y atrás en los de neumotórax

g. Los tubos deben retirarse cuando no funcionen. En el hemotórax, 24 horas más tarde y en el neumotórax que haya tenido fístula bronco-pleural, 48 horas más tarde.

TERAPIA RESPIRATORIA

Constituye un soporte fundamental en la prevención de complicaciones pulmonares y consiste en:

a. Humectar el aire inspirado por medio de nebulizaciones, a través de las cuales se pueden suministrar drogas

b. Oxigenar en caso de que exista hipoxia. Se pueden usar cánulas nasales, catéteres nasofaríngeos, máscaras de oxígeno y venturi o sistemas de alto flujo

c. Drenaje postural para permitir el flujo de las secreciones de los diferentes segmentos pulmonares

d. Tos asistida: después de una inspiración breve se invita a una espiración forzada con la glotis cerrada, ayudando con maniobras tales como la percusión torácica

e. Educar la respiración para fortalecer los músculo abdominales y de ese modo ayudar al diafragma en la espiración. Inspiración nasal para disminuir el débito y espiración lenta, suave y prolongada con los labios recogidos, buscando el automatismo respiratorio.

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