Tos Crónica en Pediatría
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Tos crónicaEdward Carvajalino Manuel Domínguez
Ana Santos
Reflejo de la tos
Reflejo defensivo para movilizar secreciones, cuerpos extraños o factores irritantes para el árbol bronquial .
Morales O, Roya C, Jiménez M. Tos crónica en niños. CCAP, vol 10 numero 2. pag 51-58
25% población infantil
10-25% consultas pediátricas
Fisiología de la tos
FASES
FASE INSPIRATORIA
FASE DE CONTRACCION
FASE DE COMPRESION
FASE EXPULSIVA
Kian Fan Chung, Ian D Pavord . Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough, Lancet 2008;371: 1364–74
Clasificación de la tos
TOS AGUDA(menos de 2 semanas)
TOS SUBAGUDA(2-4 semanas)
TOS CRONICA(mas de 4 semanas)
Morales O, Roya C, Jiménez M. Tos crónica en niños. CCAP, vol 10 numero 2. pag 51-58
TOS SECA
TOS HÚMEDA
TOS METÁLICA
Urgellés E, Barrio M, Martínez M. Tos persistente. Protocolos diagnósticos terapéuticos, AEP: neumología
Clasificación de la tos
Tos crónica
TOS ESPERADA
TOS ESPECÍFICA
TOS INESPECÍFICA
CLA
SIF
ICA
CIÓ
N
Urgellés E, Barrio M, Martínez M. Tos persistente. Protocolos diagnósticos terapéuticos, AEP: neumología
CA
US
AS
Malformaciones
congénitasinfecciones
Asma y alergias
Sind. Espirativos
Irritantes químicos
Enf. sistémicas
psicógena
TumoresMorales O, Roya C, Jiménez M. Tos crónica en niños. CCAP, vol 10 numero 2. pag 51-58
tos crónica
Tos crónica
ETIOLOGÍAM.
CONGENITAS*Fisura laríngea*Fistula TE*Laringotraqueomalacia*Malformaciones broncopulmonares*cardiopatías congénitas
INFECCIONES* inf. Virales recurrentes*Sin. Tosferinoso* inf. Granulomatosa* Sinusitis* enf. Supurativas del pulmón
ASMA Y ALERGIA
* Asma* Rinitis alérgica y vasomotora* sind. sinobronquial
IRRITANTES QUÍMICOS
* Tabaquismo* Humo* Polución ambiental* Sustancias volátiles
Morales O, Roya C, Jiménez M. Tos crónica en niños. CCAP, vol 10 numero 2. pag 51-58
Tos crónica
ETIOLOGÍA
SIND. ESPIRATIVOS
* Trastorno de la deglución* ERGE* Malformaciones (paladar, faringe, laringe y traquea)
ENF. SISTÉMICAS PSICÓGENAS
TUMORES* T. mediastinicos congénitos* T. mediastinicos* MTX pulmonares* T. 1rios del pulmon
Morales O, Roya C, Jiménez M. Tos crónica en niños. CCAP, vol 10 numero 2. pag 51-58
Tos crónicaETIO
LO
GÍA
Urgellés E, Barrio M, Martínez M. Tos persistente. Protocolos diagnósticos terapéuticos, AEP: neumología
diagnostico
Anamnesis
Examen físico
Exámenes complementari
os
Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
anamnesis• Agudo• Aspiración de cuerpo extraño
• Coincide con catarro• Infecciosa (posviral)
¿Cómo empezó?
• Neonatal:• Malformación cardiaca
• Discinesia ciliar• Inf pulmonar intrauterina
• Fibrosis quística
¿Cuándo empezó?
• Fibrosis quística• Inmunodeficiencia
¿Enfermedad?
Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
• Aspiración cuerpo extraño
• Colapso lobar• TBC• Lesión
intratorácica de rápida expansión
¿Es progresiva?
• Matutina• S. Sinobronquial • Bronquiectasias
• Nocturna• Asma• Sinusitis
¿Cronología?
• Asma • Rinitis
¿HC o HF de atopia y enf alérgicas?
¿Neum
onía
re
curr
ente
?Disquinesia ciliarAspiración pulmonar recurrenteAspiración de cuerpo extrañoBronquitis bacteriana persistenteTBC
¿Cóm
o e
s?
Productiva• Enfermedad pulmonar
crónica supurativa• Bronquiectasia• Fibrosis quística• Compromiso bronquial
bacteriano
Áspera, metálica, perruna• Traquobroncomalacia• Síndrome CRUP
Expulsión de moldes• Bronquitis plástica
Paroxística, espasmódica• Síndrome pertusoide
¿Otr
os
sínto
mas?
Aislada• Bronquitis viral
recurrente• Psicógena
Sibilancias• Asma• Aspiración CE• Compresión de VA• Traqueobroncomalacia• Bronquiolitis
obliterante• Enf intersticial pulm• Enf pulmonar crónica
neonatal• Cardiopatías• Grandes shunts I-D
Disfonía• Infección• Psicógena• Proceso laríngeo
anamnesis
Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
anamnesis
¿Qué la desencadena?
• Ejercicio, aire frio• Asma
• Decúbito• ERGE• Goteo posnasal
• Ingesta• Aspiración pulmonar recurrente• Trastorno de la deglución• Alteración anatómica
• Atención• Psicógena
¿Desaparece al dormir?
• Psicógena • Habito tusígeno
Hemoptisis
• FQ TBC• Bronquiectasia• Tumores• Colagenosis • Hemosiderosis pulmonar• MAV pulmonar
Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
Examen físico
Fosas nasales y faringe
Escurrimiento posterior
Conducto auditivo
Auscultación cardio-
pulmonar
Conformación de caja torácica
Signos de dificultad
respiratoria
Tipo de respiración
Característica de la piel
Dedos en palillo de tambor
Cianosis labial y ungeal
Observación de crisis de
tos
Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
Examen fisico
Chang, A., Chronic non-specific cough in children. 2006
Enfermedad grave
Tos productiva purulenta Inicio neonatal
Tras episodio de atragantamient
o
Tos relacionada con la ingesta
Retraso del crecimiento
Mal estado general
Antecedente de neumonía
recurrenteCardiopatía
Alteración neurológica
Inmunodeficiencia
Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
Exámenes complementariosEstudios
radiológicos
Pruebas de función
pulmonar
Exámenes de laboratorio
Microbiológicos
pHmetria
Fibrobroncoscopia
Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención PrimariaTos cronica en niños. Vol 10 N 2
Exámenes complementarios
Rx de torax
Espirometría pre y pos β2
Otros
Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención PrimariaTos cronica en niños. Vol 10 N 2
Exámenes complementarios
• Rx Torax• Anormalidades cardio-
pulmonares• TAC Torax
• VA pequeña• Integridad estructural
• Estudio GI• Anillos vasculares• Anormalidades en esófago
• Cinedeglución• Trastorno de deglución
Estudios radiológicos
• Espirometría pre y pos β2 • Test de broncoprovocación • Medición de oxido nítrico• Oscilometría
Pruebas de función pulmonar
Tos cronica en niños. Vol 10 N 2Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines; 2006
Exámenes complementarios
• Soporte diagnostico > Dx definitivo
Lavado y estudio celular
• ERGE
pHmetria
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; 2006
Exámenes complementarios
Laboratorio-microbiologico-
cutáneas• Hemograma• Inmunoglobulinas• Función hepática• Función renal• Electrolitos • Serología para hongos• Iontoforesis• Prueba tubercuilina• α1tripsina• Prick test• IgE• Gram y cultivo de esputo• Aspirado nasofaringeo para IFD
Fibrobroncoscopia
• ACE• Enfermedad pulmonar obstructiva• Anormalidad obstructiva de VA• Lavado broncoalveolar• Necesidad de estudio microbiológico• Enfermedad aspirativa• Cambios Rx localizados
Tos cronica en niños. Vol 10 N 2Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines; 2006
Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
recomendaciones1. Niños con tos crónica necesitan una revisión cuidadosa
y sistemática para la existencia de indicadores diagnósticos específicos
Nivel de evidencia, opinión experta. Beneficio, sustancial. Grado de recomendación, E/A2. Niños con tos crónica deben tener como mínimo una Rx
de tórax y Espirometría (si la edad es apropiada) Nivel de evidencia, opinión experta. Beneficio, intermedio. Grado de recomendación, E/B3. A niños con tos especifica se les debe garantizar otros
exámenes, menos cuando el asma es el factor etiológicoNivel de evidencia, opinión experta. Beneficio, intermedio. Grado de recomendación, E/B4. Niños con tos crónica productiva y purulenta se debe
investigar la presencia de bronquiectasia e identificar causas tratables o subyacentes como inmunodeficiencia y fibrosis quística.
Nivel de evidencia, bajo. Beneficio, sustancial. Grado de recomendación, B
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; 2006
Diagnostico y tratamiento de la tos crónica. 2010Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; 2006
Chang, A., Chronic non-specific cough in children. 2006
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; 2006
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2006;129;260S-283S
Chang, A.; Chronic non-specific cough in children PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 188-(7):333-339
Recomendaciones
En los niños con tos crónica, la etiología deben ser definidos
y el tratamiento debe ser etiológico
Nivel de Evidencia
Opinión de Experto
Beneficio
Sustancial
Grado de recomendac
ión
E/A
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2006;129;260S-283S
La tos en un síntoma y no una enfermedad,
por lo que nuestro objetivo fundamental es identificar la causa
para tratarla y posteriormente
evaluar su respuesta.
Morales, O., Roya, C., Jiménez, M.; Tos crónica en niños; CCPA 10(2):51-58
Recomendaciones
En los niños con tos inespecífica, la tos puede resolver de forma espontánea,
pero los niños deben ser re-evaluados para la aparición de determinados punteros
etiológicos
Nivel de Evidencia
Bajo
Beneficio
Sustancial
Grado de recomendac
ión
B
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2006;129;260S-283S
La tos inespecífica puede resolverse
espontáneamente, pero los pacientes
deben ser evaluados para determinar posibles factores
etiológicos
Morales, O., Roya, C., Jiménez, M.; Tos crónica en niños; CCPA 10(2):51-58
RecomendacionesEn los niños con tos inespecífica y factores de riesgo para
el asma, un ensayo corto(es decir, 2 a 4 semanas) de beclometasona, 400 µg / d, o la dosis equivalente con budesonida puede estar justificada. Sin embargo, la
mayoría de los niños con tos inespecífica no tienen asma. En cualquier caso, estos niños siempre deben
ser reevaluados en 2 a 4 semanas
Nivel de Evidencia
Aceptable
Beneficio
Intermedio
Grado de recomendac
ión
B
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2006;129;260S-283S
Cuando la tos persiste en el tiempo, deben
intentarse diversos tratamientos y
evaluar la respuesta; algunos
de estos son:
Beta 2 agonistas de acción corta
Anticolinérgicos
Esteroides inhalados a dosis bajas o medias
Antibióticos
Antihistamínicos
Morales, O., Roya, C., Jiménez, M.; Tos crónica en niños; CCPA 10(2):51-58
RecomendacionesEn los niños que han empezado el
tratamiento con un medicamento, si la tos no se resuelve durante el ensayo dentro del tiempo de respuesta esperada, el
medicamento debe ser retirado y considerado otros diagnósticos
Nivel de Evidencia
Bajo
Beneficio
Intermedio
Grado de recomendac
ión
C
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2006;129;260S-283S
Recomendaciones
En los niños con tos, supresores de la tos y otros medicamentos para la tos de venta
libre no debe ser utilizado ya que los pacientes, especialmente niños de corta edad, pueden experimentar una significativa morbilidad y
mortalidad
Nivel de Evidencia
Bueno
Beneficio
Ninguno
Grado de recomendac
ión
D
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2006;129;260S-283S
La combinación de varios principios activos (antitusivos de acción central, antihistamínicos,
expectorantes, broncodilatadores, antipiréticos y/o descongestionantes) en el mismo medicamento no están
indicados, ya que estos podrían inducir mayor posibilidad de efectos adversos y toxicidad.
Morales, O., Roya, C., Jiménez, M.; Tos crónica en niños; CCPA 10(2):51-58
Recomendaciones
En los niños con tos inespecífica, las expectativas paternas debe determinarse y
las preocupaciones específicas de los padres deben buscarse y tratar
Nivel de Evidencia
Bajo
Beneficio
Intermedio
Grado de recomendac
ión
E/B
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2006;129;260S-283S
Se debe indagar sobre las creencias y las expectativas de los
padres acerca de la tos y de los tratamientos
dirigidos a su control, para poder así disminuir
su ansiedad y la necesidad de medicación
innecesaria.
Morales, O., Roya, C., Jiménez, M.; Tos crónica en niños; CCPA 10(2):51-58
Recomendaciones
En todos los niños con tos, factores desencadenantes como la exposición al humo
de tabaco debe ser determinado y las opciones de intervención para el cese de la exposición aconseja o deben de iniciarse.
Nivel de Evidencia
Bajo
Beneficio
Sustancial
Grado de recomendac
ión
B
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2006;129;260S-283S
El control de los factores ambientales, como la
exposición a tóxicos, ser fumador pasivo, la presencia
de calefacción o de aire acondicionado en las
habitaciones, las humedades en el hogar o la presencia de animales pueden exacerbar la tos, sin ser necesariamente la
etiología de ella.
Morales, O., Roya, C., Jiménez, M.; Tos crónica en niños; CCPA 10(2):51-58
RecomendacionesLos niños deben ser manejados de acuerdo a los estudios y las directrices para los niños
(si está disponible), porque los factores etiológicos y los tratamientos en los
niños son a veces diferentes de las de los adultos.
Nivel de Evidencia
Bajo
Beneficio
Sustancial
Grado de recomendac
ión
B
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2006;129;260S-283S
Recomendaciones
En los niños menores de 14 años de edad con tos crónica, cuando pediátrica
recomendaciones específicas para la tos no están disponibles, las recomendaciones para
adultos se debe utilizar con precaución
Nivel de Evidencia
Opinión de Experto
Beneficio
Intermedio
Grado de recomendac
ión
E/B
Chang, A., Glomb, W.; Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines; Chest 2006;129;260S-283S
Chang, A.; Chronic non-specific cough in children PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 2008, 188-(7):333-339
Chang, A.; Chronic non-specific cough in children PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 2008, 188-(7):333-339
Chang, A.; Chronic non-specific cough in children PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 2008, 188-(7):333-339
Morales, O., Roya, C., Jiménez, M.; Tos crónica en niños; CCPA 10(2):51-58
Morales, O., Roya, C., Jiménez, M.; Tos crónica en niños; CCPA 10(2):51-58
Morales, O., Roya, C., Jiménez, M.; Tos crónica en niños; CCPA 10(2):51-58
Morales, O., Roya, C., Jiménez, M.; Tos crónica en niños; CCPA 10(2):51-58
Callén Blecua MT, Praena Crespo M. Normas de Calidad para el diagnóstico y tratamiento de la tos crónica en Pediatría de Atención Primaria. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-9) [consultado 14/03/2012]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
Callén Blecua MT, Praena Crespo M. Normas de Calidad para el diagnóstico y tratamiento de la tos crónica en Pediatría de Atención Primaria. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-9) [consultado 14/03/2012]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
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