Pediatra II. Tos ferina.Dra. Carmen Ruiz.

INTRODUCCIN

La tos ferina es una enfermedad infecto-contagiosa producida por Bordetella pertussis, quien es cubierta en nuestro esquema de inmunizacin por la vacuna pentavalente.

Etimolgicamente Tos ferina significa Tos fiera o intensa (Tos jal, como se le conoce en el oriente del pas).

Entonces es una enfermedad infecto-contagiosa aguda prevalente en la infancia, que es de alta contagiosidad, cuenta con ciertas caractersticas epidemiolgicas que revisaremos ms adelante.

La tos ferina como enfermedad tiene una causa especfica, ahora bien, cuando hablamos del Sndrome Tosferinoso ste no tiene una etiologa determinada.

ETIOLOGA

Entonces la tos ferina es la enfermedad producida por la B. pertussis.

Otras Bordetellas asociada a manifestaciones clnicas similares a tos ferina pero en animales son:

B. parapertussis. B. bronchiseptica. Adenovirus 1,2 y 3 asociados a B. pertussis, sin embargo estos virus no son etiologa de esta enfermedad.

Solo la B. pertussis es el agente causal de la tos ferina en el ser humano y especialmente en nios.

Otra denominacin que se la ha acuado a la enfermedad es el nombre de Coqueluche o Sndrome Coqueluchoide o Sindrome Tosferinoso.

La palabra coqueluche hace referencia a gorros usados en Pars durante el ao 1578, para esta fecha esta enfermedad ya haba sido descrita por dos investigadores, quienes describieron la enfermedad y su etiologa, durante esta poca los nios que padecan esta enfermedad y cuya clnica se agravaba en horario nocturno, para cubrir la cabeza de estos, quienes asistan a consulta mdica durante la noche, se usaba un gorro que se llamaba Coqueluche.

EPIDEMIOLOGA

Es una enfermedad difundida en todo el mundo, prevenible por vacuna, ms frecuente en pases en vas de desarrollo, porque precisamente la cobertura de los esquemas de inmunizacin no es completa.

Es causa de amplia morbilidad, sin embargo la mortalidad es alta en nios pequeos, sobre todo en nios menores de 06 meses - 01 ao procedentes de pases en vas de desarrollo.

Otra caracterstica es que afecta ms a las hembras, en general las enfermedades infecto-contagiosas que hemos revisado no tiene predileccin por sexo, sin embargo en la tos ferina se evidencia una mayor prevalencia en hembras.

La transmisin de la enfermedad es por contacto directo, a travs de la exposicin de un susceptible a tos y estornudos, por ejemplo, de un paciente infectado y que adems este se encuentre en el perodo de contagiosidad.

Otra caracterstica es que no produce inmunidad, entonces no hay cobertura transplacentaria, esto es debido a que el germen no hace invasin sistmica, este hace solo una colonizacin del tracto respiratorio y va a actuar a travs de toxinas y todos los procesos infecciosos mediados por toxinas no general inmunidad.

El que no haya inmunidad sencillamente dice que la enfermedad puede repetir.

A pesar de que no hay inmunidad transplacentaria si hay una inmunidad per se por largo tiempo, de modo que si un nio presenta tos ferina probablemente esta no le repita ms, excepto en la edad anciana cuando el sistema inmune ha disminuido su inmuno-competencia pudiese volver a repetir.

El perodo de contagiosidad va desde 07 das despus de la exposicin hasta 03 semanas de iniciado el perodo catarral de la enfermedad.

Generalmente los casos de Tos ferina no se hospitalizan, solamente se hospitalizan los nios pequeos, nios menores de 03-04 meses, porque en ellos es grave, debido la forma de presentacin y a las complicaciones.

INMUNOLOGAANTGENOS

Desde el punto de vista inmunolgico, el germen es un cocobacilo Gram (-) encapsulado que para su medio de cultivo requiere de ciertas condiciones especiales y se le conoce como el medio de Bordet - Gengou, que es un medio que lleva:

Agar - papa Glicerina (glicerol) Sangre. Penicilina cristalina Porque la muestra se toma de la orofaringe con un escobilln, en la orofaringe hay una flora a predominio de anaerobios, as como otros, de modo que cuando se toma la muestra me puede crecer un germen de la boca y no el que yo quiero, por esa razn se le agrega la penicilina, para inhibir el crecimiento de las dems bacterias que estn all.

Entonces cuando se sospecha la enfermedad se debe notificar al bioanalista o microbilogo para que ste sepa qu medio de cultivo va a preparar.

A la B. pertussis se la han descrito muchos antgenos (Ag.), a los cuales no se le han descrito sus funciones que tengan participacin en la patogenia de la enfermedad.

Entre los Ag. Se encuentran:

Ag. De superficie Termoestable No estimula proteccin contra la enfermedad.

Ag. Termolbiles o capsulares de Kauffman Determina los serotipos y cepas las distintas cepas van a pasar por varias fases y es la fase 01 la ms virulenta y donde la contagiosidad de la enfermedad es mayor.

Los siguientes tres si tienen participacin en la patogenia de la enfermedad: Toxina pertussis o factor sensibilizante de histamina (FSH) Es la responsable de la tos intensa

Factor productor de linfocitosis (FLP) Es responsable de la linfocitosis que se presenta en la enfermedad, el contaje leucocitario va a depender de la edad del nio, pero que generalmente nunca pasa de un valor normal de 15.000 LEU/mm3, hay que hacer nfasis en la edad, porque en el adulto por ejemplo el lmite superior normal es hasta 10.000 LEU/mm3, ahora bien estos leucocitos se dividen en una frmula leucocitaria: linfocitos y polimorfonucleares.

Las linfocitosis que se presentan en estos pacientes permiten describir una reaccin leucemoide, porque pareciera una leucemia, en estos casos la cuenta blanca puede registrar de 40.000 80. 000 linfocitos, la principal caracterstica diferencial es que en esta patologa (tos ferina) los linfocitos son maduros, a diferencia de los linfocitos de la leucemia que es maligno, es inmaduro, queda del ojo experto del bioanalista el hacer el Dx.

Protena activadora de islotes de pncreas Esta se considera la responsable de que cuando los pacientes que eran vacunados con la triple bacteriana (DPT) la cual tena en su composicin bacilos muertos de B. pertussis, esta protena activa los islotes del pncreas, produciendo una hipoglicemia y el nio convulsiona, entonces la DPT anterior tena como efecto secundario la aparicin de convulsiones y estas convulsiones estaban asociados al componente de la vacuna, por estas razones esta vacuna se elimin.

Hemaglutinina: Se encuentran dos:

Hemaglutinina derivada de fimbrias (FHA), que va a permitir que se fije al receptor de colesterol de la membrana celular de los componentes celulares del epitelio respiratorio

Hemaglutinina o toxina HA va a permitir la adherencia de las clulas.

Cuando vamos a hablar del cuadro clnico si se tiene que diferenciar a los pacientes segn la edad, porque el cuadro clnico va a ser muy diferentes en Px. < o > de 01 ao, siendo ms grave en aquellos pacientes < 01 ao.

PATOGENIA

En ambos la patogenia es la misma, es decir, cmo el paciente adquiere la enfermedad, pues bueno, como hemos comentado, principalmente se debe al contacto directo con un paciente que esta tosiendo o estornudando, y que adems debe estar en perodo de contagiosidad, de otro individuo que no tiene la vacuna, pudiendo adquirir la enfermedad.

Colonizacin y multiplicacin de B. pertussis en el epitelio ciliado (F - HA) La hemaglutinina permite la colonizacin de la trquea y bronquios grandes y medianos, generalmente no llega a los alvolos, NO HAY INVASIN, ya que una invasin implica que recorre la va area y llega a sangre, ella coloniza hasta los bronquios medianos, por eso es que no hay inmunidad, sino que coloniza y donde coloniza libera las toxinas.

Congestin infiltracin por leucocitos altos: PMN Linfocitos Se produce inflamacin de la mucosa traqueo-bronquial por infiltracin de linfocitos y PMN.

Disminucin de la actividad ciliar Por actividad de las toxinas, las bacterias al liberarlas estas producen congestin, infiltracin e inflamacin, esto conlleva a una disminucin del calibre de la luz de la va area y adems por prdida de la actividad ciliar el bronquio no se puede limpiar. la presencia sostenida de las toxinas produce necrosis, es decir, se mueren las clulas ciliadas, superficiales hasta la capa basal.

Necrosis y descamacin del epitelio superficial de bronquios pequeos la presencia sostenida de las toxinas produce necrosis, es decir, se mueren las clulas ciliadas, superficiales hasta la capa basal, produciendo estos efectos de necrosis y descamacin de los bronquios pequeos, aunado a esto los cilios no puede limpiar, entonces esto conlleva a:

Obstruccin bronquial con atelectasias debido a acumulacin de estas secreciones mucosas y si esto evoluciona por mucho tiempo puede permitir el desarrollo de:

Bronquiectasias.

Todo el tracto respiratorio esta necrosado, inflamado, Sucio, y los cilios no lo pueden limpiar, esto entonces conlleva a la manifestacin del cuadro clnico de la tos ferina.

En este orden de ideas, debe haber un mecanismo que nos permita limpiar las vas areas, y este mecanismo es precisamente la tos, una tos que es irritante que se caracteriza porque el paciente va a toser sin inspirar, lo que equivale a una crisis de apnea.

OJO nios pequeos < 03 meses NO TOSEN, debido a que no disponen del reflejo neurolgico para toser, entonces hay que estar muy pendientes porque aunque lo caracterstico es la tos, en estos pequeos no hay tos, pero que si se les estimula y hace las veces de una respuesta tusgena, o como si quisiera hacerla, es tos ferina.

CLNICA

En un 20% de los casos, stos son atpicos, es decir, que no presentan ningn perodo, o tambin una contaminacin pero el paciente no presenta el mismo cuadro.

Se va a dividir en 04 perodos:

Perodo de incubacin Perodo en el cual la bacteria est creciendo, este es un perodo de 05-20 das.

Perodo catarral Es un perodo que dura de 1-2 semanas y en el cual el nio va a presentar un Sndrome Catarral:

Malestar general. Febrcula. Rinorrea. Inyeccin conjuntival. Tos, que puede ser primero seca o hmeda.

Durante este perodo no se puede diferenciar o hacer un diagnstico slo por clnica de que el paciente cursa con tos ferina, porque cursa solo con un sndrome catarral, lo que nos permite hacer la diferencia bsica es la duracin de la clnica, un paciente con un resfriado comn resuelve a las 07 das, pero en el paciente con tos ferina la clnica persiste.

Perodo paroxstico Ya el paciente > 01 ao a la segunda semana comienza a presentar tos, que es ms frecuente e irritativa, y que tiene la caracterstica de que el paciente da ms de 05 golpes de tos sin el paciente inspirar, y que es desencadenada por estmulos como: fro, calor, comer, estornudar, rerse.

La tos es conocida como la tos del gallo o Tos Quintosa, esto porque el paciente comienza a toser, es decir, da varios golpes sin inspirar, hasta 20 veces, llega un momento en que el paciente se congestiona, le brotan los ojos, hay protrusin lingual, ingurgitacin cervical venosa, pueden aparecer petequias, por la gran presin de valsalva, luego de los golpes el paciente inspira haciendo un sonido agudo (pito) caracterstico, como el pito del gallo.

Lo que hay que hacer con los nios es limpiar las vas respiratorias, porque cuando se tose que se eliminan secreciones mucosas, el adulto las expulsa, el nio se las traga o deglute, pudiendo llegar a vomitar, porque el moco le irrita el estmago.

ENTRE PERODOS DE EXCESO O ACCESOS DE TOS Y ACCESOS DE TOS EL PACIENTE ESTA NORMAL

Este perodo paroxstico puede durar 2-4 semanas.

Si cada vez que tose vomita, pudiese estar alterado su estado nutricional, pudiendo presentar alcalosis, entre otras cosas que comentaremos ms adelante.

OJO el nio vomita para sacar el moco, no porque tenga afeccin gastro-intestinal.

No hay fiebre durante el perodo paroxstico.

Perodo de convalescencia.

Tos ferina (Continuacin de la clase)Periodo catarral 1 a 2 semanas. Infeccin respiratoria superior no complicada. Periodo Paroxstico 2 4 semanas o ms. Tos espasmdica tpica con estridor inspiratorio. Periodo de Convalecencia 1 - 2 semanas Disminuye frecuencia y gravedad de tos paroxstica. Se observa tos paroxstica recurrente en alunas infecciones respiratorias ulteriores. Si en este periodo el nio adquiere una infeccin por adenovirus por ejemplo, su tos es igual a la del periodo paroxstico. Por ello es importante la prevencin, en un nio grande no hay mayor problema. En cambio en un nio menor de un mes si, debido a que este no tiene inmunidad , la madre ni por barrera placentaria ni por lactancia materna puede transmitirle proteccin al bebe. Es todo lo contrario en el caso del sarampin que si lo hace y se vacuna al bebe al ao.El bebe presenta su periodo catarral (rinorrea, febrcula, congestin) y luego el periodo paroxstico (presenta inflamacin y necrosis, estos residuos no se limpian y ocasionan crisis de apnea, por esto ltimo puede presentar hipoxia)ComplicacionesEl paciente que se hospitaliza por tosferina es el menor de 3 meses de edad.

Respiratorias. Anatmicas. Sistema nervioso central. Otras. Complicaciones Respiratorias (Principalmente en nios pequeos) Neumonas.Estas complicaciones no son causadas por Bordetella, sino que el paciente es hospitalizado y debe ser aspirado va a hacer complicaciones por bacterias que estn all en el medio hospitalario

Atelectasias. Enfisema intersticial o subcutneo. Bronquiectasias. Reactivacin de TBC Otitis media. .Complicaciones AnatmicasDebido a la gran presin que ejercen al toser se ocasionan: Hernia inguinal, umbilical. Ulceras de frenillo y lengua. Prolapso rectal. Hemorragias conjuntivales, epistaxis.Sistema Nervioso Central (Debido a la hipoxia) Convulsiones Hemorragias subaracnoideas e intraventriculaes. Otras Complicaciones Desnutricin. Desequilibrio hidroelectroltico. Todas las complicaciones anteriores son presentadas por nios pequeos. Los nios grandes pueden presentar inyecciones conjuntivales, petequias y todas las anatmicas ya nombradas.Diagnostico Clnico.Se puede hacer por clnica en el periodo paroxstico. En el periodo catarral es muy difcil a menos que el paciente venga con un familiar que presente *catarro* Laboratorio. 1. Recuento de leucocitos. En periodo catarral se presenta reaccin leucemoide. 2. Cultivo. Se consigue la bacteria en el periodo catarral, porque en el periodo paroxstico actan las toxinas y esas no las van a ver en el cultivo. 3. Inmunolgicos. ELISA y Proteina C. Rx de trax. Si la bacteria produce un infiltrado difuso parahiliar, es decir, produce una neumonitis interticial. Signo de corazn peludo es indicativo de Tosferina.Diagnostico Diferencial Bronquiolitis. No es un cuadro crnico. Fibrosis qustica del pncreas. El paciente presentar problemas respiratorios como tos a repeticin (tos no quintosa), problemas digestivos como diarrea . TBC. Cuerpo extrao en vas areas. Signos Indirectos por cuerpos extraos (no metalicos) en radiologa: Enfisema, Atrapamiento de aire. Neumonitis: Chlamydia (tos no es quintosa, tienen antecedentes si naci por parto vaginal y tuvo leucorrea, conjuntivitis, la tos tpica es tos en estacazo), CMV, Pneumocystis carinii, ureoplasma. Tratamiento Antibiticos: en el periodo que tenemos la bacteria, es decir, el periodo catarral 1. Macrlidos: Azitromicina (10mg/kg/dia, por 3 dias) Eritromicina (15mg/kg cada 6 horas por 10 dias) 2. Ampicilina, cloranfenicol, cefalosporinas Oxigeno hmedo. Tengo que mantener al paciente oxigenado para que evitar la apnea e hipoxia. Cuidados generales- Hidratacin. Dentro de los cuidados generales esta saber aspirar al paciente, sin producir lesin en la mucosa. Cuidados durante la aspiracin: Medir la distancia a la cual voy a introducir la sonda y debo medir de oreja a la nariz. Evitar la adhesin de la sonda a la mucosa (pasar sonda doblada y rapido)