TIPOS DE INTOXICACIN

Intoxicacin - EjecucinIntoxicacin CriminalIntoxicacin VoluntariaIntoxicacin Accidental

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TIPOS DE INTOXICACIN

Intoxicacin para EjecucinHabitualmente barbitricos a dosis letal.Se han utilizado cicuta, CNH y sus sales.

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TIPOS DE INTOXICACIN

Intoxicacin CriminalArsnico Cianuro potsicoPesticidas RaticidasMedicamentos

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TIPOS DE INTOXICACIN

Intoxicacin Voluntaria

Auto lesin (Suicidio).Satisfaccin en el curso de la drogadiccin.Teraputica (Tratamiento del dolor, angustia, ansiedad y depresin).

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TIPOS DE INTOXICACINIntoxicacin AccidentalAlimenticias.Picaduras de animales.Absorcin Accidental.Gases, productos de droguera.MedicamentosasAuto prescripcin, confusin en el producto, errores en dosis y pautas de tratamiento, ingestin en la infancia.Profesionales

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CONDICIONES QUE INFLUYEN EN LAS INTOXICACIONESDependientes del txico. Como la composicin qumica, la dosis o la solubilidad. Ejemplo el sulfato de bario, que no es txico, mientras lo es el carbonato de bario, por ser soluble.

Dependientes del individuo. Como la edad del paciente.

Una excepcin la constituyen el talio y la atropina, que son mejor tolerados por los nios que por los adultos.

Dependientes de la administracin. De acuerdo con la va de introduccin del txico, se acelera su efecto. Tambin puede influir la velocidad con que se introduzca.

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ACCIN DEL TXICO

Sobre sistemas enzimticosLesiones selectivas celularesSobre la membrana celularBloqueo de procesos endocelularesSobre los organelos celularesMitocondriasMicrosomas RibosomasSistema retculo endotelialSobre el ncleo

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DESTINO DE LOS TXICOS EN EL ORGANISMO

La mayora de los compuestos qumicos se encuentran en el ambiente y en donde realizan actividades cotidianas: hogar, lugar de trabajo y sitios de recreo (Xenobiticos).

Para que el proceso de intoxicacin ocurra es necesario que penetren en el organismo e interactuen, nivel celular con los sistemas biolgicos.

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MEMBRANAS BIOLGICASIndependiente de la va de entrada de los xenobiticos: drmica, oral o por inhalacin, las membranas son la primera estructura biolgica con la que se encuentran.

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TOXICOCINTICAETAPAS DE LA ACCIN TXICA

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TOXICOCINTICAToxicocintica es la ciencia que estudia los cambios que ocurren a travs del tiempo en la absorcin, distribucin, metabolismo y expresin de un txico cuando este ingresa a un organismo.

Los mecanismos fisiolgicos que rigen la cintica de los txicos y de los frmacos son similares.

La farmacocintica y la toxicocintica estn unidas en el marco cintico de las sustancias extraas, exgenas (xenobitico), que invaden al organismo.

Cualquier frmaco puede comportarse como un agente txico.

En la cintica de los frmacos se busca una misin benficas.

Los txicos el resultado es el deterioro de la salud o de algunas funciones especficas y en muchos casos la muerte.

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En el estudio cintico se supone el organismo como un sistema de compartimentos, separado por membranas biolgicas interconectadas entre si a travs de la sangre circulante, por medio del cual el txico puede llegar al lugar selectivo donde se va a ejercer su accin.

El transporte del txico en los organismos se realiza por intermedio de un conjunto de procesos fisicoqumicos, que son comunes a la absorcin, distribucin y excrecin, su transferencia de un lugar a otro depender de un constante (K), cuya magnitud determinar la velocidad de la transferencia, as como la direccin en la que se realiza.

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ETAPAS DE LA ACCIN TXICALa interaccin de un txico con el organismo comienza con la fase de exposicin.

Las vas de ingreso al medio interno del organismo son: las respiratorias (inhalacin), la tegumentaria (piel y mucosas) y la va gastrointestinal.

La cintica de un txico que ingresa al organismo se inicia con los procesos que regulan su absorcin y terminan con aqullos que permiten extraerlo inalterado o en forma de metabolismo, ya sean inactivos (no txicos) o activos (que muchas veces pueden resultar ms txicos que el compuesto original).

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ETAPAS DE LA ACCIN TXICAEl curso que toda sustancia toxicolgicamente activa recorre en el organismo consta de las siguientes etapas:

ABSORCINDISTRIBUCINBIOTRANSFORMACINELIMINACIN O EXCRECIN

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ABSORCINLa absorcin es el ingreso de una sustancia a la circulacin atravesando las membranas biolgicas despus podr llegar hasta el medio celular (rgano, tejido, etc.).

Para ello el producto ha de pasar las diferentes barreras (cutneas, gastrointestinales, alveolares y vasculares) por diferentes vas.

La ruta que sigue un xenobitico desde el entorno de exposicin o punto de administracin al lugar de accin dentro de l abarca el trnsito por una serie de tejidos y clulas, todos aislados por membranas.

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La transferencia hasta el interior de un orgnulo subcelular, aislado por membranas, puede ser necesaria para que el txico pueda ejercer la interaccin molecular con la macromolcula correspondiente.

Difusin PasivaFiltracinTransporte Activo AcarreadoresPinocitosis o picnocitosis

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Nmero de membranas encontradas por un xenobitico en los procesos de absorcin y distribucin por el organismo

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MECANISMOS DE TRANSPORTE A TRAVS DE MEMBRANALos mecanismos primarios de transporte de compuestos a travs de las membranas biolgicas son 4:

1. Difusin pasiva o simple: Parece ser el primer mecanismo en la entrada de txicos. El compuesto se mueve a travs de las membranas por simple difusin y un coeficiente de reparto adecuado entre las fases agua/lpidos. FORMAS ELEMENTALES DE METALES O COMPUESTOS INORGNICOS.

2. Filtracin : La filtracin a travs de los poros es un posible canal para molculas de tamao relativamente pequeo (PM 100), pero las molculas grandes son excluidas. La filtracin es considerada como importante en los mecanismos de eliminacin ms que en los de absorcin. IONES, ALGUNOS NECESITAN TRANSPORTE ACTIVO.

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MECANISMOS DE TRANSPORTE A TRAVS DE MEMBRANA3. Transporte activo: Algunos exgenos pueden ser absorbidos por sistemas especficos (protenas).Algunos sistemas de transporte no requieren energa con lo que son incapaces de mover compuestos frente a gradientes de concentracin, solo actan a favor de gradiente (difusin facilitada o mediada). Otros requieren energa y transportan los compuestos contra un gradiente de concentracin (transporte activo). No para XBs. IONES UNIDOS A LIGANDOS, AMINOCIDOS, PROTENAS.Depender de: Membrana celular y Naturaleza de los compuestos.

4. Endocitosis: La pinocitosis y la fagocitosis son procesos especializados en los que las membranas celulares se invaginan o fluyen alrededor de un txico y lo engullen; as son capaces de transferirlo a su interior, sin atravesar estrictamente la membrana. COMPUESTOS UNIDOS A PARTICULAS.

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Va Respiratoria: Constituye la va de acceso de venenos gaseosos (vapores de cido cianhdrico, monxido de carbono, etc...) slidos finamente divididos y lquidos atomizados. Los txicos llegan a la circulacin sangunea por simple difusin en el alvolo pulmonar.

Va Cutnea: A travs de la piel sana pueden penetrar sustancias custicas, tinturas y solventes de la grasa de la piel. Un ejemplo son los insecticidas organofosforados.

Va Parenteral: Con sus variedades; subcutnea, intramuscular y endovenosa. Es el caso de las flechas envenenadas, picaduras y mordeduras de animales ponzoosos. Modernamente la ms comn es la administracin de txicos de frmaco dependencia, como la herona y la cocana.

Va Mucosa: Comprende la conjuntiva de los prpados (Atropina), la mucosa nasal (inhalacin de cocana), sublingual (cianuros) y rectal (cidos sulfhdricos).

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DISTRIBUCIN Y ACUMULACINEl txico absorbido pasa al compartimiento central (sangre) y al compartimiento perifrico (tejidos de depsito). Este proceso de redistribucin constituye un mecanismo de defensa porque permite al organismo degradar lentamente un txico.

Los factores que intervienen en la distribucin y fijacin del txico son; el coeficiente de liposolubilidad o de hidrosolubilidad, la unin a protenas, la reaccin qumica y el grado de ionizacin.

Despus de la absorcin viene la distribucin, proceso tambin influenciado por varios factores como las propiedades fisicoqumicas del txico, el coeficiente de lipohidrosolubilidad, el grado de ionizacin, la unin a las molculas o protenas las reacciones qumicas y tambin por el flujo de sangre a los diversos rganos.

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La Biotransformacin tiene por objeto eliminar al txico o convertirlos en sustancias menos dainas para el organismo.

Comprende dos fases:Fase I: De oxidacin, reduccin e hidrlisis.Fase II: De conjugacin.Los sistemas de Biotransformacin ms importantes se encuentran en las clulas del hgado y los de menor importancia en el rin, pulmn, intestino y cerebro.

BIOTRANSFORMACIN

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BIOTRANSFORMACIN: MECANISMOS

EnzimticosNo sintticos, de funcionalizacin o de fase IOxidacin, reduccin e hidrlisis.Sintticos, de conjugacin o de fase IIConjugacin con el cido glucurnico, mercaptonurico, con aminocidos, grupos metilo, con cido actico y sulfoconjugacin.

No enzimticosPor ionizacin, absorcin a macromolculas (receptores), quelacin.

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ELIMINACIN

Finalmente los txicos o sus metabolitos son excretados.

Las principales vas de eliminacin son las siguientes:

Pulmn: Por esta va el organismo elimina principalmente los anestsicos voltiles o gases txicos, como el monxido de carbono, cianuros, sulfuro de hidrgeno y de modo parcial el paraldehdo.

Bilis: Las sustancias hidrosolubles pasan a la bilis por excrecin activa. Para las sustancias no polares (no solubles en agua) existe una circulacin entero-heptica, por la cual los txicos son excretados en la bilis y absorbido en el intestino delgado (caso de la digoxina y espironolactona).

Rin: Constituye la principal va de eliminacin de txicos o de sus metabolitos. Requieren que sea sustancias solubles en agua

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El PH de la orina es un factor importante. Si la orina es alcalina, estar dificultada la eliminacin de sustancias bsicas y viceversa para las cidas.

Esto permite mediante la regulacin del PH de la orina, acelerar o retardar la excrecin de ciertas sustancias bsicas (quinidida, feniclinidina, anfetamina) y cidas (fenobarbital, aspirinas)

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ToxicodinamiaEstudia la interaccin de los txicos y los sitios especficos de accin , los receptores.

EFECTOTxico Receptor =EstmuloClula

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ToxicodinamiaEs el estudio sistemtico de los efectos de las drogas o frmacos sobre los sistemas vivientes.

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ToxicodinamiaMecanismos de accin de los txicosEspecfico o qumico: Mediante la unin o combinacin estructural de un txico con una molcula del sistema biolgico llamada receptor.Inespecfico o fisicoqumico: Aqu no hay complementariedad estructural de la droga con una molcula del sistema biolgico. ACTUAN sobre grupos enzimticos, enzimas o sobre la membrana celular, modificando la osmolaridad, el pH, la concentracin inica y la viscosidad.

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TOXICODINAMIAMecanismos de accin de los txicos

Especfico o qumico:

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ReceptorEs un sitio o macromolcula del sistema biolgico, ligado a una actividad o funcin biolgica , que es susceptible de interactuar con drogas o txicos especficos, que hacen que ste produzca una accin dada en el sistema biolgico.

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ReceptorDroga + ReceptorComplejoDroga-ReceptorRespuesta

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Receptor SilenciosoAgonistaAgonista ParcialAntagonista CompetitivoSon las molculas o parte de molculas que interactan con una droga sin producir una accin en el sitio de unin.Ejem. Warfarina unindose a la albmina srica.Es una droga o sustancia endgena, que cuando interacta con receptor dado produce un estimulo mximo que provoca una respuesta biolgica definida. Se asume que la magnitud de la respuesta es directamente proporcional a los receptores ocupados por el agonista. Ejem., epinephrineEs una droga o molcula que cuando interacta con un receptor dado, estimula al receptor, pero este estimulo es menor que un estimulo mximo caracterstico del receptor.

Ejemplo: Nalbufina analgsico. Es una droga o sustancia endgena, que cuando interacta con receptor dado no produce un estimulo, solo impide la entrada del agonista y su interaccin con el receptor.

Cuando su unin es de tipo reversible la interaccin es de tipo competitivo y el efecto obtenido depender de la cantidades de agonista y antagonista en el sitio de accin.

Ejemplo. Atropina. Las drogas anticolinrgicas compiten con la acetilcolina en los receptores muscarnicos.

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Afinidad o EspecificidadEs la Capacidad de un frmaco o txico para unirse o combinarse con receptor.

Esta unin puede ser permanente o reversible (transitoria).

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EficaciaEs la capacidad que tiene un frmaco o txico para generar una respuesta.

Factores que la modifican:Absorcin.Velocidad de eliminacin.Afinidad del txico por el sitio receptorCapacidad de producir una respuesta farmacolgica en el sitio receptor

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Tipos de ReceptoresAdrenrgicosAlfa1 : 1A, 1BA lfa2: 2A, 2B, 2CBeta1 , Beta2 , Beta3 Dopaminergicos: D1 , D2 , D3 , D4 , D5

ColinergicosMuscarinicos: M1 , M2 , M3 , M4 , M5NicotnicosPlaca NeuromuscularHistamnicosH1H2 Opiceos M o Mu K o Kappa D o DeltaReceptores en Canales Inicos:Canal de Calcio (tipo L, N y T)Canal de Potasio ( KA, KV, KATP, SK Ca)Canal de Sodio (sitio 1 y 2 )Canal de CloroBenzodiazepnicos: Central y PerifricoCanabinoidesSerotonina 1, 2, 3, 4, 5GABAFenilciclidinaMelatoninaNeurocinina

EstrgenoAndrogenicosCalcitoninaAngiotensina II: AT1, AT2BradiquininaSomatostatinaTransferrina

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MECANISMOS DE ACCIN DE LOS TXICOSInespecfico o fisicoqumico: Aqu no hay complementariedad estructural de la droga con una molcula del sistema biolgico.

Actan sobre grupos enzimticos, enzimas o sobre la membrana celular, modificando la osmolaridad, el pH, la concentracin inica y la viscosidad.

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DIAGNSTICO CLNICOTIPOS CLNICOS DE INTOXICACIN

Clnicamente, la intoxicacin corresponde a alguno de los siguientes tipos:

Sobreaguda. De minutos u horas de evolucin.Agudas. De das.Subagudas. De das o semanas. Crnicas. De meses o aos.

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GAMMA DE EFECTOS ADVERSOSReacciones alrgicas. Es una respuesta inmunodesencadenante , que se produce por la sensibilizacin que un contacto anterior con dicha substancia a producido.Reacciones idiosincrsicas. Es una reaccin anormal, de origen gentico, ante una sustancia qumica.

Toxicidad inmediata. Aparece poco despus de administrarse una dosis nica de una substancia.

Toxicidad retardada. Es el efecto carcingeno de algunas substancias que pueden aparecer pasados 20 o 30m aos de la primera exposicin.

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SIGNOS CLNICOS DE INTOXICACINLa accin de los txicos se manifiesta por los siguientes signos:

Vmitos, clicos y diarreas. Cuando se trata de custicos digestivos, metales pesados, digitlicos.Coma. Opiceos, anestsicos, hipnticos, alcoholes, cianuros.Midriasis. Belladona, atropina, cocana, cianuros, nicotina.Miosis pupilar. Opiceos, organofosforados, pilocarpina, fisostigmina, muscarina. Parlisis. Cianuros, botulismo, monxido de carbono y bixido de carbono. Bradipnea: Atropina, cocana, bixido de carbono.Taquipnea. Atropina, cocana, bixido de carbono.

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SIGNOS CLNICOS DE INTOXICACINBradicardia. Organofosforados.Taquicardia. Belladona, atropinaDelirio. Atropina, cocana, marihuana, alcoholes, LSD.Cianosis. Metahemoglobina, nitrobenceno, anilina, nitratos.Convulsiones. Estricnina, cianuros, picrotoxina, rgano clorados.Olor del aliento. Aliceo con fsforo y telurio; a pera con cloral; a almendras amargas con cianuros; a betn con nitrobenceno.

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CONCENTRACIN EN SANGRE

Si se trata de txicos sistmicos, la concentracin en la sangre es un ndice del cuadro clnico, la causa de la muerte y, en ocasiones, hasta de la forma de muerte.

Una concentracin muy elevada en sangre intoxicacin suicida. Los que apenas alcanza los niveles txicos intoxicacin accidental.

Para efectos toxicolgicos, los niveles en sangre de una sustancia suelen considerarse del siguiente modo:

Concentracin teraputica: nivel en la sangre despus de administrar la dosis efectiva en seres humanos.Concentracin txica: nivel asociado con manifestaciones nocivas en seres humanos.Concentracin letal: nivel en que una sustancia txica causa la muerte de una persona.

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FACTORES QUE AFECTAN LOS NIVELES SANGUNEOS

Winek considera cuatro tipos de factores:1. Factores qumicosPresentacin.Uso y dosis.Va de administracin.Concentracin.Duracin de la exposicin.

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FACTORES QUE AFECTAN LOS NIVELES SANGUNEOS2. Factores humanosEdad. Peso. Tiempo de muestreo.Mtodo de anlisis y presencia de metabolitos. Tratamiento aplicado.Intervalo entre toma de muestra y anlisis.Conservacin de la muestra.

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FACTORES QUE AFECTAN LOS NIVELES SANGUNEOS3. Factores patolgicos.Enfermedad (en especial, renal o heptica). Hidratacin o deshidratacin.Menstruacin.Anormalidades congnitas, quirrgicas o traumticas, Trastornos genticos (farmacogenticos).

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FACTORES QUE AFECTAN LOS NIVELES SANGUNEOS4. Factores farmacolgicosAbsorcin gastrointestinal.Combinacin con el tejido en sitios activos o inactivos. Promedio de eliminacin (excrecin).Depsito en hueso, pelo, ua, grasa.Induccin o inhibicin de enzimas microsmicas. Accin sinrgica o antagnica de otras sustancias. Tolerancia (de uso prolongado o empleo de frmacos con tolerancia cruzada). Promedio de desintoxicacin (metabolismo o biotransformacin)Efectos de frmacos activos.

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GRANDES SNDROMES

Para facilitar el diagnstico clnico de las intoxicaciones, los sntomas y signos se han agrupado en entidades mayores que se denominan sndromes toxicolgicos.

Hay sndromes toxicolgicos :

Digestivos. Respiratorios. Cutneos. Neurolgicos. Hepticos.Hemticos. Renales.

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GRANDE SNDROME DIGESTIVODigestivosPueden deberse a accin directa, como en el caso de los venenos custicos (Se aplica a la sustancia que quema y destruye los tejidos orgnicos: la leja es un producto custico). Sensacin bucal especial. Esta sensacin se presenta en el sabor, ardor y dolor.

Sabor amargo cuando se trata del alcaloides; dulzn con el plomo y el mercurio; suigneris con ter y alcohol.Ardor y dolor, que pueden localizarse en boca, lengua, faringe o esfago, como ocurre con los venenos custicos,Sialorrea que devuelve el txico a la boca, como en el caso del alcohol etlico, el mercurio y los alcaloides.

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GRANDE SNDROME DIGESTIVONuseas y vmitos. Los vmitos pueden ser:

Inmediatos, como los producidos por las sales de cobre y de cinc y (de ah su uso como emticos).

Precoces, por accin directa, como los del acetato y subacetato de plomo, y del bicloruro de mercurio.

Tardos, por accin refleja, como los causados por el arsnico, los digitlicos y la amanita falloides (hongo de la muerte, crece en bosques debajo de robles, cedros y pinos, lugares altamente hmedos y a la sombra), y que debido a su mecanismo no son benficos para desintoxicar el organismo.

El aspecto del vmito es tambin de importancia diagnstica: son copos blancos en el caso del cloruro de plomo; con olor a almendras amargas con los cianuros, y de olor aliceo con el fsforo, telurio y selenio.

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GRANDE SNDROMES DIGESTIVODiarreas. Pueden asumir dos formas. Disenteriformes y coleriformes.

La forma disenteriforme o baja es una colorrectitis. Se caracteriza por deposiciones de poco volumen, con moco, pus y sangre, acompaadas de pujo y tenesmo rectal.

Se deben a efecto del txico sobre la mucosa intestinal, que causa ulceraciones. Se observa en intoxicaciones ocasionadas por mercurio, bismuto y oro.

La forma coleriforme o alta se debe a vasodilatacin paraltica en territorio esplcnico, que provoca el aflujo de gran cantidad de lquido a la luz intestinal.

Se caracteriza por deposiciones de gran volumen, lquidas y con granos riciformes. Se observan en intoxicaciones producidas por arsnico y por amanita falloides.

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GRANDE SNDROME DIGESTIVO Ribete gingival o "liser". Consiste en una orla de color en el borde libre de las encas, en el nivel de los incisivos y caninos, ms notoria si estn cariados y ausente cuando se han perdido.

Los principales ribetes se observan en las intoxicaciones crnicas por plomo, mercurio y bismuto.

El ribete plmbico o de Burton es pizarroso, gris azuloso, de hasta 3 mm de altura. Se observa en la intoxicacin crnica ocasionada por plomo, y se debe a la formacin de sulfuro de plomo por el metal eliminado en el nivel de la enca.

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GRANDE SNDROME DIGESTIVO El ribete hidrargrico o de Gilbert es de tono rojo vinoso y de aspecto inflamatorio. Se observa en la intoxicacin crnica por mercurio.

El ribete de la intoxicacin crnica provocada por bismuto es de tono gris azuloso oscuro, Se debe a la formacin de sulfuro de bismuto.

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GRANDES SNDROMESEstomatitis. Las principales se deben a mercurio, bismuto y sales de oro (estomatitis apolina). Pueden ser leves, medianas y graves.

La estomatitis leve consiste en un enrojecimiento de la mucosa bucal, con ligero dolor y fcil sangramiento.

La estomatitis mediana, adems de los signos mencionados, presenta ulceraciones sialorrea y halitosis.

La estomatitis grave es una acentuacin de las anteriores, pero con infeccin agregada, fiebre y astenia.

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GRANDES SNDROMES RESPIRATORIOS2. RespiratoriosEstos sndromes se distinguen en agudos y crnicos.

Agudas tres regiones en las vas respiratorias:

Superior, que abarca las fosas nasales, faringe y laringe hasta la glotis.

Media, que incluye las vas respiratorias por debajo de la glotis, trquea y bronquios.

Inferior que abarca parnquima pulmonar (Tejido de un rgano. Tejido celular esponjoso. Es la porcin funcional de un rgano)

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GRANDES SNDROMES RESPIRATORIOSLos txicos que causan estos sndromes actan durante la etapa de absorcin, y por esta razn se denominan custicos (custico cuando quema los tejidos).

Segn la regin en que desarrollen su accin se les distingue en: custicos irritantes, custicos vesicantes y custicos sofocantes.

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GRANDES SNDROMES RESPIRATORIOSCusticos irritantes. Actan en la regin superior.

Producen epfora (lagrimeo continuo), catarro nasal, estornudos y tos quintosa.

Su accin es reversible.

Producen congestin de las mucosas, hipersecrecin y despulimiento con ulceraciones.

Dentro de este tipo de txico se cuentan los gases lacrimgenos, tusgenos ( que provocan tos) y estornutatorios.

Abarca las fosas nasales, faringe y laringe hasta la glotis.

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GRANDES SNDROMES RESPIRATORIOSCusticos vesicantes. afectan la regin mediana de las vas respiratorias, dan origen a la formacin de vesculas en la piel.

Causan una laringotraqueobronquitis con menos reflejos y menos catarro, pero ms disnea (dificultad respiratoria o falta de aire), tos quintosa y cianosis.

Hay focos de degeneracin y necrosis del epitelio, edema de la mucosa y formacin de seudomembranas.

Es causado por gases de guerra como la iperita o gas mostraza, la lewisita, y el cloruro de difenil carbilamna.

Que incluye las vas respiratorias por debajo de la glotis, trquea y bronquios

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GRANDES SNDROMES RESPIRATORIOSCusticos sofocantes. Son aquellos que actan en pleno parnquima pulmonar.

Hay descamacin del epitelio alveolar, con ruptura de tabiques y trasudacin serosa.

El cuadro clnico consiste en disnea, tos incesante, dolor y opresin torcica, angustia, ansiedad, sncope y a veces hipertermia (39 a 40C).

Los agentes productores son vapores de cloro, bromo, cloropicrina, sulfato dimetlico y cloroformiatos de metilo.

Que abarca parnquima pulmonar.(Tejido de un rgano. Tejido celular esponjoso. Es la porcin funcional de un rgano)

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GRANDES SNDROMES RESPIRATORIOSLos sndromes respiratorios crnicos se deben a la accin repetida y en dosis pequeas de los txicos custicos.

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GRANDES SNDROMES RESPIRATORIOSAnatomopatolgicamente Infiltrados de linfocitos y clulas plasmticas en mucosa y submucosa, estratificacin del epitelio (formado por varias capas de clulas) y metaplasia epidermoide (cambio de un epitelio maduro por otro maduro).

ClnicamenteOrigina traqueobronquitis crnica, bronquiectasias con esputo mucopurulento y disnea progresiva: neumonitis qumica como las ocasionadas por berilio, manganeso, cadmio, queroseno, berilio.

Bronquiectasias se suele producir por la inflamacin recurrente o la infeccin de las vas respiratorias.

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GRANDES SNDROMES CUTANEOS3. CutneosSe distinguen en sndromes directos o de absorcin y sndromes indirectos o de eliminacin.

Cada tipo, a su vez, tiene formas agudas y crnicas.

Sndromes agudos directos. Son producidos por custicos cidos y lcalis, vesicantes (iperita, lewisita, cantaridina), picaduras y mordeduras de animales ponzoosos (abejas y avispas que dejan un punto necrtico en la piel, o araas y serpientes que dejan dos puntos necrticos).

Sndromes agudos indirectos. Incluyen los exantemas causados por barbitricos, metales pesados, como el oro (uridas); el iodo (idides), el bromo (brmides); y la dermopata del talio, caracterizada por hipohdross (exceso de sudor), anhidrosis (falta o disminucin del sudor), piel seca y alopecia transitoria que respeta cejas y pestaas.

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GRANDES SNDROMES CUTANEOSSndromes crnicos directos. Incluyen:

Dermatitis de contacto, que aparece en el lugar de aplicacin del txico.

Dermatitis atpica, que aparece en lugar distinto del punto o zona de contacto con el txico, y que se explica por reaccin alrgica.

Dermatosis (enfermedad de la piel, que se manifiesta por costras, manchas, granos u otra forma de erupcin) generalizada, como los eczemas ocasionados por custicos, cemento, insecticidas, estreptomicina.

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GRANDES SNDROMES CUTANEOSEl acn clrico, que es una foliculitis en cara, espalda y antebrazos debida al cloro.

El botn de aceite, en la superficie anterior del muslo, en el dorso de las manos y en los antebrazos, y que se debe al cromo y al arsnico.

La perforacin del tabique de la nariz provocada por la aplicacin crnica de la cocana debe incluirse entre estas dermatosis.

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Eczemas AcnDermatitis de contactoDermatitis atpicaDermatosis generalizadaPerforacin del tabique nasal

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Sndromes crnicos indirectos. Cuyo mejor ejemplo son las manifestaciones cutneas de la intoxicacin crnica por arsnico.

Se caracteriza por queratosis palmar y plantar, melanodermia (coloracin oscura de la piel debida a la infiltracin de pigmento en la capa profunda de la epidermis), y en menor grado por hipohidrosis y alteraciones en uas y pelos, con acumulacin del txico.

Melanodermia Queratosis palmar y plantar Intoxicacin por arsnico

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GRANDES SNDROMES NEUROLGICOS

4. Neurolgicos

Los sndromes neurolgicos deben diferenciarse en centrales y perifricos.

Sndromes centrales. Resultan de la afinidad de algunos txicos por el sistema nervioso central.

Los anestsicos generales en relacin con la corteza cerebral.Los barbitricos y tranquilizantes con la formacin reticular.La toxina botulnica con el bulbo raqudeo.La estricnina con la mdula espinal.

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Encefalitis, causada por el plomo en los nios, puede ser delirante, comatosa y convulsivante.

Las provocadas por el cloruro de metilo (se obtiene a partir de metanol y cloruro), el bromuro de metilo y el arsnico.

Excitacin psquica, la exaltacin y agresividad de la cocana; la excitacin alegre y bulliciosa del benzeno, y las excitaciones del alcohol etlico y de la bencedrina (tipo de anfetamina).

Delirios como el alcohlico, caracterizado por celotipia y persecucin; el cocanico por mcrozoopsias, y el atropnico por macrozoopsias.

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GRANDES SNDROMES NEUROLGICOS

Sndromes perifricos. Pueden ser mononeuritis y polineuritis.

Mononeuritis. Como la ptica del alcohol metlico y la acstica de la quinina.

Polineuritis saturnina (PLOMO), que afecta preferentemente los miembros superiores y es de naturaleza motora.

Produce una parlisis de los msculos extensores de la mano. lo que origina el "signo de los cuernos". Cuando en una etapa posterior, aparece la "mano pndula".

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BelladonnaAnfetaminas son drogas sintticas que tienen un efecto estimulante del sistema nervioso central. Se utilizaron durante la Segunda Guerra Mundial para mayor rendimiento de las tropas en combate. En la dcada del 50 y del 60 fueron prescriptas por los mdicos para depresiones y para suprimir el apetito.

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COMASEs una manifestacin de una insuficiencia cerebral grave.

Intoxicacin como posible causa.

La disminucin del nivel de conciencia gradualmente presenta 4 estados: obnubilacin, confusin, estupor y coma.

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Obnubilacin. Paciente tiende a quedarse dormido cuando no se le estimula, desorientado y con alucinaciones.

Confusin. La disminucin de la alerta muy marcada, altera lucidez con terror.

Estupor. Aparece dormido , reacciona con estmulos dolorosos para abrir los ojos. Difcil de emitir sonidos articulados, vuelve a dormir.

Coma. No despierte ante ningn estimulo.COMAS

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COMAS. FISIOPATOLOGA Y ETIOLOGAPueden afectar el SNC, inhibiendo funcin neuronal de la corteza cerebral: barbitricos, benzodiacepinas.

Pueden provocar hipoxia cerebral global como el CO.

Provocar insuficiencia respiratoria que acabe en coma, actuando en forma directa sobre el centro respiratorio del bulbo, inhibiendo o bloqueando la transmisin neuromuscular: toxina botulnica y tetnica, curare.

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COMAS. FISIOPATOLOGA Y ETIOLOGAIndirectamente pueden producir insuficiencia aguda en un rgano como hgado o rin: paracetamol, paraquat con consecuente alteracin metablica endgena, alterando el estado de conciencia.

La abstinencia del etanol da una crisis comicial.

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ANAMNESIS Y EXPLORACINANAMNESIS. Es la parte del examen clnico que rene todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad (consiste en hacer memoria de los antecedentes). En un paciente en coma los datos los proporciona el acompaante.

En la exploracin neurolgica en pacientes con alteracin del estado de conciencia se evalan varios aspectos.

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COMAS. EXPLORACIN NEUROLGICANivel de conciencia. Descripcin de las respuestas del paciente a la exploracin. Escala de coma de Glasgow (apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal).

Patrn respiratorio. Depresin respiratoria caracterstica fundamental en intoxicacin por opiceos y otros sedantes.

Pupilas y movimientos oculares.

Respuestas motoras. uso de estmulos dolorosos, para ver si hay respuesta (decorticacin o descerebracin).

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL COMA Estado vegetativo persistente. Por causas agudas, degenerativas y metablicas, malformaciones congnitas.

El sndrome de enclaustramiento. Por lesin de vas corticoespinal, corticolobular o por txicos como los curares.

La demencia. Estado vegetativo persistente.

El mutismo aquintico. Prdida completa de habla y movimientos corporales.

Alteraciones siquitricas: catatonia (inmovilidad fsica que sufre la persona), seudoma por conversin.

Situaciones que confunden al coma

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COMASDIAGNSTICO DE LA CAUSA DEL COMA

La afectaciones difusa del SNC es el macanismo de alteracin del estado de conciencia ms frecuente, las intoxicaciones presentan esta afectacin.

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GRANDES SNDROMES NEUROLGICOS

Coma morfnico, con pupilas puntiformes (pupila muy pequea, que puede ser congnita, secundaria al uso de miticos o producto de una inflamacin del iris), bradipnea, respiracin de Chevne-Stokes (periodos alternantes de apnea e hiperamnea)y cianosis.

Coma cianhdrico, con midriasis y exoftalmos (ojos prominentes o salidos), olor a almendras amargas, bradipnea, hipotensin, taquicardia y palidez.

Coma alcohlico, con pupilas miticas o mdriticas, bradipnea, hipotensin, vasodilatacin perifrica e hipotermia.

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Coma cocanico, con midriasis activa, rubor facial, taquicardia y tensin arterial normal.

Coma atropnico, con midriasis paraltica, sequedad de piel y faringe, y enrojecimiento de la mitad superior del cuerpo.

Una apnea viene definida por el cese completo de la seal respiratoria de al menos 10segundos de duracin.

Hiperapnea (respiraciones rpidas y profundas).

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Polineuritis alcohlica; afecta los miembros inferiores y es sensitiva.

Polineuritis arsenical; afecta todos los miembros. Es sensitiva, motora y trfica, Asimismo, este sndrome ocasiona la "mano en garra" y el "pe cado'.

Polineuritis tlica, se parece a la arsenical, pero es ms trfica y de evolucin prolongada. Tarda aos en curar.

Polineuritis del triortocresilfosfato; afecta los miembros inferiores. Es motriz y trfica (nutricin). En ocasiones es incurable.

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GRANDES SNDROMES HEPTICOS

5. HepticosConsisten en degeneraciones, necrosis y cirrosis.

Degeneraciones. Estas a su vez consisten en:Centro lobulillares, como las producidas por cloroformo, bismuto, arsenicales orgnicos y salmonelosis.Perilobulillares, como las del fsforo y la amanita phalloides.

Necrosis. Como las causadas por fsforo, tetracloruro de carbono, halgenos y amanita phalloides.Cirrosis. Como la del arsnico, fsforo y plomo.

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Necrosis en hgadoCirrosis heptica

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GRANDES SNDROMES HEMTICOS6. Sndromes toxicolgicos hemticos

Anemia hemoltica. Ocasionada por plomo, hidrgeno arseniado, sulfamidas, antipirina, piramidn, veneno de cobra.

Anemia aplstica. (es el desarrollo incompleto o defectuoso de las lneas celulares de la mdula sea ). Por benceno, benzol, arsenobencenos, sales de oro y bismuto, piramidn, pirazolnicos, "irgapirina", "indocid".

Poliglobulia.(aumento de las glbulos rojos ) Por manganeso y en el bencenismo leve.

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GRANDES SNDROMES HEMTICOSLeucopenia. De algunos txicos.

Aumento de la coagulabilidad. Como la que producen la abrina, cloropicrina, ricino.

Eritrocitosis (aumento de la masa eritrocitaria) Punteada del plomo.

Cuerpos de Heinz. En intoxicaciones por anilinas.

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GRANDES SNDROMES RENALES7. RenalesGlomerulares. Como los observados a causa de la cantaridina, ricina, ponzoas de vboras y araas, piramidn, colchicina, sulfamidas, arsnico, fsforo.Tubulares. Como los causados por el bicloruro de mercurio, bicromato de potasio, sulfamidas, sales de uranio y bromo, tetracloruro de carbono.

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TERAPUTICA TOXICOLGICATratamientos de etapa aguda de una intoxicacin.

MEDIDAS GENERALES

1. Posicin del paciente. De decbito dorsal. En pacientes cianticos o disneicos, semisentada o con la cabeza ms elevada. Comatosos que vomitan o tienen tendencia a desmayos o sncope, con la cabeza ms baja.

2. Canalizacin de vena. A la mayor brevedad posible, en previsin del colapso de las venas por deshidratacin.

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TERAPUTICA TOXICOLGICA3. Antibioterapia. Administrar al paciente antibiticos para prevenir infecciones, por compromiso respiratorio (organofosforados o por kerosn) o estado de coma (psicotrpicos).

4. Control de la curva trmica. Importancia diagnstica y pronostica. La eficacia del tratamiento, como en los intoxicados por organofosforados, en quienes la atropina que se emplea como antdoto puede dar origen a un estado febril.

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TERAPUTICA TOXICOLGICA5. Rehidratacin y equilibrio salino. Compensa el vmito, diarrea y falta de ingestin. Un exceso de hidratacin puede provocar un edema pulmonar.Un dficit impedir la funcin depuradora del rin.

6. Estimulacin nerviosa central y perifrica. Procedimientos fsicos; aplicacin de compresas fras y la de ambulacin forzada.Qumicos, como analpticos (sustancia que estimula los centros vasomotor y respiratorio) y adrenrgicos (tipo norepinefrina). En intoxicaciones provocadas por psicotrpicos depresores.

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TERAPUTICA TOXICOLGICAMantenimiento de la funcin respiratoria. Son 3 los pasos a seguir:

Va adecuada: traccin de la lengua

y aplicacin de manguito metlico o plstico. En otros casos, se indica traqueostoma.

Ventilacin pulmonar adecuada: respiracin

boca a boca, aplicacin de respirador manual porttil (ambu).

Administracin de oxgeno: a veces

requiere la intubacin realizada por un anestesilogo, combinada con la administracin de atropina.

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TERAPUTICA TOXICOLGICASedacin. Intoxicacin por estricnina, en que hay excitacin psquica o psicomotriz. Esto incluye desde silencio y proteccin fsica del paciente, hasta hidroterapia y medicamentos como paraldehdo, escopolamina, clorpromacina y diacepam.

Analgesia. Cuando el dolor severo puede provocar colapso vasomotor (los nervios que determinan la contraccin o la dilatacin de los vasos sanguneos) y reflejos inhibidores de funciones vitales, se recurre a la meperidina ("demerol") (es un narctico analgsico, que acta como depresor del sistema nervioso central, utilizado para aliviar el dolor de intensidad media o alta).

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INTOXICACIN POR VA DIGESTIVACuando el veneno se ha ingerido, hay que tratar de extraerlo lo antes posible por medio de vmito o de lavado gstrico; de no lograrse la extraccin, el txico debe al menos diluirse.

Si el tiempo transcurrido desde la ingestin es mayor de cuatro horas, lo que resta es procurar la evacuacin rectal.

En el caso particular de la morfina, el lavado tardo puede resultar benfico, ya que el txico absorbido puede eliminarse por la mucosa gstrica.

Induccin del vmito. Para evitar la aspiracin de lo vomitado conviene colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, con el tronco elevado y la cabeza baja.

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INTOXICACIN POR VA DIGESTIVAEl vmito puede inducirse mediante la estimulacin mecnica de la orofaringe, por medio de un dedo; o con la administracin de sustancias emticas.

De stas, las ms utilizadas son las siguientes:

Jarabe de ipeca en dosis de 10 a 15 mg, que pueden repetirse por una vez 15 0 20 minutos ms tarde.

Apomorfina en dosis de 5 a 10 mg en adultos, y del a 2 mg en nios, por va subcutnea, con menor frecuencia intramuscular o aun endovenosa.

Est contraindicada cuando hay depresin respiratoria.

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Lavado gstrico. Dentro de las tres o cuatro horas subsiguientes a la ingestin del txico. Cuando se trata de grageas o cpsulas puede ser til an tiempo despus.

Las contraindicaciones principales para el lavado y para los emticos se enumeran a continuacin:

1. Ingestin de custicos, son de temer la perforacin o la broncoaspiracin.

2. Intoxicacin por estricnina u otros convulsionantes, por la estimulacin que pueden originar.

3. Intoxicaciones por hidrocarburos, como el kerosene, puede provocarse una neumonitis por aspiracin.

4. En intoxicaciones acompaadas de coma, por la misma razn anterior.

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Lavado gstricoEl material sonda de tipo Nelaton

y una jeringa de 20 a 50 ml, en los nios.

En adultos, una sonda Faucher de 8 a 10 mm de dimetro.

En los nios puede introducirse

por va nasal y en los adultos por va oral.

Conviene lubricarla con gelatina hidrosoluble o a falta de ella, sumergira en agua helada.

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Lavado gstricoEl paciente debe colocarse en decbito lateral izquierdo, con la cabeza colgante en el borde de la mesa o camilla.

Un ligero declive del cuerpo es til para impedir la aspiracin del contenido gstrico.

Para asegurarse si la sonda est en la va digestiva se introduce en agua, donde se producirn dos o tres ondas explosivas al llegar al estmago, y un burbujeo continuo si se localiza en la trquea.

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Lavado gstricoLquido en cada lavado es de alrededor de 300 ml para el adulto, y se extrae mediante sifonaje.

La operacin se repite de diez a doce veces, hasta que el agua salga limpia.

El primer lquido debe preservarse para anlisis toxicolgico.

Al finalizar el lavado, debe dejarse un antdoto como carbn activado y un catrtico salino (Tipo de purgante administrado al objeto de conseguir la rpida y completa evacuacin del intestino), por lo general sulfato de sodio en 250 ml de agua, para el adulto.

Al extraerla, la sonda debe comprimirse con los dedos o con pinzas en el extremo externo, a fin de evitar que caiga lquido dentro de las vas respiratorias.

Carbon activado

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Las sustancias empleadas para el lavado gstrico son las siguientesCarbn activado en dosis de una a dos cucharadas (15 a 30 g) por litro. Abarca la mayor gama de txicos y el es ms conocido de los adsorbentes orales. Durante los ltimos aos se ha experimentado su presentacin en cpsulas.

2. Otro adsorbente oral es la Tierra de Puller, que se emplea en la intoxicacin ocasionada por paraquat ingerido, se ha experimentado con xito el uso de tierra comn en esas emergencias.

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Las sustancias empleadas para el lavado gstrico son las siguientesLeche en polvo en partes iguales de agua. En la intoxicacin por kerosn y otros hidrocarburos, formol y algunos metales.

Permanganato de potasio en concentracin de un gramo en diez litros de agua. Neutraliza alcaloides.

Hiposulfito de sodio en solucin de cinco gramos por litro de agua, para precipitar metales pesados.

Tintura de yodo en proporcin de 50 gotas por litro de agua, como antdoto de alcaloides, mercurio, plomo y plata.

Almidn en proporcin de 50 a 100 gramos por litro, para neutralizar yodo.

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INTOXICACIN POR VA RESPIRATORIARespiratoria artificial. Manual, boca a boca o mecnica.

Oxigenoterapia. Mediante mascarillas tipo aviacin y tubo de oxgeno, o sonda nasal hasta el cavum, y tienda de oxigeno.

Carbogenoterapia. Mediante administracin de oxigeno con 5% de dixido de carbono.

Estimulacin perifrica. Contacto con agua fra, golpes en las mejillas, friccin enrgica de la piel, masaje cardiaco, ya sea abierto o cerrado.

Estimulacin central. Mediante la administracin de analpticos (sustancia que estimula los centros vasomotor y respiratorio) o lobelina.

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INTOXICACIN POR VA RESPIRATORIAAntdotos

Alcalinos. Para tratar la acidosis gaseosa provocada por el aumento del dixido de carbono en la sangre, resultante de la falta de intercambio respiratorio.

Sedantes. Barbitricos, opiceos (dionina, codena) y otros antitusgenos.

Analgsicos. Estn contraindicados en los "gaseados" en estado sncopal. Son de uso especfico en casos de intoxicacin ocasionada por custicos irritantes y sofocantes.

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INTOXICACIN POR VA CUTNEAQuemaduras qumicas.

El tratamiento para las quemaduras qumicas es:

Lavado inmediato y a fondo con agua fra, desnudando el rea afectada.

Neutralizacin con agua bicarbonatada si se trata por quemaduras con cidos.

Solucin cida diluida o buffer si se debi a lcalis.

Apsitos grasos.

Desinfeccin con "Merthiolate".

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INTOXICACIN POR VA CUTNEAPicadura de abejas y avispas. Toque de amoniaco o permanganato de potasio al 10%.Extraer e1 aguijn o recortarlo al ras de la piel para evitar inyectar toxina en la ampolla.Aplicar compresas fras o bolsa de hielo si hay inflamacin, y luego anestsico local.

Picadura de araa. Igual al anterior, ms antibiticos.

Mordedura de vboras. Ligadura proximal, incisin y succin. Se infiltra en crculo con permanganato de potasio al 10 %.

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Picadura de abejaMordedura de vboraPicadura de araa

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OTROS ASPECTOS DE LA TERAPETICA TOXICOLGICAAntagonismo. Es el efecto fisiolgico contrario de dos sustancias que actan sobre una misma clula u rgano.

El antagonismo se rige por la Ley de Rossbach. segn la cual

"la impregnacin de los elementos anatmicos por las sustancias paralizantes parece ser, en igualdad de condiciones, ms intensa y profunda que la de las sustancias excitantes".

As, medio miligramo de atropina impide la accin de cinco miligramos de pilocarpina.

Sin embargo, la inhibicin del efecto paralizante de la atropina requiere dosis mayores que la mencionada de pilocarpina.

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OTROS ASPECTOS DE LA TERAPETICA TOXICOLGICAAntidotismo. Es la accin que ejercen algunas sustancias sobre otras, modificando sus propiedades farmacodinmicas y txicas.

Antdotos fsicos: retardan o impiden la absorcin de un txico sin modificar su composicin qumica. Un ejemplo es el lavado gstrico.

Antdotos qumicos; neutralizan qumicamente los txicos, transformndolos en cuerpos inactivos, poco o nada txicos; por ejemplo, el agua albuminosa que transforma a los metales en albuminatos.

Antdotos fisiolgicos: originan reacciones fisiolgicas opuestas a las del txico, pero actuando sobre otro rgano o elemento celular distinto.

Un ejemplo es la estricnina, que neutraliza las convulsiones del curare al producir parlisis por accin perifrica neuromuscular.

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Algunos antdotos especficosEDTA para el plomo, cobre o hierro.Nitratos, tiosulfito de sodio para cianuros.Atropina para insecticidas organofosforados. Azul de metileno al 1 % para metahemoglobina.

Aceleracin de la excrecin o destruccin del txico por estimulacin de mecanismos propios del organismo. Como la diuresis forzada mediante manitol, urea o furosemida.

Eliminacin del txico de la sangre y de los depsitos orgnicos por medios extracorpreos.

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Procedimientos extracorpreos:

Hemodilisis: la sangre sale y vuelve al paciente despus de pasar, a travs de una membrana de celulosa, por un bao acuoso.

Los barbitricos, los salicilatos y el metanol son muy dializablesLa fenitoina ("Dilantin") y la glutetimida ("Doridn") lo son poco.

La dilisis peritoneal puede considerarse como una versin cuatro a seis veces ms lenta que la hemodilisis. Suele preferirse en los lactantes por ser su superficie peritoneal relativamente mayor.

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HEMODILISIS DIALISIS PERITONEAL

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Hemoperfusin: es una tcnica extracorprea mediante la cual la sangre se expone directamente a una superficie adsorbente (carbn o resma). Mediante este mtodo son eliminables los digitlicos, la glutetimida, el methotrexate y algunas fenotiacinas.

Plasmafresis: elimina del plasma aquellos txicos que no son dializables ni adsorbibles.

Quelacin: es la formacin de un complejo con el txico y un portador (agente quelante), complejo que ser degradado y eliminado como no sera posible con el txico solo. Es til en las intoxicaciones ocasionadas por metales pesados

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Quelacin administracin. de EDTAPlasmafresisHemoperfusin

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INVESTIGACIN DE MUERTE POR INTOXICACINEn la investigacin de una muerte por presunta intoxicacin conviene incluir los siguientes aspectos:

Historia clnica del caso. Muestras adecuadas. Anlisis toxicolgicos. Interpretacin de los resultados. Hallazgos de autopsia.

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Historia Del Caso: Cuando se sospecha que la muerte fue debida a un txico, para el adecuado manejo del caso, conviene que tanto los mdicos forenses como los toxiclogos analistas, cuenten con la informacin siguiente:

Datos generales de la victima. Edad, Sexo, Peso, Estatura, Ocupacin de la Vctima.

Circunstancias de la muerte. Si la vctima haba manifestado su intencin de envenenarse o su existen antecedentes de intentos previosSi hubo testigos que la vieron injerir el txico o que observaron cuando terceros se lo administrabanSi otros personas comieron los mismos alimento o tomaron las mismas sustancias o bebidas o estuvieron expuestas a las mismas condiciones ambientales.

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Intervalo. Se refiere al lapso entre la ltima ingesta y el comienzo de las manifestaciones de intoxicacin y entre la a aparicin de estas y la muerte.

Tratamiento mdico. Interesa la informacin acerca del lavado gstrico administracin de antdotos y otras medidas teraputicas; se debe aclarar si la vctima estaba en tratamiento mdico por alguna enfermedad.

Antecedentes personales. Conviene establecer si la vctima era adicta al alcohol y al abuso de drogas, especialmente cocana, herona y otros opiceos, barbitricos, anfetaminas y tranquilizantes.

Si trabajaba en industria, profesin o comercio donde estuvieran expuesta a sustancias txicas o al menos tuviera fcil acceso a la misma.

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b. Muestra Adecuada: La recoleccin de muestras de viseras y lquidos orgnicos por lo comn es efectuada por el patlogo forense. Conviene tener en cuenta los siguientes criterios:Tipo de veneno de que se sospecha. Va de absorcin del txico. Carcter agudo o crnico de la intoxicacin.

Sin embargo, de una manera general puede seguirse esta lista de muestras:

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El patlogo debe etiquetar cada recipiente con la fecha y hora de la autopsia, nombre del fallecido, identidad de la muerte, nmero adecuado de identificacin de la autopsia, iniciales o firma del mdico.

La firmada por el patlogo y luego por cada una de las personas que intervinieron en el manejo de la muestra. Este mtodo constituye la cadena de custodia que permite garantizar que la muestra analizada fue realmente la tomada de la autopsia.

Las muestras de vveres deben preservarse en frascos de vidrio de boca ancha, limpios, con tapa preferiblemente de vidrio, sostenida en su lugar por resortes, cada vceras o lquido debe ser preservado en recipiente aparte.

Pequeas cantidades de lquido orgnico pueden ser preservadas en tubos de ensayo con tapn de corcho. El preservador ideal es el fro del congelador. En el caso de las muestras de sangre, pueden emplearse floruro de sodio como preservador (10mlgrs-mltrs).

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c. Anlisis Toxicolgico

Cuando se trata de txico injeridos conviene analizar lo siguiente:

El contenido del estmago y de los intestinos debe ser analizados, primero por la gran cantidad de txicos no absorbidos que puede existir.

Se analizar la orina por ser el rin el rgano principal de excrecin para la mayora de los txicos.

Conviene procesar el hgado, sitio de la biotransformacin de la teora de las sustancias txicas, absorbidas por vas digestivas.

De manera general, en toxicologa analtica es preferible la muestra de sangre por ser ms representativa de la concentracin del txico en el sitio del receptor.

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Los niveles sanguneos son cuantitativos mientras los niveles en orina tienen un carcter cualitativo.

Sin embargo deben preferirse las muestras de orina cuando la concentracin de txico en la sangre es demasiado baja para ser determinadas por los mtodos convencionales.

Tal es el caso de txicos que tienen rpida eliminacin o grandes volmenes de concentracin, como la fenotiacinas, barbitricos, bezodiacepinas, antidepresivos triciclitos y antihistamnicos

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El adecuado conocimiento de la toxicocintica permitir la seleccin de muestras especficas.

Los anlisis pueden complicarse debido a los cambios qumicos que produce la descomposicin del cadver.

Las sustancias que as se originan pueden interferir en el aislamiento y en la identificacin de los txicos sospechosos, por ejemplo, la concentracin de cianuro y etanol, as como la saturacin sangunea de monxido de carbono, pueden modificarse segn el grado de putrefaccin.

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Otros txicos como el arsnico, barbitricos, mercurio y estricnina son muy estables y pueden identificarse aun aos despus de la muerte.

El laboratorio forense emplea una variedad de procedimientos analticos.

Primero realiza pruebas inespecficas que determinan la presencia o ausencia de grupos de sustancias txicas en las muestras.

Los resultados positivos son sometidos a un procedimiento analtico que identifica a un txico especfico.

La segunda prueba debe basarse en principios qumicos o fsicos diferentes de la primera.

En la actualidad se considera que las determinaciones de cromatografa o gas (CG) y las espectometras de masas (EM) proporcionan una identificacin inequvoca para la mayora de los txicos, aunque debe aclararse que tienen sus limitaciones.

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d. Interpretacin de los resultadosUna vez relanzados los exmenes toxicolgicos, el patlogo forense debe interpretar tales resultados y contestar para el juez preguntas especficas, como las siguientes:

Ruta de administracin del txico: En su determinacin deben considerarse los resultados del anlisis de varias muestras. Como regla general, la concentracin ms elevada del txico se hallar en el sitio de administracin. As, una concentracin ms elevada en el tracto digestivo y el hgado, corresponden a un txico injerido; una concentracin ms elevada en el pulmn indica txico inhalado y el hallazgo de un frmaco en el tejido circundante a un punto de inyeccin, generalmente indica inyeccin reciente intramuscular e intravenosa.

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La presencia de un txico en tracto gastrointestinal no es prueba suficiente para atribuirle la muerte.

Para ello es necesario demostrar, adems que se llev a cabo de absorcin del txico y que este fue trasportado por la circulacin a los rganos donde ejerci su efecto letal.

Esto se debe establecer mediante los anlisis de muestra de sangre y otros rganos.

Excepcin a esta regla son desde luego, los txicos custicos que causan la muerte por su accin local en su etapa de absorcin.

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Dosis administrada: En cuanto a su determinacin, hay que tener en cuanta aspectos como, la duracin de la sobreviva y los tratamiento mdicos administrados. El intervalo entre la administracin de un txico y la muerte puede ser suficientemente prolongado para permitir la excrecin y biotransformacin del agente.

Los tratamientos de urgencia, como la administracin de lquidos, diurticos, sangre o sus componentes y procedimientos como el respirador artificial o mecnico, la hemodilisis y la hemopercusin, pueden reducir de modo considerable la concentracin del txico que inicialmente fue mortal.

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Si la concentracin del txico fue suficiente para causar la muerte o para alterar la conducta del fallecido, al extremo de culminar con la muerte.

Concentracin del Txico: Al respecto se debe tener en cuanta que para muchas sustancias txicas, los resultados varan de acuerdo al sitio donde se tom la muestra de sangre. Esto hace recomendable que adems de esa muestra de analicen otras muestras de sangre perifrica y de vsceras.

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e. Hallazgos de Autopsia. De modo similar a la clnica tambin en la autopsia puede llegarse a un diagnstico presuntivo de intoxicacin. Ser el anlisis toxicolgico el que permita determinar el diagnstico de certeza.

En los casos en que se sospecha una muerte por intoxicacin, la autopsia mdico legal es sumamente importante debido a:Permite aclarar si la muerte se debi a una enfermedad y no a agentes fisicoqumicos. Establece la presencia o ausencia de signos de intoxicacin. Permite obtener muestras adecuada para le anlisis toxicolgico. Orienta la pesquisa hacia determinados txicos.Es aconsejable que el mdico forense aporte los datos clnicos y postmortem ms relevantes para que el toxiclogo oriente sus procesos analticos.

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TERMINOLOGA TOXICOLGICA

Ingesta diaria admisible (IDA): Es la cantidad de una sustancia qumica (en miligramos de la sustancia por kilogramos de peso corporal) que un individuo puede ingerir por da a lo largo de su vida, sin riesgo para su salud.

Efecto Txico: Es el dao temporal o definitivo en la salud, causado por un txico.

Dosis letal (DL): Cantidad de un txico que mata al 100% de los individuos.

Dosis Letal 50 (DL50): Cantidad de un txico que produce la muerte del 50% de las personas.

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El concepto de dosis letal es relativo y obliga a la consideracin de ciertas particularidades:

Va de administracin del txico y su frecuencia.Tiempo transcurrido hasta la muerte.Respuesta individual (idiosincrasia).Alteraciones post mortem del txico.Interaccin con otros txicos.Lugar de la muestra.

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Concentracin Mxima Admisible (CMA): En un txico ambiental es la concentracin mxima que no produce dao en la salud. Valor umbral lmite (VUL), esta es la cantidad media de txico ambiental, que en una jornada de ocho horas, en cinco das, no ha producido daos al trabajador.

Partes por Milln (PPM): Es la concentracin de sustancia txica en el ambiente.

Vida Media (T 1/2): Es el tiempo requerido para reducir la mxima concentracin de un txico a la mitad

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DAGNSTICO POSTMORTEMASPECTOS GENERALES

Investigacin en la escena de la muerte.

Hay qu investigar lo siguiente:

Relacin del cadver con el txico o la fuente de intoxicacin.

Restos de comida o bebida.

Txicos o medicamentos en frascos, cajas, etctera.

Existencia de medicamentos, reactivos y txicos de cualquier tipo.

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Antecedentes de la vctima Hay que conocer lo siguiente:Adiccin o alcohol, opiceos y psicotrpicos.Exposicin o accesibilidad a txicos debido al trabajo, profesin o comercio.

Indicios de homicidio: amenazas de muerte. Ingestin de veneno mientras estaba ebrio. Txico de sabor u olor poco llamativo. Testimonio de quienes vieron a otro administrarlo a la vctima.

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Antecedentes de la vctimaIndicios de suicidio: tentativas o declaraciones previas, Estados depresivos o situaciones de frustracin; Testimonio de quienes la vieron ingerir el txico.

Indicios de accidente: Bajo tratamiento con la sustancia que caus la intoxicacin. Posibilidad de confusin de medicamentos.Exposicin a txicos gaseosos. Aparicin de cuadro clnico similar en otras personas que ingirieron los mismos alimentos.

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ALCOHOLOPIACEOSPSICOTRPICOS

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ASPECTOS ESPECIALES

Intoxicacin ocasionada por veneno gaseoso. Dentro de los aspectos especiales de esta intoxicacin se encuentran:

Fuente generadora del gas.Posicin de la vctima respecto a esta fuente,Empleo de frazadas y otro medio para aumentar la concentracin del gas en un espacio cerrado.Ventanas y puertas cerradas y con cerrojos.

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Hendiduras obturadas con papel, trapos u otro material.

En cocina de gas, observar si hay quemadores abiertos, no apagados.

Cuando la fuente de gas fue el motor de un automvil, observar si las puertas de la cochera estn cerradas y con cerrojos; si el motor est encendido o caliente; si hay gasolina en el depsito; si hay signos de que el motor hubiese sido reparado recientemente; si la carrocera muestra filtraciones de gas del tubo de escape a la cabina.

Debe establecerse si la vctima pudo estar inconsciente a causa de enfermedad o traumatismo mientras inhalaba el gas.

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Intoxicacin por venenos lquidos y slidos. Se debe tomar en cuenta lo siguiente:

Modo de administracin del veneno (ingerido, inyectado o inhalado).

Cantidad de veneno empleado.

Presencia de sustancias sinrgicas (alcohol, hipnticos, etc.).

Si las caractersticas diferenciales del txico eran notorias (color, olor, sabor).

Verificar si el txico era un medicamento o un plaguicida.

Lugar donde se guardaba el txico.

Si se administr el txico ante testigos, aclarar hora y circunstancias, y manifestaciones posteriores.

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SIGNOS EN EL CADVER

Coloracin de la piel. Se puede deber a:Tinte ictrico: corresponde a intoxicacin causada por fsforo, arsnico, alcohol etlico. Rosado cereza: monxido de carbono, cianuros.Achocolatada: nitrobenceno, cloratos, nitritos, acetanilida. Cianosis: bixido de carbono.Gris azuloso: plata.Azul: yodo.Pardo: bromuroAmarillo: cido ntricoPalidez: formaldehdo

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Erupciones de la piel. Acetanilida, aminopirona, aspirina, arsnico, barbitricos, bismutos, bromuros, derivados de tiourea, digital, ergota, fenacetina, fenoftalena, fsforo, mercurio, morfina, penicilina, quinina, sulfas, talco, yoduros.

Coloracin de la enca. Plomo, mercurio, bismuto, plata, cobre.

Color de la sangre. Rosado cereza en la intoxicacin ocasionada por cianuros y monxido de carbono; achocolatado en intoxicacin por nitritos, cloratos, nitrobenceno y acetanilida.

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Material coloreada en estmago

Blanco grisceo insoluble: corresponde a arsnico o restos de tabletas.

Verde o azul: sales de cobre, tintes, estricnina, yodo, fluoruros.

Amarillo: cido pcrico, cido ntrico.

Negro: cido sulfrico, potasa, cido oxlico.

Prpura: permanganato de potasio.

Fosforescente: fsforo.

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Olor del contenido gstrico. Alcoholes, benceno, cianuros, ter, cloroformo, nicotina, fenol.

Inflamacin, hemorragia y ulceracin digestivas. Custicos, fsforo, metales pesados, cianuros, halgenos, metanol, aceite de crotn, muscarina, cantridas.

Dao heptico. Fsforo, tetracloruro de carbono, etanol, arsenicales, paraquat, dinitrofenol, dinitrobenceno, sulfas, hidrato de cloral.

Dao renal. Mercurio, talio, sulfas, etilenglicol, gasolina, fsforo, arsenicales, aspirina, paraquat, talio.

Dao pulmonar. Paraquat, organofosforados, cocana.

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MUESTRAS PARA ANLISIS TOXICOLGICO

De modo general, se puede decir qu la seleccin de las muestras para el anlisis toxicolgico depender de:

Tipo de txico sospechado. Va de absorcin.Carcter agudo o crnica de la intoxicacin.

Asimismo, debe distinguirse el caso en que las caractersticas del cuadro clnico o las circunstancias de la muerte hagan sospechar una intoxicacin, sin que existan elementos para orientarse hacia un txico determinado; y el caso en que pueda orientarse la pesquisa de laboratorio.

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Cuando se ignore el txico, se recomienda tomar las siguientes muestras

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Se orientar el anlisis hacia un txico determinado

Es conveniente seguir estas directrices:

Sangre. Para determinar etanol, cianuros, monxido de carbono y psicotrpicos. Se requiere por lo menos 10 ml.

Cerebro. Para sustancias voltiles, alcaloides y barbitricos. Por lo menos deben tomarse 500 gramos.

Hgado. Para etanol, alcaloides, barbitricos, metales, compuestos halogenados, cianuros y derivados de alquitrn. Conviene preservar medio hgado.

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Pulmn. intoxicaciones por inhalacin, con excepcin del monxido de carbono y otros gases que son inertes al tejido pulmonar. Debe preservarse de 250 a 500 gramos.

En muertes por silicosis es necesario tomar muestras de ambos pulmones.

Orina. Para etanol, barbitricos, alcaloides y metales. acompaarse de muestra de sangre y de vsceras. entre 10 y 150 ml.

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Contenido gstrico. Para demostrar la absorcin por va digestiva y la presentacin original del txico (tabletas, polvo, solucin, etc.) con excepcin de los custicos.

En los txicos sistmicos su sola presencia en estmago no es prueba suficiente de su incidencia en la muerte, mientras no se demuestre que llegaron a la sangre en dosis letales.

En algunos casos, conviene preservar el estmago vaco para su envo al laboratorio.

Contenido intestinal. Para fsforo y txicos custicos.

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PRESERVACIN DE LAS MUESTRAS

Tantos lquidos orgnicos como fragmentos de vsceras deben preservarse en frascos de vidrio, limpios, con boca ancha y tapa de material plstico, de rosca.

Cada rgano o lquido debe colocarse en frasco separado.

Cuando se trate de pequeas cantidades de lquido se emplean tubos de ensayo, que pueden cerrarse con tapones de corcho.

El medio de preservacin por excelencia es la refrigeracin.

Slo en el caso de muestras de sangre conviene agregar un preservante qumico como el fluoruro de sodio, en cantidad de 10 mg/ml.

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SELLADO Y ROTULADO DE LOS FRASCOS

Todos los recipientes deben ser cerrados en forma segura.

Si se trata de txicos voltiles conviene tomarlos bajo una capa de parafina. o cerrarlos de la manera ms hermtica para evitar su evaporacin.

En la rotulacin debe indicarse:

Nombre de la vctima.Nmero de autopsia.Fecha y hora de la muerte.Fecha y hora en que se tom la muestra. Nombre de quien tom la muestra.

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CADENA DE CUSTODIAConviene implantar un control cruzado en el envo de las muestras. As, la persona que enva emite un recibo y, a la vez, exige un recibo de parte del destinatario.

De esta manera, podr identificarse la etapa en que la muestra pudo ser adulterada o extraviada.

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PAPEL DE LA AUTOPSIA

De modo similar a la clnica, tambin en la autopsia puede llegarse a un diagnstico presuntivo de intoxicacin.

Es el anlisis toxicolgico el que permitir el diagnstico de certeza.

La autopsia medicolegal es importante en los casos en que se sospeche una intoxicacin, debido a los siguientes motivos:

Permite aclarar si la muerte se debi a una enfermedad y no a agentes fsicos o qumicos.Establecer la presencia o ausencia de signos de intoxicacin.Permite obtener muestras adecuadas para anlisis toxicolgico. Orienta la pesquisa hacia determinados txicos.

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Para asegurar un uso racional del laboratorio toxicolgico, es aconsejable aportar los datos clnicos y postmortem ms relevantes para que el toxicolgico analista oriente su investigacin.

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GRACIAS

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