Toxina botulínica
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Toxina Botulínica
Sesión de DoctoradoCurso 2010-2011
Javier Gutiérrez Santamaría
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Índice de la sesión
Introducción.Características de la toxina botulínica.Tratamiento región superior de la cara.Tratamiento región media e inferior de la cara.Tratamiento región cervical.Otras usos terapéuticos. Síndrome de Frey.Complicaciones del tratamiento con toxina botulínica.
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«Las arrugas sólo deben indicar el lugar que
ocuparon las sonrisas»
Mark Twain, 1897
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Introducción
ETIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO FACIAL
- Recepción crónica de luz UV (escala de arrugas de Glogau)
- Ausencia de grasa subcutánea- Cambios en la expresión facial
(arrugas hiperdinámicas)- Pérdida elasticidad tejidos- Remodelación de estructuras óseas
subyacentes
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Escala de arrugas de Glogau1
Tipo I: sin arrugas (20-30 a)
Tipo II: arrugas con el movimiento
( 30-40 a)
Tipo III: arrugas en reposo (>50 a)
Tipo IV: sólo arrugas (60-70 a)
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Características de la toxina botulínica: recuerdo histórico
«Botulus»(gr) = salchicha. 1895 primer brote botulismo. Parálisis flácida progresClostridium botulinum ( PM Van Ermengem)Toxina R a agentes químicos suaves, muy S a calorProducida en alimentos con alta [sal]
1920 H. Sommer: aislamiento y desarrollo de toxina1946 E. Shantz: aislamiento tipo A ejército EEUU1949 Burguen: mecanismo acción1950 V. Brooks: uso médico1970 A. Scott: desarrollo (1973 primer artículo)1979 E. Shantz: «Botox» comercial2003: aprobación por la FDA para fines estéticos
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Características de la toxina botulínica: fisiología
7 tipos diferentes de toxinas: A, B, C1, D, E, F, GTodas impiden liberación de acetilcolina en unión n-m: parálisis fláccidaToxina A: la + potente en el hombre Complejo de toxina+proteínas no tóxicas (s/t hemaglutininas), f(x) protectora pH del estómago
Aumento pH sanguíneo, disocia enlaces y libera toxina: acción sobre músculo estriado
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Características de la toxina botulínica: fisiología
No lesiona nervio ni producción de AcColina: Altera estructura que transmite señal (SNARE prot)
Nervios autonómicos colinérgicos (sudor,nocicepción) también se ven afectados (< medida)
Debilidad muscular tras 2-4d. Parálisis total: 7-10d
Nuevos brotes nerviosos periféricos (en mismo lugar): 28d. 3m actividad transmisión normal.
Músculo recupera actividad normal entre 2 y 5 m post inyección
Inyecciones repetidas: cierta atrofia muscular: < dosis, > intervalo
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Medición en unidades de actividad biológica murínica (PENSAR EN UNIDADES, NO EN VOLUMEN)
Dosis letal: 2800-3500u1u Botox (A) = 1u Myobloc (B)= 1u Dysport (A)BTX-B menor potencia que BTX-A: dosis 50-150 veces superior
1vial= 100u de toxina A liofilizada (5ng + NaCl+ Albúmina)
No R a toxina a dosis estéticas (sí en pacientes neurológicos): >p de Ac neutralizantes -> cambiar a BTX B
¡Almacén en frigorífico!
Reconstitución con soluc. salina estéril al 0.9% (OH benzílico al 0.9% disminuye dolor inyección)
Características de la toxina botulínica: dosificación, almacenamiento, dilución
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Características de la toxina botulínica: dosificación, almacenamiento, dilución
Reconstitución: 1-10ml SF (no diferencias)Estudios: dilución 0.2-10u / 0.1ml: no diferencias en eficacia
A concentraciones menores, mayor difusión (más diluido)
Uso 4h tras reconstitución (mandato genérico FDA x esterilidad)
Controversia tiempo de eficacia: 12h / 1 sem / 4 sem
Desarrollo de Ac bloqueadores en f(x) de dosis/sesión e intervalo entre sesión (>300u a intervalos frecuentes)
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Recomendaciones básicas de tratamiento
Conocer expectativas del paciente y explicar en qué consiste el tratamiento
Documentación fotográfica antes y después
Jeringuillas de insulina. Desechar aguja tras seis punciones
Inyección intramuscular siempre que sea posible
Se recomienda hallar una dilución y ser fiel a ella
Disminuye tono músculo puncionado. ¡Aumenta tono músculo adyacente!
Diferente dosificación por cada paciente
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Tratamiento región superior cara
ARRUGAS DEL CEÑO:60-80u (varón) / 30-40u (mujer). Inyección SIEMPRE por encima reborde orbitarioVasos supratroclearesSe recomienda posición vertical x 2-3 h y fruncir
ceñoARRUGAS HORIZONTALES FRENTE:
Puntos inyección muy por encima de cejas!!Mujeres: 48u (mitad en frontal/mitad en depresores)
MODIFICAR FORMA CEJA/ ELEVACIÓN CEJA / ASIMETRÍA CEJAPATAS DE GALLO:
12-20u por lado. 4-7u por punción (2-4 puntos)Siempre laterales a línea vertical desde cantoPedir sonrisa amplia al paciente. Inyección SIN
sonrisaHematomas (inyección + superficial en esta zona)
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Tratamiento región superior cara
4-6U 4-6U
5-10U
4-7U
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Tratamiento región media e inferior cara
Arrugas 1/3 sup son hiperdinámicasArrugas 1/3 medio e inferior son diferentes: dinámicas y estáticas
ACTITUD MÁS CONSERVADORA. Dosis <. Cada 2-3m.
Pacientes han de recibir tratamiento combinado: relleno / exfoliación química / rejuvenecimiento láser
Arrugas periorales y surco nasogeniano: mejor relleno dérmico
ELSAN: su inyección provoca ligero alargamiento labial
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Tratamiento región media e inferior cara
2-5U
1U
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Tratamiento región cervical
Músculo platisma se hipertrofia: arrugas en bandasReposicionamiento graso a nivel submental y bajo platisma
Platisma3: 75% tipo I (fibras medias se separan suprahioideas). Tipo III no hay decusación (dos músculos independientes)
Dosis de 50-100u. 3-10u por punción.
Bandas delgadas responden a 15-20u. Gruesas hasta 30u.
También área escote (línea vertical, 3-4u, 6 punciones separadas 2cm)
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Tratamiento región cervical
3-10U
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Otros usos terapéuticosHIPERHIDROSIS
Primaria o idiopática: axilas, palmas m/p, caraSecundaria: localizada o generalizada
Glándulas ecrinas: planta pie y frente>palmas manos y mejillas
SNSimpático, usanco AcCo como nt
Glándulas apocrinas: axila y región urogenital
Axila: 50u/axila, intradérmico, espacio 1-2cmPalmas manos: 100-200u/palma. 2u cada 2cm, intradérmicoPlantas pie:similar a manos. Necesaria A.local/troncularFacial: sd Frey (sd auriculotemporal)
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Síndrome de Frey
Regeneración aberrante de fibras PS secretomotoras de glándulas sudoríparas entre pVII y ramas del n.Auriculotemporal o Auricular Mayor
Sudoración, eritema y/o flushing tras ingesta
Post-parotidectomía / traumatismo / absceso parotídeo / fractura condilar, trastorno autonómico DM, simpatectomía, HVZ
Sd Frey: 38-97.6% parotidectomías4 (según test de Minor).
Incidencia clínica << (aunque a largo plazo sí)
Tratamientos propuestos: - Botox- IQ: colgajo fascia temporoparietal / platisma- fascia ECM/ SMAS / dermis alogénica
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Test de Minor
Test del yodo-almidón Sirve para delimitar las zonas que deberán tratarse
Pasos: 1. Secar la zona con alcohol o por aire caliente 2. Pintar con alcohol yodado o povidona yodada y
secar 3. Aplicar polvos de almidón 4. Esperar un tiempo prudencial para que el
paciente vuelva a sudar. Al contacto con el sudor, el almidón se vuelve azul oscuro/azul-morado
5. Con un rotulador de quirófano o violeta de genciana, delimitar la zona que va a tratarse.
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Técnica de inyección
Punción intradérmica
Separación mínima de 1cm entre punciones (cuadrícula)
Dilución usada: 2.5 U/0.1ml. 2-4u por punción5
Dosis requerida para denervación se relaciona con el área afectada
Normalmente se inyectan unas 25-30u por sesión
A repetir sesiones en función de necesidad
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Otros usos terapéuticos
DOLOR Y CEFALEAInhibe liberación de sustancia P, nt mediador
del dolor en neuralgia post-herpéticaInhibe liberación Péptido Relacionado con el
Gen de la Calcitonina
Uso en: CefaleaCicatrices dolorosasNeuralgia post-herpéticaDistrofia simpática refleja (dolor difuso,
pérdida funcional y disfunción autonómica)
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Otros usos terapéuticos
ASIMETRÍAS FACIALES
Lesión nervio facial (s/t rama frontal y algo la marginal)
Hiperfunción muscular funcional
Hipertrofia maseterina
DISTONÍAS MUSCULARES Blefaroespasmo, parálisis cerebral, tortícolis espasmódica,…
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Complicaciones del tratamiento con TxB
CONTRAINDICACIONES
Absolutas: hipersensibilidad (reacción alérgica)
Infección zona a inyectar
Alteraciones neuromusculares (miastenia gravis, Eaton-Lambert,…) ni neuropatías motoras periféricas
Relativas: Embarazo y lactancia (no estudios)
Alteraciones inflamatorias de la piel Edad >75 años (seguridad no estudiada)
Fcos: aminoglucósidos, -Colinesterasa, succCo, curare, sulfato magnésico, quinidina, bloq canales Ca, lincosamidas, polimixinas,…(interfieren en unión n-m)
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Complicaciones del tratamiento con TxB
A dosis estéticas, son raras.
Dolor, edema, eritema, hematoma en punto de inyección
Anafilaxia
Cefalea, síntomas similares a gripe, náuseas,…
Resultado estético no aceptable por técnica inadecuada o difusión.
- Frente: ptosis de la ceja/palpebral- Región interciliar: ptosis párpado superior- Área periocular: hematoma! Diplopia, ptosis párpado - Región media e inferior: ptosis labial, asimetría labio
inf- Cuello: disfagia, cambio tono voz, debilidad flex
cervical
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Bibliografía1. Glogau RG. Chemical peeling and aging skin. J
Geriatr Der 1994; 2 (1): 5-102. Carruthers A, Carruthers J. Toxina botulínica. 1º
edición. Canadá: Elsevier; 2005. 3. Brandt FS, Boker A. Botulinum toxin for
rejuvenation of the neck. 2003. Clinics in Dermatology; 21:513-520.
4. De Bree R, van der Waal I, Leemans CR. Management of Frey's Syndrome. Head Neck. 2007 Aug, 29(8):773-8
5. Linder TE, Huber A, Schmid S. Frey's syndrome after parotidectomy: A retrospective and prospective analysis. Laryngoscope 1997;107(11):1496.
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¡¡ Gracias!!