• 1908 Nicolle y Manceaux Primeras observaciones en (Ctenodactylus gundi)

• 1908 Splendore Se encuentra en conejos (Toxoplasma cuniculi)

• 1909 Nicolle y Manceaux Denominación como (Toxoplasma gondii)

• 1913 Castellani Primera descripción en el humano (T. pirogenes)

• 1917 Chatton y Blanc Sospechan trasmisión por artrópodos.

• 1923 Janku Observaciones en la retina de un niño hidrocefálico

• 1937 Wolf y Cowen Patología humana (Toxoplasmosis congénita)

• 1940 Pinkerton y Weinman Toxoplasmosis en adultos

• 1942 Sabin Triada patológica característica

• 1948 Sabin y Feldman Prueba serológica del colorante (Dye test)

• 1957 Hartley y Marshall Aborto por toxoplasmosis en ovejas

• 1960 Jacobs et al. Evidencia para trasmisión por carnes

• 1965 Desmonts et al. Probada la trasmisión por carnes

• 1965 Hutchison Importancia del gato en la trasmisión

• 1967 Hutchison Trasmisión asociada a huevecillos de helmintos

• 1970 Frenkel, Dubey, Hutchison,Sheffield y Melton, etc.

Descripción completa de todo el ciclo evolutivo de T. gondii en el gato

• 1969 Wallace Comprobación de la importancia del gato

• 1970 Frenkel et al. Definición de hospedadores

• 1974 Anderson y Remington Importancia de los macrófagos

• 1985 Brady et al. Estudio de toxoplasmosis y SIDA

• 1989 Burgs et al. PCR en el diagnóstico

Ciclo de Toxoplasma gondii

TRIPANOSOMIASIS HISTORIA

El diagnóstico de la infección por el Trypanosoma cruzi, agente causal de la enfermedad de Chagas, como en otras enfermedades infecciosas, tiene como base tres parámetros diferentes: las manifestaciones clínicas que, si están presentes, le permiten al médico pensar en la infección; los antecedentes epidemiológicos, que también hacen que el clínico sospeche; y los métodos de diagnóstico, en general de laboratorio, que permiten confirmar o excluir el parecer diagnóstico en la mayoría de las situaciones. Al clínico cabrá, utilizando las informaciones anteriores, decidir si el individuo está infectado o no. Cabe destacar que “infección por cierto agente” no es sinónimo de enfermedad; considerando que muchas infecciones transcurren sin enfermedad clínicamente manifiesta. En la infección por el T. cruzi, podemos recordar que más de la mitad de los infectados no presenta cardiopatía, megaesófago ni megacolon, las principales manifestaciones de la enfermedad descubierta por Carlos Chagas. En estos casos particulares, el diagnóstico es sugerido por los antecedentes epidemiológicos y confirmado o excluido por los resultados de los exámenes de laboratorio.

Por todo lo expuesto, los métodos de diagnóstico adquieren una particular importancia en la enfermedad de Chagas. Súmese a eso que, con relación a su cronología, esta infección se presenta apenas en dos fases diferentes, las manifestaciones clínicas y los métodos de diagnóstico. La fase aguda, inicial, con fiebre y síntomas no específicos (a veces con signo de Romaña o chagoma de inoculación) se diagnostica por métodos parasitológicos, por la elevada parasitemia que define esta fase. La fase crónica comienza después de la fase aguda y, como señalado, es asintomática en más de la mitad de los casos, el diagnóstico de laboratorio se basa en la investigación indirecta de signos de la infección, o sea, la presencia de anticuerpos anti-T. cruzi.

La historia de los métodos de diagnóstico puede ser dividida en tres períodos, de diferente duración. El primero, desde el descubrimiento hasta 1960, es tratado a continuación:

Los primeros métodos desarrollados fueron los parasitológicos. Carlos Chagas se basó en el hallazgo del T. cruzi en la niña Berenice, para afirmar que este agente era el responsable por el cuadro clínico. Se trataba de la fase aguda de la enfermedad y, el diagnóstico, hoy en día, 97 años después, sigue siendo realizado de la misma manera, con la investigación directa del T. cruzi en la sangre periférica.

En la fase crónica de la tripanosomiasis, durante los primeros años de su descubrimiento, el diagnóstico de laboratorio era realizado por inoculación de la sangre de los pacientes en cobayos. Chagas describió la presencia de formas parasitarias esquizogónicas en el pulmón de los cobayos infectados, que juzgó fuesen del T. cruzi. Este hallazgo pasó a constituir un método diagnóstico en la infección experimental del cobayo hasta 1913, cuando se demostró que se trataba, realmente, de otro parásito, el Pneumocystis carini, y el método fue abandonado.

En 1914, Brumpt describió otra modalidad de diagnóstico parasitológico, el xenodiagnóstico, que inicialmente fue poco utilizado. Las primeras referencias a su utilización en el diagnóstico de la enfermedad de Chagas son de Torrealba, en Venezuela en 1934; de Emmanuel Dias, en Brasil y Bacigalupo, en Argentina. El método solo pasó a ser utilizado habitualmente después de su estandarización por Cerisola y colaboradores en 1974.

La primera descripción de una investigación de anticuerpos es de 1913 y se debe a Guerreiro y Machado. Se trataba de la reacción de fijación de complemento, también conocida como la reacción de Guerreiro y Machado, que fue la única prueba serológica disponible durante más de 50 años y que, hasta hace poco tiempo, era utilizada para el diagnóstico. Esta prueba sufrió múltiples modificaciones y estandarizaciones, destacándose la contribución de Almeida y Fife en 1976. La complejidad técnica, la utilización de varios reactivos que demandan estandarización diaria y el tiempo de reacción llevaron a su abandono a partir de 1995, principalmente por la existencia de pruebas más simples. En esa época, un parecer técnico del Ministerio de Salud recomendó su sustitución por otras pruebas. En este primer período de la evolución del conocimiento del diagnóstico, hasta 1960, se contó, por más de 50 años, con dos pruebas.

El segundo período, de 1960 a 1975, fue de gran desarrollo, como relatado a continuación:

El hemocultivo, introducido como método diagnóstico parasitológico desde la década de 1940, presentaba resultados bien inferiores al xenodiagnóstico y, por eso, no era utilizado. Después de los trabajos de Chiari y Brener, en 1966, y de sufrir sucesivos perfeccionamientos, volvió a ser empleado hasta los días de hoy, con resultados comparables a los del xenodiagnóstico y con la ventaja de permitir el aislamiento del parásito.

La inoculación en animales experimentales también fue utilizada por mucho tiempo, entretanto, dejó de ser utilizada como método de diagnóstico debido a las dificultades operacionales, así como a su baja sensibilidad en la fase crónica.

Otras pruebas fueron utilizadas, tales como la detección de antígeno circulante, antigenuria y pruebas de hipersensibilidad tardía, entretanto, no fueron incorporadas al día a día, dejando de ser utilizadas.

Innumerables intentos de utilizar pruebas serológicas con otros métodos: pruebas de precipitación, de aglutinación de látex y de floculación, no fructificaron por la baja eficiencia o por los costos elevados.

En 1962, Cerisola y colaboradores describieron la utilización de la prueba de hemaglutinación indirecta (HAI) para el diagnóstico serológico de la infección. Esta prueba, de fácil ejecución y buen desempeño, es utilizada hasta hoy, aunque presente una sensibilidad menor que las pruebas de inmunofluorescencia y ELISA. Por esta razón, no es recomendada para la exclusión de donantes de sangre.

Poco tiempo después (1966), Camargo optimiza la utilización de la prueba de inmunofluorescencia indirecta, ya descripta por Fife y Muschel. Esta prueba, de elevada sensibilidad, fue utilizada en el estudio nacional serológico, con más de un millón de muestras en todo Brasil, que determinó, con bastante precisión, la prevalencia de la enfermedad. Dada su elevada sensibilidad, es ideal para estudios epidemiológicos, así como para diagnóstico, aunque presente reacciones cruzadas, particularmente con la leishmaniosis. Ella continúa siendo utilizada hasta el presente, simultáneamente con HAI y ELISA, constituyendo, las tres, las llamadas pruebas convencionales, en las cuales hay gran experiencia en todos los países de América Latina.

La prueba de aglutinación directa, perfeccionada por Vattuone y Yanovsy con la inclusión sistemática del agente reductor 2-mercaptoetanol, fue utilizada principalmente en Argentina con buenos resultados, entretanto su comercialización fue interrumpida.

En 1975, Voller y colaboradores describen la prueba inmunoenzimática ELISA en muestras de papel filtro, método que fue perfeccionado y actualmente es utilizado en el diagnóstico de rutina de los servicios de hemoterapia y de diagnóstico, existiendo, en Brasil, doce marcas aprobadas por la Anvisa, con bueno desempeño.

Durante el tercer período, de 1976 al presente, la biología molecular mejoró los métodos existentes y desarrolló otros. En sucesivos estudios, se buscó mejorar la calidad de los antígenos utilizados hasta ese entonces, extractos totales (antígeno bruto) del parásito por antígenos purificados por diversos procedimientos - tratando de evitar las reacciones cruzadas, observadas en las pruebas convencionales de diagnóstico. De esta forma, en la década de 1980, fueron publicados trabajos que empleaban glucoproteínas, entre otras, de 25 kDa (26), 90 kDa (27) y 72 kDa, con paneles de sueros de pacientes con las diferentes formas clínicas de la enfermedad. Esos reactivos aún no son comercializados.

Con el avance en el conocimiento de la biología molecular, a partir de 1980, diversos grupos en Brasil, Argentina y Estados Unidos aislaron proteínas recombinantes obteniendo buenos resultados de acuerdo con cada grupo. También fueron publicados estudios con péptidos sintéticos, como la revisión de Silveira y colaboradores. Para dilucidar cuáles tendrían mayor aplicabilidad, el programa TDR (Tropical Diseases Research) de la Organización Mundial de la Salud promovió un estudio multicéntrico que también incluía algunos de los antígenos purificados. Ese estudio definió que algunos de ellos eran apropiados. Otro estudio confirmó algunos de esos resultados así como un tercero, con mayor número de sueros.

Después de esos estudios fueron desarrolladas varias pruebas rápidas, algunas de ellas con la intención de verificar el diagnóstico en campo, con sólo una gota de sangre. Una de esas pruebas fue validada en un estudio multicéntrico.

En otra fase del diagnóstico de laboratorio, en la década de 1990, los estudios se dedicaron a la amplificación de ácidos nucleicos del propio parásito, buscando el diagnóstico parasitológico, a través de la amplificación por PCR. Hoy en día, es posible verificar la presencia de un parásito en 20 ml de sangre. Lo que sucede es que, por ser un método de verificación de la presencia del parásito, que puede no estar presente en el infectado crónico, un resultado negativo no tiene valor diagnóstico. La sensibilidad es superior a la del hemocultivo y del xenodiagnóstico, aunque exista preocupación con relación a la especificidad cuando es realizado en servicios de rutina. Súmese a esto que aún no es comercializado.