ToxoplasmosisEnElEmbarazo-298182

7/23/2019 ToxoplasmosisEnElEmbarazo-298182

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Toxoplasmosis en el embarazo:prevencin y tratamientoProtocolos de seguimiento en el HospitalSan Milln-San Pedro

ANA ALEJOS MONZN1

ANA EZQUERRO EZQUERRO1

VANESA OLIVAN SOTO1

JUANA HERNNDEZ HERNNDEZ1

GREGORIO MANZANERA BUENO1

RESUMEN

En este trabajo hacemos una revisin del estado actual de la Toxoplasmosis enel embarazo. La Toxoplasmosis fetal es una enfermedad de transmisin vertical, quedependiendo de las semanas de gestacin en las que se encuentre la gestante, tieneuna distinta relevancia, en cuanto a las distintas alteraciones fetales que puede pro-

ducir.Hacemos una revisin de las diferentes formas de prevencin de la

Toxoplasmosis siendo de especial importancia la profilaxis primaria basada en lasmedidas higinico-dietticas y de la secundaria basada en el diagnstico precoz dela infeccin para evitar la transmisin al feto.

Repasamos los diferentes tratamientos usados para evitar la infeccin fetal porel toxoplasma.

PALABRAS CLAVE: Toxoplasmosis. Prevencin y tratamiento.

SUMMARY: The aim of study is to search the management of the gestational

toxoplasmosis nowadays. Foetal toxoplasmosis is a vertical transmission disease;

and it causes different foetal disturbances depending on the week which the preg-

nant catches the infection. Different methods toxoplasmosis prevention to avoid the

foetal transmission has been reviewed: primary prophylaxis based on the hygienic-

dietetics cares, and secondary prophylaxis based on early diagnosis.

Different treatments used to prevent the foetal toxoplasmosis has been studied.

KEY WORDS: Toxoplasmosis. Prevention and treatment.

Zuba Monogrfico 12 155-162 Logroo 2000

1. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Complejo Hospitalario San Milln - San Pedro, c/ Autonoma deLa Rioja, 3 - 26004 Logroo.


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0. INTRODUCCIN

La toxoplasmosis es una zoonosis y constituye una de las infecciones ms fre-cuentes en los seres humanos en todo el mundo. Es, adems una infeccin detransmisin vertical. La toxoplasmosis congnita se produce cuando una gestantesufre una infeccin aguda y la transmite al feto. Si la enfermedad afecta al feto,puede ser tan grave como para causarle la muerte o graves alteraciones en la vidapost-natal, o cursar como una infeccin subclnica.

La importancia de esta enfermedad no se relaciona con su frecuencia, sino conla gravedad de las lesiones que puede producir y con la posibilidad de que puedaser diagnosticada y tratada durante la gestacin.

En Espaa desconocemos la prevalencia de la enfermedad, aunque existenalgunos datos aislados recogidos en la revisin realizada por Guerra et al. (1996),

destacando los que aportan Xercavins et al. (1990) que encuentra una 45 % oPumarola et al. (1989) que encuentran un 50 % de gestantes con anticuerpos fren-te al toxoplasma en Catalua, mientras que en Mlaga, Guerra y Fernndez (1996)refieren cifras ms bajas, en torno al 25%.

Se conoce bien la biologa del parsito y su ciclo vital, pero prcticamente todoslos dems aspectos de la toxoplasmosis congnita generan una gran confusin.Uno de los puntos ms controvertidos, es la oportunidad de realizar pruebas decribado sistemtico en toda la poblacin gestante. (Sin-Yew et al., 1994).

La transmisin de la toxoplasmosis es menos frecuente cuando la infeccin seadquiere antes de la semana 10 de gestacin y es rara si la infeccin se ha adqui-

rido antes de la concepcin. Sin tratamiento la incidencia de infeccin fetal es del10-15% durante el primer trimestre, del 30% en el segundo y del 60% en el terce-ro. Con tratamiento las tasas de infeccin fetal son ms bajas. En el periodo peri-concepcional, especialmente en las 4 primeras semanas la incidencia de infeccinfetal es muy baja (del 1-2 %) pero cuando ocurre es muy grave para el feto. Lastasas de transmisin fetal aumentan conforme avanza la gestacin pero disminuyela gravedad de la infeccin fetal. La infeccin materna precoz puede producir lamuerte del feto intratero y abortos espontneos (Walpole et al., 1991).

1. PREVENCIN

La infeccin intratero por el toxoplasma gondii, puede dar lugar a defectoscongnitos como hidrocefalia, corio-retinitis y retraso mental. Estos defectos se pue-den presentar al nacimiento o pueden desarrollarse posteriormente.

La prevencin de esta enfermedad puede llevarse a cabo de diferentes formas:prevencin primaria, secundaria o terciaria. Las estrategias de prevencin primariade las infecciones congnitas se dirigen a evitar la infeccin de la gestante.

1.1. Prevencin primaria: medidas higinico-dietticas

En la mujer gestante no inmunizada, la prevencin de la toxoplasmosis cong-nita, sigue basndose hoy en da en las medidas higinico dietticas y en el exa-men preventivo, que permite el tratamiento parasitosttico precoz.

Ana Alejos Monzn, Ana Ezquerro Ezquerro,Vanesa Olivn Sogo, Juana Hernndez Hernndez y Gregorio Manzanera Bueno


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Foulon y cols (2000) iniciaron en Blgica un programa educativo preventivo dela toxoplasmosis en gestantes, en el que proporcionaban las oportunas recomen-daciones en la primera visita, y las repetan mensualmente en cada uno de los con-

troles posteriores. A los tres aos, demostraron un descenso de la frecuencia de lainfeccin, del 34%. Durante los 4 aos siguientes, la eficacia del programa mejoran ms y se alcanzaron niveles de seroconversin del 0.21 % lo que supone unareduccin del 63%.

Las recomendaciones que deben darse a la gestante son:

consumir solo carne congelada o cocida a ms de 66 C

lavar las verduras y las frutas susceptibles de contaminacin telrica

no tocar la mucosa bucal con las manos cuando se ha manipulado carnecruda

lavarse cuidadosamente las manos y lavar la mesa de la cocina tras habermanipulado carne cruda

proteger los alimentos de los insectos

evitar cualquier contacto con materiales susceptibles de estar contami-nados por deyecciones de gatos (su cama, rea de juego con arena) yllevar guantes para cambiar la cama del animal o para trabajar en el jar-dn.

desinfectar la cama del gato con agua hirviendo o leja.

Estas recomendaciones deben ser inmediatas y mantenerse hasta el nacimiento(Puech et al.,1996)

Por otra parte, algunos datos sugieren que se conoce solo parcialmente losmecanismos para evitar la enfermedad, como indican las observaciones de Walpole

y cols. (1999) al no poder reconocer ninguno de los factores de riesgo conocidosen las gestantes que contrajeron toxoplasmosis en un amplio estudio.

1.2. Prevencin secundaria: Screening

Una segunda medida preventiva est basada en el screening serolgico duran-te el embarazo para identificar la infeccin en las mujeres. El tratamiento durante

el embarazo da lugar a una reduccin significativa en la incidencia de secuelas(Foulon et al.,1999).

La infeccin prenatal por toxoplasmosis ocurre cuando una mujer previamenteseronegativa adquiere la infeccin durante el embarazo. Para detectar precozmen-te la infeccin en las mujeres y darles un correcto tratamiento debemos aplicar sis-temticamente un screening serolgico.

En un estudio retrospectivo llevado a cabo en Buenos Aires por Fuente M.C ycols (1997) sobre un total de 3049 gestantes llegaron a las siguientes conclusio-nes:

- la seroprevalencia de la toxoplasmosis es mayor conforme aumenta la

edad de la paciente- el grupo de alto riesgo es amplio, por lo cual es necesario aplicar un

control serolgico sistemtico

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- la deteccin de IgM es muy til para el seguimiento de gestantes pre-viamente seronegativas (Fuente, 1997)

La Sociedad Espaola para el estudio de las Enfermedades Infecciosas yMicrobiologa Clnica, recomienda nicamente las determinaciones de IgG comoprueba inicial de cribado de la toxoplasmosis en la gestacin, que permite esta-blecer si la gestante es inmune o no a la enfermedad, dada la complejidad diag-nstica asociada a la determinacin de anticuerpos del tipo IgM. (Gonzlez, 2000).

En Estados Unidos, Bader y cols. (1997) han realizado un anlisis exhaustivosobre la posibilidad de aplicar programas de prevencin secundaria de la toxo-plasmosis. La aplicacin de programas de prevencin secundaria no parece modi-ficar de forma notable la incidencia terica de recin nacidos con toxoplasmosiscongnita.

1.3. Prevencin terciaria: diagntico precoz de infeccin fetal

La prevencin terciaria de la toxoplasmosis congnita se realiza mediante el cri-bado de la existencia de infeccin en los recin nacidos, con el fin de instaurar untratamiento que permita mejorar, o evitar, las secuelas en los nios afectados.

Existen referencias sobre la sensibilidad de la IgM, para el diagnstico de latoxoplasmosis congnita, con resultados que oscilan entre el 30 y 81 %, y para laIgA entre el 75 y 93%. Recientemente, se ha comunicado que la determinacincombinada de ambos anticuerpos, alcanza una sensibilidad del 73% y una especi-ficidad del 98%. Estos resultados corresponden a pequeas series de nios de

madres infectadas, no a estudios de cribado ni a muestreos poblacionales.

Guerina et al. (1994), realizaron en Nueva Inglaterra el primer estudio que efec-tu un cribado sistematizado de la existencia de la infeccin en una poblacin denios y gestantes que no haba participado en el cribado de la toxoplasmosisdurante la gestacin. Determinaron la presencia de IgM e IgG en muestras obteni-das en sangre de taln en una serie de 635.000 nios. La prueba result positiva en100 nios y confirm una infeccin congnita en 52. Dos casos presentaban signosclnicos sugestivos de infeccin, los 50 nios restantes se identificaron nicamentepor la prueba de cribado. La evaluacin de 48 de estos nios demostr la afecta-cin del sistema nervioso central o de la retina, no sospechada, en 19 de ellos. Trasun ao de tratamiento, solamente un nio presentaba dficit neurolgico, una

hemiplejia atribuible a una lesin cerebral observada en el momento del naci-miento. Se pudo realizar el seguimiento oftalmolgico de 39 nios en un periodode 1 a 6 aos. Cuatro manifestaron lesiones oculares. Concluyen que los progra-mas de prevencin terciaria de la toxoplasmosis permiten identificar las infeccionessubclnicas y tratarlas precozmente, con reduccin del grado de afectacin y secue-las a largo plazo (Fortier et al., 1992).

El diagnstico serolgico de la toxoplasmosis se basa en la determinacin deanticuerpos IgG e IgM. Un ttulo positivo de IgG es suficiente para establecer quela paciente ha estado infectada; se detecta unas dos semanas despus de adquirirla infeccin y sus ttulos van descendiendo paulatinamente a lo largo de los meseso aos ;pero ttulos bajos se mantienen de por vida. Cuando la IgG resulta positi-

va se determinan los otros anticuerpos. La IgM aparece entre la primera y la segun-da semana de la infeccin y puede persistir un ao despus a ttulos bajos y sirvepara saber si una gestante ha sido infectada recientemente. La IgA aparece parale-



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lamente a la IgM y es ms sensible que esta para el diagnostico de infeccin con-gnita del toxoplasma. La IgE tambin aumenta en la fase aguda de la infeccin,pero sus niveles son detectables de forma ms breve que la IgA y la IgM, se podra

utilizar para saber si la infeccin ha sido adquirida recientemente (Walpole et al.,1991).

2. TRATAMIENTO

El conocimiento de la fisiopatologa de Toxoplasma gondii explica la necesidadde utilizar molculas caracterizadas por una difusin importante, una concentracincelular electiva y una tolerancia suficiente, con objeto de lograr la observancia pro-longada del tratamiento (Fortier et al., 1993).

Cualquier sospecha de seroconversin toxoplsmica materna constituye unaindicacin imperativa para iniciar lo antes posible el tratamiento parasitosttico. Deentrada, deber prescribirse espiramicina en dosis suficiente para limitar el pasotrasplacentario del toxoplasma y evitar la infeccin fetal. En caso de intolerancia ala espiramicina, la roxitromicina es el tratamiento de eleccin.

Si no existen signos de afeccin fetal, este tratamiento se mantendr hasta quefinalice el embarazo, junto con un control ecogrfico mensual.

A la menor sospecha de afeccin biolgica fetal, este tratamiento se interrum-pir para administrar las asociaciones parasiticidas, bajo estricto control clnico yradiolgico. Las asociaciones ms frecuentemente usadas son la pirimetamina aso-ciada a la sulfadiacina o a la sulfadoxina. Los efectos secundarios ms importantes

de estas asociaciones son cutaneos (son variables y van desde el eritema polimor-fo hasta el Sind de Lyell) y hematolgicos (anemia, trombopenia y neutropenia, encasos extremos puede llegar a la aplasia grave de origen central, reversible cuandose suspende el tratamiento) (Fortier et al., 1993).

Un estudio llevado a cabo por Vergani. P et cols (1998), comparando la efica-cia del tratamiento de la embarazada con espiramicina sola de forma continua, conregmenes combinados de pirimetamina-sulfonamidas alternando con espiramicinalleg a la conclusin de que esta ltima asociacin no es ms eficaz en la preven-cin de la enfermedad neonatal patente que un rgimen continuo de espiramicinanicamente.

Se ha llevado a cabo un estudio multicntrico para determinar el impacto del

tratamiento de la toxoplasmosis en la transmisin fetal y las secuelas. Se midieronlos efectos de la terapia antibitica prenatal en 144 gestantes reclutadas en 5 cen-tros diferentes en las que se produjo seroconversin durante el embarazo. Se utili-z un anlisis multivariante para ver la asociacin entre la transmisin y la apari-cin de secuelas en funcin de diferentes parmetros: edad gestacional estimadaen el momento de la infeccin, administracin de terapia antibitica, duracin deesta terapia y tiempo transcurrido entre la infeccin y el comienzo del tratamientoantibitico. Los resultados del estudio fueron significativos y llegaron a la conclu-sin de que la terapia antibitica durante el embarazo no tuvo repercusin en latransmisin materno-fetal, pero redujo el nmero de secuelas en los recin nacidosinfectados. El comienzo precoz del tratamiento dio lugar a una reduccin signifi-

cativa en el nmero de afectaciones severas de los neonatos (Foulon et al, 1999).Un artculo publicado en el Parasitology Today comenta que los tratamientos

basados en la espiramicina y la pirimetamina son drogas desarrolladas hace 50 aos



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que pueden tener una eficacia limitada y serios efectos secundarios y plantea laposibilidad de usar cotrimoxazol. Han sido llevados a cabo estudios con ste trata-miento en ratas y pacientes con SIDA para prevenir la encefalitis toxoplsmica con-

siguiendo resultados favorables lo que llev a este grupo de investigacin a consi-derar el cotrimoxazol como posible frmaco en la prevencin y el tratamiento dela muerte fetal en embarazadas afectadas por el toxoplasma (Derouin et al., 2000).

Aunque existen numerosas referencias de que el tratamiento con espiramicinareduce el riesgo de transmisin materno-fetal de la infeccin y de que la adminis-tracin de una terapia combinada con ciclos de espiramicina y sulfadiacina mspirimetamina disminuye la gravedad de la afectacin en los casos de afeccin fetal,no se ha demostrado la eficacia de estos tratamientos.

La situacin actual ha sido recientemente definida por Wallon et al. (1999). Alrealizar una revisin sistemtica de los estudios que comparan el estado de los hijos

de gestantes con toxoplasmosis aguda, segn recibieran o no tratamiento.Revisaron un total de 2591 artculos; solo 9 artculos cumplen sus criterios de inclu-sin, de stos, 5 demuestran un descenso significativo de la transmisin de laenfermedad a los recin nacidos de madres tratadas y cuatro no demuestran unareduccin significativa. Estos datos deben considerarse cautelosamente ya que laausencia de evidencia de la eficacia del tratamiento de la infeccin fetal no permi-te concluir que el tratamiento no sea efectivo (Walpole et al., 1991).

Dunn et al. (1999), han realizado recientemente un estudio de gran inters paravalorar el riesgo de transmisin de la enfermedad ,en los casos en los que se ins-taura el tratamiento adecuado con el fin de poder utilizar los resultados como guapara el asesoramiento clnico de las madres afectadas. El estudio incluy 554

pacientes que una vez diagnosticadas, recibieron tratamiento intensivo segn elprotocolo. Registraron un riesgo de transmisin fetal global del 29%, con un mar-cado aumento al avanzar la gestacin. Al compensarse este aumento del riesgo conel menor grado de afectacin que se produce en las gestaciones avanzadas, con-cluyen que el mayor riesgo de obtener un recin nacido congnitamente infectado,con signos clnicos precoces y posibilidad de sufrir complicaciones importantes alargo plazo, antes de los tres aos aumenta al avanzar la gestacin y luego des-ciende, alcanzando un mximo del 10% a las 24 30 semanas de embarazo.

En el segundo y tercer trimestre, este riesgo no es inferior al 5%. No obstante,se deben considerar distintos aspectos. Por un lado, la existencia de signos clnicosde infeccin no implica forzosamente alteraciones funcionales, la presencia de cal-

cificaciones intracraneales, por ejemplo, no necesariamente conlleva alteracionesen el desarrollo neurolgico. Por otra parte, la evolucin de las coriorretinitis, pre-sente en el 80% de los nios clnicamente infectados, es imprevisible, y la mayoriade las reactivaciones se observan en adultos de 30-40 aos, desconocindose enmuchos casos si han existido o no, infeccin congnita.

3. RESULTADOS EN LA RIOJA

Los resultados obtenido en nuestro medio en el ao 2000 han sido los siguien-

tes:Serologa IgG toxoplasma que se realiza a las gestantes en primer trimestre para

detectar si estn inmunizadas frente al toxoplasma:



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- 57.72 % negativas- 37.18 % positivas- 0.95 % dudosas

Afectacin fetal:

No hay ningn caso de afectacin fetal.

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SEROLOGA TOXOPLASMOSIS

Porcentajes de las serologas de Toxoplasmosis en La Rioja en el ao 2000.


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