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TRABAJODEFINDEGRADO–GRADOENPODOLOGÍA

CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS PARA ELTRATAMIENTO DE TUMORES CUTÁNEOS MALIGNOSDELPIEMOHSMICROGRAPHICSURGERYFORTHETREATMENTOFCUTANEOUSMALIGNANTTUMORSOFTHEFOOT

Alumno:JORDINAVARROFRANCESCACursoacadémico:2015-2016

1

INDICE

SECCIÓN PÁGINA/S

Índice 1

Resumen 2

Palabrasclave 2

Abreviaturas 2

Introducción 2-3

Objetivos 3

Materialymétodos 3

Resultados 3-8

Discusión 9-10

Conclusiones 10

Agradecimientos 11

Bibliografía 11-13

2

CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORESCUTÁNEOSMALIGNOSDELPIE.Mohsmicrographicsurgeryforthetreatmentofcutaneousmalignanttumorsofthefoot.

Resumen

Introducción: El aumento en la incidencia del cáncercutáneoen losúltimosañosesunarealidady lacirugíamicrográfica de Mohs (CMM) se presenta como latécnicadeelecciónparasutratamiento.Objetivo: Determinar la efectividad de la CMM en eltratamientodelcáncercutáneovalorando lasventajasyresultadosdesuaplicaciónenelpie.Materialymétodos:RevisióndelaliteraturapublicadasobreCMM,suefectividadysusventajas.Revisióndesuaplicaciónenlostumorescutáneosdelpie.Resultados:LaCMMdemuestraunagranefectividadenel tratamiento del cáncer cutáneo presentando dosprincipales ventajas frente a la cirugía convencional(CC): Excelentes tasas de curación logrando elmáximoahorro de tejido sano. Su uso en el pie demuestragrandes beneficios sobretodo en tumores localizados aniveldigital,dorsalyplantar,dondeayudaamantenerlamáximafuncionalidaddeéstaestructuratanimportanteenladinámicadelcuerpohumano,aunquesonpocosloscasosdocumentadosdeCMMenelpie.Conclusión:LaCMMesuna técnicamuyefectivaparael tratamiento de la mayoría de cánceres cutáneospresentando su uso numerosas ventajas. Pese a losbeneficios demostrados en el pie en la literaturapublicada hasta la actualidad, su uso es un tema muypocodocumentadoqueinvitaasíaabrirfuturaslíneasdeinvestigación.

Abstract

Introduction:Theincreasedincidenceofskincancerinrecentyears isa realityandMohsmicrographic surgery(MMS) is presented as the technique of choice for itstreatment.Objective: To determine the effectiveness of MMS inthe treatment of skin cancer valuing the benefits andresultsofitsapplicationinthefoot.Methods: Review of the published literature onMMS,its effectiveness and advantages. Review of itsapplicationinskintumorsofthefoot.Results: MMS shows great effectiveness in thetreatment of skin cancer presenting two majoradvantages over conventional surgery (CS): Excellentcureratesachievingmaximumsaveofhealthytissue.Itsuseinthefootshowsgreatbenefitsespeciallyintumorslocalized to digital, dorsal and plantar, which helps tomaintainmaximumfunctionalityofthisimportantbodystructure, although there are few documented cases ofMMSinthefoot.Conclusion:MMS is a very effective technique for thetreatmentofthemajorityskincancerspresentingitsusenumerousadvantages.Despitetheprovenbenefitsinthefootinthepublishedliteraturetopresentitsuseisaverypoorly documented issue that invites to open futureresearch.

Palabrasclave

Cirugía deMohs. Cáncer cutáneo. Carcinoma escamoso.Melanoma.Ventajaseinconvenientes.Pie.

Keywords

Mohssurgery.Skincancer.SquamousCellCarcinoma.Melanoma.Advantagesanddisadvantages.Foot.

Abreviaturas

CAM, carcinoma anexial microquístico; CBC, carcinoma basocelular; CC, cirugía convencional; CCNM, cáncercutáneo no melanoma; CE, carcinoma escamoso; CMM, cirugía micrográfica de Mohs; CV, carcinoma verrugoso;DFSP,dermatofibrosarcomaprotuberans;EB,enfermedaddeBowen;ELA,escisiónlocalamplia;EPEM,enfermedadde Paget extramamaria; EQ, escisión quirúrgica; FA, fibroxantoma; EID, espacio interdigital; PCE, porocarcinomaecrino.

Introducción

Durantelasdosúltimasdécadassehadetectadounaumentoenlaincidenciadelcáncercutáneonomelanoma(CCNM)en lapoblacióndebidotantoalaumentode laesperanzadevidacomoalcambioen loshábitosdeésta1.Actualmente, lacirugíamicrográficadeMohs (CMM)seconsidera la técnicadeprimeraelecciónparatratarlamayoríadeestosCCNM2.LaCMMesunatécnicaquirúrgicaparalaextirpacióndetumorescutáneosdescritaporelDr.FredericMohs3queconsisteenlaextirpacióndeunalesióntumoralcutáneaysuposteriorcorteencapashorizontales, lascualessonanalizadasmicroscópicamenteenelmismoactoquirúrgicoconelobjetivodedetectarlapresenciadetejidotumoralparapodercertificarlacompletaeliminacióndeltumorenunmismodía.Estatécnicaofreceunastasasdecuraciónmuyaltasademásdeproporcionarelmáximoahorrodetejidoconsuimportanterepercusióntantoestéticacomofuncional,adiferenciadelastécnicasquirúrgicasconvencionales2.

3

Enelpie,laincidenciadeestostumoresesmenosfrecuentequeenelrestodelcuerpo,ysutratamientoconCMMesuntemadesconocidoaunqueseadivinafundamentalparalograrlamejorcuraciónposiblemientrasmantienesumáximafuncionalidad.ElpropósitodeestetrabajoconsisteenrealizarunarevisióndelaliteraturasobrelaCMMysuefectividadenel tratamiento de los tumores malignos cutáneos, evaluar pros y contras de su utilización y valorar suaplicaciónenelpie.Objetivos- Revisar la literatura publicada sobre la Cirugía deMohs y su efectividad en el tratamiento de tumores

malignoscutáneos.- Evaluarprosycontrasenlautilizacióndelatécnica.- ValorarlaaplicacióndelacirugíadeMohsenlostumoresmalignosdelpie.Materialymétodos

ParalaelaboracióndeestetrabajoserealizóunarevisiónbibliográficaenlasbasesdedatosPubmed,Cochranelibrary,Medline,EnfispoyGooglescholar.Labúsquedasedividióendospartes:Laprimera,laspalabrasclaveutilizadas fueron Skin AND cancer, Mohs surgery, Mohs surgery AND foot, Mohs surgery AND indications,MohssurgeryANDrecurrence,MohssurgeryANDadvantagesANDdisadvantagesyFootANDskincancer,yseacotósubúsquedaalasfuentespublicadasenlosúltimos15años,enhumanosyenidiomasinglésyespañol.Enesteprocesodebúsquedaseobtuvieron51artículosderelevanciapararealizareltrabajo.LasegundapartedelabúsquedaserealizóparalarevisióndecasosdeCMMenelpie,utilizandolasmismasbasesdedatos sin limitacióndeantigüedad.Losmotoresdebúsquedautilizados fueronMohs surgeryANDfoot,MohssurgeryANDskincancerANDfoot,BasalcellcarcinomaANDMohssurgeryANDfoot,Squamouscell carcinomaANDMohs surgeryAND foot,Verrucous carcinomaANDMohs surgeryAND foot,MelanomaAND Mohs surgery AND foot y Dermatofibrosarcoma protuberans AND Mohs surgery AND foot. Tras esteproceso se obtuvieron 32 artículos que cumplían los siguientes criterios de inclusión: Tumores malignoscutáneostratadosconCMM,localizadosenelpieenhumanosyeninglésyespañol.Determinadosartículosde labúsqueda fueronexcluidospornoadecuarsea losobjetivosonoconsiderarsucontenidoderelevanciaparalarealizacióndeltrabajo.Labúsquedasecomplementócon2librosderelevanciaparalarealizacióndeltrabajo:CirugíamicrográficadeMohs,deMichelFaizalyAtlasdedermatologíadelpie,deAlonsoPeña.Resultados

CirugíadeMohs:Latécnicaquirúrgica

LaCMMesunatécnicaquesedesarrollaendiversasetapas.Tienedosmodalidadesmuysimilares:latécnicadetejidofrescoyladetejidofijado.Enestetrabajosevaatratarlatécnicadetejidofresco,lamásutilizadayquemejoresresultadosproporciona2.Previo al procesoquirúrgico, se realiza la asepsia y anestesia de la regiónpara posteriormentedelimitar losmárgenestumoralesaeliminar4,5.1restadioCMM

Elprocedimientoquirúrgicoseiniciaconlaescisióntumoralconbisturíangulado45°paraleloalasuperficiecutánea para exponer en un mismo plano tanto los márgenes superficiales como profundos2,4,5. Antes deextraer la pieza tumoral, se realizan en ésta y en la piel sana colindante marcas de corte que permitanidentificar cada pieza quirúrgica y su correspondencia con su zona anatómica espacial4. Dichas marcas seenumeran en sentido horario, realizándose normalmente 4 en total (figura 1). Una vez extraída la piezatumoral, ésta sedibuja enunpapelmarcando la zonaanatómicaextraíday su correspondencia entre tejidotumoralypielsanacolindante4,5.Posteriormente,lapiezaesseccionadaendiferentesfragmentosdondecadabordesecoloreadeuncolordiferenteparaqueelanatomopatólogosepaduranteelanálisismicroscópicodequepiezasetrataysulocalizaciónanatómicacorrespondiente(figura2).

4

Figura1.EsquemadeladivisiónqueserealizaenlapiezatumoralenlaCMM.Fuente:Autoríapropia.

Figura 2. Imagen clínica de la pieza tumoraldivididayconlosbordesyacoloreadosparasucorrectaidentificación.Fuente:Autoríapropia.

Elanálisishistopatológico

El siguiente paso consiste en congelar las piezastumoralesenuncriostatoysuposteriorcorteenfinasláminas con un micrótomo, preparándolas para sutinción.Latinciónesconsideradalapiezaangulardeldiagnóstico histológico en CMM, realizándosegeneralmente conHematoxilina-Eosina al ser la queofrece más estabilidad y durabilidad en el tiempo6.Unavezteñidas,serealizaelanálisishistopatológico(figura 3) con el objetivo de observar si todos losmárgenesseencuentranlibresdetumor,obiensienalgunoseencuentranaúncélulastumorales2,4,5.

Figura3.Imagendeunapreparacióncontrescortesdelapiezatumoralpreparadosparaelanálisishistopatológico.SeobservalacoloracióntípicadeHematoxilina-Eosina.Fuente:Autoríapropia.

2ºestadioCMM

En caso que el anatomopatólogo aprecie células tumorales durante el análisis histopatológico, éstas sonmarcadas en elmapa de referencia para indicar al cirujano donde eliminar una nueva capa de tejido en elllamado2ºestadioparapoderacabarcompletamentecon los restos tumorales.Unavezextirpadoelmargenafectado,vuelveaseranalizado,yencasodeobservarsedenuevoalgúnmargenpositivoserepiteelmismoprocedimientoanteriorhastaobservarel100%delosmárgeneslibresdetumor2,4,5.Cierredeldefectoquirúrgico

Unavezconfirmadosel100%delosmárgenesnegativosalapresenciatumoral,serealizaelcierredeldefectoquirúrgico2.Suelerealizarseconsuturaslinealesencirugíasde1estadio,colgajosencasosde2estadiosyencasoscon3ómásestadiosacostumbraasernecesariocerrarlaheridamedianteuninjertodepiel7.Unavezconfirmadalacompletaeliminacióndeltumorycerradalaheridaresultante,elpacienterecibeelalta.

IndicacionesdelaCMM

LaCMMestágeneralmente indicadaenelCCNMdealtoriesgo8con lassiguientescaracterísticas:márgenesclínicosmaldefinidos;grandes(>2cm.);recidivas;agresivoseinfiltrativosenmanos,piesyaparatoungueal;localizadosenzonasanatómicasconpocotejidodondesupreservaciónseavital;variedadhistológicaagresiva;invasiónperineuralyenpacientesderiesgooinmunodeprimidos5,9-12.Se utiliza principalmente en los siguientes tumores8,11,12: Carcinoma Basocelular (CBC), tumor cutáneomásfrecuente13,14;CarcinomaEscamoso(CE),segundotumorcutáneomásfrecuente15ysuformaclínico-patológicaCarcinomaVerrugoso (CV) que afecta principalmente al pie16;Dermatofibrosarcomaprotuberans (DFSP), elsarcoma de piel más frecuente17; y en otros tumoresmenos frecuentes8,11 comoMelanoma, Enfermedad dePaget extramamaria (EPEM), Carcinoma anexial microquístico (CAM), Porocarcinoma ecrino (PCE) oFibroxantoma(FA).

5

EfectividaddelaCMMLaefectividaddelaCMMencomparaciónconlacirugíaconvencional(CC)sepuedeobservarenlassiguientestablas.ÉstasincluyenestudiosdeCMMyCCencasosdetumorescutáneosprimarios,excluyéndoseloscasosrealizadosentumoresrecurrentes.EnelcasodelCBC(véasetabla1)serevisan7estudios18-24quecomparanlastasasderecurrenciadeCMMyCC,observándoseanivelgeneraltasasmásbajasenloscasosdondesehautilizadoCMMrespectoalosdeCC.Lomismosucedeenel casodelCE (véase tabla2) con la revisióndeotros7estudios25-31quedemuestrande lamismaformamejorestasasdecuraciónenaquellostumorestratadosconCMM.

CMM,cirugíamicrográficadeMohs;CC,cirugíaconvencional;EQ,escisiónquirúrgica;ELA,escisiónlocalamplia;A,años.


EnelcasodelMelanoma(véasetabla3)serecogen4estudios32-35quecomparanlastasasderecurrenciaentreambas técnicas, conmejores resultados en líneas generales para los casos tratados conCMMaunque no seobserva tanto margen de mejora respecto a la CC como en los casos anteriores.


Tabla1.CarcinomaBasocelular EstudiosdeefectividaddelaCMMylaCCparaelCBC.Fuente:Autoríapropia.

Estudio,año CasosCMM

SeguimientotiempoCMM

(media)

CasosrecurrenciaCMM(%)

CasosCC(EQoELA)

SeguimientotiempoCC

CasosrecurrenciaCC

(%)

Catalàetal,201418

J.Paolietal,201119

Veroneseetal,201220

A.S.Litwinetal,201321

E.VanLooetal,201422

R.W.Griffithsetal,200523

R.W.Griffithsetal,200624

256

306

169

6371

0,1-12,1A(2,6A)

0,5-11A(5A)

1A-14A(7A)

0,1-7,1A(2,4A)

>10A

3(1,2%)

6(2%)

12(7,1%)

1(1,6%)

8(11,3%)

69

1635

1539

>10A

>5A

5A

17(24,6%)

119(7,3%)

130(8,4%)

Tabla2.CarcinomaEscamoso EstudiosdeefectividaddelaCMMylaCCparaelCE.Fuente:Autoríapropia.


SeguimientoeneltiempoCMM

(media)


CasosCC(EQoELA)

Seguimientoeneltiempo

CC

CasosrecurrenciaCC

(%)

Pugliano-MauroyGoldman,201025

Leibovitchetal,200526

M.Roozeboometal,201327


Dikaetal,201529

LCYoungetal,201130

S.Dalleetal,200731

231

229

3

40

43

6

>2A(3,9A)

5A

0-6,1A(3,6A)

5A

5A

0,2-10A(4,4A)

3(1,3%)

6(2,6%)

0(0%)

1(2,5%)

2(4,6%)

1(16,7%)

19835

0-6,1A(3,6A)

>5A

10(5%)

7(20%)

Tabla3.Melanoma EstudiosdeefectividaddelaCMMylaCCparaelmelanoma.Fuente:Autoríapropia.



(media)


CasosCC(EQoELA)

SeguimientoeneltiempoCC

CasosrecurrenciaCC(%)

Chin-Lennetal,201332

Houetal,201533

Etzkornetal,201534

Kunishigeetal,201135

60

150

597

1120

0,2-12,1A(3,9A)

0,4-7,4A(2,7A)

2,8A

0,2-23,5A(4,7A)

3(5%)

3(2%)

2(0,3%)

3(0,3%)

91

265

0,2-12,1A(4,1A)

0,4-7,4A(2,7A)

7(7,7%)

13(4,9%)

6

RespectoalosCCNMmenosfrecuentes(véasetabla4),serevisan4estudiosparaDFSP36-39,1paraEPEM40,3paraCAM41-43y2paraFA44,45quedemuestrantambiénmejorestasasdecuraciónconCMM.


ProsyContrasdelaCMMPros(ventajas):- OfrecelasmayorestasasdecuracióntantoenCCNMcomoMelanoma12,46-48.- Realizaunanálisis intraoperatoriohistopatológicodel 100%de losmárgenes tumorales,encomparación

conlaCCdondeseanalizanmenosdel1%12,34,46-48.- Proporcionaelmáximoahorrode tejido sano,minimizandoeldefectocicatricial resultantepermitiendo

obtenerunmejorresultadofuncionalycosmético12,46-48.- Es la técnica más efectiva para tratar tumores en áreas donde la preservación de tejidos resulta

fundamental46-48.- Lareseccióntumoralylareconstruccióndelazonaquirúrgicaserealizanelmismodía46-48.

Contras(desventajas):- Terapiamuycostosa.Requieredermatólogos,anatomopatólogosytécnicosdelaboratorio46-48.- Lostumoresnocontinuospuedenrecurrir48.- Requiere mucho tiempo para su realización aumentando el riesgo perioperatorio de infecciones y

hemorragias46-48.- Loscambioshistológicosreactivossepuedenconfundirconmalignidad48.- Entumoresconinvasiónprofunda,elaccesoyposteriormapeopuedeversedificultado48.- Suusoentumoresagresivoscomoelmelanomaescontrovertidodebidoalpocomargendeseguridadque

dejaencuantoatejidosano49.

ElcáncercutáneoylaaplicacióndelaCMMenelpieUnterciodeltotaldeneoplasiasmalignasenelserhumanocorrespondenalcáncerdepiel13.EstesedivideenCCNMymelanoma,conunaincidenciaenaumentoenlosúltimosañosaunqueseobservaundescensoenlamortalidadqueprovoca1,50,51.Aniveldelpie,laincidenciadelcáncercutáneoesextremadamentebajayaquesueleaparecerenzonasdeexposiciónsolar,alcontrariodeloquesucedeendichalocalización52.

Tabla4.CCNMmenosfrecuentes EstudiosdeefectividaddelaCMMylaCC.Fuente:Autoríapropia.

Tumor Estudio,año CasosCMM


(media)

CasosRecurrenciaCMM(%)

CasosCC(EQoELA)

Seguimientoeneltiempo

CC

CasosRecurrencia

CC(%)

DFSP

Galimbertietal,201236

Serra-Guillénetal,201137

C.K.Changetal,200438

Erdemetal,201239

7

22

0,7-5,8A(3,7A)

0,9-9,1A(2,8A)

0(0%)

0(0%)

60

120

(4,9A)

10,2A

10(16,7%)

38(31,7%)EPEM Leeetal,200940 8 0,8-13A(5,2A) 1(12,5%) 21 0,8-13A(5,2A) 8(38,1%)

CAM

Palamarasetal,201041

Martorelletal,200942


66

20

1,5A-14A(5,4A)

1-12A(5A)

5A

0(0%)

0(0%)

1(5%)

FAAngetal,200944

Wollinaetal,201045

5925

1-16,1A(4,5A)

0,2A-5A(2A)

0(0%)

4(16%)

23 1,5-26A(8,7A) 2(8,7%)

7

ElCCNM:Tipo de cáncer cutáneo más frecuente. Básicamente son: El CBC, cáncer cutáneo más frecuente con unaincidenciaentreel70-80%delCCNM,yelCE,segundocáncercutáneomásfrecuenteafectandoal20-30%delCCNM50,51.LosotrostiposdeCCNMsontumoresdeapariciónmuyinfrecuente.

ElCBCenelpie:Setratadeunacondiciónmuyraraenlasextremidades,dondeafectaentreel3-7%delosCBCporel90-93%queafectanacabezaycuello52.Enelpiesuincidenciaesmásbajaaún,afectandosóloel0,42%delosCBC53.ElCEenelpie:Aunqueesrarasuaparición,elCEeselcáncercutáneomásfrecuenteenelpie.SuprincipalsubtipoeselCV,quegeneralmenteapareceen laplantadonde recibeelnombredeepiteliomacuniculatum54. Suele tenerundiagnósticotardíoalconfundirseytratarsecomounaverruga55,decrecimientolentoygrancapacidadinvasivalocalaunquepocometastásica56,57.ElCEsubunguealesel tumormalignomáscomúnde launidadungueal58, siendonormalmenteconfundidoconparoniquia,verrugauonicomicosis59,60.Cuando el CE se encuentra en su fase de crecimento intraepidérmico se denomina enfermedad de Bowen(EB)61.CCNMmenosfrecuentesenelpie:Existen una serie de tumores que aparecen aún con menor frecuencia como son el dermatofibrosarcomaprotuberans,elsarcomadeKaposioelporocarcinomaecrino54.ElMelanoma:TumordeincidenciamuyinferiorrespectoalCCNM,entreel1-5%deltotaldelcáncercutáneo,aunqueéstaaumentaentreun3-7%anual50,62.Existen4tipos:Extensiónsuperficial(60-70%melanomas);Nodular(15-20%),Lentigomaligna(9%)yMelanomalentiginosoacral(MLA,<5%)63.Eseltumormásagresivosiendoresponsabledel65%delasmuertesasociadasalcáncercutáneo54,64.ElMelanomaenelpie:Los principalesmelanomas que afectan al pie son elMLA y, enmenormedida, el nodular64. ElMLA sueleafectarlaplantaylaunidadungueal,presentándosecomounamáculaconpigmentaciónybordesirregularesgeneralmenteasintomática65.ElMLAsubunguealsepresentacomounalíneapigmentadaenellechounguealdedifícildiagnósticoypobrepronósticoqueafectageneralmentealHallux66.AplicacióndelaCMMenelpie

ElusodelaCMMenelpieesuntemamuypocodocumentado.Enlapresenterevisiónsehanencontradosólo32casosdeCMMenelpie,detalladosenlatabla5consuscorrespondientesestudios.Deestosestudios,4correspondenacasosdeCMMenCBC67-70,13paraCE55-61,71-76,3paramelanoma77-79,2paraDFSP80,81,2paraPCE82,83,1paraHidradenoma84y1paratumordecélulasgigantes85.Delos32casos,15(46,9%)sehanrealizadoenCE,7(21,9%)enotrostumores,6(18,7%)enMelanomay4(12,5%)enCBC.Laslocalizacionesmásfrecuentessonlaplantaen12ocasionesseguidodelHalluxen10,talónen5,dedosmenoresen4,espaciosinterdigitales(EID)yunidadunguealen2,maléoloen1y2casosdelocalizacióndesconocida.Delos32casos,23hanpodidotenerunseguimientoenloscuálessóloseencuentra1recurrencia(4,3%).En los casos de tumores recurrentes, todos habían sido tratados previamente con CC y ninguno volvió arecurrirconCMMenunperíodoentre18-24meses.

8

M, mujer; H, hombre; CBC, carcinoma basocelular; CE, carcinoma escamoso, EB, enfermedad de Bowen; MLA, melanoma lentiginoso acral; DFSP,dermatofibrosarcoma protuberans; PCE, porocarcinoma ecrino; TCG, tumor células gigantes; PD, pie derecho; PI, pie izquierdo; ID, interdigital; CMM,cirugíamicrográficadeMohs;DX,diagnóstico.

Tabla5. RevisióndelabibliografíadocumentadadecirugíadeMohsenelpiehastalaactualidad.Fuente:Autoríapropia.

Estudio,autores n° Edad/Sexo

Tipotumor,subtipo

Localización Esta-dios

Tiempodeseguimiento

Recu-rrencia

Primarioorecurrente/Observaciones

Orsinietal67 1 67/M CBC,subungueal

LechounguealHalluxPD

- 18meses NO Primario/Excelentesresultadosfuncionalesycosméticos.

Smullenetal68 2 80/M CBC,nodular PlantaPD 2 - - Primario/Producidoporfluoroscopía.

Robinson69 3 53/H CBC PlantaPD 3 - - Primario/CMMevitaamputación.

Lutzetal70 4 77/H CBC MaléoloPD 3 - - Primario/Enmascaradocomoúlceravenosa.

Kershetal71 5 62/H CE 5ºdedoPD - 16meses NO Primario/Combinaconamputación.

Rohetal72 6 64/M CE,invasivo 3rEID+3ºy4ºdedosPI

1 24meses NO Primario/CMMevitaamputación.

Pateletal73 7 43/M CEinvasivo,verrugoso TalónPI 2 - - Primario/DXverrugaplantar.Tratado

inicialmentecomotal.

8 61/M CE,verrugoso

PlantaPD+3ºy4ºespacioID

3 1mes SI Primario/Recurrenciaalmes,sevuelvearealizarCMMynorecurreen3años.Mora74

9 52/H CE,verrugoso PlantaPI 3 18meses NO Primario/DXverrugaplantar.Tratado


10 59/M CE,verrugoso

PlantaPD 2 16meses NO Primario/InvadeaponeurosisplantarSwansonyTaylor55

11 53/M CE,verrugoso PlantaPD 1 11meses NO Primario/DXverrugaplantar.Tratado


Mikhail59 12 61/M CE,subungueal

HalluxPD - 84meses NO Primario/DXverrugaplantar.Tratadoinicialmentecomotal.

Sungetal60 13 70/H CE,insitu HalluxPI 2 - - Primario/Invasiónósea.CombinaconamputaciónIFDHallux.

GrekinySwanson61 14 68/M CE,EB PlantaPD 1 18meses NO Recurrente/DXverrugaplantar.Tratado


Mayronetal56 15 76/M CE,verrugoso PlantaPD 3 8meses NO Primario/Previoliquenplano.

MohsySahl75 16 47/H CE,verrugoso

Dorso3º,4ºy5ºdedosPI

10 24meses NO Primario/DXverrugaplantar.Tratadocomotal.Combinaconamputación.

MotilvayCalatayud57 17 55/H CE,

verrugoso PlantaPD 2 60meses NO Primario

GoldbergyArbesfeld76 18 61/H CE Talón 15 18meses NO Recurrentedecirugíaconvencional.

Secundarioaosteomielitis

Dikaetal58 19 85/H CE,subungueal

UñaHallux 1 60meses NO Primario

Loosemoreetal77 20 78/H Melanoma,MLA

HalluxPI 2 3meses NO Primario/Avulsiónungueal,lechoymatriz+Implantedetejido.

GriegoyZitelli78 21 65/H Melanoma,MLA

Planta+dedosPI

11 22meses NO Recurrentedecirugíaconvencional

22 46/M Melanoma,MLAinsitu

HaluxPD 2 - - Primario/MúltiplesMLAenelpie.

23 64/H Melanoma,MLAinsitu

HaluxPD 1 - - Primario/MúltiplesMLAenelpie.


Talón+HalluxPIyPD 1 - - Primario/MúltiplesMLAenelpie.

Hutchensonetal79


Hallux+PlantaPD

1 - - Primario/MúltiplesMLAenelpie.

Doetal80 26 62/M DFSP,Acral HalluxPI 3 24meses NO Recurrente/Combinaconamputación.

Kricorianetal81 27 23/M DFSP,Acral PlantaPI 4 11meses NO Primario/Invasiónenaponeurosisplantar.

Cowdenetal82 28 71/M PCE TalónPD - 2meses NO Primario

29 79/M PCE PieD 2 36meses NO PrimarioWittenbergetal83

30 39/M PCE Pie 1 5meses NO Primario/Fallecealos5mesesporcausasnorelacionadas.

Tollandetal84 31 69/H Hidradeno-mamaligno

DorsoPD - 16meses NO Primario/Invasiónlinfática.SecomplementaconRadioterapia.

Chilukurietal85 32 44/H TCG,maligno TalónPD 3 22meses NO Primario/ÚnicocasoTCGmalignoen

pie.

9

Discusión

ElaumentoenlaincidenciadelcáncercutáneoenlosúltimosañosesunhechoaceptadoencasodeCCNMsegún diversos estudios1,13,26,46,50 así como también lo es para elmelanoma50,62. La CMM es considerada pormuchosautores2,3,5latécnicadeelecciónparatratarlamayoríadeestostumores.Laepidemiologíadelcáncercutáneoenelpieesuntemaconmuypocaliteraturapublicadahastalaactualidada diferencia de lo que sucede a nivel general. A pesar de dicha limitación, se observa que su incidencia esmenosfrecuentequeenelrestodelcuerposiendomuyrarasuaparición.ElCEseconsideraeltumorcutáneomás frecuente del pie según la literatura revisada, mientras que el Melanoma, sobretodo como MLA, seconsideraelmásagresivoenestalocalización.

LaCMMestágeneralmenteindicadaparaeltratamientodelCCNMdealtoriesgo.ElmelanomatambiénsueleaparecerenlamayoríadeindicacionesaunquesutratamientoconCMMgeneragrancontroversia.Asgarietal8sugieren que la CMM es arriesgada enmelanoma por la dificultad existente a la hora de distinguir célulasmalignas de proliferaciones benignas melanocíticas, mientras Faizal11 afirma que generalmente este tumorposeeunosmárgenesmaldefinidosque sepuedenextendermás alláde los clínicamentevisibles,pudiendoprovocar falsos negativos durante el análisis histopatológico. Del mismomodo, Levy y Hanke49 considerancontrovertido suuso enmelanoma ya que las directrices actuales de extirpaciónde éste recomiendandejarmárgenesdetejidosanomuchomásampliosquelosdejadosenCMM.Todas estas limitaciones chocan con aquellos autores que si defienden el uso de la CMM en melanoma,ofreciendounosexcelentesresultadosa5añosencomparacióncon laCC.EselcasodeHouetal33,quienesreportanun2%derecurrenciasconCMMporun4,9%conCC.Porsuparte,Etzkorn34yKunishige35reportantasasderecurrenciamásbajasaún,llegandoal99,7%decuracióna5añosdeseguimiento.Entonces,pesealosriesgosylimitacionesqueseatribuyenalaCMMencomparaciónconlaCC,losestudiosrevisadosdemuestranunasaltastasasdecuraciónparamelanomaconCMMquenoparecendesaconsejarsuutilización.En el casodelCCNMparecemásunánime suuso.Paoli et al19 reportanun2%de recurrencia a 5 años conCMMparaelCBC, frenteal8,4%deGriffiths etal24 enCCcon idéntico seguimiento.Encambio, cuandoelseguimiento realizado supera los 10 años, las tasas de recurrencia aumentan sustancialmente, comodemuestranVanLooetal22contasasdel11,3%conCMMporel24,6%conCC.ParaelCE,Leibovitchetal26reportanun2,6%derecurrenciaconCMMa5añosdeseguimiento,porel5%quereportan Roozeboom et al27 en CC con un seguimiento inferior, así como en el CE subungueal,Dika et al29reportanunatasadel4,6%conCMMa5añosporel20%deDalleetal31conCC.Enelcasodelostumoresmenosfrecuentes,pesealosexcelentesresultadosobtenidos,lavalidezdelaCMMsevemuylimitadadebidoalreducidonúmerodemuestradelacualsedispone.Los estudios revisados demuestran mayor efectividad con CMM, ya sea a 5 o 10 años, reforzándola comotécnica de elección tanto en CCNM como melanoma, aunque se cree necesaria la realización de futurosestudiosconseguimientosmáslargosquepermitandeterminarmejorlaefectividadrealalargoplazo.Laprincipal ventajaobservadade laCMMconsiste en lograr las tasasmás altasde curaciónpermitiendo elmáximoahorrodetejidosano.Laprincipaldesventajaqueparecepresentarparalamayoríadeautoresessualto coste, aunqueKauvar et al46 afirman que esmenos costosa a largo plazo en comparación con laCC alreducirseelnúmerodecirugíasderecurrencia,disminuyendoasísucostealargoplazoinclusopordebajodela CC. Por otra parte,Faizal48 afirma que en tumores con lesiones satélite o focos celulares discontinuos laCMMpuedeprovocarfalsosnegativosqueacabenrecurriendo,siendoéstafinalmentelaprincipaldesventajaobservadaparalaCMM.

Sehademostradoque laCMManivelgenerales la técnicaquemejorcuraciónofrece.Sinembargo,existenmuypocaspublicacionessobresuusoenelpie,consólounatreintenadecasoshastalaactualidad.Tantoestehechocomo la limitaciónexistenteparaencontrarestudiossobre la incidenciadelcáncercutáneoenelpie,han obligado a aumentar el rango de bibliografía de esta revisión sin utilizarse limitación de antigüedad,abriendodeestaformanuevaslíneasdeinvestigaciónparaunfuturopróximo.EnlapresenterevisióndeCMMenelpielamayoríadecasospublicadossonCE(46,9%),coincidiendoconelhechoqueseaeltumormásfrecuentedelpie.Encambio,paramelanomaseobservanmuypocoscasospeseaqueelMLAesdelostumoresmásfrecuentesdedichalocalización,pudiéndoserelacionarconlacontroversiaexistenteensutratamientoconCMM.Noobstante,laefectividaddemostradaanivelgeneralsugierequeéstatécnicapuedasertambiéndegranutilidadparacasosdemelanomaenelpie.

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Hasta hace poco la amputación era la técnica de elección en aquellos casos de tumores localizados a niveldigital oEID, aunquenoexistiera invasiónósea.La aplicaciónde laCMMenelpieparece lograr endichaslocalizacioneslamásaltacuraciónmientraspreservasumáximafuncionalidadalevitaramputaciones.Rohetal72,trastratarunCEinterdigitalen3ºy4ºdedosmedianteCMM,lograronevitarlaamputacióneliminandosólo2mmdetejidosano.Encomparación,McKayetal86enuncasomuysimilardeCVen2º,3ºy4ºdedosconCC,terminaronrealizandolaamputacióndeéstospeseanopresentarseinvasiónósea.Noobstante, laCMMno tieneporqueestar limitada sólo a tumores sin invasiónóseao tumoralprofunda,como se demuestra en otros casos en el pie donde diversos autores60,71,75,80 combinaron la CMM con laamputaciónodesarticulacióndigital.LamayoríadeloscasosrevisadosenelpieselocalizanenHalluxydedosmenores,hechoquerefuerzaelusodelaCMMendichalocalizaciónportodoslosmotivosexpuestosanteriormenteconelobjetivodeconservaresta estructura anatómica tan importante anivel funcional, sobretodo cuando se tratadel 1r dedo.Enotraslocalizacionesdelpiecomoeldorsoy laplanta,seobservaque laCMMpermiteconservarelmáximotejidoposible logrando evitar, por ejemplo, retracciones de tejidos blandos que a la larga podrían favorecer unaumentodelasgarrasdigitalesuotrasalteracionesfuncionales.

Respectoalastasasdecuración,enlapresenterevisiónenelpieseobservasólo1recurrenciade23casosconseguimiento,aunqueunade lasprincipales limitacionesencontradasa lahoradevalorar laefectividadde laCMMenelpieconsisteen labrevedaddel tiempodeseguimientorealizado(media22,4meses).Estehecholimita la validez de los resultados obtenidos, tal y como afirmanGarcía et al12 el seguimiento adecuado enoncologíadermatológicadebeserdeunmínimode5años,estimandoquea10seríaelideal.Deestemodo,seresta validez a los resultados obtenidos con seguimientos inferiores mostrando la necesidad de realizarseguimientosmáslargosquepermitanvalorarmejorlaefectividaddesuaplicaciónenelpie.

Este trabajo es la primera revisión bibliográfica de casos de CMM en el pie, abriendo futuras líneas deinvestigaciónquepermitanseguirexperimentandoeinvestigandolaeficaciaylosbeneficiosalargoplazodesuaplicaciónparaeltratamientodelostumorescutáneosdelpie.

Conclusiones

1. La cirugíamicrográfica deMohs es la técnicamás adecuada para el tratamiento del cáncer cutáneo y,

aunqueencasodemelanomageneragrancontroversia,suusoanivelgeneraleselquedemuestramayorefectividadencomparaciónconlacirugíaconvencional.

2. Las principales ventajas de la cirugía micrográfica de Mohs consisten en lograr las tasas más altas de

curación mientras se consigue el máximo ahorro de tejido sano, mientras el principal inconvenienteobservadoresideenlaproblemáticasurgidaenaquellostumoresdiscontinuosdondealgunalesiónsatélitepuedaquedarfueradelosmárgenesanalizadosprovocandorecurrencias.

3. Entumoracioneslocalizadasenelpieaniveldigital,lacirugíamicrográficadeMohsevitalaamputación

manteniendo su máxima funcionalidad, y en localizaciones como el dorso o la planta, ayuda a evitarretraccionesdetejidosblandosquepuedanprovocargarrasdigitalesuotrasalteracionesfuncionales.

4. LosbuenosresultadosobservadosanivelgeneralinvitanaaplicarlacirugíamicrográficadeMohsenelpie

conelobjetivodelograrlamayorcuraciónahorrandoelmáximotejidoposibleenunazonaanatómicatanpequeñaperoalavezcontantaimportanciafuncionalenlabiomecánicahumana.

5. Seránecesarialarealizacióndefuturosestudiosquevalorendeunaformamásprecisalaaplicacióndela

cirugíamicrográficadeMohsentumoresmalignosdelpieylosbeneficiosqueéstaproporciona.

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AgradecimientosAlaDra.AnnaJucglà(HospitaldeBellvitge),porsututorizacióneneltrabajoyayudaincansablecuandolahenecesitado,alDr.RamónTorné(HospitalDelfos)porsuasesoraciónalahoradeelegirlatemáticayalDr.Antoni Bennàssar (Hospital Clínic) por su enseñanza en la práctica de la CMM.

Bibliografía

1. Donaldson MR, Coldiron BM. No End in Sight: The SkinCancer Epidemic Continues. Semin Cutan Med Surg.2011;30(1):3–5.

2. Galimberti G, Ferrario D. Cirugía micrográfica de Mohs. Latécnicaquirúrgica.Piel.2012;27(1):43–9.

3. TrostLB,BailinPL.HistoryofMohsSurgery.DermatolClin.

2011;29(2):135-139.

4. Benedetto PX, Poblete-LopezC.MohsMicrographic SurgeryTechnique.DermatolClin.2011;29(2):141–51.

5. Campbell TM, Youker S. Practical application and decision-making in Mohs micrographic surgery and cutaneousoncology. Oper Tech Otolaryngol - Head Neck Surg.2011;22(1):101–13.

6. LarsonK,HoHH,AnumoluPL,ChenTM.Hematoxylinandeosin tissue stain in Mohs micrographic surgery: A review.DermatolSurg.2011;37(8):1089–99.

7. AlamM,HelenowksiIB,CohenJL,LevyR,LiégeoisN,MafongEA, et al. AssociationBetweenType of ReconstructionAfterMohs Micrographic Surgery and Surgeon-, Patient-, andTumor-Specific Features: A Cross-Sectional Study. DermatolSurg.2013;39(1):51–5.

8. Asgari MM, Olson J, Alam M. Needs Assessment for Mohs

MicrographicSurgery.DermatolClin.2012;30(1):167-175.

9. BlechmanAB,PattersonJW,RussellMA.ApplicationofMohsmicrographicsurgeryappropriate-usecriteriatoskincancersat a university health system. J Am Acad Dermatol.2014;71(1):29–35.

10. Sahai S, Walling HW. Factors predictive of complex Mohs

surgerycases.JDermatologTreat.2012;23(6):421-427.

11. FaizalM.lVIndicacionesdelacirugíamicrográficadeMohs.En: Faizal M. Cirugía micrográfica de Mohs. Bogotá,Colombia: Universidad Nacional de Colombia; 2008. 39-61.[Acceso 15 de diciembre de 2015]. Disponible:http://www.bdigital.unal.edu.co/635/5/9789587194012.04.pdf

12. Garcia C,Holman J, Poletti E.Mohs surgery: Commentariesandcontroversies.IntJDermatol.2005;44(11):893–905.

13. GalimbertiG, PontónMontañoA, FerrarioD, KowalczukA,GalimbertiR.CirugíamicrográficadeMohseneltratamientode carcinoma basocelular. Actas Dermosifiliogr.2010;101(10):853–7.

14. Aguayo-Leiva IR,Ríos-BucetaL, Jaén-OlasoloP.Tratamientoquirúrgico vs. no quirúrgico en el carcinoma basocelular.ActasDermosifiliogr.2010;101(8):683–92.

15. Nuño-González A, Vicente-Martín FJ, Pinedo-Moraleda F,López-EstebaranzJL.Carcinomaepidermoidecutáneodealtoriesgo.ActasDermosifiliogr.2012;103(7):567–78.

16. Penera KE, Manji KA, Craig AB, Rebecca A, Leaming TR,Garrett A. Atypical Presentation of Verrucous Carcinoma.FootAnkleSpec.2013;6(4):318–22.

17. Serra-Guillén C, Llombart B, Sanmartín O.Dermatofibrosarcoma protuberans. Actas Dermosifiliogr.2012;103(9):762-777

18. Català A, Garces JR, Alegre M, Gich IJ, Puig L. Mohsmicrographic surgery for basal cell carcinomas: Results of aSpanish retrospective study and Kaplan-Meier survivalanalysis of tumour recurrence. J Eur Acad DermatologyVenereol.2014;28(10):1363–9.

19. Paoli J, Daryoni S, Wennberg AM, Mölne L, Gillstedt M,

Miocic M, et al. 5-Year Recurrence Rates of MohsMicrographic Surgery for Aggressive and Recurrent FacialBasalCellCarcinoma.ActaDermVenereol.2011;91(6):689–93.

20. Veronese F, Farinelli P, Zavattaro E, Zuccoli R, Bonvini D,Leigheb G, et al. Basal cell carcinoma of the head region:therapeutical results of 350 lesions treated with Mohsmicrographic surgery. J Eur Acad Dermatology Venereol.2012;26(7):838–43.

21. LitwinAS,RytinaE,HaT,RenéC,WoodruffSA.Managementof periocular basal cell carcinoma by Mohs micrographicsurgery.JDermTreat.2013;24(3):232–4.

22. van Loo E, Mosterd K, Krekels GAM, Roozeboom MH,OstertagJU,DirksenCD,etal.SurgicalexcisionversusMohs’micrographic surgery for basal cell carcinoma of the face: Arandomisedclinicaltrialwith10yearfollow-up.EurJCancer.2014;50(17):3011–20.

23. Griffiths RW, Suvarna SK, Stone J. Do basal cell carcinomas

recuraftercompleteconventionalsurgicalexcision?BrJPlastSurg.2005;58(6):795–805.

24. Griffiths RW, Suvarna SK, Stone J. Basal cell carcinomahistological clearance margins: an analysis of 1539conventionally excised tumours. Wider still and deeper? JPlastReconstrAestheticSurg.2007;60(1):41–7.

25. Pugliano-MauroM,GoldmanG.Mohssurgeryiseffectiveforhigh-riskcutaneoussquamouscellcarcinoma.DermatolSurg.2010;36(10):1544–53.

26. LeibovitchI,HuilgolSC,SelvaD,HillD,RichardsS,PaverR.Cutaneous squamous cell carcinoma treated with MohsmicrographicsurgeryinAustraliaI.Experienceover10years.JAmAcadDermatol.2005;53(2):253–60.

27. Roozeboom MH, Lohman BGPM, Westers-Attema A,NelemansPJ,BotterweckAA,vanMarionAMW,etal.ClinicalandHistologicalPrognosticFactorsforLocalRecurrenceandMetastasisofCutaneousSquamousCellCarcinoma:Analysisof aDefinedPopulation.ActaDermVenereol. 2013;93(1):417-421.

28. Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, Richards S, Paver R.Cutaneous squamous carcinoma in situ (Bowen’s disease):

12

Treatment with Mohs micrographic surgery. J Am AcadDermatol.2005;52(6):997–1002.

29. DikaE,FantiPA,PatriziA,MiscialiC,VaccariS,PiracciniBM.MohsSurgeryforSquamousCellCarcinomaoftheNailUnit:10YearsofExperience.DermatolSurg.2015;41(9):1015–9.

30. Young LC, Tuxen AJ, Goodman G. Mohs’ micrographicsurgeryastreatmentforsquamousdysplasiaofthenailunit.AustralasJDermatol.2012;53(2):123–7.

31. DalleS,DepapeL,PhanA,BalmeB,Ronger-SavleS,ThomasL. Squamous cell carcinoma of the nail apparatus:Clinicopathological study of 35 cases. Br J Dermatol.2007;156(5):871–4.

32. Chin-Lenn L, Murynka T, McKinnon JG, Arlette JP.Comparisonofoutcomesformalignantmelanomaofthefacetreated using Mohs Micrographic Surgery and Wide LocalExcision.DermatolSurg.2013;39(11):1637–45.

33. Hou JL, Reed KB, Knudson RM, Mirzoyev SA, Lohse CM,Frohm ML, et al. Five-year outcomes of wide excision andMohsmicrographicsurgeryforprimarylentigomalignainanacademicpracticecohort.DermatolSurg.2015;41(2):211–8.

34. EtzkornJR,SobankoJF,ElenitsasR,NewmanJG,GoldbachH,ShinTM,et al.Lowrecurrence rates for in situand invasivemelanomasusingMohsmicrographicsurgerywithmelanomaantigen recognized by T cells 1 (MART-1) immunostaining:Tissue processing methodology to optimize pathologicstaging and margin assessment. J Am Acad Dermatol.2015;72(5):840–50.

35. Kunishige JH, Brodland DG, Zitelli JA. Surgical margins formelanomainsitu.JAmAcadDermatol.2012;66(3):438-444

36. Galimberti G, Montaño AP, Kowalczuk A, Ferrario D,Galimberti R. Outcomes in 11 patients withdermatofibrosarcoma protuberans treated with Mohsmicrographicsurgery.IntJDermatol.2012;51(1):89–93.

37. Serra-GuillénC,SanmartínO,LlombartB,NagoreE,DeltoroC,MartínI,etal.Correlationbetweenpreoperativemagneticresonanceimagingandsurgicalmarginswithmodifiedmohsfor dermatofibrosarcoma protuberans. Dermatol Surg.2011;37(11):1638–45.

38. Chang CK, Jacobs IA, Salti GI. Outcomes of surgery fordermatofibrosarcoma protuberans. Eur J Surg Oncol.2004;30(3):341–5.

39. Erdem O, Wyatt AJ, Lin E, Wang X, Prieto VG.DermatofibrosarcomaProtuberansTreatedWithWideLocalExcision and Followed at a Cancer Hospital: PrognosticSignificance of Clinicopathologic Variables. Am JDermatopathol.2012;34(1):24–34.

40. LeeKY,RohMR,ChungWG,ChungKY.ComparisonofMohsmicrographic surgery and wide excision for extramammaryPaget’s disease: Korean experience. Dermatol Surg.2009;35(1):34–40.

41. Palamaras I,McKenna JD,RobsonA, BarlowRJ.Microcysticadnexal carcinoma: A case series treated with Mohsmicrographic surgery and identificationofpatients inwhomparaffin sections may be preferable. Dermatol Surg.2010;36(4):446–52.

42. Martorell-CalatayudA,Requena-CaballeroC,Botella-EstradaR, Almenar-Medina S, Sanmartín-Jiménez O, Llombart-Cussac B, et al. Microcystic Adnexal Carcinoma: Mohs

Micrographic Surgery as the Treatment of Choice. ActasDermosifiliogr.2009;100(8):693–9.

43. LeibovitchI,HuilgolSC,SelvaD,LunK,RichardsS,PaverR.Microcystic adnexal carcinoma: Treatment with Mohsmicrographic surgery. J Am Acad Dermatol.2005;52(2):295-299.

44. AngGC,RoenigkRK,OtleyCC,PhillipsPK,WeaverAL.MoreThan2DecadesofTreatingAtypicalFibroxanthomaatMayoClinic:WhatHaveWeLearnedFrom91Patients?.DermatolSurg.2009;35(5):765–72.

45. Wollina U, Schönlebe J, Koch A, Haroske G. Atypicalfibroxanthoma:Aseriesof25cases. JEurAcadDermatologyVenereol.2010;24(8):943–6.

46. Kauvar ANB, Cronin T, Roenigk R, Hruza G, Bennett R.Consensus for Nonmelanoma Skin Cancer Treatment: BasalCell Carcinoma, Including a Cost Analysis of TreatmentMethods.DermatolSurg.2015;41(5):550–71.

47. Kauvar ANB, Arpey CJ, Hruza G, Olbricht SM, Bennett R.

ConsensusforNonmelanomaSkinCancerTreatment,PartII:Squamous Cell Carcinoma, Including a Cost Analysis ofTreatmentMethods.DermatolSurg.2015;41(11):1214–40.

48. FaizalM.IXVentajasydesventajasdelacirugíamicrográfica

deMohs.En:FaizalM.CirugíamicrográficadeMohs.Bogotá,Colombia: Universidad Nacional de Colombia; 2008. 87–90.[Acceso 20 de enero de 2016]. Disponible:http://www.bdigital.unal.edu.co/635/9/9789587194012.09.pdf

49. LevyRM,HankeCW.Mohsmicrographic surgery:Factsandcontroversies.ClinDermatol.2010;28(3):269–74.

50. Gandhi SA, Kampp J. Skin Cancer Epidemiology, Detection,andManagement.MedClinNAm.2015;99(6):1323–35.

51. LeiterU, EigentlerT,GarbeC. Epidemiology of skin cancer.AdvExpMedBiol.2014;810:120-40.

52. HallockGG,BulataoIS.Basalcellcarcinomamasqueradingasahalluxvalgus.CanJPlastSurg.2007;15(1):47–8.

53. Herzinger T, Flaig M, Diederich R, Röcken M. Basal cellcarcinoma of the toenail unit. J Am Acad Dermatol.2003;48(2):277–8.

54. AlonsoPeñaD.AtlasdeDermatologíadelpie. 1ªed.Madrid:MédicaPanamericana;2007.

55. Swanson NA, Taylor WB. Plantar verrucous carcinoma.Literature review and treatmentby theMohs’ chemosurgerytechnique.ArchDermatol.1980;116(7):794–7.

56. Mayron R, Grimwood RE, Siegle RJ, Camisa C. VerrucousCarcinomaArisinginUlcerativeLichenPlanusoftheSoles.JDermatolSurgOncol.1988;14(5):547–51.

57. MotilvaVS,CalatayudAM.Unvarónconunalesiónverrucosaen el pie… (carcinoma verrucoso, epitelioma cuniculatum).Más dermatol. [Internet]. 2011;14(1):14–6. Disponible en:http://www.masdermatologia.com/PDF/0085.pdf

58. DikaE,PiracciniBM,BalestriR,VaccariS,MiscialiC,PatriziA,etal.Mohssurgeryforsquamouscellcarcinomaofthenail:Reportof15cases.Ourexperienceandalong-termfollow-up.BrJDermatol.2012;167(6):1310–4.

59. Mikhail GR. Subungual epidermoid carcinoma. J Am AcadDermatol.1984;11:291–8.

13

60. SungW,SamH,DeleyiannisFWB.Subungualsquamouscellcarcinoma after organ transplantation. J Am Podiatr MedAssoc.2010;100(4):304–8.

61. Grekin RC, Swanson NA. Verrucous Bowen’s Disease of thePlantarFoot.JDermatolSurgOncol.1984;10(9):734–6.

62. ErdeiE,TorresSM.Anewunderstandingintheepidemiologyofmelanoma.ExpertRevAnticancerTher.2010;10(11):1811–23.

63. KibbiN,KlugerH,ChoiJN.Melanoma:ClinicalPresentations.CancerTreatRes.2016;167(10):107–29.

64. Nam KW, Bae YC, Nam SB, Kim JH, Kim HS, Choi YJ.CharacteristicsandTreatmentofCutaneousMelanomaoftheFoot.ArchPlastSurg.2016;43(1):59–65.

65. Goydos JS, Shoen SL. Acral Lentiginous Melanoma. Cancer

TreatRes.2016;167(10):321–9.

66. ChowWTH,BhatW,MagdubS,OrlandoA.Insitusubungualmelanoma: Digit salvaging clearance. J Plast ReconstrAestheticSurg.2013;66(2):274–6.

67. Orsini R, Catanzariti A, Saltrick K, Mendicino R, Stokar L.

Basalcellcarcinomaofthenailunit:Acasereport.FootAnkleInt.2001;22(8):675-8.

68. Smullen MJ, Bertler DE. Basal cell carcinoma of the sole:Possibleassociationwithshoe-fittingfluoroscope.WisMedJ.2007;106(5):275-8

69. RobinsonJK.AGiganticBasal-CellCarcinomaonthePlantarArch of a Foot : Report of a Case. J Dermatol Surg Oncol.1979;5(12):958–60.

70. Lutz ME, Davis MDP, Otley CC. Infiltrating basal cellcarcinoma in the setting of a venous ulcer. Int J Dermatol.2000;39(7):519–20.

71. Kersh S, Lakhani S, Ramanujam CL, Derk F, Zgonis T.Concomitant Acute Osteomyelitis and Squamous CellCarcinomaoftheFoot:ACaseReport.ClinPodiatrMedSurg.2010;27(4):635–41.

72. RohS-G,KimJ-I,KimD-W,HwangS-R,YunS-K,KimH-U,etal.InterdigitalsquamouscellcarcinomainsitusuccessfullytreatedwithmodifiedMohsmicrographicsurgeryandasplit-thicknessskingraft.ClinExpDermatol.2014;39(7):857–9.

73. Patel AN, Bedforth N, Varma S. Pain-free treatment ofcarcinomacuniculatumontheheelusingMohsmicrographicsurgeryandultrasonography-guidedsciaticnerveblock.ClinExpDermatol.2013;38(5):569–71.

74. Mora RG. Microscopically controlled surgery (Mohs

chemosurgery) for treatment of verrucous squamous cellcarcinomaof the foot(epitheliomacuniculatum). JAmAcadDermatol.1983;8(1):354–62.

75. MohsFE,SahlWJ.ChemosurgeryforVerrucousCarcinoma.JDermatolSurgOncol.1979;5(4):302–6.

76. GoldbergDJ,ArbesfeldD.SquamousCellCarcinomaArisingin a Site of Chronic Osteomielytis. J Dermatol Surg Oncol.1991;17(1):788–90.

77. Loosemore MP, Morales-Burgos A, Goldberg LH. AcralLentiginous Melanoma of the Toe Treated Using MohsSurgery with Sparing of the Digit and SubsequentReconstruction Using Split-Thickness Skin Graft. DermatolSurg.2012;39(1):136–8.

78. Griego RD, Zitelli JA. Mohs Micrographic Surgery UsingHMB-45 for a Recurrent Acral Melanoma. Dermatol Surg.1998;24(1):1003–6.

79. HutchesonACS,McGowanIVJW,MaizeJC,CookJ.MultipleprimaryacralmelanomasinAfrican-Americans:Acaseseriesandreviewoftheliterature.DermatolSurg.2007;33(1):1–10.

80. DoAN,GolenoK,GeisseJK.Mohsmicrographicsurgeryandpartial amputation preserving function and aesthetics indigits: Case reports of invasive melanoma and digitaldermatofibrosarcoma protuberans. Dermatol Surg.2006;32(12):1516–21.

81. Kricorian, GJ, Schanbacher, CF, Kelly AP, Bennett RG.

Dermatofibrosarcoma Protuberans Growing Around PlantarAponeurosis: Excision by Mohs Micrographic Surgery.DermatolSurg.2000;26:941–945.

82. CowdenA,DansM,MilitelloG, Junkins-hopkinsJ,VoorheesAS Van. Eccrine porocarcinoma arising in two AfricanAmerican patients: distinct presentations both treated withMohsmicrographic.IntJDermatol.2006;45:146–50.

83. WittenbergGP,RobertsonDB,SolomonAR,WashingtonCV.Eccrine Porocarcinoma Treated with Mohs MicrographicSurgery:AReportofFiveCases.DermatolSurg.1999;25:911–3.

84. Tolland JP, Brenn T, Guldbakke KK, Schanbacher CF.MohsMicrographic Surgery, Sentinel Lymph Node Mapping, andEstrogen Receptor Analysis for the Treatment of MalignantNodularHidradenoma.DermatolSurg.2006;32(10):1294–301.

85. ChilukuriS,PetersonSR,GoldbergLH.GranularCellTumorof the Heel Treated with Mohs Technique. Dermatol Surg.2004;30(7):1046–9.

86. McKay C, McBride P, Muir J. Plantar verrucous carcinomamasquerading as toe web intertrigo. Australas J Dermatol.2011;53(2):1–3.

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