TRACCIONES Y MANIPULACIONES L.P. Rodriguez, J.C. Miangolarra Page y R. Valero AlcaideTRACCIONES

Tcnica teraputica ya descrita por Hipcrates en el siglo V a.C., de cuyos trabajos se hicieron eco Asclepades y Galeno en el siglo II d.C., proponindola en la escoliosis. Los cordobeses Avicena y Albucasis, en el siglo XI, continuaron recomendndola en desviaciones del eje de la columna vertebral, fracturas y algias. La influencia clsica se extiende hasta el Renacimiento en numerosos tratados clnicos y descripciones grficas (fig. 4.1). En todas las pocas, numerosos mdicos se han interesado por ella, entre los que destacan Ambroise Par, en el siglo XVI, y Cyriax, como el redescubridor y actualizador a partir de 1950. Concepto Se define traccin como la accin o efecto de tirar de alguna cosa para moverla o arrastrarla (Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola). La traccin teraputica es la aplicacin de una fuerza a una parte del cuerpo para estirar los tejidos, separar las superficies articulares o fragmentos seos. Se trata, por lo tanto, de una fuerza aplicada esencialmente perpendicular a las carillas articulares y secundariamente paralela al eje de las palancas seas o del segmento corporal traccionado. Se emplea en ortopedia como tcnica de realineamiento y contencin sea tras traumatismos accidentales y ciruga. En medicina fsica tiene su base clnica como teraputica conservadora no quirrgica, con la finalidad de provocar la separacin sea con incremento de la interlnea articular; nos referiremos exclusivamente a esta acepcin en adelante. Principios y objetivos Las tracciones se han propuesto como la modalidad de tratamiento para los desrdenes dolorosos, las deformidades y la prdida del arco articular, especialmente de la columna vertebral. Esta tcnica se encuentra sometida a discusin, consecuencia de diversos factores: 1) Procedimiento teraputico conocido desde la antigedad y aplicado a casi todas las afecciones osteoarticulares 2) Bases teraputicas empricas. 3) Pocos estudios controlados. 4) Mtodos de aplicacin diversos, que han contribuido al confusionismo. 5) Parmetros de aplicacin diversos no protocolizados ni comprobados. 6) Discordancia clinicorradiolgica. Desde el punto de vista fisiopatolgico, se ha diferenciado entre el efecto descompresin,

generado por la traccin en la interlnea articular, lo que alivia la sintomatologa, pero con separacin virtual no observable por medios diagnsticos, y el efecto decoaptacin, generado por una fuerza de traccin de mayor intensidad, que genera separacin real y objetivable, como en el caso de la columna vertebral cervical cuando se provoca elongacin, secundaria a una fuerza de solicitacin tractora, es decir, un aumento de su longitud. A pesar del escepticismo sobre la eficacia postraccin y de las opiniones negativas, como la de Weimbergen: irracional, contraproducente, no fisiolgica y traumtica (su trabajo adolece de defectos de forma y de fondo en la recopilacin de datos serios), deben analizarse las conclusiones establecidas por gran nmero de estudios de carcter anatmico-experimental: 1. Los ligamentos toleran mejor incrementos progresivos de la carga; separaciones intervertebrales de 1-2 mm son inferiores al punto lmite de tolerancia a la ruptura del ligamento. 2. El disco intervertebral recupera su estructura macroscpica y microscpica con verticalizacin de las fibras del anillo fibroso. Se produce incremento de la cavidad intradiscal, as como el fenmeno de aspiracin del disco hacia su interior, por succin, consecuencia de presiones intradiscales negativas, si bien estudios con autotraccin de baja intensidad no lo evidenciaban, posiblemente por contraccin isomtrica muscular defensiva, recientes trabajos s muestran cadas del orden del 25% de la presin, incluso hasta -100 a -160 mm Hg en disco L4-L5 con cargas de 22 a 45 kg. Sobre la hernia discal, los datos macroscpicos se muestran discordantes, segn diversos autores. Si bien no se evidencia disminucin de la protrusin tras la traccin, no se excluye el hecho de una regresin temporal que alivie la presin sobre la raz nerviosa y permita recuperar la microcirculacin, atenuando la inflamacin perineural y generando: alivio del dolor, atenuacin de los potenciales evocados somatosensoriales, normalizacin de la temperatura cutnea y mejora de la fuerza medida isocinticamente. 3.Las articulaciones interapofisarias posteriores se deslizan longitudinalmente con signos de reparacin, con adelgazamiento de los ligamentos amarillos en el rea lumbar, descomprimiendo formaciones meniscales o repliegues sinoviales. 4.Sobre los msculos paravertebrales se ha formulado la hiptesis de un efecto decontracturante por el estiramiento pasivo. Exclusivamente en traccin invertida por gravedad se ha demostrado, en el resto de las tcnicas, que la actividad electromiogrfica se incrementaba o permaneca invariable (especialmente se observaban estos fenmenos en el msculo trapecio superior, si adems se flexionaba la columna cervical para la traccin entre los 10 y 35 grados) ; atribuible al reflejo miottico al inicio de la traccin, se atenuaba a partir de los 3 a 6 minutos, lo que apoyaba la idea clsica de Cyriax de fatigar el msculo por estiramiento con tracciones mantenidas de larga duracin. 5.Las vas nerviosas de la nocicepcin son estimuladas -cabe suponer que se bloquea la seal dolorosa segn la teora del gate control por los numerosos mecanorreceptores de los msculos, tendones, ligamentos intervertebrales y cpsula articular, pero hasta el presente no se ha demostrado. Se consideran objetivos de las tracciones vertebrales: elongar la regin espinal posterior; ensanchar el espacio discal; separar las articulaciones apofisarias vertebrales; aumentar el

espacio intervertebral foraminal; facilitar estiramientos musculotendinosos y de los ligamentos y disminuir el dolor de origen radiculovertebral. Clasificacin Segn el agente motor de la solicitacin, las tracciones articulares se dividen en: activas (el propio paciente es agente motor, autotracciones), de carcter manual o mediante sistemas intermediarios mecanoterpicos sencillos, y pasivas (el agente motor es alguien o algo exterior al paciente). Segn el objetivo articular, se diferencia entre tracciones vertebrales y de otras articulaciones. Dentro de las pasivas, ambas pueden ser, a su vez: manuales (se denominan, segn las diversas escuelas: tcnicas cinesiterpicas pasivas forzadas, manipulaciones, medicina manual ortopdica, osteopata, quiropraxis) e instrumentales. Nos centraremos en las tracciones articulares vertebrales de tipo instrumental o de auto-traccin con sistemas instrumentales. Asimismo, se han clasificado las tracciones vertebrales segn la posicin adoptada por el paciente en mtodos de pie, en decbito supino, en decbito prono, sentado, en plano inclinado y en posicin invertida. Segn el tiempo de aplicacin de la fuerza durante la sesin, las tracciones se dividen en (fig. 4.2): fijas (mximas al inicio y progresivamente decrecientes), continuas (constantes en la carga, generalmente baja, y de larga aplicacin, 20-40 h), discontinuas o sostenidas (con pendiente de establecimiento incremental, tiempo de mantenimiento de la carga y progresiva descarga, con duracin total entre 20 y 60 minutos). Como consecuencia del empleo de mquinas electromecnicas de traccin, se ha aadido la forma intermitente (con tiempos breves de carga incremental seguidos de perodos ligeramente superiores de descarga, generalmente no hasta cero del peso; existen diversas combinaciones de aplicacin) e intermitente-pulsada (perodos de segundos de duracin con altas cargas, seguidos de tiempos breves de descarga total; forma en acorden). Finalmente debemos indicar que las tracciones vertebrales pueden aplicarse empleando diversidad de materiales y medios, que pueden clasificarse. En principio, se precisar un sistema generador de la fuerza: la fuerza humana del propio paciente (mesa autoactiva de Cotrel) o pesos por medio de cables y poleas, mquinas electromecnicas programables, efecto neumtico (aparato porttil de Kuhlman) y la gravedad en el plano inclinado. Segn las cinchas para las fijaciones, existen diversas variedades, tanto en traccin cervical como lumbar. En funcin del medio, se han empleado innumerables mesas y sillones de traccin por parte de autores de todos los tiempos y debe destacarse la posibilidad de la traccin en piscina. Traccin cervical Colachis y Stohm evidencian que es en el espacio C5-C6 donde se produce la mayor riqueza del arco articular de movilidad, seguido del interespacio C4-C5 y C6-C7. Los trabajos histricos confirman que se precisa una carga mnima de 4-5 kg para contrabalancear el peso de la cabeza. El enderezamiento de la columna1 cervical se produce con cargas de entre 5 y 10 kg. Con cargas de 10 a 30 kg se evidencian separaciones intervertebrales de 1,5 mm. Concretamente, con 12 kg se han producido separaciones de 2 mm en el espacio intervertebral posterior, entre C5-C6 y C6-

C7. Con la aplicacin de esta gama de intensidad de la fuerza, generalmente se produce el alivio de la sintomatologa dolorosa, confirmada radiolgicamente con un incremento del foramen intervertebral en posiciones oblicuas. Judovich informa de elongaciones en conjunto de la columna cervical de entre 3 y 14 mm, con cargas del orden de 20 a 22 kg, con agrandamiento mximo del espacio intervertebral. Con ms de 30 kg pueden provocarse lesiones musculares y ligamentosas. Vandeplas considera ptimo un margen de 10-12 kg; los individuos normales aumentan el 20,4% la superficie de sus agujeros de conjuncin y en cervicoartrsicos se incrementa el 20,8%. Si bien algunos pacientes requieren mayor carga para cumplir los objetivos, ha de valorarse que con pesos superiores a los 12 kg se incrementa el riesgo de contractura de la musculatura paraespinal (aunque algunos individuos soportan hasta 25 kg, por contraccin isomtrica intensa y voluntaria de esta musculatura). El tradicional tpico de discordancia entre la clnica y la radiologa se encuentra ya en entredicho al confirmarse que la mxima apertura intervertebral se produce bajo traccin cervical en los sectores C5-C6, seguidos de C6-C7, precisamente el rea donde estn presentes los mayores fenmenos degenerativos radiolgicos y que ocasiona la localizacin baja de la sintomatologa en la regin del cuello. Ello da lugar a que bajo estrictos controles metodolgicos de la aplicacin de la traccin se genere el alivio sintomtico. Levernieux y otros autores constatan, en grandes series de estudios abiertos, la mejora en el 60% de los casos de neuralgias cervicobraquiales agudas y subagudas, en el 88% de las tortcolis, en el 58-65% de las cervicalgias crnicas asociadas con discopatas artrsicas y en el 75% de las cervicalgias postraumticas con radiografa normal. En estudios a doble ciego, muy escasos (con traccin placebo u otros tratamientos alternativos), los datos no confirman estadsticamente su supremaca, pero se requieren mayores series para validar las investigaciones.TCNICA DE APLICACIN

1. Medios de fijacin: en la actualidad pueden destacarse fundamentalmente tres. El primero es el arns o collar de Sayre (fig. 4.3), de apoyo cervicoccipital, cmodo y adaptable por su versatilidad, pero con problemas, como el de impedir hablar al paciente y la sensacin de ahogo que ocasiona; asimismo, puede ser doloroso y generador da bruxismo en tracciones duraderas y/o intensas, sobre todo para la articulacin temporomandibular, especialmente si se sufre la ausencia de piezas dentarias posteriores o con defectos de coaptacin mandibular, lo que obliga a los pacientes a portar sus prtesis dentales y/o frulas de descarga. El segundo es el cervicotractor de Maigne (fig. 4.4), de apoyo cervicoccipital, con peor adaptacin que el anterior por su rigidez en la nuca y su tendencia a deslizamiento superior en pacientes con occipucio plano, pero sin los inconvenientes del anterior. El arns de Goodlney (flg. 4.5) tambin es de carcter cervicoccipital, pero con una prolongacin reforzada en direccin cervicodistal y con el nacimiento de las correas de traccin bajo el raquis cervical, lo que posibilita su focalidad en la aplicacin de la fuerza. 2. Posicin del paciente: debe responder a los imperativos de comodidad, seguridad y eficacia de la tcnica. Puede ejecutarse con los medios siguientes:

a) Con el paciente sentado, con fijaciones corporales y con traccin al eje o con flexin de 60 grados del cuello, pero esta postura ha demostrado menor relajacin muscular que la de decbito, Es de eleccin, no obstante, en sistemas de autotraccin, dosificados y aplicados por el paciente mediante sistemas sencillos instrumentales de poleas, en uso domiciliario. b) Aparato porttil de Kuhlman: un arns clsico tracciona al eje la columna cervical hasta un bastidor que es impulsado verticalmente por dos cilindros neumticos apoyados en un arns sobre los hombros y el tronco. Puede generar hasta 20 kg de fuerza y se aplica al paciente de pie o sentado. c) El plano inclinado (fig. 4.6) es un montaje sencillo, en el que se emplea un tablero o camilla rgida cuyo ngulo de inclinacin, respecto de la horizontal, puede ser modificado a demanda. En l, la fuerza tractora es funcin del ngulo de inclinacin , tal que F = P sen , donde P es el peso del paciente, por tanto la gravedad apoya la accin distractora. Hay que destacar que con una inclinacin de 30 grados, F ser igual al 50% del peso del cuerpo. El paciente se sita en decbito dorsal sujeto por un arns cervical. Esta tcnica genera traccin cervical, as como de todo el raquis; el rozamiento puede constituir del 30 al 40% de la fuerza de traccin. d) El decbito dorsal se ha considerado la tcnica de mayor relajacin para el individuo; puede aplicarse respetando la lnea axial o con cierto ngulo de flexin o extensin cervical. Existen diversas mesas mviles para traccin cervical y lumbar, con el fin de atenuar el rozamiento sin testar; tambin se ha empleado la inmersin en piscina con el mismo fin.

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Orientacin del raquis cervical: se recomienda realizar un test previo de traccin manual para evaluar la posicin en la cual el paciente se encuentra cmodo. Fue Crue, en 1957, el primero en sugerir que la posicin idnea era una flexin de 20 , basndose en que as se aumentaban los agujeros de conjuncin. Colachis y Strhom, en 1965, preconizan entre los 30 y 35 grados de flexin, basndose en estudios radiogrficos. Deets, en 1977, propone 45 0. El debate no se ha cerrado: en 1980, Delacerda evidencia incremento de la actividad electromiogrfica del msculo trapecio para ngulos de flexin de 10 a 35 0, y sugiere que con ello se potencia una fatiga muscular provocadora de mala tolerancia de la tcnica. Se ha informado que ngulos de flexin de entr 20 y 250 permiten tolerar altas cargas y atenuar la aparicin de vrtigo y nuseas. En 1992, Wong propone que para generar distraccin en el segmento anterior se traccione a 300 de flexin, pero, con el fin de distraer el segmento posterior, se sugiere la traccin axial o neutra. Lecocq, en 1995, propone como aproximacin general una gama de 10-20o de flexin con test manual inicial. Se recomienda un cojn de apoyo bajo la nuca. Sistema generador de la fuerza de traccin: adems de la ayuda proporcionada por la gravedad y el peso del cuerpo del paciente en sistemas de plano inclinado, pueden emplearse sistemas de poleas sencillos, accionados por el propio paciente, como los de Cotrel, en decbito dorsal o sentado, tanto para uso supervisado o domiciliario. Los mtodos puramente instrumentales son esencialmente los pesos libres y los sistemas mecnicos motorizados, gran avance tcnico que ha permitido la diversidad de protocolos de programacin. En ellos se regula intensidad de la fuerza, duracin, escalonamiento creciente, picos de alta intensidad, descarga progresiva escalonada y tiempo total de

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aplicacin. Adems poseen sistemas de seguridad de descarga, controlados por el paciente con un mando a distancia, en caso de intolerancia o efectos secundarios. 5. Intensidad y cronoprogramacin de la aplicacin de la fuerza de traccin: la gama empleada va desde los 2 a los 45 kg. Ha de destacarse que entre los 17 y 22 kg de carga se produce una disminucin de los espacios intervertebrales, que diversos autores atribuyen a contraccin muscular reactiva, superable por incremento del peso o por mantenimiento temporal hasta la fatiga (Cynax). En la prctica se recomienda comenzar con 5-10 kg en mujeres adultas y 7-13 kg en varones adultos. Se recomiendan sistemas progresivos incrementales de la intensidad y el tiempo, comenzando con 5-6 minutos e incrementando a razn de 2 minutos ms para sucesivas sesiones, y al ritmo de 1-2,5 kg ms por sesin o cada dos sesiones. El objetivo final es alcanzar los 17-25 kg mantenidos durante al menos 5-6 minutos. Diversos autores polemizan con estos tiempos mnimos, que varan enormemente entre los 7 segundos, propuestos por Colachis y Strhom para percibir la elongacin, y la accin distractora progresiva propuesta por Bridger durante los primeros 15 minutos. Los espacios intervertebrales ms decoaptados son el C6-C7 posterior y el C4-C5 en el arco anterior; en el C7-D1 es donde menos se percibe la distraccin. Este efecto se mantiene durante 20 minutos tras cesar la traccin. A partir de los 10-15 kg, la generalidad de los individuos mejora. La duracin media de las sesiones es de 15-30 minutos, sometidos a la mxima segn la cual cuanto mayor sea la carga, ms breve ha de ser la aplicacin. Se han aplicado protocolos de horas con bajas cargas. Las tracciones motorizadas intermitentes o rtmicas permiten incrementos progresivos en forma de escalones o paliers, para la carga y descarga. Pueden programarse incluso picos de cargas mximas de 3 segundos de duracin, que la literatura considera eficaces, seguidos de descarga total o parcial. No existe evidencia, en la actualidad, que demuestre la superior eficacia de las tcnicas intermitentes sobre las constantes, pero s hay una mayor tolerancia a la carga, por lo que pueden alcanzarse los objetivos finales. El perodo de descarga ha de ser progresivo, generalmente de mayor duracin que el tiempo de fuerza aplicada mxima: como orientacin, en torno a los 5-6 minutos en la primera sesin. Las sesiones oscilarn entre 6 y 15 (las radiculalgias precisan el doble de sesiones que las raquialgias), a un ritmo inicial diario (asociado a la agudeza de la clnica); y posteriormente se realizarn tres das a la semana durante dos a tres semanas. Debe considerarse la suspensin de la tcnica si despus de 5 a 6 sesiones no se observa mejora clnica o hay recrudecimiento doloroso. Ljunggren indica que el resultado de la primera sesin pronostica las metas finales alcanzables. Para concluir, se puede afirmar que no existe forma de traccin sin cierta incomodidad.

Traccin lumbar Las cargas aplicadas en piezas anatmicas de columna dorsolumbar responden con separacin

intervertebral de 1,5 mm con 120 kg, y con ruptura por el sector D11-D12 con 200 kg. Asimismo, en columna lumbar aislada, puede pronosticarse que con 5-10 kg se borra la lordosis, con 10-30 kg se genera espacio interlinear de 1.5 mm y con 60-150 Kg se genera 2-3 mm, asocindose los fenmenos de regeneracin y aspiracin del disco, confirmados in vivo radiolgicamente por Seze, Dijan y Levernieux. Estos autores evalan la fuerza necesaria para superar el rozamiento de la mesa en 175 kg , 10 kg para traccionar ligamentos y 145 kg para traccionar los msculos, de este modo se obtienen separaciones de 1,5 mm, describiendo el fenmeno de la vida intradiscal. Masturzzo confirma los datos con resultados de distraccin de 1 mm en discos sanos y de 2 mm en discos con degeneracin artrsica, empleando cargas de 100 kg. Estudios de proyeccin estiman en 400 kg la carga necesaria para la ruptura en columna lumbar. Se evidencian elongaciones superiores a los 30 mm. Trabajos recientes bajo control de escner por TAC muestran retraccin de las hernias discales. La mayor parte de los autores confirma que cargas de 35 kg son eficaces y toleradas, aunque la mayora de los pacientes mejora clnicamente con cargas inferiores. La duracin de la elongacin postraccin es de alrededor de 30 minutos. En estudios abiertos, los resultados son prometedores, con mejoras de cuadros catalogados como lumbalgias en el 75-90% de los casos. En cuadros de lumbalgia crnica, se reduce al 65% para otros autores se sita en el 85%, sin olvidar que algunos estudios indican la ineficacia de la tcnica si la lumbalgia es de duracin superior a los 6 meses. Si se confirma artrosis apofisaria posterior asociada con hiperlordosis, se esperan mejoras en el 55% de las situaciones. El 65% de mejora se da en lumbalgias asociadas con espondilolistesis. Los resultados son buenos en el 60-75% de los casos de lumborradiculalgias. Si se asocian con un canal neural reducido, mejoran en el 43-77%. En los estudios controlados referentes a lumbalgias y citicas por hernia discal objetivada o no, algunos de ellos muestran eficacia de la traccin y superioridad estadsticamente significativa respecto a otras tcnicas. Pero la mayora no son concluyentes, con datos en un abanico de mejora del 20 al 80% en la valoracin del dolor, la movilidad y la funcionalidad.TCNICA DE APLICACIN

1.Medios de fijacin: tradicionalmente se ha empleado un sistema de arns de tipo cors, que comprime el trax, depresible y elstico, y provoca una sensacin desagradable sobre el paciente en el epigastrio y la regin costal, especialmente en inspiracin (constituye una contraindicacin tcnica para el paciente insuficiente respiratorio). Asimismo, es difcil de aplicar a los obesos. En general, ha de ser resistente y confortable. Se ha propuesto como alternativa la cama oscilante de Maccagno, basada en el uso de un plano inclinado y un ngulo de traccin variable. El arns inferior ha de apoyarse sobre las crestas ilacas; la distancia entre ambos deber ser la menor posible. 2. Posicin del paciente: generalmente se propone el decbito supino, acompaado frecuentemente de flexin de las caderas y rodillas; las pantorrillas reposan sobre un taburete rgido, con un ngulo de flexin de las piernas de 600, con el fin de favorecer el aplanamiento del raquis lumbar (posicin de Fowler). Hay que procurar la comodidad del paciente y el hecho de que el rea de tratamiento coincida en la zona entre ambas placas mviles de la mesa.

El problema de la friccin -resistencia que se opone al desplazamiento al aplicar una fuerza horizontal a un slido, sobre un plano horizontal- no est resuelto. Superar esta resistencia esttica se ha evaluado en el empleo de una carga superior al 26% del peso del paciente. Se han diseado multitud de mesas de traccin basadas fundamentalmente en planos deslizantes, de bajo rozamiento al ser sometidas a la elongacin. Estos planos pueden orientarse incluso con el fin de realizar tracciones con orientacin diferente de la axial, para generar lateroflexin o rotacin. Tambin se ha propuesto suspender la regin del cuerpo sometida a solicitacin. Por otra parte, en planos inclinados la gravedad puede ser empleada como asistencia a la traccin; incluso puede atenuarse al mnimo la friccin en sistemas de traccin invertida. La traccin invertida es una actualizacin tcnica de una descripcin clsica hipocrtica, de xito fulgurante, pero no demostrado. Consiste en un sistema simple de fijacin de los miembros inferiores, generalmente flexionados, asociado con un mecanismo de volteo, que sita al paciente en posicin vertical invertida. Su sencillez, discrecionalidad y empleo domiciliario son claves en su xito. La dosificacin se basa en el tiempo de aplicacin. Son destacables sus peligros y contraindicaciones. Finalmente los autores franceses proponen la realizacin de la traccin en el agua (fig. 4.7), como medio de baja friccin, ejecutada en baera o piscina. Se realiza con el agua a temperatura de 34 0C; el paciente es suspendido y mantenido en la superficie con una serie de flotadores, en decbito dorsal. La rpida decontractura muscular y la relajacin general del paciente permiten emplear cargas muy inferiores a las habituales. Se emplean cargas progresivas de 4 a 20 kg. La duracin es de 30 minutos y 10 ms para la descarga y verticalizacin en la piscina. 3. Sistema generador de la fuerza de traccin: sistemas de autotraccin en mesa de Cotrel; sistemas mecnicos de poleas y pesos; sistemas en plano inclinado invertido, y sistemas instrumentales motorizados, similares a los empleados en traccin cervical. 4. Intensidad y cronoprogramacin de la fuerza de traccin: autores clsicos recomiendan alcanzar una carga entre los 22 y 45 kg. Actualmente se emplean entre los 30 y 60 kg. El tiempo de aplicacin es muy variable, desde 10 minutos hasta varias horas, incluso con bajas cargas durante das; en general, se recomienda aplicar segn la tolerancia del paciente. Existen protocolos de traccin permanente durante 15-30 das. Generalmente se toleran bien 20 minutos. Se comienza con sesiones a un ritmo de tres veces por semana, pero se han aplicado incluso tres veces por da. El nmero de sesiones es muy variable: oscila entre las 6 y las 15. Habitualmente se emplean programaciones como las descritas para la columna cervical, basadas en un incremento progresivo de la carga y del tiempo, de sesin a sesin, de aplicacin con sistemas sostenidos de la fuerza aplicada durante un tiempo de la carga o en sistemas intermitentes o intermitentes-pulsados. La descarga cumplir las normas de seguridad.

Indicaciones Traccin cervical: neuralgia cervicobraquial, por hernia discal blanda o mixta, que cursa eventualmente con radiculalgia, hiperalgia, contractura muscular y dficit neurolgico. Se han

sealado resultados ms pobres en radiculalgia por debajo de C5. Osteoartritis facetaria. En las cervicalgias subagudas y crnicas, cuanto ms evolucionadas y asociadas con degeneracin espondiloartrsica, ms pobres resultados se obtienen. Traccin lumbar: situaciones clnicas dolorosas, potencialmente mejorables por descompresin mecnica de la columna vertebral. Lumbalgia y citica de ms de tres meses de evolucin (las citicas de menos de un mes mejoran el 93%, pero debe considerarse una indicacin prematura, si es de una evolucin de ms de un ao mejoran en torno al 60%). Las situaciones de intensa hiperalgia no responden adecuadamente y han de ser pospuestas a otras medidas analgsicas de la medicina fsica, o emplear la traccin en piscina por su intenso poder miorrelajante. La presencia de dficit sensitivomotor no quirrgico no impide la aplicacin de la tcnica y la mejora de los dficit segn la mayora de los estudios. Espondilolistesis asociada con lesin secundaria del disco intervertebral. Algias cuyo origen sea consecuencia de irritacin o compresin de las races nerviosas, secundarias a traumatismos, degeneracin o protrusin discal (especialmente de volumen moderado, subligamentarias y poco lateralizadas). En situaciones de degeneracin discal grave, evidenciada radiolgiamente por encima de los 40-5O aos, los resultados son pobres. Sobre lumbalgias y citicas persistentes o recidivantes tras laminectoma quirrgica, no existe una indicacin universal, si bien se constata que mejoran. Por el contrario, en pacientes portadores de hernias discales traccionadas, la buena respuesta al tratamiento en la fase prequirrgica predice qu pacientes mejorarn con la ciruga. ContraindicacionesGENERALES

Neoplasias primarias o metastsicas, con o sin presencia de lesiones lticas. Espondilolisis inflamatorias e infecciosas, especialmente la tuberculosis (enfermedad de Pott). Osteoporosis y osteomalacia. Enfermedad de Paget. Antecedentes traumticos recientes causantes de fracturas, esguinces y lesin de tejidos blandos, incluidos msculos paravertebrales, inestabilidad articular. Ciruga raqudea y toracoabdominal reciente. Patologa medular y menngea. Respecto a la edad, si bien la mayora de los estudios se realizan entre los 20 y los 65 aos, se han descrito desde la adolescencia hasta los 80 aos causas psicolgicas de rechazo y ansiedad ante la traccin o los arneses.LUMBARES

Insuficiencia respiratoria y cardaca (especialmente enfermedad coronaria) en situacin clnica no controlada. Ulcus pptico activo. Hernia de hiato. Aneurisma de aorta. Embarazo.CERVICALES

Artrosis temporomandibular. Malformaciones del raquis cervical. Artritis reumtica que curse con inestabilidad ligamentaria o subluxacin atlantoaxoidea. Insuficiencia arterial vertebrobasilar o carotdea, sobre todo si no se posiciona el raquis en flexin.

TRACCIN DE INVERSIN

Hipertensin arterial. Hipertensin intracraneal. Enfermedades cardiopulmonares. Glaucoma. Jaquecas crnicas. Reflujo gastrointestinal. Sinusitis crnica. Cinetosis. Pacientes portadores de una cadera artificial. Peligros y precauciones La traccin cervical puede desencadenar intolerancias dolorosas en la articulacin temporomandibular y bruxismo. Se ha informado de casos de discreta hipotensin arterial tras la sesin, as como acfenos y vrtigo. Tras el discutido trabajo de Weimberger, ha de valorarse el peligro de la aplicacin de traccin cervical precoz, que pudiera acrecentar la cervicodorsalgia y la discapacidad residual en pacientes portadores del sndrome del latigazo, tras accidentes de automvil. Hay que destacar la comunicacin de LaBan, en 1992, de 12 casos sobre 2.200 pacientes en los que la traccin cervical intermitente, segn protocolo habitual, desencadenaba radiculalgia lumbar, atribuida a tensin de la duramadre (fig. 4,8). Todos ellos eran portadores de patologa congnita, espondiloartrsica o radicular lumbar, en ocasiones desconocida. De ello se deduce que si se presenta esta situacin sobrevenida debe interrumpirse la traccin cervical y contraindicarse formalmente. Se sigui la sistemtica de flexin de la columna cervical de 300 ; se consider que debera valorarse el hecho de que, en esa postura del eje de solicitacin, se incrementaba la tensin de la duramadre posterior del rea lumbar, por lo que podra valorarse que en pacientes con indicacin de traccin cervical, portadores de patologa de la columna lumbar, se traccione axialmente. La traccin lumbar puede ocasionar, por el arns toracoabdominal: dificultad respiratoria, precordalgia y taquicardia. En la regin del pex esternal, hipocondrio derecho y epigastrio, se reflejan algias cuyo origen es la vescula biliar comprimida. Se han descrito dolores y trastornos abdominales. Se comunicaron dos casos de fractura de la apfisis articular lumbar. Excepcionalmente, se han dado casos del sndrome de la cola de caballo, mayoritariamente tras tracciones manipulatorias vertebrales, por lo que la traccin en situaciones de compresin de las cuatro races sacrales resulta una aplicacin cuestionable. La traccin de inversin ocasiona incremento discreto de la presin arterial y disminucin del pulso, cefaleas persistentes, petequias periorbitarias y farngeas, visin borrosa, inyeccin conjuntival, congestin nasal, dificultades respiratorias, molestias en los ojos portadores de lentes de contacto y dolorimiento en las reas de presin de las fijaciones en miembros inferiores. Todos los tipos de traccin pueden ocasionar empeoramiento del dolor de origen raqudeo, durante o despus de la traccin, atribuido a insuficiente relajacin muscular. Excepcionalmente, en la regin lumbar puede agudizarse extraordinariamente el cuadro por estiramiento excesivo de los ligamentos sacroilacos e ileolumbares. Potencialmente, existe la posibilidad de agravamiento o lesin ligamentosa, musculotendinosa o de la mdula espinal, especialmente en hernias discales medias cervicales.

Debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento, si se produce mutacin de raquialgia en radiculalgia, o de radiculalgia en dficit radicular. Las precauciones son un estudio completo clnico y funcional, ejecutado por un especialista en la patologa vertebral y en la tcnica de la traccin instrumental, que conduzca a un diagnstico preciso para sentar la indicacin y, especialmente, para descartar las posibles contraindicaciones. La aplicacin tcnica debe ser rigurosa y la vigilancia permanente, con control clnico tras sesin e interrogatorio y valoracin previa a las sesiones sucesivas. El paciente debe situarse cmodamente, bien fijado, y los tests manuales previos son obligatorios. La traccin lumbar no debe aplicarse posprandialmente. Las tcnicas no supervisadas, como la autotraccin clsica o de inversin, han de ser especialmente prescritas y vigiladas peridicamente, obligando a un proceso educativo del paciente y restringiendo su uso a patologas y pacientes concretos.

MANIPULACIONES: CONCEPTO

Las manipulaciones como medida teraputica han sido utilizadas desde tiempo inmemorial para aliviar o resolver varios procesos. Como mtodo de tratamiento, han sufrido el rechazo de la medicina oficial durante mucho tiempo, quiz porque durante siglos, su utilizacin ha estado en manos de mdicos no profesionales, charlatanes y curanderos, o quiz porque en Amrica las realizaban los quiropractores con fines totalmente comerciales. Lo cierto es que, hoy en da, es un mtodo teraputico tomado en consideracin por la medicina oficial y est totalmente instaurado en Europa, donde existe una serie de reglas para su utilizacin. Osteopata y quiropraxia El fundador de la osteopata fue Andrew Taylor Still, nacido en Virginia, en 1829. El Comit Americano de la Terminologa Osteoptica nos dice que la osteopata es una escuela de medicina basada en la teora de que el cuerpo es un organismo vital, donde la estructura y la funcin estn coordinadas. La enfermedad es una perversin de la una y de la otra, mientras que la terapia es una restauracin manipuladora de estas anomalas. La osteopata est relacionada, por lo tanto, con el establecimiento y el mantenimiento de la integridad morfolgica normal del cuerpo. Para conseguir este fin, utiliza entre otros mtodos las manipulaciones. La quiropraxia es un mtodo paralelo que nace casi en la misma poca que la osteopata, creado por Davis Daniel Palmen (1845-1913). Los principios de la quiropraxia reposan sobre la teora de que el hombre es una mquina movida por una fuerza natural denominada Innate Intelligence, que recorre todo el cuerpo mediante el sistema nervioso. La distribucin de este flujo puede estar perturbada por bloqueos vertebrales, que desempean un papel primordial en la etiologa de las enfermedades y representan, incluso, la nica causa del desencadenamiento de las enfermedades. Aunque a veces se utiliza la quiropraxia como sinnimo de manipulacin vertebral, no se concibe ms que como una caricatura de la osteopata; representa una seudoescuela paramdica que pretende curarlo todo con unas sencillas maniobras, con resultados espectaculares en

diversas enfermedades. Situacin actual A partir de la Segunda Guerra Mundial se extiende la preocupacin de la medicina tradicional por los mtodos manipulativos. Las manipulaciones vertebrales fueron introducindose en Europa: primero en Francia, con Lavezzani, despus en Gran Bretaa y los pases germnicos, y posteriormente de nuevo en Francia, con Maigne. Podemos afirmar que gracias a Maigne la manipulacin se ha convertido en un arma teraputica totalmente fiable. Poco a poco han ido asocindose tratamientos clsicos y ciertos procedimientos sencillos, originales o variantes, que han dado lugar a lo que conocemos como medicina ortopdica y manual. En la actualidad, varias facultades de medicina francesas otorgan un diploma universitario o interuniversitario de medicina manual. Definicin Como en toda terapia, se imponen una o varias definiciones, entre las que destacamos las de Cyriax y Maigne. Para Cyriax, la manipulacin como mtodo de tratamiento consiste en diferentes suertes de movimientos pasivos realizados con la mano para un propsito prescrito. Para Maigne, la manipulacin es una movilizacin pasiva forzada, que tiende a llevar los elementos de una articulacin ms all de su juego habitual, hasta el lmite de su posible movilidad anatmica. Nunca debe rebasarse el lmite que podra dar origen a una luxacin (fig. 4.9). Puede decirse que es una impulsin breve, seca, nica, que debe aplicarse al llegar al lmite del arco pasivo normal de la articulacin y por lo general se acompaa de un ruido o crujido. Sus objetivos son: Restablecer la armona fisiolgica del raquis. Actuar sobre dolores vertebrales o de origen vertebral de naturaleza mecnica.

En la zona raqudea, consiste en la ejecucin de movimientos de rotacin, inflexin y flexoextensin, aislados o combinados, realizados sobre el segmento vertebral elegido.

Mecanismo de accin Fundamentalmente tiene tres tipos de efectos: a)Efecto mecnico: discal y facetario. Se produce una liberacin de lo que se encuentra comprimido (desbloqueo de apfisis articulares, liberacin del nervio raqudeo).

b) Efecto neurofisiolgico-reflejo. Al producirse un estiramiento brusco de estructuras articulares, se produce una relajacin muscular y liberacin de endorfinas. c) Efecto psicolgico. En algunos pacientes, el chasquido que acompaa a la manipulacin puede tener un efecto placebo. La manipulacin es un acto mdico que requiere: 1.Descartar previamente una patologa mayor: -Tumores vertebrales, primarios y secundarios. - Traumatismos: Fractura. Luxacin. Esguince. - Enfermedades inflamatorias: Espondilitis. Fase aguda. Reiter. - Enfermedades infecciosas. 2.Bsqueda del Trastorno Intervertebral Menor (TIM), que se caracteriza por: Sufrimiento aislado de un segmento vertebral de naturaleza benigna y mecnica, con independencia radiolgica. 3.Reglas: a) Diagnstico topogrfico preciso. Debe realizarse un examen clnico segmentario hasta detectar el segmento vertebral en su sufrimiento. Maigne detalla una serie de signos exploratorios, como: presin vertical sobre apfisis espinosa, presin lateral sobre la espinosa, palpacin de macizos articulares posteriores y presin vertical sobre el ligamento interespinoso. Desaparece con un movimiento ortopdico preciso: manipulacin.

Es importante realizar un estudio radiogrfico para descartar la existencia de una patologa mayor que contraindique la manipulacin. b) Evaluacin de la movilidad vertebral. El resultado se traslada a un diagrama en estrella (fig 4.10). Hemos valorado los seis movimientos biomecnicos del raquis vertebral: flexin, extensin, inclinacin derecha e izquierda y rotacin derecha e izquierda Para poder manipular, es requisito indispensable la existencia de al menos 3 arcos libres de movimiento -regla del no dolor-. Realizaremos entonces un -movimiento contrariado-, es decir, manipularemos hacia el lado que no duele. c) Respetar los tres tiempos de una manipulacin (fig. 4.11). - Puesta en posicin del paciente y del manipulador para realizar de forma ms cmoda la manipulacin. - Puesta en tensin: las vrtebras se llevan lenta y suavemente, de forma pasiva, al punto de mxima amplitud articular. - Manipulacin: se aplica un impulso seco en la direccin programada.

En caso de manipulaciones cervicales, hay que aadir un test postural, que consiste en realizar una rotacin mxima con inclinacin lateral y mantener esta postura durante 1 minuto, con objeto de valorar patologa vertebrobasilar. Si es positivo, aparecer: nistagmo y/o mareos y/o vrtigos. La aparicin de estos sntomas contraindica la manipulacin cervical.Las manipulaciones deben iniciarse con buena posicin, tanto del paciente como del rnanipulador, comprenden tres etapas: decontraccin, movilizacin orientada y manipulacin. Se realizan con una frecuencia no mayor a dos por semana; si a la tercera manipulacin no hay alivio, no debemos continuar. No se sobrepasarn las cuatro o cinco semanas. Tipos de manipulacin vertebral 1. Manipulaciones directas: se realizan presiones directas con el taln de la mano, sobre apfisis transversas o espinosas con el paciente en decbito prono. En ocasiones no se toleran bien, ya que es difcil dosificar la presin. 2. Indirectas: el manipulador utiliza los brazos como palanca natural del cuerpo para actuar sobre la columna (fig 4.12). 3. Semindirectas: permiten precisin y progresin mayor para localizar el acto manipulativo. Combinan los apoyos de forma que la puesta en tensin se hace con apoyos a distancia, pero adems se apoya la mano, la rodilla o el trax sobre el segmento que va a manipularse. Pueden ser asistidas, cuando la presin se realiza en el mismo sentido que el movimiento global, o contrarias, cuando la contrapresin se opone al movimiento global.

Contraindicaciones Podemos diferenciar entre contraindicaciones tcnicas y mdicas. Tcnicas: La manipulacin est contraindicada si no existen, al menos, dos de los seis movimientos elementales del segmento raqudeo totalmente libres e indoloros. Mdicas: Existencia de patologa mayor. Situaciones poco adecuadas: Osteoporosis. Estenosis del canal. Exceso de edad.

Indicaciones Las manipulaciones vertebrales estn indicadas, principalmente, en las algias vertebrales comunes, de naturaleza benigna, de origen mecnico. Se utilizan, por lo tanto, en el tratamiento de las perturbaciones funcionales de las articulaciones, de la columna vertebral o de las extremidades, as como en trastornos de las funciones musculares, como contraccin, debilitamiento y desequilibrio muscular. Segn la zona que se encuentre afectada, las indicaciones sern: 1. Regin cervical: Cervicalgias. Cefaleas cervicales.

Neuralgias cervicobraquiales. 2. Regin dorsal: Dorsalgias.

3. Regin lumbar: Lumbalgias. Citica comn. Cruralgias.

4. Hombro: Capsulitis retrctil. 5. Codo: Epicondilalgias. 6. Mueca y mano: Estiloiditis radial y cubital. 7. Rodillas: Bloqueos meniscales. Alteracin en articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas.

Patologa de la rtula. 8. Tobillo y pie: Bloqueos articulares.

Es importante evitar los posibles accidentes debidos a la manipulacin, para lo cual sta debe realizarse de forma correcta, cumpliendo los criterios de indicacin y contraindicacin. Obvia decir que se requiere para ello un manipulador experto y bien formado en este campo. Aun as, pueden ocurrir accidentes, como: Cefaleas. Trastornos vestibulares: vrtigos. Trastornos visuales: diplopa. Trastornos motores: hemiparesias transitorias. Trastornos auditivos: acfenos, hipoacusia.