Transfusión en el paciente con sangrado crítico.

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ABCABCAdvanced Bleeding

Care

Transfusión en el paciente con Transfusión en el paciente con sangrado crítico.sangrado crítico.

Dr. Joel A Badell LuzardoDr. Joel A Badell Luzardo

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Care

Sangrado AgudoSangrado Agudo

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Care

Principios Específicos del Principios Específicos del Sangrado AgudoSangrado Agudo

• Las pérdidas iniciales pueden ser bien toleradas si la Las pérdidas iniciales pueden ser bien toleradas si la reserva cardiopulmonar es aceptable.reserva cardiopulmonar es aceptable.

• La medida de la hemoglobina puede llegar a ser errónea, La medida de la hemoglobina puede llegar a ser errónea, porque depende de la rapidez y cantidad de las pérdidas porque depende de la rapidez y cantidad de las pérdidas además de la infusión de volumen ( hemodilución aguda).además de la infusión de volumen ( hemodilución aguda).

• La decisión de transfundir debe basarse en las pérdidas de La decisión de transfundir debe basarse en las pérdidas de sangre y en la probabilidad de que el sangrado continúe.sangre y en la probabilidad de que el sangrado continúe.

Guidelines for RBC and plasma transfusion Can Med Assoc J 1997

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Care


• La prioridad es detener las pérdidas sanguíneas y La prioridad es detener las pérdidas sanguíneas y restaurar el volumen intravascular.restaurar el volumen intravascular.

• La transfusión de glóbulos rojos no debería usarse para La transfusión de glóbulos rojos no debería usarse para restaurar el volumen intravascular si el transporte de restaurar el volumen intravascular si el transporte de oxígeno es adecuado.oxígeno es adecuado.

• La anemia no debería tratarse con transfusión si existen La anemia no debería tratarse con transfusión si existen otras alternativas disponibles y apropiadas.otras alternativas disponibles y apropiadas.

Guidelines for RBC and plasma transfusion Can Med Assoc J 1997

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Care


• Los recientes estudios de ABC y CRIT sobre transfusión Los recientes estudios de ABC y CRIT sobre transfusión en pacientes críticos muestran:en pacientes críticos muestran:

– Altos requerimientos transfusionales.Altos requerimientos transfusionales.– La mayor parte de los pacientes reciben sangre con un La mayor parte de los pacientes reciben sangre con un

umbral transfusional de 8 – 9 gr/dl.umbral transfusional de 8 – 9 gr/dl.– Hay una asociación entre transfusión y morbimortalidad.Hay una asociación entre transfusión y morbimortalidad.

Pearl RG. Sibbald WJ Crit Care Med 2003

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Care

Unidades TransfundidasUnidades TransfundidasCódigo Azul HCMMCódigo Azul HCMM

0

20

40

60

80

100

120

140

Paquete Globular

Sangre total

Plasma Fresco

Concentrados plaquetarios

Crioprecipitado

Aferesis plaquetria

No transfundidos

No solicitado

N=55

Banco de Sangre, Hospital Christus Muguerza MonterreyBanco de Sangre, Hospital Christus Muguerza Monterrey

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Care

Paquete globularPaquete globular

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Care

Factores que influencian la decisión Factores que influencian la decisión de transfundir en pérdidas agudasde transfundir en pérdidas agudas

Pérdidas agudas

Velocidad de sangrado

Nivel de Hemoglobina Reserva cardiopulmonar

¿Transfusión?¿Transfusión?

American College of Physician Ann Internal Med 1992;116:403

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Care

Decisión de transfundir glóbulos Decisión de transfundir glóbulos rojosrojos

Parámetros a considerar:Parámetros a considerar:

• Causa y severidad de la anemia.Causa y severidad de la anemia.• Capacidad de compensación del paciente.Capacidad de compensación del paciente.• Sangrado continuo.Sangrado continuo.• Pérdidas previstas.Pérdidas previstas.• Compromiso de órganos vitales.Compromiso de órganos vitales.• Riesgo de enfermedad coronaria.Riesgo de enfermedad coronaria.• Balance riesgo/beneficio de la transfusión.Balance riesgo/beneficio de la transfusión.

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Care

Razones para reducir las Razones para reducir las transfusionestransfusiones

• Complicaciones inmunológicas.Complicaciones inmunológicas.• Errores transfusionales.Errores transfusionales.• Infecciones.Infecciones.• Inmunomodulación:Inmunomodulación:

– Mayor riesgo de infecciónMayor riesgo de infección– Mayor riesgo recidiva neoplasiaMayor riesgo recidiva neoplasia

• Problemas legalesProblemas legales• Recurso escasoRecurso escaso

Reagan F, Taylor C BMJ 2002

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CareVelocidad de sangradoVelocidad de sangrado

Clase IClase I Clase IIClase II Clase IIIClase III Clase IVClase IV

PérdidasPérdidas

PorcentajePorcentaje <15<15 15-3015-30 30-4030-40 >40>40

VolumenVolumen 750750 800-1500800-1500 1500-20001500-2000 >2000>2000

Presión Presión SistólicaSistólica

No cambiaNo cambia NormalNormal ReducidaReducida Muy bajaMuy baja

Frecuencia Frecuencia CardiacaCardiaca

taquicardia taquicardia ligeraligera

100-120100-120 120120 >120>120

Frecuencia Frecuencia RespiratoriaRespiratoria

NormalNormal NormalNormal >20/min>20/min >20/min>20/min

Diuresis/horaDiuresis/hora >30>30 20-3020-30 10-2010-20 0-100-10

ExtremidadesExtremidades Color normalColor normal PálidoPálido PálidoPálido Pálido fríoPálido frío

Color pielColor piel NormalNormal PálidoPálido PálidoPálido CenicientoCeniciento

ConcienciaConciencia AlertaAlerta AnsiosoAnsioso Ansioso/sueñoAnsioso/sueño Sueño/inconscienteSueño/inconsciente

Murphy MF et al Br J Haematol 2001;11324

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Care

Necesidad de transfusión Necesidad de transfusión basada en la pérdidasbasada en la pérdidas

• Clase IClase I– 15% de las pérdidas, volumen 750 ml en adultos15% de las pérdidas, volumen 750 ml en adultos

• No transfundir a menos que:No transfundir a menos que:– Anemia preexistente al que se suman las pérdidas.Anemia preexistente al que se suman las pérdidas.– Incapacidad para compensar las pérdidas debido a Incapacidad para compensar las pérdidas debido a

enfermedad cardiorespiratoria.enfermedad cardiorespiratoria.


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Care

• Clase IIClase II– 15 a 30 % de pérdidas , volumen de 800-1500 ml.15 a 30 % de pérdidas , volumen de 800-1500 ml.

• Reponer volumen con coloides o cristaloides.Reponer volumen con coloides o cristaloides.

• Transfundir paquete globular solo si:Transfundir paquete globular solo si:– Anemia preexistente.Anemia preexistente.– Reserva cardiopulmonar disminuida.Reserva cardiopulmonar disminuida.– Las pérdidas de sangre persisten.Las pérdidas de sangre persisten.



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Care

• Clase IIIClase III– 30 a 40%, pérdidas volumen 1500-2000.30 a 40%, pérdidas volumen 1500-2000.– Reponer volemia con coloides ó cristaloides.Reponer volemia con coloides ó cristaloides.– Probable necesidad de tansfundir glóbulos rojos.Probable necesidad de tansfundir glóbulos rojos.

• Clase IVClase IV– 40% pérdidas volumen > 2000 ml 40% pérdidas volumen > 2000 ml – Reponer rápidamente volemia, incluyendo transfusión Reponer rápidamente volemia, incluyendo transfusión

de glóbulos rojos.de glóbulos rojos.



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CareUmbral TransfusionalUmbral Transfusional

• En la mayoría de los pacientes críticos un umbral de En la mayoría de los pacientes críticos un umbral de transfusión de 7 g/dl disminuye a la mitad el número de transfusión de 7 g/dl disminuye a la mitad el número de transfusiones sin incrementar la morbi-mortalidad.transfusiones sin incrementar la morbi-mortalidad.

• La transfusión de sangre deber de ser orientada por las La transfusión de sangre deber de ser orientada por las necesidades fisiológicas del paciente, y no por el umbral necesidades fisiológicas del paciente, y no por el umbral automático.automático.

Murphy MF et Al Br j Haematology 2001;113:24

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CareUmbral transfusionalUmbral transfusional

• Transfusión no indicada: cuando la hemoglobina actual es Transfusión no indicada: cuando la hemoglobina actual es igual o mayor de 10 gr/dl.igual o mayor de 10 gr/dl.

• Transfusión indicada: cuando la hemoglobina es menor de Transfusión indicada: cuando la hemoglobina es menor de 7 gr/dl. (valorar la velocidad y cuantificar las pérdidas).7 gr/dl. (valorar la velocidad y cuantificar las pérdidas).

• Transfusión dudosa: Hemoglobina entre 7 y 10 gr/dl.Transfusión dudosa: Hemoglobina entre 7 y 10 gr/dl.– Con frecuencia no esta justificada.Con frecuencia no esta justificada.– Valorar la reserva cardiopulmonar del paciente.Valorar la reserva cardiopulmonar del paciente.

Los pacientes con una pobre reserva cardiopulmonar, Los pacientes con una pobre reserva cardiopulmonar, precisan de un umbral más alto.precisan de un umbral más alto.

Murphy MF et Al Br j Haematology 2001;113:24

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Care

Alteraciones metabólicas Alteraciones metabólicas durante la transfusión masivadurante la transfusión masiva

• HiperkalemiaHiperkalemia

• Toxicidad por citratoToxicidad por citrato

• HipomagnesemiaHipomagnesemia

• AcidosisAcidosis

• Alteración en la capacidad transportadora de oxígenoAlteración en la capacidad transportadora de oxígeno

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Care

PlasmaPlasma

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CarePlasma Fresco CongeladoPlasma Fresco Congelado

• Volumen de 200 a 250 ml.Volumen de 200 a 250 ml.• Congelado dentro de las siguientes 8 horas de la donación.Congelado dentro de las siguientes 8 horas de la donación.• Contiene 0.70 U/ml de Factor VIII:C.Contiene 0.70 U/ml de Factor VIII:C.• Excluyendo a virus como CMV y HTLV-II, el plasma Excluyendo a virus como CMV y HTLV-II, el plasma

expone al receptor a las mismas enfermedades virales que expone al receptor a las mismas enfermedades virales que los concentrados de glóbulos rojos.los concentrados de glóbulos rojos.

Contiene todos los factores de la coagulaciónContiene todos los factores de la coagulación

Guidelines for RBC and Plasma Transfusion Can Med Assoc J 1997

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Care

Indicaciones Indicaciones Plasma fresco congeladoPlasma fresco congelado

• Neutralización del efecto de la warfarina:Neutralización del efecto de la warfarina:– Nunca debe ser empleado en ausencia de hemorragia.Nunca debe ser empleado en ausencia de hemorragia.

• Hemorragia quirúrgica y transfusión masiva:Hemorragia quirúrgica y transfusión masiva:– Sólo ante una anomalía de la coagulación.Sólo ante una anomalía de la coagulación.

• Coagulación intravascular diseminada:Coagulación intravascular diseminada:– Sólo si existe hemorragia significativa.Sólo si existe hemorragia significativa.

British commitee for Standards in Haematology 2004

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Care


• Deficiencias aisladas de factores de coagulación:Deficiencias aisladas de factores de coagulación:– Para sustitución de deficiencias congénitas de factores Para sustitución de deficiencias congénitas de factores

cuando no existe otro producto seguro (libre de virus) cuando no existe otro producto seguro (libre de virus) disponible.disponible.

• Deficiencias múltiples de factores de coagulación:Deficiencias múltiples de factores de coagulación:– Cuando existen deficiencias de varios factores Cuando existen deficiencias de varios factores

asociadas a hemorragia severa o CID.asociadas a hemorragia severa o CID.


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Care


TP, TTPa >1.5 veces TP, TTPa >1.5 veces INR >1.6 INR >1.6

¿Hemorragia y ¿Hemorragia y deficiencia dedeficiencia de

coagulación conocida?coagulación conocida?

¿Reversión urgente ¿Reversión urgente de warfarina?de warfarina?

¿Hemorragia y ¿Hemorragia y TP, TTPa o INRTP, TTPa o INRProlongados?Prolongados?

PFCPFC10-15 ml/kg10-15 ml/kg



¿Hemorragia y ¿Hemorragia y Transfusión masiva?Transfusión masiva?


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Care

Dosis Dosis Plasma fresco congeladoPlasma fresco congelado

• Se debe administrar PFC para conseguir un mínimo de Se debe administrar PFC para conseguir un mínimo de 30% en la concentración plasmática de factores.30% en la concentración plasmática de factores.

• Generalmente 10 a 15 ml/kg incrementan la concentración Generalmente 10 a 15 ml/kg incrementan la concentración de factores de coagulación en un 10%.de factores de coagulación en un 10%.

• La neutralización aguda de warfarina requiere solamente La neutralización aguda de warfarina requiere solamente de 5-8 ml/kg.de 5-8 ml/kg.

DOSIS INICIAL PFC = 10-15 ml/kgDOSIS INICIAL PFC = 10-15 ml/kg

Menzebach A et al . Eur J Anesthesiol 2003:20:764

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Care

Efectos adversosEfectos adversosPlasma fresco congeladoPlasma fresco congelado

• AlergiaAlergia

• Daño pulmonar asociado con la transfusiónDaño pulmonar asociado con la transfusión

• Complicaciones InfecciosasComplicaciones Infecciosas

• Sobrecarga de líquidosSobrecarga de líquidos


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CareTipos especiales de plasmaTipos especiales de plasma

• Plasma tratado con solvente / detergente. Plasma tratado con solvente / detergente.

– Inactivación de hepatitis B, C, y VIH.Inactivación de hepatitis B, C, y VIH.– Elimina el riesgo de daño pulmonar asociado con la Elimina el riesgo de daño pulmonar asociado con la

transfusióntransfusión

• Plasma fresco congelado universal.Plasma fresco congelado universal.– Puede administrarse independientemente del grupo Puede administrarse independientemente del grupo

ABO del paciente. ABO del paciente.

Horrowitz B et al Blood 1992;79:826

Horrowitz MZ, Pentra JC Vox Sang 1998:74:231

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Care

CrioprecipitadoCrioprecipitado

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CareCrioprecipitadoCrioprecipitado

• Propiedades básicas:Propiedades básicas:– Contiene factor VIII, FVW, Factor XIII, firbronectina y Contiene factor VIII, FVW, Factor XIII, firbronectina y

fibrinógeno.fibrinógeno.– Unidad de volumen estándar de 20-40 ml.Unidad de volumen estándar de 20-40 ml.– Cada unidad debería contener al menos 140 mg de Cada unidad debería contener al menos 140 mg de

figrinógeno y 70 UI de factor VIII.figrinógeno y 70 UI de factor VIII.


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Care

Indicaciones Indicaciones CrioprecipitadoCrioprecipitado

• Hipofibrinogenemia (fibrinógeno menor de 1 g/L) con Hipofibrinogenemia (fibrinógeno menor de 1 g/L) con hemorragia en transfusión masiva y CID.hemorragia en transfusión masiva y CID.

• Hemorragia en pacientes con enfermedad de Von Hemorragia en pacientes con enfermedad de Von Willebrand.Willebrand.

• Hemorragia en pacientes con Hemofilia A (Factor VIII no Hemorragia en pacientes con Hemofilia A (Factor VIII no disponible).disponible).


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Care

CrioprecipitadoCrioprecipitadoAdministraciónAdministración

• Una unidad por cada 7-10 KG aumenta el nivel de Una unidad por cada 7-10 KG aumenta el nivel de fibrinógeno plasmático en 0.5g/L.fibrinógeno plasmático en 0.5g/L.

• No se requiere compatibilidad ABO para la transfusión de No se requiere compatibilidad ABO para la transfusión de crioprecipitadocrioprecipitado– Pero es recomendable por tener 10 a 20 ml de plasma Pero es recomendable por tener 10 a 20 ml de plasma

por unidad.por unidad.


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CarePlaquetas indicación generalPlaquetas indicación general

• Las transfusiones de plaquetas están indicadas para la Las transfusiones de plaquetas están indicadas para la prevención y tratamiento de hemorragia en pacientes con prevención y tratamiento de hemorragia en pacientes con trombocitopenia o defectos en la función plaquetaria.trombocitopenia o defectos en la función plaquetaria.

American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy . Anaesthesiology 1996;84:732

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Care

IndicacionesIndicacionesPlaquetasPlaquetas

• La necesidad de transfusión de plaquetas depende de La necesidad de transfusión de plaquetas depende de múltiples factores y no de una prueba de laboratorio múltiples factores y no de una prueba de laboratorio asilada (p.ej. cuenta de plaquetas o tiempo de sangrado):asilada (p.ej. cuenta de plaquetas o tiempo de sangrado):

– Tipo de hemorragia.Tipo de hemorragia.– Posibilidad de control de la hemorragia.Posibilidad de control de la hemorragia.– Consecuencias de una hemorragia incontrolable.Consecuencias de una hemorragia incontrolable.– Predisposición a hemorragia actual y anticipada.Predisposición a hemorragia actual y anticipada.– Presencia de factores que afectan la función plaquetaria Presencia de factores que afectan la función plaquetaria

Guidelines for the use of platelet transfusion Br j Haematol 2003;122:10

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Care

Indicaciones Indicaciones PlaquetasPlaquetas

• Insuficiencia de médula ósea.Insuficiencia de médula ósea.• Profilaxis en cirugía y procedimientos invasivos.Profilaxis en cirugía y procedimientos invasivos.• Alteraciones en la función plaquetaria. Alteraciones en la función plaquetaria. • Transfusión masiva.Transfusión masiva.• Coagulación Intravascular Diseminada.Coagulación Intravascular Diseminada.• Trombocitopenias inmunes.Trombocitopenias inmunes.

Guidelines for the use of platelet transfusion Br j Haematol 2003;122:10

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Care

¿Umbral de transfusión de ¿Umbral de transfusión de plaquetas?plaquetas?

Plaquetas >20 x 10Plaquetas >20 x 1099 /L /LPlaquetas >20 x 10Plaquetas >20 x 1099 /L /L

Plaquetas < 50 x 10Plaquetas < 50 x 109 9 /L /LPlaquetas < 50 x 10Plaquetas < 50 x 109 9 /L /L

Plaquetas >100 x10Plaquetas >100 x109 9 /L /LPlaquetas >100 x10Plaquetas >100 x109 9 /L /L

Es improbable que Es improbable que ocurra hemorragia ocurra hemorragia espontánea.espontánea.

Es improbable que Es improbable que ocurra hemorragia ocurra hemorragia espontánea.espontánea.

En caso de hemorragia En caso de hemorragia se indicará transfusión.se indicará transfusión.En caso de hemorragia En caso de hemorragia se indicará transfusión.se indicará transfusión.

Raramente se necesita Raramente se necesita una transfusión de una transfusión de plaquetasplaquetas

Raramente se necesita Raramente se necesita una transfusión de una transfusión de plaquetasplaquetas


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CarePlaquetas en transfusión masivaPlaquetas en transfusión masiva

• El recuento no debe ser < 50 x10El recuento no debe ser < 50 x1099 /L /L

• Se recomienda alcanzar un nivel de 100x10Se recomienda alcanzar un nivel de 100x1099/L en /L en situaciones de politraumatismo y lesiones gravessituaciones de politraumatismo y lesiones graves

Objetivo: recuento plaquetario mayor de

50 x 10 9/L


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CarePlaquetas en CIDPlaquetas en CID

• No existe un consenso pero se recomienda conseguir un No existe un consenso pero se recomienda conseguir un nivel de plaquetas mayor de 50 x 10nivel de plaquetas mayor de 50 x 1099 /L /L

• No se debe administrar transfusión de plaquetas para No se debe administrar transfusión de plaquetas para corregir un recuento plaquetario bajo corregir un recuento plaquetario bajo en ausencia de en ausencia de hemorragia.hemorragia.

Objetivo recuento plaquetario mayor de

50 x10 9/L


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CarePuntos ClavePuntos Clave

• ¿La hemorragia es localizada o difusa?¿La hemorragia es localizada o difusa?• ¿Se trata de una hemorragia crítica?¿Se trata de una hemorragia crítica?• ¿Presenta el paciente insuficiencia hepática o renal?¿Presenta el paciente insuficiencia hepática o renal?• ¿Existen antecedentes de fármacos que pueden afectar la ¿Existen antecedentes de fármacos que pueden afectar la

función plaquetaria?función plaquetaria?• ¡Si se trata de una hemorragia quirúrgica , no retrasar la ¡Si se trata de una hemorragia quirúrgica , no retrasar la

intervención por una anomalía en la coagulación!intervención por una anomalía en la coagulación!• ¡Tratar la hemorragia no la alteración de laboratorio!¡Tratar la hemorragia no la alteración de laboratorio!

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CareConclusiónConclusión

“ “ Finalmente, la decisión de transfundir debe estar basada Finalmente, la decisión de transfundir debe estar basada en la evaluación individual, siempre considerando el en la evaluación individual, siempre considerando el riesgo-beneficio, tomando en cuenta que la riesgo-beneficio, tomando en cuenta que la responsabilidadresponsabilidad final recae en el médico que indica la final recae en el médico que indica la transfusión.......transfusión.......

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CareConclusiónConclusión

... y aunque los riesgos son menores que en tiempos ... y aunque los riesgos son menores que en tiempos pasados el momento de pasados el momento de riesgo ceroriesgo cero aún no ha llegado y el aún no ha llegado y el uso racional de la sangre y sus derivados deberá uso racional de la sangre y sus derivados deberá agregarse a la tecnología disponible”.agregarse a la tecnología disponible”.

Transfusión en el paciente con sangrado crítico.

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Transcript of Transfusión en el paciente con sangrado crítico.