transtorn del desenvolupament infantil i juvenil

7/23/2019 transtorn del desenvolupament infantil i juvenil

1/90


2/90


3/90


4/90


5/90

Trastorns del comportament en la infnciai ladolescncia: qu est passant?

Coordinador:

Llus San, director de lrea de Salut Mental de lHospital Sant Joan de Du

Autors:

Maria Dolors Petitb. Servei de Psiquiatria i Psicologia Infantojuvenil.Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.

Jos Angel Alda. Servei de Psiquiatria i Psicologia Infantojuvenil.Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.

Josefina Castro. Servei de Psiquiatria i Psicologia Infantil i Juvenil.Institut de Neurocincies, Hospital Clnic Universitari de Barcelona

Csar Soutullo. Departament de Psiquiatria i Psicologia Mdica.Clnica Universitaria. Pamplona.

Celso Arango. Servei de Psiquiatria Infantojuvenil.Hospital Gregorio Maran. Madrid.


6/90


7/90

5

ndex

1. Introducci 7

2. El trastorn de conducta en la infncia 9

2.1. Introducci 92.2. Definici 102.3. Prevalena del transtorn 112.4. Caracterstiques del trastorn de conducta en funci de ledat dinici i el sexe 122.5. Etiologia del trastorn de conducta 132.6. Comorbiditat amb altres trastorns 142.7. Avaluaci i diagnosi dels trastorns de conducta 152.8. Tractament 172.9. Prevenci 182.10. Conclusions 202.11. Bibliografia 21

3. Trastorn per dficit d'atenci amb hiperactivitat (TDAH) 233.1. Introducci 233.2. Qu entenem per trastorn per dficit d'atenci amb hiperactivitat (TDAH)? 233.3. Com es manifesta el TDAH en nens i adolescents? 253.4. Informaci epidemiolgica 263.5. Com evoluciona el TDAH al llarg de la vida? 273.6. Quina s letiopatognia del TDAH? 283.7. Com es diagnostica el TDAH? 283.8. Existeix un sobrediagnstic del TDAH? 293.9. Quines sn les repercussions sanitries del TDAH? 303.10. Quines sn les repercussions econmiques del TDAH? 313.11. Quin s el tractament del TDAH? 313.12. Quins frmacs hi ha disponibles a Espanya? 323.13. Quin frmac triar? 333.14. Conclusions 363.15. Bibliografia 37

4. Trastorns de la conducta alimentria.Anorxia, bulmia i trastorns de la conducta alimentria no especificats 41

4.1. Introducci 41

4.2. Clnica i epidemiologia 414.3. Diagnosi 434.4. Tractament 474.5. Conclusions 544.6. Bibliografia 55

5. Trastorn Negativista Desafiant i Trastorn Disocial 575.1. Introducci i definici 575.2. Caracterstiques clniques dels trastorns del comportament disruptiu 585.3. Prevalena del TND 605.4. Etiologia dels trastorns disruptius del comportament 60

5.5. Diagnstic diferencial del TND i del TC 615.6. Tractament 615.7. Prevenci 64


8/90

6

5.8. Conclusions 665.9. Bibliografia 67

6. Trastorn de personalitat en ledat infanto-juvenil 696.1. Introducci 696.2. Trastorns de la personalitat 716.3. Tipus de trastorn 73

6.4. Complicacions 756.5. Tractament 766.6. Conclusions 796.7. Bibliografia 80

7. Glossari 85


9/90

1. Introducci

7

La infncia, en psiquiatria, es reconeix com un perode de vulnerabilitat i plasticitat en el desen-volupament progressiu vers la personalitat adulta. Per aix, i per la seva especificitat, en la major

part dels textos de psiquiatria general, els trastorns que afecten la infncia i ladolescncia es pre-senten per separat dels trastorns propis de ledat adulta. No obstant aix, en molts dels trastornspsiquitrics dadults es poden identificar de manera retrospectiva alteracions que shavien iniciaten la infncia, de manera que el seu abordatge requereix sempre integrar aspectes neurobiol-gics, psicolgics, familiars i socials.

Tot i que en general la malaltia mental infantil representa un fet sorprenent per a ladult, avui elstrastorns psiquitrics infantils sestan convertint en un centre datenci per la seva freqncia,gravetat, perqu sn tractables i perqu poden ser entitats precursores de la psicopatologiaadulta. Fins fa uns quants anys, es creia que els trastorns afectius no apareixien abans de lameitat o el final de ladolescncia i actualment saccepta que prcticament tots els trastorns psi-

quitrics de ladult poden tenir el seu inici durant la infncia o ladolescncia. Per tant, sorgeix unapregunta: on eren aquests pacients psiquitrics adults en la seva infncia?

A partir daquesta pregunta, en aquest tercer informe de lObservatori FAROS sha intentat re-flectir el coneixement que hi ha en relaci amb els principals trastorns del comportament que espoden observar en la infncia i ladolescncia i que tenen una rellevncia especial tant des delpunt de vista diagnstic com teraputic. Tot i que no es tracta de les patologies ms greus enaquest camp, s que sn motiu de controvrsia en els frums cientfics i acadmics, a causa dela dificultat de precisar tant els lmits de les seves manifestacions clniques com els abordatgesteraputics que es consideren delecci.

Per establir la diagnosi, el nen o adolescent i els seus pares sn entrevistats sobre la seva vida iels smptomes a fi daplegar dades tant a partir de les observacions del clnic com de les respos-tes obtingudes. En alguns mbits, com ara els sentiments dansietat i depressi o els problemesconductuals encoberts, els nens poden ser ms bons informadors, mentre que els seus parespoden aportar un punt de vista ms objectiu. Daltra banda, si els problemes sn dorigen agut,lavaluaci ha dincloure un examen mdic fet en els ltims sis mesos, per cercar-ne les cauesmdiques i descobrir i tractar qualsevol trastorn mdic que, tot i no estar-hi relacionat, sigui co-existent.

Les funcions dafrontament en les capacitats adaptatives no es relacionen de manera simple amb

ledat cronolgica, sin que algunes pautes de conducta poden ser normals en determinats es-tadis del desenvolupament, per poden ser diagnosticades com a patolgiques quan apareixenms endavant. Daltra banda, tamb s cert que la majoria daquests trastorns no es poden con-siderar normals a cap edat.

Malgrat els esforos en la diagnosi dels trastorns dinici en la infncia, tot sovint aquests aparei-xen combinats, interactuant entre ells al llarg del temps; canvien de presentaci durant la ma-duresa i es poden emmascarar o amplificar per lacci desdeveniments que tenen lloc durant eldesenvolupament. Les descripcions rgides i cristallitzades dels trastorns no ressalten la vivaci-tat i energia dels nens, ni la realitat que suposa crixer fent front a aquests trastorns. Aix doncs,el missatge principal daquest informe s la dinmica subjacent. s a dir, ens hem de centrar en

la influncia i el canvi que aquestes entitats exerceixen en les vides dels nens i la dels adults enels quals aquests es convertiran.


10/90

8

En aquesta publicaci sofereix una visi global i una orientaci del tractament psiquitric en nensi adolescents. Fins fa poc temps, aquest ha estat gaireb exclusivament un art ms que no pasuna cincia. I en el passat els tractaments, alguns dells extrapolats de lexperincia amb adults,shan aplicat de manera molt genrica. Amb les tcniques davaluaci cada cop ms rigoroses,el desenvolupament de criteris diagnstics amb una base emprica ms slida i una major aten-ci a lespecificitat teraputica, sest evolucionant de manera progressiva i estable cap a lajus-tament dels tractaments als pacients menors. La finalitat de tots els tractaments s reduir els

smptomes, millorar el funcionament emocional i conductual, palliar els dficits en les habilitatsi eliminar els obstacles que impedeixen un desenvolupament normal. A diferncia del tractamentdadults, un nen o un adolescent ve acompanyat normalment per alg i en cada cas hi ha com amnim dues persones: un dels pares i el nen, amb unes necessitats i unes expectatives que podenser diferents.

En aquest informe shan elaborat cinc captols pertanyents a lespectre dels trastorns de con-ducta. Aquests sn: 1) els trastorns del comportament; 2) el trastorn per dficit datenci ambhiperactivitat; 3) els trastorns de la conducta alimentria; 4) el trastorn negativista desafiant, i5) els trastorns de personalitat. Per aix sha comptat amb la collaboraci de professionals deprestigi reconegut en el camp de la psiquiatria i la psicologia infantojuvenil. En cada un dels ca-

ptols sha intentat plasmar una definici amb dades de tipus epidemiolgic i una descripci cl-nica de les principals manifestacions clniques per dur a terme una diagnosi correcta i un apartatde tractament. Com que es tracta dentitats diagnstiques amb les seves prpies caracterstiquesdiferencials, no sempre sha pogut mantenir aquesta estructura nuclear, si b sha intentat man-tenir la coherncia que correspon a cada procs diagnstic. A ms, en tots ells saporta una bi-bliografia especialment seleccionada i actualitzada que permeti al lector ampliar els seusconeixements si ho vol.

Dr Lus San MolinaDirector del rea de Salud MentalHospital Sant Joan de Du BarcelonaCoordinador del informe


11/90

2. El trastorn de conducta en la infncia

Dra. M. Dolors Petitb Rafart; Dr. Josep Llus Matal Costa; Dr. Eduard Serrano Troncoso. Serveide Psiquiatria i Psicologia Infantil-Juvenil. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.

9

2.1. Introducci

Als nens entre dos i tres anys els costa obeir, intenten oposar-se a les nor-mes que els imposen els pares i es posen agressius quan els pares no en-certen a comprendre all que demanen o no accedeixen als seus desitjos.Ladolescent tamb qestiona les normes i es rebella. Aquestes actitudssn normals, perqu corresponen a etapes evolutives en qu sadquireixlautonomia i loposici apareix com a via de consolidaci de la identitat.

Els pares i cuidadors tenen un paper fonamental en la regulaci de la con-

ducta del nen perqu aprengui a comportar-se segons les exigncies pr-pies de ledat i dels diversos llocs i persones amb qui interactua. Els estilseducatius en qu predomina la flexibilitat i lafecte solen ser ms efectiusque els autoritaris. El risc de patir un trastorn de conducta comena quanun nen o un adolescent no respecta els dems, incompleix les normes ambactitud desafiant i la relaci amb els pares i professors es deteriora.

El trastorn de conducta en la infncia i adolescncia es denomina tambtrastorn dissocial perqu el nen o adolescent que el pateix trenca normessocials importants i es salta els drets de les persones, podent arribar a de-linquir. No es tracta de gamberrisme espordic sin duna manera dactuarpersistent. Cal que els pares sollicitin ajuda si observen que els seus fillssn cruels amb els animals, roben en comptes de demanar, menteixen ha-bitualment, fan campana a lescola o destrueixen intencionadament objec-tes dels altres. Quan un nen o un adolescent intimida els altres, provocabaralles i agredeix amb freqncia, aix indica que no ha aprs a relacio-nar-se ni a resoldre els conflictes adequadament. Els pares han de consul-tar els professionals de salut mental perqu efectun un detallat estudi deles capacitats i les dificultats del nen i puguin orientar la famlia.

Aquest trastorn provoca conseqncies que afecten la vida familiar, social

i escolar del nen; per aix, cal que en el tractament hi intervinguin diver-sos especialistes. Els professionals de salut mental ensenyen els pares a es-tablir regles, donar normes clares, negociar acords, reduir retrets verbals iutilitzar mtodes disciplinaris quan la conducta requereix un cstig. En elscasos ms greus es recepten medicaments per reduir lagressivitat i la im-pulsivitat o per millorar els smptomes daltres trastorns que puguin coexis-tir amb el trastorn de conducta. Quan el nen rebutja anar a lescola o sexpulsat freqentment per la seva conducta, el psicopedagog ajuda a evi-tar el retard escolar i millorar la relaci amb els professors i amb els com-panys de classe. Lxit del tractament depn de la implicaci dels pares i lamotivaci del nen per a introduir canvis en el seu comportament.


12/90

El trastorn de conductaes caracteritza per lapersistncia desmptomes comagressions a personesi animals, la destruccio robatori de bns aliens

i la violaci greu denormes familiars i socials.

Per a la diagnosi cal quees donin interfernciessignificatives en lmbitacadmic, social iocupacional.

Taula 1. Criteris del DSM-IV per a la diagnosi del Trastorn de conducta

Criteri A

Agressi a persones o animals

1. Sovint fanfarroneja, amenaa o intimida els dems

2. Sovint inicia baralles fsiques

3. Ha utilitzat una arma que pot causar dany fsic greu a altres persones (per exemple, un bat de beisbol,una totxana, una ampolla trencada, una navalla, una pistola, etc.)

4. Ha mostrat crueltat fsica amb persones

5. Ha mostrat crueltat fsica amb animals

6. Ha robat enfrontant-se a la vctima (per exemple atracament, estirar bosses de m, extorsi, robatori a m armada)7. Ha forat alg a tenir una relaci sexual

Destrucci de la propietat

8. Ha provocat deliberadament un incendi amb la intenci de causar un dany important

9. Ha destrut deliberadament la propietat aliena (diferent de provocar un incendi)

Engany o robatori

10. Ha entrat a la fora en una casa, edifici o autombil ali

11. Sovint menteix per obtenir bens o favors o per evitar obligacions (enganya els dems)

12. Ha robat objectes de cert valor sense enfrontament a la vctima (per exemple, roba en botigues, per sense violncia)

Violacions greus de normes

13. Sovint passa la nit fora de casa a pesar de les prohibicions dels seus pares, iniciant aquest comportament abans dels 13 anys dedat

14. Sha escapat de casa de nit almenys dues vegades, vivint a casa dels seus pares o en una llar substitutiva(o noms un cop sense tornar durant un llarg perode de temps)

15. Sovint fa campana a lescola, iniciant aquesta prctica abans dels 13 anys dedat

Criteri B

El trastorn provoca deteriorament clnicament significatiu de lactivitat social, acadmica o laboral

Si lindividu t 18 anys o ms, no compleix els criteris de trastorn antisocial de la personalitat

Criteri C

Si lindividu t 18 anys o ms, no compleix els criteris de trastorn antisocial de la personalitat

Patr repetitiu i persistent de comportament en qu es violen els drets bsics daltres persones o normes socialsimportants prpies de ledat, manifestant-se per la presncia de tres o mes dels segents criteris durant els ltims12 mesos i, almenys, dun criteri en els ltims 6 mesos:

10

2.2. Definici

El trastorn de conducta, tamb anomenat trastorn dissocial, es carac-teritza per la persistncia i reiteraci de conductes que violen les nor-mes socials i els drets de les persones. Els smptomes poden comportaragressi a les persones i animals, destrucci o robatori de bens aliensi violaci greu de les normes familiars i socials mitjanant fugides, ab-

sentisme escolar o vagabunderia abans dels 13 anys.

Seguint els criteris del Manual Diagnstic i Estadstic dels trastornsmentals, quarta edici (DSM-IV) de lAmerican Psychiatric Association(1995), per diagnosticar el trastorn cal lexistncia de tres o ms dels15 smptomes durant un perode de 12 mesos i, almenys un, en els l-tims sis mesos (Taula 1). Les alteracions del comportament han de pro-vocar interferncies significatives en lmbit acadmic, social iocupacional.


13/90

La diversitat desmptomes del TC fa queels casos siguin moltvariats. Per aquest motiula diagnosi pot ser: lleu,moderada o greu.

11

Amb laplicaci daquests criteris el trastorn de conducta es diferenciadaltres situacions en qu el comportament del nen o ladolescent pre-senta alteracions prpies del desenvolupament, com es loposicionismeen la infncia o la rebellia en ladolescncia. Tamb queda claramentestablert que els problemes de conducta allats i transitoris no han deser diagnosticats com trastorn de conducta.

Degut a la diversitat de smptomes que inclou el trastorn de conducta,els pacients diagnosticats presenten caracterstiques heterognies. Al-guns mostren un comportament molt agressiu, que causa importantsdanys als altres, mentre que altres evidencien la seva problemticasense component agressiu a travs de mentides, enganys, furts, ab-sentisme escolar o fugides. Per reflectir aquestes diferncies i obtenirmajor precisi, el DSM-IV estableix tres nivells dintensitat del trastorn(lleu, moderat i greu) en funci dels smptomes que sobrepassen elmnim establert i el dany provocat.

La diagnosi tamb es classifica en tres subtipus relacionats amb ledat

dinici: el dinici en la infncia, abans dels 10 anys, el que sinicia enladolescncia sense antecedents previs i el subtipus en el qual es des-coneix ledat dinici.

En la Classificaci Internacional de Malalties, dcima edici (CIM-10)de lOMS, el trastorn de conducta es classifica tenint en compte lmbiton es manifesten els smptomes i el nivell de socialitzaci. El trastorndissocial limitat al context familiar implica que els smptomes es pro-dueixen noms en la llar o en les relacions amb els membres de la fa-mlia nuclear. Les manifestacions ms freqents sn els robatoris dediners o pertinences de membres de la famlia, el deteriorament o des-trucci deliberada dobjectes apreciats per persones de la llar o la pro-vocaci dincendis deliberats a casa.

El trastorn dissocial en nens no socialitzats implica que, a ms del com-portament agressiu persistent, el nen presenta dificultats generalitza-des i significatives en les relacions interpersonals, que solen provocarallament i rebuig per part dels dems. Les relacions amb els adultstendeixen a ser hostils i predomina el ressentiment.

En canvi, en el trastorn dissocial en nens socialitzats, el pacient est

ben integrat amb els seus companys, mant amistats de llarga duradaamb nois de la seva mateixa edat, amb qui sovint comparteix activitatsdelictives.

2.3. Prevalena del trastorn

Les dades recollides en estudis de prevalena mostren que les taxesdel trastorn de conducta varien en funci de ledat i el sexe. En un es-tudi realitzat en poblaci clnica per Alez, Martnez-Arias i RodrguezSutil (2000), el trastorn de conducta t una prevalena del 15,4% entre

els 6 i 9 anys i augmenta fins el 29% entre els 10 i els 13 anys. En elsnois la prevalena s del 24,4% i en les noies del 21%.


14/90

12

Frick (1998) indica que en casos no clnics el percentatge s menor,per tamb significatiu. En lEnquesta de Salut de Catalunya (2006)efectuada amb una mostra de 2.200 nens de 4 a 14 anys, la preva-lena del trastorn de conducta es del 9% en nens i 4,1% en nenes.Analitzant aquestes dades en funci de ledat, la prevalena en nens de4 anys s del 5,8% i arriba al 10,6% en el grup entre 10 i 14 anys. Laprevalena en les nenes oscilla des del 0,9% als 4 anys al 4,8% entre

els 10 i 14 anys.

Malgrat que el trastorn de conducta sol ser ms prevalent en nens queen nenes, un estudi de Lpez-Soler et al. (2009) en poblaci clnica de6 a 12 anys, utilitzant les puntuacions del CBCL dAchenbach (1991), noobserva diferncies significatives.

2.4. Caracterstiques del trastorn de conducta en fun-ci de ledat dinici i el sexe

En el trastorn de conducta dinici en la infncia en nois, la conducta pro-blemtica apareix en letapa preescolar i va augmentant en gravetat.Entre els 7 i 10 anys, els nens mostren conductes agressives i tendn-cia a mentir; entre els 11 i 13 anys apareix la crueltat fsica i actuacionsantisocials com robatoris, vagabunderia o fugides.

Frick (2006) assenyala que aquest grup no s homogeni i observa quehi ha diferncies importants en funci de la presncia de trets dinsen-sibilitat emocional (callous-unemotional), que interfereixen el desen-volupament de lempatia i dels sentiments de culpa. Els seus problemesde conducta sn ms freqents i les agressions ms greus. Els nensque no tenen aquests trets tenen majors factors de risc a nivell emo-cional, cognitiu i contextual. Mostren dificultat en la regulaci de lesseves emocions i la seva conducta respon a reaccions impulsives.

Els nois adolescents que inicien el trastorn de conducta sense antece-dents previs solen ser menys agressius i violents, menys impulsius, pre-senten menys dficits cognitius i neuropsicolgics, procedeixen defamlies menys problemtiques i mostren ms recursos adaptatius queels adolescents dinici infantil.

El patr de trastorn de conducta dinici en ladolescncia en les noiespresenta caracterstiques diferents que en les nois. Les noies solen pro-cedir de famlies problemtiques i presenten dficits cognitius i neurop-sicolgics similars als adolescents que han iniciat el trastorn en lainfncia. El pronstic en les noies tamb s pitjor que en els nois ambtrastorn de conducta dinici en ladolescncia. Frick (1998) proposa quees distingeixi aquest patr del trastorn en les noies denominant-lo di-nici retardat (delayed-onset).

El trastorn de conducta es mant en alguns casos des de la infncia aladolescncia i ledat adulta. Odgers et al. (2008) analitzen en lestudi

longitudinal de Dunedin lorigen i les conseqncies en ledat adulta dela conducta antisocial de les dones en comparaci amb la dels homes.En la infncia dhomes i dones amb trastorn persistent al llarg de la

El nombre de casos variasegons ledat i el sexe.En general sol presentar-se ms en nens que ennenes: Els casos no clnicsen un estudi a Catalunya(2006) van arribar al 9%de nens i 4,1% de nenes,amb diferents pesosrelatius segons ledat.

En lmbit clnic, noexisteixen difernciestan clares en el nombrede casos per sexe.

En nois, la conductaproblemtica apareixen letapa escolar i vaaugmentant en gravetat.

Sha observat queels casos dinici enladolescncia sn mslleus i tenen millorpronstic que els casosdinici en la infncia.

Les noies amb trastornde conducta solenprocedir de famliesproblemtiques ipresenten dficitscognitius ineuropsicolgics.

El pronstic en noies spitjor que el del nois,sobretot amb trastorn deconducta dinici enladolescncia.


15/90

13

vida hi havia factors de risc socials, familiars i neuropsicolgics que elsdiferenciaven dels que tan sols havien presentat trastorns de conductadurant ladolescncia. Tant els homes com les dones daquest estudi detrastorn amb conducta persistent als 32 anys estaven implicats en pro-blemes de violncia i tenien problemes de salut fsica i mental i dificul-tats econmiques.

En la Taula 2 es sintetitzen els factors que prediuen la continutat deltrastorn de conducta en ledat adulta.

Taula 2. Factors que prediuen la continutat del trastorn de conducta enledat adulta

Altres estudis longitudinals sobre la continutat dels trastorns de con-ducta dinici en la infncia indiquen que existeix un grup de nens quetan sols presenten el trastorn en la infncia. El seguiment daquestsnens mostra que en ledat adulta no presenten conductes antisocials,per tendeixen a presentar depressi, ansietat, allament social i depen-dncia econmica.

2.5. Etiologia del trastorn de conducta

En el desenvolupament i manteniment del trastorn de conducta hi in-tervenen factors biolgics, psicolgics i socials que sinterrelacionen.

La historia familiar s un predictor molt potent per als trastorns de con-ducta, ja que en ella hi conflueix el component gentic i les influnciesde lambient dels progenitors. Els pares amb antecedents de trastorn deconducta tenen dificultat en exercir les seves funcions parentals i lam-bient familiar sol ser catic. Els fills de mares amb personalitat antiso-cial tenen major probabilitat de rebre un tracte hostil, ser vctimes demaltractament fsic i testimonis de violncia domstica.

De totes formes, en lestudi de Dunedin el trastorn de conducta o tras-torn de personalitat antisocial i consum de substncies en pares i avises troba com antecedent en els trastorns de conducta dinici en la in-

fncia i que persisteixen en ledat adulta com a conducta antisocial,per no es troba en els trastorns de conducta dinici en ladolescnciao limitats a ledat infantil (Odgers et al., 2007).

1. Existncia de trastorns de conducta greus abans dels 11anys

2. Elevada freqncia, intensitat i diversitat dels smptomes

3. Problemes de conducta amb component agressiu4. Comorbiditat amb el Trastorn per dficit datenci ambhiperactivitat (TDAH)

5. Baix nivell intellectual6. Antecedents familiars de trastorns antisocials crnics o

delinqncia7. Disfuncionalitat a nivell familiar8. Dificultats socioeconmiques

En alguns casos elstrastorns de conductaque comencen en lainfncia es mantenenfins ledat adulta.

Segons un estudi (Odgerset al., 2008), aquestscasos als 32 anys estanimplicats en problemes

de violncia, dificultatseconmiques i problemesde salut fsica i mental.

En el desenvolupament imanteniment del trastornde conducta hi intervenenfactors biolgics,psicolgics i socials quesinterrelacionen.

La histria familiar s unpredictor molt important:el fet que els pareslhagin patit s un factorde risc important perraons gentiques iambientals (per lentornfamiliar que generen).

Existeixen tambcaracterstiquesindividuals que podenpropiciar laparici deltrastorn de conducta(dficits neuropsicolgics,quocient intellectual baix,entre altres) o reforar-lo

(quan els pares essotmeten o transigeixendavant la conductaanmala del nen).


16/90

14

Pel que fa a les caracterstiques individuals, els dficits neuropsicolgics,com quocient intellectual baix, pobresa comunicativa i alteracions enles funcions executives, propicien laparici dels trastorns de conductaen la infncia, que poden reforar-se si la interacci amb els pares scoercitiva. El procs dinteracci coercitiva descrit per Patterson (1982)consisteix en qu la conducta anmala del nen es reforada pels pro-genitors quan aquests es sotmeten o transigeixen. Tot i que aparent-

ment la conducta del nen finalitza, sincrementa la probabilitat que esrepeteixi en el futur. En famlies amb nens agressius, les interaccionscoercitives tenen major probabilitat dinstaurar-se per limpacte queprodueix en els pares la reacci agressiva del fill.

2.6. Comorbiditat amb altres trastorns

El trastorn de conducta sol estar associat a altres trastorns, con el tras-torn per dficit datenci amb hiperactivitat, el trastorn dansietat, eltrastorn depressiu i el consum de substncies. La comorbiditat condi-

ciona de forma clara levoluci i el pronstic del trastorn de conducta.

Trastorn per dficit datenci amb hiperactivitat (TDAH): El TDAH s ladiagnosi comrbida ms freqent, arribant a percentatges que oscillenentre el 65% i el 90%. Leducaci dels nens amb TDAH suposa un im-portant repte pels pares. Quan les pautes educatives dels pares deixende ser coherents i consistents, apareixen problemes de conducta de di-versa intensitat que poden acabar en trastorn. En els nens amb trastornde conducta i TDAH els problemes apareixen precoment i tenen majorgravetat que els que no presenten TDAH. En ladolescncia tenen majorrisc dinadaptaci social i inici de ls de substncies.

Trastorn dansietat: En mostres no clniques, entre el 22% i el 33% delsnens amb trastorn de conducta presenten tamb un trastorn dansietatconcomitant. Aquest percentatge pot arribar fins el 75% en mostresclniques. Durant ledat escolar la comorbiditat amb el trastorn dansie-tat sembla que redueix la gravetat i evita la cronicitat del trastorn deconducta. En canvi, en ladolescncia el trastorn dansietat agreuja eltrastorn de conducta i el fa crnic, perqu el malestar emocional sex-ternalitza. En els pacients amb trastorn de conducta que presenten tretsdinsensibilitat emocional, el nivell dansietat s molt baix perqu no

senten malestar per la seva conducta.

Trastorn depressiu: En els nens diagnosticats de trastorn de conductales taxes de depressi poden situar-se entre el 15% i el 31%. La pre-sncia de smptomes depressius aporta dades sobre el nivell dadapta-ci. Freqentment els nens amb trastorns de conducta tenen dificultatsen les relacions interpersonals amb els seus companys, la qual cosa re-dueix la seva autoestima i pot incrementar el risc de temptativa autol-tica si apareix ideaci sucida i el nivell de control dels impulsos s baix.

Consum de substncies: Ls de substncies psicoactives s poc fre-

qent en la infncia i, quan es produeix, sol anar associat al trastorn deconducta, que s un dels predictors dinici preco de ls des substn-cies en ladolescent. (Gau et. al., 2007 i Kuperman et al., 2001). La

El trastorn de conductasol estar associat ambaltres trastorns com el

dficit datenci ambhiperactivitat (TDAH),trastorns dansietat,depressius o consumde substncies.

El TDAH s la diagnosiacompanyant(comrbida) msfreqent. Quancoexisteixen tots dostrastorns, els problemessn ms precoos i greus.

El trastorn dansietat sel segon que amb ms

freqncia acompanyael trastorn de conducta(TC) (22% a 33%). Sicoincideixen en ledatescolar, redueix lagravetat i evita lacronicitat del TC. Persi apareix el trastorndansietat enladolescncia, agreujael TC i el fa crnic.

Del 15% al 31% delsnens amb TC podenpresentar depressi. Lareducci de lautoestima iel risc dideaci sucida esconverteixen llavors enpreocupacionsimportants.


17/90

15

baixa tolerncia a la frustraci, la impulsivitat, la manca de recursosper resoldre problemes i lansietat sn aspectes que indueixen a ls desubstncies que estan fcilment a labast dels adolescents, com sn eltabac, lalcohol i la marihuana. En un estudi amb 564 nens i adoles-cents que presentaven greus trastorns de conducta, el 27% dels nois iel 37% de les noies tenien problemes amb ls de substncies a msdaltres problemes emocionals (Weiner et al., 2001).

2.7. Avaluaci i diagnosi dels trastorns de conducta

Per diagnosticar el trastorn de conducta s necessari diferenciar-lode les alteracions transitries del comportament infantil. Wolraichet al. (1996) en la versi per a nens i adolescents del Manual deDiagnosi per Atenci Primria (DSM-PC) proposen una classificacibasada en el supsit que en la majoria de conductes es pot obser-var una continutat que va des de la normalitat a la patologia. Esta-bleixen tres nivells: Variacions evolutives, Problemes i Trastorns. Les

Variacions evolutives sn conductes que els pares o professors de-tecten com anmales, per que no excedeixen per les seves carac-terstiques i intensitat el tipus de conductes possibles en ledat icondicions del nen. Les conductes catalogades com Problema snles que distorsionen el funcionament del nen a casa o en lescolaamb els seus companys, per no sn suficientment greus per con-siderar-les un trastorn mental. Quan les caracterstiques del com-portament compleixen els criteris establerts pel DSM-IV esdiagnostica el Trastorn. Aquesta classificaci facilita la intervencidels professionals dAtenci Primria, ja que els permet orientar di-rectament a les famlies en les variacions de la normalitat i efectuarinterconsulta o derivaci als especialistes de salut mental en les si-tuacions problemtiques.

Tots els nens que presenten problemes de conducta requereixen unaavaluaci individualitzada i minuciosa, que sinicia amb una entre-vista. El professional decidir si efectua la primera entrevista nomsamb els pares o inclou tamb el pacient. Quan el pacient s un ado-lescent conv implicar-lo des del primer moment, sollicitant la sevaopini i explicant-li com i per qu sefectua lavaluaci. Lentrevistaconjunta permet obtenir informaci verbal i no verbal, mentre sob-

serva lestil dinteracci i la resposta de cada un davant els temesconflictius. Durant lentrevista, de forma ms o menys estructurada,sha de recollir mplia informaci sobre el motiu de consulta, els an-tecedents personals i familiars, la histria escolar i les consultesefectuades prviament (Taula 3).

El consum de substnciespsicoactives en la infnciasol anar associat al TC.Aquest risc saccentuaen ladolescncia, facilitatper la major accessibilitatde ladolescent a lessubstncies: tabac,alcohol, marihuana, etc.

El mal comportamentdels nens pot ser:(1) Variaci evolutiva(detectada per pares iprofessors, per queni per caracterstiquesni intensitat excedeix laque sespera per edat icondicions del nen);

(2) Problema (distorsionael funcionament del nena casa i escola, per nos suficientment greu) i(3) Trastorn (compleixels criteris del DSM-IV).


18/90

Taula 3. Contingut de lentrevista clnica

Les dades de lanamnesi shan de completar amb material estandar-ditzat que permeti contrastar la informaci dels pares amb la delsprofessors. El Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach i Res-cola, 2001), tradut per la Unitat dEpidemiologia i Diagnosi en Psi-copatologia del desenvolupament de la Universitat Autnoma deBarcelona, recull la valoraci dels pares sobre les competnciescomportamentals en nens de 6 a 18 anys. Linventari Teachers Re-port Form (TRF) (Achenbach i Rescola, 2001) recull la mateixa va-loraci segons els professors i, per a pacients entre 11 i 18 anys,sutilitza el Youth Self Report (YSR) (Achenbach i Rescola, 2001).

Les puntuacions obtingudes en aquests inventaris serveixen per a

precisar les caracterstiques del trastorn de conducta. La sndromeconducta agressiva prediu els smptomes agressius del trastorn dela conducta, mentre que la sndrome conducta antinormativa (rule-breaking), prediu els no agressius (Tackett et al., 2003). Les pun-tuacions significativament altes en aquestes dues sndromes tambcontribueixen a predir la persistncia dels trastorns de conducta enun 77% (Biederman et al., 2001).

Ladaptaci espanyola del BASC, Sistema davaluaci de la conductade nens i adolescents (Reynolds i Kamphaus, 2004), permet avaluarels aspectes adaptatius i inadaptatius de la conducta dels nens i

adolescents des dels 3 fins els 18 anys. El BASC diferencia tres ni-vells en funci de ledat (preescolar, escolar i adolescent) i recull in-

Motiu de consulta:Tipus i freqncia daparici de les conductes pro-blemtiques, edat dinici, llocs on es produeixen, re-acci de la famlia, professors, companys. Consultesi tractaments anteriors.

Genograma familiar:Identificar les persones que, sense ser del nucli fa-miliar, participen en latenci i educaci del nen.

Antecedents personals:Prenatals, perinatals, alimentaci, son, desenvolu-pament psicomotriu, llenguatge, control desfnters,hbits, malalties, accidents, abs fsic i sexual (comvctima o com perpetrador).

Histria escolar:Edat dinici, adaptaci, motiu dels canvis descola,rendiment acadmic, necessitats especials, relaciamb professors i companys, problemes de disciplina(edat i freqncia).

Histria familiar:Psicopatologia en els pares (depressi, s de subs-tncies, conducta antisocial), problemes conjugals,violncia domstica, implicaci en leducaci delsfills, estil educatiu, coherncia en la disciplina.

Informes daltres professionals:Professors, psiquiatres, psiclegs, educadors, treba-lladors socials.

16

En la diagnosi deltrastorn de conducta s

necessria una avaluaciindividualitzada amb unaentrevista en que esrecull informaci sobreel motiu de consulta,els antecedents personalsi familiars, la histriaescolar i les consultesprvies.

Les dades de lanamnesi

shan de completar ambmaterial estandarditzatque permeti contrastar lainformaci dels pares ambla dels professionals.


19/90

17

formaci dels pares (escala P), dels professors (escala T) i del propipacient (escala S). Avalua tant aspectes positius com negatius.

Per tenir informaci del grau dadaptaci del pacient i les actitudsdels pares tamb es pot utilitzar el Test Autoevaluatiu MultifactorialdAdaptaci Infantil (TAMAI) de P. Hernndez (2004), aplicable dels8 als 18 anys.

Tenint en compte la importncia de la integritat neuropsicolgica enel pronstic del trastorn, sempre que hi hagi dificultats a nivell aca-dmic s til obtenir informaci del rendiment del nen a nivell delraonament verbal, raonament perceptiu, memria de treball i velo-citat de processament, aplicant lEscala de Wechsler per a nens(WISC-IV).

Quan el pacient presenta smptomes que fan sospitar la presncia dedficit datenci i/o hiperactivitat, o b un trastorn dansietat o delestat dnim, cal utilitzar el material psicodiagnstic especfic per

a lavaluaci daquests trastorns.

2.8. Tractament

Com que en el trastorn de conducta hi ha mltiples factors determi-nants, el tractament ha de combinar i integrar intervencions, dirigidestant al nen com a la famlia. Els programes dentrenament a pares, laterpia multisistmica, lentrenament en la resoluci de problemes, lesintervencions psicopedaggiques, els recursos comunitaris psicoeduca-tius i el tractament farmacolgic formen part dels recursos que els pro-fessionals utilitzen per dissenyar els plans teraputics de cada cas.

Programes dentrenament a pares: Estan dissenyats per incrementarla coherncia i consistncia del procs de socialitzaci dels fills dins dela llar. La majoria de programes es centren en la modificaci de con-ducta del fill i en lincrement de comunicaci i millora de la relacipares-fills. Sensenya els pares a establir regles, donar normes clares,negociar acords i reduir o eliminar les reprimendes verbals. Els parestamb aprenen a utilitzar el refor positiu per incrementar les conduc-tes ms adaptades i actituds prosocials. El nen descobreix que els seus

pares ja no veuen en ell noms all negatiu i aquest canvi dactitud fa-cilita la reducci del patr dinteracci coercitiva. Tamb sensenya elspares com aplicar mtodes disciplinaris eficaos quan la conducta re-quereix un cstig. Per tal que els canvis que es van produint a casa esgeneralitzin a altres mbits, el nen ha dincorporar les noves formesdactuar i per aix necessita comptar amb el recolzament i confianadels pares. En els programes per als pares tamb es treballa la com-prensi de les prpies emocions i les dels altres, amb lobjectiu de des-envolupar una actitud ms emptica i evitar els posicionaments rgidsque generen enfrontaments. Per aconseguir els resultats desitjats, elspares han daplicar amb perseverana all aprs, superant la frustraci

de no obtenir canvis de seguida.

Quan es sospita lacoexistncia daltrestrastorns (TDAH, ansietat,

depressi, etc.), sutilitzenels mtodes de diagnosiespecfics i apropiats peraquests trastorns.

El tractament integraaccions dirigides tant alnen com a la seva famlia.

Programes dentrenamenta pares: Sensenya elspares a establir regles,donar normes clares,negociar acords, donarreforos positius i tambcom aplicar mtodesdisciplinaris eficaos quanla conducta requereixcstig.


20/90

18

Terpia multisistmica: s una de les poques intervencions que ha de-mostrat la seva eficcia per a escolars i adolescents amb greus tras-torns de conducta. Sinicia amb un detallat estudi del nen i la famlia percomprendre el context sistmic dels problemes de conducta i llavors esdissenya la intervenci en funci de les necessitats de cada grup fami-liar. La intervenci integra recursos psicoteraputics, com la terpia fa-miliar, individual o de parella, amb altres comunitaris, com sn latenci

des de lescola, el recolzament per a la cooperaci pares-escola, la-companyament en la integraci en grups dactivitats extraescolars o laintervenci amb els companys daquestes activitats. Leficcia daquestprocediment teraputic es basa en la delimitaci clara de les necessi-tats i lactuaci integrada dels professionals.

Lentrenament en resoluci de problemes: Sels ensenya a delimitar elproblema, definir-lo, identificar solucions alternatives, anticipar les con-seqncies per a cada alternativa i seleccionar el comportament msadequat. Aquest procs de reflexi contribueix a reduir lactuaci impul-siva en els moments en qu apareixen conflictes.

Intervencions psicopedaggiques: El retard en laprenentatge, ja siguiper falta de capacitat intellectual, per dificultats especfiques o per lesinterferncies directament relacionades amb el trastorn de conducta,requereix atenci psicopedaggica individualitzada. Es tracta devitarque el retard acadmic incrementi les dificultats dintegraci grupal jaexistents per la falta dhabilitats socials.

Recursos comunitaris psicoeducatius: Quan el trastorn i la falta dimpli-caci de la famlia dificulten lassistncia del nen a lescola i/o el com-pliment del programa teraputic des dels centres de salut mental, shade recrrer a les intervencions psicoeducatives des de la comunitat.Solen ser programes promoguts pels serveis socials dels ajuntaments ientitats juvenils, en qu els educadors estimulen la conducta prosocialen grup a travs dactivitats ocupacionals o ldiques. Es fomenta lau-tocontrol, les habilitats de comunicaci, lempatia, la capacitat de com-proms i la cooperaci.

El tractament farmacolgic: T lobjectiu de reduir lagressivitat i la im-pulsivitat dels casos ms greus i els smptomes dels trastorns comr-bids. El tractament farmacolgic que redueix els smptomes del TDAH

tamb sol reduir la tassa i gravetat dels trastorns de conducta.

2.9. Prevenci

Els millors resultats en la prevenci del trastorn de conducta sobtenenquan la poblaci diana del programa de prevenci sn preescolars pro-vinents de famlies molt desfavorides, el programa cont diversos as-pectes i saplica de forma intensiva (Bennett i Oxford, 2001).

En una metanlisi de 45 estudis de seguiment de programes de preven-

ci de smptomes del trastorn oposicionista desafiant i del trastorn deconducta, efectuats a partir de 1980, Grove et al. (2008) conclouen que

La terpia multisistmicaintegra la terpia familiar,latenci des de la escola,el recolzament per a lacooperaci pares-escola ilacompanyament en laintegraci en grupsdactivitats extraescolars.

Entrenament en resolucide problemes: comdelimitar el problema,identificar solucions,mesurar conseqnciesi decidir.

Les intervencionspsicopedaggiques tractendevitar que el retardacadmic dificulti laintegraci grupal.

Recursos comunitarispsicoeducatius: Programespromoguts pels serveis

socials quan el trastorn ola implicaci de la famliadificulten lassistncia delnen a lescola i/o elcompliment deltractament.

El tractament farmacolgict lobjectiu de reduirlagressivitat i laimpulsivitat.

La prevenci es porta aterme a travs deprogrames especficsdirigits a casos de risc:preescolars procedents defamlies desfavorides i/oamb smptomes de TC.


21/90

19

globalment els programes avaluats tenen un efecte positiu i persistentanys desprs de la intervenci preventiva. No obstant aix, alerten dela dificultat que suposa prevenir trastorns en qu hi intervenen varia-bles de tipus biolgic, psicolgic i social. Els autors suggereixen diferen-ciar la manera de prevenir cada un daquests aspectes, creantprogrames de prevenci multidimensionals.


22/90

20

2.10. Conclusions

La desobedincia en els nens o la rebellia en ladolescncia sn comportaments normals.Noms alguns casos concrets que compleixen un criteris diagnstics especfics corresponen aTrastorns de Conducta (TC).

Els TC sn conductes persistents en qui les pateixen, amb la caracterstica que infringeixen les

normes socials i els drets de les altres persones. Apareixen abans dels 13 anys i per a la sevadiagnosi han de complir-se els criteris definits en un barem anomenat DSM-IV. La diagnosi des-carta les alteracions normals de ledat i els problemes de conducta transitoris.

La prevalena del TC (nombre de casos que es representen en la poblaci) s important, arri-bant a xifres del 9% en nens i del 4% en nenes. Pot aparixer en la infncia o en ladolescn-cia i donada la diversitat de smptomes pot ser lleu, moderat o greu.

Segons el sexe, hi ha caracterstiques diferents: en els nois, quan apareix en la infncia i noes tracta, va progressant en complexitat i gravetat amb els anys. Daltra banda, si sinicia enladolescncia, sol ser menys greu. En les noies, per contra, tot i que el TC comenci en lado-

lescncia, es manifesta i comporta de forma similar al TC en nois dinici en la infncia, per laqual cosa el pronstic es pitjor que en els casos en adolescents nois.

Els TC poden romandre fins ledat adulta traduint-se en persones amb problemes de violn-cia i de delinqncia, entre daltres. Existeixen factors que ajuden a predir la continutat delTC en ledat adulta i, per tant, orienten la prioritat en el tractament.

El TC sol associar-se amb altres trastorns; el datenci amb hiperactivitat (TDAH), dansietat,depressi o el consum de substncies.

EL TDAH s el trastorn que amb ms freqncia acompanya el TC: la coexistncia daquestsdos trastorns afavoreix laparici de problemes ms precoos i greus.

El trastorn dansietat s la segona comorbiditat (trastorn que pot aparixer junt al TC). Tan-mateix, si apareix en la infncia redueix la gravetat del TC i nevita la cronicitat, mentre quesi apareix en ladolescncia t lefecte contrari.

Del 15% al 31% dels casos de TC poden desenvolupar depressi i amb aix el risc de baixaautoestima i potencial ideaci sucida.

La diagnosi lestableixen professionals de salut mental a travs de la realitzaci dentrevistes

i laplicaci de diversos tests, tant al pacient com a la seva famlia i professors.

Pels mltiples factors, el tractament es dirigeix al nen i la seva famlia i comprn un ventalldaproximacions que inclouen programes dentrenament per a pares, terpia multisistmica,entrenament en la resoluci de problemes, intervencions psicopedaggiques i el tractamentfarmacolgic per a casos greus. Particularment la terpia multisistmica destaca com la msefectiva per als casos ms greus.

La prevenci es dirigeix fonamentalment a casos de risc com poden ser preescolars procedentsde famlies desfavorides.


23/90

21

2.11. Bibliografia

Achenbach TM. 1991. Manual for the Child Behavior Checklist 4/18 and 1991 Profile. Burlington,VT: University of Vermont, Department of Psychiatry.

Achenbach TM i Rescorla LA. 2001. Manual for the ASEBA School-Age Forms i Profiles. Burling-ton, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth and Families.

Alez M, Martnez-Arias R i Rodrguez-Sutil C. 2000. Prevalencia de trastornos psicolgicos ennios y adolescentes, su relacin con la edad y el gnero, Psicothema, 12: 525-532.

American Psychiatric Association. 1995. Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders, 4th ed. (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Associa-tion.

Bennett KJ i Offord DR.2001. Conduct disorder: can it be prevented? Current Opinion inPsychiatry, 14: 333-337.

Biederman J, Mick E, Faraone SV i Burback M. 2001. Patterns of remission and symptom declinein conduct disorder: A four-year prospective study of an ADHD sample.Journal of the American

Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40: 290-298.

Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. 2009. La salut de la poblaci infantil a Ca-talunya. Enquesta de Salut 2006.

http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/premsa/npsalinf.pdf

Frick PJ. 1998. Conduct disorders and severe antisocial behaviour. New York and London: PlenumPress.

Frick PJ. 2006. Developmental pathways to conduct disorder. Child and Adolescent PsychiatricClinics of North America. 15 (2):311-331.

Gau SS, Chong MY, Yang P, Yen CF, Liang KY i Cheng AT. 2007. Psychiatric and psychosocial pre-dictors of substance use disorders among adolescents: longitudinal study. The British Journal ofPsychiatry. 190: 42-48.

Grove AB, Evans SW, Pastor DA i Mack SD. 2008. A meta-analytic examination of follow-up stu-dies of programs designed to prevent the primary symptoms of oppositional defiant and conductdisorders.Agression and violent behaviour, 13: 169-184.

Hernndez P. 2004. TAMAI, Test autoevaluativo multifactorial de adaptacin infantil. Madrid: TEAEdiciones.

Kuperman S, Schlosser SS, Kramer JR, Bucholz K, Hesselbrock V, Reich T i Reich W. 2001. De-velopmental sequence from disruptive behavior diagnosis to adolescent alcohol dependence. The

American Journal of Psychiatry. 158 (12): 2022-2026.

Lpez Soler C, Castro Sez M, Alcntara Lpez M i Fernndez Fernndez V. 2009. Prevalencia ycaractersticas de los sntomas externalizantes en la infancia. Diferencias de gnero. Psicothema,21 (3): 353-358.


24/90

22

Odgers CL, Caspi A, Broadbent JM, Dickson N, Hancox RJ, Harrington H, Poulton R, Sears MR,Thomson WM, Moffitt TE. 2007. Prediction of differential adult health burden by conduct problemsubtypes in males.Archives of General Psychiatry. 64 (4): 476-484.

Odgers CL, Moffitt TE, Broadbent JM, Dickson N, Hancox RJ, Harrington H, Poulton R, Sears MR,Thomson WM, Caspi A. 2008. Female and male antisocial trajectories: from childhood origins toadult outcomes. Development and Psychopathology, 20 (2): 673-716.

Organizacin Mundial de la Salud (OMS). 2001. Clasificacin multiaxial de los trastornos psiqui-tricos en nios y adolescentes. (CIE -10). Madrid: Ed. Panamericana.

Patterson GR. 1982. Coercitive family process. Eugene Oregon: Castilia Publishing Company.

Reynolds, CR i Kamphaus, RW. 2004. BASC: Sistema de evaluacin de la conducta de nios yadolescentes. Madrid: TEA Ediciones.

Tackett JL, Krueger RF, Sawyer MG i Graetz BW. 2003. Subfactors of DSM-IV Conduct Disorder:Evidence and connections with syndromes from the Child Behavior Checklist.Journal of Abnor-

mal Child Psychology, 31: 647-654.

Wechsler D. 2005. Escala de inteligencia de Wechsler para nios IV (WISC-IV). Madrid: TEA Edi-ciones.

Weiner DA, Abraham ME i Lyons J. 2001. Clinical characteristics of youths with substance useproblems and implications for residential treatment. Psychiatric Services, 52 (6):793-799.

Wolraich M L, Felice ME i Drotar D. 1996. The classification of child and adolescent mental diag-noses in primary care: Diagnostic and statistical manual for primary care (DSM-PC) child and

adolescent version. Elk Grove Village, Illinois: American Academy of Pediatrics.


25/90

3. Trastorn per dficit d'atenci amb hiperactivitat (TDAH)

Dr. Jos ngel Alda. Servei de Psiquiatra i Psicologia Infanto-Juvenil. Hospital Sant Joan de Du.Barcelona

23

3.1. IntroducciEl TDAH s un conjunt de conductes que sinicia durant la infncia i escaracteritza per tres smptomes principals: dificultat per mantenir la-tenci, hiperactivitat o excessiu moviment, i impulsivitat. El TDAHafecta entre el 3 i el 7% dels nens, i s ms freqent entre nens queentre nenes.

Els smptomes poden aparixer des que sn bebs: sn uns tornadosquan comencen a caminar, estan sempre en moviment i llancen cosesconstantment. Sn nens amb una curiositat insaciable, intrpids, no

veuen cap perill enlloc i els costa acceptar les normes. Els jocs solen serms agressius i les demandes sn freqents i sorolloses; interrompenconstantment i presenten rabietes freqents i intenses.

En ledat escolar sn freqents les notes a lagenda. Sovint no acabenels deures, els quals estan poc organitzats i amb errors. A classe par-len impulsivament, responen abans dacabar la pregunta, es mostrenagressius i tenen dificultats per acceptar les normes. A casa tenen di-ficultats per realitzar les tasques, tot i que millora el rendiment amb lasupervisi. En la seva relaci amb el grup, solen ser manaires i domi-nants, no respecten els torns de joc, sn moguts i tenen propensi alsaccidents; a linforme escolar apareixen frases del tipus es distreu ambfacilitat, sol interrompre la classe, etc.

El diagnstic sol realitzar-se a liniciar lescolaritat, aproximadament als6-7 anys, sobretot quan comencen els problemes dadaptaci escolar.Un cop realitzat el diagnstic del TDAH s necessari instaurar el tracta-ment, lobjectiu del qual s millorar latenci, la impulsivitat i la hipe-ractivitat i evitar les complicacions associades al TDAH.

El tractament que millors resultats obt s el tipus multimodal o com-

binat, s a dir, intervenci psicolgica i psicofarmacolgica juntamentamb lassessorament familiar i escolar.

El pronstic varia en funci de la gravetat del TDAH i dels quadres as-sociats. Un diagnstic i un tractament preco i adequat seran claus pera una millor evoluci del TDAH.

3.2. Qu entenem per trastorn per dficit d'atenciamb hiperactivitat (TDAH)?

El TDAH s un trastorn dorigen neurobiolgic, els smptomes del qualcomencen durant la infncia, i comprn un patr persistent de conduc-tes de manca datenci, hiperactivitat i impulsivitat. Es considera que el


26/90

24

trastorn est present quan aquestes conductes tenen una freqncia iintensitat superiors al que s habitual segons ledat i el desenvolupa-ment de la persona, i aquestes manifestacions interfereixen de formasignificativa en el rendiment escolar o laboral i en les activitats quoti-dianes, i sobtenen resultats per sota de les seves capacitats (DSM-IV-TR, 2001).

Els ltims anys sha produt un important increment en el nombre depublicacions, no noms cientfiques, sobre el TDAH en nens i adoles-cents, fet que dna la sensaci en amplis sectors de la nostra societatdestar al davant duna nova malaltia. Aquesta afirmaci no pot ser mserrnia. El TDAH es coneix des de fa molts anys, representa un delstrastorns psiquitrics ms prevalents en nens i adolescents i constitueixun dels motius de consulta ms freqents als centres de salut mentalinfanto-juvenil per les conseqncies que provoca en els diferents as-pectes de la vida del pacient.

La primera definici del TDAH va ser realitzada per G. Still (1902), qui va

descriure 43 nens que presentaven greus problemes en latenci sostin-guda i en lautoregulaci, als quals atribua un problema en el control moralde la conducta. Lany 1914, A. Tredgold va argumentar que el TDAH po-dria ser causat per una mena de disfunci cerebral, una encefalitis letr-gica en qu quedava afectada lrea del comportament, per aix esproduen les consegents hipercinsia compensatria, explosivitat en lac-tivitat voluntria i impulsivitat. El 1937, Bradley descobreix de forma ca-sual els efectes teraputics de les amfetamines en nens hiperactius. Elterme disfunci cerebral mnima va ser encunyat per Strauss y Lehtinenel 1947, aplicat a nens amb trastorns de conducta en els quals no shiapreciava suficients indicis de patologia cerebral (Barkley, 2006). Lauferri Denhoff (1957) van realitzar la primera denominaci de sndrome hiper-cintic. Lany 1968, el manual diagnstic i estadstic dels trastorns men-tals, conegut per les seves sigles en angls DSM-II (1968), el va inclourecom a reacci hipercintica en la infncia i posteriorment el DSM-III (1980)va utilitzar el terme trastorn de dficit datenci fins que va arriba al DSM-IV-TR (2001) en forma de trastorn per dficit d'atenci amb hiperactivitat.

Les impressions clniques sobre la validesa del diagnstic del TDAH ileficcia del tractament estan slidament confirmades per la recercarealitzada. LAmerican Medical Association (AMA) va encarregar un es-

tudi que conclou que el TDAH s un dels trastorns millor estudiats enmedicina i les dades generals sobre la seva validesa sn ms convin-cents que en la majoria de trastorns mentals i fins i tot que en moltesmalalties mdiques (Goldman et al. 1998).

Tot i aquestes proves, al nostre medi existeix una gran variabilitat enla prctica clnica quant a diagnstic i tractament del TDAH. Per tot aix,i dins del Programa d'Elaboraci de Guies de Prctica Clnica (GPC) ba-sades en l'evidncia per al conjunt del Sistema Nacional de Salut pro-mogut pel Pla de Qualitat del Ministeri de Sanitat i Consum, la FundaciSant Joan de Du (FSJD) juntament amb lAgncia dAvaluaci de Tec-

nologia i Investigaci Mdiques de Catalunya (AATRM) han estat les en-carregades delaborar una Guia de Prctica Clnica sobre el TDAH ennens i adolescents que ha estat coordinada pel nostre grup i Fernndez

El TDAH s un delstrastorns ms freqentsen nens i adolescents,les manifestacions del qual(manca datenci,hiperactivitat iimpulsivitat) interfereixende forma significativa en lavida daquests pacients ien les persones del seuentorn.

Tot i ser un dels trastornsmes ben estudiats enmedicina, al nostre entornexisteix una granvariabilitat en la prcticaclnica quant a diagnstic itractament del TDAH.


27/90

25

(Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009). Per la seva qualitat, aquestaguia ha servit de base per a la realitzaci daquest document.

3.3. Com es manifesta el TDAH en nens i adolescents?

Les conductes per valorar un TDAH sn dimensionals i es distribueixen

en un continu que va des de la normalitat fins a la patologia. Els smp-tomes nuclears sn: la inatenci, la hiperactivitat i la impulsivitat, alsquals sovint se sumen els smptomes secundaris a la comorbiditat (Guade Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hipe-ractividad en nios y adolescentes).

Segons el DSM-IV-TR (APA, 2001), les manifestacions clniques delssmptomes nuclears fan referncia a:

Hiperactivitat:

Es manifesta per un excs de moviment en situacions en les quals re-sulta inadequat fer-ho i en diferents mbits (casa i escola). Tenen gransdificultats per estar quiets quan les situacions ho requereixen (saixecadel seient, ho toca tot, no para quiet, semblen moguts per un motor).Parlen en excs i fan massa soroll durant activitats tranquilles.

El moment evolutiu influeix significativament en la manifestaci de lahiperactivitat. Aix doncs, els nens preescolars tenen una hipercinsiageneralitzada menys dependent de lentorn. En ledat escolar, pot pas-sar que la conducta hiperactiva del nen es limiti a algunes situacions,especialment quan estan poc estructurades. Parlen en excs i fanmassa soroll durant activitats tranquilles. La hiperactivitat en adoles-cents sol ser menys evident i predomina una sensaci interna dinquie-tud, intenta fer diverses coses alhora i passa duna activitat a una altrasense acabar-ne cap (Guas de Prctica Clnica en el SNS, 2009).

Inatenci:

Fa referncia a les dificultats per mantenir latenci durant un perodede temps, tant en tasques acadmiques com familiars i socials. Als nensels resulta difcil prioritzar les tasques, persistir fins acabar-les i eviten

activitats que suposin un esfor mental sostingut. Tendeixen a anarcanviant de tasca sense arribar a acabar-ne cap. Sovint sembla que noescoltin. No segueixen ordres ni instruccions i tenen dificultats per or-ganitzar tasques i activitats amb tendncia als oblits i prdues fre-qents. Solen distreures amb facilitat davant destmuls irrellevants(Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

En situacions socials, la inatenci sol manifestar-se amb canvis fre-qents de conversa, amb dificultats per seguir les normes o detalls enactivitats i/o jocs.

A nivell evolutiu, la inatenci sol aparixer ms freqentment durantletapa escolar quan fa falta una activitat cognitiva ms complexa, i per-sisteix significativament durant ladolescncia i edat adulta.

Les manifestacions

conductuals del TDAHsolen produir-se tant a lallar i lescola com a lafeina i situacions socials.

La hiperactivitat consisteixen un excs de movimentsen situacions on resultainadequat, parlar en excsi produir massa soroll ensituacions tranquilles.

El dficit datencidificulta al nen organitzari acabar les tasques,escoltar i seguirinstruccions, i provoca

que es distregui ambfacilitat.


28/90

26

Impulsivitat:

Es manifesta amb impacincia, dificultat per ajornar respostes o espe-rar el torn. Sovint interrompen i donen respostes precipitades abansque shagin completat les preguntes. En general, es caracteritzen peractuar sense pensar, no avaluant les conseqncies de la conducta.

Durant els primers anys, la impulsivitat fa que el nen sembli estar con-trolat pels estmuls de manera que t tendncia a tocar-ho tot. En le-dat escolar, interrompen constantment a la resta i tenen dificultats peresperar el torn.

La impulsivitat en ladolescncia comporta un major conflicte amb elsadults amb tendncia a tenir ms conductes de risc (abs de txics,activitat sexual preco i accidents de trnsit) (Guas de Prctica clnicaen el SNS, 2009).

Les manifestacions conductuals descrites anteriorment solen produir-se

en mltiples contextos (llar, escola, feina i situacions socials). Els esco-lars amb TDAH presenten ms dificultats daprenentatge que la resta dela poblaci infantil, i aquest fet s un dels principals motius de consultai de fracs escolar (Spencer J., 2007). El baix rendiment acadmic sdegut en part a les mateixes dificultats organitzatives, de planificaci,prioritzaci, atenci i precipitaci de la resposta que obeeixen a les al-teracions de les funcions executives (memria de treball i inhibici dela resposta) prpies del TDAH, i tamb a les dificultats especfiques quecomporten els trastorns especfics de laprenentatge freqentment as-sociats, com s la dislxia (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

3.4. Informaci epidemiolgica

El TDAH representa una de les raons ms freqents per les quals elsnens sn remesos al pediatra o a lequip de salut mental perqu pre-senten problemes de conducta. Sadmet que el TDAH s un dels tras-torns psiquitrics del nen i de ladolescent ms prevalents (Barkley,2006).

Els ndexs de prevalena sn marcadament dispars segons els criteris

de diagnstic utilitzats, lorigen de les mostres (clniques o poblacio-nals), la metodologia i les edats i sexes estudiats (Benjumea, 2006). Elsintervals de prevalena se situen entre l1,9 i el 14,4% (Scahill et al.2000; Faraone et al. 2003). El DSM IV TR (2001) fa referncia a unaprevalena estimada entre el 3-7% de la poblaci en edat escolar. Po-lanczyk et al. (2007) observen una prevalena mundial del 5,3%. En elnostre medi sobtenen ndexs similars; aix doncs, Cardo (2007) trobauna prevalena del 4,6% entre escolars de 6 i 11 anys a lilla de Ma-llorca, valor similar a altres estudis europeus.

Saccepta de manera general que s un trastorn ms freqent en nois

que en noies, amb valors que oscillen entre 2,5:1 i 5,6:1 (Criado et al.,2003). En ambds sexes, el subtipus combinat s el ms freqent, peral subtipus inatent sembla que hi ha major percentatge de noies, entre

Els nens amb TDAH escaracteritzen per actuarduna forma impulsiva isense pensar en lesconseqncies de laseva conducta.

El baix rendimentacadmic dels escolarsamb TDAH es deu tanta les seves dificultatsorganitzatives iexecutives, com alstrastorns especfics delaprenentatge que sovintshi associen (per exemplela dislxia).

Entre un 1,9 i un 14,4%dels nens i adolescentspateixen TDAH.

s ms freqent en homesque en dones.Sol aparixer associat aaltres trastorns.


29/90

27

les quals els smptomes dimpulsivitat i hiperactivitat poden aparixeramb menor intensitat (Benjumea, 2006). Les diferncies quant a sexees relacionen ms amb les escales de valoraci psicopatolgica i/o con-ductual, les quals no inclouen elements especfics per a noies, que unaespecificitat en funci del sexe (Knellwoft et al., 2008).

s poc freqent la presentaci allada del trastorn, ms del 85% dels

pacients presenta almenys una comorbiditat, i prop del 60% t almenys2 comorbiditats; els ms freqents sn el trastorn negativista desafiant,el trastorn dansietat i el trastorn dissocial (Jensen et al. 2001).

En mostres comunitries no clniques Szatmari et al. (1989) indiquenque prop dun 44% dels pacients presenta almenys una comorbiditat,el 32% dues comorbiditats, i l11% tres o ms comorbiditats.

3.5. Com evoluciona el TDAH al llarg de la vida?

La mitjana dedat dinici dels smptomes se situa entre els 4 i 5 anys, espresenta impulsivitat, hiperactivitat i desobedincia, es t propensi atenir ms accidents (Du Paul et al. 2006; Dopfner et al. 2004). El diag-nstic daquests nens pot ser ms difcil perqu aquests smptomes snpropis de ledat, i la intensitat, la freqncia i la repercussi sobre len-torn s el que orientaria sobre un TDAH. Beitchman et al. (1987) destacaque pacients preescolars diagnosticats amb TDAH tenien ms probabili-tats de rebre el mateix diagnstic 5 anys ms tard o fins i tot persistir elsmateixos smptomes dhiperactivitat i desobedincia.

El diagnstic se sol realitzar quan comena leducaci primria i apa-reixen problemes en el rendiment escolar (deures incomplets, pocorganitzats i amb errors), es distreu fcilment, parla impulsivament,respon abans dacabar la pregunta, juntament amb una disfunci so-cial (conducta disruptiva a classe, dificultats per acceptar les nor-mes, agressivitat, interromp i es fica a tot arreu) (Greenhill, 1998).

En molts nens els smptomes dhiperactivitat tendeixen a disminuirdurant la infncia. La inatenci i especialment la impulsivitat roma-nen en adolescents i adults.

El temps que els nens poden mantenir latenci augmenta amb le-dat; malgrat tot, en molts nens amb TDAH aquest temps tendeix aestar per sota del nivell esperat i del que es necessita per cobrir lesdemandes de la vida diria. Un alt percentatge de nens amb TDAHseguir tenint smptomes en ladolescncia i edat adulta i haur demantenir el tractament.

Tot i que els smptomes dinatenci i hiperactivitat poden persistir enmolts casos, s important recordar que molts joves amb TDAH tindranuna bona adaptaci a ledat adulta i quedaran lliures de problemes desalut mental. Un bon pronstic ser ms probable si predomina la in-

atenci ms que la hiperactivitat-impulsivitat, si no es desenvolupentrastorns de conducta i les relacions amb els familiars i altres nens snadequades (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

Els smptomes solenaparixer als 4-5 anysdedat.

En general, lahiperactivitat tendeix adisminuir, mentre que laimpulsivitat i la inatenciromanen.Molts joves amb TDAHtindran una bonaadaptaci a ledat adultai estaran lliures deproblemes de salutmental.


30/90

28

3.6. Quina s letiopatognia del TDAH?

No es coneixen amb exactitud tots els factors que intervenen en lapa-rici del TDAH, per est clar que existeix una interrelaci de mltiplesfactors gentics i ambientals, el ms important dels quals s el compo-nent gentic. Es postula que lorigen del TDAH es troba en una disfun-ci de lescora prefrontal i les seves connexions frontals i estriades

(Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

Diverses dades donen suport a aquest model etiopatognic, entre lesquals hi ha lefecte beneficis dels estimulants i els models animals queimpliquen les vies dopaminrgiques de gran rellevncia en el funciona-ment del lbul prefrontal (Shaywitz et al., 1978; Arnsten, 2006).

Entre els factors ambientals destaquen sobretot la prematuritat, la en-cefalopatia hipoxicoisqumica, el baix pes de naixement i el consum detabac, alcohol i altres drogues durant la gestaci. Tamb els traumatis-mes craneoenceflics (TCE) greus en la primera infncia, aix com patir

infeccions del sistema nervis central (SNC) shan relacionat amb unmajor risc de TDAH.

Factors diettics com el tipus dalimentaci, la utilitzaci dadditius ali-mentaris, sucre i edulcorants han estat tamb motiu de polmica senseque de moment existeixin estudis concloents que ho relacionin (Guasde Prctica clnica en el SNS, 2009).

3.7. Com es diagnostica el TDAH?

En aquests moments no disposem de cap prova complementria de la-boratori, de neuroimatge o neurofisiolgica per realitzar el diagnstic deTDAH, sin que s exclusivament clnic, s a dir, mitjanant la informa-ci obtinguda dels nens o adolescents, pares i educadors i ha destaravalat per la presncia dels smptomes caracterstics del trastorn, ambuna clara repercussi a nivell familiar, acadmica i/o social, desprsdhaver excls altres trastorns o problemes que puguin estar justificantla simptomatologia observada.

A lentrevista sha dobtenir informaci sobre els problemes actuals

del nen, la natura dels smptomes (freqncia, durada, variaci si-tuacional dels smptomes), ledat dinici i el grau de repercussi enels diferents ambients de la vida del nen. Han davaluar-se tambels antecedents familiars (pel carcter gentic del trastorn), el fun-cionament familiar i antecedents personals (embars, part i perodeperinatal, desenvolupament psicomotor, antecedents patolgics ihistria de salut mental del nen). Sha de realitzar una exploraci f-sica i psicopatolgica del nen i recollir informaci de lescola i sobreel rendiment acadmic durant tota la histria escolar (Guas de Prc-tica clnica en el SNS, 2009).

Les exploracions neuropsicolgica i psicopedaggica no sn imprescin-dibles per al diagnstic de TDAH en nens i adolescents. No obstant aix,s recomanable lestudi neuropsicolgic quan se sospiti de la presncia

En laparici del TDAHintervenen factorsgentics i ambientals.Tot i que el componentgentic s el de majorpes, s important saberquins factors ambientals,com el consum de tabac,alcohol i altres droguesper part de la mare, esrelaciona amb un majorrisc de patir un TDAH.

El diagnstic del TDAHes realitza mitjanant lainformaci obtinguda delsnens o adolescents, paresi educadors, i ha destaravalat per la presnciadels smptomescaracterstics.


31/90

29

dun trastorn especfic daprenentatge comrbid o sigui important valo-rar el perfil de funcionament cognitiu. Igualment, una avaluaci psico-pedaggica permetr valorar lestil aprenentatge i establir els objectiusde la intervenci reeducativa.

La realitzaci de proves complementries no s necessria per al diag-nstic de TDAH en nens i adolescents a no ser que la histria clnica i

exploraci fsica posin en evidncia la presncia dalgun trastorn queen requereixi la realitzaci.

s necessari efectuar un diagnstic diferencial amb altres malalties quepuguin confondres amb el TDAH, tenint en compte que no tots els nensmoguts i despitats tenen TDAH, ja que els smptomes dinquietud i d-ficit datenci poden aparixer en una mplia varietat de trastorns:

retard mental trastorns daprenentatge trastorns generalitzats del desenvolupament

trastorns del comportament trastorn dansietat trastorn de lestat dnim abs de substncies factors ambientals trastorns mdics

La majoria daquests trastorns poden ser exclosos amb una histria cl-nica completa i lexploraci fsica (Guas de Prctica clnica en el SNS,2009).

3.8. Existeix un sobrediagnstic del TDAH?

Desgraciadament no tots els pacients que presenten un TDAH sn co-rrectament identificats i tractats, fet que tindr importants repercus-sions tant personals, familiars com de salut pblica. El Centre deControl de Malalties nord-americ (CDC) va analitzar les dades dunaenquesta nacional de salut infantil i va observar que noms el 56,3%dels nens de 4 a 17 anys diagnosticats amb TDAH rebien un tractamentfarmacolgic correcte i que no existien diferncies en funci del sexe

(Mental Health in the United States, 2005).

Jensen et al. (1999) van realitzar un estudi amb la idea de valorar elpossible sobrediagnstic i possible sobretractament amb estimulants iva observar una prevalena de TDAH del 5,1%. Noms un 12,5% delsnens diagnosticats amb TDAH rebien tractament amb estimulants; benal contrari, algunes de les prescripcions destimulants eren administra-des a nois que no complien tots els criteris de TDAH tot i tenir nivellselevats de smptomes, i per aix conclouen que no es pot parlar de so-brediagnstic.

Durant els ltims anys es pot detectar un increment en el nombre de pa-cients en tractament amb estimulants, des de 1991 les prescripcions peral tractament del TDAH es multipliquen per 5 a EUA, fins el punt que un

s important tenir encompte que la inquietudi el dficit datenci snsmptomes que podenaparixer en molts altrestrastorns diferents delTDAH.


32/90

30

de cada 8 nens nord-americans pren metilfenidat (Knellwolf et al. 2008;Bonati i Clavenna 2005; Cox et al. 2003; Schlander 2007).

Al nostre pas es produeix una situaci similar, entre els anys 1992 i2001 sha multiplicat per 6 ls del metilfenidat (Criado Alvarez i Romo2003), per lincrement s inferior a lexperimentat a Estats Units.

s cert que en els ltims anys sha incrementat el nombre de personesque solliciten ajuda per al tractament, fet que dna la sensaci subjec-tiva dun major nombre de pacients diagnosticats (Brown 2003). Mal-grat tot, sestima que una part daquest increment s degut al majornombre de consultes per TDAH, a la prolongaci dels tractaments far-macolgics i a la utilitzaci actual destimulants tamb en nenes, enadolescents i en adults joves, i en els casos de TDAH de predomini in-atent (Schlander 2007; Brown 2003).

3.9. Quines sn les repercussions sanitries del

TDAH?

De lexperincia clnica en lavaluaci de persones diagnosticades ambTDAH sobserva que els smptomes del trastorn tenen un gran impacteen el desenvolupament de lindividu i interfereixen en el funcionamentsocial, emocional i cognitiu, i causen una important morbiditat i disfun-cionalitat no noms en el nen, sin tamb en el grup de companys i enla seva famlia (Cardo i Servera 2008).

En els pacients amb TDAH no tractat o infratractat, sassocia a llargtermini amb una mplia gamma de resultats adversos, com aramenor rendiment acadmic, augment de les expulsions o abandona-ment escolar, menor categoria professional, ms accidents de trnsit,increment de les visites a urgncies per accidents, major incidnciade divorci i fins i tot major increment de la delinqncia (Barkley iCox 2007; Mannuzza et al. 1991; Mannuzza et al. 1993; Mannuzza etal. 1997; Mannuzza et al. 1998). s freqent la comorbiditat amb al-tres trastorns psiquitrics, com labs de substncies, la conducta an-tisocial, quadres afectius i dansietat (Jensen et al. 1999; MTA, 1999).Tant en ladolescncia com en ledat adulta sn freqents els proble-mes de baixa autoestima i escasses habilitats socials (Pormelau et al.

1995). Quant al consum de substncies, linici del consum s mspreco en aquests pacients i ns menys probable labstinncia en le-dat adulta (Wilens et al. 1995; Biederman et al. 1997; Pormelau etal. 1995). El risc de presentar un trastorn de personalitat antisocials 5 vegades major en pacients amb histria de TDAH, i aquest riscsassocia a la comorbiditat amb un trastorn dissocial previ (Faraoneet al., 1998).

Un estudi realitzat per Escobar et al. (2005) que comparava la qualitatde vida entre pacients amb TDAH i pacients asmtics conclou que elTDAH interfereix en la vida diria de nens, pares i famlies encara ms

que lasma, principalment en rees relacionades amb el funcionamentpsicosocial, tot i que apareix tamb levidncia del deteriorament en elfuncionament fsic. Els endarreriments en el reconeixement, valoraci i

Un menor rendimentacadmic, menorcategoria professional,un increment de les visitesa urgncies peraccidentes, ms divorcisi major delinqnciaassociada sn algunesde les repercussionsdel TDAH si no es tractade forma adequada.

Segons un estudi, el TDAHinterfereix en la vida diriadels nens i les sevesfamlies ms que lasma.


33/90

31

tractament del TDAH poden afectar negativament la qualitat de vidadaquests nens.

En les famlies es poden observar idees dautoculpabilitat, allament so-cial, conflictes conjugals, smptomes afectius i dansietat, menor pro-ductivitat laboral i un augment de labsentisme laboral (Johnston et al.2001; Mash et al. 1983).

3.10. Quines sn les repercussions econmiques delTDAH?

Daltra banda, limpacte de la malaltia en la salut pblica i la seva c-rrega per al sistema sanitari sn considerables, els costos sanitaris sngaireb el doble respectes dels nens sense TDAH; per aix en generalel cost de la malaltia es calcula que s superior als 40 mil milions de d-lars anuals noms als Estats Units (Schlander et al. 2007).

Els costos en aquell pas han augmentat per lincrement en el diagns-tic i tractament de casos de TDAH. El cost econmic estimat anual ennens i adolescents s daproximadament 14.000 dlars per individu enpreus del 2005 (valors entre 12.000 i 17.500 dlars), i consisteix encostos de salut (18%), costos del sistema educatiu (34%) i costos as-sociats amb activitats illegals (48%) (NICE, 2009).

Es fa evident que el TDAH sassocia significativament a costos econ-mics i emocionals reflectits en el sistema de salut, els serveis educatius,els cuidadors, les famlies i la societat en general. Oferir el tractamentefectiu adequat podria millorar la qualitat de vida de les persones ambTDAH, els cuidadors i familiars, i alhora reduir les implicacions econ-miques i el desgast psicolgic i la sobrecrrega del TDAH en la societat(Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

No disposem en el nostre medi destudis similars quant a limpacte delTDAH i costos associats. Els costos que caldria estudiar al nostre medihaurien dincloure accidents, costos de serveis de salut, comorbiditatamb altres trastorns, abs de substncies, conducta antisocial, fracsescolar, disfuncions a la famlia i la societat, entre daltres (Guas dePrctica clnica en el SNS, 2009).

3.11. Quin s el tractament del TDAH?

El tractament del TDAH de nens i adolescents ha de ser individualitzaten funci de cada pacient i la seva famlia. T per objectiu millorar elssmptomes i reduir laparici daltres trastorns associats, ja que de mo-ment no existeix cap cura per al TDAH (Guas de Prctica clnica en elSNS, 2009).

En nens i adolescents amb TDAH amb repercussi moderada o greu

sobre la vida diria, es recomana el tractament combinat, el qual in-clou el tractament psicolgic conductual, el farmacolgic i la interven-ci psicopedaggica. En els casos de TDAH amb repercussi lleu es

Tot i que els costossanitaris del TDAH sngaireb el doble respectedels nens sense TDAH,oferint un tractamentadequat es poden reduiraquestes implicacionseconmiques i el desgastemocional que provoca ala societat.

Actualment no existeixcap cura per al TDAH.El tractament inclouuna intervencipsicopedaggica, untractament psicolgic

conductual i, noms encasos de repercussimoderada o greu,els frmacs.


34/90

32

recomana lassociaci de tractament psicolgic conductual i intervenciescolar (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

La combinaci de tractaments farmacolgics i psicolgics t la potencia-litat de tenir efectes immediats en els smptomes del TDAH mitjanantla utilitzaci de la medicaci, aix com efectes de llarga durada grciesal desenvolupament destratgies i habilitats cognitives i de comporta-

ment proporcionades pel tractament psicolgic (Guas de Prctica clnicaen el SNS, 2009).

Tractament psicolgic per al TDAH

Les intervencions psicolgiques que han mostrat proves cientfiques po-sitives per al tractament del TDAH es basen en els principis de la ter-pia cognitiva conductual (TCC). Entre aquestes hi ha:

Terpia de conducta Entrenament per a pares

Terpia cognitiva Entrenament en habilitats socials

Tractament psicopedaggic per al TDAH

Comprn des de les intervencions encaminades a millorar el rendimentacadmic del nen o adolescent (mitjanant una reeducaci psicopeda-ggica) fins a les dirigides a la millora de lentorn escolar i per tant dela seva adaptaci a aquest entorn (mitjanant un programa dinterven-ci a lescola i la formaci als docents).

Tractament farmacolgic per al TDAH

Per la seva seguretat, alta eficcia i escassos efectes secundaris es re-comana el tractament farmacolgic per al tractament daquests pa-cients.Lefecte beneficis dels frmacs sobre les conductes hiperactives es co-neix des de fa ms de 70 anys. Els primers frmacs per al tractamentdel TDAH es van comercialitzar a Espanya fa ms de 25 anys. Aquestsfrmacs estan entre els ms estudiats i segurs de tots els que suti-litzen en nens i adolescents, sn tots molt eficaos per al tractament

dels smptomes del TDAH. Entre el 70 i 80% dels pacients respon deforma favorable al primer tractament utilitzat. Amb els frmacs millo-ren els smptomes del TDAH, el rendiment escolar i el comportamentdel nen tant a casa com a lescola a nivell relacional. Alhora potencia le-fecte de les intervencions psicolgiques i psicopedaggiques (Guas dePrctica clnica en el SNS, 2009).

3.12. Quins frmacs hi ha disponibles a Espanya?

En aquests moments disposem al nostre pas de dos grups de medica-

ments indicats per al tractament del TDAH en nens i adolescents: elspsicoestimulants, com el metilfenidat, i els no estimulants, com lato-moxetina.

El tractament farmacolgicdel TDAH es caracteritzaper la seva eficcia iseguretat.


35/90

33

Disposem de 3 presentacions de metilfenidat en funci de la forma da-lliberament del frmac:

Alliberament immediat: la durada de lefecte s dunes 4 hores,per aix shan dadministrar 2-3 dosis repartides durant tot el diaper tractar de forma adequada al pacient.

Alliberament prolongat: existeixen dues presentacions comercials.Totes dues consisteixen en una mescla de metilfenidat dallibera-ment immediat i dalliberament prolongat en una sola dosi diria.La diferncia entre lun i laltre s la quantitat de frmac dacciimmediata i prolongada i el mecanisme dalliberament utilitzat; totaix comporta una durada de lefecte diferent, unes 12 hores amblun i 8 hores amb laltre.

En altres pasos del nostre entorn existeixen altres presentacions defrmacs estimulants: per exemple, presentaci en pegats, associacide sals destimulants, etc., les quals de moment no disposem al nostre

pas.

3.13. Quin frmac triar?

El tractament ha de ser individualitzat, s a dir, adaptat a les neces-sitats de cada pacient i cada famlia. Lelecci dun frmac o un altre de-pendr (NICE 2009):

De lexistncia de problemes associats, com ara tics, epilpsia, etc. Dels efecte adversos de la medicaci De lexistncia de consum de drogues en ladolescent De les experincies prvies de manca deficcia amb un determi-

nat frmac De les preferncies del nen/adolescent i la seva famlia De la facilitat dadministraci

No s necessria la realitzaci de cap prova complementria (anlisi desang, electrocardiograma, etc.), llevat que la histria i/o lexploracidel pacient ho aconsellin. Per exemple, en pacients amb antecedents deproblemes cardacs ser necessari realitzar un estudi cardiolgic abans

diniciar el tractament (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

Per al control del tractament s convenient registrar el pes, la talla, elpols i la tensi sangunia de forma peridica.

Un cop triat el frmac es comena amb dosis baixes i sincrementar ladosi cada una o tres setmanes en funci de la resposta del pacient i delaparici defectes secundaris. El metge ser el responsable davaluarleficcia i la tolerabilitat del frmac mitjanant visites peridiques, moltms freqents a linici del tractament i ms espaiades en el temps (cada3-6 mesos) desprs dajustar la dosi del frmac de forma adequada.

Tot i que el tractament s individualitzat, les pautes generals per a cadafrmac sn:

Lelecci del frmacsadapta a les necessitatsde cada pacient i famlia.


36/90

34

Metilfenidat dalliberament immediat: sn necessries 2-3 dosis aldia.

Metilfenidat dalliberament prolongat: sadministra una dosi nicaal mat.

Atomoxetina: es recomana administrar una dosi nica al mat. Siapareixen problemes de tolerabilitat es pot administrar a la nit o

repartir la dosi entre el mat i la nit.

En algunes ocasions, si la millora no s suficient o existeixen altres tras-torns associats, ser necessari augmentar la dosi fins a la dosi mximarecomanada o combinar diferents tipus de frmacs.

Els efectes secundaris es produeixen fonamentalment a linici del trac-tament, sn poc freqents, de poca intensitat, transitoris i descassagravetat. En casos molt ocasionals obliguen a suspendre el tractament.s important poder consultar amb el metge responsable del tractamentqualsevol efecte advers abans de suspendre ladministraci del frmac.

Efectes secundaris dels estimulants (metilfenidat): prduade pes i dapetit sobretot a linici del tractament, insomni de con-ciliaci, cefallgia i, de forma molt ms infreqent, tics i inquietud.

Efectes secundaris dels no estimulants (atomoxetina): pr-dua de pes i dgana sobretot a linici del tractament, somnolncia,smptomes gastrointestinals com ara dolor abdominal, nusees ovmits, marejos i cansament. De forma molt infreqent pot apa-rixer ictercia, indicaci de dany heptic que obliga a la supressidel tractament.

Una pregunta que sempre fan els pares del pacient s sobre la duradadel tractament; aquesta pregunta sha de plantejar de forma individua-litzada en funci de la persistncia de smptomes i de la seva repercus-si en la vida del nen o de ladolescent.

Per als pacients que estiguin prenent estimulants, una prctica acceptadas la realitzaci de perodes curts, duna o dues setmanes anuals, sensetractament farmacolgic, amb lobjectiu de poder valorar el funciona-ment del nen o ladolescent tant a casa com a lescola. Un dels millors

moments per realitzar aquesta avaluaci sense tractament sol ser al co-menament del curs escolar (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

Tot i que els frmacs estimulants milloren els smptomes del TDAH i elrendiment escolar, els seus efectes no noms es manifesten a lescola,sin tamb a casa i en altres ambients. Per aquest motiu, en el tracta-ment del TDAH de nens i adolescents no es recomanen de forma ruti-nria els perodes de descans del tractament farmacolgic (vacancesteraputiques), ja que pot comportar un empitjorament de la simpto-matologia del pacient. En qualsevol cas la realitzaci o no de les va-cances teraputiques ser una decisi consensuada entre el metge, la

famlia i el pacient, amb lobjectiu davaluar la necessitat de mantenirel tractament o no, i reduir els efectes adversos (Guas de Prctica cl-nica en el SNS, 2009).

Els principals efectessecundaris dels frmacsutilitzats per al TDAH snla prdua de pes i dapetit.Els frmacs estimulantspoden produir insomni,inquietud i mal de cap.Els frmacs no estimulantspoden produir cansamenti problemesgastrointestinals.

No han estat demostratsels problemes daddiccio dendarreriment delcreixement que algunavegada shan atribut alconsum daquestsmedicaments.


37/90

35

No existeix cap prova cientfica que hagi demostrat que el tractamentamb estimulants produeixi addicci. S que existeixen proves clares quedemostren que els pacients amb TDAH en tractament farmacolgic pre-senten significativament menys problemes de consum de drogues enladolescncia que els pacients amb TDAH que no reben tractament far-macolgic (Wilens, 2008).

No queda clar que el tractament farmacolgic per al TDAH produeixi unendarreriment del creixement, els estudis disponibles fins el momentsn poc concloents, les ltimes dades informen que la talla final delsnens en tractament amb estimulants seria entre 1 i 3 centmetresmenys del que sesperava. Lendarreriment en el creixement s majorel primer any de tractament, per tendeix a normalitzar-se posterior-ment (Pliszka, 2007).

Ls correcte dels frmacs indicats per al tracta

transtorn del desenvolupament infantil i juvenil

Documents

Transcript of transtorn del desenvolupament infantil i juvenil