TRANSTORNOS PLAQUETARIOS:

TRANSTORNOS PLAQUETARIOS:Las trombocitopatas son afecciones de las plaquetas, que incluyen a alteraciones en la produccin de plaquetas y funcionales en la adhesin, agregacin y degradacin plaquetarias tanto congnitas como adquiridas. ALTERACIONES PLAQUETARIAS CUANTITATIVAS: TROMBOCITOPENIA: La trombocitopenia es cualquier situacin de disminucin de la cantidad de plaquetas circulantes en el torrente sanguneo por debajo de los niveles normales, es decir, con un recuento plaquetario inferior a 100.000/mm. En trminos generales, los valores normales se ubican entre 150.000/mm y 450.000/mm plaquetas por milmetro cbico.La trombocitopenia afecta con mayor frecuencia a personas de 15 a 25 aos de edad.

La trombocitopenia a menudo se divide en 3 causas mayores de bajo nmero de plaquetas: Produccin insuficiente de plaquetas en la mdula sea Incremento en la descomposicin de las plaquetas en el torrente sanguneo Incremento en la descomposicin de las plaquetas en el bazo o en el hgadoAnte una trombocitopenia, el primer punto a aclarar es si existe una pseudotrombocitopenia, la cual es provocada por la aglutinacin de las plaquetas con EDTA, sustancia quelante de metales que se utiliza como anticoagulante de las muestras sanguneas. Esto es un real artefacto de laboratorio, por lo tanto ante una trombocitopenia deberamos realizar un frotis de sangre perifrica (FSP) para confirmarla y para ver el compromiso o no de las otras series sanguneas, la palpacin del bazo (aunque puede existir hiperesplenismo sin esplenomegalia) y el examen de la mdula sea.

RIESGO DE SANGRADO SEGN NIVELES PLAQUETARIOS:

CAUSAS: INCREMENTO EN LA DESCOMPOSICIN DE LAS PLAQUETAS EN EL TORRENTE SANGUNEO:

INMUNITARIO: Mediada por anticuerpos, fagocitosis esplnicas de plaquetas sensibilizadas. PRPURA TROMBOCITOPNICA INMUNE (PTI):Es un desorden autoinmune, caracterizado por un recuento de plaquetas disminuido y sangrado mucocutneo. La incidencia es de 100 casos por cada 1.000.000 de personas por ao y cerca del 50% de estos casos ocurren en chicos.La fisiopatologa resulta de la presencia de Ac. Antiplaquetarios de tipo Ig G que causan destruccin de las plaquetas a nivel del (Sistema retculo-endotelial) SRE.Es mas frecuente en nios, afecta tanto a mujeres como a hombres, con un antecedente infeccioso previo y se caracteriza por la aparicin sbita de petequias y prpura, que generalmente resuelve dentro de los 6 meses espontneamente, independientemente de si reciben o no tratamiento. En los adultos, es generalmente crnica, de comienzo insidioso y afecta ms a mujeres entre 18 a 40 aos de edad.La Prpura trombocitopnica idioptica es diagnosticado en un sndrome purprico cuando (en especial en nios de 2 a 6 aos9 ) el conteo plaquetario es menor de 150x109/l (hemograma), ausencia de enfermedad infecciosa aguda (mononucleosis, dengue, sida), ausencia de patologa sistmica de base10 (lupus eritematoso sistmico, linfoma), exmenes de coagulacin normales (TP y TTP) y, ms especficamente, se pueden detectar anticuerpos en contra de las plaquetas. Los sntomas del PTI incluyen la formacin espontnea de equimosis y petequias, especialmente en las extremidades, epistaxis, gingivorragia y metrorragia, y sangramiento de cualquier otro lugar cuando el conteo plaquetario est por debajo de los 20,000 por ul. Un conteo por debajo de los 10.000, puede conllevar a la aparicin espontnea de hematomas en la boca u otras membranas mucosas. El tiempo de sangra se encuentra aumentado.Dentro de las complicaciones letales que tiene la enfermedad (generalmente con conteos plaquetarios por debajo de 5000), destaca la hemorragia subaracnoidea o la hemorragia intracerebral, sangramiento gastrointestinal y otros sangramientos viscerales. Por esta misma razn, cualquier traumatismo a nivel abdominal puede incluso resultar fatal. Afortunadamente, ninguna de estas complicaciones suele aparecer en pacientes con conteos sobre 20,000 NO INMUNITARIO:

MICROANGIOPATAS TROMBTICAS:

Son desrdenes caracterizados por oclusiones vasculares ocasionados por agregacin sistmica e intra-arterial de plaquetas, trombocitopenia e injuria mecnica de los eritrocitos ocasionando anemia hemoltica microangioptica. Estos incluyen a PTT (prpura trombtica trombocitopnica), SUH (sndrome urmico hemoltico) y CID (Coagulacin intravascular diseminada).

.a - Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) Es un trastorno relativamente raro que afecta en el comn de los casos a mujeres de entre 20 y 30 aos. Puede deberse a una lesin endotelial con liberacin de sustancias procoagulantes de las clulas del endotelio. Por esto la formacin diseminada de trombos en las arteriolas y capilares de la microcirculacin puede inducir una trombocitopenia potencialmente mortal con anemia hemoltica, insuficiencia renal y alteraciones neurolgicas.La fisiopatologa se caracteriza por la presencia de multmeros del FvW (factor de Von Willebrand) que ocasionan agregados plaquetarios y trombosis. Generalmente se asocia dficit en la actividad de la enzima ADAMS 13 que es la que degrada los multmeros del FvW, esto permite que permanezcan en sangre y as producir agregacin plaquetaria y trombosis. Existen condiciones de disminucin de la actividad de ADAMS 13, estas pueden ser enfermedad heptica, cncer diseminado, enfermedad inflamatoria crnica, embarazo y recin nacidos. Puede ser primaria o secundaria a frmacos, embarazo, entre otras causas. La prpura trombocitopnica trombtica es diagnosticada en un sndrome purprico cuando en un hemograma el recuento plaquetario es inferior a 15x109/L.Son caractersticos los trombos hialinos (conglomerados de fibrina adherida a las plaquetas) esparcidos por la microcirculacin, lo cual causa la insuficiencia renal y sntomas neurolgicos.

Laboratorio hematolgico:

CondicinTiempo de protrombinaTiempo de tromboplastinaTiempo de sangraConteo de plaquetas

Trombocitopeniasin alteracinsin alteracinprolongadodisminuido

3.b - Sndrome urmico hemoltico (SUH)

El SUH se caracteriza por aparecer luego de la infeccin por Escherichia coli OH157 H7, entre otras y variadas causas infecciosas. Generalmente ocurre en nios y su principal manifestacin es la diarrea disentrica, insuficiencia renal, trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica. Tambin puede ocurrir en adultos y generalmente es mas grave. Es la consecuencia de toxinas bacterianas que producen lesiones en los pequeos vasos sanguneos que afecta fundamentalmente al rin, pero tambin al sistema nervioso central y al aparato gastrointestinal.Existen formas familiares, 5 10% del total del SUH, generalmente asociadas a alteraciones del factor H con peor pronstico, y tambin formas secundarias a infecciones, embarazo, entre otros.

.c Coagulacin intravascular diseminada (CID)

La CID, es un fenmeno caracterizado por la activacin exagerada y desregulada del proceso de coagulacin. Produce por un lado, depsito de fibrina, con trombosis de vasos de pequeo y mediano calibre, dao orgnico especfico y por otro lado consumo de plaquetas y factores de coagulacin predisponiendo de este modo a hemorragias. Generalmente se asocia a enfermedades graves, entre ellas la sepsis a Gram positivos y Gram negativos, politraumatismos, en especial el craneoenceflico. Otras causas son las enfermedades neoplsicas slidas diseminadas, entre ellos el cncer colorectal, prosttico y el cncer mamario. La leucemia promieloctica aguda es otra de las causas, con una muy buena respuesta teraputica cido transretinoico. Otras causas son el abruptio placentae, la embolia del lquido amnitico, las preeclampsias severas, aneurisma de aorta y hemangiomas gigantes hepticos. La fisiopatologa involucra la generacin exagerada de trombina, supresin de los mecanismos de anticoagulacin generalmente mediada por IL 6. Las manifestaciones clnicas son variadas y dependen del rgano afectado. Lo mas frecuente son las hemorragias cutneas en los sitios de venopuncin y quirrgicos. Puede aparecer como, insuficiencia renal, hipoxia y shock. El diagnstico de laboratorio se caracteriza por prolongacin de los tiempos de coagulacin, plaquetopenia, presencia de productos de degradacin del fibringeno. La hipofibrinogenemia no suele ser til en el diagnstico, ya que el fibringeno es un reactante de fase aguda, que puede estar presente en valores elevados en el momento del diagnstico. El dmero D es la prueba ms sensible y especifica para evaluar la degradacin de la fibrina. Siempre debe ser evaluado en el contexto clnico y teniendo consideracin de las patologas que pueden elevarlo. El tratamiento, la heparina es el frmaco de eleccin, y su mecanismo de accin sera inhibir el proceso de coagulacin y prevenir la complicacin ms severa que es la embolia de pulmn. En caso de hemorragia se deber transfundir concentrado de plaquetas y plasma fresco congelado. La transfusin profilctica no esta recomendada.TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA y otras drogas:

Es un desorden que se produce a consecuencia de la exposicin a heparina no fraccionada o menos frecuentemente a heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Se presenta clsicamente con recuento plaquetario < 150.000 plaquetas o un descenso relativo de aproximadamente el 50% del valor normal. Este desorden es producido por anticuerpos contra inmunocomplejos formados entre el factor activador plaquetario 4 (FAP 4) y la heparina. Estos anticuerpos son positivos en casi todos los pacientes que presentan trombocitopenia por heparina y en aquellos que han sido expuestos a sta previamente. La incidencia es 10 veces mayor en el uso de heparina no fraccionada que con el uso de heparinas de bajo peso molecular.Su manifestacin clnica generalmente es el descenso de el recuento de plaquetas, con un aumento del riesgo de trombosis > 30% y es sostenido semanas despus de suspender la heparina. Pueden existir complicaciones severas como gangrena cutnea, trombosis de vasos venosos y arteriales Fig. 1, la mortalidad de las formas severas es del 8 a 20%. Fig. 1: necrosis distal producida por heparina. Mayo Clinic images of internal medicine

El diagnstico de laboratorio se basa en la deteccin de Ac. Anti FPA4 de tipo Ig G, A e Ig M. El mtodo ELISA presenta sensibilidad (S) 97% y especificidad (E) 76-84%. Por lo que su principal valor es como valor predictivo negativo. Las pruebas funcionales principalmente la liberacin de serotonina-c plaquetaria presentan S 90% y E 100% pero es poco disponible, por lo que el diagnstico en nuestro medio es de sospecha clnica, luego de descartar las otras causas clnicas de ms jerarqua de trombocitopenia, asociacin causal y comportamiento de las plaquetas en el laboratorio de rutina. La serologa debera ser utilizada para descartar esta etiologa y proponer un diagnstico alternativo al descenso de plaquetas. El objetivo del tratamiento es la reduccin del riesgo de trombosis evitando la activacin plaquetaria y la produccin de trombina. Lo primero es suspender la heparina. Luego se deber escoger un agente anticoagulante alternativo. La warfarina, y las HBPM estn contraindicadas ya que presentan reaccin cruzada con los Ac anti FPA 4 en inducen necrosis cutnea, otras alternativas como el cido acetil saliclico (AAS) y filtros no son recomendables La eleccin de inhibidores directos de la trombina (lepidurina, argatroban e bivalirudin) o heparinoides (danaparoid) serian de eleccin. Esta terapia debe realizarse por 3 a 6 meses. OTRAS DROGAS:

Puede ser causada por muchas drogas, generalmente es de baja incidencia, pero puede ser fatal. Generalmente es una reaccin inmune, aunque existen formas no inmunes. A continuacin se detallan los grupos de drogas que producen trombocitopenia: Quinina y Quinidina Antiarrtmicos Inhibidores de plaquetas Agentes antirreumticos Antibiticos Anticonvulsivos Antihistamnicos Aines Diurticos Quimioterpicos e inmunosupresores Vacunas Generalmente se manifiesta como un cuadro tpico de trombocitopenia, con sangrados luego de 7 das de la exposicin al frmaco. Si aparece dentro de las 48 hs se debe considerar exposicin previa al frmaco. El diagnstico se basa en un buen interrogatorio sobre la ingesta de drogas causales, vacunas, medicina herbaria, medicamentos homeopticos. Los anticuerpos son positivos, pero no tiles en la prctica diaria. El tratamiento consiste en retiro de la droga causal, y si presenta severa plaquetopenia con sangrado esta indicado la transfusin, esteroides, e Ig. La plasmafresis no tiene un beneficio demostrado.

PRODUCCIN INSUFICIENTE DE PLAQUETAS EN LA MDULA SEALa escasa produccin deriva de daos en los megacariocitos, habitualmente por anemia aplsica (insuficiencia de la mdula sea para producir apropiadamente todos losdiferentes tipos de clulas sanguneas) o fibrosis medular, metaplasia mieloide, infiltracin medular maligna (metstasis, leucemia, linfoma) o quimioterapia anticancerosa;-;cncer en la mdula sea;infecciones en la mdula sea (muy poco comn);mielodisplasia (defectos congnitos de la mdula espinal).

INCREMENTO EN LA DESCOMPOSICIN DE LAS PLAQUETAS EN EL BAZOEsplenomegalia. Es el crecimiento anormal del bazo y el hgado. El bazo es un rgano que integra el sistema linftico y filtra la sangre para mantener los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas saludables. Dada su gran variedad de funciones, el bazo puede resultar afectado por muchas afecciones que comprometen al sistema linftico o sanguneo, al igual que por infecciones, neoplasias malignas y enfermedad heptica. SIGNOS Y SNTOMAS DE TROMBOCITOPENIA

Hematomas corporales. Palidez corporal. Epistaxis: Hemorragia nasal Gingivorragia: Sangrado oral, encas. Hematuria: Presencia de sangre en la orina Esputo: Mocos a las espectoracin, al toser con sangre. Melena (medicina): Heces con sangre. Petequias: Erupcin cutnea (pequeas manchas rojas en el cuerpo). Ampollas cutneas con contenido hemtico. Hemorragia escleral. Equimosis(Moretn o moratn, cardenal): acumulacin de sangre bajo la piel. El recuento plaquetario inferior a 50.000/mm incrementa el riesgo de hemorragia secundaria a traumatismos mnimos. Si oscila entre 10.000 y 20.000/mm pueden aparecer hemorragias espontneas. Los recuentos inferiores a 10.000/mm pueden ser mortales.

ALTERACIONES PLAQUETARIAS CUALITATIVAS: TROMBOCITOPATIAS FUNCIONALES:

TRANSTORNOS DE ADHERENCIA PLAQUETARIA Sndrome de Bernard Soulier: Es un trastorno autosmico recesivo, se caracteriza por macrotrombocitopenia. Se debe a la alteracin de un receptor GP1B/IX/V el cual en condiciones normales se une al FvW en la zona de disrupcin endotelial. Los sntomas aparecen durante la infancia, como sangrado mucocutneo, del tubo digestivo o genitourinario. Se diagnostica mediante la ausencia de aglutinacin con ristocetina, junto con la citometra de flujo que muestra dficit GP1B/IX/V.

Enfermedad de Von Willebrand:

Es la anomala en la coagulacin de carcter hereditaria ms comn entre los humanos, aunque tambin puede ser adquirida como consecuencia de otras enfermedades. Se debe a una deficiencia cualitativa o cuantitativa del factor de von Willebrand (FvW), una protena multimrica requerida para la adhesin plaquetaria. Hay cuatro tipos de EvW y se sabe que afecta a seres humanos y perros. Otros factores, como los grupos sanguneos ABO, tambin pueden desempear un papel en el grado de la enfermedad

Puede ser causada por diferentes mecanismos que disminuyan el FvW en sangre, entre los cuales estn la aparicin de autoanticuerpos contra el FvW, disminucin de la sntesis o aumento del mismo. El FvW es principalmente activo en condiciones de alto flujo sanguneo ytensin cortante. Por tanto, la deficiencia del factor se muestra sobre todo en rganos con pequeos vasos como la piel, elaparato digestivoy eltero

CONGNITA Tipo 1, 85% es AD, dficit parcial cuantitativo del FvW. Tipo 2, 15% es AD, dficit parcial cuantitativo. 4 tipos (A, B, M y N). Tipo 3, AR, es rara, dficit casi completo FvW.

ADQUIRIDA Neoplsica Autoinmune Drogas Hipotiroidismo

Diagnstico

Los diversos tipos de EvW se presentan con distintos grados de hemorragia, generalmente en forma de dolor, sangrado nasal y sangrado de encas. Las mujeres pueden experimentar perodos menstruales pesados y prdida de sangre durante el parto. Las hemorragias internas o conjuntas de carcter grave son poco frecuentes, ocurriendo slo en el tipo 3 de EvW.Cuando se sospecha, el plasma sanguneo de un paciente debe ser investigado por las posibles deficiencias cuantitativas y cualitativas de FvW. Esto se logra midiendo la cantidad de FvW en un ensayo de antgeno FvW y la funcionalidad de FvW con un ensayo de glicoprotena vinculante (GPIb), un ensayo de colgeno vinculante o ensayos de actividad del cofactor ristocetin o de aglutinacin plaquetaria inducida por ristocetin. Los niveles de factor VIII de coagulacin tambin se estudian porque ste se une al FvW, que protege el factor VIII de la rpida destruccin dentro de la sangre. La deficiencia de FvW, por tanto, puede dar lugar a una reduccin en los niveles de factor VIII. Un ensayo de agregacin plaquetaria mostrar una respuesta anormal a ristocetin con respuestas normales a otros agonistas utilizados. Un ensayo de funcin plaquetaria dar un tiempo de cierre anormal de colgeno y adrenalina y en la mayora de los casos (pero no en todos) un tiempo normal de colgeno. El tipo 2N slo puede ser diagnosticado mediante la realizacin de un ensayo de factor VIII vinculante. La deteccin de la enfermedad es complicada debido a que el FvW es un reactivo de fase aguda con el aumento de niveles en infeccin, embarazo y estrs.Otras pruebas realizadas a cualquier paciente con problemas de sangrado son un recuento sanguneo completo (especialmente de plaquetas), TTPA, tiempo de protrombina, tiempo de trombina y nivel de fibrina. Tambin pueden llevarse a cabo las pruebas para el factor IX si se sospecha de hemofilia B. Los pacientes con EvW mostrarn, por lo general, un tiempo de protrombina normal y una prolongacin variable del tiempo de tromboplastina parcial.

Disminucin del FvW en sangre. Disminucin de la actividad FvW, dosando el cofactor ristocetin por ELISA. Trombocitopenia. Dficit de factor VIII.

Tratamiento: Desmopresina endovenosa o intranasal (EV o IN) aumenta la produccin del FvW en las clulas endoteliales. Reemplazo del FvW, mediante crioprecipitado, Factor VIII recombinado y concentrado de factor VIII (rico en FvW). Las causas adquiridas de alteraciones de la funcin plaquetaria incluyen a drogas, uremia, enfermedades hepticas, mieloma mltiple, sndrome mielodisplsicos, y la ciruga de revascularizacin coronaria. Cada una de estas tiene tratamientos especficos.

TRANSTORNOS DE AGREGACION PLAQUETARIA:Trombastenia de glanzmann:

Es un trastorno autosmico recesivo (AR), raro, generalmente a anomalas cualitativas de el receptor GPIIb/IIIa. Se manifiesta por sangrado mucocutneo leve, y en algunos casos puede ser letal. Debe ser sospechada ante hallazgo de sangrado mucocutneo y recuento plaquetario normal. El diagnstico puede realizarse ante la ausencia de agregacin plaquetaria mediada por agonistas, mediante citometra de flujo que muestre la ausencia de GPIIb/IIIa.

TRANSTORNOS DE DESGRANULACION PLAQUETARIA Desrdenes Granulares:

Estos desrdenes incluyen a los grnulos alfa y densos. Dentro de los primeros encontramos al sndrome de plaquetas grises y sndrome de Quebec. El sndrome de plaquetas grises se caracteriza por un dficit de grnulos alfas con salidas de estas protenas al plasma y medula sea. Muchas de estas son factores de crecimiento capaces de inducir mielofibrosis. Se presentan con sangrado mucocutneo espontneo, por trauma o ciruga asociado a esplenomegalia secundario a mielofibrosis. Presentan macrotrombocitopenia, tiempo de sangra prolongado, agregacin inducida por trombina y colgeno deficiente. El sndrome de Qubec es raro, autosmico dominante (AD), que se caracteriza por ausencia del factor V en los grnulos alfa. Las manifestaciones son sangrados tardos en cirugas, epistaxis, hemartrosis y hematuria. El sndrome de Hermansky-Pudlak, el sndrome de Chediak-Higashi se encuentran englobados dentro de los sndromes de grnulos densos. Existen alteracin en la acumulacin granular de serotonina, ADP, ATP, y calcio. Son AR en general, pueden ser mixtos y en estos casos es AD. Se asocian a albinismo culo-cutneo, tirosinasa positivo y predisposicin a infecciones.