7/25/2019 Trastorno de Conciencia

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Universidad San Pedro

Historia clnica

Trastorno de Conciencia

Facultad :

Medicina Humana

Unidad : SindromesEje : Rotacion hospitalaria

Docente : Dr. Elas Cabanillas Meja.

Estudiante

:

Milagros Vera MurgaJeferson Rojas uimara!"irton Rojas de la Cru#

H$S%&R$" C'()$C"

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INFORMANTE: S.R.M 2Hija3 $ndirecto

ANAMNEI:

1.- Filiacin

)ombre* R..J Edad* ,4 a5os. Se6o* Masculino. Ra#a* Mesti#o. Estado Ci7il* Casado rado de $nstrucci8n* 9rimaria Completa &cupaci8n* Jubilado 2e6 9escador de empresa Costamar3 'ugar de )acimiento* 9ro7incia &tu#co 1 'a 'ibertad 'ugar de 9rocedencia* )ue7o Chimbote 2Cono Sur3

'ugar de domicilio* E: + 'ote + : Canalones Religi8n* Cat8lico

2.- Perfil del paciente

Ocu!aci"n:"dministra tienda de abarrote

Entorno cultural:Casa

Acti#idad diaria usual2un da de su 7ida3* Se le7anta a la ,*;/ am< se aseardidagradual del habla pues no poda pronunciar enunciados coherentes

2balbuceos3< < ! posteriormente la disposici8n de los dedos en @orma de garrade dicha e6tremidadA seguidamente pierde el conocimiento< permaneciendo enobser7aci8n donde le aplicaron suero ! una serie de e6?menes Bue no recuerdajunto a una radiogra@a de t8ra6 en la cual se e7idenciaba cardiomegalia ! al noadministrarle tratamiento los @amiliares deciden Bue se le traslade al aESS"'D. Es recibido en el ser7icio de Emergencia del Hospital $$$ de ESS"'D2,pm3< donde le procedieron hacer una serie de e6?menes de laboratorio ! sumedicaci8n respecti7a.

Hace / das de la entre7ista< @amiliar reere Bue su padre permaneca dormidola ma!or parte del da con una recuperaci8n parcial del habla. amiliar

mani@est8 Bue desaparecieron la palide#< sudoraci8n ! el dolor generali#ado Hace /G das de la entre7ista< paciente mostraba le7e mejora< reconoca

@amiliares< ! aun se e7idenciaba la dis@asia. Hace /; das de la entre7ista< reere Bue su padre hablaba con ma!or claridadtrica< permeabilidad de @osas nasales< no aleteo nasal < tabiBue

nasal central Otrica< mucosa hidratada< no lesiones

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M87il hacia adelante< atr?s ! a los laterales< tr?Buea c>ntrica ! m87il a ladegluci8n< no tumoraci8n< no ganglios< tiroides no palpable< no dolorosa< noingurgitaci8n !ugular< no soplos

>( 7IE5:

)ormot>rmica< delgada< no palide#< llenado capilar sin alteraciones

G. TCC:)o edema.

. T?RA1 6 A7ARATO CARDIO)RE7IRATORIO:

a) Trax:) Est;tico:Sim>trico< sin 7ariaciones d la temperatura en la di@erentes

regiones< sin de@ormaciones ni tumores.: Din;mico: respiraci8n rtmica< m87il< buena e6pansi8n de bases

pulmonares< amplitud conser7ada.

b) Sistema Respiratorio:

) Ins!ecci"n: no de@ormaci8n< buena e6pansi8n ! amplitudrespiratoria< no lesiones aparentes

: 7al!aci"n: no doloroso< presencia de @r>mito pulmonar normal.) 7ercusi"n: resonante en ambos hemit8ra6(: Auscultaci"n: buen pasaje del murmullo 7esicular. Sin presencia de

ruidos agregados

c) Sistema Cardiovascular:

) Ins!ecci"n: no lesi8n 7isible< no abombamiento< no cambios de color: 7al!aci"n: choBue de punta en se6to espacio intercostal< no thrills.: 7ercusi"n: matide# en el ?rea precordial: Auscultaci"n: Ruidos cardiacos rtmicos ! regulares de baja

intensidad. )o soplos.: 7ulso braBuial< radial< poplteo< temporal < pedio ! tibial posterior

conser7ados

+( A9DOMENa( Ins!ecci"n: Cicatri# de apro6. / cm de longitud en $D

2apendicetoma3. 9iel delgada. "bdomen globuloso. no lesiones< nocirculaci8n colateral.

*( Auscultaci"n:RH" presentes* / 6 min. )o soplos abdominales.c( 7ercusi"n:%impanismo presente en epigastrio ! #ona umbilical. "ltura

hep?tica de +cm. "ltura del ba#o de 4 cm.

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d( 7al!aci"n:i. 9alpaci8n supercial*

Maniobra de la mano de escultor de Merlo* )o dolor a lapalpaci8n supercial< no masas< normotermico.9untos dolorosos< Morris ! Mac Furne!* )egati7o.

ii. 9alpaci8n 9ro@unda*Maniobra de desli#amiento de lenard ! Hausmann* )o dolor ala palpaci8n pro@unda.Maniobra del enganche de Mathieu* Hgado con borde romonico 2S-S3 controlCod. Resultado* patol8gico.

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HEMOGRAMA =HG88GHB

5eu:= // 6 mm;

"bast* /+

Seg* 4/

Eo*/

Fs* /

Mo* +,

Flast* /$to: ;G.G O

4lucosa: /0 mg -dlrea: /Creatinina: /.=

ORINA: =HG88GHBHem* /: 6 c'euc* +:; 6 c

9H* 4.)aP* GP* G.+CaPP* .0MgPP* /.=

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