Trastorno deficitario de atencin-hiperactivad Mara Teresa Acosta

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El Trastorno Deficitario de Atencin-Hiperactividad (TDAH), es el trastorno mental crnico ms frecuente en la poblacin infantil. La frecuencia de presentacin oscila entre 5 y 20% de la poblacin escolar. En Colombia algunos estudios indican una prevalencia cercana a 15%. Es sin lugar a dudas el motivo de consulta ms frecuente en neurologa y psiquiatra infantil.

A pesar de los importantes avances que se han hecho en las ltimas dcadas en el entendimiento de este problema, an existe un alto nmero de nios que no son diagnosticados adecuadamente. Con frecuencia los comportamientos de estos nios son considerados como secundarios a un inadecuado sistema disciplinario, padres demasiado tolerantes o sistemas educativos demasiado flexibles. Sin embargo es hoy en da claro que este tipo de comportamientos no se presentan en todos los nios que estn expuestos a este tipo de situaciones externas. As solo aquellos individuos con caractersticas biolgicas particulares, presentan el conjunto de comportamientos que en general tienen la severidad y duracin suficientes para ser considerados como un sndrome comportamental particular. Caractersticas inherentes al individuo, que hacen parte de un complejo mecanismo biolgico y de neurodesarrollo condicionan la aparicin de esta sintomatologa.

El adecuado conocimiento de la existencia de esta patologa, sus bases biolgicas, tratamiento y pronstico permitirn que cada da ms nios se beneficien de adecuadas intervenciones teraputicas. En los ltimos aos se ha llamado la atencin a la existencia en adultos, de las mismas caractersticas comportamentales, que se describieron en nios. As se ha descrito y tipificado la existencia de un cuadro de TDAH en adultos, que requiere tratamiento e intervencin oportuna y que cada da cobra ms fuerza en la literatura mundial.

Definicin

Es un sndrome neurocomportamental, caracterizado por grados variables de inatencin, hiperactividad-impulsividad que interfieren en el adecuado desempeo social, escolar o familiar. Es un trastorno en el desarrollo de habilidades de auto-control que se acompaa de problemas en el mantenimiento de la atencin, el control de los impulsos y el nivel de actividad motora que desarrolla el individuo.

De manera popular se ha considerado que el principal problema es la hiperactividad; los nios con TDAH, son conocidos como hiperactivos, sin embargo no todos los nios con TDAH son hiperactivos, ni todos los nios hiperactivos tienen TDAH. Hiperactividad significa literalmente aumento de la actividad, sin embargo el grado y tipo de actividad en estos nios vara de acuerdo con mltiples circunstancias.

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Adicionalmente muchos nios con TDAH, tienen como principal caracterstica la presencia de inatencin ms frecuentemente que hiperactividad. Estos nios tienen dificultades especialmente para finalizar sus tareas escolares, mantener su inters en una actividad particular o seguir instrucciones de manera adecuada.

En todos los casos, existe un problema neurolgico real, resultado de una alteracin neurolgica real que genera una discapacidad real en el individuo. Con frecuencia es difcil creer en la existencia de esta alteracin. Estos nios lucen realmente normales, no existen signos fsicos que hagan ms fcil considerar la presencia de una alteracin neurolgica. Sin embargo hoy conocemos el papel que ciertos neurotransmisores juegan en este proceso comportamental.

Diagnstico

El diagnstico es eminentemente clnico, por cuanto no existe hasta el momento ningn examen mdico o de laboratorio que permita corroborar el diagnstico de esta patologa. En la mayora de los casos el diagnstico se establece de acuerdo a la historia clnica y la informacin obtenida sobre el comportamiento del nio en diferentes ambientes. La utilizacin de una serie de escalas neurocomportamentales, es la base fundamental del diagnstico.

Existe un gran nmero de escalas de evaluacin comportamental que se ha utilizado para el diagnstico de esta patologa.

Muy frecuentemente se utilizan los criterios del DSM IV, para establecer el diagnstico (Tabla 1).

De acuerdo con la presencia de seis o ms criterios para inatencin y/o seis o ms criterios para hiperactividad-impulsividad, el diagnstico se clasifica en: a) Trastorno Deficitario de Atencin-Hiperactividad Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo; b) Trastorno Deficitario de Atencin-Hiperactividad Predominantemente Inatento; c) Trastorno Deficitario de Atencin-Hiperactividad tipo Mixto.

Etiologa

No existe an un completo conocimiento sobre las causas de esta alteracin. Sin embargo es cada vez ms clara la presencia de una alteracin bioqumica como responsable de las manifestaciones clnicas de estos nios. Grandes avances se han hecho en el entendimiento de esta patologa. Las investigaciones actualmente se han concentrado en tres grandes campos:

Estudios genticos Uno de los campos ms interesantes de investigacin, tiene que ver con el

papel que juega la herencia en la presentacin del TDAH. Diferentes estudios en este campo han demostrado que: Los familiares biolgicos de individuos con TDAH, tienen una mayor frecuencia de trastornos psiquitricos, alcoholismo, trastornos de conducta e hiperactividad, que aquellos familiares de individuos sin TDAH. Si existe un miembro de la familia afectado con TDAH, el riesgo de que otro miembro de la familia tenga el mismo problema se incrementa en ms de un 50%. Entre 25 50% de pacientes con TDAH, tienen un familiar cercano con el mismo diagnstico.

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Atencin1. No pone atencin a los detalles y comete errores por descuido en sus tareas2. Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas y/o juegos3. No parece escuchar lo que se le dice4. No sigue las instrucciones o no termina las tareas en el colegio o en la casa a pesar de entender las rdenes5. Tiene dificultades para organizar sus actividades6. Evita hacer tareas o actividades que le demanden esfuerzos7. Pierde sus tiles o las cosas necesarias para realizar sus actividades8. Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes9. Es olvidadizo en actividades de la vida diaria

Hiperactividad - impulsividad1. Molesta moviendo las manos y los pies mientras est sentado2. Se levanta del puesto en clase o en otras situaciones en las que debe permanecer sentado3. Corretea y trepa en situaciones inadecuadas4. Tiene dificultades para relajarse o practicar actividades en las que deba permanecer quieto5. Est permanentemente en movimiento como si tuviera un motor6. Habla demasiado7. Contesta o acta antes de que se terminen de formular las preguntas8. Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos9. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los dems

Criterio A: seis o ms de los criterios para Inatencin y/o seis o ms de los criterios para Hiperactividad-Impulsividad

Criterio B: algunos de los sntomas que causan alteracin deben estar presentes antes de los siete aos

Criterio C: algunas alteraciones que causan los sntomas deben estar presentes en dos o ms situaciones

Criterio D: debe existir una alteracin significativa en el desempeo social, acadmico o funcionamiento ocupacional.Criterio E: los sntomas no se presentan en el curso de otro trastorno mental.

Tabla 1. Trastorno deficitario e atencin - hiperactividad. Criterios de diagnstico DSM-IV.

Los estudios en gemelos monocigticos, muestran que si uno de los gemelos tiene esta condicin, el riesgo de que el otro gemelo tambin este afectado es de 80 a 90%. Qu es lo que se hereda? No es an claro, parece ser que tiene que ver con una tendencia a presentar alteraciones en los patrones de desarrollo y maduracin de os lbulos frontales y/o ganglios basales en especial el ncleo caudado. Numerosas investigaciones se estn llevando a cabo actualmente en el estudio de los factores bioqumicos y genticos que juegan un papel fundamental en la presentacin de este problema. Alteraciones moleculares especficas en el transportador de la dopamina y/o en el receptor de la dopamina subtipo D4 han sido propuestas como posibles explicaciones al problema.

Estudios de resonancia magntica y neuroimgenesLos estudios de neuroimgenes han demostrado la existencia de algunas

diferencias funcionales y anatmicas en los individuos con TDAH, cuando se comparan con la poblacin general: Los estudios de PET (Topografa de Emisin de Positrones), han demostrado una disminucin en el metabolismo cerebral en regiones frontales, en individuos

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con diagnstico de TDAH. Incrementos en el metabolismo del ncleo caudado derecho, posterior a la administracin de Metilfenidato en individuos con TDAH. Disminucin del flujo sanguneo cerebral en el striatum y en regiones pre-frontales en pacientes con TDAH. Asimetra con un aumento del 3% en el tamao del ncleo caudado derecho en individuos normales, que no est presente en individuos con TDAH. Otras variaciones en la morfologa normal, cuando se comparan individuos normales con pacientes con TDAH, incluyen: regin pre-frontal derecha ms pequea, disminucin del volumen total del cerebelo, diferencias en el ncleo caudado y globus plido, variaciones en la morfologa del cuerpo calloso, entre tras.

Estudios neuropsicolgicos y bioqumicos La respuesta positiva a medicaciones tipo estimulantes del sistema nervioso central

y los hallazgos de alteraciones en el metabolismo de algunos neurotransmisores, han permitido desarrollar una amplia investigacin sobre el tema. Un imbalance en la produccin de dopamina especialmente en reas del cerebro implicadas en el manejo de atencin y en lbulos frontales han permitido proponer esta hiptesis, que constituye hoy en da un campo muy importante de investigacin nacional y mundial.

Las similitudes encontradas en el desempeo de esta va ha sido la propuesta que podra explicar desrdenes neuropsiquitricos como sndrome de Tourette, trastorno obsesivo-compulsivo y TDAH. Los mecanismos por los cuales uno o ms de estos desrdenes se manifestaran estn an sin dilucidar, como que con mucha frecuencia estos procesos coexisten.

Adicionalmente la dopamina ha sido implicada como el neurotransmisor responsable en el adecuado funcionamiento de los procesos cognoscitivos en los circuitos pre-frontales. De esta forma de una manera simplista disfunciones en la concentracin de dopamina en regiones pre-frontales y en circuitos pre-frontales-ganglio basales, estaran implicados de una manera fundamental en la sintomatologa del TDAH.

An cuando son necesarios ms estudios en este campo, este constituye un fascinante aspecto a investigar.

Sin lugar a dudas existen muchas dudas que dilucidar para poder entender los mecanismos biolgicos subyacentes al TDAH, sin embargo es claro hoy en da que es una entidad que resulta de un intrincado mecanismo neurobiolgico en el que factores bioqumicos, neuroanatmicos, neuropsicolgicos y genticos juegan un papel fundamental.

Popularmente existe la creencia de un sinnmero de condiciones que ocasionan TDAH. Actualmente existe un consenso cientfico que ha aceptado que ninguna de las siguientes condiciones pueden ser consideradas como causantes del TDAH: Mucho o muy poco azcar Endulzantes artificiales Alergia a alimentos Colorantes o aditivos que se agregan comercialmente a los alimentos Falta de vitaminas Televisin

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Luces fluorescentes Juegos de video Otro tipo de alergias

An cuando los factores de tipo hereditario juegan un papel fundamental en la presentacin de esta patologa hasta en el 90% de los casos, algunos factores adicionales pueden condicionar la presentacin del TDAH en el 10% restante:Factores durante el embarazo: alcohol, cigarrillo, qumicos, pobre nutricin materna.Factores despus del nacimiento: traumatismos cerebrales, infecciones, intoxicaciones.

Presentacin clnica

Una caracterstica fundamental en nios con TDAH, tiene que ver con los cambios que sufre el cuadro clnico en la medida que el nio crece. Algunos estudios demuestran que:

Algunos nios presentan sntomas que pueden hacer sospechar el diagnstico desde pocas muy tempranas de la vida. Los padres pueden sospecharlo desde los 3 4 aos. La hiperactividad puede manifestarse desde el nacimiento o an antes de l. Los padres los describen como aquellos nios, que no caminaban, corran, estaban siempre movindose, adicionalmente pueden mostrarse irritables y temperamentales. En estos nios en los cuales la hiperactividad-impulsividad son evidentes tempranamente, generalmente el diagnstico se hace mucho ms temprano.

Existe otro grupo de nios en los cuales el diagnstico slo se hace evidente cuando ingresan al colegio, son aquellos nios que no muestran dificultades en la casa, pero que al ingresar al colegio, se observa que tienen problemas para rendir acadmicamente, en el seguimiento de instrucciones y tienen problemas manejando situaciones estructuradas. Posiblemente estos nios tengan una sintomatologa previa que corresponde con el diagnstico, sin embargo en la medida en que no crea dificultades en el ambiente familiar, esta sintomatologa puede pasar desapercibida.

Con mucha frecuencia los padres se preguntan por qu estos nios no tienen dificultades en actividades como ver televisin o mantenerse atentos a video-juegos. Este tipo de estmulos presentan caractersticas especiales que permiten que el nio mantenga la atencin, ya que son situaciones con un alto nmero de estmulos externos.

En la mayora de los casos el diagnstico se hace cuando el nio ingresa al colegio. En este momento es evidente que el nio tiene algunas caractersticas que lo diferencian de la mayora de sus compaeros. Es ms inquieto, le cuesta trabajo permanecer en el sitio de trabajo, requiere supervisin constante, no sigue instrucciones, parece no prestar atencin a lo que se le dice, interrumpe los juegos o tareas de los dems, tiene dificultades para relacionarse con otros compaeros del saln de clase, se pueden mostrar agresivos, tienen dificultades para hacer y mantener amigos.

En la medida en que el problema persiste son ms evidentes las dificultades acadmicas y de relaciones interpersonales. Dichas dificultades conllevan problemas en las relaciones familiares y escolares y progresivamente el problema se hace ms

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complejo. Estos nios sin tratamiento, ni una adecuada intervencin y apoyo, tienen con frecuencia de manera asociada, una baja autoestima; no es raro encontrar cuadros de depresin asociados, ansiedad o trastornos comportamentales.

Hasta hace algunos aos se consideraba que este era un problema eminente-mente de la infancia y la adolescencia temprana. La mayora consideraba que con la edad, el problema desapareca, sin embargo hoy en da es claro que un porcentaje cercano a 40% de estos nios, continan teniendo estas dificultades en la vida adulta que se traducen en baja autoestima, fracaso escolar y laboral, dificultades para mantener una ubicacin laboral permanente, dificultades para establecer relaciones interpersonales estables, un mayor riesgo de adicciones (drogadiccin y alcoholismo).

Diagnstico

De acuerdo con los criterios del DSM IV, para hacer el diagnstico de TDAH es necesaria la presencia de por lo menos 6/9 criterios para inatencin y/o, 6/9 criterios para hiperactividad, que estos sntomas estn presentes antes de los 7 aos y con una duracin mayor de 6 meses (Tabla 1).

Actualmente se est investigando de una manera exhaustiva la existencia de un marcador de tipo biolgico, que permita establecer el diagnstico de este problema con un alto grado de confiabilidad, sin embargo hasta el momento el diagnstico contina siendo eminentemente clnico.

En la mayora de los casos, la sospecha diagnstica surge de la presencia de problemas escolares y/o comportamentales en un nio por lo dems normal, sano y con un nivel intelectual normal. Una evaluacin fsica y neurolgica es fundamental para descartar otras alteraciones como causa de sus alteraciones comportamentales. Es especialmente importante descartar la presencia de defectos visuales y auditivos.

La exclusin de otras alteraciones como causa de estas dificultades, es mandatoria. La evaluacin diagnstica debe ser hecha por un especialista con experiencia en el tema, que pueda: Descartar otras posibilidades que expliquen el comportamiento del nio. Encontrar la presencia de problemas adicionales como trastornos del aprendizaje, ansiedad, depresin, tics, etc. Tener un conocimiento adecuado de la estructura familiar y escolar en la que se desenvuelve el nio. Conocer o evaluar las capacidades acadmicas y de procesos de pensamiento del nio.

Todos estos factores son fundamentales en el proceso diagnstico y adicionalmente en el plan teraputico que se disee para cada nio en particular.

El concurso de padres, maestros y otros familiares, en el proceso diagnstico es fundamental, ya que la mayora de estos nios, ingresan al consultorio mdico exhibiendo una conducta que es diametralmente opuesta a la que refieren los padres. En la medida en que el nio se familiariza con el ambiente, es ms probable, que el nio exprese su comportamiento habitual frente al examinador.

Existen variaciones en el comportamiento de acuerdo con la edad. En nios ms jvenes la hiperactividad es una importante caracterstica, en nios mayores esta condicin tiende a disminuir de manera espontanea, siendo los problemas de

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atencin, la principal caracterstica del problema.Diferencias por sexo, tambin son importantes de considerar.De acuerdo al sexo del padre que acompaa al nio, tambin ser su

comportamiento, en general los nios se comportan mucho mejor en presencia de los padres que de las madres. Esto hace que en ocasiones, los padres no concuerden con la existencia de un problema en sus hijos.

La evaluacin del nio de manera individual, produce un comportamiento diferente al que el nio puede exhibir en el saln de clase o en situaciones sociales.

Los nios con TDAH, en ocasiones tienen adicionalmente otras alteraciones, que requieren un cuidado especial: Trastornos del comportamiento o de la conducta Ansiedad y/o depresin Tics y/o sndrome de Tourette Enuresis y/o encopresis Retardo del desarrollo psicomotor o del lenguaje Trastornos del sueo Trastornos del aprendizaje

Pronstico

Numerosos estudios de seguimiento publicados a finales de los aos 70, han permitido evaluar la idea que el TDAH tpicamente desapareca hacia la adolescencia. Hoy es claro que un grupo de pacientes diagnosticados en la infancia, continan teniendo sintomatologa en la adolescencia y en la adultez. Hasta un 50-65% de los nios con TDAH continan teniendo sntomas cuando ingresan a la vida adulta. Una mayor frecuencia de fracaso laboral y escolar, depresin, desadaptacin social, ha sido referida en diversos estudios. Los adultos con TDAH deben recibir un programa de intervencin y tratamiento acorde con sus caractersticas que sigue los pasos del tratamiento instaurado en nios.

Tratamiento Posterior a una cuidadosa evaluacin mdica, educativa y familiar, se debe

disear un plan de tratamiento, que incluya al menos los siguientes componentes: Recomendaciones y manejo escolar de acuerdo con las caractersticas y necesidades del nio. Recomendaciones y manejo familiar, de acuerdo con las caractersticas y necesidades del nio y la familia. Procesos teraputicos adicionales como psicologa, terapia ocupacional, lenguaje, terapia fsica, evaluados en cada caso en particular. Medicaciones.

Aun cuando los tres primeros puntos del plan de tratamiento son fundamentales y constituyen los pilares necesarios para un tratamiento exitoso, no se discutirn en este captulo.

Estimulantes del sistema nervioso centralNumerosos estudios han demostrado que los estimulantes del sistema nervioso

central son hasta el momento las medicaciones ms seguras y efectivas en el

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tratamiento del TDAH.Sin embargo es importante considerar que los pacientes con TDAH, no se deben

manejar solamente con medicacin. El manejo educativo y familiar es fundamental en el pronstico a corto y largo plazo de estos nios.

Bradley en 1937 informo que tras la administracin de benzedrina, se obtuvo una respuesta muy positiva en el comportamiento en nios con trastornos comportamentales. Esta observacin hace casi 60 aos es considerada, como el inicio de la psicofarmacologa infantil como una disciplina. Desde este informe, han sido incontables los reportes cientficos que han demostrado la eficacia de estas medicaciones en el manejo del TDAH. Estudios controlados metodolgicamente han demostrado que los estimulantes son mucho ms efectivos que el placebo en mejorar los tiempos de atencin, el control de los impulsos, la conducta agresiva, el comportamiento social en estos nios. Adicionalmente las observaciones en cuanto a su efecto en el desempeo escolar, demuestran que mejoran los tiempos de atencin especialmente en el colegio, mejora dramticamente la calidad y cantidad de trabajo escolar que el nio puede realizar, mejora tareas como la escritura y la capacidad de finalizar tareas e igualmente tiene efectos sobre el comportamiento en el saln de clase y sus relaciones con sus compaeros y miembros de la familia.

EL TDAH frecuentemente coexiste con trastornos de conducta o trastorno de oposiciones desafiante, en estos casos tambin los estimulantes no solo mejoran el desempeo escolar, los tiempos de atencin sino que tienen un efecto positivo sobre el comportamiento.

Alrededor de 75-85% de los pacientes con TDAH, muestran un efecto positivo con estas medicaciones, sin embargo el espectro de respuesta favorable puede ser muy variable. Esto se ve influenciado no solo por la respuesta individual del paciente, sino adicionalmente por la sintomatologa especfica que se quiere manejar. As las respuestas pueden variar desde resultados excelentes, por ejemplo en un nio con impulsividad y agresividad como sntomas principales sobre los cuales se dio tratamiento, hasta resultados discretos que requieren un tiempo mayor para observar la respuesta, como por ejemplo en aquel nio en quien el sntoma fundamental es la inatencin que afecta su desempeo escolar. Adicionalmente a estas caractersticas, cada individuo tiene una respuesta diferente a los diferentes tipos de estimulantes y una respuesta positiva o negativa ante ellos no condiciona la presentacin del mismo tipo de respuesta con otro estimulante.

Contraindicaciones para el uso de estimulantes Conocida hipersensibilidad al medicamento; sera la nica contraindicacin absoluta. Pacientes con tics o sndrome de Tourette; en estos pacientes su uso es controvertido, una cuidadosa evaluacin de los riesgos y los beneficios debe ser considerada en estos pacientes. Pacientes con antecedentes de psicosis o esquizofrenia; adems pueden causar cuadros psicticos a dosis elevadas en pacientes susceptibles. Pacientes con historia personal o familiar de abuso de drogas, deben tener un monitoreo cuidadoso y una persona responsable de la medicacin.

Interacciones Medicamentosas Los estimulantes del SNC no deben ser adminsitrados con inhibidores de

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la monoamino - oxidasa o hasta 15 das despus de que estos hayan sido suspendidos, para evitar la aparicin de crisis hipertensivas. El uso concomitante de antidepresivos tricclicos y estimulantes, aumenta los efectos de ambas medicaciones. Los estimulantes pueden potenciar los efectos de medicaciones simptico- mimticas y disminuir los efectos sedantes de los antihistamnicos y benzodia cepinas. Potencian los efectos anticonvulsivantes de la fenitoina y el fenobarbital. El litio puede disminuir los efectos de los estimulantes.

Efectos SecundariosEn trminos generales, son medicaciones seguras, y con pocos efectos

indeseables. El metilfenidato presenta efectos secundarios menos frecuentes y menos severos que los otros estimulantes del SNC.

El mayor efecto secundario en nios es la disminucin del apetito durante el tiempo de tratamiento y disminucin del sueo. Sin embargo con un cuidadoso seguimiento, estos efectos secundarios, de manera muy poco frecuente condicionan la suspensin del tratamiento. Otros efectos secundarios menos comunes incluyen: cefalea y/o dolor abdominal. Irritabilidad y/o somnolencia, en cuyo caso debe hacerse una cuidadosa revisin de la dosis y el tipo de medicacin que recibe el paciente.

Algunos padres describen lo que se ha denominado efecto de rebote, que significa que una vez que se termina el efecto de la medicacin, el nio se torna mucho ms activo, irritable y difcil de controlar. En estos casos tambin debe realizarse una cuidadosa evaluacin de la dosis y tipo de estimulante que viene recibiendo. Un pequeo grupo de nios tiene una disminucin de la tasa de crecimiento, durante el tiempo que el nio recibe la medicacin, sin embargo esta disminucin de la tasa de crecimiento es temporal, y normalmente se recupera durante el tiempo en que suspende la administracin de estos medicamentos.

En trminos generales an cuando se consideran medicaciones bastante seguras y los efectos secundarios generalmente no son importantes, es bsico recordar que el tratamiento de los nios con TDAH, no solo incluye el uso de ciertas medicaciones, ellos necesitan adicionalmente un adecuado soporte educativo y psicolgico.

En Colombia, la nica medicacin con la cual contamos dentro de este grupo es el metilfenidato. Otros estimulantes del SNC, an cuando no se consiguen en nuestro medio, tambin han demostrado ser tiles en el tratamiento del TDAH, como son la pemolina, la Dexedrina y el Adderall. En la Tabla 2 se resumen las propiedades farmacocinticas de algunos estimulantes del sistema nervioso central.Metilfenidato: indicado en nios con diagnstico de TDAH y en el tratamiento de la narcolepsia. Dosificacin: en Colombia se consigue nicamente en la presentacin de tabletas de 10 mg. En otros pases est disponible una presentacin de 20 mg de liberacin lenta, sin embargo los estudios realizados para evaluar esta presentacin no han sido consistentes con una mayor eficacia en el uso de la presentacin de liberacin lenta. La vida media oscila entre 212 horas y 4 horas, con lo cual es necesaria la administracin de una o ms dosis al da. La dosis recomendada oscila entre 5 mg al da y 60 mg al da, en general se administra una dosis promedio de 0,3 a 0,7 mg/kg de peso, por dosis en una o dos dosis al da. El ajuste de

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Tabla 2. Propiedades farmacocinticas de algunos estimulantes del sistema nervioso central.

Medicacin Metilfenidato (Ritalina)Sitio de metabolismo Hgado = 75%Principal metabolito Acido ritalnico farmacolgicamente inactivoPico niveles sricos 1,9 horas (rango 0,3-4,4 horas)Vida media srica 2 21/2 hrsPrincipal ruta de excrecin Excrecin renal 70-80% como cido ritalnico en 24 hrs

Medicacin Sulfato de dextroanfetamina (Dexedrina)Sitio de metabolismo HgadoPrincipal metabolito P-hidroxilacin, N-demetilacin, Deaminacin y conjugacinPico niveles sricos 2 horas por tabletaVida media srica 8-10 horas liberacin lenta / 6-8 horas en nios 10-12 horas en adultosPrincipal ruta de excrecin Se excreta sin cambio por el rion, de acuerdo con el pH entre un 2-3% en orina alcalina, a 80% en orina cida

Medicacin Pemolina magnesio (Cylert) Sitio de metabolismo HgadoPrincipal metabolito Conjugados de pemolina, cido mandlico y otros producosPico niveles sricos 2-4 horasVida media srica 8- 12 horasPrincipal ruta de excrecin Excrecin renal, 40-50% sin cambios ms 25-40% como metabolitos producidos en el hgado

la dosis, debe hacerse de manera individual de acuerdo con las necesidades particulares del paciente.Sulfato de dextroanfetamina: no se encuentra disponible en el mercado colombiano. Ha sido tambin aprobada internacionalmente para el tratamiento del TDAH. La vida media es de aproximadamente 68 horas, por lo cual puede ser usada una sola vez al da en algunos nios. Adicionalmente existe en Estados Unidos una presentacin (Adderall) que combina sulfato de dextroanfetamina, con aspartato de dextroanfetamina y sacarato de dextroanfetamina, con el fin de obtener los beneficios de una medicacin de accin rpida y una de accin prolongada. Los beneficios de esta medicacin comparada con la tradicional presentacin de dexedrina, no han sido suficientemente evaluados. El Adderall, tampoco se encuentra disponible en el mercado colombiano.Se han informado un mayor nmero y frecuencia de efectos secundarios con la Dexedrina que con el metilfenidato. En general se utiliza en nios pequeos (entre 3 y 6 aos) o en aquellos que no han mostrado una buena respuesta al tratamiento con Ritalina.Est recomendado para el tratamiento de nios con diagnstico de TDAH, mayores de seis aos. Produce efectos similares que la Dexedrina y la Ritalina

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en el SNC, pero con menos efectos simpaticomimticos. Su vida media es de aproximadamente 12 horas, 90% es excretada por los riones, hasta 40-50% se excreta sin metabolizarse. Las principales ventajas de esta medicacin, son su vida media prolongada, lo que permite la administracin de una sola dosis al da, la menor frecuencia de efectos secundarios a su actividad simpaticomimtica, sin embargo su eficacia en trminos generales es menor que con la Dexedrina y la Ritalina. Entre los efectos secundarios que se han descrito con esta medicacin, se incluyen, la elevacin de las enzimas hepticas ligeramente en 1 a 3% de los pacientes, que en general son reversibles al suspender la medicacin, sin embargo una cuidadosa observacin es necesaria en estos pacientes. Se ha descrito la aparicin de movimientos anormales en pacientes que reciben pemolina, especialmente asociado a un incremento rpido de la dosis total administrada, por lo cual se recomienda realizar incrementos lentos hasta obtener la dosis ideal. Dosificacin: tabletas de 18,75 mg, 37,5 mg y 75 mg. En nios mayores de seis aos, se recomienda iniciar con una dosis de 37,5 mg al da, con incrementos de 18,75 mg semanales de acuerdo con la necesidad, sin exceder una dosis total de 112,5 mg al da.Cafena: an cuando anecdticamente se ha considerado como un tratamiento til en los nios con TDAH, no se ha demostrado cientficamente que tenga un efecto positivo en el control de los comportamientos que exhiben estos nios. Algunos estudios han demostrado que dosis altas (1,3 mg/kg/da-5 mg/kg/da), pueden producir un efecto moderado en pruebas de atencin en algunos nios, pero con un incremento significativo en los niveles de ansiedad, despus de la ingesta de cafena.

Si los estimulantes del sistema nervioso central no son efectivos, o existen otros sntomas asociados, otras medicaciones han sido utilizadas.

Antidepresivos tricclicosSon considerados la segunda eleccin en pacientes que no responden a los

estimulantes del SNC, o en aquellos en que los efectos secundarios crean un problema clnico para continuar su uso. Son considerados de primera eleccin en aquellos pacientes en los cuales el diagnstico de TDAH coexiste con depresin, ansiedad o enuresis.

Los ms frecuentemente utilizados son: imipramina, desipramina, nortriptilina y clomipramina.

La desipramina, ofrece menos riesgos cardiovasculares que la imipramina, nortriptilina y clomipramina.

La clomipramina es especialmente usada en pacientes con sntomas obsesivo-compulsivos.

La imipramina ha sido el ms estudiado en nios y adolescentes y generalmente es utilizada como prototipo.

El mecanismo de accin de los antidepresivos triciclos en el TDAH es diferente del mecanismo de accin en depresin y las dosis ptimas en estos nios son generalmente menores que las que se utilizan en depresin, y el inicio de la respuesta clnica es mucho ms rpida. Su efecto es principalmente en el control de la hiperactividad-impulsividad, ms que en el control de la inatencin. Adicionalmente incrementa el efecto de la Ritalina y otros estimulantes del SNC, por lo cual en

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ocasiones se combinan estas dos medicaciones, para obtener mejor respuesta de los estimulantes a una menor dosis total.

Al igual que con los estimulantes, los pacientes que no responden favorablemente al uso de un antidepresivo, pueden tener una respuesta positiva con otro antidepresivo tricclico.

Dado que los antidepresivos triciclicos tienen una vida media ms larga que los estimulantes, los nios que reciben antidepresivos triciclicos son percibidos por sus padres como ms tranquilos despus del periodo escolar que aquellos que solo reciben Metilfenidato u otro estimulante del SNC.Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento Anormalidades en la conduccin cardaca. Un EKG previo y una cuidadosa historia familiar buscando la existencia de problemas cardacos familiares es necesaria en nios que reciban esta medicacin. No deben ser administrados concomitantemente con los Inhibidores de la MAO. Un periodo de 15 das debe ser considerado, despus de la suspensin de los Inhibidores de la MAO y antes de la administracin de Antidepresivos triciclcos. Deben ser administrados con precaucin en pacientes susceptibles a sufrir crisis convulsivas. Pueden desencadenar cuadros psicticos en pacientes susceptibles o con historia previa de esquizofrenia.Efectos secundarios Somnolencia, incoordinacin, insomnio, ansiedad, pesadillas Alteraciones al EEG, convulsiones. Pueden ocasionar discrasias sanguneas Efectos anticolinrgicos como: estreimiento, sequedad de mucosas, visin borrosa.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)El papel de los ISRS en el manejo del TDAH es controvertido, se han

recomendado especialmente como coadyuvante en el tratamiento con Metilfenidato, en pacientes que tienen adems del diagnstico de TDAH, una o ms de las siguientes comorbilidades: depresin, ansiedad, trastornos de comportamiento, distimia, pacientes que no tienen una adecuada respuesta con solo metilfenidato.

Dentro de este grupo de medicaciones, las que ms frecuentemente se utilizan son: fluoxetina, sertralina, fluvoxamina.

Otras medicacionesBupropion: especialmente utilizado en adultos, adolescentes y cuando coexisten trastornos de conducta. No se encuentra disponible en el mercado colombiano.Clonidina: es un agente antihipertensivo de accin central. Es un agonista alfa 2 noradrenrgico. Su efecto positivo en el tratamiento del TDAH, sugiere que el sistema noradrenrgico juega un papel fundamental en la sintomatologa de los nios y adultos con TDAH. Su vida media es de 12 a 16 horas y el pico plasmtico ocurre entre las 3 y 5 horas despus de la administracin de la medicacin. El principal efecto indeseable es la aparicin de somnolencia despus de la administracin. Los efectos cardiovasculares no tienen una repercusin clnica importante en nios, sin

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embargo se debe monitorizar la aparicin de hipotensin ortosttica. Se recomienda iniciar con dosis bajas al momento de irse a dormir, con un ajuste progresivo de la dosis de acuerdo a la respuesta. Es especialmente til en el manejo de pacientes con Tics y Sndrome de Tourette que adicionalmente tienen TDAH, en pacientes con agresividad, trastornos del comportamiento y baja tolerancia a la frustracin, pero parece ser mucho menos efectivo que los estimulantes en el manejo de los trastornos de atencin. La instauracin del tratamiento, as como la suspensin del mismo, debe hacerse de manera gradual, para disminuir la frecuencia de efectos secundarios indeseables. Dosificacin: en Colombia se dispone de la presentacin en tabletas para administracin por va oral. Tabletas de 150 g. En otros pases se cuenta con tabletas de 100, 200 300 g y parches drmicos que liberan de manera programada, de 100, 200 300 g, diariamente y deben ser cambiados una vez por semana.Tioridazina (Meleril): se utiliza en el tratamiento de nios con TDAH y problemas comportamentales severos, caracterizados por hiperexitabilidad, conducta explosiva, excesiva actividad motora, agresividad, labilidad emocional. Especialmente en nios con bajo coeficiente intelectual, en los cuales los estimulantes pueden empeorar la sintomatologa comportamental. Algunos estudios informan una mejor respuesta teraputica asociada a un bajo coeficiente intelectual con esta medicacin. Dosificacin: las dosis recomendadas oscilan entre 0,5 mg/kg/da hasta un mximo de 3 mg/kg/da, la severidad del trastorno determina el esquema de manejo en estos nios. Velafaxina (Efexor): es un inhibidor de la recaptacin de la serotonina y norepinefrina y dbil inhibidor de la recaptacin de dopamina. Se ha utilizado como coadyuvante a los estimulantes, en individuos que adicionalmente presentan ansiedad, depresin, distimia. Dosificacin: dosis inicial de 37,5 a 75 mg/da, la dosis mxima recomendada es de 375 mg/da.

En la Tabla 3 se analizan algunos aspectos de las medicaciones utiliadas en el tratamiento del TDAH.

Recomendaciones generales para el diagnstico y el tratamiento del paciente con trastorno deficitario de atencin - hiperactividad1. Siempre recuerde: estos son individuos sanos, inteligentes, pero que tienen

algunas dificultades para ser efectivos en sus desempeos. No considere que por ser sanos e inteligentes, los problemas deben ser psicolgicos o emocionales solamente. Es claro hoy en da que este problema tiene una base biolgica bien definida.

2. Las manifestaciones generalemente estn presentes desde que son muy pequeos, slo que no se les presta la atencin debida. Preste atencin a las afirmaciones de los padres de que el nio es mucho ms inquieto de lo normal.

3. Los padres con frecuencia han utilizado un sin nmero de estrategias disciplinarias por las buenas o por las malas y no han funcionado. Haga un recuento con los padres de las conductas del nio y las estrategias que los padres han utilizado, generalmente ni los premios ni los castigos, resultan tan efectivos en estos nios como en otros sin este problema. Este es un punto clave en el diagnstico.

4. La llegada al colegio grande es generalmente el momento en el cual se hacen

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MT. Acosta

Tabla 3. Medicaciones utilizadas en el tratamiento del trastorno deficitario de atencin-hiperactividad en nios y adultos.

Tipo de medicacin Estimulantes SNC Nombre genrico Metilfenidato Sulfato dextroanfetamina pemolina magnesio/sulfato

+ aspartato + sacarato dextroanfetaminaNombre comercial Dexedrina (no disponible en Colombia) Cylert (no disponible en Colombia) Adderall (no disponible en Colombia) Ritalina

Dosis recomendadada 10 60 mg/daPresentacin comercial Tabletas por 10 mg Tipo de medicacin Antidepresivos tricclicosNombre genrico Imipramina/clomipramina/desipraminaNombre comericial Tofranil/Anafranil

Dosis recomendada Mxima de 2,5 mg/kg/daPresentacin comercial Tabletas 10 mg, 25 mg/Tabletas 25 mg, 75 mg Tipo de medicacin Inhibidores de la recaptacin de serotoninaNombre genrico Fluoxetina/sertralina/fluvoxamina/velanfaxina/Nombre comercial Prozac/Zolof/Luvox/Efexor

Dosis recomendada 5 - 20 mg/da 50 - 200 mg/da 50 300 mg/da 37,5 375 mg/daPresentacin comercial Tab. 20 mg, 5ml/20 mg Tabletas 50 mg, 100 mg Tabletas 50 mg, 100 mg Tabletas 37,5, 50, 75 mg

Tipo de medicacin NeurolpticosNombre genrico TioridazinaNombre comercial Meleril

Dosis recomendada 25 200 mg/daPresentacin comercial Grageas 25, 50 mg

Tipo de medicacin Agonista alfa 2 adrenrgicoNombre genrico ClonidinaNombre comercial Catapresan

Dosis recomendada 75 300 g/daPresentacin comercial Tabletas 150 g Jarabe 25 mg/5 cc

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ms evidentes estos problemas, est atento a este proceso.5. Las manifestaciones pueden incluir, problemas escolares y/o acadmicos,

problemas de relaciones interpersonales, problemas de comportamiento, de acuerdo con el tipo de TDAH que presenta el nio. Algunos son especialmente inatentos, otros especialmente hiperactivos-impulsivos.

6. Entre ms temprano se haga el diagnstico, ms fcil y efectiva ser la intervencin, no espere simplemente a ver si con el tiempo el nio coge juicio.

7. No considere que los colegios o las estrategias de una fuerte carga disciplinaria y con frecuentes actos punitivos, son los ms efectivos, solo lograr causar efectos deletreos en la autoestima y el estado emocional del nio y empeorar el problema.

8. Un adecuado conocimiento del problema por parte de los padres, los maestros y en general las personas que trabajan con el nio, es fundamental para entender cul es el papel que cada uno ejerce en el proceso teraputico.

9. Asesrese siempre de un profesional experimentado en el diagnstico y tratamiento de este problema, esta es una importante clave de xito. El manejo de las medicaciones a utilizar en cada caso y la necesidad de las mismas, debe ser discutido con un experto en este tipo de problemas.

10. Nunca olvide que el TDAH tiene un patrn hereditario muy importante, considere las caractersticas de los padres dentro del proceso de tratamiento.

11. El diagnstico y tratamiento de estos pacientes no es una carrera de 100 metros, sino una maratn, solo el ms persistente a lo largo del tiempo dentro del tratamiento, ser el ms exitoso al final del camino. Tmese su tiempo para organizar una estrategia teraputica efectiva. No olvide que son muchos los que tienen un papel fundamental en el proceso (colegio, familia, etc.).

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