TRASTORNO ESFINTERIANO

5/15/2018 TRASTORNO ESFINTERIANO - slidepdf.com

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TRASTORNO ESFINTERIANO. Caso clínico (psiquiatría)

-Trastorno esfinteriano en niño de dos años y 10 meses. Este estudio de psiquiatría infantil,

realizado por H. Alvarado, presenta un caso clínico concreto de un tipo de trastorno de conducta,

que implica, como una particularidad suya, un trastorno en la conducta fisiológica del niño: el

denominado trastorno esfinteriano.

A partir de los antecedente familiares del niño, iremos dibujando eldiagnóstico de un cuadro

clínico de trastorno esfinteriano, logrando una descripción psicopatológica del caso. Y a partir de

un juicio clínico sobre el trastorno definiremos el encuadre psicoterapéutico y una

correspondiente propuesta terapéutica para el caso concreto de trastorno esfinteriano.

1)- Caso clínico de trastorno esfinteriano en niño. Motivo de consulta

CASO CLÍNICO: TRASTORNO ESFINTERIANO

DATOS DE FILIACIÓN

- Sexo: varón

- Edad: 2 años 10 meses

- Fatria: primogénito de tres hermanos: v (2 años); m (7 meses). Hermano fallecido anterior (5

meses)

- Características del medio urbano: Población superior a 100.000 habitantes

- Nivel escolar: Educación infantil. Escuela de tipo laico privada

- Motivo de derivación: Trastorno esfinteriano

- Momento de aparición: más de un año

- Repercusión: media en la vida familiar/escolar/social

- Curso: crónico continuo

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente varón, de 2 años 10 meses de edad, que acude a consulta derivado por el pediatra

habitual privado al presentar estreñimiento pertinaz de evolución prolongada. Las exploraciones

físicas han aportado resultados negativos, por lo que se solicita valoración psicológica para

screening.

En la actualidad el niño se niega a evacuar analmente, por lo que con periodicidad semanal se le

aplican métodos artificiales de evacuación intestinal (enemas, supositorios). Desde Junio de este



año, coincidiendo con sacarle el pañal no ha evacuado en el wáter, exceptuando una vez. Se niega

rotundamente a ponerse el pañal, dice que es de niños pequeños. Cuando lo van a sentar en el

wáter “se pone tenso y duro para que no le siente”. Se aprecia a su vez conductas de tipo

regresivo, permitiéndole evacuar sobre sí mismo o haciendo muestras por la casa. Manifiesta una

negativa rotunda a sentarse en el retrete, mostrando alto grado de ansiedad cuando se le indica

esta alternativa. El niño muchas veces demanda a la madre permiso para evacuar sobre sí mismo,a lo que se le responde que sí, pero finalmente nunca lo realiza.

A nivel personal el niño es definido como tranquilo, con tendencia a la inhibición, y dependiente

de la madre, pero con conductas de alto grado de madurez. Se muestra enérgico ante las

frustraciones manifestando conductas de pataletas que son controladas adecuadamente mediante

límites educacionales tanto por parte de la madre como del padre. La madre argumenta que el

niño es muy sensible al estado emocional de la madre. A su vez indica que es un niño sobre el cual

le han impuesto mucho el hecho de ser mayor.

3)- Caso clínico de trastorno esfinteriano en niño. Antecedentes

ANTECEDENTES PERSONALES Y PROCESO DE DESARROLLO

Niño nacido a término, fruto de segunda gestación bien controlada. 10 meses antes de su

nacimiento fallece el hermano mayor con 5 meses de edad, que había permanecido en la UCI

neonatal del Hospital desde su nacimiento (a las 25 semanas de gestación con un peso de 700 grs.)

por inmadurez orgánica.

La evolución psicológica del embarazo no fue adecuada dados los antecedentes situacionales

citados. Alto grado de estrés por temor a otro embarazo prematuro. Parto a término en clínica

privada de tipo distócico mediante cesárea. No sufrimiento fetal. Peso al nacer 4200 gr. y 53 cm.Lactancia materna artificial durante los primeros tres meses de vida. Paso a la lactancia artificial

sin problemas. Ausencia de trastornos de la alimentación y el sueño durante el primer año de vida.

El desarrollo evolutivo, tanto desde el punto de vista psicoafectivo como motor sigue un curso

normal. Inicia la deambulación a los 9 meses de edad. Desarrollo del lenguaje adecuado. Presenta

inicio de trastorno esfinteriano al año y medio de edad, meses después que el hermano menor.

Lateralidad no establecida. Control motor grueso y fino sin dificultades. Como antecedentes

patológicos personales presenta operación de fimosis y ensanchamiento del ano en Mayo de

2001. A partir de entonces la madre argumenta la presencia de fobia hacia los médicos. Inicia

escolarización en guardería privada de tipo laico durante este curso lectivo, en Septiembre junto a

su hermano, presentando dificultades de adaptación al entorno: manifiesta rechazo a permaneceren el centro, se niega a comer, a ir al baño, juega solo y tiende a relacionarse muy poco con

compañeros y adultos.

ANTECEDENTES FAMILIARES

La familia está compuesta de 5 miembros. El padre, de 39 años de edad, nacido en Navarra, es

arquitecto y tiene su propia empresa. No presenta antecedentes personales ni familiares de



interés. La madre, de 37 años de edad, nacida en Madrid, con estudios superiores, trabaja en la

empresa familiar. Como antecedentes personales presenta estreñimiento crónico. Los

antecedentes familiares maternos son normales.

En referencia al estreñimiento crónico materno, la madre argumenta que no tiene un recuerdo

excesivamente horrible de dicho estreñimiento de pequeña, sintiendo que fue un problema mayoren la adolescencia, a pesar de que recuerda tener imágenes de ella misma detrás de la puerta

contenida para no hacer caca. Recuerda también que la madre la mantenía sentada mucho rato en

el wáter. En casa, la implicada en el tema era su propia madre, el padre nunca se preocupó por el

asunto. Nadie de su familia ha padecido de estreñimiento. La madre dice que su propia madre

nunca consultó a nadie sobre su problema, y por ello ella quiere intentar solucionarlo antes.

Fruto del matrimonio (casados desde hace 7 años) nacen 4 hijos, de los cuales el primero fallece,

nuestro paciente (G.) de 2 años y medio, varón, otro varón de 1año 11 meses de edad, y una

hembra de 7 meses. Como antecedentes personales fraternos cabe destacar la presencia de

estreñimiento en el hermano mediano desde los 3 meses de edad, asociado al destete. La

benjamina no presenta ninguna alteración.

4)- Trastorno esfinteriano. Descripción psicopatológica

DESCRIPCIÓN PSICOPATOLÓGICA

Ausencia de trastorno esfinteriano hasta el año y medio de edad, cuando el niño inicia quejas de

dolor al evacuar y retención. El inicio del estreñimiento es posterior al de su hermano menor, que

sucede a los 3 meses de edad tras el destete. La relación entre los hermanos es de alta rivalidad.

Los padres, inconscientemente potencian cierta rivalidad entre ambos.

Se le practica exploración física y se le diagnostica de pequeñas fisuras anales. Aprovechando que

el niño debía de ser operado de fimosis se le practica a su vez una estenosis anal (mayo 2001).

Vivencia negativa. La madre comenta que el niño le pregunta “porqué esos señores le hicieron

daño si él no les había hecho nada”. El niño en la actualidad presenta alto grado de angustia

cuando debe acudir a una consulta médica.

Inicia posteriormente conducta de evitación de ir al baño, acompañada de negativa a la

evacuación anal, y que coincide con la retirada del pañal. Se establece un círculo vicioso de

estreñimiento pertinaz con relación muy manipulada (enemas, supositorios). El niño lo vive con

alto grado de angustia. A su vez se establecen mensajes contradictorios en relación a la

evacuación, no pautándose un hábito bien estructurado de control esfinteriano, y permitiéndoseleque el niño evacua como y cuando quiera siempre y cuando realice dicha evacuación. Las

muestras son normales.

Cuando el niño quiere defecar a veces se esconde y otras veces no. La madre argumenta que hace

fuerza para no hacerla. Demanda a la madre si puede hacérselo encima, aunque al final no

concluye la acción evacuadora. Después y tras días de no hacer caca la madre interviene con

enemas de aceite, supositorios y/o laxantes. Le deben sujetar entre dos para conseguir su



objetivo. El niño llora, grita, da patadas. A su vez emplea el mismo método con el hermano menor

de Gabriel, viviendo éste de manera externa e interna dicha situación desestructurante.

En la actualidad, el niño no evacua si no es con acción de la madre. Luego ha hecho muestras si la

madre le daba laxante por vía oral. Durante un viaje de los padres, el niño queda a cargo de su

cuidadora y evacua cada día, hasta el retorno de los padres.La situación crea alto grado de angustia a la madre, dado que ella padece estreñimiento crónico y

asocia su problemática con una no regularización del control esfinteriano de sus dos hijos. La

madre indica que su mayor preocupación es que sus hijos evacuen, prueba de ello es que centra

su atención a este hecho por encima del sueño o la alimentación. La madre dice que incluso no se

le puede poner el termómetro en el ano, debido a que lo asocia a los enemas.

5)- Trastorno esfinteriano. Estudio psicopatológico, juicio clínico, psicoterapia

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS O ESTUDIOS REALIZADOS

Como pruebas complementarias se le administra la Escala Observacional de Desarrollo (EOD) yuna hora de juego diagnóstica.

La EOD escala permite valorar, a través de la información dada por los padres a través de un

cuestionario, cual es el perfil evolutivo del niño. Los padres se limitan a indicar si la conducta de

referencia se ha observado en el niño o no. Los rasgos evaluados son las reacciones afectivas, el

desarrollo somático, la senso-percepción, la reacción motriz, la coordinación senso-motriz, el

contacto y comunicación y la conceptualización. Todos los valores estudiados se hallan dentro de

la media en función a la edad cronológica del niño, estableciendo la presencia de un desarrollo

evolutivo adecuado.

La hora de juego diagnóstica, y su objetivo, es el de comprobar en que punto de desarrollo

evolutivo se encuentra el sujeto, así como valorar su realidad a través del espacio de juego, el cual

se incluye dentro del proceso diagnóstico. El análisis de este juego se realiza a través de una serie

de puntos que nos permiten ofrecer un criterio sistematizado con tal de llegar a unas inferencias

que sirvan de guía al proceso psicodiagnóstico. La relación madre-hijo es de alto grado de

dependencia. El niño busca la atención constante de la figura materna. Se instaura una dinámica

dual, donde la madre lo trata de forma adultizada. Dificultades en el mantenimiento de una

dinámica lúdica, introduciendo conceptos educativos. La conducta del niño es en todo momento

de cierta rigidez en la manipulación de los elementos. Alto sentido de la limpieza y del orden no

propio de la edad. Demanda la ayuda de la madre para cubrir dicha necesidad, a lo cual la madre

responde positivamente. El vínculo afectivo parece bien establecido entre ambos, no apareciendo

distorsiones observables en la dinámica, aunque el contacto corporal es escaso y se prioriza el

verbal por encima de los otros.

JUICIO CLÍNICO



Hipótesis diagnósticas:

- Trastorno de la vinculación materno – filial.

- Trastorno esfinteriano

- Cuadro regresivo asociado a rivalidad de tipo fraterno

- Fobias (al médico, al water....)

ENCUADRE PSICOTERAPÉUTICO

- Periodicidad semanal establecidas en dos intervenciones distintas: por un lado entrevistas a la

madre (y al padre esporádicamente) y sesiones de juego con el terapeuta, el niño y la madre,

primero como observadora y luego interviniendo en la dinámica lúdica.

- Duración: 1 hora y veinte minutos cada sesión, establecidas ambas en periodos de 40 minutos

aproximadamente por cada una de las partes.

- Objetivos a conseguir: restablecer la dinámica materno-filial de forma segura, desviar la atención

sobre el síntoma hacia otros aspectos posibles que mantengan el trastorno (relaciones fraternales,

relación vincular madre, padre, hijo y hermanos, beneficios secundarios de la conducta regresiva,

etc.), disminuir rigidez, temores y desadultizar al niño.

Capítulo 5:

Trastorno esfinteriano. Propuesta terapéutica



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PROPUESTA TERAPÉUTICA

Se pautan semanalmente entrevistas con la madre y sesiones de juego con el niño, donde lamadre está presente junto al terapeuta y se la hace intervenir. A pesar de que inicialmente, la

madre se muestra un poco reticente a este tipo de intervención, dado que no le encuentra sentido

asociado al trastorno esfinteriano del niño, poco a poco va introduciéndose en la dinámica y

analizando las situaciones que se le van planteando paulatinamente a lo largo de las entrevistas. El

padre no acude a las entrevistas “por motivos de trabajo”, aunque se consigue que venga a la

última debiendo citarle un sábado, dado su incapacidad para acudir entre semana.

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En las entrevistas con la madre se obtiene la siguiente información adicional que puede estar

manteniendo el cuadro de una manera clara:

La madre empieza “a expulsar” todos sus sentimientos con respecto a la actitud de los demás en lo

referente al trastorno esfinteriano del niño. Siente que el asunto es sólo suyo, que el marido no se

implica en nada. Parece ser que es el propio padre el que se contiene de intervenir en el asunto.

Jamás ha cambiado un paquete, argumentando la madre que al padre le da mucho asco todo lo

referente a las “cacas” “le da horror cambiar pañales” – dice. La madre indica que el padre no vive

mal el estreñimiento del hijo. Padre ausente durante la semana, trabajando 14 horas diarias. La

madre intenta mantener a los niños despiertos para que vean al padre por la noche un ratito,



aunque a veces no es posible. La madre se queja de que “parece que no hay nada tan importante

para él como el trabajo”. Argumenta nula implicación. “me deja hacer lo que quiero y yo soy la

que decido lo que hago con los niños, la que los lleva a los médicos, la que consulta...”.

Sentimientos de “vacío”... A su vez, refiere que este tema le crea una clara obsesión, que teme que

los niños vayan a pasar por lo que ella ha pasado, a pesar de que argumenta que espera que se

“les cure” cuando crezcan. Empieza a valorar la clara posibilidad de que el problema de G. Sea más

de tipo psicológico que físico, a diferencia del hermano menor. La madre hace una clara

identificación a nivel personal con el niño, viéndolo reflejado en ella.

En la entrevista con el padre, éste asume su poca implicación en el problema. Argumenta que la

madre se siente totalmente responsable de la situación y que ello le crea mucho estrés. Indica que

cuando vuelve a casa siempre está de mal humor, después de haber pasado la tarde junto a ellos.

El padre tiene un carácter más pausado, poco implicado en la situación establecida da nivel

familiar. Se le indica la necesidad de que se posicione de una manera más directa en este asunto.

La madre empieza a descargar la necesidad de desvincularse del tema, aunque manifiesta

conductas evitativas del tipo “me voy a ir de viaje unos días a ver a mi familia...”, como forma de

no interactuar, en vez de “contener” su conducta.

En cuanto a las relaciones vinculares establecidas por el niño, la madre manifiesta una vinculación

afectiva del niño primero con sus padres (valorados por igual ambos, tanto el padre como la

madre), y luego con las figuras de los abuelos (abuelo materno y paterno respectivamente), luego

con las abuelas y posteriormente con los primos. Es de señalar que en ningún momento pone a la

cuidadora (como figura cercana y vincular) y en cambio valora a los abuelos como figurasvinculares muy importantes cuando ninguna de estas figuras viven en Mallorca (tanto los abuelos

paternos como maternos residen en Madrid, así como los primos). Sin embargo indica que tienen

una relación muy estrecha y que casi cada día habla con ellos por teléfono. La madre da mucha

importancia a la figura de los abuelos de los niños, dado que ella los vivió como muy importantes

en su infancia y quiere inculcarles la noción de familia a los pequeños. Por otro lado, indica que

para el niño son más importantes a nivel referencial las figuras masculinas que las femeninas.

Desde hace dos semanas el niño ha iniciado una conducta de provocación y tiranización con la

cuidadora que no entiende la madre. Por otro lado, tampoco quiere ir a la escuela porque no le

gusta la profesora. La madre argumenta que el niño “focaliza todos sus odios en Susana –la

maestra-“.

Es en la última entrevista terapéutica cuando la madre verbaliza, de un modo casual, la mala

vivencia que tuvo con el fallecimiento del hermano mayor de G., y que consecuentemente produjo

un estado emocional “especial” durante el periodo de gestación del niño, cargado de miedos e

inseguridades. El padre verifica la situación con una afirmación, pero no se adentra más en el



tema. Este aspecto se rescatará en la próxima sesión, con el fin de establecer que tipo de dinámica

fue la establecida entre madre e hijo.

Otros contactos: Se establece contacto con el médico –al cual conozco- que llevó el caso del

hermano mayor fallecido de G., para ver si recuerda algo de la familia (tener en cuenta que han

pasado más de 3 años). Gratamente, el Dr. la recuerda puesto que la ve cuando viene a la consulta

(trabajamos en el mismo centro privado). Me indica que los recuerda como muy coherentes e

implicados. A su vez refiere que muchas veces lo que más desean los padres es que fallezca el

niño, por las limitaciones que suscita el hecho de nacer a las pocas semanas (25 de gestación) que

suele cursar con lesiones cerebrales, inmadurez, problemas de todo tipo. Recuerda que estuvo los

5 meses con un aparato de respiración asistida. La situación era traumática. Recuerda que la

madre estuvo muy implicada en todo momento.

En las sesiones de juego, G. no muestra ningún grado de ansiedad ante las situaciones de baño, de

sentarse y de hábitos higiénicos que establezco a partir de los elementos de juego de la sesión

(una casa con diferentes habitaciones, entre ellas un baño, con water, etc.). Busca el protagonismo

en todo momento y se identifica con la figura fraterna mayor, dejando relegado a último término

al resto de hermanos, y tomando una actitud directiva para con los otros (simbolizados con otros

muñecos y a los que denomina como sus propios hermanos). Muy escrupuloso a nivel de limpieza,

intentando priorizar la posibilidad de que se ensucie y comenzando a introducir otro tipo de

materiales (barro, etc.) para liberarle de ese temor. La madre en su intervención en el juego del

baño muestra “cierta rigidez” ante la posible respuesta del hijo ante dichos elementos, y a través

de las sesiones se va “relajando” paulatinamente, e interviene lúdicamente de una formaadecuada. No impone a las otras figuras fraternas en el juego, sino que respeta la evitación del

niño por las mismas y su necesidad de protagonizar el juego de modo individual, cosa que no hace

en el marco familiar.

Capítulo 6:

Trastorno esfinteriano. Evolución y supervisión

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DESCRIPCIÓN DE EVOLUCIÓN

- El niño desde que se pauta hace 3 semanas, se ha sentado en el baño cada día. A pesar de que al

principio dio muestras de angustia, el resto de días no ha visto una vivencia de estrés, sino que lo

ha hecho sin problemas. Le he orientado a la madre (a pesar de que conozco casos en que se le

recomiendan largos ratos sentados en el water) que estén un periodo lo suficientemente

significativo pero que sirva también de manera simbólica, intentando no cansar al niño 5-10

minutos aproximadamente.

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- Ha defecado dos días en el water (no coincidiendo con periodos de sentado).

- A nivel personal describen al niño como más relajado y moldeable. No muestra la “rigidez” de

estos últimos tiempos. Coincidiendo con que estaba enfermo le han puesto el pañal, a lo que no se

ha negado “antes se ponía histérico” – argumentaban los padres en la última entrevista.

- Continúa la presencia de alto grado de rivalidad entre los hermanos, potenciada principalmente

por G., que reclama la atención de los adultos y no comparte nada con el hermano menor. NO seaprecian problemas con la figura de la hermana.

- La madre empieza a verbalizar problemática personal y a asumir que puede estar influyendo de

una u otra manera sobre el comportamiento del niño. Será necesario trabajar en próximas

sesiones el afloramiento de sentimientos de culpa con respecto al trastorno del niño.



- El padre indica verbalmente su implicación en el tema del trastorno esfinteriano de G. y su

hermano, con el fin de “descargar” a la madre de esa obligación y reducir, en consecuencia su

ansiedad y obsesividad.

RAZONES PARA PRESENTAR A SUPERVISIÓN

Mis razones para presentar el caso se centraron en la multisintomatología presentada por un niño

de tan corta edad y las situaciones vivenciadas por él mismo y por sus padres hasta la fecha.

La dificultad de un enfoque integrador de todos los síntomas (trastorno esfinteriano, temor a losmédicos, escrupulosidad, rivalidad fraterna, vinculación con la madre a raíz de la muerte del

hermano, etc.) me hizo recapacitar y pensar que podría ser un buen caso de estudio, ya que se

podía orientar de diferentes maneras.

Los avances, a pesar de ser lentos se van observando a través de las sesiones y se ha establecido

un buen contacto terapéutico con la madre, que necesita, a su vez, se asesoramiento dadas las

dificultades que va expresando, siempre a “pequeñas muestras” a lo largo de las sesiones.

Agradezco de antemano cualquier sugerencia, comentario o crítica que aporte más luz al caso y

que pueda servir para la mejora del niño y de su familia.

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