TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA EN PEDIATRIA

Dra. Pamela Bolaños MelaraDr. Edgardo Ortiz CastanedaRESIDENTES DE TERCER AÑOHNNBB

OBJETIVOS

Enunciar los conceptos básicos de la hemostasia

Identificar los principales métodos diagnósticos de los trastornos hemorragíparos

Establecer pautas de aproximación ante un paciente con sospecha de trastorno de la coagulación

Descibir los trastornos hemorragíparos más frecuentes en edad pediátrica (PTI, hemofilias, Enfermedad de VonWilembrant)

HEMOSTASIA

Proceso activo que coagula la sangre en las zonas donde se haya producido una lesión de los vasos sanguíneos.

Limita la extensión del coágulo

Determina la desaparición del coágulo

Numerosas enzimas participan en su regulación

El ión calcio es escencial para su funcionamiento

Existen dos vías de activación

Secuencia…

HEMOSTASIA PRIMARIA

1. Vasoconstricción refleja

2. Adhesión plaquetaria (FVW)

3. Activación plaquetaria

4. Agregación plaquetaria

HEMOSTASIA SECUNDARIA

1. Tiene como objetivo formar un coágulo estable de fibrina

2. Se realiza principalmente por los factores de la coagulación

3. Intervienen además los fosfolípidosplaquetarios y de los tejidos y el calcio

Sistema de fibrinolisis

Destrucción de la fibrina

Se realiza por medio de la plasmina

Aproximación diagnóstica

El tipo de sangramiento orienta hacia la causa

Sangramiento de mucosas (defectos plaquetarios, VW, disfibrinogenemias)

Hemorragia de tejido blando o hemartrosis (hemofilias)

Hemorragia umbilical o retraso en la curación de heridas (FXIII)

Aproximación diagnóstica

Antecedentes familiares de sangramientoexcesivo

Hasta 30% de los diagnósticos nuevos de hemofilia no tienen historia familiar

Evaluación de laboratorio

Debe recogerse una buena muestra

No usar heparina

Se debe recoger 4,5 ml en tubo de ensayo con citrato de sodio 0,5 ml (relación 1:10)

Se debe procesar en las primeras 2 horas (4 si esta refrigerada)

Pruebas de cribado

Tiempo de protrombina

Tiempo de tromboplastina tisular activado

Recuento de plaquetas

Frotis de sangre periférica

Dosificación de factores específicos de la coagulación

Tiempo de protrombina TP

Se realiza añadiendo un “reagente” de tromboplastina que contiene Ca

Se mide el tiempo de formación del coágulo por un medio automatizado

Es por lo general de 10 a 11 seg

Mide la actividad de los factores:

a) Fibrinógeno (I)

b) Protrombina (II)

c) V, VII y X

Se prolonga el tiempo hasta que uno de los factores involucrados esta por debajo del 30%

O que el fibrinógeno es menor a 100 mg/dl

Tiempo de tromboplastina parcial activada

Se añaden fosfolípidos sin factor tisular

Además introduciendo activación prolongada de los factores de contacto (F. XI, XII, prekalikreina, cininógeno de alto peso molecular)

Por medio de preincubación con factores de superficie (celita, kaolin, silica)

Posteriormente se agrega cloruro de calcio y se mide el tiempo en formar el coagulo.

TTPA

Mide los factores:

a) Fibrinógeno (I)

b) Protrombina (II)

c) V, VIII, IX, X, XI, XII

d) Calicreina

e) Cininógeno de bajo peso molecular

Un paciente con sangramiento clínico con prolongación del TTPA, se debe a deficiencia de F. VIII, IX y XI.

En la mayoría de casos se prolonga el TTPA hasta que el F. VIII ha descendido a menos del 35%.

Valores de referencia son por lo genera de 26 a 35 seg. Pero varía según el método.

Tiempo de Trombina

Mide el tiempo de conversión del fibrinógeno en fibrina inducida por la protrombina.

Se agrega trombina bovina a la muestra citratada

Valor medio entre 11 y 15 seg.

Se prolonga si el fibrinógeno esta disminuido en cantidad o calidad.

Conteo de plaquetas

Rango normal de 150 a 450 mil /cc.

Puede se determinado por medios opticos o electrónicos

Tiempo de sangrado

Se realiza por dos incisiones cutáneas en el antebrazo tras colocar un esfingomanómetroa 40 mmHg

Tiempo normal entre 4 y 8 min.

Se prolonga con plaquetopenia por debajo de 100 mil o por defectos en la función plaquetaria.

Se ha sustituido por el PFA

Disificación de factores de coagulación

Cuantifica de forma específica la concentración de los factores.

Se realiza por medio de espectroscopía

Alteraciones Plaquetarias

Disminución en el número de plaquetas

a) Trombocitopernias centrales

b) Trombocitopenias periféricas

Alteración en la función plaquetaria

Trombocitopenia

Reducción del volumen plaquetario por debajo de 150 mil/mm3

1. Por disminución en la trombopoyesis

2. Por secuestro esplénico o en otros órganos

3. Por aumento en su destrucción por causas inmunitarias o no inmunitarias

Disminución de la trombopoyesis Enfermedades hereditarias

Enfermedades adquiridas

a) Anemia aplásica

b) Sindrome mielodisplásico

c) Enfermedad infiltrativa

d) Osteopetrosis

e) Deficiencia nutricional

f) Inducida por fármacos

g) Hipoxia neonatal o insuficiencia placentaria

Secuestro

Hiperesplenismo

Hipotermia

Quemaduras

Aumento en la destrucción plaquetaria Síndromes de consumo primario

a) Inmunitario

b) No inmunitario

Síndromes de consumo combinado de plaquetas y fibrinógeno

a) CID

b) Kasabach – Merrit

c) Síndrome hemofagocítico de origen viral

Purpura TrombocitopenicaIdiopática Es la causa más frecuente

Anticuerpos dirigidos contra la superficie plaquetaria

Inducida por infección viral (1-4 sem)

Se asocia a infecciones por VEB y VIH

Manifestaciones

Presencia de petequias y púrpura en niño de uno a cuatro años

Los hallazgos clínicos se relacionan con el grado de plaquetopenia (menos de 20 mil)

En el hemograma y FSP las demás líneas se encuentran respetadas

Pruebas de Laboratorio

MO: Megacariocitos normal o aumentado, las demás líneas están conservadas

Indicaciones de AMO:

1. Formula leucocitaria anormal

2. Anemia no explicada

3. Indicios de enfermedad medular.

Diagnostico diferencial

Inducida por medicamentos

Secuestro esplénico por Htportal inadvertida

Fanconi en sus fases iniciales

Puede se manifestación de otras enfermedades sistemicas (LED, VIH)

Tratamiento

Su utilidad es en el ascenso más rápido de plaquetas

Se reserva la transfusión plaquetaria para casos graves

Tratamiento.

Asesoramiento familiar

Ig IV, 0,8 a 1 g/kg/día por 1-2 días

Tratamiento AntiD IV. 50-75 mg/kg en pacientes Rh positivo

Prednisona: 1-4 mg/kg/día. Se debe descartar otras causas por medio de Mos.

Se cumple por dos o tres semanas y luego se retira paulatinamente.

Esplenectomía

PTI crónica mayores de cuatro años

PTI complicada por hemorragia severa y recuento plaquetario que no sube a pesar de tratamiento médico.

PTI crónica.

Persistencia por más de 6 meses

La esplenectomía induce remisión en 64 –48%

Deficiencia de los Factores de la Coagulación

Hemofilias (A, B y C)

Deficiencia de Factor VII

Deficiencia de Factor X

Deficiencia de Protrombina

Deficiencia de Factor V

Deficiencia Combinada de Factor V y VIII

Deficiencia de Fibrinógeno

Deficiencia de Factor XIII

Deficiencia de Antiplasmina

Hemofilia A y B

GENERALIDADES:

Enfermedades hemorrágicas hereditarias graves mas frecuentes.

Ligadas al cromosoma X

Gen Factor VIII: brazo largo cromosoma Xq28

Gen Factor IX: cromosoma Xq27

Vida media mas larga del F IX

Hemofilias A y B

Complejo activador del factor X (Tenasa: Ca, fosfolÍpido, factores VIII y IX).

Factor VIIa + Factor Tisular activan el F IX para iniciar la coagulación.

TP mide la activación del FX por el FVII, siendo normal el TP en deficiencia de FVIII y IX.

Hemofilias A y B

FISIOPATOLOGIA:

Retraso en la formación del coagulo

Coagulo blando y friable (inadecuada generación de trombina).

Hemorragia intraarticular cesa por taponamiento

Hemorragia abierta: coágulo friable con tendencia a producir nuevas hemorragias.

Hemofilias A y B

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Manifestaciones fetales o desde el nacimiento

2% con hemorragias intracraneales

30% sangran con la circuncisión

Síntomas evidentes: equimosis, hematomas intramusculares y hemartrosis.

Hemofilias A y B

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Hemartrosis: tobillos, rodillas y codos. Tumefacción, acumulo de liquido, sensación de calor y hormigueo articular.

Articulación DIANA

Hemorragias musculares: M. psoas-iliaco

Hemorragias del SNC, vía respiratoria alta, gastrointestinal.

Hemofilias A y B

PRUEBAS DE LABORATORIO:

TTPA prueba de detección analítica

Hemofilia grave: TTPA 2-3 veces mayor

Inhibidor (Anticuerpo) de F VIII o IX: mezcla de plasma normal con la del paciente no corrige el TTP.

Análisis especifico de FVIII Y F IX confirman el Dx.

Inhibidores: dirigidos contra el lugar de coagulación activa.

EVALUACIÓN

TTPA TP normal

TP TTPA normal

TP TTPA

Hemofilia?Dosif FVII y IX

Dosif. FVII Dosif. FV

HemofiliaA

HemofiliaB

Deficitcongentito de

Fact VII

Deficitcongenitode

Fact V

Hemofilias A y B

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Manifestaciones hemorrágicas graves: trombocitopenia grave.

Trastornos graves de la Fx plaquetaria:

Sd. Bernard-Soulier

Tromboastenia de Glanzmann.

Enfermedad de von Willebrand tipo 3

Deficiencia de vitamina K.

Hemofilias A y B

GENETICA Y CLASIFICACION:

Afecta a 1:5000 varones, de estos el 85% con déficit de FVIII y 10-15% de FIX.

Afecta a todos los grupos étnicos.

Gravedad se clasifica en función de la concentración basal del paciente de F VIII o FIX (1ml de plasma normal= 1UI de factor).

Tienen disminuida la proteína factor de coagulación o esta no es funcional

Hemofilias A y B

CLASIFICACION:

Hemofilia grave: actividad <1%, hemorragias espontáneas.

Hemofilia moderada: 1-5%, hemorragias por traumas leves.

Hemofilia leve: >5%, por traumatismos importantes.

Concentración hemostática de F VIII: >30-40% y de F IX >25-30%.

DEFICIENCIA DE FACTOR VIII Y IX

TRATAMIENTO:

Dosis de FVIII (UI)=% deseado (↑de FVIII)x peso (kg)x 0.5

Dosis de FIX (UI)=% deseado (↑ de FIX)x peso (kg)x 1.4

Hemofilias A y B

TRATAMIENTO:

Hemorragia leve a moderada: incrementar la concentración del factor hasta niveles hemostáticos del 35-50%.

Hemorragias graves: se debe intentar alcanzar niveles de actividad del 100%

Tratamiento profilactico

TIPO DE HEMORRAGIA HEMOFILIA A HEMOFILIA B

HEMARTROSIS 40UI/Kg 1º día, 20UI/Kg días 2,3,y 5; con fx articular normal. Días alternos.

60-80UI/Kg 1º día, luego 40UI/Kg días 2,4. Valorar días alternos (7-10)

HEMATOMA MUSCULAR O SUBCUTANEO

20UI/Kg, valorar días alternos hasta su resolución

40UI/Kg, valorar usar tx cada 2-3 días hasta su resolución.

EXTRACCION DENTAL 20UI/Kg, tx antifibrinolitico, extraer dientes de leche sueltos.

40UI/Kg, , tx antifibrinolitico, extraer dientes de leche sueltos.

EPISTAXIS Presión por 15-20 min., taponar con gasa con vaselina, tx antibibrinolitico. 20UI/Kg .

Presión por 15-20 min., taponar con gasa con vaselina, tx antibibrinolitico. 30UI/Kg .

CIRUGIA MAYOR, HEMORRAGIA CON RIESGO VITAL

50-75UI/Kg en bolo, infusión 2-4 UI/Kg /h 1º día, luego 2-3 UI 5-7 días

120UI/Kg en bolo, luego 50-60UI/Kg 5-7 días

HEMORRAGIA PSOAS-ILIACO 50UI/Kg, luego 25UI/Kg cada 12 hrs hasta q este asintomático. 20UI/Kg días alternos hasta 14 días

120UI/Kg, luego 50-60UI/Kg cada 12-24 hrs, hasta q este asintomático. 40-50 UI/Kg días alternos por 14 días.

HEMATURIA Reposo en cama, líquidos; si no hay mejoría 20UI/Kg , no mejoría prednisona (no VIH).

Reposo en cama, líquidos; si no hay mejoría 40UI/Kg , no mejoría prednisona (no VIH).

PROFILAXIS 20-40UI/Kg días alternos hasta conseguir concentraciones > 1%.

30-50UI/Kg cada 2-3 días hasta conseguir concentraciones >1%.

DEFICIENCIA DE FACTOR XI (HEMOFILIA C)

Enfermedad autosómica, con síntomas hemorrágicos leves a moderados.

La gravedad de la hemorragia no es proporcional a la cantidad de factor existente.

No existe ningún concentrado de FXI aprobado, por lo que es necesario usar PFC.

La deficiencia de FXI se confirma mediante análisis específico.

DEFICIENCIA DE FACTOR XI (HEMOFILIA C)

La infusión de plasma con 1UI/Kg suele incrementar la concentración plasmática a 2%.

La vida media del FXI es ≥48 hrs.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Trastorno hemorrágico hereditario mas frecuente.

Prevalencia del 1-2%.

Herencia autosómica dominante, predomina en el sexo femenino.

Menorragia es uno de los síntomas principales

Se clasifica en tres tipos, se deben a mutaciones de los loci que codifican dominios funcionales distintos de la proteina del FvW.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

FISIOPATOLOGIA:

FvW glucoproteína multimérica sintetizada por los megacariocitos y cels. Endoteliales

Deficiencia cualitativa y cuantitativa de FvW.

FvW actúa como proteína transportadora de F VIII.

Su deficiencia produce deficiencia de F VIII.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Hemorragia mucocutánea: equimosis, epistaxis, menorragia y hemorragias postoperatorias (amigdalectomías, exodoncias).

FvW es una proteína de fase aguda, el estrés aumenta su concentración.

Durante el embarazo tiende a duplicarse o triplicarse.

Telangiectasias gastrointestinales

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

VARIANTES:

TIPO 1: 85%, epistaxis, equimosis y menorragia, tratamiento con desmopresina.

TIPO 2A: proteólisis anormal de FvW.

TIPO2B: FvW hiperactivo, tratamiento IV con FvW.

TIPO 3: concentración inadecuada de FvW y baja de F VIII.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

TRATAMIENTO:

Desmopresina: 0.3 µg/kg diluido en 100 ml SSN pasar en 30 min. Aumenta niveles de F VIIIC y FvW y acorta el tiempo de sangría.

Productos derivados del plasma, concentrados de F VIIIC que contengan FvW.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

TRATAMIENTO:

Antifibrinoliticos: Tx coadyuvante hemorragia de mucosas, hematomas leves y menorragia.

Ac. Epsilonaminocaproico: 100 mg/kg c/6 h

Ac. Tranexamenico: 20 mg/kg c/8 h

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

COMPLICACIONES:

Anemia grave

Aguda (hipovolemia)

Crónica (ferropenia)

Hemorragias musculares o articulares (tipo 3)

BIBLIOGRAFIA

Tratado de Pediatría Nelson, 18° Edición, Volumen 2, capitulo20, Págs.. 2060 – 2074.

Tratado de Pediatría M. Cruz, Nueva Edición 2007, Volumen 2, capitulo 18.10, Pág. 1526 –1537.

Hematology of Infancy and Chilhood Nathan and Oski´s, 6° Edición, Volumen 2, 2003. Capitulo 39, Págs.. 1515 – 1522.