Trastornos de las Trastornos de las funciones corporales funciones corporales

básicasbásicasPica

RumiaciónAnorexia nerviosa

Bulimia

Una queja habitual de los padres consiste en que el niño rechaza determinados alimentos

o que se niega seguir una dieta variada. La restricción alimentaria va acompañada a

menudo de otros problemas de comportamiento, tales como rabietas y

escupir y apretar la boca. Los casos graves de rechazo a la comida pueden estar

asociados a otros problemas sociales y psicológicos, dando como resultado síntomas médicos y desnutrición.

Trastorno de Pica

Es un trastorno que se caracteriza por comer habitualmente sustancias que suelen

considerarse no comestibles, como pintura, tierra, papeles, telas, pelos e insectos.

Durante el primer año de vida, los bebes se introducen en la boca una gran cantidad de

objetos como una forma de explorar el entorno. Durante el siguiente año aprenden otras formas

de explorar y llegan a discriminar entre las sustancias no comestibles y las comestibles.

Por lo tanto, el dx de pica suele hacerse cuando se comen de forma persistente sustancias no

comestibles a partir de esta edad, es muy habitual en niños de 2 y 3 años de edad. La

pica se asocia frecuentemente a retraso mental.

A veces la pica sólo llega a la consulta clínica cuando el sujeto experimenta alguna de las

distintas complicaciones médicas que pueden resultar (p. ej., envenenamiento por plomo a

consecuencia de ingerir pintura o yeso pintado, problemas mecánicos intestinales, obstrucción

intestinal a consecuencia de tumoraciones producidas por bolas de cabello, perforación

intestinal o infecciones como toxoplasmosis o toxocariasis a consecuencia de ingerir heces o

basura). La pobreza, el abandono, la ausencia de supervisión por parte de los

padres y el retraso del desarrollo aumentan el riesgo de adquirir este trastorno.

En algunas culturas la ingestión de sustancias aparentemente no nutritivas es considerada

positivamente. La pica suele ser más frecuente en niños pequeños y

ocasionalmente en mujeres embarazadas.Son muy escasos los datos epidemiológicos

sobre la pica. El trastorno no suele diagnosticarse, pero no es raro entre niños preescolares. En sujetos con retraso mental

la prevalencia del trastorno parece aumentar con la gravedad del retraso.

Diagnostico diferencial:Aproximadamente antes de los 18-24 meses de edad, es

relativamente frecuente la masticación y a veces la ingestión de sustancias no nutritivas, lo que no implica la presencia de pica.

Sólo se diagnostica la pica cuando el comportamiento es realmente persistente (esto es, permanece por lo menos durante

1 mes) y resulta inapropiado dado el nivel de desarrollo del sujeto. La ingestión de sustancias no nutritivas puede ocurrir en el

transcurso de otros trastornos mentales (p. ej., en un trastorno generalizado del desarrollo, en la esquizofrenia como

resultado de creencias delirantes, y en el síndrome de Kleine-Levin). En estos casos sólo debe establecerse un diagnóstico adicional de pica si el comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. La pica puede distinguirse de otros trastornos de la conducta alimentaria (p. ej., trastorno de rumiación, trastorno de la

ingestión alimentaria de la infancia o la niñez, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) por consumo de sustancias no

nutritivas.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno

de pica• A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas

durante un período de por lo menos 1 mes.

• B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.

• C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas culturalmente.

• D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

Rumiación

Este síndrome se caracteriza por la regurgitación voluntaria y repetida de alimentos o líquidos sin que exista una causa orgánica. El niño echa la cabeza

hacia atrás y hace movimientos de masticación y de tragar hasta que sube

la comida. En muchos casos el niño inicia la rumiación metiéndose los

dedos hacia la garganta o masticando objetos. El niño no muestra malestar,

mas bien un placer derivado de tal actividad.

Los niños con trastorno de rumiación se muestran generalmente irritables y hambrientos entre los

episodios de regurgitación. Aunque el niño parece estar hambriento e ingiere grandes

cantidades de alimento, puede haber malnutrición, porque la regurgitación tiene

lugar inmediatamente después de la ingestión alimentaria. Puede haber pérdida de peso,

ausencia de los aumentos ponderales esperados e incluso la muerte. La malnutrición

parece ser menos frecuente en los niños mayores y los adultos, quienes pueden

manifestar el trastorno de modo continuo o episódico.

Ciertos problemas psicosociales, como falta de estimulación, abandono, situaciones

vitales estresantes y problemas en las relaciones padres-niño, pueden constituir otros tantos factores predisponentes. Si el

cuidador llega a desanimarse y a inhibirse a causa de unas experiencias alimentarias infructuosas o del desagradable olor del

material regurgitado, puede producirse una estimulación insuficiente del niño. En algunos

casos aparecen también un trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o de la

niñez. En niños mayores y en adultos el retraso mental constituye un factor predisponente.

El inicio de un trastorno de rumiación puede aparecer en el contexto de ciertos retrasos

del desarrollo.La edad de inicio se sitúa entre los 3 y los 12

meses de edad, excepto en sujetos con retraso mental, en quienes el trastorno se

puede iniciar en estadios del desarrollo algo posteriores.

En los niños el trastorno suele remitir espontáneamente. Sin embargo, en algunos

casos graves el curso es continuo.

Diagnostico diferencial

En los niños, algunas anomalías congénitas (p. ej., estenosis pilórica o reflujo gastrointestinal) u

otras enfermedades médicas (p. ej., infecciones del aparato digestivo) provocan regurgitación de alimentos y deben ser descartadas mediante la

exploración física pertinente y las pruebas de laboratorio. La rumiación puede distinguirse de los

vómitos normales de la primera infancia por el carácter aparentemente voluntario de la rumiación (p.

ej., observación de movimientos preparatorios característicos seguidos de regurgitación y

movimientos de succión o masticación que parecen resultar agradables). El trastorno de rumiación no se diagnostica si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o una

bulimia nerviosa.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno

de rumiación • A. Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas

de alimento durante un período de por lo menos 1 mes después de un período de funcionamiento normal.

• B. La conducta en cuestión no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica asociada (p. ej., reflujo esofágico).

• C. La conducta no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o de una bulimia nerviosa. Si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental o de un trastorno generalizado del desarrollo, son de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

Anorexia nerviosa

Las características esenciales de la anorexia nerviosa consisten en el rechazo a

mantener un peso corporal mínimo normal, en un miedo intenso a ganar peso y en una alteración significativa de la percepción de la forma o tamaño del cuerpo. Además, las

mujeres afectas de este trastorno, aunque hayan pasado la menarquia, sufren amenorrea.

La persona con este trastorno mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal mínimo

para su edad y su talla. Si la anorexia nerviosa se inicia en la niñez o en las

primeras etapas de la adolescencia, en lugar de pérdida puede haber falta de

aumento de peso.

Generalmente, la pérdida de peso se consigue mediante una disminución de la ingesta total. A pesar de que los individuos empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos con alto contenido calórico, la mayoría de

ellos acaban con una dieta muy restringida, limitada a unos pocos alimentos.

 Existen otras formas de perder peso como la utilización

de purgas (p. ej., vómitos provocados y uso inadecuado de laxantes y diuréticos) o el ejercicio

excesivo. Las personas con este trastorno tienen un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesas.

Este miedo generalmente no desaparece aunque el individuo pierda peso y, de hecho, va aumentando

aunque el peso vaya disminuyendo.

subtipos

Características descriptivas y trastornos mentales

asociados.Cuando los individuos con este trastorno sufren una

considerable pérdida de peso, pueden presentar: • síntomas del tipo de estado de ánimo deprimido• retraimiento social• irritabilidad• insomnio y• pérdida de interés por el sexo.

Estas personas pueden presentar cuadros clínicos que cumplen los criterios para el trastorno depresivo mayor. Como estas características se observan también en las

personas sin anorexia nerviosa que pasan hambre, muchos de los síntomas depresivos pudieran ser secundarios a las

secuelas fisiológicas de la semiinanición.Se han observado en estos enfermos características propias

del trastorno obsesivo-compulsivo, ya sea en relación con la comida o no.

• Muchos de los signos y síntomas físicos de la anorexia nerviosa son atribuibles a la inanición. Además de amenorrea, puede haber estreñimiento,

dolor abdominal, intolerancia al frío, letargia y vitalidad excesiva.

• El hallazgo más evidente de la exploración física es la emaciación; también puede haber hipotensión, hipotermia y sequedad de la piel. Algunos

individuos presentan lanugo, un vello fino, en el tronco. La mayoría de los individuos tienen bradicardia. Algunos muestran edemas periféricos (especialmente al recuperar el peso o al dejar de tomar laxantes y

diuréticos). Excepcionalmente, se observan petequias, en general en las extremidades, indicadoras de diátesis hemorrágica.

• En algunas personas el color de la piel es amarillento (asociado a hipercarotinemia) y puede haber hipertrofia de las glándulas salivales,

especialmente las glándulas parótidas. Las personas que se provocan el vómito muestran a veces erosiones dentales, y algunas presentan cicatrices

o callos en el dorso de la mano como consecuencia del contacto con los dientes al inducirse el vómito.

• La anorexia nerviosa parece ser mucho más prevalente en las sociedades industriales, en las que abunda la comida y en las que

estar delgado se relaciona estrechamente con el atractivo (especialmente en las mujeres).

• La anorexia nerviosa raras veces se inicia antes de la pubertad; sin embargo, algunos datos sugieren que la gravedad de los trastornos mentales asociados puede ser mayor en los casos prepuberales. En cambio, otros datos indican que cuando la

enfermedad se inicia en la primera adolescencia (entre 13 y 18 años) el pronóstico es mucho más favorable. Más del 90 % de los

casos de anorexia nerviosa se observa en mujeres.

• La edad promedio de inicio de la anorexia nerviosa es 17 años, aunque algunos datos sugieren la existencia de picos bimodales a

los 14 y 18 años. Es muy rara la aparición de este trastorno en mujeres mayores de 40 años.

El comienzo de la enfermedad se asocia muy a menudo a un acontecimiento

estresante como, por ejemplo, el abandono del hogar para ir a estudiar.

El curso y el desenlace del trastorno son muy variables. Algunas personas se

recuperan totalmente después de un único episodio, otras presentan un patrón

fluctuante de ganancia de peso seguido de recaída y otras sufren un deterioro crónico a lo largo de los años. Para establecer el peso del individuo y el equilibrio hidroelectrolítico es necesario que el enfermo ingrese en un

centro hospitalario.

Criterios para el diagnóstico de Anorexia

nerviosa• A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo

normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

• B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

• C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

• D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.)

• Especificar el tipo:• Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo

no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

• Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

Muy a menudo los familiares de la paciente la llevan al médico cuando se dan cuenta de su acentuada pérdida de peso (o cuando observan que no gana peso). Si la paciente decide

buscar ayuda médica, es debido al malestar somático y psicológico que le ocasiona el comer tan poco. Es raro que una mujer con anorexia nerviosa se queje de pérdida de

peso per se. Normalmente, las personas con este trastorno tienen escasa conciencia de su alteración, la niegan y

pueden explicar historias poco creíbles. Por esta razón es necesario obtener información de los padres o de otras

fuentes con el fin de evaluar el grado de pérdida de peso y otras características de la enfermedad.

Bulimia nerviosaLas características esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Además, la autoevaluación de los

individuos con esta enfermedad se encuentra excesivamente influida por la silueta y el peso corporales. Para poder realizar el

diagnóstico, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas deben producirse al menos un promedio de dos

veces a la semana durante un período de 3 meses.

Se define atracón como el consumo a lo largo de un período corto de tiempo de una cantidad de comida muy superior a la que la

mayoría de los individuos comerían. Un «período corto de tiempo» significa aquí un período de tiempo limitado, generalmente inferior a 2 horas. Los atracones no tienen por qué producirse en un solo

lugar; por ejemplo, un individuo puede empezar en un restaurante y continuar después en su casa. No se considera atracón el ir «picando» pequeñas cantidades de comida a lo largo del día.

A pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones puede ser variada, generalmente se trata de

dulces y alimentos de alto contenido calórico (como helados o pasteles). Sin embargo, los atracones se

caracterizan más por una cantidad anormal de comida ingerida que por un ansia de comer un alimento

determinado, como los hidratos de carbono.Los individuos con este trastorno se sienten generalmente

muy avergonzados de su conducta e intentan ocultar los síntomas. Los atracones pueden durar hasta que el

individuo ya no pueda más, incluso hasta que llegue a sentir dolor por la plenitud. Los estados de ánimo disfóricos,

las situaciones interpersonales estresantes, el hambre intensa secundaria a una dieta severa o los sentimientos

relacionados con el peso, la silueta y los alimentos pueden desencadenar este tipo de conducta.

Otra característica esencial de este trastorno la constituyen las conductas

compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso. Muchos

individuos usan diversos métodos para intentar compensar los atracones; el más habitual es la provocación del

vómito. Otras conductas de purga son el uso excesivo de laxantes y diuréticos.

Aproximadamente un tercio de las personas con este trastorno toman laxantes después de los atracones.

Los individuos con este trastorno pueden estar sin comer uno o más días, o realizar ejercicio físico

intenso, en un intento por compensar el alimento ingerido durante los atracones. Se puede considerar excesivo el ejercicio que

interfiere de manera significativa las actividades importantes, cuando se produce a

horas poco habituales, en lugares poco apropiados, o cuando el individuo continúa realizándolo a pesar de estar lesionado o

presentar alguna enfermedad. Excepcionalmente, los individuos con este

trastorno toman hormonas tiroideas con el fin de no ganar peso.

Tipo purgativo.Este subtipo describe

cuadros clínicos en los que el enfermo se ha provocado

el vómito y ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos y enemas durante el episodio.

Tipo purgativo.Este subtipo describe

cuadros clínicos en los que el enfermo se ha provocado

el vómito y ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos y enemas durante el episodio.

Tipo no purgativo. Este subtipo describe

cuadros clínicos en los que el enfermo ha empleado

otras técnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o

practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vómito ni ha hecho un mal

uso de laxantes, diuréticos o enemas durante el episodio.

Tipo no purgativo. Este subtipo describe

cuadros clínicos en los que el enfermo ha empleado

otras técnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o

practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vómito ni ha hecho un mal

uso de laxantes, diuréticos o enemas durante el episodio.

Los individuos con bulimia nerviosa se encuentran normalmente dentro del margen de peso considerado normal, a pesar de

que algunos presentan ligeras desviaciones por encima o por debajo de la normalidad. El trastorno puede aparecer en

individuos con obesidad moderada y «mórbida».La frecuencia de síntomas depresivos en las personas con bulimia nerviosa es alta (p. ej., baja autoestima), al igual que

los trastornos del estado de ánimo (especialmente el trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor).

Hay asimismo una incidencia elevada de síntomas de ansiedad (p. ej., miedo a las situaciones sociales) o de trastornos de ansiedad. Todos estos síntomas de ansiedad y depresión desaparecen cuando se trata la bulimia nerviosa. Se ha

observado dependencia y abuso de sustancias (alcohol y estimulantes) en aproximadamente un tercio de los sujetos. El consumo de sustancias estimulantes suele empezar en un

intento por controlar el apetito y el peso.

Los vómitos recurrentes pueden dar lugar a una pérdida significativa y permanente del esmalte dental,

especialmente de la superficie posterior de los incisivos. Estos dientes pueden resquebrajarse y parecer rotos o

carcomidos; puede haber asimismo muchas cavidades en la superficie de los dientes.

Los enfermos que se inducen el vómito estimulando el reflejo pueden presentar callos o cicatrices en la superficie dorsal

de la mano.En las mujeres con bulimia nerviosa se presentan a menudo

irregularidades menstruales y amenorrea; no está del todo claro si estas alteraciones se relacionan con fluctuaciones

de peso, déficit nutritivos o estrés emocional. Los individuos que toman exceso de laxantes de manera

crónica (para estimular la motilidad intestinal) pueden acabar presentando dependencia a este tipo de fármacos.

Criterios para el diagnóstico de Bulimia

nerviosa A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:(1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un

período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias

(2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo:Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia

nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.