Dra. Ana Matilde Concha L.Siquiatra de niños y adolescentes.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO.

Introducción.Los trastornos de expresión conductual en niños y adolescentes, constituyen una de las principales causas de consultas en los servicios de Siquiatría Infantil del país.En el Servicio de Salud Mental Infantil del Hospital Roberto del Río (1998), en una población consultante de 1020 niños y adolescentes de ambos sexos, el 17.5 % fueron consultas por déficit atencional e hiperactividad.En el Servicio de Siquiatría del Hospital Regional de Talca, constituyen la primera causa de consulta, con alrededor de un 30 %.Siendo más frecuente en hombres, 3 a 4: 1.

Estudios recientes en Chile reflejan, que los profesores manifiestan que un 27,7% de los niños de 1º básico y un 23,7% de 6° básico; presentan alteraciones del comportamiento.Se encontró una población de 9,2% con TDAH en 1° y un 1,4% en alumnos de 6° básico.Las conductas disruptivas y agresivas de los niños han sido identificadas como predictores de conductas antisociales, abuso de sustancias en la adolescencia y desórdenes siquiátricos en la adultez. Estas conductas, llamadas externalizadas han mostrado mayor grado de persistencia que las conductas internalizadas, tales como tristeza, ansiedad, timidez, etc. (Offord D, Boyle M, Racine Y, Fleming J, Cadman D, Blum H, et al. Outcome, prognosis and risk in a longitudinal follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 916-923. Rey J, Morris-Yates B, Singh M, Andrews G, Stewart G. Continuities between psychiatric disorders in adolescents and personality disorders in young adults. Am J Psychiatry 1995; 152: 895-900)

Los problemas atencionales son persistentes y se presentan frecuentemente asociados a otros problemas tempranos. Lo anterior hace difícil la interpretación de su poder predictor. Algunos autores concluyen que los problemas de concentración constituyen una condición basal que ejerce efectos moderadores y mediadores sobre otras conductas desadaptativas. Otros han demostrado que el déficit atencional/hiperactividad aumenta la probabilidad de desarrollar conductas agresivas y tímidas, desórdenes siquiátricos con discapacidad, déficits cognitivos y necesidad de educación especial. (Biederman J, Faraone S, Taylor A, Sienna M, Williamson S, Fine C. Diagnostic continuity between child and adolescent ADHD: Findings from a longitudinal clinical sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 305-313. Dalsgaard S, Mortensen P, Frydenberg M, Thomsen H. Conduct problems, gender and adult outcome of children with attention-deficit hyperactivity disorder. British Journal of Psychiatry 2002; 181: 416-421).

Dentro de los trastornos del comportamiento se incluye a: Trastorno hipercinético. Trastorno oposicionista desafiante. Trastorno de conducta.

En el DSM-IV se clasifican dentro del déficit de la atención y de la conducta disruptiva.En el CIE-10 en la categoría de trastornos del comportamiento y disociales.

Según el CIE-10 los trastornos hipercinéticos son un grupo de trastornos que se caracterizan por:

Comienzo precoz (antes de los 5 años). Combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con

una marcada falta de atención y continuidad de las actividades. Presentarse en variadas situaciones y persistir a lo largo del tiempo.

TRASTORNO HIPERCINÉTICO O TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD.

Etiología y patogénesis:Etiología desconocida.Representa el final común de factores biológicos, sicológicos y sociales.Partiendo de un enfoque médico que lo consideraba como trastorno neurológico, pasó a ser estudiado, al no poder probarse su base orgánica, desde la óptica de sus aspectos sicológicos y comportamentales.Se consideran factores genéticos, neuroquímicos, neuroanatómicos, aspectos sicosociales.

Factores genéticos; Goodman y Stevenson estimaron la herencia en cerca de 0.75 en 1989 Familiares próximos de niños SDA 5 veces más posibilidades de tener SDA Un 50% de los hijos de un padre con SDA también tiene el trastorno. Incremento familiar de otros trastornos: personalidades antisociales, consumo de

drogas, depresión ansiedad y trastornos de aprendizaje. El SDA + T de Conducta se asocia más con familiares con SDA + conductas

antisociales comparado con los niños que presentan el SDA en su forma pura.

Factores neuroanatómicos; Rol de la corteza frontal Disfunción frontal: Hipoperfusión frontal MRI funcional. Rubia et al. 1999,

2000; Barkley, 1997; Berger 2000 Déficit en capacidad de inhibición conductual y autocontrol. Barkley 1998 Déficit en memoria de trabajo. Aboitiz y García 1997; Mehta et al 2000

Aspectos sicosociales; Severidad del SDA relacionado con estresores familiares y adversidad sicosocial Severidad asociado a comorbilidad Combinación de factores: SDA.

Formas adquiridas (traumáticas) del SDA; 20% TEC severos: INATENCIÓN IMPULSIVIDAD TEC: Cercanía al cráneo: regiones frontales y prefrontales Impacto en la sustancia blanca. Edema: hipoperfusión núcleo caudado y striatum SDA se relaciona más con TEC.

Prevalencia

La HA constituye un problema bastante común en niños en edad escolar. Estudios epidemiológicos recientes aportan porcentajes variables, según criterios diagnósticos: Si se pregunta a los padres de niños de edades comprendidas entre 6 y 12 años si sus hijos son inquietos, la respuesta será afirmativa para 35-50% de los niños y el 20-25% de las niñas. Los profesores aseguran que el 40% de sus alumnos son inquietos y que el 30% presta poca atención en clase. Si se pide al profesor que se refiera exclusivamente al grupo de niños que presenta una notable HA y falta de atención desde que empezó a asistir al colegio, el porcentaje se reduce al 5-10% de chicos de EGB.Si a los criterios anteriores añadimos la dificultad de aprendizaje y un historial preescolar positivo, el total se reduce al 5% de los escolares.En Chile, en un estudio de escolares de 1° básico, se encontró una prevalencia de 6,2 %. A nivel internacional, se habla de un 5 – 10 % de prevalencia del TDAH.

DIAGNOSTICO:

Se establece en base a la historia clínica, considerando los aspectos evolutivos del desarrollo, sicometría, evaluación sicoeducacional, observación en la entrevista.Test de Conners completo para padres y profesores.

En el trastorno de déficit atencional existe una triada sintomatológica característica que incluye síntomas de desatención, de hiperactividad y de impulsividad.

Neurotransmisores involucrados en el TDAHNeurotransmisores involucrados en el TDAH

Las regiones ricas en noradrenalina y dopamina están consistentemente Las regiones ricas en noradrenalina y dopamina están consistentemente implicadasimplicadas

SistemasAtencionales

NeurotransmisorImplicado Actividad

Posterior Noradrenalina Desconexión con el estímulo

Cambio de foco a un nuevo estímulo

Prestar atención al nuevo estímulo

Posterior

Pliszka SR, McCracken IT, Maas JW. Catecholamines in Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Current Perspectives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(3):264-272; Mefford and Potter et. al Medical Hypotheses, 1989; Robbins & Everitt, 2000

Anterior Noradrenalina y Dopamina

Análisis de datosPreparación para la

respuesta

Anterior

Criterios para el diagnostico del trastorno por déficit atencional con hiperactividad.

A.- Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por al menos durante seis meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo.

SINTOMAS DE DESATENCIÓN:A menudo no presta atención en los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en la escuela o trabajo (ello no se debe a falta de comprensión de las instrucciones o a conductas negativistas).A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.Evita o se siente disgustado con tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (trabajos escolares o domésticos).A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (útiles escolares, herramientas, etc.)A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.A menudo es descuidado y olvida sus actividades diarias.

B.- Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo.

SINTOMAS DE HIPERACTIVIDAD:Mueve manos y pies, sin control en su asiento.A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en la que se espera que permanezca sentado.A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que ello es inapropiado.Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.Siempre muestra acciones motoras (“esta en marcha”).A menudo habla en exceso.

SINTOMAS DE IMPULSIVIDAD.A menudo precipita respuestas antes de haber sido completada la pregunta.A menudo tiene dificultades para respetar turno.A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones o juegos).

C.- Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

D.- Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes.

E.- Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

F.- Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un TGD, esquizofrenia u otro trastorno sicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (trastorno del estado de ánimo, ansiedad, disociativo o de personalidad).

El DSM-IV lo clasifica y codifica en tres sub-tipos:

F 90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Tipo combinado. Cuando 6 o más síntomas de desatención y 6 o más síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido durante 6 o más meses.

F 90.8 Trastorno por déficit atención con hiperactividad. Tipo con predominio del déficit de atención. Cuando 6 o más síntomas de desatención y menos de 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por más de 6 meses.

F 90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Tipo con predominio hiperactivo- impulsivo. Cuando 6 o más síntomas de hiperactividad-impulsividad y menos de 6 síntomas de desatención han persistido por más de 6 meses.

F 90.9 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado.

Sub-Tipo Déficit de Atención:En niñas, escolares mayores, más problemas de aprendizaje y de tipo internalizable

Sub-Tipo Hiperactivo-Impulsivoniños más pequeños, problemas conductuales

TRASTORNO HIPERCINÉTICO.TRASTORNO HIPERCINÉTICO.

Con predominio hiperactivo

<15%

Con predomino inatención

20-30%

Combinado50- 60%

Con predominio de inatención 20-30 Con predominio de inatención 20-30 %%

Fácilmente distráctilFácilmente distráctilSin excesiva hiperactividad ni Sin excesiva hiperactividad ni

impulsividad en conducta.impulsividad en conducta.Con predominio de Hiperactividad Con predominio de Hiperactividad e Impulsividad 15 %e Impulsividad 15 %Extremadamente hiperactivo e impulsivoExtremadamente hiperactivo e impulsivoInatención leve o ausenteInatención leve o ausenteEn general en niños menores En general en niños menores Tipo Combinado 50-60%Tipo Combinado 50-60%Subtipo más frecuenteSubtipo más frecuentePresenta 3 signos centrales del Presenta 3 signos centrales del

trastorno.trastorno.

Sub-Tipo CombinadoMás problemas aprendizaje y de problemas externalizables

Diagnostico diferencial:

Hiperactividad normal. Trastornos específicos del aprendizaje. Mal rendimiento escolar por otras causas. Trastorno de conducta. Trastorno oposicionista desafiante. Trastornos depresivos y episodios maniacos. Trastornos ansiosos. Trastornos adaptativos. Trastorno primario de la vigilancia. Otros.

TRASTORNO HIPERCINÉTICO Y COMORBILIDAD:

Trastornos del ánimo: 15 a 75%. Trastorno depresivo: 38%. Trastornos por ansiedad: 25%. Trastorno de conducta: 30 a 50%. Trastorno de aprendizaje: 10 a 92%. Tics: presentan un 75% con respecto al 5 a 10% en población control. Abuso de sustancias: aumento del riesgo de abuso en la adolescencia, en la

población no tratada. Discapacidad social es un predictor significativo de Trastorno por Abuso de sustancias o de conducta.

Dificultades en el aprendizaje. Las sufren el 70-80% de los hiperactivos; entre el 30-45% de los niños con este problema son hiperactivos;

Mala conducta. El 75% de los hiperactivos, se comporta mal en clase y el 38% de los niños con mala conducta en clase son hiperactivos; el 40% de los expulsados de la escuela elemental son hiperactivos

TRATAMIENTO:

Sicoeducacional: Nivel familiar y/o parental. Nivel educacional.

Sicoterapia: Terapia individual.

Terapia farmacológica: Sicoestimulantes: Anfetamina, Metilfenidato, Atomoxetina, Pemolina.

Curso y pronóstico:

Un 30 a 60 % continúa con signos en la adolescencia. Un 11 % en la vida adulta. Los principales predictores de persistencia del trastorno son: La tendencia familiar. Bajo nivel socioeconómico. Disfunción parental. Comorbilidad con patologías conductuales y trastornos afectivos.

TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE.

Constituye un cuadro de consulta frecuente y puede presentarse como primer diagnóstico o como comorbilidad, de ser así resulta un factor mantenedor y/o agravante de otras patologías psiquiátricas.La primera descripción como trastorno aparece en 1980 (DSM-III-R), como trastorno negativista desafiante.En las últimas clasificaciones se lo relaciona con los trastornos de conducta social.En la presentación de este cuadro participan factores:

Individuales. Ambientales familiares. Ambientales socioculturales.

Se caracteriza por un patrón persistente de conducta marcadamente oposicionista, desafiante, desobediente, provocativa, subversiva y hostil, en ausencia de otros comportamientos antisociales o agresivos que violen las normas o derechos de los demás y que estaría claramente fuera de los límites normales del comportamiento, en relación a niños de la misma edad y contexto sociocultural.Son niños muy hiperactivos, con baja tolerancia a la frustración y parecen estar permanentemente resentidos.De preferencia las conductas aparecen en el medio familiar o con personas cercanas al niño.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS: DSM-IV.A.- A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.A menudo discute con adultos.A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas.A menudo molesta deliberadamente a otras personas.A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros.A menudo es colérico y resentido.A menudo es rencoroso o vengativo.

B.- Las alteraciones conductuales causarían impedimentos significativos en el funcionamiento social, académico u ocupacional.

C.- No existiría un cuadro sicótico o afectivo a la base.

D.- No se cumpliría los criterios de trastorno de conducta, y en las personas de 18 años o más, los criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

El CIE-10 plantea que lo más característico es que los desafíos son en forma de provocaciones que dan lugar a enfrentamientos y agresiones que, por lo general, se comportarían con niveles excesivos de groserías, falta de colaboración y resistencia a la autoridad. Característicos de niños por debajo de los 9 ó 10 años.

Prevalencia y curso:Se presenta en un 2 a 16 % de la población.Mayor frecuencia en hombres 2:1.Se inicia en la etapa escolar.

Diagnóstico diferencial: Período oposicionista del desarrollo. Trastorno de conducta. Trastorno por déficit atencional con hiperactividad. Retardo mental. Alteraciones del lenguaje comprensivo. Trastorno sicótico y trastorno del ánimo. Trastorno específico del aprendizaje.

Tratamiento: Multimodal y sistémico. Se requiere terapia familiar que tiene como objetivos alcanzar mayor eficiencia

y funcionalidad en el ejercicio de los roles parentales. En la terapia individual los objetivos, serán desarrollar habilidades

interpersonales sanas, análisis de la dinámica relacional, lograr mayor autonomía y revertir los patrones interaccionales anormales, manejo de rabias e intolerancia a la frustración.

TRASTORNO DISOCIAL.

M. Klein interpretó los comportamientos disociales como "la búsqueda inconsciente de un Superyo externo, centrado en el castigo, más clemente que el Superyo interno pregenital y terrorífico"; J. Bowlby ha mostrado la influencia de las separaciones precoces de la madre señalando que el objetivo de los comportamientos alterados sería "facilitar el reencuentro con la figura de afecto y evitar toda ulterior separación"; para Winnicott, "cuando en un niño se manifiesta la tendencia antisocial, sabemos que el niño alberga cierta esperanza de hallar el modo de llenar el vacío. Este vacío se produjo al truncarse la continuidad de la provisión ambiental en una fase de dependencia relativa. En todos los casos antisociales ha existido esta interrupción cuyo resultado ha sido la detención de los procesos de maduración y la provocación en el niño de un doloroso estado clínico de confusión. La perversidad desaparece cuando el vacío queda lleno“ "es como si el niño buscara algo digno de ser destruido inconscientemente busca algo bueno

que ha perdido en una etapa previa y con el que está enojado precisamente porque lo perdió“.

La conducta disocial reflejaría fallas en los procesos de socialización, en términos de la internalización de normas y reglas de comportamiento, como también deficiencias en el desarrollo de habilidades socio - cognitivas, capacidad de toma de perspectiva, en la evolución del desarrollo moral y afectivo.

Sicopatología relevante en el trastorno: Hiporreactividad sensorial y patrones de búsqueda intensa de estímulos, junto a

hiperactividad motora. Escaso o nulo desarrollo de la capacidad de empatía, ausencia de sentimientos

de culpa y remordimiento, con tendencia a responsabilizar a los otros de sus propias acciones.

Alteraciones en el establecimiento de vínculos afectivos. Descontrol impulsivo, principalmente agresivos. Falta de tolerancia a la frustración, con dificultades para postergar la

gratificación. Irritabilidad, temperamento explosivo y actitud desconsiderada con los otros Deficiencias en desarrollo moral.

Prevalencia:La tasa de prevalencia del trastorno de conducta varía entre un 2% -9 % en niñas y un 6-16% en varones. La cual tiende a aumentar con la edad. Menos de la mitad de los niños que cumplen criterios para un trastorno de conducta presentarán un trastorno antisocial de personalidad de adultos, la presentación precoz del cuadro es un factor de mal pronóstico.Olweus (1980) define las cuatro variables más importantes en determinar la conducta delictiva en adolescentes como: 1. Permisividad de la madre ante la agresividad, 2. Negativismo de la madre hacia el niño, 3. Temperamento del niño (irritable, genio corto, negativo) y 4. Uso por los padres de métodos de poder que contribuyen a la agresividad (amenazas, castigos físicos...).

Factores de riesgo para padecer un trastorno de conducta, se da un acuerdo general para los siguientes datos:

El trastorno de conducta es más frecuente en varones. Para algunos autores las tasas de prevalencia son inversamente proporcionales al

nivel socioeconómico, aunque en este punto existe controversias, pues otros autores no encuentran una relación tan estrecha.

El trastorno de conducta aumenta con la edad (Costello, 1990). La conflictividad en el medio familiar y el bajo rendimiento escolar, son

otros dos factores de riesgo (Anderson et al 1989, Moffitt, 1990)

Patogénesis:Genética.Existen hallazgos que apoyan la existencia de una cierta vulnerabilidad genética. Es probable que exista algún tipo de predisposición genética para las conductas violentas, pero se ignora qué es exactamente lo que se hereda y qué factores son necesarios para que se manifieste en la conducta del sujeto, es decir el fenotipo.Estudios fisiológicos. Los sujetos con conductas antisociales tienen una innata reactividad disminuida del sistema nervioso autónomo (SNA) a los estímulos aversivos (Mednick, 1981; Hare, 1970), siendo valorada principalmente por el ritmo cardiaco y la conductancia de la piel. Mednick and Volavka (1980) postulan que una combinación de baja reactividad del SNA, respuesta anticipatoria disminuida y lenta recuperación ante una situación de temor, hará que el niño esté menos capacitado que otros a aprender de la experiencia.Estudios neuroquímicos:La investigación actual sobre los mecanismos de neurotransmisión en el trastorno de conducta, indica la existencia de un descenso de la función noradrenérgica y de la función serotoninérgica, sin que se haya demostrado una disminución de la función dopaminérgica. Estudios neuroanatómicos:El hipotálamo, la amígdala y la corteza orbitaria prefrontal son tres estructuras cerebrales implicadas en las conductas agresivas.Factores del desarrollo:Las dificultades en el aprendizaje, sin embargo, son muy prevalentes en jóvenes con trastornos de conducta, y el grado de dificultad, particularmente en habilidades verbales, a menudo corresponde con el grado de desadaptación de los chicos.Factores familiares: La desorganización del medio familiar, las agresiones físicas entre los padres, la discordia, las agresiones y los déficit emocionales del niño son frecuentes en la historia personal de jóvenes delincuentes, y un aspecto de enorme interés es conocer qué factores asociados determinan que un niño maltratado evolucione o no hacia conductas delictivas.

El trastorno disocial implica: Factores individuales, en el que se incluyen las influencias genéticas, fisiológicas, neuroquímicas, neuroendocrinas y neuroanatómicas así como otras condiciones individuales de riesgo, factores familiares y factores sociales.

Diagnóstico:

Existe una amplía concordancia en la descripción de los criterios diagnósticos entre el CIE-10 y el DSM-IV. El DSM-IV establece que deben estar presente 3 o más de las conductas problemas en los últimos 12 meses y al menos la existencia de uno en los últimos 6 meses. Además debe provocar deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académico o laboral. Si la persona tiene 18 años o más los criterios no corresponden a un trastorno de personalidad antisocial.Clasificación del trastorno disocial, según edad de aparición del cuadro:

Trastorno disocial de inicio en la infancia

1.- antes de los 10 años.2.- antecedentes de sociopatías y violencia familiar.3.- conductas de TOD desde la infancia.4.-antecedentes de TDAH, aprendizaje y bajo rendimiento.5.- alteraciones neurosiquiátricas, más constitucional.6.- más agresivos y con tendencia a la adultez.7.- incidencia elevada de consumos.8.- mayor en hombres.

Trastorno disocial de inicio en la adolescencia.

1.- en la adolescencia.2.- escasez de comportamientos problema antes de la adolescencia.3.- actividades desafiantes e ilegales en grupos cerrados.4.- menor agresividad física hacia los demás.5.- abandonan estas conductas al entrar a la adultez.6.- mas frecuente en mujeres, jóvenes más pobres, de medio urbano y minorías.7.- no presentan problemas graves de aprendizaje, bajo CI o alteraciones neurológicas.

TRASTORNO DISOCIAL CIE-10 TRASTORNO DE CONDUCTA DSM-IV

Algunos de los siguientes síntomas durante 6 meses o más, según la subcategoría Rabietas constantes Discusiones con adultos Provocadores y desafiantes Molestias deliberadas a personas Culpa a otros de sus faltas Quisquilloso e irritable Enfadado o resentido Carácter rencoroso y vengativo Mentiroso e incumplidor Peleas físicas que él provoca

Tres o más de los siguientes síntomas durante 12 meses, con al menos un síntoma presente durante 6 meses Agresión hacia las personas y animales Burlas, amenazas e intimidación a la gente Peleas físicas que él inicia Ha usado un arma que puede causar daños físicos graves Crueldad física con la gente Crueldad física con los animales

Alguna vez ha usado un arma Suele ausentarse de casa por la noche Crueldad física con otras personas Crueldad física con los animales Destrucción deliberada de la propiedad ajena (por medios distintos al incendio)

Delitos violentos con enfrentamientos con sus víctimas. Fuerza a las personas a tener relaciones sexuales con él. Destrucción de la propiedad Incendios deliberados. Destrucción deliberada de la propiedad ajena sin incendios.

Incendios deliberados Robos de objetos valiosos sin violencia hacia las víctimas“Cimarras" en el colegio

Engaños o robos Violación propiedad privada (casa, edificios, coches,...) Mentiroso incumplidorRobo de objetos valiosos sin violencia

Abandono del hogar al menos en dos ocasiones o en una ocasión más de una noche Delitos violentos con enfrentamientos con sus víctimas Fuerza a la persona a tener actividad sexual con él Intimida a la gente Violación de propiedad privada (casa, edificios, coche...)

Violación de la normas Suelen ausentarse de casa por la noche (<13 años) Abandono del hogar por la noche en más de dos ocasiones o una sola vez si tarda en volver Frecuentes “cimarras" en el colegio (<13 años)

Comorbilidad: TDAH. Trastorno depresivo. Trastorno ansioso. Trastorno de aprendizaje. CI límite. Consumo y dependencia de OH y drogas.

Tratamiento:

Tanto el diagnóstico precoz como la derivación oportuna son de especial importancia en este trastorno, debido a la potencial generalización de los comportamientos disruptivos y la incorporación de nuevas conductas disociales, el deterioro de las relaciones y por la cristalización de estos comportamientos y evolución a un trastorno de personalidad.El tratamiento debe ser precoz y dentro del año de iniciado el trastorno.El enfoque debe ser multisistémico que considere los distintos factores participantes.Se requieren intervenciones destinadas al individuo, la familia y medio social inmediato (escuela).El trastorno disocial es una patología de enorme implicancia en el medio social, pues se presenta con comorbilidades severas y que son de difícil impacto terapéutico, es por esto que se necesita de múltiples estrategias de abordaje.La terapia individual orientada al entrenamiento en habilidades socio cognitivas y en resolución de problemas, a través de generar un vínculo terapéutico.En la terapia sistémica, es fundamental que los padres entiendan que la autoridad, la firmeza y la coherencia son actitudes educativas imprescindibles para ayudar al niño.

El método instruye a los padres en el uso del refuerzo positivo para conductas ajustadas y del castigo leve, no violento (pérdida de privilegios, disminución del tiempo de recreo...) en el caso de infracciones. Los dos factores claves para el éxito del tratamiento son:

1) la motivación paterna para el cumplimiento del tratamiento y para traspasar lo aprendido en las sesiones de terapia a las situaciones en las que sus hijos muestran conductas agresivas y desajustadas (Lochman et al. 1984),

2) la adecuación de las expectativas paternas a las posibilidades reales del hijo, con tolerancia a las situaciones en las que el grado de desafío del niño sea muy elevado y la capacidad para percibir oportunidades que sean susceptibles de un refuerzo positivo.

La terapia farmacológica orientada al control de conductas agresivas e impulsivas (neurolépticos, estabilizadores del ánimo, antidepresivos)Coordinación a nivel comunitario con el colegio, consultorios de atención primaria etc.Debido a la alta prevalencia, la refractariedad y cronicidad de estos trastornos, se ha planteado la relevancia de acciones de prevención, para mejorar las condiciones ambientales de riesgo y el fortalecimiento de competencias y recursos personales en los niños, especialmente en la primera década de la vida.

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