TRASTORNOS ESPECFICOS Y GENERALIZADOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJEElvira Mendoza

Trastornos del desarrolloESPECFICOSAfectan a un solo dominio de funcionamiento (ej., Trastornos Especficos del Lenguaje TEL-)NO ESPECFICOS O GENERALIZADOSAfectan a varios dominios, entre ellos al lenguaje (ej., Trastornos Generalizados del Desarrollo o Trastornos del Espectro Autista TEA-)

SON TAN ESPECFICOS LOS TRASTORNO ESPECFICOS DEL LENGUAJE?Perdn por la redundancia

Esquema general de la exposicinLos Trastornos Especficos del Lenguaje (TEL)ConceptoClasificacionesCriterios de identificacinInclusin/exclusinDiscrepanciaESPECIFICIDADEn los TEL se afecta el lenguaje y slo el lenguaje?Aportaciones recientesProblemas lingsticosProblemas no lingsticos

Esquema general de la exposicinDe la especificidad a la generalidad o de los TEL a los TEA

Qu son los TEL?

Trastornos severos de la adquisicin del lenguajeSustituye a otros trminos, tales como:AlaliaAudiomudezSordera verbal congnitaAfasia evolutivaDisfasia, etcProgresivamente se ha ido acotando el campo del trastorno a definir

ASHA: American Speech-Language-Hearing Association (1980)

Anormal adquisicin -comprensin o expresin- del lenguaje hablado o escrito. El problema puede implicar a todos, uno o algunos de los componentes -fonolgico, morfolgico, semntico, pragmtico- del sistema lingstico... Suelen presentar problemas de procesamiento del lenguaje o de abstraccin de la informacin significativa para almacenamiento y recuperacin por la memoria.

Algunas precisiones sobre el TELEl TEL es un trastorno muy comn, aunque en sus formas leves no siempre se diagnostica adecuadamente.El inicio tardo del habla suele ser un indicador de discapacidad lingstica.Importantes discrepancias sobre el CI de nios con TELLas dificultades del habla son diferentes de los trastornos del lenguaje

La lectura y el aprendizaje pueden estar afectados en nios con TEL (entre el 40 y el 70%).El TEL se puede diagnosticar con bastante precisin, sobre todo a partir de los 5 aos.La condicin puede ser gentica.La naturaleza del problema limita la exposicin de los nios con TEL al lenguaje.La intervencin debe empezar durante la edad preescolar

CLASIFICACIONES DEL TEL

Clasificaciones clnicasClasificaciones con base empricaClasificaciones mixtas (emprico-clnicas)

Clasificaciones clnicasRapin y Allen (1983, 1988)DSM-III y ediciones posteriores

Clasificacin sindrmica de Rapin y AllenDispraxia verbalDficit de programacinfonolgicaAgnosia auditivo-verbalDficit fonolgico-sintcticoDficit lxico-sintcticoDficit semntico-pragmtico1.9871.983TRASTORNOS EXPRESIVOSTRASTORNOS EXPRESIVOS Y RECEPTIVOSTRASTORNOS DE PRCESAMIENTO DE ORDEN SUPERIOR

TRASTORNOS EXPRESIVOSDispraxia verbal- Problemas articulatorios- Habla esforzada y poco fluidaDficit de programacin fonolgica- Habla ininteligible, aunque fluida- Importante mejora durante la edad escolar

TRASTORNOS EXPRESIVO-RECEPTIVOSAgnosia verbal auditiva- Serias dificultades de comprensin del lenguaje- Mejor comprensin de los gestos simblicos- Problema muy raro en la infanciaDficit fonolgico-sintctico- Dificultades de articulacin y fonolgicas- Dificultades morfosintcticas- Problemas ms graves de expresin que de comprensin

TRASTORNOS DEL PROCESADOR CENTRAL Dficit lxico-sintctico- Dificultades lxicas, de evocacin de palabras, morfolgicas y sintcticas- Desarrollo fonolgico normal Dficit semntico-pragmtico- Problemas no caractersticos del resto de los TEL- Habla fluida e inteligible- Problemas pragmticos y de comprensin del lenguaje inferencial

EL TEL EN EL DSM-IVPropone criterios de discrepancia cognitivaPlantea un continuo de severidad que oscila entre:Trastorno del lenguaje expresivo (menos severo)Trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo: presenta los mismos problemas que el anterior adems de otros problemas de comprensin del lenguaje.

Clasificaciones empricasAram y Nation (1980): seis subtipos.Wolfus et al (1980): dos subtipos.Fletcher (1991, 1992): cuatro subtipos.Van Daal et al (2004): cuatro subtiposLimitaciones de los estudios empricos. Reducido nmero de sujetos. Diversidad en las medidas utilizadas

. Modelos tericos diferentes

LOS CRITERIOS DE IDENTIFICACIN DEL TELCriterios de exclusinCriterios de discrepanciaCriterios evolutivosCriterios de especificidad

Criterios de inclusin/exclusin (Stark y Tallal, 1981)Nivel auditivo de 25 dB en frecuencias conversacionales.Indicadores emocionales y conductuales normales.CI de ejecucin superior a 85.Sin presencia de signos de alteracin neurolgica.Destrezas motoras del habla normales.

Criterios de discrepanciaA) Discrepancia cronolgica 12 meses o ms de diferencia entre EC y ELE6 meses o ms de diferencia entre EC y ELR

B) Discrepancia cognitiva12 meses o ms de diferencia entre EM y ELE6 meses o ms de diferencia entre EM y ELR

Criterios evolutivosEl TEL frente al Retraso del Lenguaje: persistencia y resistencia al tratamiento (Monfort y Jurez, 1993)Indicadores del TEL (Bishop y Rosenbloom, 1987):- Slo algunas palabras a los 3 aos- Holofrases a los 3 aos y medio- Frases de dos palabras a los 4 aosRetraso o desviacin?

Criterios de especificidad El TEL es un trastorno ESPECFICO del lenguaje?

La especificidad del TELEl TEL afecta al mdulo lingstico gramatical, pudiendo estar conservado el resto del funcionamiento lingstico y dems habilidades cognitivas.El problema obedece a un dficit de competenciaEl funcionamiento cognitivo est ampliamente distribuido en el cerebro y los dficit en una habilidad afectan al resto.El problema obedece a dficit de ejecucin (dificultades para desplegar la competencia)ORIENT. MODULARORIENT. CONEXIONISTA

Se podrn integrar?

Hiptesis del Dficit Procedimental (Ullman y Pierpoint 2005)

Hiptesis del Dficit Procedimental (HDP)

El modelo propone la existencia de dos sistemas de memoria:Sistema de memoria procedimental, que tiene que ver con el aprendizaje reglado.

Sistema de memoria declarativo, que subyace al conocimiento de hechos y eventos. Importante para aprender relaciones arbitrarias

Sistema de Memoria Procedimental

Implicado en el aprendizaje de hbitos, destrezas y procedimientos, tales como montar en bicicleta, nadarImplicado en el aprendizaje de reglasImportante para realizar destrezas que impliquen secuencias (seriales, abstractas, sensoriomotoras).

Modelo procedimental/declarativo: estructuras cerebrales implicadasCrtex frontal premotor (rea de Broca).Ganglios basalesCerebelo??Est. temporales mediales (aprendizaje de palabras).Est. Temporales inferiores (almacn del significado de palabras).Est. Temporales superiores y temporo-parietales

PROCEDIMENTALDECLARATIVO

Hiptesis del Dficit Procedimental (HDP)Las personas con TEL manifiestan anormalidades o mal funcionamiento del SMP, lo que les origina:

Problemas gramaticales.Problemas en las funciones no lingsticas que dependen de las estructuras del SMP.Explica la heterogeneidad de la poblacin con TEL mediante las variaciones interindividuales en las estructuras afectadas y en el grado de afectacin

Los perfiles lingsticos y no lingsticos en el TEL, segn la HDPPerfil gramatical FonologaMorfologaSintaxis.Perfil lxico Organizacin lxicaAprendizaje de palabrasTareas expresivas vs. receptivasNombres vs. verbos

Dificultades no lingsticas Problemas motoresProblemas de imaginacin dinmica mentalProblemas ejecutivos?Problemas de memoria de trabajoProblemas de procesamiento temporal

Dificultades no lingsticas en el TELLa mayora de los individuos con TEL presentan dificultades no lingsticas (Bishop, 1992; Hill, 2001, Leonard, 1998).

Es probable que, debido a los criterios de exclusin, los nios con estas dificultades hayan sido excluidos de las muestras originales

Dificultades no lingsticas en el TELTests de praxias orales y faciales en movimientos de habla y de no habla (Dewey y Wall, 1997; Noterdeame y col., 2000).Tests de funcin motora fina y gruesaRecortar un crculoCopiar formasSeguir laberintos sin salirsePeor ejecucin en tests de equilibrio.Problemas con secuencias complejas de movimientos:Movimientos en pinzaOposicin secuencial de dedosInsertar cuentas-Problemas motores-

Dificultades no lingsticas en el TELGeneralmente las dificultades se han encontrado en tareas que requieren movimientos rpidos.Normalidad en tareas lentas? (Archer y Witelson, 1988).Existe una alta correlacin entre tareas de comprensin auditiva del lenguaje y la realizacin de tareas motoras finas (Schwartz y Regan, 1996)-Problemas motores-

Dificultades no lingsticas en el TELLos nios con TEL tienen dificultades en este tipo de tareas que requieren manipulacin mental de imgenes en tiempo real:Rotacin mental de figurasImaginacin anticipatoriaProcesamiento de imgenes en movimiento-Imaginacin dinmica mental-

Dificultades no lingsticas en el TELImpulsividadDistractibilidadDificultades de organizacin y secuenciacinAlgunos hallazgos (Connell y Stone, 1994):

-Problemas ejecutivos?-

?Generar (inducir) una regla de ordenacin de tarjetas

Dificultades no lingsticas en el TELProblema bien documentado, que puede constituir un rasgo fenotpico? del TEL:Tareas de orden serial (Fazio, 1996)Repeticin de pseudopalabras.La realizacin de tareas de memoria de trabajo parecen correlacionar (en todos los sujetos) con otras tareas, como:Repeticin de oraciones (Bishop y col., 1996)Gramtica receptiva (Botting y Conti-Ramsden, 2001; Montgomery, 2000)

-Memoria de trabajo-

Dificultades no lingsticas en el TELDificultades en el procesamiento auditivo de estmulos de corta duracin y/o de rpida sucesin (ver Leonard, 1998).Dificultades similares en las modalidades auditivas y somato-sensoriales-Procesamiento temporal-

Las dificultades lingsticas en el TEL

Dificultades fontico-fonolgicasLas representaciones fonolgicas que no se pueden memorizar, como las pseudopalabrasCon respecto a las palabras, la repeticin de pseudopalabras es de gran dificultad para el TEL.Ritmo lento en la adquisicin del inventario fonolgico (estudios con la familia KE).Sistema fonolgico poco adaptativo: dificultades para usar las propiedades fonticas de las palabras para la categorizacin, diferenciacin y generalizacinQu aspectos son los ms afectados?

Dificultades fontico-fonolgicasLos dficits fonolgicos son los responsables de los problemas morfolgicos en el TEL?Hiptesis superficial (Leonard): los problemas morfolgicos de los nios con TEL obedecen a que son morfemas de baja sustancia fontica (ej., omisin de la 3 persona sing. de verbos en ingls).Importantes reservas para su aceptacinLos dficits fonolgicos se relaciones con la riqueza lxica?.Parece ser que s

Los problemas lxicosDificultades con el almacenamiento, organizacin y acceso al conocimiento lxico en el aprendizaje incidental del palabrasDificultades para el aprendizaje de palabras en contextos semnticos y pragmticos pobres.Dificultades para evocar palabras si se exigen respuestas rpidas.Mayor dificultad con palabras que tienen un mayor rol gramatical (verbos frente a nombres)

Han generado un importante debate terico.A pesar de la heterogeneidad, todos los nios con TEL presentan algn tipo de problema gramatical.TEL gramatical (van der Lely):Los nios con TEL gramatical presentan un deterioro desproporcionado de la comprensin y expresin gramaticalLos problemas gramaticales

Los problemas gramaticales:morfologaProblemas bien documentados en ingls (formas pasadas y /s/ de 3 persona singular).Problemas ms evidentes en los morfemas flexivos, aunque tambin en los derivativos.Importantes problemas en las formas morfolgicas inventadas

Los problemas gramaticales en el TEL:habla espaolaPrincipales indicadores:Orden de palabras relativamente libre.Sujeto nulo.Conjugacin verbal muy marcadaConcordancia de gnero y nmeroGran riqueza de clticosUso frecuente de infinitivos:Futuro perifrstico: voy a correr.Construcciones complejas: vamos a ver la tele.Definicin de acciones: correr es divertidordenes informales: A dormir!Flexiones verbales multisilbicas (hablaron, hablsteis).Marcadores del plural (s, es).Mayor uso de artculos definidos

Los problemas gramaticales en el TEL:habla espaolaUtilizan con bastante precisin las flexiones de presente y pasado.Dificultades con los artculos definidos (omisiones)Dificultades con el uso de pronombres clticos Problemas con la concordanciaHallazgos empricos (Bedore y Leonard)

Los problemas gramaticales:sintaxisEn relacin con los problemas morfolgicos.Entronca con la semntica y la pragmtica (ej., nombre (constructo semntico) que acta como sujeto (constructo sintctico)Dificultades en seguir modelos de orden de palabrasDificultades en generar preguntas tipo-qProblemas de sintaxis receptiva:Oraciones pasivasAsignacin de referentes a pronombres y reflexivosConcordancia sintctica

Habilidades conservadas en el TELBuena deteccin de anormalidades semnticas.Relativamente eficientes en el aprendizaje sistemtico de palabras y en su organizacin lxico-semntica.Memoria a largo plazo bien conservada.

SON HABILIDADES MEDIADAS POR EL SISTEMA DE MEMORIA DECLARATIVA

Habilidades gramaticales conservadas en el TELEl conocimiento sintctico que probablemente est lexicalizado (construcciones de alta frecuencia)Las dificultades de comprensin sintctica surgen cuando no existen suficientes indicadores semnticos o pragmticos en los que basar la comprensin

Conclusiones e implicaciones de la HDPSignificado clnico (deteccin temprana)Explicacin de los modelos de comorbilidad entre el TEL y otros trastornos del desarrollo (ej., TDAH).Implicaciones para los modelos neurocognitivos del lenguaje.Diseo de programas especficos de intervencin e investigacin

TRASTORNOS ESPECFICOS Y GENERALIZADOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJEDEL TEL A LOS TEA

Trastornos raros del lenguajeTrastornos del lenguaje con incontinencia verbal (Ajuriaguerra, 1975).Sndrome Semntico-pragmtico (Rapin y Allen, 1983, 1987).Trastorno Semntico-Pragmtico (Bishop y Rosenbloom, 1987).Trastorno de Dficit Semntico-Pragmtico (Rapin, 1996)Trastorno Pragmtico del Lenguaje (Bishop, 1997, 2000).

El sndrome semntico-pragmtico (Rapin y Allen, 1983) Lenguaje expresivo muy fluido.Oraciones bien construidas y bien articuladas.Lenguaje poco comunicativo.Dificultades para extraer el significado relevante.Dificultades de integracin del discurso.Los problemas slo se presentan en el discurso conexoRespuestas irrelevantes a las preguntas.Lenguaje ecollico y repetitivo.Presentan caractersticas inusuales en el TEL, como:hablar mucho sin decir nada responder a preguntas de forma tangencial (problemas de comprensin de trminos Q)cambiar inesperadamente de tema de conversacin.

El trastorno de Dficit Semntico-Pragmtico (Rapin, 1996)Verbosidad.Dificultades de comprensin del habla conexa.Dificultades de hallazgo de palabras.Eleccin atpica de palabras.Normalidad fonolgica y sintctica.Destrezas conversacionales inadecuadas.Habla con un volumen excesivoNo mantienen temas conversacionalesRespuestas tangenciales a las preguntas.

TSP, TEL y trastornos del espectro autista: ese es el dilema

El debate se ha centrado en los siguientes puntos:El TSP se debe considerar como un cuadro dentro del espectro autista.El TSP se debe considerar como un subtipo de TEL.El TSP se debe considerar como un cuadro intermedio entre el TEL y el autismo.

AUTISMOTELProblemas pragmticosProblemas estructuralesTSP??

Uso del lenguajeEstructura del lenguajeDficit fonolgico-sintcticoDficit semntico-pragmtico+-+-

INTERESES Y RELACIONESSOCIALESCOMUNICACIN VERBALSIGNIFICATIVANormalAlteradaAUTISMOTSPTRASTORNO DEASPERGERNormalAlterada

TELTSPTrastornoautistaTrastorno de AspergerEstructura del lenguajeUso social del lenguajeEstereotipia e intereses restringidos

Uso del lenguajeEstructura del lenguajeDficit fonolgico-sintcticoDficit semntico-pragmtico+-+-Sera esto posible?

La investigacin actual confirma que:Existen problemas gramaticales en el autismo.Existen problemas pragmticos en el TEL.

Problemas gramaticales en los trastornos del espectro autista

Los problemas de lenguaje son un componente del trastorno y uno de los factores clave en el pronstico (i.e. habla til a los 5 o 6 aos).En el autismo se presentan deficiencias lingsticas asociadas a sus modelos de funcionamiento cognitivo (conceptos verbales, abstraccin, simbolizacin y uso del lenguaje), pero, adems,Presentan problemas estructurales de lenguaje

Problemas estructurales del lenguaje (%)AUTISTASTEL-ERNo obstante, los autistas presentaban ms problemas con el uso del lenguaje: inversin pronominal, ecolalia, lenguaje estereotipado, ausencia de conversacin espontnea, uso de gestos, ausencia de respuestas ante preguntas o respuestas inadecuadas, etc.

Tager-Flusberg y col: estudio de habilidades lingsticas en nios con autismoGRUPO 1 (25%) grupo normal-:- Puntuaciones normales en tests de lenguaje- CI dentro de rangos normalesGRUPO 2 (50%) grupo con deterioro-:- 1-2 DT por debajo de la media en tests de lenguaje.- Nios con CI normal y con retraso mental.- Perfil lingstico similar al del TELGRUPO 3 (25%) grupo bordeline-- Menos de 1 DT por debajo de la media en tests de lenguaje.- Sin modelo consistente

Otros hallazgosLas categoras diagnsticas cambian sensiblemente con la edad, pudiendo pasar de una a otra.

Aunque en la infancia es relativamente fcil establecer un diagnstico diferencial entre ambos cuadros, a medida que avanza la edad la diferenciacin es ms difcil.

En definitivaLos problemas que afectan a los componentes formales del lenguaje no son tan especficos del TEL como antes se crea. Los manifiestan tambin los nios con Sndrome de Down y una proporcin considerable de nios con autismo

Problemas pragmticos en el TEL

Dos orientaciones en el estudioLos problemas pragmticos en el TEL son consecuencia de la falta de recursos lingsticos (orientacin modular).La pragmtica como conjunto de reglas que gobiernan el uso del lenguaje en un contexto social

Los nios con TEL presentan dificultades pragmticas (la pragmtica como perspectiva).La pragmtica como el conjunto de procesos por los que se usa el lenguaje para comunicar nuestras ideas y sentimientos a los dems

Problemas pragmticos secundarios en el TELDificultades gramaticales que indirectamente afectan a las funciones comunicativas (Johnston, 1988; Brinton y Fujiki, 1993, Miller, 1991).

Si esto fuera as, sera de esperar que al mejorar el dominio de las estructura del lenguaje lo hicieran tambin las funciones comunicativas, pero la experiencia clnica y emprica no confirma esta supuesta mejora.

Por tanto:Los nios que manifestaban dificultades comunicativas persistentes no podran ser considerados como TEL y haba que buscarles otra ubicacin clnica, tal vez dentro del espectro del autismo.No podra ser sta la situacin del TSP?

Dificultades pragmticas primarias en el TELPragmtica lingsticaComunicacin no verbalPragmtica y cognicin socialOrientaciones en su estudio

Pragmtica lingstica en el TELMs dificultades en la asignacin de referentes a pronombres:La nia se lava las manosLa nia le lava las manosQu tarea ser ms fcil?Omisin de morfemas de enlace (conjunciones y preposiciones, principalmente).Las dificultades se incrementan a medida que lo hacen las demandas del discurso o contextuales.Paradigma de comunicacin referencial: resultados ms contradictorios.algunos ejemplos

1234D-13

1234N-53

1234Q-66

De M. Monfort: pragma. Ed. Entha

Comunicacin no verbal en el TELTradicionalmente se ha asumido que se puede establecer un diagnstico diferencial entre autismo y TEL-ER en base al uso de la comunicacin no verbal, lo mismo que sucedera con los sordos.

A pesar de la escasa documentacin, se considera que:El 40% de los nios con problemas receptivos no utiliza los gestos de forma adecuada (Bartak y col, 1975).Los nios con TEL-ER tienen dificultades para utilizar gestos y para interpretar los de los dems (Goldman, 1987)

Pragmtica y cognicin social: La Teora de la Mente TM- en el TELEl trmino de TM fue propuesto por Premack para referirse a la habilidad de explicar, predecir e interpretar la conducta en trminos de estados mentales, tales como creer, pensar o imaginar.

Los principales paradigmas para estudiar la TM han sido el de creencias falsas y el de apariencia-realidad.

Shields y col (1996): Los nios del tipo semntico-pragmtico tienen dificultades para realizar tareas de creencias falsas.No detect diferencias significativas entre los nios con TEL y los nios del grupo control; las pequeas diferencias las atribuye a la dificultad lingstica de las tareas

Importantes problemas metodolgicos en el estudio de Shields, relativos a:edad de los sujetosCriterios de seleccin de los sujetos

Gillott y col. (2004)Los nios con TEL realizan de forma similar a los autistas tareas de historias extraas (hacen poca referencia a estados mentales y emocionales).Atribuyen los resultados a:La mayor complejidad de la tareaLa dificultad para expresar adecuadamente atribuciones de estados mentales

En general, no parece probable que se pueda adquirir la TM en ausencia de unos requisitos lingsticos mnimos, relativos a:

- La gramaticalidad del mensaje (de Villiers).La comprensin de trminos sobre actividad mental (Rivire).Los modelos comunicativos tempranos.

DEL TEL AL AUTISMO Retomemos el tema

AUTISMOTELProblemas pragmticosProblemas estructuralesTSP??

Uso del lenguajeEstructura del lenguajeDficit fonolgico-sintcticoDficit semntico-pragmtico+-+-Esto es posible

TSP y trastorno mixto del lenguaje expresivo y receptivo (DSM-IV)el nio puede seguir instrucciones de manera incorrecta o no seguirlas en absoluto y dar respuestas tangenciales o inadecuadas a las preguntas que se les formulan. El nio puede ser excepcionalmente silencioso o, por el contrario, muy locuaz. Las habilidades para la conversacin (p. ej., respetar turnos, mantener un tema) suelen ser muy deficientes o inadecuadas (pg. 62)

Conclusiones de Botting y Conti-Ramsden (1999): pragmatic language impairment without autism.En un grupo de nios diagnosticados de TSP diferenciaron dos grupos:Grupo 1: Presencia de problemas lingsticos estructurales, similares a los que presentan los TEL.Grupo 2: No presentaban problemas lingsticos. Confusin diagnstica con el sndrome de AspergerDos problemas diferentes encuadrados en una misma etiqueta diagnstica?

En resumenEs necesario generar una nueva categora diagnstica?

EL FUTURO

Premisas de partidaSe pueden delimitar fenotipos lingsticos en determinadas condiciones clnicas.Existe un cierto solapamiento entre los perfiles lingsticos del autismo y del TEL-ER .Se ha documentado el alto riesgo de autismo entre los hermanos de individuos con TEL.Con el avance de la edad las manifestaciones del autismo se confunden con las del TEL-ER.

Que nos podran hacer considerarque los fenotipos del autismo, del TEL y de otras patologas que afectan al lenguajenos conduzcana la bsqueda de una posible base gentica comn y compartido entre ellas y a la mejor comprensin de las personas que presentan trastornos del lenguaje

La investigacin futura tendr mucho que decirGracias por su atencin